cosmetic

Revista oficială a Societăţii de Stomatologie Estetică din România Număr 1 • Martie 2008
Revista este creditată de către CMDR cu 3 puncte E.M.C. / an.

dentistry _ beauty & science

Ediţia în limba română

_articolul expertului
Reabilitarea estetică prin
metode contemporane
ale implantologiei
_prezentare de caz
Estetică, Funcţionalitate & Stabilitate

_specialitate
Ceramică sau Materiale Compozite?
 Delta Dunării
Complex Cormoran
13-15 Iunie

Curs aniversar SSER

- SSER aniversează 1000 membri activi -
Datorită locaţiei speciale, evenimentul se va desfăşura pe o perioadă de 3 zile: 13-15 iunie 2008, înscrierea
fiind posibilă până la data de 15 mai 2008.

Preţ Curs: 350 RON; Gratuit pentru membrii SSER

Pachetul Turistic este diferenţiat pe 2 tipuri de cazare ***:

- cazare în cameră double – 650 RON/pachet
- cazare în cameră single – 850 RON/pachet
şi include:
Vineri (după-amiază): Sosire la Murighiol, Transfer Murighiol - Uzlina. Cină şi cazare;
Sâmbătă: Mic dejun. Participare curs aniversar SSER. Dejun tipic.
Participare curs aniversar SSER – sesiunea de după-amiază. Cină cu foc de tabără, Cazare;
Duminică: Mic dejun. Excursie pe lacuri şi canale 4 h. Dejun. Transfer Murighiol – Uzlina.
Opţional: piscină, saună, tenis de câmp, tenis de masă, volei, baschet, biliard, echitaţie etc.

" Încadrarea restaurărilor estetice în fizionomia pacientului – un

CD24*

look natural. Arta şi percepţia vizuală aplicată în estetica dentară "

Prezintă: Dr. Luca Dalloca - Italia, Dr. Tolomeo Boiolli - Franţa şi Conf.Dr. Constantin Vârlan - România
 editorial _ Cosmetic Dentistry

Estetică
şi funcţionalitate
"Frumosul este tot atât de necesar ca şi utilul" - Victor Hugo

S. L. Dr. Lucian Chirilă

Vicepreşedinte SSER

Din ce în ce mai mulţi pacienţi se îndreaptă către medicul dentist solicitându-i acestuia rezolvarea cât
mai estetică a situaţiei sale.

Atingerea conceptului de frumuseţe, asa cum este el prezentat în societatea contemporană, a devenit
unul din factorii importanţi care îndrumă pacientul către un dentist estetician. Este rolul nostru să
combinăm funcţionalitatea cu estetica, astfel obţinând un rezultat final spectaculos pentru pacient şi de
lăudat pentru medic.

Toate acestea au în spate interdisciplinaritate şi o stăpânire perfectă a tehnicilor şi manoperelor din toată
sfera medicinei dentare, poziţionând medicul dentist estetician într-o poziţie de coordonator şi practician
desăvârşit.

Printr-o abordare naţională, încercând să vină în sprijinul celor enunţate mai sus, SSER a obişnuit medicii
români cu prezenţa la manifestările sale a unor profesori de renume internaţional, membri marcanţi ai
unor societăţi de estetică naţionale şi internaţionale, lansări de carte, manifestări practice şi teoretice
organizate la standarde internaţionale.

Prezenţa Dvs. din ce în ce mai mare la manifestările noastre confirmă şi ne obligă să continuăm în acelaşi
ritm, făcând auzită vocea şi dorinţa a 1000 de membri.

Al vostru sincer,
S. L. Dr. Lucian Chirilă
Vicepreşedinte SSER

cosmetic
dentistry
2008 1 01
 cuprins _ Cosmetic Dentistry

| Nota editorului | Practic

01 Estetică şi funcţionalitate 26 Micro faţete
_S.L.Dr. Lucian Chirilă _Dr.Gerhard Werling

| Articolul expertului | Specialitate

04 Reabilitarea estetică prin metode contemporane 29 Ceramică sau Materiale Compozite?
ale implantologiei
_Prof. Dr. Albert Mehl, Manfred Kern
_Dr. med. Dent. Eberhard Lang, Milan Michalides

35 Conceptul terapeutic bazat pe diagnostic - pre-

09 Reconstrucţia estetică a dinţilor frontali cu misa unui tratament eficient
ajutorul materialelor compozite _Dr. Kerstin Bitter, Prof. Dr. Andrej M. Kielbassa
_Dr. Jörn Noetzel,
_Prof. Dr.Andrej M. Kielbassa
| Exclusiv
| Prezentare de caz 39 Tehnica de albire cu ajutorul laserului
16 Estetică, Funcţionalitate & Stabilitate _Dr. Tilo Kühnast
_Priv.-Doz. Dr. med. Dent. Nezar Watted,
_Priv.-Doz. Dr. med. Dent. Josip Bill,
_Prof. Dr. med. Dent. Jürgen Reuther | Despre redacţie
43 Despre redacţie
Cerinţe redacţionale

02 cosmetic
dentistry 1 2008
studiu de caz _ Cosmetic Dentistry

cosmetic
dentistry
2008 1 3
 articolul expertului _ Cosmetic Dentistry
Reabilitarea estetică prin
metode contemporane ale
implantologiei
Autori_Dr. med. dent. Eberhard Lang, Milan Michalides
_În cazul prezentat, pentru o reabilitare orală
completă, care să îndeplinească exigenţe estetice
maxime – la nivelul maxilarului s-a aplicat o punte
totală obţinută prin sinterizare şi confecţionată
din oxid de zirconiu frezat dintr-un singur bloc
de material, care a fost ulterior fixat la nivelul im-
planturilor prin înşurubare – iar rezultatul devine
încununat de succes dacă se iau în considerare o
multitudine de factori.
Printre altele se enumeră:
_Alegerea corectă şi planificarea formei adecvate
de terapie pentru pacient, individual (nu orice
formă de terapie se potriveşte oricărui pacient)
_Stabilirea şi executarea cu atenţie a tehnicilor de
chirurgie, acestea însemnând, de exemplu, alegerea
corectă a poziţiei implantului sau obţinerea unui
profil de emergenţă cu aspect plăcut, printr-un
management corect al ţesuturilor moi.
_Protetica exactă, care ia în considerare (ne-)
încărcarea corectă a implanturilor, modelajul papi-
lar şi suportul ţesutului conjunctiv prin alegerea
bonturilor de cicatrizare individuale, respectiv a
lucrărilor provizorii.
_Modelarea protezei dentare definitive, care
necesită o mare adaptare, absenţa tensiunilor
scheletale, o statică optimală şi dispersarea forţei
de masticaţie.
Toţi aceşti factori pot fi aplicaţi cu succes doar
prin colaborarea optimă dintre medicul dentist/
04 cosmetic
dentistry 1 2008
implantolog, laboratorul de tehnică dentară şi
concordanţa cu un sistem de implant adecvat.
Factorii contemporani, care se adaugă celor
tradiţionali, cum ar fi diagnosticul funcţionării
protezei şi determinarea relaţiilor intermaxi-
lare, sunt reprezentaţi de către tratamentul sub
influenţa narcozei totale, tratarea imediată fără
timpii de aşteptare şi de vindecare, precum şi
confecţionarea protezei dentare cu ajutorul ma-
terialelor şi metodelor de cea mai nouă generaţie
(zirconiu, CAD/CAM, Procera).
Cu ajutorul materialelor foarte evoluate şi prin
cercetări amănunţite, anumiţi factori individuali ai
pacientului stabiliţi la anamneză, cum ar fi vârsta
sau consumul de tutun, devin neglijabili; chiar şi
pacienţii mai în vârstă beneficiază, în acest fel, de
o calitate mai mare a vieţii. Indiciile referitoare la
confortul deosebit conferit de o astfel de modali-
tate de tratament sunt reducerea semnificativă a
durerii sau chiar absenţa ei la nivelul plăgii, perioa-
da scurtă de vindecare, numărul redus de şedinţe
de tratament necesare, precum şi tratarea cu aju-
torul unei proteze fixe cu o estetică excelentă.
_Cum se poate prezenta concret un asemenea
concept ?
După părerea noastră, în cazul protezării totale,
utilizarea produselor unui singur producător care

sunt create pentru a se potrivi între ele, reprezintă
un avantaj. Dorim să prezentăm două cazuri în
care s-a tratat întregul maxilar, utilizând “Nobel
Biocare Procera Implant Bridge Zirkonia“ dintr-o
singură piesă. Planificarea preliminară se poate
efectua utilizând facultativ Nobel Guide pe baza
unei tomografii computerizate sau DVT (Digital
Volume Tomography).
Procesul care urmează se poate descrie simplificat
astfel:
1. Operaţia, care se desfăşoară, de obicei, sub
narcoză cu intubaţie traheală, amprentare, stabili-
rea relaţiilor ocluzale, realizarea unei lucrări provi-
zorii de lungă durată.
2. Realizarea scheletului, înregistrarea.
3. Finalizarea şi inserarea la 2-3 zile postoperator.
_Prezentare caz 1
O pacientă edentată în vârstă de 70 de ani, care
purta o proteză totală de aproximativ zece ani, s-a
prezentat la cabinetul nostru cu dorinţa de a avea
articolul expertului _ Cosmetic Dentistry
o proteză fixă. După o atentă analiză şi
măsurarea imaginilor radiologice, am
luat decizia aplicării unei forme aparte
de tratament, cu o punte Procera
dintr-o singură bucată pentru întreg
maxilarul.
În acest scop, am realizat un şablon ba-
zat pe tomografia computerizată. Su-
plimentar, am dorit să tratăm pacienta,
aflată deja în faza de vindecare, cu o
lucrare provizorie fixă. Pentru aceasta
au fost inserate în maxilarul pacientei
opt implanturi Nobel Biocare Replace
Tapered Groovy cu lungimea de 10
mm.
În vederea unui tratament ulterior, au
fost inserate în mandibulă şapte im-
planturi chiar în aceeasi şedinţă, dar
pentru că unul dintre acestea nu avea
o stabilitate primară de 30 Ncm, a fost
lăsat neîncărcat, ca şi “Sleeping Im-
plant“, deşi celelalte au fost încărcate
provizoriu imediat. Lucrarea definitivă
se face, în acest caz, după osteointe-
grare.
Operaţia s-a efectuat sub narcoză
totală. În locul şuruburilor de
etanşeizare, respectiv ale bonturilor
pentru cicatrizarea şanţurilor gingivale, pe im-
planturi au fost aplicate prin înşurubare bonturi
tip Multi-Unit, care fac posibilă compensarea
eventualelor angulări sau disparalelităţi survenite
în momentul amprentării şi confecţionării lucrării
provizorii.
Pentru garantarea unei montări şi fixări sigure,
precum şi a absenţei tensiunilor, în bonturile
Multi-Unit au fost introduse aşa numitele bonturi
Temporary Titan, care mai întâi au fost fixate în
cavitatea orală cu ajutorul răşinii Pattern, pe par-
cursul şi ulterior amprentării.
Prin intermediul modelului astfel obţinut care
conţine bonturile, se confecţionează o lucrare
cosmetic
dentistry
2008 1 05
 articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

deosebit de mic în comparaţie cu alte materiale

sintetice disponibile, precum Palavit G sau alte
metil metacrialte asemănătoare.
Scheletul modelat a fost fixat prin înfiletare pa-
cientei, pentru a verifica pe de o parte potrivirea în
situ, iar pe de altă pentru a extinde relaţiile oclu-
zale pentru a obţine ulterior o ocluzie exactă.
Acest schelet a fost trimis înapoi la laboratorul de

provizorie de lungă durată din mate-

rial plastic.
Pe durata confecţionării acesteia, în
cazul nostru de exact o zi, au fost înfi-
letate cape de vindecare.
În ziua următoare, pacientei i s-a inserat
puntea provizorie pe Multi-unit-uri şi,
în acest fel, s-a trecut peste perioada de
vindecare într-un mod confortabil din
punctul de vedere funcţional şi estetic.
La modelarea punţii provizorii trebuie
avut în vedere faptul că nu trebuiesc
construite extensii prea mari, care ar
exercita asupra implanturilor un efect
static nefavorabil de pârghie în timpul
procesului de masticaţie.
De asemenea, versanţii abrupţi, precum
şi ocluzia ajustată incorect, pot con-
duce la încărcarea greşită a implantu-
lui şi la tulburări ale osteointegrării.
După o perioadă de aşteptare de apro-
ximativ şase luni s-a realizat ampren-
tarea principală propiu-zisă cu lingură
individuală deschisă, utilizând de
această dată pentru confecţionarea
scheletului Procera, un A-silicon
(Honigum), în locul bonturilor Multi-
Unit, direct la nivelul implanturilor cu
bonturi de transfer. tehnică dentară, unde a fost înregistrat prin inter-
Deoarece doar o mică parte a acestor bonturi de mediul unui scanner Procera.
transfer mobile se inseră în implant, este posibilă Datele astfel obţinute au fost trimise prin inter-
amprentarea netensionată fără probleme, în ciuda net în Suedia unde s-a confecţionat scheletul din
stabilizării necesare. zirconiu propriu zis prin frezare dintr-o singură
Recomandăm în acest moment realizarea unei bucată.
imagini radiologice de control pentru verificarea Prin tehnica frezării cu sinterizare este posibilă
poziţiei exacte a bonturilor de transfer. obţinerea unei piese de dimensiuni fidele şi fără
Amprenta astfel obţinută a fost dusă în labora- tensiuni. Numai astfel este posibilă confecţionarea
torul de tehnică dentară, unde s-a modelat mai unui schelet de o asemenea mărime fără locuri de
întâi scheletul din răşină Pattern. Noi preferăm să separare şi lipsit de tensiuni.
utilizăm întotdeauna răşina Pattern la stabiliza- S-a făcut din nou proba scheletului, de această
rea bonturilor de transfer precum şi la modelajul dată confecţionat din zirconiu, în situaţia unei noi
scheletului, pentru coeficientul ei de contractare ajustări fine a relaţiilor la nivelul maxilarului.

06 cosmetic
dentistry 1 2008

Abia acum putea fi planificată în laborator finisarea
cu ceramică de faţetare a scheletului din zirconiu.
De menţionat în acest loc ar mai fi problematică
realizării arderii şi suprapunerea dificilă, deoarece
trebuie evitată orice formă de tensionare, pentru a
nu permite fisurarea faţetei şi modificarea dimen-
siunii scheletului.
Lucrarea finală a fost, în cele din urmă, prezentată
în cadrul expoziţiei “Dentalmesse IDS“ din Köln în
luna aprilie a anului trecut, la standul firmei Nobel
Biocare şi inserat live în faţa publicului, deoarece
era o premieră mondială de confecţionare a unui
schelet din zirconiu dintr-o singură bucată Pro-
cera, de o asemenea dimensiune.
În acest scop au fost îndepărtate pentru ultima
oară bonturile artificiale Multi-Unit, care au fost
purtate de către pacientă până în acest moment.
Capetele implanturilor au fost curăţate cu soluţie
digluconat de clorhexidrină (CHX) şi scheletul a
fost înşurubat direct pe implanturi.
Şuruburile au fost înfiletate cu 35 Ncm controlând
momentul de tensionare.
articolul expertului _ Cosmetic Dentistry
Canalele şuruburilor existente care
străbat faţa palatinală, au fost mas-
cate cu material de faţetare adaptat
cromatic. În acest fel s-a obţinut un
rezultat estetic şi funcţional de o înaltă
exigenţă, lucru sesizat şi de pacientă cu
un zâmbet vizibil destins.
La controlul de rutină care a urmat
după şase luni, s-a constatat că gingia
era lipsită de iritaţii, osul era stabil şi
pacienta era în continuare fericită.
_Prezentare caz 2
În cel de al doilea caz al nostru pe
care dorim să îl prezentăm, este vor-
ba despre un pacient în vârsta de 53
de ani, la care am realizat o lucrare
asemănătoare.
Diferenţa de bază faţă de primul caz
a fost reprezentată de faptul că, pri-
ma pacientă a prezentat un maxilar
sănătos, edentat total şi fără inflamaţii,
iar in cel de-al doilea caz, maxilarul
prezenta leziuni parodontotice masive
şi dinţii erau deterioraţi.
Scopul nostru a fost, şi în acest caz, de a realiza
o lucrare şi încărcare imediată cu o lucrare fixă,
acestea fiind urmate de încastrarea unei punţi Zir-
con Implant Bridge.
La fel ca şi în primul caz, operaţia a avut loc sub
anestezie prin intubare, care este, după părerea
noastră, metoda cea mai confortabilă pentru
toţi cei care participă la intervenţii de asemenea
anvergură.
Ulterior extracţiei tuturor dinţilor de pe ambele
maxilare, urmată de imediata implantare, a fost
necesară o vastă augmentare cu fosfat tricalcic
pentru a umple defectele osoase, precum şi spaţiile
goale dintre şurubul implantului şi peretele alveo-
lar.
cosmetic
dentistry
2008 1 07
 articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

fixe, oferă un confort funcţional înalt.

_Stabilizarea cuprinzătoare şi netensionată în bloc
oferă avantajul unei distribuţii favorabile a sar-
cinilor şi împiedică retracţia masei osoase.

Deşi am realizat refacerea osului,

am putut face lucrarea imediată,
aşa cum a fost descris, deoarece
stabilitatea primară a implan-
turilor a fost de 30 Ncm.
Este de remarcat faptul că acest
pacient prezenta un maxilar ce
avea dimensiuni mai mari decât
media, ceea ce depăşea graniţele
lucrului cu materialul Procera,
deoarece (încă) nu se pot realiza
tehnic 14 elemente mari ale punţii
dintr-un bloc.
Din acest motiv, ne-am hotărât să
confecţionăm un schelet format
din două părţi, cu un loc de sepa-
rare între incisivii superiori.
Restul procedurii corespunde celei
descrise pentru primul caz prezen-
tat. După patru luni, a urmat lu-
crarea definitivă la nivelul tuturor
implantelor vindecate.
Controlul radiologic a demonstrat
că nu există o resorbţie a masei
osoase la nivelul implantelor.
Particularitatea ambelor cazuri
prezentate constă în utilizarea
tehnicilor High-End în toate do-
meniile :
_Chirurgia sub narcoză cu intubaţie
traheală însemnând o împovărare
redusă pentru pacient.
_contact _Planificarea preliminară bazată
pe tomografia computerizată/
Dr.med.Dent.
tomografia volumetrică digitală garantează o _Concluzie
Eberhard Lang ,
siguranţă maximă în timpul implantării (nu se
Milan Michalides
efectuează un “zbor fără vizibilitate“). Ca o concluzie, se poate reţine că reabilitarea
Jupiterstrasse 1
_Prin îngrijirea şi încărcarea imediată, pacientul totală, ce îndeplineşte înalte exigenţe din punct de
28816 Stuhr
are, în permanenţă, dinţi. vedere funcţional şi estetic, poate fi realizată cu
Tel.: 04 21/5 79 52 52
Fax: 04 21/5 79 52 55 _Puntea din ceramică integrală atinge un înalt succes utilizând cele mai moderne tehnici de im-
E-Mail : grad estetic datorită culorii identice cu cea a din- plantologie, sistem de implant şi protetică, într-un
info@praxis-michalides.de telui natural până la nivelul implantului (nici un timp rezonabil şi confortabil pentru pacient pe tot
bont artificial nu transpare), iar prin faptul că sunt parcursul tratamentului.

08 cosmetic
dentistry 1 2008

Reconstrucţia estetică a dinţilor
frontali cu ajutorul materialelor
compozite
Autori_Dr. Jörn Noetzel, Prof.Dr. Andrej M. Kielbassa
_Introducere
În ziua de astăzi, cu ajutorul materialelor com-
pozite sunt posibile restaurări adezive ale dinţilor
frontali care corespund celor mai înalte exigenţe
din punct de vedere estetic, al durabilităţii în timp
şi, mai ales, menajează substanţa dură dentară.
Astfel sunt posibile realizarea
de restaurări ale unghiurior şi
marginilor incizale, închideri
ale diastemelor, remodelări
ale coroanei dentare precum
şi de faţete directe. În practica
zilnică se preferă totuşi, adesea,
realizarea coroanelor metalo-
ceramice pentru tratarea de-
fectelor mai sus descrise, ceea
ce frecvent este legat de modul
de decontare de către casele de
asigurări, care, ca întotdeau-
na, doresc ca o reconstrucţie
protetică să fie avantajoasă din
punct de vedere financiar.
Pe de altă parte, probabil că un rol decisiv în luarea
unei decizii terapeutice, îl are nesiguranţa şi lipsa
de experienţă a medicului stomatolog în ceea ce
priveşte stratificarea şi prelucrarea restauraţiilor
compozite extinse.
Coroana realizată în laborator are, fără dubii,
avantajul că tehnicianul este cel care trebuie să se
ocupe de problema esteticii, respectiv de “imitarea
aspectului natural al coroanei dentare“.
În orice caz, prin prepararea bontului coronar
se sacrifică pentru totdeauna substanţă dură
dentară, chiar de la primul tratament asupra din-
telui respectiv, când de fapt aceasta ar trebui să
reprezinte mai ales în cazul pacienţilor adolescenţi
ultima opţiune de tratament.
_Conexiunea adezivă
Restauraţiile dinţilor frontali, mai ales cele in-
cluzând refacerea marginii incizale, sunt supuse
articolul expertului _ Cosmetic Dentistry
unor sarcini mecanice foarte
mari.
Capacitatea de aderenţă a siste-
melor adezive moderne, respec-
tiv a compozitelor la substanţa
dură dentară (mai ales la smalţ,
fig. 1 a-c) este considerată ca
fiind suficient de stabilă şi pare
să facă posibilă obţinerea unui
rezultat terapeutic de lungă
durată. În ziua de astăzi se
consideră că retenţiile macro-
mecanice suplimentare (de exemplu, cu ajutorul
şuruburilor parapulpare) nu mai sunt necesare şi
ar trebui evitate, deoarece măresc riscul apariţiei
iritaţiilor pulpare şi a fracturilor de substanţă
dură dentară. În afară de aceasta, macroretenţiile
afectează caracteristicile optice, respectiv estetice
ale restauraţiilor din compozit (fig. 2).
Studii actuale demonstrează că, după o perioadă
relativ scurtă de solicitare mecanică, în zona
Fig. 1a_În cazul fracturilor de smalţ
de mici dimensiuni nu este necesară
bizotarea marginilor defectului de
smalţ. Este suficient un control
amănunţit în vederea depistării
prismelor de smalţ dislocate (sondă,
chiuretă) precum şi o igienizare
corectă înaintea condiţionării.
Fig. 1b_Defectele au fost comple-
tate cu material compozit de tip
“smalţ dentar” şi apoi finisate.
Fig. 1c_Vedere palatinală a celor
două reconstrucţii de unghi incizal
după şase luni (prima situată distal
pe 11, a doua mezial pe 12). În
asemenea cazuri, în care obturaţia
este delimitată doar de smalţ, fac-
torul decisiv pentru durabilitatea
restauraţiei nu este atât aderentă,
cât rezistentă la abraziune.
Fig. 2_Şuruburile parapulpare pot
provoca fisuri la nivelul substanţei
dure dentare care, în anumite
situaţii, pot evolua spre fracturi
coronare. De asemenea, ele reduc
aspectul estetic al restauraţiilor din
compozit (vezi restauraţiile de la
nivelul dinţilor 11 şi 21).
cosmetic
dentistry
2008 1 09
 articolul expertului _ Cosmetic Dentistry
Fig. 3a_Exemplu clasic de dinţi frontali
la pacienţi mai în vârstă cu suprafaţa
vestibulară netedă, cu o textură săracă
şi margini incizale abrazate.
Fig. 3b_Bisturiu în formă de seceră,
freze diamantate de finisare, gume
pentru lustruire, perii şi discuri din
filţ pentru lustruire în combinaţie cu
paste de lustruire cu diferite grade
de abraziune fac posibilă finisarea
individuală a obturaţiei.
Fig. 4a_Situaţia iniţială în cazul unui
pacient în vârstă de 16 ani, al cărui
dinte 11 a suferit o fractură în urmă
cu o jumătate de an. Dentina colorată,
dar nu cariată (în comparţie cu fig.
4d) poate reprezenta, în asemenea
cazuri, o problemă estetică şi trebuie
acoperită cu material compozit opac.
Fig. 4b_Modelul wax-up permite am-
prentarea arcadei frontale în silicon.
Fig. 4c_Cu ajutorul amprentei secţio-
nate (mezio-distal) la nivelul margini-
lor incizale se efectuează stratificarea
vestibulo-palatinală a stratului de
smalţ.
Fig. 4d_ Stratul de smalţ palatinal
polimerizat va fi fixat de nucleul pri-
mar de dentină. Ulterior se pot aplica
celelalte straturi de compozit.
Fig. 4e_Utilizarea unor straturi de
compozit (tip smalţ) polimerizate sepa-
rat, facilitează reconstrucţiile defec-
telor extinse ale dinţilor frontali.
Fig. 4f_Reconstrucţie din compozit
finalizată. S-a putut evita (cel puţin
pe termen mediu) sacrificiul unei
mari cantităţi de substanţă dentară
dură, aşa cum se întâmplă în cazul
preparaţiilor pentru coroane.
10 cosmetic dentistry 1 2008
alegerea materialelor compozite de înlocuire a
smalţului şi a dentinei. Astfel compozitele utili-
zate pentru reconstrucţia nucleului de dentină ar
trebui să fie mai opace decât cele utilizate pentru
refacerea stratului de smalţ al dintelui şi a mar-
ginii incizale.
Dacă în cadrul preparaţiei dentare nu a fost
deja efectuată uscarea şi nu s-a produs implicit
deshidratarea dintelui, se pot alege direct culorile
smalţului şi dentinei. În cele mai multe cazuri, însă,
stabilirea culorii se face după curăţirea dinţilor şi
înaintea realizării tratamentului
invaziv.
Cheia de culori VITA, frecvent
utilizată pentu restaurări pro-
dentinară, se poate obser- tetice indirecte , nu este indicată
va apariţia fenomenului de în această situaţie.
îmbătrânire la nivelul conexi- Producătorii de materiale com-
unii adezive. Includerea unei pozite oferă, de obicei, o cheie
cantităţi mai mari de smalţ de culori adecvată produselor
în interiorul zonei de con- proprii. Alegerea culorii se poate
tact reprezintă un avantaj şi face şi mai precis cu ajuto-
trebuie asigurată printr-un rul unei chei proprii de culori,
design adecvat al cavităţii. În confecţionată în cabinet din
acest sens preparaţiile în bi- probe de compozit polimerizate.
zou (dacă este cazul gener- Culoarea finală a unui dinte se
oase) la nivelul smalţului pot compune din culori dentinare
contribui atât la obţinerea de mai întunecate (şi mai opace),
micro sau macroretenţii, cât şi precum şi din culori mai des-
la îmbunătăţirea rezultatului chise (şi mai translucente) ale
estetic final. În funcţie de ma- smalţului. Nucleul dentinar
terialul compozit utilizat, poate are, de regulă, un ton cu două
fi necesară o preparaţie cu prag nuanţe mai întunecat decât cu-
rotunjit sau prag drept a mar- loarea de bază a dintelui .
ginilor cavităţii, ceea ce poate Rezultatul final depinde de
constitui un avantaj din punct experienţa de lucru a practicia-
de vedere al rezultatului estetic nului, dar şi de varietatea de cu-
final. Gradul de transluciditate lori şi opacităţi puse la dispoziţie
/ opacitate a ultimului strat de de firma producătoare pentru
compozit aplicat, cel echivalent dentină şi smalţ, precum şi de
al smalţului, joacă un rol deci- respectarea instrucţiunilor de
siv în alegerea preparaţiei mar- utilizare date de producător.
ginale (în bizou sau cu prag).
În acest sens se recomandă _Structura de suprafaţă
respectarea indicaţiilor produ-
cătorului, la care se adaugă şi Reproducerea corectă a texturii
experienţa proprie a practician- superficiale este adesea neglijată,
ului rezultată fie din practica cu toate că este cel puţin la fel
stomatologică de zi cu zi, fie de importantă ca şi alegerea
în urma exerciţiilor făcute cu culorii pentru o reconstrucţie
materialul compozit pe dinţii adezivă, stratificată, perfectă
extraşi. din punct de vedere estetic.
Aici trebuie făcută diferenţa în-
_Alegerea culorii tre macro- şi microstructură.
Incisivii centrali superiori şi
Pentru reconstrucţia detaliată caninii posedă, de regulă, pe
a unui dinte este importantă suprafaţa vestibulară trei lobi

(mezial, central şi distal) în timp ce incisivii la-terali
posedă adesea doar două zone convexe marginale.
Microstructura acestor suprafeţe este definită de
linii orizontale fine (linii de creştere ”perikymata”)
precum şi de cele verticale precum toate depre-
siuni, şanţuri şi porii vizibili.
Toate componentele texturii amintite sunt cu atât
mai intensive cu cât pacientul este mai tânăr.
Înaintând în vârstă, aceste particularităţi dis-
par treptat datorită mecanismelor de abrazie şi
atriţie.
În acest sens modificarea tex-
turii superficiale a dintelui
nu implică doar alterarea
morfologică a zonelor respec-
tive, ci are un rol hotărâtor
şi asupra proprietăţiilor op-
tice (reflecţia luminii) ale
suprafeţei dintelui. Dintele îşi
pierde treptat aspectul său vi-
tal şi juvenil (fig. 3a). Redarea
cu fidelitate a acestei texturi
adaptată dintelui respectiv,
reprezintă un mijloc preţios
pentru obţinerea unei treceri
“invizibile“ între obturaţie şi
dintele natural. În acest sens,
trebuie avută în vedere şi
continuarea fără întreruperi
în materialul compozit a tex-
turii existente la nivelul struc-
turilor dure dentare, mai ales
a şanţurilor existente, pentru
a nu produce o întrerupere a
reflexiei luminii pe suprafaţa
dentară.
Acest lucru se poate realiza, pe
de o parte, printr-un modelaj
cât mai precis al suprafeţei
obturaţiei, iar pe de altă parte
printr-un finisaj corespunzător.
Utilizarea bisturielor în formă
de seceră reprezintă o mo-
dalitate simplă şi eficientă de
a iniţia prelucrarea obturaţiei,
în vederea îndepărtării surplu-
surilor de bonding şi compozit.
Prin “sculptare“, respectiv
“tăiere“ se poate face mode-
larea chiar şi în zonele aproxi-
male care sunt greu accesibile.
Benzile abrazive cu diferite granulaţii sunt de neîn-
locuit în cazul netezirii suprafeţelor aproximale.
Pentru prelucrarea suprafeţelor vestibulare se
folosesc frezele diamantate subţiri de finisare, în
formă de flacără. Mai întâi se realizează lobii de-
plasând freza diamantată în sens cervico-incizal,
articolul expertului _ Cosmetic Dentistry
paralel cu axul longitudinal al
dintelui, în direcţia marginii in-
cizale.
După finalizarea acestei etape se
refac şanţurile orizontale. Pentru
aceasta se pot folosi din nou freze
diamantate, care se poziţionează
sub o uşoară presiune paralel
faţă de axul longitudinal al din-
telui, dar, se efectuează mişcări
în direcţie mezio-distală. Dacă se
doreşte o redare mai accentuată
a şanţurilor orizontale, se pot
utiliza discuri de şlefuire cu
granulaţie mare, care se aplica
în mişcare continuă de rotaţie pe
suprafaţa dintelui într-un unghi
de aproximativ 45°.
Suprafaţa materialului compozit
atent conformată, cu o textură
mai mult sau mai puţin bogată,
nu trebuie distrusă prin lustru-
irea finală pentru obţinerea lu-
ciului. Strălucirea nu înseamnă
“şlefuire netedă“; discurile mari
pentru lustruire, utilizate adesea,
ducând la obţinerea unor supra-
feţe plane, lipsite de naturaleţe
şi, din această cauză, nu sunt
potrivite în această etapă de lu-
cru. Mai mult, se poate obţine o
suprafaţă strălucitoare a dintelui
cu păstrarea texturii anterior
realizate prin folosirea gumelor,
a periilor şi a accesoriilor de
şlefuire din pâslă sau material
textil moale în combinaţie cu pastele de şlefuire
cu granulaţii diferite (fig. 3b).
_Reconstrucţiile marginilor incizale
Pentru reconstrucţia defectelor care implică mar-
Fig. 5a_Fractura dintelui 21 la o
pacientă în vârsta de 14 ani cu
păstrarea unui segment al marginii
incizale a dintelui.
Fig. 5b_Fisuri vizible ale smalţului
dintelui 11 nu au fost simulate la
reconstrucţia dintelui 21 cu Enamel
plus HFO.
Fig. 6a_Situaţia iniţială la un
pacient în vârsta de 25 ani, după un
accident de bicicletă, asemănătoare
cea din fig. 4.
Fig. 6b_În cazul acestor dinţi
frontali ies în evidenţă 3 lobi
verticali (macrostructură), precum
şi numeroase linii de creştere
orizontale (microstructură).
Fig. 7a_ Pacientă de 17 ani, la care
dintele 11 a fost tratat în urma unei
traume (accident sportiv) de către
un medic în vederea confecţionării
unei coroane metalo-ceramice si
aplicarea iniţială a unei coroane
provizorii din acrilat.
Fig. 7b_Pentru obţinerea unui
rezultat final armonios, au fost
necesare corectarea formei feţei
meziale a dinţilor 12 şi 21 cu
compozit. La nivelul dintelui 11 s-a
aplicat o coroană integral-ceramică
(Procera).
cosmetic
dentistry
2008 1 11
 articolul expertului _ Cosmetic Dentistry
Fig. 8a_Situaţia clinică iniţială a un
pacient în vârstă de 24 ani proteza
la nivelul lui 21 cu coroană metalo-
ceramică. Se observă gingia vizibil
întunecată, lipsa contactului aproxi-
mal între 11 şi 12, precum şi un
început de preparaţie pe suprafaţa
mezială a dintelui 11.
Fig. 8b_Bont dentar puternic colo-
rat după îndepărtarea coroanei şi
a reconstrucţiei bontului, cu un
proces carios extins în domeniul
radicular.
Fig. 8c_După îndepărtarea pivotului
radicular şi exereza dentinei ramo-
lite, bontul a fost albit cu ajutorul
perboratului de sodiu introdus în
rădăcină. Suplimentar, în această
imagine se poate observa lăţirea
mezială cu compozit a dinţilor 11
şi 12.
Fig. 8d_Cavitatea bontului radicular
a fost obturată cu un compozit cu
polimerizare chimică (Clearfill Core
New Bond; Kuraray Co.Ltd., Osaka,
Japonia) în combinaţie cu cu un
pivot din fibre de cuarţ (DT Light
Post; VDW, München, Germania)
pentru refacerea bontului coronar.
Fig. 8e_Situaţia clinică finală.
Dintele 21 a fost restaurat uti-
lizând o coroană integral-ceramică
stratificată individualizat.
12 cosmetic dentistry 1 2008
ginea incizală (fig. 4a – f, 5a, b,
6a, b), este avantajoasă mai întâi
confecţionarea a unui model de
lucru cu un wax-up (fig. 4b),
cu ajutorul căruia se poate re-
aliza planificarea etapelor de
lucru şi o amprentă din silicon.
Această amprentă din silicon
este secţionată în sens mezio-
distal la nivelul marginii libere
a dinţilor frontali, obţinându-se
astfel o cheie palatinală, respec-
tiv linguală. Cheia palatinală/
linguală este utilă pentru reliza-
rea prin polimerizarea compozi-
tului a unei pelicule de smalţ.
Poziţionarea corectă în cavi-
tatea orală a cheii de silicon şi
a peliculei de smalţ, permite
(fig. 4c), stratificarea nucleului
de dentină (fig. 4d,e). Această
tehnică face posibil controlul
foarte bun al stratificării diferi-
telor materiale compozite.
O a doua amprentă, ce va fi
secţionată în direcţie sagitală
(secţiune transversală în treimea
medie a coroanelor dentare am-
prentate), se poate folosi pentru
a controla grosimea individuală a straturilor de
compozit în sens vestibulo-oral.
În cazul materialului compozit Enamel plus HFO
se pot alege 12 materiale dentinare diferite (şapte
culori A - precum cinci culori B). Se începe cu
aplicarea unei culori dentinare opace cu două to-
nuri mai întunecată decât culoarea de bază (tre-
imea medie a coroanei dentare). Ultimul strat de
dentină trebuie să corespundă culorii de bază a
dintelui. Efectele speciale, precum şi culorile pen-
tru imitarea fluorozelor, fisurilor în smalţ, şamd.
vor fi aplicate pe acest ultim strat de dentină,
înaintea aplicării materialului de smalţ (în cazul
Enamel plus HFO există trei materiale de smalţ ce
se deosebesc prin gradul de luminozitate). Pentru
obţinerea unui aspect estetic natural nu trebuie
abuzat de aceste efecte cosmetice individuale.
Adesea, chiar şi în cazul tehnicienilor dentari, se
remarcă tendinţa de a copia identic la nivelul din-
telui reconstituit toate particularităţile dintelui
omolog intact. Aceasta imitaţie “perfectă“, însă,
nu este semnificativă din punct de vedere estetic
în orice situaţie. Fluorozele şi petele albe nu apar
întotdeauna şi pe dintele alăturat sau omolog (fig.
4f). De asemenea, nu este avantajoasă, după cum
prezintă exemplul din fig. 5b,
refacerea fracturilor de smalţ
ale dintelui 11 la refacerea un-
ghiului incizal al dintelui 21. În
această situaţie, o particulari-
tate simetrică şi individuală o
reprezintă depresiunea uşoară,
centrală, a marginii incizale.
În general, înaintea începerii
tratamentului (înaintea uscării),
trebuie să se facă analiza tutu-
ror caracteristicilor individuale
ale dintelui ce va fi reconstruit
şi memorarea acestora sub
forma unor schiţe desenate şi
a unor notiţe scrise. Cu ajutorul
acestor documentaţii medicul
se poate orienta în cursul
aplicării straturilor de compozit
pe dintele uscat şi implicit mai
deschis la culoare.
_Închiderea tremelor, diaste-
melor şi remodelarea dinţilor
În cadrul consultaţiei primare
trebuie întotdeauna lămurită
dacă cazul clinic luat în studiu
poate fi tratat prin tehnici or-
todontice în vederea închiderea
tremelor sau diastemei.
În anumite situaţii clinice, spaţii
ce nu pot fi tratate în totalitate prin tehnici orto-
dontice pot fi închise prin restauraţii adezive di-
recte şi să se obţină în acest fel şi o stabilizare a
rezultatului obţinut prin tratamentul ortodontic.
Pentru a se putea obţine un rezultat estetic apre-
ciat, în cazul aplicării unor proteze unitare indi-
viduale, este necesar ca dinţii vecini să fie readuşi
la forma şi lăţimea lor iniţială (fig. 7a, b, 8a-e) .
Dacă se doreşte închiderea unui spaţiu prin redi-
mensionarea mezio-distală a dinţilor cu material
compozit (fig. 9a-f, 10a-g), iniţial se realizează un
model.

După aplicarea de ceară pe model (tehnica wax-
up), practicianul va putea evalua anticipat rezul-
tatul estetic în ceea ce priveşte redimensionarea
mezio-distală şi forma reconstrucţiei ulterioare
din compozit .
Modelul obţinut poate fi utilizat ca bază pentru
consilierea pacientului (fig. 10a). De asemenea,
pentru exemplificare şi evaluare, este posibilă apli-
carea unor straturi de compozit, de probă, direct
în cavitatea orală a pacientului, fără condiţionarea
prealabilă a suprafaţei dentare, ceea ce face
posibilă îndepărtarea ulterioară a straturilor de
compozit fără dificultate. Modelul din gips cu wax-
up (fig. 10b) poate fi utilizat pentru confecţionarea
unei amprente din silicon, care, la rândul ei, va fi
folosită la confecţionarea peliculelor de smalţ
orale. Această tehnică nu este adecvată pentru
redimensionari mezio-distale minore (de ordinul
zecimilor de milimetru) a dinţilor, situaţie în care
abordarea clinică adezivă directă este de preferat.
În general, nu sunt necesare preparaţii speciale
în cazul redimensionării mezio-distale pozitive
a dinţilor, ceea ce demonstrează încă o dată ca-
racterul neinvaziv al restauraţiilor din compozit.
Preoperativ pot fi îndepărtate doar coloraţiile care
pot fi frecvent observate aproximal, în sensul unei
curăţări minuţioase a dinţilor cu ajutorul discurilor
de lustruire .
Datorită suprafaţei convexe a dinţilor sunt deja
existente, în mod natural, suprafeţe oblice, ceea ce
asigură o tranziţie fină şi avantajoasă din punct
de vedere estetic, între compozit şi substanţa dură
a dintelui (fig. 9a-f, 10a-g). În cazuri singulare
poate fi necesară prepararea minimă a suprafeţei
smalţului cu o freză diamantată pentru a îndepărta
smalţul aprismatic şi obţinerea unei suprafeţe mai
rugoase. Preparaţiile cu prag rotunjit sau drept, a
căror utilizare este de preferat în cazul anumitor
articolul expertului _ Cosmetic Dentistry
Fig. 9a_ Situaţia clinică iniţială la
produse comerciale, nu sunt aplicabile în cazul
o pacientă în vârsta de 54 ani, care
redimensionarii mesio-distale pozitive a dinţilor.
dorea îmbunătăţiea aspectului estetic
Obturaţiile compozite (clasa III sau IV Black) deja
al dinţilor frontali prin închiderea
existente, dar subdimensionate, trebuiesc mai
diastemei şi a tremelor .
întâi îndepărtate şi apoi refacute în procesul de
Fig. 9b_Lipsa contactelor aproximale
redimensionare mezio-distală a dinţilor.
(în imagine dintele 12) la ambii
Un rezultat de lungă durată a unor asemenea teh-
incisivi laterali oferă posibilitatea
nici adezive de redimensionare a dinţilor, presu-
redimensionarii mezio-distale, pentru a
pune existenţa unui câmp de lucru perfect uscat.
obţine o imagine armonioasă.
În cazul unor şanţuri gingivale mai profunde, diga
Fig. 9c_Datorită unei adâncimi la
poate fi aplicată , adaptată şi fixată cu ajutorul
sondare meziale de 4 respectiv 5
unei ligaturi în zonele profunde ale sulcusului (fig.
mm şi o distanţă mai mare între
9c). În acest caz trebuie acordată atenţie distanţei
orificile practicate în digă la nivelul
uşor mărite între orificiile digii în zona dinţilor res-
dinţilor 11 şi 21, a fost posibilă, cu
pectivi. Uneori poate fi necesară chiar prepararea
ajutorul ligaturilor, o uscare perfectă
unui lambou muco-periostal pentru a se putea, pe
a câmpului operator. Obturaţiile
de o parte, aplica diga, iar pe de altă parte, pentru
(clasa II) insuficient conturate au fost
a se facilita un modelaj estetic al compozitului (fig.
îndepărtate înaintea efectuării noilor
10c-g).
obturaţii.
Rezultat estetic final este reuşit doar în cazul în care
Fig. 9d_Redimensionare mezio-distală
redimensionarea dintelui nu este de “tip balcon“ ci
finalizată (Enamel plus HFO). Zona de
porneşte cât mai aproape de zona cervicală a din-
tranziţie între substanţa dură a dintelui
telui (fig. 9d-f, 10g, 11b). O suprafaţă subgingivală
şi compozit se află subgingival, fapt
din material compozit bine lustruită, cu o margine
ce facilitează obţinerea unei forme
nedetectabilă cu sondă a obturaţiei nu determină
armonioase a coroanei.
apariţia unor reacţii parodontale de tip inflama-
Fig. 9e_Redimensionare distală a
tor şi nu pare să conducă la creşterea adâncimii
dintelui 12. Defectul de smalţ de la
de sondare, în cazul unei igiene bucale adecvate.
nivelul suprafeţei vestibulare nu s-a
Fig. 11a prezintă situaţia clinică iniţială al unei pa-
remediat la cererea expresă a pacientei.
ciente în varstă de 14 ani care dorea un rezultat
Fig. 9f_Deoarece au fost
estetic îmbunătăţit la nivelul dinţilor frontali max-
redimensionati toţi cei patru incisivi
ilari. Pacienta a refuzat tratamentul ortodontic
maxilari, relaţia dintre ei este
propus initial. Acest exemplu evidenţiază faptul că
armonioasă. Dimensiunea mezio-
diastema nu trebuie întotdeauna închisă complet.
distală postoperatorie a incisivilor
Dinţii trataţi trebuie să pară naturali ca formă şi
centrali este de 8,5 mm, având o
dimensiune şi trebuie să se integreze în armonia
dimensiune medie.
dento-facială generală.
Prin urmare, forma şi dimensiunea dinţilor
cosmetic
dentistry
2008 1 13
 articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

Fig. 10a_Model de studiu iniţial şi

de planificare a etapelor de lucru
pentru prezentarea situaţiei iniţiale
după încheierea tratamentului
ortodontic. Incisivii laterali vor fi
remodelaţi utilizând tehnica de
stratificare multiplă adezivă.
Fig. 10b_Wax-up pentru prezenta-
rea modificărilor planificate. O
închidere completă nu poate fi
obţinută fără lăţirea dintelui “tip
balcon“.
Fig. 10c_Situaţia clinică iniţială a
pacientului în vârsta de 15 ani pre-
zentat în fig. 10a. Pacientul dorea
(cu implicarea mamei în consiliere şi
planificare) remodelarea incisivilor
laterali în conformitate cu datele vecini, precum şi a celor din arcada antagonis- Din experienţă, se poate spune că cei mai mulţi
furnizate de Wax-up. tă, influenţează decisiv abordarea terapeutică pacienţi sunt, după consultaţie, de acord cu o ase-
Fig. 10d_După prepararea unui (fig.11b). menea notă de plată. Până la urmă este evitată,
lambou pentru păstrarea papilei, în acest fel, pierderea mare de substanţă dură,
aceasta se decolează, pentru a per- _Concluzii aşa cum se întâmplă în cazul preparaţiei pentru
mite o izolare cât mai bună cu digă. coroane de înveliş, acest argument convingând
Fig. 10e_Polimerizarea peliculei de Materialele compozitele reprezintă din ce în ce pacienţii în cele mai multe cazuri.
smalţ adaptate palatinal cu ajutorul mai mult abordarea terapeutică preferată pen- În afară de aceasta, restauraţiile adezive în mai
unei amprente de silicon. Ulterior tru o multitudine de defecte ale dinţilor fron- multe straturi din compozite de o calitate estetică
se realizează nucleului stratificat de tali. Dar, pentru obţinerea unui rezultat nu doar mare pot fi lustruite, corectate şi, în caz de nevoie,
dentină. mulţumitor, ci încântător atât pentru pacient cât chiar şi reparate, garantându-se astfel rezistenţa
Fig. 10f_Prelucrarea grosieră şi pentru medic, este necesară, pe de o parte, o în timp a restauraţiei.
a restauraţiei adezive distale şi analiză iniţială exactă alături de înregistrarea car-
meziale se efectuează înaintea acteristicilor dintelui afectat.
preparării texturii cu discuri Prelucrarea compozitelor moderne, estetice,
abrazive din silicon. Zonele care se poate descrie ca fiind o tehnică complicată, _contact
se vor afla mai târziu subgingival dependentă de experienţă şi mai ales de durată. Dr. Jörn Noetzel
trebuiesc finisate şi lustruite de- Chiar în cazul specialiştilor în domeniul com- 1999 Licenţiat, din 15.10.2001 colaborator ştiinţific al Poli-
finitiv înaintea aşezării papilei în pozitelor, durata medie de tratament pentru un clinicii de Stomatologie şi Parodontologie (Director: Prof.
Dr.A.M.Kielbassa) al Clinicii Universitare de Charité – Facul-
poziţia iniţială. dinte este de două ore. Acestea sunt motivele
tatea de Medicină Berlin, Campus Benjamin Franklin
Fig. 10g_Situaţia clinică după trei pentru care costurile unei asemenea restauraţii
luni. Textura suprafeţei modelată sunt ridicate. În principiu, din această cauză, pen-
Contact:
intenţionat neregulat (Renamel Mi- tru reconstrucţiile stratificate a dinţilor din zona Dr. Jörn Noetzel; CharitéCentrum 3 für
crofill; Cosmedent, American Dental laterală este nevoie de aprobarea GOZ (Gebüh- Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
Systems,Vaterstetten) creează o renordnung für Zahnärzte); poziţia 222a, conform Campus Benjamin Franklin
imagine armonioasă. GOZ (corespunzător coroanei parţiale) pare în Poliklinik für Zahnerhaltungskunde und
Parodontologie
Fig. 11a_Având în vedere diastema aceste cazuri justificată – dacă este cazul cu un Aßmannshauser Str. 4–6, 14197 Berlin
relativ mare şi luând în considerare factor de creştere echilibrat. Telefon: 030/84 45 62 33, Fax: 030/84 45 62 04
dintesiunea mezio-distală a dinţilor Acest demers ar trebui însoţit, în cazul pacienţilor E-Mail: joern.noetzel@charite.de
vecin şi după consultarea pacientei, cu asigurare obligatorie, de o asigurare privată. www.charite.de/zahnerhaltung
nu s-a dorit închiderea completă a
diastemei
Fig. 11b_Situaţia clinică finală
(Enamel plus HFO). Obturaţia
deficitară a dintelui 22 a fost ul-
terior înlocuită de către medicul
dentist.

14 cosmetic dentistry 1 2008

 prezentare de caz _ Cosmetic Dentistry

Estetică, Funcţionalitate
& Stabilitate
Terapia complexă ortodontico-chirurgicală a ocluziei
deschise la nivel scheletal
Autori_Priv.-Doz. Dr. med. Dent. Nezar Watted,
Priv.-Doz. Dr. med. Dent. Josip Bill, Prof. Dr. med. Dent. Jürgen Reuther

Prima intervenţie complexă de ortodonţie şi chirurgie ortognată – la nivelul mandibulei -

descrisă în literatură a fost efectuată de către chirurgul american Hulihen în anul 1848.
Cunoştinţele acumulate au condus în anii următori la extinderea ariei de indicaţii pentru
acest gen de intervenţii, aceste tehnici operative devenind “Proceduri de elecţie”.

_Spre sfârşitul secolului al 19-lea (1893-1896)
Cunningham (Cambridge) a relatat pentru prima
dată despre osteotomia segmentară a unui singur
dinte în zona apofizei alveolare maxilare. Dezvol-
tarea ulterioară a chirurgiei ortognate s-a bazat
pe experienţele acumulate în chirurgia tumorală,
la care s-a făcut în permanenţă referire. Cheever
realizase deja în 1867 o intervenţie chirurgicală
asupra unei hemiarcade maxilare, folosindu-se de
o cale de acces extraorală extinsă. În anul 1909,
Babcock a propus folosirea tehnicii Kocher pen-
tru avansarea maxilarului aflat în retropoziţie.
Datorită lui Kocher a urmat prima descriere a unei
osteotomii orizontale a maxilarului la nivelul liniei
de fractură Le Fort clasa I cu acces extraoral, iar
datorită lui Partsch cea cu acces intraoral.
Cunoscătorul chirurgiei ortognate moderne va
constata probabil, cu uimire asemănarea metodei
Fig. 1
de operaţie după Partsch cu cea utilizată la ora
Simularea incluziei chirurgicale în cazul
maxilarului şi reacţia ulterioară a man-
dibulei, adică autorotaţia în direcţie
cranială şi, în acelaşi timp, ventrală.
actuală, descrisă şi prezentată de către Bell cu 77
de ani mai târziu ca şi noutate, denumită “Le Fort
I‚ down-fracturing technique”. Şirul de modificări
aduse tehnicii lui Bell a fost iniţiat de către colabo-
ratorii săi Wolford şi Epker, la a căror propunere se
efectuează o “down fracture” maxilară completă.
Această procedură reprezintă baza tehnicii de os-
teotomie maxilară de astăzi. Prin analiza grafică a
repoziţionării maxilarului la intervenţia pe mode-
lul de studiu s-a determinat linia favorabilă de
osteotomie.
Transferul pe situaţia introperatorie s-a efectuat
cu ajutorul unui arc facial modificat.
O altă variantă a osteotomiei Le Fort-I avea drept
scop obţinerea unui contact mărit al oaselor, ulte-
rior repoziţionării fragmentelor şi a unor condiţii
îmbunătăţite pentru aplicarea firelor de sutură
metalice.
După implementarea fixării stabile a fragmentelor

Fig. 2
Simularea incluziei chirurgicale în cazul
maxilarului în proporţii diferite. Cu cât
incluzia în cazul maxilarului se face
în direcţie cranială, cu atât mai mare
este reacţia mandibulei, adică are loc
autorotaţia în direcţie cranială şi, în
acelaşi timp, ventrală.

16 cosmetic dentistry 1 2008


prin osteosinteză cu plăci minaturizate în tratarea
chirurgicală a fracturilor faciale mediane, acest
mod de fixare a fost preluat foarte repede şi în
chirurgia ortognată la nivelul maxilarului supe-
rior.
_Incluzia în cazul maxilarului şi rotaţia com-
pensatorie a mandibulei
În literatură s-a relatat adesea despre tehnicile
chirurgicale diferite aplicate la nivelul maxi-
larului, precum şi despre stabilitatea rezultatului
obţinut în urma impactării în cazul maxilarului
(repoziţionare superioară a maxilarului). Urmările
repoziţionării superioare a maxilarului asupra
mandibulei, din punct de vedere chirurgical, au
fost descrise până acum doar într-un articol pu-
blicat de către Bruce N.Epker şi Leward C.Fish în
anul 1980.
Dimensiunea şi modul impactării chirurgicale
în cazul maxilarului şi consecinţele ei asupra
structurilor scheletale şi dentare, precum şi asu-
pra esteticii dento-faciale, necesită o planificare
riguroasă nu doar la nivel scheletal, ci şi la nivel
dentar.
Scopul pregătirilor ortodontice dento-maxilare
este, printre altele, corectarea ocluziei dentare
în raport cu situaţia scheletală post-operatorie,
având în vedere estetica dento-facială. Din acest
motiv este importantă stabilirea anterioară a
obiectivelor terapeutice, precum şi identificarea
tipului şi a anvergurii intervenţiei chirurgicale.
Pentru a realiza o planificare şi un tratament efi-
cient prin intermediul intervenţiei de chirurgie
ortognată, este foarte important de a se răspunde
la următoarele întrebări:
_Care sunt urmările impactării în cazul maxilaru-
lui asupra mandibulei?
_Unde se petrece impactarea în cazul maxilarului
(de exemplu, impactarea totală, cu alte cuvinte
impactare sau impactare în zona posterioară,
etc.)?
_Cât de mari sunt dimensiunile impactării maxi-
lare?
_Ce trebuie să se întâmple cu maxilarul în plan
sagital după impactare?
_Ce trebuie să se întâmple cu mandibula după
impactare în cazul maxilarului ?
În cazul deplasării spre superior a maxilarului,
se produce o autorotaţie mandibulară în zona
pogonionului, condilii fiind axul rotaţiei în direcţie
anterioară şi superioară (fig. 1). Ca urmare a aces-
tei impactării, finalizată cu rotaţia compensato-
rie mandibulară, se produce reducţia pe direcţie
verticală şi amplificarea pe direcţie sagitală, adică
deplasarea mandibulei în direcţia anterioară.
Apare o nouă corelaţie pe direcţie verticală, pre-
prezentare de caz _ Cosmetic Dentistry
cum şi pe cea sagitală. Această rotaţie compen- Fig. 3a-d_a,b_Înregistrările
satorie este cu atât mai puternică cu cât este fotostatice prezintă un prognatism
mai mare secţiunea de impactare a maxilarului superior cu înclinare oblică spre
(fig. 2), dar trebuie luat în considerare şi centrul posterior. Etajul facial inferior este
impactării. prelungit în comparaţie cu etajul
Semnificaţia şi amplitudinea acestor mişcări, res- facial mijlociu.
pectiv schimbări, se pot şi chiar trebuiesc stabilite c,d: Închiderea labială îngreunată
şi luate în calcul în timpul planificării cefalome- (c), închiderea labială forţată
trice a operaţiei. determină o puternică tensionare a
Anvergura impactării va fi stabilită nu doar pe musculaturii mentoniere.
considerente funcţionale, ci şi estetice. Pentru
aceasta se evaluază două aspecte foarte impor-
tante:
_Dimensiunea liniei surâsului “gummy smile”.
_Cantitatea de substanţă dentară dură care este
vizibilă. Asupra acestor subiecte legate de estetică
se va reveni în capitolul următor.
_Modificările la nivelul profilului după modificările
operatorii ale bazelor maxilo-mandibulare.
Schimbările preconizate la nivelul profilului
trebuiesc luate în considerare la planificarea
tratamentului, deoarece ele pot oferi specialistu-
lui în chirurgia buco-maxilo-facială, specialistului
în ortodonţie şi ortopedie dento-facială, precum
şi pacientului o idee asupra schimbărilor ce se
produc la nivelul profilului prin aplicarea diferi-
tele tipuri de osteotomii.
Reacţiile părţilor moi survenite după intervenţia
chirurgicală au fost descrise în literatură în diferite
moduri şi asupra acestui aspect există numeroase
controverse. Punctul comun al tuturor studiilor a
fost descrierea operaţiei executate şi măsurarea
diferitelor puncte de referinţă pentru stabilirea
modificărilor survenite la nivelul părţilor moi, fără
a se face referire asupra modului de pregătire
pentru operaţie, cu efectul corespunzător asu-
pra executării operaţiei, cum ar fi, de exemplu
mărimea şi modul repoziţionării. Modificarea
părţilor moi, ca urmare, a unei osteotomii maxi-
lare în planul Le Fort-I sunt dependente de modul
şi dimensiunea repoziţionării maxilarului. În
literatură există descrieri şi interpretări diferite
cosmetic
dentistry
2008 1 17
 prezentare de caz _ Cosmetic Dentistry
Fig. 4a-e_Înregistrări intra-orale
înainte de începerea tratamentului,
proporţii distale ale ocluziei dreapta
şi stânga (a-c), treaptă sagitală
frontală a dinţilor puternic mărită
(d), zone îngustate la ambele arcade
dentare (e).
Fig 5a,b_a: Ortopantomogramă
(OPG) la începerea tratamentului.
b: Tomografia articulaţiilor maxi-
larelor.
Fig 6_Suprapunerea imaginii
cefalometrice peste cea radiologică
înaintea începerii tratamenului;
există un dezechilibru scheletal şi
a părţilor moi pe verticală; etajul
facial inferior este relativ lung în
relaţie cu etajul facial mijlociu.
18 cosmetic dentistry 1 2008
asupra schimbărilor survenite la
nivelul etajului facial mijlociu, asu-
pra lungimii şi proeminenţei buzei
superioare, asupra poziţiei buzei
inferioare, asupra unghiului nazo-
labial, a aripilor nazale, părţilor moi
paranazale şi a vârfului nasului. În
majoritatea studiilor efectuate a
fost înregistrată o ridicare a vâr-
fului nasului, ca urmare a incluziei
maxilare. În anul 1992, Jensen a de-
scoperit că vârful nasului se ridică
în proporţie de 0,2:1 în urma unei
repoziţionări a ţesuturilor dure. Toţi
autorii au fost de acord cu faptul că
prognoza asupra schimbărilor naz-
ale după efectuarea unei osteoto-
mii maxilare în planul Le Fort-I este
limitată.
Părţile moi mandibulare urmează
impactarea maxilarului în cadrul
rotaţiei mandibulare, ceea ce se
produce într-o proporţie de 1:1.
Acesta duce, pe lângă scurtarea
etajului inferior al feţei, la accentu-
area proeminenţei mentoniere.
_Antecedente şi istoric al pacien-
tului
Pacienta s-a prezentat în cabi-
netul nostru la vârsta de 22 de
ani. Ea acuza dureri ale articulaţiei
temporo-mandibulare în timpul
masticaţiei, precum şi deficienţe
estetice datorate închiderii labiale îngreunate şi a
malpoziţiilor dentare.
În timpul analizei funcţionale s-a constatat faptul
că, datorită închiderii labiale îngreunate, man-
dibula prezenta un drum de închidere în treaptă
anterioară, aşadar, condilii erau deplasaţi ante-
rior în cavitatea glenoidă, în direcţia tuberculului.
Există o discrepanţă între relaţia centrică şi ocluzia
de obişnuinţă.
_Diagnosticul
Documentaţia pentru diagnostic a fost alcătuită
pentru ocluzia habituală, precum şi pentru relaţia
centrică. Pentru diagnosticul de-
finitiv, ca şi pentru tratament a fost
folosită documentaţia relaţiei cen-
trice. Pentru stabilirea definitivă a
poziţiei centrice a articulaţiilor maxi-
larelor, precum şi pentru lămurirea
simptomatologiei acestora a fost
montată o gutieră plană timp de opt
săptămâni.
Înregistrările fotostatice ne prezintă
închiderea bucală şi pe cea labială
insuficiente în relaţia de postură.
O închidere forţată a gurii duce la o
tensionare evidentă a musculaturii
mentoniere (fig. 3a-d).
Înregistrarea fotostatică din lateral
prezintă un profil convex pe seama
etajului superior, cu o bărbie teşită
şi un etaj facial inferior lung în
comparaţie cu etajul facial mijlociu;
- 47%:53% în loc de 50%:50%.
Pacienta suferea o malocluzie de
Classa a II-a Angle, ocluzie deschisă,
malpoziţii dentare şi pasaje îngus-
tate la ambele arcade dentare (fig.
4a-e). Ortopantomograma (fig. 5a)
nu prezintă elemente de interes.
Dinţii 18 şi 48 au poziţia modificată
şi sunt semi-incluşi. Tomografia (fig.
5b) articulaţiilor maxilare arată o de-
formare a articulaţiilor, predominant
pe partea stângă.
Analiza FRS în relaţie centrică (fig.
6, tabel I) evidenţiază o dizarmonie
sagitală şi verticală în profilul părţilor
moi precum şi în zona scheletală.
Parametrii conduc spre ocluzia
scheletală deschisă cu semnalmen-
tele extraorale tipice al unui “long-
face-Syndrom”: dizarmonia verticală
se exprimă prin rotaţia posterioară
a mandibulei (ML-NSL=39°), care
a atras după sine o deplasare
posterioară a pogonionului şi a punctului B, pre-
cum şi o rotaţie anterioară a planului de bază a
maxilarului (NL-NSL=5,5°). Cu alte cuvinte: ocluzia
distalizată prezentă este un produs al malocluziei
verticale. După calcularea unghiurilor individuale
ANB (3,5°) s-a stabilit, pentru acest caz, o relaţie
bazală neutrală a maxilarelor în ocluzia distală.

Înclinaţiile opuse ale ambelor maxilare au dus
la mărirea unghiului interbazic cu aproximativ
10,5°(ML-NL=33,5º). Simptomul asociat ocluziei
scheletale deschise este relaţia micşorată între
înălţimea feţei anterioare şi a celei posterioare
(PFH/AFH=59% în loc de 63%) a unui model de
creştere echilibrat din punct de vedere structural.
Compartimentarea verticală a profilului părţilor
moi prezenta un dezechilibru între etajul facial
superior şi cel inferior (G’-Sn : Sn-Me’ ;47% :53%).
Acesta s-a evidenţiat şi la nivelul structurilor o-
soase (N-Sna : Sna-Me ; 40%:60%). În zona eta-
jului facial inferior exista, de asemenea, un deze-
chilibru (Sn-Stms : Stms-Me’;28% : 72%). Aceste
modificări de proporţii au fost date mai mult
de către un etaj facial inferior alungit, decât de
modificările de la nivelul buzei superioare.
_Scopurile şi planificarea terapiei
Obiectivele tratamentului au fost:
1. Obţinerea unei ocluzii neutrale, stabile şi
funcţionale într-o poziţie fiziologică a condililor
(relaţie centrică).
2. Optimizarea esteticii faciale.
3. Asigurarea închiderii labiale, respectiv a gurii.
4. Optimizarea esteticii dentare având în vedere
relaţiile parodontale.
5. Îndeplinirea dorinţelor pacientului, respectiv
mulţumirea lui.
6. Asigurarea stabilităţii rezultatului obţinut.
Pe lângă obiectivele tratamentului mai sus
menţionate, un obiectiv special a fost de
îmbunătăţire a esteticii faciale, nu numai pe
verticală, ci şi pe orizontală. Aceasta urma să se
realizeze printr-o scurtare relativă al etajului facial
inferior. O terapie cauzală, cu reducerea etajului
facial inferior şi un efect corespunzător asupra es-
teticii faciale şi a funcţionalităţii buzelor, a putut fi
realizată în cazul acestei paciente doar printr-un
tratament complex ortodontico-chirurgical.
prezentare de caz _ Cosmetic Dentistry
Atingerea obiectivelor privitoare la estetică şi Fig 7a-d_Înregistrare intraorală
funcţionalitate nu s-ar fi putut realiza doar prin direct după aplicarea benzilor pe
luarea de măsuri ortodontice. Disgnaţia era prea ambele maxilare.
agravată doar pentru o echilibrare dento-alveolară. Fig 8a,b_a: Planificare chirurgicală
Ca şi operaţie, a fost planificată o osteotomie în articulator.
maxilară. Pentru îmbunătăţirea sensului vertical b:Situaţia imediată după incluzia
era necesară o impactare maxilară, prevăzută în operatorie a maxilarului.
principal în zona laterală. Ca urmare a impactării, Fig 9a-d_Înregistrare intraorală
era prevăzută o rotaţie compensatorie a man- după terminarea tratamentului.
dibulei folosind condilii ca şi “centru de rotaţie”
pe direcţie sagitală şi pe verticală; în acest caz se
aştepta producerea deplasării pogonionului spre
anterior şi, concomitent, în direcţie superioară.
Această rotaţie compensatorie a mandibulei ar fi
trebuit, conform aşteptărilor, să corecteze malo-
cluzia sagitală (ocluzia distală).
_Executarea Terapiei
Desfăşurarea tratamentului este alcătuită din pa-
tru faze:
I. Măsuri preoperative şi pregătirea ortodontică
1) “Terapia cu gutiere”: pentru determinarea
poziţiei condilare fiziologice “Centric”, anterior
planificării finale a tratamentului, s-a folosit timp
de opt săptămâni o gutieră plană. Prin aceasta, s-a
putut evidenţia dimensiunea verticală a ocluziei.
2) Ortodonţie pentru a modela şi a echilibra ar-
cadele dentare pentru ocluzie, precum şi decom-
pensarea malpoziţiei scheletale. Hotărâtoare pen-
tru pregătire au fost protruzia şi torq-ul frontului
maxilar, nu doar pentru eliminarea spaţiilor în-
cosmetic
dentistry
2008 1 19
 prezentare de caz _ Cosmetic Dentistry

gustate, ci pentru pregătirea operaţiei de chirur- Tabel I: Analiza cefalometrică

gie ortognată, în timpul căreia urma să aibă loc
impactarea maxilarului şi bascularea sa spre pos- Proporţiile structurilor părţilor moi înaintea şi
terior. Această măsură conduce la obţinerea unei după efectuarea tratamentului
poziţii mai înclinate a frontului maxilar, ceea ce Parametru Valoare medie Înaintea După
trebuie luat în considerare în cadrul pregătirii. tratamentului tratament
Din acest motiv, înclinarea axei vestibulare a fron- G’-Sn/G’-Me’ 50% 47% 50%

tului maxilar a putut fi tolerată înaintea operaţiei. Sn-Me/G’-Me’ 50% 53% 50%
Sn-Stms 33% 28% 33%
Pentru tratamentul ortodontic s-a utilizat
Stms-Me 67% 72% 67%
aparatură multiband (Slot-Brackets de 22). Faza
ortodontică a durat şapte luni (fig. 7a-d).
3) ”Terapia cu gutiere” pentru stabilirea “relaţiei Analiza scheletară: valorile medii, respectiv
centrice” timp de 3 până la 4 săptămâni ante- proporţiile structurilor scheletare, înainte şi
rior intervenţiei chirurgicale. Scopul acesteia este după tratament
de a înregistra articulaţia maxilară în poziţia sa Parametru Valoare medie Înaintea După
tratamentului tratament
fiziologică (relaţie centrică). O poziţionare greşită SNA (o) 82o 82o 81o
a mandibulei poate conduce la o planificare greşită SNB (o) 80o 74,5o 76,5o
a distanţei de deplasare şi, prin aceasta, la un re- ANB (o) 2o 5,5o 3,5o
zultat nesatisfăcător. Valoare WTS (mm) ± 1mm 2 mm 1 mm
Facial-K 2 mm 4 mm 3 mm
II. Chiurgia ortognată utilizată pentru corectarea ML-SNL (o) 32o 39o 35,5o
disgnaţiei scheletale NL-SNL (o) 9o 5,5o 8,5o
ML-NL (o) 23o 33,5o 26,5o
Ulterior simulării operaţiei pe model, stabilirii Gonion-< (o) 130o 131o 127o

distanţei de deplasare şi confecţionării splintului, SN-Pg ( ) o

81o
74o
76o
PHF/AFH (%) 63% 59% 62%
la nivelul maxilarului s-a realizat o osteotomie Le
N-Sna/N-Me (%) 45% 40% 45%
Fort I, în timpul căreia s-a produs o impactare a
Sna-Me/N-Me (%) 55% 60% 55%
maxilarului în zona laterală de 5 mm în direcţie
spre superior şi de 1 mm în zona anterioară, ceea ce
a produs o rotaţie posterioară al întregului maxi- Analiza dentară
lar. Prin rotaţia compensatorie a mandibulei s-a Parametru Valoare medie Înaintea După tratament
tratamentului
corectat poziţionarea distală mandibulară, încât Interinc.-W (o) 135 132 129
nu a mai fost necesară deplasarea chirurgicală a 1-NL (o) 70 71 70,5
acesteia în direcţie anterioară (fig. 8a, b). 1-NS (o) 77 78,5 80
1-NA mm 4 3,5 3
III. Ortodonţie pentru ajustarea finală a ocluziei 1-NA (o) 22 24 24
1-NB mm 4 4 5
Aplicarea cât mai timpurie a mijloacelor ortodon- 1-NB (o) 25 19 22
tice este hotărâtoare pentru efectul lor, deoarece 1-ML (o) 90 88 86
mişcările dentare ortodontice vizate sunt mai sim-
plu de efectuat. a etajelor feţei, care s-a obţinut prin scurtarea
În conformitate cu aceasta, faza de tratament or- operatorie al etajului facial inferior, şi un profil
todontic postchirurgical începe după doar câteva armonios pe direcţie sagitală. Profilul gurii este
zile de la operaţie. Au fost folosite benzi elastice armonic în timpul ocluziei labiale relaxate (fig.
up-and down (fig. 8). 10a-c).
Înregistrarea FRS (fig. 11) arată modificările param-
IV. Retenţionarea pentru asigurarea rezultatului etrilor. Datorită impactării operatorii, precum şi a
obţinut devierii maxilarului, panta de înclinaţie a bazei
maxilarului s-a mărit cu 3º. Prin acestea, precum şi
Aparatura MB a fost înlăturată la patru luni după prin rotaţia compensatorie a mandibulei, unghiul
operaţie. Suplimentar, retainerelor 3-3 au fost im- interbasic s-a micşorat cu 7º. Impactarea şi rotaţia
plementate şi aparate de retenţie mobile. compensatorie au dus către o micşorare a înălţimii
faciale anterioare, prin care s-a ajuns la o mărire
_Rezultate şi discuţii şi armonizare a relaţiilor proporţionale PFH/AFH
(62%) (tabel I).
Fig. 9a-d prezintă situaţia finală în ocluzie. Înregistrarea FRS (fig. 11) arată modificările para-
Înregistrările extraorale ne arată o armonizare metrilor. Pe baza impactării intraoperatorii şi a

20 cosmetic
dentistry 1 2008

rotirii în direcţie posterioară a maxilarului, unghiul
de înclinare a bazei maxilarului s-a mărit cu 3o .
Prin această rotaţie finală a mandibulei, unghiul
interbazal s-a micşorat cu 7o . Impactarea maxilară
şi rotaţia compensatorie mandibulară au condus
la micşorarea înălţimii părţii anterioare a feţei şi la
armonizarea relaţiilor PHF/AFH (62%). (tabel I).
Proporţia verticală a profilului osos şi a profilu-
lui părţilor moi este armonioasă. Dezechilibrul din
treimea facială inferioară a fost aproape în totali-
tate corectat, proporţia Sn-Stom faţă de Stom-
Me’ fiind de 1:2 (32% : 68%).
Suprapunerea înregistrărilor FRS în punctele S-
N-S arată modificările părţilor moi şi a scheletului
pe direcţie sagitală şi verticală (fig. 12). Dacă se
controlează poziţionarea pogoniului pe verticală
şi pe sagitală, se constată că acest punct a suferit
o deplasare anterioară şi superioară evidentă, cu
toate că mandibula nu a fost implicată în operaţie.
Aceasta se produce prin rotaţia compensatorie a
mandibulei după impactarea reuşită a maxilarului,
ceea ce a condus la corectarea ocluziei distale.
La pacienta prezentată, ambele efecte s-au pro-
dus, ceea ce vine în concordanţă cu rezultatele
obţinute de către Radney & Jacobs, referitoare
la deplasarea superioară a pronazalului şi cu
cercetările ulterioare efectuate de către Collins
& Epker şi Rosen referitoare la ridicarea vârfului
nasului în impactarea maxilarului. Rezultatele au
fost confirmate independent de către alţi autori şi,
în special, de către De Assis et al. şi Lee et al.
În conceptul de tratament prezentat este obli-
gatorie utilizarea pentru a doua oară a gutierei
pentru determinarea relaţiei centrice, timp de 3-4
săptămâni anterior operaţiei.
Poziţionarea articulaţiilor maxilarelor prin fixa-
rea acestora într-o poziţie greşită a condililor ar
fi condus la o planificare greşită a distanţelor de
deplasare intraoperatorii.
prezentare de caz _ Cosmetic Dentistry
Fig. 10a-c_ Înregistrări extraorale
_Rezumat
după definitivarea tratamentului;
aspect dento-facial plăcut, ocluzia
Numărul în creştere al pacienţilor adulţi cu
labială se efectuează fără de efort,
anomalii de ocluzie ce necesită tratament, la care,
compartimentare armonioasă a
datorită încheierii dezvoltării scheletului şi lipsei
feţei pe verticală.
posibilităţii terapeutice de a influenţa dezvoltarea
Fig 11_Înregistrare cefalometrică
acestuia, impune luarea de măsuri chirurgicale în
după terminarea tratamentului;
completarea terapiei ortodontice. În timp ce malo-
structurile scheletale şi cele a
cluziile de dimensiuni reduse pot fi reechilibrate
părţilor moi au fost armonizate pe
prin luarea de măsuri dento-alveolare, în cazul
verticală.
discrepanţelor sagitale sau verticale evidente,
Fig 12_Suprapuneri ale
respectiv a unei combinaţii dintre cele două, se
înregistrărilor cefalometrice înainte
pune problema care metodă de tratament este
şi după tratament; se observă o
eficientă.
evidentă autorotaţie a mandibulei
În acest caz, rezultatul tratamentului nu se
ca urmare a impactării maxilare.
defineşte doar prin ocluzia obţinută sau prin funcţia
refăcută, ci trebuie ca acestea să îndeplinească şi
exigenţele estetico-cosmetice ale pacientului. Din
aceste motive este necesar atât corectarea oclu-
ziei, dar şi o înfăţişare armonioasă.
Din această cauză, ocluzia, funcţia şi estetica în
ortodonţia şi ortopedia dento-maxilară modernă,
iar în cazul prezentat în terapia complexă
ortodontico-chirurgicală, trebuiesc privite ca
parametrii egali. Aceasta a fost realizată prin opti-
mizarea mijloacelor de diagnosticare, pe de o parte,
şi pe de altă parte prin dezvoltarea şi experienţa
acumulată. Datorită tehnicilor moderne, sigure,
evoluate tehnic, care fac ca intervenţia să fie o
uşor de suportat pentru pacient, această metodă
de tratament este tot mai des aleasă.
_contact
Prof. Dr. med. dent.Nezar Watted
Wolfgangstraße 12
97980 Bad Mergentheim
E-Mail: nezar.watted@gmx.ne
cosmetic
dentistry
2008 1 21
 practic _ Cosmetic Dentistry
Micro Faţete
Autori_Dr.Gerhard Werling
Fig. 1_Situaţia clinică iniţială
Fig. 2_Restaurarea obţinută prin
frezare, aplicată pe model
Fig. 3_Situaţie clinică finală
Fig. 4_Situaţie clinică finală
26 cosmetic dentistry 1 2008
_În practica zilnică, ne
confruntăm adesea cu dinţi
fracturaţi sau fisuraţi. În
situaţia în care fragmentul
detaşat de dinte există
încă, dispunem ca şi soluţie
terapeutică de repoziţionare
a fragmentului prin fixarea
adezivă.
Deseori, însă, fragmentul
dentar se pierde sau constatăm
la examinare fractura sau lipsa
unei obturaţii din compozit.
În terapia stomatologică de
rutină, aceste defecte dentare
sunt restaurate prin tehnica
obturării adezive.
În funcţie de materialele
utilizate, timpul disponibil
şi experienţa celui care
efectuează tratamentul, se
pot obţine rezultate estetice
şi funcţionale mulţumitoare,
bune sau chiar foarte bune.
Dezavantajele acestei metode de tratament sunt
următoarele:
-materialele compozite nu sunt stabile cromatic;
-eroziunea şi abraziunea conduc la îmbătrânirea
materialului;
-absorbţia apei modifică caracteristicile
materialului;
-pentru a obţine rezultate estetice
superioare este necesară o durată de
lucru mai lungă.
Până de curând, de cele mai multe ori,
asemenea defecte dentare nu se puteau
trata cu reconstituiri ceramice din cauza
dimensiunii lor reduse şi a cheltuielilor
aferente în laboratorul de tehnică
dentară.
În funcţie de dimensiunile defectului,
soluţia terapeutică constă în tratarea
dinţilor prin faţetare clasică
sau prin acoperire cu o
coroană de înveliş totală sau
parţială.
Cu ajutorul tehnicii CAD/
CAM se poate realiza un
tratament minim invaziv
care să menajeze ţesuturile
dure dentare.
Pentru această metodă
de restaurare este indicat
sistemul CEREC, prin a
cărei metodă Chairside,
este posibilă efectuarea
tratamentului într-o singură
şedinţă. Prin această
tehnică este eliminată
etapa efectuării unei lucrări
protetice provizorii la nivelul
dintelui preparat, lucrare care
ar fi foarte dificil de realizat
dat fiind dimensiunile acestor
preparaţii. Posibilităţile
şi relevanţa metodei de
tratament Chairside propusă
de firma CEREC pentru
cabinetul stomatologic vor
fi prezentate prin cazuri clinice de tipul celor
întâlnite zilnic în cabinet.
_CAZ 1
Pacientul s-a prezentat în cabinetul stomatologic

acuzând desprinderea în repetate
rânduri a obturaţiei compozite de la
nivelul dintelui 11 (fig. 1).
Deoarece pacientul a corelat eşuarea
tratamentului restaurativ cu experienţa
medicului curant, acesta a schimbat
medicul.
Noi am informat pacientul despre
motivele pierderii obturaţiei şi am
propus restaurarea fizionomică a
dintelui cu ajutorul unei
restaurări ceramice.
Acestă procedură de
tratament a fost acceptată
de pacient deoarece şi la
nivelul dinţilor laterali s-a
utilizat acelaşi material,
ulterior îndepărtării obtu-
raţiilor din amalgam.
S-a efectuat o preparare
minimală a cavităţii, iar
imaginea dintelui preparat a
fost înregistrată cu camera
intraorală a aparatului CEREC
3-D. Pe modelul 3-D virtual,
s-a realizat pe computer
restaurarea, alegând din
meniul disponibil varianta de
construcţie: ”Inlay Ocluzal”.
Pentru control şi pentru o mai
bună prezentare a acestui
caz am realizat un model de
lucru din gips scanabil (Cam-
Base,Dentona)(fig. 2).
Restaurarea a fost obţinută
prin frezarea unui bloc
de ceramică Mark-II (VITA
Zahnfabrik) şi fixată adeziv cu ajutorul unui
compozit dual (Variolink). Pentru izolarea clinică
corespunzătoare a câmpului de lucru s-a folosit
sistemul de digă de la Ivoclar, Lichtenstein (fig. 3
si 4).
Pacientul a fost foarte mulţumit de rezultatul
estetic obţinut. Durata totală a tratamentului a
fost, în acest caz, de circa o oră.
Etapele de lucru ale tratamentului au fost
(aproximat în minute):
- 5 minute prepararea dintelui fără anestezie,
- 5 minute pudrarea şi înregistrarea video cu
camera intraorală a preparaţiei cavităţii,
- 8 minute construcţia pe computer,
- 14 minute frezarea restauraţiei,
- 5 minute proba şi alegerea materialului
Variolink potrivit cu pastele Try-In aferente
- 5 minute aplicarea digii de cauciuc
- 10 minute fixarea adezivă a restauraţiei pe
dintele preparat
practic _ Cosmetic Dentistry
- 10 minute pentru Fig. 5_Situaţia clinică iniţială
verificarea relaţiilor ocluzale Fig. 6_Preparaţia dentară
şi lustruirea. Fig. 7_Definirea limitelor preparaţiei
La aceasta prezentare a pe modelul 3D virtual
timpilor tratamentului, Fig. 11_Restaurare finală fixată
trebuie menţionat că multe definitiv în cavitatea orală
dintre etape pot fi efectuate
de către asistenţi instruiţi.
_CAZ 2
Un pacient tânăr, de sex
masculin, se prezintă în
cabinetul stomatologic
acuzând pierderea marginii
incizale a dintelui 2.1. ca
urmare a unui traumatism în
cursul unui accident (fig. 5).
În cadrul consultaţiei s-a discutat şi despre
posibilitatea tratării tuturor incisivilor superiori
cu faţete. Din motive financiare, pacientul a ales
totuşi doar tratarea singulară a defectului.
Pacientului i s-a părut important, să fie “sacrificată”
cât mai puţin posibil din substanţa dentară dură,
dar să se obţină şi un aspect estetic plăcut care să
dureze un timp cât mai îndelungat.
La alegerea între o obturaţie din compozit
laborioasă aplicată în straturi multiple şi tehnica
propusă de firma CEREC, următoarele argumente
au fost hotărâtoare pentru alegerea variantei
CEREC:
_Posibilitatea de adaptare a culorii mai mare a
ceramicii cu dintele natural
_Durata de viaţă superioară a ceramicii în
comparaţie cu materialele compozite
_Stabilitatea cromatică este evidentă la ceramică
_Diferenţa redusă de preţ între obturaţia
cosmetic
dentistry
2008 1 27
 practic _ Cosmetic Dentistry
Fig. 8_Selectarea suprafeţei de
copiat de la nivelul dintelui vecin.
Fig. 9_Suprafaţa copiată poziţionată
la nivelul imaginii dintelui preparat.
Fig. 10_Restaurarea construită la
nivelul modelului 3D
Fig. 12_Restaurare finală fixată
definitiv la nivelul cavitătii orale.
28 cosmetic dentistry 1 2008
_Note privind argumentaţia
În luarea deciziei efectuării acestui
tratament, pe lângă criteriile subiective şi
individuale ale pacientului, argumentele
specifice cabinetului stomatologic aduse
în sprijinul luării deciziei, prezintă un rol
important:
_Fotografii şi documentări ale unor
cazuri anterioare.
_Se atrage atenţia asupra faptului că
acest procedeu este folosit
de 20 de ani şi că pe plan
mondial au fost executate
peste 20.000.000 de
lucrări.
_Se oferă garanţie
pentru lucrare. În cazul
unei garanţii oferite pe
o perioadă de cinci ani,
pacientul poate fi mai
uşor convins de alegerea
stratificată compozită şi tratamentului protetic cu
restauraţia ceramică în ceramică.
varianta CEREC. În practica de zi de zi a
La tânărul pacient, marginile cabinetului stomatologic,
defectului erau neregulate observăm că nu aspectul
şi discontinue. Marginile financiar este cel care
preparaţiei au fost extinse joacă cel mai important
până în zonele integre ale rol în alegerea metodei de
smalţului (fig. 6). restaurare a pacientului, ci
După aceea, dinţii au fost următoarele:
acoperiţi cu pulberea pentru _Restaurări deschise
scanare Scanpulver Propellant la culoare, ce nu pot
(VITA Zahnfabrik) şi s-a realizat fi recunoscute ca fiind
amprenta optoelectronică a artificiale
cavităţii preparate şi a dinţilor _Sacrificii minime de
vecini cu ajutorul camerei substanţă dură dentară în
video intraorale CEREC. Din meniul de construcţie cursul tratamentului.
am ales, în acest caz, “replicarea”. Prin tehnica terapeutică prezentată, se pot îndeplini
Replicarea oferă posibilitatea de a copia orice optim doleanţele pacienţilor prin realizarea unui
suprafaţă dentară peste suprafaţa preparată şi, efort raţional, efectiv şi economic.
dacă este necesar, de a inversa imaginea faţă de
planul vertical sau orizontal (fig.7-9). Cu ajutorul
instrumentelor de poziţionare, rotire, scanare şi Abb. 12
editare al softului CEREC, imaginea suprafeţei _contact
copiate poate fi poziţionată cu exacitate pe
Dr. Gerhard Werling
suprafaţa preparată a defectului dentar. Prin
Hauptstr.172
această procedură este posibilă o imitare exactă
76756 Bellheim
a dentiţiei naturale, în situaţia de faţă a dintelui
Tel.: 0 72 72/10 40
omolog vecin, corecturile construcţiei fiind
mobil: 0171/5 21 22 50
minime (fig. 10). Frezarea şi inserţia restauraţiei
E-Mail: Dr.Werling@t-online.de
se execută în conformitate cu procedurile mai sus
www.werling-consulting.de
descrise. În acest caz s-a putut realiza şi insera în
timp de o oră, o restauraţie ceramică estetică de
înaltă calitate (fig. 11 si 12).

Ceramică
sau Materiale Compozite?
Care dintre materiale se pretează mai bine la restaurarea
defectelor asociate cuspizilor subminaţi?
Autori_Prof. Dr. Albert Mehl, Manfred Kern
Acest studiu a obţinut premiul pentru cercetare
în cadrul celui de-al 2-lea simpozion de ceramică
al Asociaţiei “Grupul de Studiu pentru Ceramică
în Stomatologie”, lucrările simpozionului fiind
publicate în “Journal of Adhesive Dentistry”¹.
Prezentarea ce urmează este tradusă din limba
engleză, sintetizată, conţinând însă afirmaţiile şi
rezultatele esenţiale.
În cazul dinţilor cu cavităţi extinse, cu risc crescut
de fractură, se indică adesea tratamentul prin
acoperire parţială sau totală (coroane de înveliş
parţiale sau totale).
În astfel de situaţii, din considerente estetice şi
biologice, de conservare a ţesuturilor dentare, se
poate recomanda protezarea prin inlay-uri adezive
cu materiale compozite sau ceramice, materiale
care ar contribui la stabilizarea pereţilor cuspizilor
specialitate _ Cosmetic Dentistry
Fig. 1_Cavităţi MOD.
Fig. 2_Stânga: încărcare centrală
(axială) în simulatorul de masticaţie;
Dreapta: încărcarea cuspizilor într-un
unghi de aprox. 60°.
restanţi.
Scopul studiului a fost cercetarea calităţii lucrărilor
convenţionale, confecţionate din compozit,
precum şi din ceramică, obţinută prin tehnologia
CAD/CAM, în cazul cavităţilor extinse de clasa II-a
şi comparaţia acestora.
Pentru aceasta s-a stabilit, în condiţii de laborator,
comportamentul închiderii marginale, precum şi
rezistenţa la fractură după încărcarea mecanică şi
termică de durată. Rezultatele au fost comparate
prin calculele FEM (Finite-Elemente-Methoden).
Astfel au fost preparate cavităţi standardizate,
cu pereţi de grosimi diferite, la un număr de 110
premolari extraşi; iar un număr de 10 premolari au
rămas netrataţi.
Cavităţile au fost restaurate prin inlay-uri din
materiale compozite (Tetric), inlay-uri ceramice
convenţionale (Empress) şi restauraţii CAD/CAM
Fig. 3a / 3b_Executarea testelor
de fractură. Prin forma deosebită
a tachetului ce acţionează asupra
versantului intern cuspidian, forţa
a fost aplicată într-un unghi de
aproximativ 60˚ asupra versantului.
cosmetic
dentistry
2008 1 29
 specialitate _ Cosmetic Dentistry
Fig.4_Soluţia de continuitate
marginală exprimată procentual pe
grupele individuale după încărcarea
mecanică şi tratamentul termic de
lungă durată. Cuspidul vestibular a
fost încărcat sub incidenţa unui
unghi de 60º. Grupele unite între
ele cu steluţă şi linie sugerează
existenţa unor diferenţe semnifica-
tive între ele (p<0,05).
Fig.5_Soluţia de continuitate
marginală procentuală a grupelor in-
dividuale după încărcarea mecanică
şi tratamentul termic de lungă
durată. Forţa a fost aplicată central
axial pe inlay. Grupele unite între
ele cu steluţă şi linie arată diferenţe
semnificative între ele (p<0,05).
30 cosmetic dentistry 1 2008
(Cerec, VITA Mark II).
După încărcarea în stimulatorul de masticaţie
s-a efectuat evaluarea cantitativă şi calitativă a
închiderii marginale şi a rezistenţei la fractură.
Rezultatele arată că încrustaţiile din ceramică
prezintă o stabilitate semnificativ mai mare şi o
calitate mai bună a închiderii marginale faţă de
incrustaţiile din materiale compozite.
Nu s-a constatat o diferenţă între restauraţiile
ceramice CAD/CAM şi ceramică convenţională.
În cazul grosimii foarte reduse a pereţilor laterali
restanţi (cca.1,3mm) se reduce şi efectul stabilizării
cuspizilor cu incrustaţii ceramice, aşadar se
recomandă, în aceste cazuri, folosirea coroanelor
parţiale sau a onlay-urilor.
_Material şi Metodă
Pe un număr de 120 de premolari extraşi şi
indemni de carii au fost preparate cavităţi MOD
standardizate, la care ambele casete proximale
au fost extinse 1,5 mm apical de limita smalţ –
cement (fig. 1).
La 70 de dinţi peretele vestibular şi oral a fost
redus la 2,4 mm grosime (preparaţie extinsă), în
timp ce la alţi 40 de dinţi, cuspizii au fost subminaţi
în asemenea măsură încât a rezultat o grosime
a pereţilor de aproximativ 1,3 mm (preparaţie
extremă).
În cazul preparaţiilor extreme, zonele subminate au
fost compensate prin obturaţii de bază (Tetric). Pe
modelele de gips a circa 20 de dinţi ce prezentau
cavităţi cu preparaţii extinse şi extreme au fost
realizate incrustaţii din materiale compozite
(Tetric).
Aceeaşi procedură a fost utilizată pentru
confecţionarea incrustaţiilor din ceramică
convenţională (Empress). Câte 20 de preparaţii
extinse şi extreme au fost realizate prin tehnica
directă, fără realizarea modelelor din gips, prin
efectuarea măsurătorilor cu sistemul Cerec II.
Dimensiunile medii ale preparaţiilor sunt redate în
fig. 1.
După verificarea şi adaptarea tuturor încrustaţiilor
a urmat condiţionarea cu acid fosforic 37%, timp
de 30 de secunde. Ca şi adeziv dentinar s-a utilizat
Syntac Classic. Înaintea inserării, încrustaţia a
fost condiţionată cu acid fluorhidric (pentru inlay
compozit: 15 s; inlay ceramic: 60 s) şi soluţie de
Silan.
După aceea, încrustaţiile au fost fixate cu ajutorul
unei răşini compozite de fixare.
După îndepărtarea surplusurilor şi finisare, dinţii
au fost păstraţi timp de o săptămână în soluţie de
ser fiziologic NaCl, la o temperatură de 37˚C.
Zece dinţi au rămas nepreparaţi, constituind
grupul de control pozitiv, iar alţi zece dinţi au
fost preparaţi conform preparării extinse, fără a fi
restauraţi (grupul de control negativ).
După menţinerea în serul fiziologic, toţi dinţii au
fost supuşi unei simulări ale încărcării mecanice,
ce survine în timpul procesului de masticaţie, cu
ajutorul simulatorul de masticaţie.
Dinţii au fost supuşi unei forţe de 50 N pe durata
a 50.000 de cicluri de masticaţie.
Aceasta forţă a fost exercitată timp de 0,5 secunde.
Sarcina mecanică de masticaţie exercitată de
antagonişti a fost efectuată asupra a câte unui
grup de 10 dinţi cu încrustaţii din ceramică şi
compozit, pe de o parte asupra încrustaţiei în
direcţie axială (90˚) şi pe de altă parte într-un
unghi de 60˚ pe cuspidul vestibular (în direcţie
vestibulo-apicală) (fig. 2).
Concomitent cu încărcarea mecanică s-a efectuat
şi o termociclare (5˚C/55˚C; 1.660 cicluri, câte 30 s
timp de menţinere).
 specialitate _ Cosmetic Dentistry

_Examinarea soluţiei de continuitate Fig. 6_În cazul inlay-uri din

marginală
Înaintea şi după încărcarea în simulatorul de
masticaţie au fost create copii identice (replici).
Aprecierea s-a efectuat prin analiza cantitativă
şi calitativă a soluţiei de continuitate în REM.
Criteriile de evaluare au fost:
1. absenţa soluţiei de continuitate; 2. fisura (soluţie
de continuitate); 3. surplus; 4. deficit; 5. fractura şi
anfractuozităţi; 6. nu se poate aprecia.
Întreaga zonă marginală a fost împarţită în trei
subcategorii:
I. Porţiune a casetei aproximale, delimitate de
către dentină; II. Porţiune a casetei aproximale,
delimitate de către smalt şi III. Partea ocluzală.
_Teste de fracturare
Orientarea dintelui a fost realizată în aşa fel
încât încărcarea asupra cuspizilor vestibulari ai
premolarilor, transmisă prin intermediul unui
tachet confecţionat special, să fie aplicată într-un
unghi de aproximativ 60º (fig. 3a, b).
În acest fel, s-a dorit simularea solicitării excentrice
nefavorabile în timpul exercitării contactelor
interdentare în lateralitate (exp pe suprafeţele
premolarilor) sau în timpul interpunerii alimentelor
dure. Încărcarea a fost exercitată cu o viteza de
înaintare de 0,7mm/min până la apariţia primei
fracturi.
_FEM
La nivelul unui premolar superior extras s-a realizat
prepararea unei cavităţi MOD extinse. Cavitatea
preparată şi suprafaţa dintelui completată prin
restauraţie au fost scanate cu ajutorul unui laser
scanner 3-D în şase puncte diferite. Aceste planuri
au fost suprapuse pentru construirea unui singur
plan 3-D. Prin aproximarea nelineară, deviaţia
simulată a dinţilor a putut fi aproximată foarte
bine în raport cu deviaţia naturală a dinţilor.
compozit, în zona marginală
a treimii superioare a casetei
aproximale, s-a înmulţit numărul
de fisuri.
marginală apărute în unele zone şi grupe (fig. 4 şi 5).
Porţiunea ocluzală: după simularea solicitării s-au
evidenţiat, în medie, în partea ocluzală (marginea
delimitată de smalţ) soluţii de continuitate
marginale de până la 4,5%. Un procent semnificativ
mai mare de soluţii de continuitate marginale s-a
evidenţiat în grupul încrustaţiilor din materiale
compozite (2,4 mm) în cazul simulării solicitării
cuspidiene, comparativ cu aplicarea forţei centrale
(fig. 4 si 5). Porţiunea aproximală delimitată de
smalţ: în cazul încărcării centrale nu au putut fi
observate diferenţe semnificative între grupe. În
cazul încărcării cuspidiene s-au evidenţiat, în mod
semnificativ, mai multe fisuri marginale în grupul
inlay-urilor din compozit faţă de inlay-urile din
ceramică. Aproximal, delimitat de către dentină:
procentual, cele mai multe fisuri marginale s-au
evidenţiat în porţiunea delimitată de către dentină
(fig. 6). Procentul fisurilor marginale medii a fost Fig. 6_Rezultatele testelor de
de aproximativ 4-10%. Sarcina centrală de lungă fracturare (valori medii cu deviaţie
durată a condus, în schimb, spre creşterea masivă de la standard). În tabelul de mai
a fisurilor marginale, cu preponderenţă în grupul jos sunt descrise subgrupele în
inlay-urilor din compozit, în cazul pereţilor cu care grupele de testare nu se
grosime de 1,3 mm. Acest grup a obţinut cel mai diferenţiază semnificativ. Grupele de
nesatisfăcător rezultat. De asemenea, şi grupul testare se diferenţiază semnificativ
inlay-urilor din compozit cu grosimea pereţilor de doar când nu aparţin subgrupelor.

_Rezultate – Analiza închiderii marginale

După realizarea termociclării şi a simulării

încărcării mecanice, au fost utilizate doar criteriile
“soluţie de continuitate procentuală” şi “margine
perfectă (absenţa soluţiei de continuitate)” pentru
continuarea analizei şi evaluării, deoarece criteriile:
deficit, surplus, fisuri şi artefacte puteau fi, pe de
o parte neglijate, iar pe altă parte nu prezentau
diferenţe semnificative. Per total, după aplicarea
sarcinii de lungă durată, s-a putut observa în
spaţiul de delimitare între compozitul de fixare şi
dinte o creştere evidentă a soluţiei de continuitate

cosmetic
dentistry
2008 1 31
 specialitate _ Cosmetic Dentistry
Fig.8_Tensiuni la încărcarea centrală
a inlay-ului (2x50N).
Sus: Inlay din compozit, jos: inlay
din ceramică. În stânga se poate
vedea întregul model FEM 3D cu
inlay. Pentru a putea caracteriza
tensiunile la nivelul interfeţei, în
imaginea dreapta, inlay-ul a fost
făcut invizibil. În marginea imaginii
drepte se observă scala cromatică
pentru tensiunile maximale ale axei
principale (Mpa).
2,4 mm a obţinut rezultate net inferioare faţă de
grupul inlay-urilor Empress şi a celor din ceramică
cu grosimea pereţilor de 2,4 mm.
Grupul inlay-urilor Cerec, cu o grosime a pereţilor
de 1,3 mm, a obţinut o poziţie mijlocie în
clasament.
_Teste de fracturare
Rezultatele testelor de fracturare sunt prezentate
în fig. 7. Grupul dinţilor care nu au fost preparaţi, cel
al inlay-urilor Empress (2,4 mm) şi cel al inlay-urilor
Cerec (2,4 mm) prezintă o rezistenţă semnificativ
mărită faţă de grupa inlay-urilor din compozit (2,4
mm si 1,3 mm). O rezistenţă semnificativ redusă o
prezintă grupul cavităţilor netratate.
_FEM
Pentru o mai bună apreciere a tensiunilor ce
acţionează la zona de interfaţă, corpul de inlay a
fost făcut invizibil (prin post-procesare) (fig. 8-10).
În partea interfeţei situate în imediata apropiere
a locului de aplicare a forţei se observă tendinţa
unei încărcări mai ridicate în cazul inlay-ului de
ceramică faţă de inlay-ul din compozit (fig. 8 şi
32 cosmetic dentistry 1 2008
9). În schimb, în zonele marginale ale inlay-ului
din ceramică, care sunt departe de focarul de
sarcină, se prezintă tensiuni mai ridicate la nivelul
suprafeţelor de îmbinare.
În cazul încărcării vârfurilor cuspizilor, prezintă
interes mai ales zona de trecere a peretelui casetei
ocluzale spre suprafaţa ocluzală (fig. 9).
Aici se produc concentrări mai mari ale tensiunii,
ce contribuie la predispoziţia spre fractură a
cuspizilor. În timp ce în cazul inlay-ului ceramic
valorile maxime se situează la 8 Mpa, în cazul
inlay-ului compozit pot apărea valori de până la
23Mpa.
Se pot observa diferenţe şi la marginea preparaţiei
aproximale. În cazul inlay-ulului din compozit
tensiunile sunt relativ mari pe toată suprafaţa
(de până la 20 MPa), pe când la inlay-urile din
ceramică aceste tensiuni mărite apar doar în
zona de tranziţie între planşeul casetei şi peretele
casetei (14 MPa).
_Rezumat
Rezultatele acestui studiu se pot rezuma în felul
următor:
1. În cazul inlay-urilor din ceramică, în cavităţile

MOD extinse, după expunerea la simularea
solicitării termice şi mecanice de durată, apar mult
mai puţine fisuri marginale decât în cazul inlay-
urilor din compozit.
2. Stabilizarea pereţilor cuspideni slăbiţi este
semnificativ mai bună la restauraţiile ceramice
decât la restauraţiile din materiale compozite.
3. Rezistenţa la fractură a defectelor restaurate
cu ceramică, fixată prin tehnica adezivă nu
diferă semnificativ de cea a dinţilor sănătoşi, fără
defecte.
4. În acest studiu nu s-a putut sesiza o diferenţă
între restaurările ceramice obţinute prin tehnologia
CAD/CAM şi cele obţinute convenţional.
5. Analiza “Finite-Element-Analyse” arată clar că,
în cazul unei aplicării unei forţe egale, torsionarea
dintelui restaurat din compozit este mai mare
decât la dinţii cu restauraţii ceramice, pe baza
modulului E micşorat.
6. Restaurarea cavităţilor cu grosimea pereţilor
de aproximativ 1,3 mm prezintă, după încărcarea
de lungă durată, un comportament al fisurilor
marginale explicit mai deficitar şi o rezistenţă
mai scăzută la fracturare decât cele cu grosimea
pereţilor de aproximativ 2,4mm.
specialitate _ Cosmetic Dentistry
Fig. 9_Incărcare pe vârful
cuspidian (100N, 45º).
Stânga: Repartizarea tensiunilor
la nivelul interfeţei în cazul
inlay-urilor compozite.
Dreapta: Repartizarea tensiunilor
la nivelul interfeţei în cazul
inlay-urilor ceramice.
_Concluzii
În tratamentul cavităţilor MOD extinse sunt de
preferat, conform acestui studiu, inlay-urile din
ceramică faţă de inlay-urile din compozit. Apariţia
fisurilor marginale este, în acest caz mai redusă
şi rezistenţa dinţilor restauraţi se apropie, chiar
după încărcarea îndelungată, de rezistenţa dinţilor
sănătoşi. Îndeosebi de indicate par a fi în aceste
cazuri inlay-urile ceramice CAD/CAM obţinute _contact cosmetic
dentistry
prin tehnica chairside, deoarece la inserarea
imediată, este eliminat riscul fracturării ce poate Prof. Dr.Dr. Albert Mehl,
apare în timpul purtării unui lucrări provizorii. În LMU München
cazul pereţilor extrem de subţiri de aproximativ Manfred Kern, Grupul de
1,3 mm şi chiar mai puţin, se observă o scădere a lucru pentru ceramica in
stabilizării şi a calităţii marginale. În aceste cazuri, stomatologie
este de preferat un tratament folosind onlay-uri. (Arbeitsgemeinschaft für
Keramik in der
_Literatura Zahnheilkunde e.V.)
[1] Mehl,A., Kunzelmann, K.H., Folwaczny, M., Hickel,R.: E-Mail:
Stabilization effects of CAD/CAM ceramic restorations in info@ag-keramik.de
extended MOD-cavities. J Adhes Dent 6, 639–645 (2004).
_Cuvinte cheie Adresa:
Coroană parţială - Inlay compozit - Inlay din ceramică presată AG Keramik
- Inlay ceramic CAD/CAM - Simularea masticaţiei - Simulare Postfach 100 117
FEM - Risc de fracturare 76255 Ettlingen
Fig. 10_ Tensiunile la creşterea
temperaturii (ΔT = 50 K).
Stânga: Tensiunile la nivelul
interfeţei în cazul inlay-urilor din
compozit
Dreapta: Tensiunile la nivelul
interfeţei în cazul inlay-urilor
din ceramică. Tensiunile sunt
evidenţiate prin codificarea
cromatică (Mpa)
cosmetic
dentistry
2008 1 33
 “S-au gândit vreodată pacienţii dumneavoastră că stomatologia
estetică ar putea să le schimbe viaţa?”

STOMATOLOGIE ESTETICĂ
Estetica zâmbetului

Dr. Elliot Mechanic este licenţiat în ştiinţe, doctor în chirurgie dentară,

practicând stomatologia estetică în Montreal. Este editor la revista "Oral
Health" şi membru în mai multe organizaţii profesionale: Academia Americană
de Cosmetică Dentară, Academia de Estetică Dento-Facială, Societatea
Americană de Estetică Dentară şi Societatea Europeană de Estetică Dentară.
Este membru fondator al Academiei Canadiene de Estetică Dentară.

“ Sunt foarte încântat de lansarea în limba română a cărţii Stomatologie estetică - Estetica
zâmbetului. Este destinată a fi utilizată atât ca o carte de prezentare pentru sala de aşteptare, cât şi
ca un material educaţional pentru dumneavoastră şi echipa dumneavoastră, de a transmite
pacientului posibilităţile estetice de tratament stomatologic. Prin numeroasele sale materializări,
cartea s-a dovedit un instrument indispensabil pentru educarea pacientului şi pentru a-mi face
pacienţii să spună “DA!” Mi-a permis să construiesc practica estetică la care am visat şi cred că vă
“
poate ajuta să realizaţi acelaşi lucru. Imaginaţi-vă posibilităţile stomatologiei estetice!

Pret carte: 180 RON

Contact: Cartea poate fi achiziţionată de la sediul SSER din str. Dr. Leonte, Nr. 8,
Bucureşti, Tel. 021.317.58.64.
 specialitate _ Cosmetic Dentistry

Conceptul terapeutic bazat

pe diagnostic – premisa unui
tratament eficient
Autori_Dr. Kerstin Bitter, Prof. Dr. Andrej M. Kielbassa

_Inlay-urile din ceramică integrală şi coroanele

parţiale sunt percepute în ziua de astăzi ca alterna-
tive estetice de înaltă calitate faţă de restaurările
din amalgam sau aur în zona laterală a arcadei
dentare, îndeplinind astfel exigenţele estetice ale
pacienţilor. Restaurările ceramice fixate adeziv sub
formă de inlay sau coroane parţiale, reprezintă
modalităţi de tratament ale distrucţiilor coronare,
contribuind de asemenea la stabilizarea ţesuturilor
dure restante.
În acest fel devine posibilă realizarea de preparaţii
cu menajarea de ţesuturi den-
tare dure.
În pofida evoluţiei ceramicilor
dentare şi a sistemelor adezi-
ve, pentru a putea îndeplini
cerinţele pacienţilor pe termen
lung trebuie respectate anu-
mite indicaţii, forme de pre-
parare şi reguli de prelucrare,
asupra cărora ne vom opri mai
jos.
_Fixarea Adezivă
Fixarea adezivă este metoda
de elecţie pentru cimenta-
rea restauraţiilor din ceramică
integrală bazată pe silicaţi. În acest caz se obţine o
legătură strânsă între ceramică şi substanţa dură
a dintelui, ceea ce duce la stabilizarea ceramicii şi
a substanţei dure dentare restante.
La condiţionarea lucrării ceramice trebuie avut în
vedere tipul ceramicii. Ceramica de înaltă calitate,
cum ar fi ceramica pe bază de oxid de aluminiu sau
ceramică pe bază de oxid de zirconiu stabilizată
cu itriu, utilizată la confecţionarea coroanelor sau
scheletelor de punţi integral ceramice, nu poate fi
condiţionată cu acizi.
În cazul inlay-urilor integral Fig. 1a_Obturaţiile din amalgam
ceramice şi a coroanelor cu închidere marginală deficitară
parţiale din zona laterală, se la nivelul dinţilor 24-26 trebuie
utilizează, de obicei, ceramică înlocuite.
pe bază de silicati, ce poate fi Fig. 1b_După îndepărtarea
condiţionată cu acid fluorhi- obturaţiilor vechi şi a exerezei
dric de 5-10%, pentru a crea procesului carios, este posibilă
o suprafaţă microretentivă, preparaţia dinţilor fără utilizarea
asemănătoare celei obţinute obturaţiei de bază. Zonele retentive
prin condiţionarea ţesuturilor la nivelul dintelui 24 vor fi dereten-
dure dentare. tivizate de către tehnicianul dentar.
Prin aceasta se obţine o Fig. 1c_Inlay-urile inserate după
retenţionare mecanică a ceramicii. Exemple de lustruire.
ceramică frecvent utilizată sunt: ceramică litiu-
bisilicat (Empress II), ceramică sticloasă întărită
cu leucit (Empress I), ceramică din sticlă turnată,
ceramizată (Dicor).
După gravare se aplică un primer pe bază de silan,
care realizează o legătură chimică cu compozitul
de fixare.
Pentru fixarea adezivă pot fi utilizate compozite
fotopolimerizabile, precum şi răşini compozite cu
priză duală de vâscozitate scăzută sau crescută.

cosmetic
dentistry
2008 1 35
 specialitate _ Cosmetic Dentistry
Fig. 2a_Dinţii 16 şi 15 se vor
restaura prin lucrari din ceramică
integrală
Fig. 2b_Datorită unei carii pro-
funde la dintele 16, asociată cu un
uşor disconfort, s-au aplicat mai
întâi obturaţii de bază din materia-
lul “Clearfil Core” (Kuraray, Osaka,
Japan). Premergător restauraţiilor
definitive au fost determinate con-
tactele ocluzale, pentru a exclude
trasarea limitelor preparaţiei în
zona contactelor ocluzale.
Fig. 2c_Prezentarea dinţilor 16 şi
15 la puţin timp înainte de termi-
narea preparaţiei. La dintele 16 s-a
efectuat o preparaţie modificată
de coroană parţială, cu includerea
cuspidului vestibular; nu s-a inter-
venit asupra cuspidului palatinal. La
dintele 15 s-a efectuat o preparaţie
pentru un inlay MOD.
Fig. 2d_Restauraţia inserată după
finisare.
36 cosmetic dentistry 1 2008
Compozitele de fixare cu
polimerizare duală conţin
elemente foto- şi chimio-
polimerizabile, la care com-
ponenta fotoactivată face po-
sibil suportul iniţial, precum
şi sigi-larea în extremitatea
externă a zonei de interfaţă.
Reacţia chimică de priză
este mai lentă şi are ca efect
polimerizarea în zonele pro-
funde ale cavităţii, mai puţin
accesibile luminii.
Polimerizarea completă a
compozitelor fotopolimeri-
zabile utilizate la fixarea
restauraţiilor din ceramică
integrală, depinde de culoarea
şi grosimea stratului ceramicii
folosite1.
Datorită acestei problematici,
autorii limitează indicaţia
pentru fixarea restauraţiilor
din ceramică integrală a com-
pozitelor fotopolimerizabile
numai în cazul faţetărilor şi
inlay-urilor de dimensiuni
mici şi de grosime redusă a ceramicii2-4.
Compozitele de fixare cu vâscozitate înaltă
necesită utilizarea ultrasunetelor pe durata
inserţiei restauraţiilor din ceramică integrală;
astfel, datorită efectului tixotrop, este facilitată
inserţia în cavitate fără exercitarea unei presiuni.
Au fost stabilite avantajele compozitelor de fixare
cu vâscozitate înaltă: îndepărtarea simplificată a
surplusului, formarea redusă a dehiscenţelor mar-
ginale, respectiv sigilarea marginală5.
Un studiu clinic asupra inlay-urilor şi a coroanelor
ceramice parţiale realizat pe o perioadă de opt
ani a arătat că, la folosirea compozitelor pen-
tru fixare cu vâscozitate înaltă sau scăzută apar
discontinuităţi marginale clinic decelabile 6.
Pe durata procesului de priză a adezivilor, ante-
rior fixării adezive a restauraţiei ceramice, poate
apare aşa-numitul “Pooling-Efect”. Prin disper-
sarea într-un strat subţire, neuniform a ade-
zivilor dentinari, consecutiv a proiectării jetului
de aer de la seringa unitului, poate fi afectată
adaptarea piesei ceramice7. Pe de altă parte dacă
nu se fotopolimerizează adezivii dentinari, se re-
duce aderenţa restauraţiei ceramice la substanţa
dentară dură 8. Soluţia ar putea fi reprezentată de
către sisteme adezive cu un sistem de inţiere reglat
de contactul între adezivi şi răşina compozită
de fixare. Prin această componentă se va iniţia
o polimerizare chimică de
îndată ce compozitul şi ade-
zivul (bonding-ul) vin în con-
tact.
Un exemplu de astfel de
sistem este Excite DSC cu Va-
riolink II (Ivoclar Vivadent /
Schaan, Liechtenstein).
O descoperire mai recentă
este compozitul de fixare
“RelyX Unicem” de la firma
3M ESPE, care, conform
indicaţiilor producătorului, se
utilizează fără condiţionarea
prealabilă a suprafeţei den-
tare. În primele studii efectu-
ate în vitro cu aceste mate-
riale s-au obţinut rezultate
promiţătoare 9; dar pentru că
nu există încă rezultate clinice
de lungă durată, în momen-
tul de faţă nu se poate face
o recomandare definitivă.
Fig. 1 a-c prezintă aplicarea
a trei inlay-uri ceramice care
înlocuiesc obturaţii mai vechi
din amalgam. În ciuda pro-
greselor numeroase în do-
meniul adezivilor dentinari,
obţinerea unei îmbinări dentinare fără fisuri este
încă controversată. Aşadar, stabilizarea durabilă
a unui dinte este pusă sub semnul întrebării, mai
ales în cazul cavităţilor delimitate cervical de către
dentină. Cavităţile delimitate de dentină necesită
o supraveghere intensă şi garantarea menţinerii
unei bune igiene orale la domiciliu.
_Indicaţiile coroanelor ceramice parţiale
În literatura de specialitate nu este clar stabilit cât

de mare poate fi extinderea ocluzală a unui inlay
din ceramică şi începând de la care lăţime este
necesară supra-acoperirea unui cuspid, pentru a
evita fracturarea lui. Chiar dacă a fost dovedită
stabilizarea tesuturilor dure dentare restante în
cazul restauraţiilor adezive10, încă nu se pot face
afirmaţii definitive referitoare la durabilitatea
acestora.
În cazul utilizării inlay-urilor în cavităţile
extinse MOD, clinic s-a constatat formarea de
discontinuităţi marginale11. Autorii acestui stu-
diu recomandă restaurări prin coroane parţiale
în cazul unor cavităţi extinse. În cazul cavităţilor
MOD extinse în direcţie vestibulo-orală (mai ales
în cazul premolarilor) se pune problema stabilizării
cuspidizilor12.
La acestea se adaugă şi riscul cres-
cut de fracturare al premolarilor. În
cazurile în care grosimea pereţilor
restanţi ai cavităţii este mai mică de
1,5 mm, ar trebui luat în consider-
are, din cauza stabilizării problema-
tice cuspidiene, o preparare pentru
o coroană parţială; în cazul în care
unul dintre cuspizi prezintă o gro-
sime a peretelui suficientă, acesta
poate fi păstrat ca atare.
În acest fel pot rezulta forme
de preparaţie modificate, care,
în comparaţie cu modurile de
preparaţie convenţionale, sunt mai
puţin invazive, menajând ţesuturile
dentare dure.
Marginile restauraţiilor ceramice nu
trebuie să se afle niciodată în zona
contactelor ocluzale. În asemenea
cazuri trebuie luată în considerare
prepararea unei coroane parţiale în
locul unei încrustaţii13.
Din aceste considerente este foarte
importantă evidenţierea contacte-
lor ocluzale înainte de realizarea
preparaţiei.
Fig. 2a-d prezintă contactele ocluza-
le înaintea de realizarea preparaţiei,
precum şi preparaţia unei coroane parţiale modi-
ficate cu păstrarea cuspizilor palatinali.
În cadrul restauraţiilor ceramice nu există
recomandări concludente în ceea ce priveşte
necesitatea unei obturaţii de bază, spre deosebire
coroana parţială din aur, când se impune realiza-
rea unei obturaţii de bază.
Cercetările efectuate de către autori au demon-
strat reducerea semnificativă a aderenţei lucrării
ceramice la materialul obturaţiei de bază, com-
parativ cu aderenţa la tesuturile dentare14.
După părerea unor autori, utilizarea unei obturaţii
specialitate _ Cosmetic Dentistry
Fig. 3a_Peretele lingual fracturat al
unui dinte restaurat prin inlay MOD
din aur şi restauraţia provizorie cu
ciment ionomer de sticlă.
Fig. 3b_Pentru preparaţia unei
coroane parţiale cu design
modificat s-a îndepartat inlay-ul
din aur, procesul carios a fost
excavat şi marginile cavităţii au
fost netezite. S-a renunţat la efec-
tuarea obturaţiei de bază pentru
căptuşirea zonelor subminate.
Fig. 3c_În timpul condiţionării
substanţei dure a dintelui, s-a
realizat mai întâi gravarea selectivă
a smalţului cu acid fosforic timp
de 20 de secunde. După aceea s-a
trecut la condiţionarea dentinei.
de bază trebuie făcută doar atunci Fig. 3d_Coroana parţială în situ
când nu poate fi garantată o lu- imediat după îndepărtarea digii şi
crare provizorie stabilă sau atunci după finisare.
când o restauraţie existentă trebuie
înlocuită, datorită existentei unor
dureri dentare.
Drept urmare, la dintele 36 nu s-a
folosit obturaţia de bază (fig. 3).
Zonele subminate pot fi căptuşite
fie în timpul realizării lucrării provi-
zorii, sau deretentivizate de către
tehnician.
_Studii clinice
Coroana parţială din aur este
considerată “standardul de aur”
pentru tratarea dinţilor laterali cu
cavităţi MOD extinse, cu distrugerea
completă sau parţială a cuspizilor15.
Coroana parţială din ceramică
integrală reprezintă o soluţie de
tratament care vine în întâmpinarea
exigenţelor estetice crescute ale
pacienţilor, care adesea îşi doresc
restauraţii fizionomice, cu aspect
cât mai natural.
În acest context se pune întrebarea privind dura-
bilitatea acestei modalităţi restaurare. Un studiu
retrospectiv efectuat pe o perioadă de trei ani, nu
a putut evidenţia diferenţe privind rata de succes
între coroanele parţiale ceramice şi cele din aur16.
Tabelul 1 prezintă un rezumat al studiilor clinice
asupra coroanelor parţiale şi încrustaţiilor din
ceramică integrală.
În studiile efectuate, rata de durabilitate a acestora
oscila, după Kaplan Meier, între 80-97,5 %17-19.
La analiza inlay-urilor şi coroanelor integral ce-
ramice, confecţionate preponderent din ceramica
cosmetic
dentistry
2008 1 37
 specialitate _ Cosmetic Dentistry

Dicor, rata de rezistenţă în timp a fost cu 56 % mai
scăzută. Acest fapt a fost explicat de către autori
prin proprietăţile mai slab calitative ale acestui tip
de ceramică20.
Per total, rezultatele studiilor clinice retrospective
asupra inlay-urilor şi a coroanelor parţiale, arată
că acest tip de restauraţie pentru zonele laterale
se menţin intacte pe o perioadă mai mare de timp
şi reprezintă totodată restauraţii cu calităţi es-
tetice valoroase.
Totuşi, trebuie menţionate rezultatele unui stu-
diu clinic de lungă durată, referitor la calitatea
închiderii marginale a inlay-urilor şi coroanelor
parţiale, în care se arată că, după o durată medie
de utilizare de opt ani, acestea erau evident mai
defectuoase în comparaţie cu un control făcut la
şase ani de la aplicare6.
Nu au fost semnalate la acel moment efecte cli-
nice consecutive scăderii calităţii închiderii mar-
ginale, neputând fi însă excluse consecinţele pe
termen lung.
Preparaţiile modificate, cu includerea unui singur
cuspid , reprezintă o alternativă la preparaţiile
convenţionale a coroanelor parţiale, deoarece
menajează tesuturile dentare dure şi se asigură
stabilitatea peretelui opus al cavităţii.
Inlay-urile şi coroanele parţiale din ceramică
integrală la nivelul zonelor laterale, reprezintă
restauraţii clinice calitative care, în cazul
respectării indicaţiilor şi a recomandărilor de
preparare, îndeplinesc exigenţele estetice şi a
dorinţele pacienţilor din zilele noastre.
Lista literaturii se poate obţine de la editură.
_contact cosmetic
dentistry

Mai mult, unele studii clinice au relatat o hiper-

_Autori
sensibilitate în limita a 3-5 %, survenită ulterior
inserării restauraţiei ceramice6, 21-23.
Dr. Kerstin Bitter
În cele mai multe cazuri însă, aceasta a regresat
după o perioadă scurtă de la aplicare. 1998 licenţa, doctorat în 2001, din 2001 co-
laborator ştiinţific al Policlinicii de Stomatol-
_Concluzii ogie şi Parodontologie (Director: Prof.Dr.A.M.
Kielbassa) din cadrul Clinicii Universitare
Concluzionând, se poate recomanda utilizarea Stomatologie, Charité-Universitätsmedizin
preferenţială a coroanelor parţiale comparativ cu din Berlin, Campus Benjamin Franklin
inlay-urile, în cazul cavităţilor MOD extinse, mai
ales în cazul premolarilor. Corespondeţă:
Dr. Kerstin Bitter
CharitéCentrum 3 für Zahn-, Mund- und
Tabel 1: Rata de supravieţuire a inlay-urilor şi coroanelor parţiale din Kieferheilkunde,
ceramică integrală Campus Benjamin Franklin
An Primul autor Perioada Tipul de Numărul de Rata de Poliklinik für Zahnerhaltungskunde und
de ceramică restauraţii supravietuire dupa Parodontologie
observaţie Kaplan-Meier
Aßmannshauser Str. 4–6, 14197 Berlin
1994 Walther 5 ani Cerec 1011 95%
Telefon: 0 30/84 45 63 15
1996 Studer 2 ani Empress I 130 97,5%
Fax: 0 30/84 45 62 04
1997 Fradeani 4,5 ani Empress II 125 95,6%
1997 Roulet 6 ani Diclor 123 76% E-Mail: kerstin.bitter@charite.de
1998 Reiss 7,5 ani Cerec 1011 91,6% www.charite.de/zahnerhaltung
1998 Felden 7 ani Diclor
Empress I Prof. Dr. Andrej M. Kielbassa
Cerec
Mirage etc. 287 94,2% Studiul stomatologiei în Mar-
1998 Lehner 6 ani Empress I 138 94,9% burg,
1999 Krämer 4 ani Empress I 96 93% 1990 licenţa şi doctoratul
2000 Frankenberger 6 ani Empress I 96 93% 1998 Studii postdoctorale
2000 Felden 7 ani Empress I 42 81% 1990-2000 Colaborator ştiin-
2000 Hayashi 8 ani G-Cera ţific în Marburg şi Freiburg
CosmotechII 45 80%
Din 2000, Director al Policlinicii de Stomato-
2004 Sjögren 10 ani Cerec 66 89%
logie şi Parodontologie a Charité Centrum 3
2005 Krämer 8 ani Empress I 96 92%
2005 Schulte 1,5 ani Empress I 810 90% – Facultatea de Medicină din Berlin (Campus
2006 Krämer 4 ani Empress I 94 96% Benjamin Franklin)

38 cosmetic
dentistry 1 2008

Tehnica de albire cu ajutorul laserului
Autori_Dr. Tilo Kühnast
_Dorinţa de a avea un zâmbet strălucitor
Râsul te face fericit! Oamenii fericiţi sunt (de obi-
cei) sănătoşi. Şi cine nu îşi doreşte să fie sănătos?
Este binecunoscut faptul că râsul este o expresie a
stării de bine şi că eliberarea diferitelor substanţe
proprii organismului contribuie la o calitate ridicată
a vieţii. În acelaşi timp, râsul ne oferă o deschidere
spre ceilalţi oameni. Totuşi, pentru unii oameni, nu
este chiar atât de simplu să arate această fericire şi
deschidere. În unele cazuri, fericirea este alterată
psihic sau, poate că în anumite situaţii, nu este
totuşi, nimic de râs.
Dar nu sunt puţine cazurile în care absenţa râsului
încearcă doar să ascundă ceva: proprii dinţi!
Aceasta se întâmplă de cele mai multe ori atunci
când dinţii nu corespund propriilor exigente, nu
sunt îngrijiţi, intacţi sau nu au culoarea, respectiv,
strălucirea dorită. Primele două probleme se pot
rezolva prin îngrijirea dinţilor şi/sau prin lucrări
protetice, dar pentru a treia există o altă soluţie,
atât pentru tratarea problemei fizice, cât şi a prob-
lematicii psihice consecutive: albirea dinţilor.
_Partea întunecată
Modificarea culorii dinţilor poate avea diferite
exclusiv _ Cosmetic Dentistry
cauze. Aceste cauze pot afecta dintele dinspre
exterior sau dinspre interior şi pot surveni înainte
sau după perioada de creştere.
Gama factorilor care provoacă discromii dentare
este destul de extinsă: de la tartul dentar, nicotină,
ceai şi vin roşu până la substantele chimice din
medicamente, sau consecutiv unor afecţiuni
sistemice sau variaţii naturale a culorii dinţilor.
Pentru aceste cauze multiple există diferite soluţii
de tratament. Acoperirea dinţilor coloraţi de
nicotină cu microproteze, reprezintă o metodă
interesantă din punct de vedere economic, dar
din punct de vedere medical nu este întotdeauna
soluţia de elecţie.
În selectarea tratamentului, este importantă
recunoaşterea factorilor responsabili pentru pro-
ducerea discromiei, pentru a putea institui pas cu
pas terapia, până la “vindecare”.
Tratamentul începe în 99% din cazuri cu pe-
riajul profesional, iar după îndepărtarea
coloraţiilor exogene, se stabileşte
diagnosticul de certitudine.
Aflându-ne în era digitală, docu-
mentarea fotografică a acestor
situaţii, este facilă şi se utilizează
astfel frecvent.
După diagnosticarea discromiilor se
cosmetic
dentistry
2008 1 39
 exclusiv _ Cosmetic Dentistry
Fig.1_Aspectul clinic înaintea de
începerea tratamenutlui
Fig.2 si 3_Aspectul clinic în timpul
tratamentului
conturează diferite soluţii de tratament, printre
care amintim soluţiile de restaurare şi albire, soluţii
terapeutice care de altfel se concurează între ele.
Datorită progreselor făcute în tehnica albirii
dinţilor se pot obţine rezultate predictibile ex-
celente. Albirea dinţilor efectuată în condiţiile unei
dotări tehnice corespunzătoare şi utilizării corecte,
nu produce leziuni ale substanţei dentare.
Astfel restauraţiile corective rămân ca alegere
finală, doar atunci când tehnica albirii dinţilor nu
conduce, din cauza defectelor smalţului şi/sau a
dentinei, la obţinerea unui rezultat satisfăcător
sau atunci când cerinţele pacienţilor sunt, datorită
publicităţii în mass-media, prea mari şi nu pot fi
îndeplinite - şi aici este valabil: magia şi medicina
sunt diferite!
_Lumina
Albirea dinţilor cu lumină? Nu, dar utilizarea
sinergică a unui agent de albire în combinaţie cu
lumina emisă de laser este posibilă !
Procesul de albire cu peroxizi, agenţii de albire
cel mai des utilizaţi, acţionează asupra dintelui
sub forma unei reacţii redox. Pe parcursul acestui
proces, agentul de oxidare: peroxidul de hidrogen,
eliberează radicali liberi, care atacă şi oxidează
moleculele organice. Prin această oxidare se
modifică lanţurile moleculare, ceea ce determină
o modificare a absorbţiei şi a reflecţiei luminii şi,
astfel, modificarea percepţiei culorilor.
Nu este cazul să insistăm asupra detaliilor bio-
chimice, dar trebuie evidenţiată o consecinţă
a procesului de oxidare: oxidarea completă a
substanţei organice, deci şi a substanţei dentare,
Fig.4_Aspectul clinic după
tratament.
40 cosmeticdentistry 1 2008
duce la formarea de bioxid de carbon şi apă şi nu
la obţinerea unor dinţi mai albi. Aceasta înseamnă
că albirea utilizează o parte a procesului de oxi-
dare pentru o anumită perioadă de timp, limitând
astfel utilizarea în timp. Acestă limită temporală,
care corespunde timpului de saturare, în cazul al-
birii “In-Office” (în cabinet) dureaza 30 de minute,
după care nu se mai produce albirea dinţilor, ci
doar lezarea substanţei dentare.
În scopul optimizării eliberării de radicali liberi, au
fost analizate mai multe surse energetice. Apli-
carea căldurii ca mijloc adjuvant, poate duce la
afectarea pulpei dentare şi este, din această cauză,
tot mai mult abandonată.
Ca alternativă ne stau la dispoziţie lămpile cu LED
şi plasmă, precum şi laserul. Lămpile cu un spec-
tru larg de emisie au însă dezavantajul de a emite
fotonii cu o energie redusă, ceea ce poate duce la
un efect termic nedorit. Acest dezavantaj nu există
în cazul luminii monocromatice a laserului, fiind
în acelaşi timp absorbită de vehiculul cromatic
conţinut în gelul de albire, contibuind astfel la
inducţia şi amplificarea reacţiei chimice.
Variantele de laser disponibile se diferenţiază pe
baza lungimilor de undă emise: laserul KTP, Argon
şi cel pe bază de diode.
Nu este cazul să descriem acum diferenţele între
aceste tipuri de Laser şi nici eficacitatea lor cu
avantaje şi dezavantaje.
_Laserul
În cazul prezentat, tratamentul a fost realizat cu
ora-laser jet-ul (firma ORALIA GmbH). Fasciculul
laser al diodei emite lumină cu o lungime de undă
 exclusiv _ Cosmetic Dentistry

de 810 nm. mentul în primele zile. Şedinţa de control a fost

Ca instrument special se consituie programarea programată după 14 zile.
IST , care simplifică utilizarea foarte mult. Pentru
albirea dinţilor se utilizează modul I, mai exact _Concluzie
un program cu o putere de 1 Watt în modul CW
(modul liniei continue). Energia se aplică printr-o Dorinţa de avea dinţi mai frumoşi se poate re-
fibră de 600 μm, prevăzută cu un vârf pentru al- aliza prin combinarea agenţilor de albire mode-
bire. Acesta realizează deflecţia circulară într-un rni cu sisteme laser potrivite. Acestea oferă celui
unghi de 30º, ceea ce permite o aplicare optimă a care efectuează tratamentul o metodă de lucru
emisiei radiaţiei laser. simplă, pacientului un timp de tratament scurt
în comparaţie cu alte metode de albire a dinţilor,
_Prezentare de caz conferind astfel atât medicului cât şi pacientului
un rezultat previzibil al tratamentului.
Un pacient în vârstă de 36 de ani s-a prezentat la
cabinet cu dorinţa a avea dinţii mai albi. Culoarea _contact
dorită a fost stabilită cu ajutorul cheii de culori
VITA, la valoarea de A2 până la A1. Cabinet stomatologic
După o diagnosticare exigentă, folosind ra- Dr. Tilo Kühnast
diografii şi teste de vitalitate, s-a stabilit o pro- Benderstraße 8
gramare pentru efectuarea un periaj profesional. 40625 Düsseldorf
După efectuarea acestuia, s-au evidenţiat dinţii Tel.: 02 11/29 14 96 71
fără pigmentaţii exogene. Culorea dinţilor a core- E-Mail: diepraxis@kuehnast.de
spuns culorii VITA A3,5. Zonele afectate de carie www.kuehnast.de
ale dinţilor 22 şi 23, care au fost tratate cu KaVo
HealOzone, au fost restaurate conservativ cel
mai devreme la două săptămâni după finalizarea
şedinţelor de albire.
De asemenea, pacientului i s-a explicat posibila
persistenţă a liniilor de culoare brună din zona
incizală a dinţilor 11 şi 21, în situaţia în care cauza
discromiei este displazie dentinară. Ca obiectiv re-
alistic a fost sugerată culoarea dentară VITA A2.
S-a trecut la aplicarea unui sistem de protecţie
fotopolimerizabil a gingiei pe zona dorită,

Your
poziţionarea unui sistem de îndepărtare şi
aspiraţie potrivit, precum şi punerea ochelarilor
de protecţie laser. Pe faţa vestibulară a dinţilor s-a
aplicat agentul de albire Ambarino Smile (Firma
ORALIA GmbH), într-un strat de 1-2 mm grosime,

Add
cât mai uniform posibil. Concomitent cu aplicarea
stratului de albire se porneşte cronometrul. S-a
pus în funcţiune şi Ora-Laser-jetul cu fibra de 600
μm prevazut cu vârf de albire s-a setat în modul
„i”. Prin mişcări sinuoase, s-a supus unei emisii de

here
lumină laser fiecare arie a dintelui timp de 30 de
secunde. Agentul de albire a rămas aplicat pe dinţi
primele 10 minute. A urmat aspiraţia agentului de
albire, apoi clătire şi uscare a dinţilor, în vederea
unui prim control vizual. După inspecţie a fost
repetată această procedură de două ori, ceea ce a
dus la obţinerea unui rezultat mulţumitor pentru
pacient.
La sfârşitul tratamentului, după documentarea
fotografică a dinţilor, s-a aplicat pe dinţi o soluţie
de fluor şi la nivelul zonelor gingivale vizibil iri-
tate a fost aplicat un gel cu vitamina E. Pacientului
i-au fost înmânate instrucţiuni privind comporta-

cosmetic
dentistry
2008 1 41
 despre _ Cosmetic Dentistry

cosmetic
`i˜ÌˆÃÌÀÞ _ beauty & science
the international magazine of cosmetic dentistry

Comitet Ştiinţific:

Prof. Dr. Badea MÂNDRA

Dr. Alexandru BREZOESCU
Prof. Dr. Alexandru BUCUR
Şef Lucr. Dr Lucian CHIRILĂ
Conf. Dr. Bogdan DIMITRIU
Prof. Dr. George FREEDMAN
Dr. Alecsandru IONESCU
Dr. Florin LAZARESCU
Dr. Elliott MECHANIC
Prof. Dr. Augustin Traian MIHAI
Prof. Dr. Ion PATRAŞCU
Dr. Radu SECELEANU
Prof. Dr. Dragos STANCIU
Prof. Dr. Teodor TRĂISTARU
Dr. Cosmin ULMAN
Conf. Dr. Constantin VARLAN

Contact:

Pentru mai multe detalii legate de publicitate, distribuire, editare, tipărire vă rugăm să ne contactaţi la: Societatea
de Stomatologie Estetică din România, Str. Dr. Leonte, Nr. 8, Sector 5, Bucureşti, Tel. / Fax 021.317.58.64
Mob. 0726.691.132 / www.sser.ro

Revista se distribuie în mod gratuit. În cazul în care nu primiţi revista şi doriţi acest lucru vă rugăm să ne contactaţi.

Copyright:

Editura îşi rezervă toate drepturile de reproducere şi traducere a articolelor publicate. Toate articolele publicate în
“Cosmetic Dentistry” sunt protejate de legea dreptului de autor. Toate încercările de reproducere, fără acordul prealabil
al editurii, se va pedepsi penal.

Revistă editată de Societatea de Stomatologie Estetică din România.

ISSN 1843-6755

Partener ştiinţific

cosmetic
dentistry
2008 1 43
 directive pentru autori _ Cosmetic Dentistry
cerinţe redacţionale:
“Cosmetic Dentistry” este
revista oficială a Societăţii
de Stomatologie Estetică din
România, societate care se ocupă
de formarea şi perfecţionarea
medicilor stomatologi în
domeniul esteticii dentare. SSER,
prin revista sa, oferă posibilitatea
medicilor din România de a
tipări, alături de medici de
renume internaţional, articole de
specialitate.
_Criterii de eligibilitate
Vă rugăm să aveţi în vedere că
toate articolele trimise trebuie să
conţină:
_articolul complet
_toate subtitlurile articolului
_bibliografia completă
_informaţii generale ale
autorului: scurt CV, adresa
poştală, adresa de e-mail.
Toate aceste documente trebuiesc
trimise într-un fişier tip Word.
Vă rugăm să nu trimiteţi fişiere
multiple pentru fiecare document
în parte. În completare, imaginile
(tabele, grafice, fotografii) nu
trebuiesc încorporate în fişierul
Word mai sus menţionat, ci trimise
separat alături de referinţele
de apariţie ale fiecărui articol.
_Lungimea articolului
Lungimea fiecărui articol poate
varia între numai 1500 cuvinte
şi 5500 cuvinte – după subiectul
abordat.
_Încadrarea textului în pagină
În cadrul textului vă rugăm
să lăsaţi un singur spaţiu
între cuvinte, şi să nu începeţi
44 cosmetic
dentistry 1 2008
paragrafele de la capăt. Pentru a
departaja paragrafele folosiţi un
rând de spaţii. Vă rugăm să nu
folosiţi decât normele ortografice
aflate în vigoare, manuscrisul nu
trebuie să necesite modificări
ulterioare. Dacă doriţi să
accentuaţi anumite cuvinte din
text, vă rugăm să folosiţi numai
italics (nu subliniaţi cuvintele şi
nu măriţi caracterele). Boldface
se foloseşte doar pentru titlul
articolului. Vă rugăm să nu
centraţi textul în pagină, să
adăugaţi diferite tabele, să
subliniaţi părţi din text, pentru că
toate acestea vor fi şterse.
Dacă articolul dvs. necesită un
layout special vă rugăm să folosiţi
programul special de prelucrare
al calculatorului pentru a crea
acest layout. Dacă doriţi să creaţi
o listă, să adăugaţi referinţe
de subsol vă rugăm să lăsaţi
programul special de prelucrare
al calculatorului să facă acest
lucru pentru dvs. Sunt meniuri
pentru fiecare calculator care vă
pot ajuta în acest sens. Oricât de
atent aţi fi, pot apărea oricând
greşeli în numerotarea notelor de
subsol sau a bibliografiei.
_Trimiterea imaginilor
Vă rugăm să numerotaţi imaginile
din articol în mod consecutiv.
Dacă este necesar ca o parte din
imagini să fie grupate vă rugăm
să folosiţi următorul model:
imaginea 2a, 2b, 2c. Vă rugăm
să introduceţi în articol figura
la care se referă articolul fie că
este in mijlocul sau la finalul
propoziţiei.
_Informaţii suplimentare:
_trimiteţi doar poze în format
TIF sau JPEG
_aceste imagii nu trebuie să fie
mai mici de 6/6 cm la o rezoluţie
de 300 DPI
_imaginile nu pot fi mai mici de
80 kb
Întotdeauna imaginile mai mari
sunt mai bune, în cazul în care
aveţi imagini mai mari nu încercaţi
să le modificaţi dimensiunea.
Imaginile cât si textul în sine
trebuiesc trimise prin e-mail si
prin poştă normală la adresa de
corespondenţă. Vă rugăm să nu
uitaţi să ne trimiteţi o fotografie
recentă, care să se încadreze în
parametrii ceruţi, pentru a putea
fi tipărită alături de articolul dvs.
_Rezumatul lucrării:
Nu este necesar să trimiteţi
rezumatul articolului dvs. În cazul
în care trimiteţi unul, acesta va fi
tipărit alături de articol.
_Informaţii de contact
La sfârşitul fiecarui articol va
apărea o căsuţă care va conţine
datele de contact ale autorului/
autorilor, o poză recentă, precum
şi un scurt CV (maxim 60 cuvinte).
Vă rugăm să trimiteţi la sfârşitul
articolului informaţiile exacte care
doriţi să apară în articol. Odată
cu trimiterea manuscrisului de
către autor, acesta se declară de
acord ca editura să aibe drepturi
depline de tipărire, distribuire şi
traducere în alte limbi. Nu pot fi
trimise articole care au mai fost
tipărite în alte publicaţii.
Pentru mai multe informaţii
vă rugăm să ne contactaţi la
office@sser.ro.
 Sponsori silver:

Parteneri ştiinţifici: