CAPITOLUL 23 Esofagul si hernia diafragmatica Knatomia chirurgicala Fiziologia Mecanismul de deglutiyie Refluxul fiziologic Evaluarea functiilor esofagiene Boala de reflux gastrocsofagian ‘Tratament medical Tratament chirurgical ‘Mecanisme primare antireflux Esofagul Barrett Simptome atipice de reflux Reinterventia pentru reciderea dupa reconstrucfia antireflux Disfunctii de motilitate ale faringelui si esofagului Disfuncyii de motilitate ale segmentului faringoesofagian Diverticulul Zenker Miotomia faringocricoesofagiana Disfunctii de motilitate ale corpului esofagian si LES Acalazia Spasmul esofagian segmentar si difuz Esofagul spargitorilor de nuci LES hipertensiv Disfunctii motorii esofagiene nespecifice Diverticulul corpului esofagian Interventii Neoplasmul esofagian ‘Tratamentul chirurgical TTerapii alcernative Sarcoame ale esofagului ‘Tumori benigne si chisturi Leiomioame Chistul esofagian Perforatia esofagiana Leziunea caustici Herniile diafragmatice Leziuni diverse Sindromul Plummer-Vinson Inelul Schatzki Sindromul Mallory-Weiss Sclerodermia Fistula dobandita: Tehnici de reconstructie esofa Jefitey H. Peters, Tom R. DeMeester ANATOMIA CHIRURGICALA Esofagul este un tub muscular careincepe ca o continuare a faringelui gi se sfarseste prin cardia stomacului. Atunci cénd extremitatea cefalicd este in pozitie anatomicd,tranzitia de la faringe la esofag se face la margineainferioari a celei de-a sasea vertebre cervicale. Din punct de vedere topografic, aceasta corespunde anterior cartilajului cricoid gi lateral procesului transvers palpabil al celei de a sasea vertebre cervicale (Fig. 23-1). Esofagul este strans aderent la extremitatea sa superioari de cartilajul cricoi sila extremitatea inferioard de diafragmi; ‘in timpul deglutitiei, punctele proximale de ixare se deplaseazi cranial pe distanta unui corp vertebral cervical. Esofagul se situea7i pe linia median’, cu o deviere la stanga {in portiunea inferioard a gitului si cea superioari a toracelui, sirevine pe linia mediand in regiunea mediand a toracelui, in apropierea bifurcatiei traheale (Fig. 23-2). In porgiunea inferioari a toracelui, esofagul este deviat din nou citrestinga sianterior, pentru a trece prin hiatusul diafragmatic. Trei zone normale de ingustare esofagiani sunt evidente pe esofagografia baritati sau in timpul esofagoscopici Strictura superioari este situati la intrarea in esofag gi este cauzati de muschiul ericofaringian, Diametrul siu luminal este 1,5 cm, si este cea mai ingusti regiune a esofagulu Strictura mijlocie este datorati amprentacii peretelui esofa- gian anterior si lateral cauzate de inerucisarea cu trunchiul principal al bronhici stingi sicu arcul aortic. Diametrul lumi- nal al acestei ingustiri este de 1,6 cm. Strictura inferioara este la hiatusul diafragmatic gi este cauzati de mecanismul sfincterian gastroesofagian, Diametrul luminal in acest punct variaza in functie de distensia esofagului de citre pasajul alimentelor, dar a fost misurat ca fiind cuprins intee 1,6 gi 41,9 cm. Aceste stricturi normale tind si retina obiectele striine inghitite, iar mucoasa care le acoperd este expusi la injurie prin ingerarea de lichide corozive, datoriti pasajului lor incetinit in aceste zone. Figura 23-3 arati distanja medic in centimetri misurati in timpul examinarii endoscopice intre arcada dentari si muschiul cricofaringian, arcul aortic sicardie, Din punct de vedere manometric, lungimea esofagului intre marginea inferioara a cricofaringianului si marginea superioari a sfincterului inferior variaza in funcsie de inalyimea fieciruia. ‘Musculatura faringiand este formati din trei constrictori lagi, orizontali, suprapunandu-se in forma de evantai (Fig. 23-4), Deschiderea esofagului este inconjurata de muschiul cricofaringian, care ia nastere de pe ambele laturi ale1086 PRINCIPIILE CHIRURGIEVCONSIDERATII SPECIFICE Fig.23-1. A Relate topograice ale esofagului cervical: (2) osulhioid (6) cartigjl troid, (6) cartilajut cricoid, (4) anda tiroida, {e) articulatia sternoclaviculara, () C6 B Incidenta radiologica laterald. (Din: Rochberg M, DetMeester TR, Anatomia chirurgicalé a esofagulut, in Shields TW (ed): General Thoracic Surgery. 3d ed, Philadelphia, LeabFebiger 1988, p 77, cu permisiunea autorilor) Fig. 23-2, Esofagografia cu bariu. A. Incidenta postero-anterioard. B Incidenta laterals, Sigeata albi aratl devierea la stings, ‘Sigeata neagri, pe incidenta lateral, rata devierea anterioard. (Din: Rochberg M, DeMeester TR,Anatomia chirurgicals 2 esofagulu, In Shields TW (ed): General Thoracic Surgery, 3d ed, Philadelphia, Lea&Febiger, |989, p 77, cu permisiunea autorilor) cartilajului cricoid al laringelui si formeazi 0 banda mus- culard continua, transversi, ar’ si fie intrerupti de un rafeu median. Fibrele acestui muschi se unesc, fard a se mai putea diferentia, superior cu cele ale constrictorului faringian in ferior, si inferior cu fibrele musculare circulare interne ale esofagului. Unii cercetitori cred ci muschiul cricofaringian este parte din constrictorul inferior; adic’, constrictorul in- ferior are doua pirti, una superioara sau portiunea retro- tiroidiana avand fibre diagonale si una inferioari sau portiunea retrocricoidiana conginand fibre transversale Keith aritatin 1910 ci aceste doua pirti ale aceluiasi muschi au functii total diferite. Porsiunea retrocricoidian’ serveste ca sfincter superior al esofagului si se relaxeazi cand portiunea retrotiroidiang se contracti pentru a impinge bolul alimentar din faringe in esofag.Portiunea cervicala a esofagului are aproximativ 5 cm lungime si coboari intre trahee si coloana vertebral de la nivelul vertebrei a sasea cervicale pani la nivelul spasiului dintre prima gia doua vertebra toracali posterior sau nivelul incizurii suprasternale anterior. Nervii laringei recurenti se gisesc in santurile drepr si sting dintre trahee si esofag. Nervul laringeu sting se situexz’, cumva, mai aproape de esofag decit cel drepr, datorita devierii usoare a esofagului spre stinga si traiectului mai lateral al nervului laringeu recurent drept, in jurul arterei subclavii drepte. Lateral, pe pirtle dreape’ si sting’ ale esofagului cervical sunt tecile carotidelor si lobii glandei tiroide. Portiunea toracic’ a esofagului are o lungime de aproxi- mativ 20 em. Elincepe a intrarea in torace. In regiunea supe~ rioaei a toracelui, el este in relayie intima cu peretele poste- rior al traheei si cu fascia prevertebrala. Imediat deasupra bifurcatiei traheale, esofagul trece in dreapta aortei. Aceasti pozitionare anatomici poate devermina o amprenti pe peretele siu lateral la tranzitul baritat. Imediat inferior de aceastiincizuri,esofagul incruciseazs atat bifurcagia trahealé cat si trunchiul principal al bronhiei stingi, datoriti unei deviatii usoare a portiunii terminale a traheei spre dreapta de citre aorti (Fig. 23-5). Mai departe, esofagul trece peste suprafata posterioari a ganglionilor limfatici subcarinali, gi apoi coboari peste pericardul atriului sting, pentru a ajunge Ia hiatusul diafragmatic (Pig. 23-6). De la nivelul bifurcasiei traheale, inferior, acét nervii vagi ct si plexurile nervoase csofagiene se gisesc in peretele muscular al esofagului Posterior, esofagul toracic urmireste curbura coloanei vertebrale siriméne in contact intim cu corpurile vertebrate. Delaaopta vertebri toracic’ citre inferior, esofagul se depla sea2i anterior de coloana vertebrali pentru a trece prin hia- tusul diafragmatic. Ductul toracic trece prin hiatusul diafrag- matic pe fata anterioara a coloanei vertebrale, posterior de aorti gi pe sub pilierul drept. In torace, ductul toracic trece posterior de esofag, intre vena azygos pe partea dreapti si aorta toracicd descendenta pe partea stan; Portiunea abdominali a esofagului are aproximativ 2em Jungime si include o regiune din sfincterul esofagian infe- rior (SEI) (Fig. 23-7). Aceasta incepe dela trecerea esofagului prin hiatusul diafragmatic si este inconjurata de membrana frenoesofagian’, un ligament fibroelastic care provine din fascia subdiafragmatica care se continui cu fascia transver- salis ce acoperi abdomenul (Fig. 23-8). Foiga superioari a membranei se atageazi intr-o manieri circumferential in jurul esofagului, la aproximativ 1-2.em deasupra planului in care se gisestehiatusul. Aceste fibre se combina cu continutul fibros al adventicei esofagului abdominal si cel al cardici stomacului. Aceasti portiune a esofagului este expusi la presiunea pozitiva intraabdominal. Musculatura esofagului poate fi impartité in stratul ex: tern longitudinal si stratul intern circular. Primii 2-6 em ai cesofagului contin numaifibre musculare striate. In continuare, fibrele musculare netede devin treptat din ce in ce mai numeroase. Multe din afectiunile de motilitate ale esofagului, semnificative clinic, intereseaz numai musculaturaneted& din cele dou’ treimi inferioare ale esofagului. Acunci cind este indicati o miotomie esofagian’ chirurgicali, este necesar ca incizia si se extind’ numai pe aceasti distanta. Fibrele musculare longitudinale isi au originea din tendo- nul cricoesofagian, care se formeazi din margines postero- superioari, a cartilajului cricoid, localizat anterior. Cele dou’ 23/ESOFAGUL SI HERNIA DIAFRAGMATICA 1087 Arcada dentari 15 mq” t4em@ Sfincterul superior (C6) Arcul aortic r4) 25 emg? 4ocm Q? 23 emQ 38em Q Sfincterul inferior (T11) Fig, 23-3. Lungimile endoscopice de importanta clinicé ale cesofagului la adult. (Din: Rochberg M, DeMteester TR, Anatomia chirurgicali a esofagului, in Shields TW (ed): General Thoracic Surgery. 3d ed, Philadelphia, Lea&Febiger, 1989, p 78, cu permisiunea autorilor) fascicule musculare se despart si apoi se intilnese pe linia mediani a peretelui posterior al esofagului la aproximativ 3, ceminferior de ericoid (vezi Fig. 23-5). Din acest punct,intreaga cireumfering’ a esofagului este acoperiti de un strat de fibre musculare longitudinale. Accasti configuratie a fibrclor ‘musculare longitudinale, in jurul porsiuniiinisiale esofagului, decermind aparitia unei aii in forma de V, in peretele poste rior acoperiti numai cu fibre musculare circulare. Contractia UL 1M. cantitor laringian superior. \ M.constictor faringian ali 1M. constrictor faring inferior M. eicofarngian Esofagsl Fig, 23-4, Musculatura extrinseci\afarigelu.A Incidents posterolateral. & Incident3 posterioar8, inia punctaté Feprezined locul obisnuit al miotomiei. (Din: Rochberg M. DeMeester TR, Anatomia chirurgicals a esofagul in Shields TW (ed): General Thoracie Surgery. 3d ed, Philadelphia, Lea8Febiger, 1989, p 78. cu permisiunea autorilor)1088 PRINCIPIILE CHIRURGIEVCONSIDERATH SPECIFICE Aorta descendent Marginea inferioara aarcului aortic Trunchiul principal al bronhici stingi ‘Timusul fibrelor musculare longitudinale scurteaza esofagul. Steacul ‘muscular circular al esofagutui este mai gros decit stratul lon- gitudinal extern. In situ, geometria musculatuciicirculare este helicoidali si face ca peristaltica esofagului si se asemene cu 0 miscare vermiculari, in opozitie cu contracsia segmentalé si secventialé. Ca 0 consecingi, anomalii motorii severe ale esofagului determin’ o imagine spiralati pe radiografia cu bari, Portiunea cervicalé a esofagului primeste ca principal sursi de vascularizatie artera tiroidiand inferioar’, Portiunea toracici este vascularizatd din arterele brongice, la 75 % din indivizi existind o ramuri dreapti si dou’ stingi. Douk ramuri esofagiene iau nastere direct din aorti. Portiunea abdominali a esofagului este vascularizati din ramura ascendenti a arterci gastrice stingi si din artercle frenice inferioare (Fig. 23-9). La intrarea in peretele esofagian, arterele suferi o divizare in forma de T pentru a forma un, plex longitudinal, dnd nastere unei rejele vasculare intra~ ‘mutale in straturile muscular si submucos. In consecint’,, Pericardul Vena cava Carina traheali ‘Trunchiul principal al bronhiei drepte Esofagul Fig. 23-5. A Sectune transversal atoracelui la nvelu bifurcaiel traheale. & Examenul CT la acelas nivel vazut de sus: (2) aorta ascendent,(bjaorta descendents, c) carina traheal, (@) esofagul,(e)artera pulmonara. (Din: Rothberg M, DeMecstor TR Anatomia chirurgicalé a esofagulu, in Shields TW (ed): Genera! Thoracic Surgery. 3d ed, Philadelphia, LeaSFebiger, 1969, 81, cu permisiunea aucorilor) esofagul poate fi mobilizat de a stomac pind la nivelul arcului aortic, fir’ frica de devascularizare si necroza ischemic’. Este necesari atentie la extinderea mobilizirii esofagului la paciemti care au fost supusi anterior la o tiroidectomie, cu ligaturarea arterelor tiroidiene inferioare proximal de origi nea ramurilor esofagiene. Sangele din capilarele esofagului trece in plexul venos submucos si apoi in plexul venos periesofagian din care iau nastere venele esofagiene, In regiunea cervicali, venele esofa- ggiene se varsi in vena tiroidiana inferioard; in regiunea tora- cicd, in venele bronsice, azygos sau hemiazy gos; in portiunea abdominalé, in vena coronaria (Fig, 23-10). Regeaua venoasi submucoasi a esofagului si stomacului este in continuitate, sila paciensii cu obstructie venoasi portal aceasti comuni- care functioneazi ca o cale colaterali pentru ca singele por- tal si ajungi in vena cava superioard prin vena azygos. Inervatia parasimpaticd a faringelui si esofagului provine in principal din nervii vagi. Mugchii constrictori ai faringelui primese ramuri din plexul faringian care se afli pe fata postero- Fig. 23-6. A. Sectiune transversali a toracelui fa rivelu jumatagi atriului sting. 8 Examenul CT la acelag nivel vazut de sus: (a) zorta,(b) esofagul, (c)atriul sting, (d) atriul drept, (e) venericulul sting, () ventriculul érept, (g) vena pulmonars, (Din: Rothberg M, DeMeester TR, Anatomia chirurgicalt a esofaguli, in Shields TW (ed): General Thoracic Surgery. 3d ed, Philadelphia, Lea&Febiger, 1989, p 82 cu permisiunea autorilor)Fig. 23-7. Schema arati conexiunea diner grosimea rmusculaturiraiale (st2nga)s1 imagineawidimensional a presiunii misurate prin mmanometre (dreapta), Jonctiunea gastroesofagian’ la om. Grosimea musculaturi la nivel jonctuni gastroesofagiene, fa nivel peretelui gastric posterior (PW), marea curbura (GC), 5 peretele gastric anterior (AW) si mica curburd (LC) este misuratd 45 in milimetri. Presinile radial fa, nivel jonctiunlgastroesofagiene 20 {in miimeticoloans de mercur) sunt schematizate de-alungul une ae care reprezinelpresiunea atmosfericd (Din: Seen Hf Liebermann-Meffrt D, DeMaster TR Siewert JR Three- 20 Dimensional Pressure Image and ‘Muscular Structure of the Human Lc LES Surgery 117(6}692, 1995, cu permisiunes autorior) lateral a muschiului constrictor mijlociu si este format din ramurile faringiene ale nervilor vagi, cu o mici contributie a nervilor cranieni IX si XI (Fig, 23-11) Sfincterul cricofaringian siporgiunea cervicalé a esofagului primesc ramuri de la ambi nervi laringei recurengi care isi au originea din nervii vagi - nervul recurent drept pe marginea inferioari a arterei sub- clavi, jar cel sting pe marginea inferioara a arcului aortic. Ei seimpart posterior, in jurul acestor vase si au traseu ascendent prinspatiul dintre trahee si esofag, dnd ramuri pentru fiecare dintre ele, Suferinga acestor nervi interfereazi nu numai cu functia corzilor vocale, ci si cu funesia sfincterului cricofa~ ringian si cu motilitatea esofagului cervical, predispunand pacientul la aspirasie pulmonard in timpul deglutitiei. Fibrele aferente viscerale senzitive, pentru durere, ale esofagului se termina fir sinapse in primele patru segmente ale coloanei vertebrale toracale, folosind o combinatie de ci simpatice si vagale, Aceste cai sunt utilizate gi de fibrele aferente viscerale senzitive ale cordului; de aceea, ambele organe au aceeasi simptomatologie. Menbrane (liga sends) Peritoneul parietal Peritoneul visceral Membrane frenoesofagiand (iota descendent), Seratul de geisime paraesofagian’ Fig. 23-8. Fixarea si structura membrane’ frenoesofagiene. Fascia transversalis se Tntinde Imediat sub peritoneul parietal (Din: Rothberg M, DeMeester TR Anatomia chirurgicali a esofagulu,n Shields TW (ed): General Thoracic Surgery, 3d ed, Philadelphia, Lea&Febiger, 1989, p 83, cu permisiunea autorilor) & Pw & AS 23/ESOFAGUL SI HERNIA DIAFRAGMATICA 1089 cc ‘ EEE) 30 Se 20 Sf 30). ° “ 20) NWA 20 aw "29 Limfaticele localizatein submucoasa esofagului sunt atat de dense siinterconectate incit ele constituie un singur plex (Fig. 23-12). Sunt mai multe vase limfatice decit capilare sangvine in submucoasi. Fluxul limfatic‘in plexul submucos curge int-o directie longitudinal, si, la injectarea cu substanti de contrast, diseminarea longitudinali este de sase ori mai mare dect cea transversal cele dou cms superioare ale esofagului, fluxul limfatic este, in principal, cranial, iar intr-o treime inferioara este caudal. In porfiunea toracicd a cesofagului, plexul limfatic submucos se extinde pe o distanga mare, intr-o directie longitudinala, inainte dea strabate stratul ‘muscular, pentru a pitrunde in vasele limfatice din adventice. Consecinta acestui drenaj limfatic nesegmentar este ci 0 tumor’ primard se poate extinde, pe o lungime considerabil, atat superior cit si inferior in plexul submucos. Consecutiv, celulele tumorale libere pot strabate plexul limfatic submu: cos, in orice directie peo lung’ distanra, inainte de a traversa musculara, pentru a ajunge in nodulii limfatici regionali Esofagul cervical are un drenaj limfatic mai segmentat, citre ganglionii regionali, si in consecinti, leziunile din aceasta orfiune aesofagului au o extindere submucoasi mai redusi si diseminare limfatici mai regionalizata Limfaticele eferente ale esofagului cervical dreneazii in noduliilimfatici paratraheali si cervicali profunzi, si cele ale porfiunii superioare a esofagului toracie se varsi, in principal, in ganglionii paratraheali. Limfaticele eferente ale porgiunii inferioare a esofagului toracic drenea7a in nodulii subcarinali si cei din ligamentele pulmonare inferioare. Ganglion gastrci superior’ primesc limfi nu numai din porgiunea abdominal’ a esofagului, dar si din segmentul toracic inferior adiacent, FIZIOLOGIA Mecanismul de deglutitie Actul de nutritie necesita pasajul alimentelor slichidelor din cavitatea bucald in stomac. O treime a acestei distange 0 reprezintd cavitatea bucali si hipofaringele, iar dows treimi este format din esofag. Pentru a ingelege mecanismul de alimentatie, este util dea ne imagina gitul actionind dupi1090 — PRINCIPILE CHIRURGIEVCONSIDERATII SPECIFICE Ramuri esofagiani Artera tiroidiana inferioars F=— Artera bronsici superioari stinga ‘Artera bronsici inferioari sting’ Arcera bronsici dreapta Arterele esofagiene aortice Fig. 23-9. Vascularizata arterialé a esofagului. (Din: Rothberg ‘1M, DeMeester TR, Anatomia chirurgicalé a esofagulu in Shields TW (ed): General Thoracic Surgery, 3d ed, Philadelphia, Lead Febiger, 1989, p 84, cu permisiunea aucorilor) Venele tiroidiene inferioare ‘Vena azygos accesorie Vena hemiazygos Vena azygos Venele gastrice scurte crescuti Stomacul aa Fig. 23-15. Presiunile esofagiene intraluminale in timpul deglutitiel, (Din: Wacers PE DeMeescer TR, Med Clin North Am 65:1238, 1981, cu permisiunea autorilor) unda de presiune incepe distal, inferior de secriune, dupa cum ea dispare la capitul proximal, deasupra sectiunii. ‘Aceasta permite si se efectueze o rezectc larg, fara distruge- rea functiei sale normale. Impulsurile aferente de lareceptorii aflayi in peretele esofagului nu sunt esengiale pentru progresia undei peristaltice. {n orice caz, nervii aferenti trebuie si ajungi la centrul deglutigci din esofag, deorece, daci esofagul este destins in oricare punct, o unda de contractie incepe printr-o inchidere brusc a sfincterului esofagian superior i ‘nainteaza in jos pe esofag. Aceasti a doua contractie apare far% si existe vreo miscare la nivelul cavitipii bucale sau faringelui. Unda peristalticd secundari poate si apard ca un reflex local independent, pentru a curiga esofagul de alimen- tele ingerate rimase dupa trecerea undei inisiale. Studiile recente arati ci a doua unda peristaltic nu este aga de frec- venti precum s-a crezut in trecut. In ciuda presiunii ocluzive puternice, forta propulsiva a esofagului este relativ slabi. Dac un indivit incearcé si inghita un bol alimentar atagat printr-un resort de un céntar, sgreutatea maxim’ care poate fi introdusi in cavitatea bucali, este de 5-10 g, Contractile ordonate ale peretelui muscular si ancorarea esofagului la capatul siu inferior sunt necesare pentru ca si apard propulsarea aborali, Pierderea ancorarii inferioare, asa cum apare in herniile hiatale largi, poate con- duce la propulsare ineficient’. Sfincterul esofagian inferior (SEI) determini o barieri de presiune intre esofag gi stomac si acyioneazii ca valve pompei cu transmis helicoidala a corpului esofagian. Desi un SEI anatomic distinct a fost dificil de identificat, studiile de microdisectie arati ci, la om, o functie asemanatoare celei sfincteriene este legati de arhitectura fibrelor musculare de la joncriunea dintre cilindrul esofagian si ,punga" gastrica (Fig. 23-16). Sfincterul activat rimane contractat pentru a preveni refluxul continutului gastric in esofag gi se deschide cand este relaxat si coincide cu timpul faringian al deglutitiei (vezi Fig, 23-15). Presiunea SET revine la nivelul de repaus upi trecerea undei peristaltce prin esofag. Consecutiv, re- fluxul sucului gastric care poate si apari prin valva deschisi in timpal deglutigei este eliminae inapoi in stomac. Daci faza faringiand a deglutitii mu inigiazd o contractie peristaltic, atunci relaxarea concomitenté a SEI este nepro- tejata si poate apirea refluxul sucului gastric. Aceasta poate fi o explicagie pentru observarea relaxaeil spontane a esofagului inferior, considerati a fi un factor etiologic al bolii de reflux gastroesofagian. Puterea pompei cu transmisie helicoidala a corpului esofagian este insuficientd pentru aforya deschiderea uunei valve care nu se relaxeaza. La cdini, o blocare bilateral parasimpaticd cervical8 aboleste relaxarea SEI care apare in timpul faringian al deglutitiei sau concomitent dilatarii esofagului, Consecutiv, functia vagali pare si fie important pentru coordonarea relaxirii SEI cu contractia esofagului, Mecanismul antireflux la om este compus din trei cle- ‘mente: un SEI eficace din punct de vedere mecanic, clearance esofagian eficient si funcrionarea adecvati a rezervorului gastric. Un defect al oricareia din cele trei componente poate conduce la expunerea esofagului la sucul gastric si aparitia injuriei mucoasei. Refluxul fiziolos Monitorizarea pH-ului esofagian pe 24 de ore arati ci persoanele sinitoase au episoade ocazionale de reflux gastro- esofagian. Acest reflux fiziologic este mai frecvent la trezire® 50 Tnelul muscular Membrana gastrocsofagian_ frenoeso- fagian’ | — ‘Simm Fibre oblice| f° Grosimea x peretelui la Grosimea peretelui la ee nivelul micii curburi 20 Grosimea peretelui anterior Fig, 23-16. Grosimea peretelui si orientareafibrelor la rmirodisecta cardie. La jonetinea dintre ,cubul" esofagan si “punga gastric se af. un inel muscular oblc format dint-o ‘ngrosare muscular in inceriorul stratuli muscular intern. La nivlul ariel de partea mii curburi rele musculare ale seratul intern sunt orientate transversal si formeaza stricter museulare semicireulare, De partea mari curbur aceste fibre rmusculare formeazi anse oblice care incercuiese partea distals terminal a cardie i fornxul gastric. Ati stricturile musculare semicrculare cts fbrele obice ale fornxului se contractdinc-o marird circular pentruainchide cardia. (Din: DeMeester TR, ‘Stinner DB. Eraliacion of esophageal function and disease, in Glen WM (ed): Thoracic and Cardiovascular Surgery. 4 ed, Norwalk Conn, AppleconSange, 1983,p 461, cu permisiunea autorilor) siin ortostatism decit in timpul somnului sau in clinostatism. (Cind refluxul sucului gastric apare,indivizii normal elimina rapid sucul gastric acid din esofag, indiferent de pozitia in care se gisesc. Sunt mai multe explicayii pentru afirmatia conform cireia refluxul fiziologic la subiectii normal este mai frecvent cind sunt treji si in ortostatism decat in timpul somnului si in clinostatism. in primul rind, episoadele de reflux apar la voluntarii sindtosi, intial, in timpul pierderii tranzitorii a barierei gastrocsofagiene, care poate fi datorati relaxarii SEL sau cresterii presiunii intragastrice peste cea a sfincterului Sucul gastric poate reflua, de asemenea, cand relaxarea SEI indusi de deglutitie nu este protejati de aparitia unei unde peristatice. Freeventa medie a acestor ,episoade neprotejate" sau de pierdere tranzitorie a barierci gastroesofagiene este mult mai scizutdin timpul somnului in clinostatism decat la trezire siin ortostatism. Consecutiy, existd putine posibi- lita pentru aparigia refluxului in clinostatism. In al doilea rind, in ortostatism exist un gradient presional de 12 mmFig {ntre presiunea pozitiva intraabdominali de repaus misurati la nivelul stomacului si presiunea imtratoracic’ cea mai negativi misuratd in esofag la nivelul portiunii medii toracice. ‘Acest gradient favorizeazd trecerea sucului gastricin esofagul toracicin ortostatism. Gradientul dimimueaza in clinostatism. in al treilea rand, presiunea SEI la paciengii normali este semaificatv mai ridicatiin clinostatism decatin ortostatism. DSIESOFAGUL $I HERNIA DIAFRAGMATICA 1093 Aceasta se datoreazi aporitiei presiunii hidrostatice abdomi- nnale asupra portiunii abdominalea sfincterului in clinostatism. ‘In ortostatism, presiunea abdominal care inconjoara sfinc- terul este negativi, comparativ cu presiunea atmosferic& si, aga acum este de asteptat, presiunea abdominala creste gradat cu cit este misurati mai caudal. Acest gradient presional tinde si mobilizeze conginutul gastric spre cardie si incurajeazi aparitia refluxului in esofag atunci cand individul este in ortostatism. Prin contrast, in clinostatism, gradientul de presiune gastroesofagiani diminueaz’, si presiunea abdomi- nali hidrostatici subdiafragmatici creste, determinind cresterea presiunii sfincteriene si o mai bung contentieacardici SEI are un tonus intrinsec miogen, care este modulat prin mecanisme hormonale si neurale, Neurotransmigitoriialfa- adrenergici sau beta-blocanti stimuleaza SEI, iar alfa-blo- anti si beta-stimulangiifi scad presiunea. Nu este clar pece lungime activitatea nervoasi colinergicd controleaza presiu- rea SEI. Nervul vag congine att fibre excitatori cit sinhibi- torii care merg la esofag sila sfincter. S-a aritat ci hormonii gastrina si motilina crese presiunea SET; iar colecistokinina, estrogenii, glucagonul, progesteronul, somatostatina, §i secretina scad presiunea SEI. Peptidele bombezina, |-enke- falina si polipeptidul P eresc presiunea SEI, iar CGRP (cal- citonin gene-related peptide), peptidul inhibitor gastric, neuropeptidul Y si polipeptidul intestinal vasoactiv scad pre- siunea SEI. Unii agenti farmacologici, ca de exemplu antiacizii, agonistiicolinergici, domperidonul, metoclopra~ midul si prostaglandina F2 sunt cunoscuti pentru cresterea presiunii SEI, iar anticolinergicele, barbituricele, blocantit canalelor de calciu, cafeina, diazepamul, dopamina, mepe- ridina, prostaglandina EI si E2 si teofilina scad presiunea SEI. Menta, ciocolata, cafeaua, alcoolul si grisimea sunt toate asociate cu sciderea presiunii SEI si pot fi responsabile pentru simptomele esofagiene care apar dup o masi bogati. EVALUAREA FUNCTIEI ESOFAGIENE © analiza metodici a deficitelor anatomice si functionale careapar la un pacient, inainte de luarea unor deciziiterapeu- tice, este fundamentala pentru tratarea corecti a unei afectiuni esofagiene. Testele diagnostice utilzate in prezent pot fiimpar- titefn cinci grupe mari: (1) teste pentru detectarea anomaliilor structurale ale esofagului; (2) teste pentru detectarea anoma- lillor functionale ale esofagului; (3) teste pentru detectarea expuneriiesofagiene crescute la sucul gastric; (4) teste de pro- vvocarea simptomelor esofagienc; i (5) teste ale functiei duode- nogastrice care sunt legate de afectiunea esofagiani. ‘Teste pentru detectarea anomaliilor structurale. Evalua- rea radiologica. Prinvl test diagnostic la pacientii cu afec- siune esofagiand suspectaté ar trebui si fie tranzitul baritat cu evaluarea in intregime a stomacului si duodenului, Motilitatea esofagiana este optim evaluat prin observarea catorva Inghigituri de bariu care traverseazi intreaga lungime a orga- rnului, cu pacientul in pozitie orizontali. Herniile hiatale sunt cel mai bine demonstrate cu pacientul agezat cu fata in jos, deoarece presiunea intraabdominali crescuté apirutiin aceasti pozitie predispune la deplasarea jonctiunii esofagogastrice deasupra diafragmului, Pentru detectarea ingustiriiesofagiene inferioare, cum ar fi stricturile si inelele, imaginile care si surprindd destinderea in intregime a regiuni esofagogastrice sunt cruciale. Densitatea bariului utilizat pentru investigarea esofagului poate si afecteze probabil acurateyea examiniri Afectiunile esofagiene vizualizate bine prin tebnica baritatd1094 simpli includ carcinoamele circumferentiale, stricturile peptice,ulcerele esofagiene mari si herniile hiatale. © hernie hiatal micx este frecvent neasociaticu simptome semnificative sau suferinfa; prezenta sa este un seman nerelevant, cu exceptia situatiei in care hernia hiatal este mare (Fig, 23-17), cand deschiderea hiatal este ingusti si intrerupe trecerea bariului in stomac (Fig. 23-18), sau hernia este de tip paraesofagian. Leziunile extrinseci, dar adiacente esofagului, por fi detectate, cu sigurangi, cu ajutorul tranzicului baritat simplu daca ele sunt in contact cu peretele esofagian destins. Din contri, un numir important de afecriuni pot rimine nedetectate daca aceasta este singura tehnicd utilizatd in examinarea esofagului. Acestea includ neoplasmele esofagiene mici, esofagitele me di i varicele esofagiene. Deci,tehnica baritaté simpli trebuie asociatd ct examinarea mucoasei sau folosirea radiograliilor cu dublu contrast pentru imbunatigirea detectirii acestor leziuni mai mici si mai subtile. ‘Tehnicile de inregistrare a motilitaii sunt de mare ajutor in evaluarea afectiunilor functionale a timpilor faringoeso- fagian si esofagian ai deglutitici. Tehnica si indicayile pentru cine- si videoradiografie vor fi discutate mai tarziu ca fiind ‘mai utile pentru evaluarea functiei si, uncori, folositoare in detectarea anomaliilor structurale. Fig. 23-17. Radiografia unui stomac intratoracic, Acesta este stadil final al une! herniihiatale larg indiferent de clasificarea sa initial. (Din: DeMeester TR, Scoin FY, Fuchs KH, Physiologic diagnostic studies, in Zuidema GD, Orringer MB (eds): Shackeltores Surgery of che Alimentary Tract, 3d ed. voll Philadephia. WB Saunders, 1991, p 111, cu permisiunea autorilor) PRINCIPIILE CHIRURGIEI/CONSIDERATII SPECIFICE L sh i B G] tall Fig. 23-18, Radiografa cu bariu ardtind unds esofagiand primar care propagi bariul ichid in porgiunea supradiafragmat a stomacului la un pacient cu hernie hiatald (A i 8). Pitrunderea scomacului prin diafragm si lipsa contractlitaii stomacului supradiafragmatic impiedicd pasajul bolului in porsiunea distalé a stomacului (Q), In consecintS, continutul portiun supradiafragmatice a stomacului este regurgitat in esofagul toracic (O.E$iF) .Pacientul acuzi distagi si regurgiaui La endoscopie, nu s-a descoperit nici o alt anomalie anatomicd in afari de hernia hiatalé sila monitorizarea pH-ului pe 24 de ore, pacientul avea, ‘expunere esofagiand acids, normali. Simptomele de distagie $i regurgitata s-au remis prin herniorafie hiatal. (Din: Kau/ 8 DetMeester TR Ann Surg 21-409, 1990, cu permisiunea autorilor) Evaluarea radiologicd a esofagului nu este completi dacit ‘nu au fost examinate in intregime stomacul si duodenul. Un. ulcer gastric sau duodenal, neoplasm gastric partial obstructiv sau duoden gi pilor cicatriceal pot contribui semnificativ la simptomele care nu se pot atribui unei anomalii esofagiene Cand printre simptomele pacientului se numari disfagia si nici o leziune obstructiva mu este detectati la tranzitul baritat, este util ca pacientului sii se administreze un prinz baritat, 0 felie de paine impregnati cu bariu sau un ham- burger amestecat cu bariu. Prin acest test, se poate descoperi © perturbare functionala in tranzitul esofagian care poate fi ‘omisa cind este utilizat bariul lichid. Evaluarea endoscopicd. La orice pacient care acuza dis fagic, este indicati endoscopia chiar in cazul in care examenul radiologic este normal, Un tranzit baritat realizat anterior este util endoscopistului, atragindu-i atentia asupra locali- Ziti unor modificari minime si atrage atengia examinatorului asupra unor astfel de leziuni potential patogene, ca de exemplu, un osteofit a vertebrei cervicale, un diverticul eso- fagian, un ulcer profund penetrant sau un posibil neoplasm. Indiferent de interpretarea dati de radiolog despre un semnD E 23/ESOFAGUL $I HERNIA DIAFRAGMATICA 1095 Fig. 23-19. Complicatile boli de reflux vizualizate endoscopic. A Eroziune linary in esofagita gradul I. B Mucoasi in piatra e pavaj din esofagita gradul Il. C. Strictura asociatd cu esofagita gradul Il. Esofagul Barrett necomplicat. £ Uleer mare al esofagului Barrett. F Adenocarcinom format pe esofagul Barrett, anormal, fiecare anomalie structural a esofagului ar trebui confirmata prin vizualizarea ei Pentru evaluarea endoscopic initiala, esofagoscopul flexibil cu fibre optice este instrumentul de preferat datorité usurintl sale de utlizare, tolerantei sale de citre pacient pre- cum si posibilitatii unci examiniri simultane a stomacului gi duodenului. Endoscopia efectuati cu endoscopul rigid poate fi necesard in circumstante specifice si de aceea ar trebui si faci parte din arsenalul unui endoscopist. Esofagoscopul rigid poate fi un instrument esengial cdnd sunt necesare biopsiile profunde sau atunci cind cricofaringianul si eso- fagul cervical necesiti o evaluare mai aminungiti ‘Atunci ind boala de reflux gastroesofagian este diagnos- ticul suspectat, o atentie deosebiti trebuie acordati pentru detectarea prezentei esofagitei si esofagului acoperit cu epitelu cilindric tip Barrett. Cand esofagita este descoperiti endoscopic, sunt vizualizate severitatea si lungimea esofa- gului interesat. Esofagita gradul [este definitd prin eritemul mucoasei fir ulceratii i identificarea ci variaza in functie de endoscopist. De obicei, prezenta ei poate fi confirmati prin biopsie. Esofagita gradul I este un indicator incert de esofagiti reflect, in principal, ezarea mucoasei esofagiene secundar unei varietiti de injurii. Esofagita gradul I] este definité prin prezenta unor eroziuniliniare, cu fesut de gra- nulayie care singereazd usor la atingere. Esofagita gradul IIL reprezint’ un stadiu mai avansat, in care ulceratile liniare conflueazi, lisind insule de epiteliu care la endoscopic confer’ aspectul esofagului de ,piatri de pavaj*. Esofagita gradul IV este identificata prin prezenga unei stricturi. Seve- ritatea ei poate fi evaluat prin simpla introducere a unui endoscop nr. 36 French. Cand este descoperiti o strictura, trebuie notati severitatca esofagitel supraiacente. Absenga esofagitei superior de stricturd, sugereaz’ drept cauzi 0 leziune de naturi chimici sau un neoplasm, Ultimul trebuie intotdeauna luat in consideratie si eliminat numai prin evaluarea unei biopsii tisulare de dimensiuni adecvate. Esofagul Barrett este o afectiune in care esofagul tubular este bordat cu epiteliucilindric, spre deosebire de epiteliul normal, scuamos. Din punct de vedere histologic, el se pre: inti ca o metaplazie intestinal. Este suspectat la endoscopic, atunci cand existi o dificultate de evidentiore a jonesiunii scuamocilindrice in locul ei obignuit si prin aparitia unei mucoase eritematoase si mai bogate, decit este normal in esofagul inferior. Prezenga sa este confirmati prin biopsic. Biopsii multipleartrebui efectuate in directie cranial, pentru a determina nivelul la eare apare jonctiunea dintre epiteliul Barrett si mucoasa scuamoasi normals. Esofagul Barrett este predispus la ulcerare, singerare, formare de stricturi si, cel maiimportant, degenerescenti maligna. Cel mai precoce semn al ultimei este displazia sever sau adenocarcinomul intra-1096 —PRINCIPILE CHIRURGIEVCONSIDERATII SPECIFICE Fig. 23-20. A Aspectul valve lorante gradu Ase nota marginea gesutului care este bine aproximat de virful endoseopulu retrofixat. Se extinde 3-4 em deca lungul miei curburi B Aspectul valve lance gradul I Marginea este mai putin bine defnitd deci tn gradul |g se deschide rareori cu respiratia s se inchide prompt. C.Aspectul valveiflotante gradu! Il Marginea este slab vizibilt si, frecvent, existd 0 insufcionesinchidere in jurul endoscopului Este aproape totdeauna acompaniata de hernia hiatal. D.Aspectul valve flotance gradul IV.Nu cxistd dlc margine muscular’ Valva sastroesofagiand rimane deschist tot timpul, iar epiteliul seuamos poate fi vzualiat frecvent din poniie retrofex’. O hernie hiatal este tot timpul prezenes, (Din: Hill LO, Kozarek RA, et af The gastroesophageal fap valve. In vitro and in vio observations. Gastrointest Endose 541, 1996, cu permisiunea aucorlor) c mucos (Fig. 23-19). Aceste modificiri displazice au o distri- butie parcelard, asadar, ar trebui efectuate un minim de patru probe pentru biopsie la fiecare 2 em din portiunea esofagian’ conjinand epiteliu Barrett. Modificarile vizualizate intr-o singuri biopsie sunt semmnificative. Nishimaki a aritat ci tumorile aparintr-o zona cu tesut cilindrie specifi, in vecin’- tatea jonctiunii scuamocilindrice la 85 % din pacienti gi in cei fee ata 2 cm pani la jonctiunea scuamocilindricé la aproape tofi pacientii. O atentie deosebiei ar trebui si fie acordati acestel zone la pacienti la care existi suspiciunea de earcinom. ‘Anomalii ale valvei mobile gastroesofagiene pot fi vizua: lizate prin retroflexia endoscopului, Hill aclasifiat imaginea valvei gastroesofagiene dela Ia IV, in concordangi cu gradul de modificare sau afectare a arhitecturii normale a valveiFig, 23-20. D.Continuare. (Figura 23-20). Aspectul valvei se coreleazi cu prezenga unei expuneri esofagiene crescute la acid, care apare in special la pacienti cu valve gradul IIT sau IV. © hernie hiatal este confirmati endoscopic prin desco- peritea unui sac acoperit cu pliuri gastrice rugoase, care apare la 2 cm sau mai mult de marginile pilierilor diafragmatici, identificindu-se cu pacientul in inspir. O hernie hiatali de alunecare decelabili este freevent asociati cu cresterea expuneri esofagului Ia sucul gastric. Cand este descoperiti 0 hernie paraesofagiand, 0 atengie deosebité trebuie acordati pentru a exclude un ulcer gastric sau o gastrita in acest sac. Retroflexia intragastrici sau manevra J este importantiin evaluarea intregil circumferinge a mucoasei ce acoperd stomacul hernia. Cind se vizualizeaza un diverticul esofagian, acesta ar trebui atent explorat cu endoscopul flexibil pentru excluderea ulceratiei sau neoplaziei. Atunci cénd este identificati 0 formatiune submucoasi, nu se efectueaza, de obicei, biopsii. in mod normal, un Ieiomiom sau un chist cu perete dublu poate fi usor disecat si indepartat de mucoasa intacti, dar daci este luati o biopsie, mucoasa poate deveni fixati la anomalile subiacente. Aceasta complica disecyia chirurgicali, prin cresterea riscului de perforatie a mucoasei Teste pentru detectarea anomalillor functionale. La multi pacienti cu simptome de afectiune esofagiana, radiografia stan dard si evaluarea endoscopic nu pot evidensia prezenta unci anomali structurale. In acest stuati,testirilefunctii esofagului sunt necesare pentru identificarea unei afecsiuni functionale ‘Manometria stationard. Manometria esofagiani este larg uutilizati ca tehnicd de examinare a functiei motorii a esofa- ulus sfincterelor sale. Manometria este indicati ori de cite ori oanomalie motorie a esofagului este suspectati pe baza simptomelor de disfagie, odinofagie sau dureri retrosternale care nu sunt de origine cardiac ir tranzitul baritat sau endo- scopia nu identifici o anomalie structurali evident3. Mano: ‘metriaesofagiang este in special necesar’ pentru confirmarea diagnosticului afectiunilor motilitigi esofagiene specifice, primare, ca de exemplu, acalazia, spasmul esofagian difuz, «esofagul spirgitorilor de muci si SEI hipertensiv, De aseme~ nea, pot fi identificate anomalii ale motilititii esofagiene nespecifice si afectiuni ale motilitiii secundare unei boli istemice cum ar fi sclerodermia, dermatomiozita, polimi Zita sau boala mixta de fesut conjunetiv. La paciengii cu boali de reflux gastroesofagian simptomatici, manometria esofa- gului poate identifica un SEI alterat din punct de vedere 23/ESOFAGUL $I HERNIA DIAFRAGMATICA, 1097 mecanic si evalua compecensa peristalticii eosfagiene si a amplitudinii contractiei. Manometria a devenit un instru- ‘ment esential in evaluarea preoperatorie a pacientului, ante rior de interventia chirurgicali antireflux, permifind selecta- rea unui procedeu corect, bazat pe calitatea functiei esofa- giene a pacienulu. Manometria esofagian’ este efectuaté utilizand transduc- tori electronici, dependengi de presiune, localizati in inte riorul cateterului sau incateterele de perfuzie cu orifici late rale atagate la transductori situatiin afara corpului, Cateterul consti, de obicei, dintr-un sir de cinci transductoare de pre- siune sau cinci sau mai multe catetere de perfuzic legate impreuni. Transductori sau orificiile laterale sunt plasate la intervale de 5 cm de la varf si sunt orientate radial la 72° unul fat de celilale, imprejurul circumferingei cateterului. Un montaj de cateter special, constind din patru orificilate- tale situate la acelagi nivel, orientate la 90° unl fats de celalal, are o utilizare speciala in misurarea vectorului tridimensional de volum al SEI. Alte catetere create special pot fi utilizate pentru evaluarea sfincterului superior. Dacé un montaj dependent de presiune este trecut prin jonctiunea gastroesofagiani, o erestere a presiunii peste cea bazala gastricd semnificd inceputul SEI. Punctul de inversiune respiratorie este identficat prin prezenga excursiilor pozitive care apar in cavitatea abdominali datoriti respirasiei si determin’ deflexiuni negative n torace. Punctul deinversiune respiratorie servesteca punct de refering’ la care amplitudinea Linia Lungimea totali —_—ooe TF een bazale tll gastrice A ah presiune, 9 oa 1 pM 105 RIP Linia Lungimea abdominala presiunii esofagiene bazale RIP = punctul de inversiune respiratorie Fig. 23-21. Profiul manometric al presiuni SE, Distantle sunt misurate de la narine. (Din: Zaninotto G, DeMeester TR, etal, The LES in health and disease. Am J Surg 155:105, 1988, cu permisiunes autorior)1098 PRINCIPIILE CHIRURGIEVCONSIDERATII SPECIFICE RPL R- Fig. 23-22. Configuratia radials a SEL, interior sting; LP= posterior sting; P= posterior: R= crept; RA=anterior drept; RP=posterior drept.(Din: Winans CS, ‘Manomecric asymetry of the lower esophageal high pressure zone. Dig Dis 22:348, 197, cu permisiunea autoriior) presiunii SEI si lungimea sfincterului expus la presiunea abdominal sunt misurate. Daci sonda dependenti de presiune este retrasi in esofag, limita superioari a SEI este identificati prin scderea presiunil pin’ a valoarca celeibazale cesofagiene, Prin aceste misuritori sunt determinate presiunea, Iungimea abdominals si lungimea totala a sfincterului (Fig. 23-21), Pentru calcularea asimetriei sfincteriene (Fig. 23-22), profilul presiunii este repetat cu fiecare din cei cinci trans- ductori orienta radial si sunt calculate valorile medii pentru presivnea sfineterului deasupralimitl gastrice, lungimea totalé a sfincterului gi lungimea abdominal’ a sfincterului. Tabelul 23-1 arati valorileacestor parametr la 50 de voluntari sinitosi, Tabelul 23-1 Valorile manometrice normale ale sfincterului esofagian inferior, n=50 Percentila Mediana 2,5 97,5 Presiunea (mmHg) 13 58 277 Lungimea total (cm) 3,6 2156 Lungimea abdominala (cm) 2 09 47, Media Media-2SD Media+2SD Presiunea(mmHg) 13,8246 4,6 23,0 Lungimea total (cm) 3,740,8 2,1 53 Lungimea 22208 06 38 abdominals (cm) 'SURSA: din: DeMeester TR, Stein HJ: Gastroesofageal reflux disease, in Moody FG, Carey LC, etal (eds): Surgical Treatment of Digestive Disease, 1989, cu permisiunea autorilor. Fig. 23-23. Imaginea computerizata tridimensioralé 2 SEL, Un cateter cu patru pind la opt orificilateraleradiale este retras prin jonetiunea gastroesofagiand, Pentru fiecare nivel de restritie, presiunile mésurate radial sunt marcate fn jurul unel axe care reprezintd presiunea gastricd bazali. Cind este utlizaté twhnica retrageri treptate, punctul de inversiune respiratorie (RIP) poate fi identificat. (Din: Stein HY, DeMeester TR, ec a, Three-dimensional imaging of the LES in gastroesofagea! reflux disease. Ann Surg 214377, 1991, cu permisiunea aucorilor. firi manifestiri subiective sau obiective ale unei afectiuni esofagiene. Nivelul la care apare o deficient’ mecanicé aSEla fost bine definitd prin compararea frecventei de distributie a acestor valori la cei 50 de voluntari sinatosi cu cea a unui ‘grup de pacienti investigati similar, cu simptome de boali de reflux gastroesofagian. Prezenga unci expuneri esofagiene creseutela sucul gastric fost documentati prin monitorizarea pH-ului esofagian pe 24 de ore. Bazat pe aceste studii, 0 deficient mecanici a sfincterului este identficatdin prezenta Prevalenga unui sfincter alterat Bi Tehnica standard mm Scudiul VVPS Voluntari, BRGE, BRGE, BRGE, BRGE, esofag n=50 firdinjurie, esofagita, striewuri, Barrett, ns$0 ns42n20 nat Fig. 23-24, Comparatiaintre tehnicile de manometrie standard i studiul VVPS, pentru identifcarea SEl-ulu aterat din punct de vedere mecanic.* = p< 0.05 versus manometria standard. (Din: Stein Hf, DeMeescer TR, et al, Three-dimensional ‘imaging of the LES in gastroesofageal reflux disease. Ann Surg 214380, 1991, cu permisiunea autorilor),uuncia sau mai multoradin urmatoarele caracteristici:o presiune mediea SEI mai mica de6 mmHg, olungime medie expusi la mediul cu presiune pozitiva abdominal de 1 em sau mai putin sio hungime medie a intregului sfincter de 2 cm sau mai putin. Comparativ cu voluntari sinatosi,acestevalori sunt inferioare percentilei 2,5 pentru presiunea sfincterian§, lungimea total silungimea abdominal. S-a aritat ci rezistenta sfincterului la refluxul sucului gastric este determinati prin efectele inte- grate ale presiunilor radiale extinse pe intreaga lungime, rezultind o imagine computerizati tridimensionalé a presiu- nilor sfincteriene. Caleularea volurmului acestei imagini reflect rezistenta sfincterului si este denumiti vectorul de volum al presiunii sfincteriene (VVPS) (Fig, 23-23). VVPS calculata, mai mic decat a 5-a percentila, este un indicator al afectirii mecanice a sfincterului. fntr-un studiu efectuat pe 50 de voluntari sinatosi si 150 pacienti cu expunere esofagiana crescuti la sucul gastric gi grade variate de leziune mucoasi, calcularea volumului vec- toral presiunii sfincteriene creste abilitatea manometriei de identifica un sfincter alterat din punct de vedere mecanic, comparativ cu tehnicile standard (Fig. 23-24). Acest fape a fost valabil, in special, la pacientit fara leziune mucoasi si anomaliisfincteriene borderline. Manometria SEI tridimen- sionali si caleularea vectorului de volum ar trebui, deci, s devind tehnica standard pentru evaluarea funcriei de bariera SEI a pacienti cu boald de reflux gastroesofagian. Pacientit cuboali de reflux gastroesofagian si cu un VVPS inferior de 5a percentili din normal sau o deficient a uneia, a dou’ sau a tuturor celor trei componentele mecanice ale SEI la manometria standard au un defect mecanic al barierei antireflux, ide aceea, un procedeu chirurgical antireflux este folosit pentru corectare. Pentru evaluarea relaxiti sia contractiei postrelaxare a SEI, un transductor de presiune este pozitionat in zona cu presiune mare, cu un transductor distal, localizat in stomac si un transductor proximal, in esofag. Se efectueaz’ zece deglutitiilichidiene (5 ml de apa pentru fiecare). Presiunea normali a SEI ar trebui si coboare pang la nivelul presiunii gastricein timpul fiecavei inghirieui Functiaesofagului este evaluati cu cinci transductori de presiune localizai in esofag, Procedura standard este de a localiza wransductorul de presiune cel mai proximal la 1 cm in- ferior de sfincterul cricofaringian bine definit, permigind obtinerea unui rispuns presional din intregul esofag la deglutitie. Zece inghitituri de api sunt inregistrate, Amplicu- dinea, durata si morfologia contractilor care urmeazi fiecirei deglutigii sunt calculate a toate nivelurile esofagului la care au fost inregistrate. Intarzierea dintre debutul sau peak-ul contracilor esofagiene la diferite niveluri ale esofagului este utiliza pentru calcularea vitezel undei de propagare. Legitura dintre contractile esofagiene urmand unei deglutitii este clasficatécafiind peristaltca sau simultand. Datele suntutlizate pentru identificarea disfunctilor motorii ale esofagului Pozitia, lungimea si presiunea sfincterului cricofaringian suntevaluate printr-o tehnic& de retragere stagionar, similar celei utlizate pentru SEI. Cateterul manometric este retras pe intervale de 0,5 cm din esofagul superior prin regiunea sfincterului esofagian superior, pani in faringe. Relaxarea sfincterului esofagian superior este studiatd prin depirtarea celor opt transductori de presiune de-a lungul sfincterului, astfel incat unii si se afle in faringe, ir alg’ in esofagul supe- rior. Inregistritile grafice cu viteza crescuti (50 mm/s) sunt necesare pentru objinerea unei evaluiti a coordoniti re 23/ESOFAGUL $I HERNIA DIAFRAGMATICA 1099 8 Normal = NEMD See 3 DES 5 © Achahsia = DES Achalasia NCE NEMD_ Normal Manometria standard Fig, 23-25. Clasifcarea disfunctilor motilitti esofagiene pe rmanometria standard gi ambulatorle pe 24 de ore, la 78 de pacienti. NEMD= disfunctiinespecifice ale motilitatit nespecifice; NCE=esofagul spirgitorilor de nuci; DES=spasm esofagian difuz. (Din: DeMeescer TR, Scein HY, Surgery for esofageal motor disorders, in Castell DO (ed): The Esofagus. Boston, Little, Brown, 1992, p 412, cu permisiunea autorilor) laxarii cricofaringiene cu contractia hipofaringiand. Este dificil si se demonstreze clar o anomalie de motilitate la pacientii cu disfuncti faringoesofagiene. ‘Manometria ambulatorie pe 24 de ore. Dezvoltarea unor transductori de presiune clectronici miniaturizati sia unor dispozitive portabile de inregistrare a datelor cu 0 capaci- tate mare de stocare a facut posibilé monitorizarea ambula- toriea functiei motorii esofagiene pe timpul unui intreg cicl circadian. Aplicarea clinicd largi a acestei noi tehnologii la un numar mare de voluntari sinitosi asimptomatit si la paciengiicu disfuncti esofagiene motorii primare sau cu boala de reflux gastroesofagian ofera noi perspective asupra functiei motorii esofagiene la indiviail sindtosi gi la bolnavilaflagi in diferite situatiifiziologice. Atatla voluntari, cit sila paciengii simotomatici activitatea motorie esofaeiand creste in verioa- 100% s0%4 WN cor 40% 20% onl Clinostatism — Ortostatism Prinz OD Volonari disfagie MI cu distagie * p0,01 vs ,voluntari" si fir disfagie" Fig. 23-26. Frecventa contractiior peristaltce cu ampltudine <<30mmHg in supinatie, in ortostatism i in perioada meselor ardtind cf pacienti cu disfagie neobstructiva sunt incapabl si-i sistematizeze contractile esofagiene marin situaile crtice, de la repaus (in clinostatism) pn la alerts (in ortostatism) pentru a fi maxime in timpul meselor (prin) (Din: Stein H), DeMMecscer TR, Indication, technique, and clinical use of ambulatory 24-h esophageal marily monitoring ina surgical practice. Ann Surg 217(2)128, 1993, cu permisiunes autorilor)1100 PRINCIPILE CHIRURGIEVCONSIDERATI SPECIFICE 100% 80% . 0% . ‘ 40% . . ee 20% “ 0% * Grup martor Cureflux Cu reflux N=10 (fied disfagie) (Gi disfagie) Neil N=16 Fig. 23-27. Tabelul de distributie aritind date individuale ale procentajului simultaneititi undelor in timpul perioadelor de masi la subiecti normali sila pacienti. Marcajul aratd valoarea ‘medians pentru fiecare grup, cu o diferenta semnificativa intre pacienti cu reflux si distagie i alte grupuri, p< 0,05. (Din: SinghS, ‘Seen Het al, Nonobstructive dysphagia in gastroesophageal reflux disease: A study with combined ambulatory pH and ‘motility monitoring. Am J Gastroenterol 87(5):562, 1992, cu permisiunea autorilor) dele de constienti si este maxima in timpul mesei,adica dela clinostatism, la ortorstatism, la perioadele mesei. In condigii normale, existio prevalent mai crescutia contractiilor non- peristaltice decat cea apreciati la manometria stationara, ‘Comparativ cu manometria standard, manometria esofa- giand ambulatorie produce o baz de date de o suti de ori ‘mai mare pentru clasificarea si cuantificarea unci anomalii a functiei motorii esofagiene si conduce la o modificare de diagnostic la o proportie importanti de pacienti cu simptome sugestive pentru 0 disfuncrie motorie primari esofagian’ (Fig, 23-25). La pacientii cu disfagie neobstructiva, grafica functiei motorii circadiene esofagiene este caracterizata prin imposibilitatea mentinerii unei activitigi peristaltice in timpul unui prinz (Fig. 23-26). Acest sema poate fi utilizat pentru a realiza 0 noua clasificare a disfuncyiilor motorii avand la baz momentul de aparitie al disfagici (Fig. 23-27). La paciengii cu dureritoracice care nu sunt de origine cardiaca, monitorizarea ambulatorie a motilitiii poate sustine o core: layie directa intre o activitate motorie esofagian’ anormali siacest simptom gi arati cao activitate motorie normal care este imediat urmata de episoadele dureroase, fiind caracte- rizati de cresterea frecvengei si contractii prelungite cu amplitudine mare si cu dou sau treivarfuri simultane. Moni- torizarea ambulatorie a motiligii Ia paciengii cu boali de reflux gastroesofagian, demonstreaza deterioararea contracti- licdiiesofagului, concomitent cu cresterea severititileziunii mucoasei esofagiene, alterand functia de clearance a esofa- gului, Manometria esofagiand ambulatorie va inlocui mano metria standard in evaluarea functiei esofagului sare posibi- litatea de imbundttire a diagnosticului si tratamencul pacien- tilor cu anomalii motorii esofagiene. Combinarea manome- ttci esofagiene ambulatorii pe 24 de ore cu monitorizarea pH-ului esofagian si gastric este, actualmente, cea mai fizio- logicd modalitate de evaluare a paciengilor cu disfuncyii ale motilititi faringoesofagiene. Scintigrafia esofagiand de tranzit. Teanzivul esofagian al unui bolus de 10 ml de api consinand sulfur’ de techneti 99m coloidal poate fi inregistrat cu o camera cu radia gamma. Urilizind aceasta tehnici, intarzierea in tranzitul bolului a fost aratatd a paciensii cu o varietate de disfunctii motorii esofagiene, printre acestea acalazia, sclerodermia, spasmul esofagian difuz si esofagul spirgitorilor de nuci. Video- si cineradiografia. Inregistrarea video si cinematic cu viteza crescutiaimaginilor radiologice permit reevaluarea prin revederea acestor rezultate, cu viteze variate. Aceasti, tchnicd este mult mai utila decét manometriain evaluarea fazei faringiene a deglutitiei. Semne care sugereaza disfuncyia orofaringiana sau cricofaringiand includ trecerea gresiti a bariului in trahee sau in nasofaringe, proeminenga muschiului cicofaringian (Fig. 23-28), un diverticul Zenker, o ingustare a segmentului faringoesofagian si staza unei substante de con- trast in valecula recesului hipofaringian (Fig. 23-29). Aceste semne sunt, de obicei, nespecifice, dar semnificd, mai frecvent, manifestari uzuale ale unor alterari neuromusculare, afectind aria faringoesofagiena. Investigariile cu bariu lichid, solide im- pregnate cu bariu sau tablete radioopace ajuti la evaluarea ‘motilititi corpului esofagian normale sau alterate. Pierderea undelor contractile normale sau segmentarea coloanei de bari cu pacientul tn clinostatism se coreleaz cu o motilitate anormali a esofagului. In plus, anomalille structurale, ca de exemplu, mici diverticuli, zone de amprentiri extrinseci minime ale esofagului pot fi identificate numai cu ajutorul Fig, 23-28, Raciografa cu bari a active faringlene in einpul deglutie, ardtind o indentatie ericofaringian’ proeminents (virful de sigeati). la un pacient care preznesdsfagie consecutiv une Potiomielte bulbar. (Din: Bonavia L, Khan NA DeMeester TR Pharingoesophageal dysfunctions: The role ofericapharyngeal imyotomy. Arch Surg 120:54, 1985, cu permisianea aucorior)‘unor investigatii dinamice. Captura computerizati simultand aimaginilor videofluoroscopice sia rezultatelor manometrice esteacum posibilé i este denumité manofluorografie. Studiile manofluorografice permit corelarea precisi aunor evenimente anatomice, ca de exemplu, deschiderea sfincterului esofagian superior, cu observatiile manomettice, cum ar fi, relaxarea sfincterian’. Manofluorografia desi nu este larg rispandits, mp 1] T ‘omc yt tH y Fig. 23-30. Tabloul grafic al unui studiu de monitorizare a pH- uluiesofagian pe 24 de ore la un pacient cu expunere esofagiand acid crescuti. mp = perioada mesei: sp = perioada de linostatism. (Din: DeMeester TR, Stein HY, Fuchs KH, Physiologic diagnostic studies in Zuidema GD, Orringer MB (eds): Shackelford’ Surgery of the Alimentary Tract. 3d ed, vol. Philadelphia, Seunders, 1991, p 119, cu permisiunea autorilor) 23/ESOFAGUL $I HERNIA DIAFRAGMATICA 1101 Fig, 23-29. Esofagogramele de la un pacient cu acalazie cricofaringiand. ‘A Imaginea anteroposterioars vizualizind retentia substantei de contrast la nivelul valeculei §i receselor piriforme, firs trecerea acesteia Tn esofag. B Imaginea lacerali,luind ca reper vertebrele CS 41 C6, ardtind indentatia posterioari a Cricofaringianului,retentia in hipofaringe si aspirata traheald. (Din: Lafontaine E, Pharyngeal dystagia,n DeMeester TR, ‘Matthews H (eds): Internacional Trends in General Thoracic Surgery, vol 3, Benign Esophageal Disease, St. Louis, Mosby, (p 345, 1987, cu permisiunea autorilor) estein acest moment cea mai bun’ alternativa pentru evaluarea anomalilor functionale. ‘Teste pentru detectarea expunerii crescute la sucul gas- trie. Monitorizarea ambulatorie a pH-ului pe 24 de ore. C ‘mai irecti metoda pentru misurarea expuneriiesofagiene cres- cutela sucul gastric este introducerea unui electrod pentru pH. Monitorizarea prelungitia pH-ului esofagian esterealizati prin plasarea unei sonde de pH la 5 cm cranial de marginea superioar’, misurati manometric, a sfincterului distal, pe 24 de ore. Se cuantificd perioada actuals de expunere a mucoasei esofagiene la sucul gastric, se masoari abilitatea esofagului dea climina acidul refluat si se corelea7 expunerea esofagians la acid cu simptomele pacientului. © perioads de 24 de ore este necesari pentru ca misuritorile si fie facute pentru un ciclu circadian complet. Aceasta permite masurarca efectului activititiifiziologice, cum este somnul sau perioada de mast, asupra refluxului sucului gastric in esofag (Fig. 23-30). Monitorizarea pH-ului esofagian pe 24 de ore nu trebuie considerati afin test de reflux, ci mai degrabi, o cuantificare acxpuneriiesofagiene la sucul gastric. Masurarea este exprimati prin perioada in care pH-ul esofagian a fost inferior uncilimite stabilitente-o perioadi de 24 de ore. Accasti evaluare singular, desi concisi, nu reflect modalitatea de aparitie a expunerii adici, daci apare in citeva episoade lungi sau in perioade mai miei, dar multe. In consecinji, dou alte ezultate sunt necesare: frecventa episoadelor de reflux si durata lor. Unitigile folosite pentru exprimarea expunerii esofagiene la sucul gastric sunt (1) timpul cumulativ in care pH-ul eso- fagian este inferior unei limite stabilite exprimate procentual din timpul total, in ortostatism si clinostatism; (2) frecventa episoadelor de reflux inferioare unci limite alese, exprimats prin numarul episoadelor pe 24 de ore; si (3) durata episoade- lor exprimate ea numir de episoade mai mari decat 5 min/24 de ore sitimpul, in minute, al celui mai lung episod inregistrat. ‘Tabelul 23-2 arati valorile normale pentru aceste componente peo inregistrare de 24 de ore la un numar de 50 de subiccti asimptomatici normali la 0 anumiti valoare a pH-ului Limitele superioare ale normalului au fost stabilite la a 95-a1102 PRINCIPIILE CHIRURGIEVCONSIDERATII SPECIFICE percentili. Majoritatea centrelor folosese un pH avand 0 valoare de 4. Pentru a combina rezulatcle celor ase componente intr-o 1r§ expresie asupra intregii expuneri esofagiene la secreyia acids, inferior uni anumite valori a pH-ului, un scor de pH a fost calculat utilizand deviatia standard a medianei fiecireia din cele sase componente misurate la 50 de subicctisintosi ca factor semnificativ. Prin acceptarea unui nivel zero ab- stract 2 DS inferior de mediana, datele misurate la subiectii sinitosi ar trebui considerate ca avand o distributie normali. Agadat, orice valoare misurati pentru un pacient ar trebui raportati la acest punct zero si, in schimb, si capete puncte, in functie de aflarea sa deasupra sau dedesubtul valorii mediane normale pentru acea componenti, in concordant cu urmitoarea formuli: valoarea punetului - mediana DS Limitele superioare ale normalului pentru acest scor compuis pentru fiecare valoare a pH-ului sunt exemplificate in tabelul 23-3. Detectarea unei cresteri a expunerii esofagiene la sucul gastricacid este mai specificd decit detectarea cresteriiexpu netiila sueul gastricalealin. Ultima este sugerati de cresterea timpului de expunere alcaling la pH de peste 7 sau 8. Cres- terea expunerii la acest nivel al pH-ului poate fi determinati de calibrarea anormali a aparatului de misurat pH, infectiile dentare, care cresc pH-ul salivar, obstructia esofagiani, care determin’ stajionarea salivei cu cresterea pFI-ului secundar uunei exacerbiri a florei microbiene, sau regurgitarea sucului gastric acid in esofag. Utilizind un aparat corect calibrat, in absenta infectiilor dentare sau a obstrucfiei esofagiene, fracgiunea de timp in care pH-ul are o valoare mai mare de 7 se coreleaz cu concentratia acizilor biliari, aspirayi continu, peo perioadi de 24 de ore. Cand este efectuat intr-un esantion populational, cu 0 rutie egali a subiectilor sinitosi si a paciengilor cu simptome clasice de reflux si sfincter alterat, monitorizarea, pH-ului esofagian pe 24 de ore a avut o sensibilitate si 0 specificitate de 96%. (Sensibilitatea reprezinti abilitatea detectirii bolii arunci cind este cunoscuti prezenta sa; speci- ficitatea reprezint’ abilitatea de a exclude boala atunci cind eanu este prezenti.) Aceastaa dat o valoare predictiva pozi- tiva si un test negativ de 96 de procente si o acuratete total de 96 %. Bazat pe aceste studii gio experienti clinic’ bogata, monitorizarea pH-ului esofagian pe 24 de ore a devenit Valoarea componentei = Tabelul 23-2 Valorile normale ale expunerii esofagiene la pH < 4 (n=50) Componenta Mediana DS 95% Timpul total 151 136 445 Timpul in ortostatism 234 234 842 Timpul in clinostatism 063. 1,0 345 Nr. de episoade 19,00 12,76 46,90 Nr.> 5 min. 084 418 345 Cel mai lung episod 674 7,85 19,80 SURSA: DeMeester TR, Stcin HJ: Gastroesophageal reflux dis case, in Moody FG, Carey LC, etal (eds): Surgical Treatment of Digestive Disease, 1989, cu permisiunea autorilo. Tabelul 23-3 Scorul compus normal pentru diferite valori ale pH-uluis nivelul superior al valorii normale Limita pH-ului Percentila 95 x1 14,2 <2 17,37 <3 14,10 <4 1472 <5 15,76 <6 12,76 <7 14,90 <8 8,50 SURSA: DeMeester TR, Stein HJ: Gastroesophageal reflux dis- ease, in Moody FG, Carey LC, etal (eds): Surgical Treatment of Digestive Disease, 1989, cu permisiunea autorilor. tehnica gold-standard pentru diagnosticul bolii de reflux gastroesofagian. Monitorizarea ambulatorie pe 24 de ore a bilei. Com ponentele lezionale potentiale, care reflueaz’ in esofag includ secreriile gastrice, cum ar fi acidul si pepsina, ca i secretiile biliare si pancreatice care sunt regurgitate din duoden in stomac. Prezenfa continutului duodenal in esofag poate fi actualmente determinati printe-o proba spectrofotometrica capabili si detecteze bilirubina (Fig. 23-31). Bilirubina serveste drept marker pentru prezenta sucului duodenal. Absorbtia sa este masurati siinregistrati de un aparat opto: electronic portabil care inregistreaza rezultatele, capabil de misura direct bilirubina prin spectrofotomettie, bazindu-se pe absorbia specificd a luminii la 0 lungime de unda de 453 znm. Figura 23-32 arati rezultatele a monitorizarea pe 24 de ore a bilirubinei la subiectii sinitosi, comparativ cu cei cu esofagiti sau esofag Barrett. Monitorizarea ambulatorie a bilirubinei poate fi utilizata pentru identificarea pacientilor care sunt cu rise de dezvoltare a leziunilor de mucoasi esofagiani si pe cei care sunt candidati pentru tratament chirurgical antireflux. Testul standard de reflux acid (TSRA). Dezvoltarea unor agengi puternici care reduc secretia acids, cum ar fi omepra- zolul, a creat probleme in misurarea expunerii esofagiene la secretia acid. Multor pacieng li se administeeaza tratament anterior investigatilor, alterand fiziologia normala, astfel complicind interpretarea monitoriz’cii ambulatoriiapH-ulu Efectele de reducere a acidititii ale omeprazolului au fost depistate ca fiind prezente la 40 de zile de la incetarea admi- nistririi drogului, determinand necesitatea nei perioade prelungite firi medicatie inainte de efectuarea studiilor. Tes- tarea standard a refluxului acid poate fi utilizati pentru fi nizarea unor informarii aditionale atunci cind se suspecteaza ci rezultatele la monitorizarea ambulatorie ar putea si fi fost alterate de medicatie. ‘Testul este efectuat dup manometrie prin plasarea unui electrod de pH la 5 cm superior de marginea superioar’ a SEL, Cateterul de manometric este, ulterior, trecut temporar in stomac si sunt infuzagi 300 mL de HCI 0,1 N. La copii, cantitatea de acid gastric este redusi proportional. Cateterul de manometrie este impins si apoi retras in esofag. PH-ul cesofagian este monitorizatin timp ce paciental este in repaus inclinostatism si apoi atunci cind el sau ea executa 4 manevre:23/ESOFAGUL $I HERNIA DIAFRAGMATICA 1103 L 21:08 17:08 Fig. 23-31. Monitorizarea simultand a pH-ulul i bilei pe 24 de ore la un pacient tandr cu reflux gastroesofagian. respiratie profunda, Valsalva, Mueller (inspir cu glota inchisé) situsea. Aceste manevre sunt repetate in pozitiile de decubit lateral drept si sting si cu capul aplecat cu 20°, oferind 16 posibilitti de aparitiea refluxului acid, O scidere a pH-ului ‘esofagian sub 4 este considerati a fi semnificativa pentru re~ flux. La inceputul testulu, inainte ca pacientul sé fie plasat in clinostatism, esofagul distal webuie si aiba un pH mai mare de 4, La unii pacienti, este necesar ortostatismul si degtutitia repetati, pentru a epura esofagul de acid. Pacienti la care nu s-a curitat esofagul in ortostatism, dupa 20 de deglutiti eficiente monitorizate pe curba de rmotilitate sunt consideratiaavea o anomaliein toate pozitile sipentru toate manevrele si au un scor de 16, Printre 90 de voluntari sinitosi, nurmai 2 indivizi au prezentat mai mult de2 episoade de reflux. In consecing’, una sau dou’ scaderi ale pH-ului in timpul acestor modificiri, sunt considerate a finormale, iar trei sau mai multe scideri ale esofagului sunt semnificative pentru incompetenta mecanica a cardici Paciengii cu reflux sever pot fi inapyi in eliminarea acidului din esofag, dupa ce refluxul a fost inregistrat. Cind este utiizati intr-un lot populational cu o distei- butie egaléa persoanelor sinatoase sia pacientilor cu simpto- me clasice ale boli de reflux gastroesofagian, TSRA aavuto sensibilitate de59% sio specificitate de 98%. Aceasta deter- mind o valoare predictiva pozitivi de 96%, si o valoare nega- tiv de 75%, cu o acuratege in ansamblu de 81%. Detectarea radiologica a refluxului gastroesofagian. Definirea radiologic a refluxului gastroesofagian variaz3 in functie de manifestarea sa spontani sau provocati de diferite manevre, Numai la aproximativ 40% din paciensi cu simpto: me clasice ale bolii de reflux gastroesofagian apare refluxul spontan ~ adic, refluxul bariului din stomac in esofag, cu pacientul in ortostatism — observat de radiolog. La majori- tatea pacientilor care prezintd reflux spontan pe radiografie, diagnosticul de crestere a expunerii esofagiene acide este confirmat de monitorizarea pH-ului pe 24 de ore. De aceea, demonstrarea radiologicé a regurgitarii spontane a bariului in esofag in ortostatism este un indicator cert pentru prezenta refluxului, Nevizualizarea ei nu semnifica absenta boli Teste ale functiei duodenogastrice. Afecfiunile esofa- giiene sunt frecvent asociate cu anomalii ale functiei duode- nogastrice. Anomalii ale rezervorului gastric sau cresterea secretiei gastrice acide, pot fi responsabile pentru cresterea expunerii esofagiene la sucul gastric. Refluxul sucului duode- nal alcalin, incluzand sirurile biliare, enzimele pancreatice si bicarbonatul, se considera a avea un rol in patogeneza ri) Subiegii —FarKinjurie —Esofagits——Esofagul sinitogi, ——-mucoas, eroziva, Barter, n=25 a=16 n=l0 net Fig, 23-32. Durata expuneri esofagiene la bilirubin’ la subiecti sinatosi gi la pacientii cu boali de reflux gastroesofagian cu grade variate de leziune mucoasi.(* p < 0,05 vs. alte grupuri)1104 PRINCIPLE CHIRURGIEVCONSIDERATII SPECIFICE Cantitatea NE Intervale de 19 min 2000 1000 T 60120 ‘Timp [min] 180 Fig. 23-33. Graficul golirilgastrice pe 24 de ore misurat ambulator. esofagitei si a esofagului Barrett complicat. Mai mult, afectiunile funcyionale ale esofagului, frecvent, nu sunt limi- tate numai la esofag, ci sunt asociate cu alte afectiuni funcsio~ nale ale primei porjiuni a intestinului, adica ale stomacului siduodenului, Testele functiei duodenogastrice utile pentru investigarea simptomelor esofagiene include printre acestea, studiile golirii gastrice, analiza acidului gastric si colescinti- sgrafia (pentru diagnosticarea refluxului patologic duodeno: gastric). Monitorizarea pe 24 de ore a pH-ului gastric, ca test unic, poate fi utilizati pentru identificares hipersecretiei gastrice si implici prezenga refluxului duodenogastric gi intarziere in evacuarea gastric3, Evacuarea gastrici. Studiile de evacuare gastric sunt efectuate cu prinzuri cu markeri radionuclizi. Eliminarea solidelor si lichidelor poate fi evaluatd simultan, cind amin- Pranzul Volumal control doud fazele sunt marcate cu radionuclizi diferiti. Dupa ingestia unei mese standard marcate radioactiv, imagini video gammaale stomacului sunt obtinute a intervale de 5 pana la 15 min, pentru 1,5-2 ore. Dup’ corectarea timpului de des- compunere, cuantificirile in aria gastric sunt punctate ca procent din valoarea totali misurati la inceputul inregistrati Curba de evacuare rezultata poate fi comparati cu datele obtinute la voluntarii sinatosi, In general, subiectii sinatosi vor goli 59 % din prinz in 90 de min, Evacuarea gastrici monitorizati ambulator pe 24 de ore. Degi exist o varietate de tehnici imagistice diferite de inregistrare cu radiayi gamma, niciuna nu permite misurarea continu’ a golirii gastrice in conditii fiziologice. Evaluarea ambulatorie a golirii gastrice, utilizand un detector intralu- minal cu radiagii gamma cadmiu telurid, este acum posibila ig. 23-33). Aceasta tehnicd permite misurarea continui, ‘a necesita o supervizare deo persona instruiti, si permite a subiectului si-si efectueze activitigile normale cu evaluarea golirii gastrice in diferite pozigi Barostatul. Deoarece stomacul este un viscer cavitat, plin cu aer gi lichid, masurarea directa a contractilitiii peretelui gastric este dificila, in special in portiunea proximal a stomacului, Malagelads si alii au introdus un ,barostat® elec tronic pentru ainregistra modificirile de volum din portiunea proximali 2 stomacului, ca rispuns dup’ un prinz, astfel realizand o cuantificare exacti a motilitgi gastrice proximale. Barostatul consti dintr-un balon cu presiune scizuti, dar cu complianté crescuti, care este introdus in portiunea proxi mali a stomacului si umplut cu aer. Sistemul este menginut, Ia 0 presiune constant cu ajutorul unui circuit electronic. Modificiri ale tonusului gastric sunt reflectate in cresterea sau descresterea volumului de aer, introdus in balon, necesar FP 100 mee eH Hee eee eee = - lanneneenenneed ‘Durata de rispuns a) 3» ree 2 3004 Dvmax Yea B 400 \ josey Lay 2 so eet Zw Vee 3 oa 30 6 %0 120 Timp (mia) Fig. 23-34, A Volum uni balon nregistrat de barostatinregitrat aun subiec sinaton ca ws g raspuns ta ahrimstrarea unui pranz Heh 200ml i (200 Kea) © crescere mare, sustnutl 2 volumuhi Ey spare imediac dupa ingeata ese serniicand = = 2 Felraree porgumi proximate a stomacu = 10 38 2B Evaluarea simuland a volumului balonulul 3 32 rage evacvaren gastric ca rispun la un E as pranzlichid 200 mi. Evoluia in timp a schimbirit 2, Sea Sy Selamat comparaiv cu valores de control, S20 eal bg Inregistrati cu ajutorul barostatului si evolutia § golirii gastrice a unui pranz marcat cu Te-99m, i [26 subiectsintog. (Din Gama) 32sinerii unei presiuni constante (Fig. 23-34). Desi rolul su clar in luarea unci decizii clinice rimane si fie stabilit, 2 fostaritat faptul ci este o tehnic& utils sensibili la pacient, pentru misurarea relaxarli gastrice care urmeaza prinzului Studiul acidului gastric. Statusul secretor gastric este, freevent, evaluat prin determinarea acidului gastric titrabil din sucul gastric aspirat. Secresia acid gasteic&interprandialé sau bazali este misurati in perioade de post alimentar gi variazd ntre 0 si5 mmoli/h la voluntari sindtosi. Capacitatea secretorie acida maximalé a stomacului, care reflect pro- portiacelulelor secretori parietale functionale, este calculati dupa stimularea secreviei acide gastrice cu pentagastring sau. histamin3. Hipersecretorii acizi au 0 capacitate secretoric acida gastricd bazalé mai mare decat 5 mmoli/h si o capaci tate secretorie acid maximali de peste 30 mmoli/h, Colescintigrafia, Examinarea scintigrafici hepatobiliara este efectuati dupi injectarea intravenoasi a5 mCi de derivati ai aciduluiiminodiacerictechnetiu 99m, cum ar fi disofeninul (99mTe-DISIDA). Imaginile inregistrate cu ajutorul radia- tiilor gamma ale abdomenului superior, incluzand vezica billard si stomacul, sunt obsinute la intervale de 5 minute timp de 60 minute. Inregistrarea este continuatd pentru inci 30 de minute dupa stimularea contractilitatii veziculei biliare cu 20 mg/kg deoctapeptid sinttic C-terminal decolecistokining (CCK), Refluxul duodenogastric este demonstrat printr-o crostere « radioactvitii in stomac la inregistriri seevengiale ‘Valoarea clnick a acestui test este imitatd datorité duratei sale scurte gia unei rate relativ crescute de fals-pozitivi printre voluntari sinitosi Monitorizarea pH-ului gastric pe 24 de ore. Monitori- zarea este realizati pentru un ciclu circadian complet, cu un electrod de pH plasat la 5 em inferior de SET localizat prin manometric. Pacientul este in ambulator pe toati perioada testului si este incurajat sé efectueze activitatea normal zilnic’. Profilul pH-ului gastric este evaluat separat pentru perioada mesei, postprandial cat si pentru perioada de odihna. Ultima este impartité in timpul petrecut in ortosta~ tism sin clinostatism, Interpretarca inregistritilor continue al pH-ului gastric este mai dificil de efectuat comparativ cu cea a inregistrarilor pH-ului esofagian. Aceasta se intimpli deoarece pH-ul su- cului gastric este determinat de interactiune complex a se- crefiet acide, secrefiei mucoase, alimentelor ingerate, salivei inghitite, secretile duodenale, pancreatic si biliare regurgi- tate side eficacitatea amestecului i evacuirii bolului format. Utiizatea monitorizacli pe 24 de orea pH-ului gastric pentru evaluareastatusului gastric seeretor este bazati pe studii care au aritat ci existi o bund corelatieintre cresterea secreticiacide bazale peanaliza standard a aciditii gatrce so deviere spre stinga pe graficul de distribusie a freeventel inregistrarilor pH-ului gastric in timpul perioadel de odihn’, in clinostaism. Evaluarea goliri gastric, prin monitorizarea pH-ului gastric pe 24 de ore, este bazati pe studii care demonstreaz’ o bund corelatie ntre golirea dupi un prinz solid si durata platoului postprandial sia fazei descendente a inregistririi pH-ulu gastric. Uslizares monitorizarii pe 24 de ore a pH-ului gastric pentru evaluarea refluxului duodenogastric se bazeaz’ pe observatia conform cireia reflusul sucului duodenal alcalin in stomac poate alcaliniza pH-ul conginutului gastric. Cuan- tificarea nu este exacti datoriti efectelor alimentatiei si redu- cerea secretci acide poste si apari prin modificir ale pH-ului ‘care mimea7i episoadele de reflux alcalin. Pentru a depisi aceasti problemi, misuritorile computerizate ale numarului si 23/ESOFAGUL $I HERNIA DIAFRAGMATICA 1105 ‘niltimi peak-uriloralealine, pH-ului bazal, valorii pH-ului postprandial in platou si modul de scidere a pH-ului de la valoarea de platou, pot fi utilizate pntru identificarea proba- bilititi eefluxului duodenogastric. Rezultatele sunt prezen- tate sub forma unui scor global, care indica posibilitatea unui reflux duodenogasteic patologic. Concluziile initiale indica fapcul ci aceasti modalitate diagnostic& are o specificitate si © sensibilitate pentru diagnosticarea refluxului duode- nogastric patologic mai mare decat metodele scintigrafice. ‘Combinarea monitorizarii pH-ului esofagian si gastric pe 24 de ore poate si identifice refluxul alcalin excesiv duodenogastrie si gastroesofagian la pacientii simptomatic Garfice combinate pot identifica, frecvent, alcalinizarea simultand gastric siesofagiand, sugerind originea duodenal a expunerii esofagiene alcaline (Fig. 23-35). Monitorizarea bilirubinei gastrice pe 24 de ore. Moni- torizarea bilirubinei gastrice ambulatorie utilizand o sonda spectrofotometric’ Bilitech 2000 este actualmente posibilé pentru dexectarea refluxului duodenogastric, si testul poate fi superior monitorizirii pH-ului gastric deoarece permite misurarea directa consinucului duodenal, mai exact decit atunci cind este dedus prin intermediul pH-uluialcalin, Sonda este plasati la 5 cm infe- rior de SEI, este conectati la un dispozitiv portabil de achizitie dedate, siun studiu ambulator pe 24 de ore este realizat pornind de la aceste rezultate la un pacient ambulator. Pacientului ii este permisi o dieté solid’ continand alimente care nu interfereaza cu spectru de absorbsic al bilirubinei. Investigatile au sugerat faptul cd sucul duodenal este detectat in stomac atat la subiectii ‘normali cit sila pacienti, mai frecventin clinostatism, iar refluxul duodenogastric poate i agravat de o coleistectomie anterioai. BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN Definitie. Refluxul gastroesofagian este o afectiune frecventi, care este responsabili pentru aproximativ 75% din patlogiaesoagian. In ciuda prevalenge sale ridiat, poate fi una dintre cele mai dificile probleme de diagnostic si twatament in cazul afectiunilor esofagiene benigne. Un factor care contribuie la acest lucru este lipsa unei definigii universal acceptate a boli. ‘Cea mai simpli abordare este dea defini boala prin inter~ mediul simptomelor. in orice caz, simptomele considerate a fi sugestive pentru boala de reflux gastroesofagian, cum ar fi pirozisul sau regurgitirile acide, sunt foarte frecvente in populaie si multi indivizi le considera normale si nu solicitd consult medical. Chiar si atunci cdnd sunt excesive, aceste simptome nu sunt specifice pentru boala de reflux gastro- esofagian si pot fi cauzate de alte afectiuni, ca de exemplu acalazia, spasmul difuz, carcinomul esofagian, stenoza pilorics, litiaza veziculari, gastrita sau ulcerul duodenal si boala coronariani. In plus, paciengii cu boala de reflux gastro: esofagian pot prezenta simptome atipice, cum ar fi greata, varsiturile, meteorism postprandial, dureri retrosternale, su- focare, tuse cronic’, wheezing si riguseala. Mai mult, bron siolita, pneumonia recurenta, fibroza pulmonari idiopatica siastmul pot fi initial datorate bolii de reflux gastroesofagian. Pentru a creste confuzia, boala de reflux gastroesofagian poate coexista cu afectiuni cardiace sau pulmonare. Deaceca, utilizarea simptomelor clinice pentru definirea bolii de re flux gastroesofagian este lipsita de sensibilitate si specificitate. O definite alternativa pentru boala de reflux gastroesofa~ gian este prezenga esofagitei endoscopice. Utilizand acestPRINCIPIILE CHIRURGIEV/CONSIDERATII SPECIFICE CR 01 1106 Sonda de pH Monitorizarea combinats a pH-ului esofagian gi sstric pe 24 de ore y 200 A B (04:00 (06:00 08:00 10:00 Fig. 23-35. A Monitorizarea combinatd a pH-ului esofagian si gastric arit nd pozitia sondelor in functie de SEI. & Monitorizarea combinaté ambulatorie a pH-ului esofagian (graficul superior) si gastric (graficul inferior) aritand refluxul duodenogastric (sigetile), cu propagarea suculuialcalin in esofag, la un pacient avind un esofag Barrett complicat. Graficul _stric (inferior) este obtinut cu ajutorul unei sonde plasate la 5 cm inferior de sfincterul esofagian inferior. Graficul esofagian (Superior) este obtinut cu ajutorul unei sonde plasate la 5 cm superior de SEI. Se noteazi faptul cf numai o mid perioadi de timp reflaxul duodenogastric modified pH-ul esofagian la valori deasupra medic de 7, determinind un efect de iceberg. (Din: DeMeester TR, Seein Hj, Fuchs KH, Physiologic dlagnostic seudies, n Zuidema GD, Orringer MB (eds): Shackelfords Surgery of the Alimentary Tract, 3d ed, vol | Philadelphia, WB. Saunders, 1991, p 123, cu permisiunea aucorilor) criteriu pentru diagnostic, se presupune ci tofi pacienti care au esofagité au o regurgitare excesivi a sucului gastric in esofag. Acest fapt este adevarat pentru 90% din pacienti, dar la 10% esofagitaarealte cauze, cea mai frecventi fiind leziunea chimici nerecunoscuti produsi de ingestia de medicamente. In plus, aceasti definite fi exclude pe cei care au simptome de reflux gastroesofagian, dar nu au esofagits endoscopic’. Cea de-a treia abordare pentru definirea bolii de reflux gastroesofagian este prin misurarea anomalici fiziopatologice de bazi a boli, care este expunerea crescuti a esofagului la sucul gastric. n trecut, aceasta era dedusi prin prezenta herniei hiatale, mai tarziu prin esofagita endoscopica si mai recent printr-o presiune scizuti a SEI. Dezvoltarea electrozilor de pH in miniaturs sia dispozitivelor de inregistrare adatelor au permis misurarea expunerii esofagiene la sucul gastric prin calcularea procentului de timp in care pH-ul a fost mai mic de 4, intr-o perioad de 24 de ore. Acest dispozitiv asiguri oportunitatea dea identifica obiectiv prezenta boli si ajutdla © abordare rational, pas cu pas, pentru determinarea cauzei uunei expuneri esofagiene anormale la sucul gastric. ‘Mecanismul uman antireflux si fiziopatologia refluxu- lui gastroesofagian. Mecanismul uman antireflux consti dintt-o pomp3, esofagul si o valv’, SEI. Numitorul comun, pentru aproape toate episoadele de reflux gastrocsofagian, atit la pacienti cat i la subiectii normali, este disparitia ba- rierei normale gastroesofagiene antireflux. Se intampli, de obicei, secundar scAderii sau reducerii rezistentei SEL. Pier derea acestei rezistenge poate fi permanenti sau tranzitorie. Unsfincter alterat, din punct de vedere structural, determin © pierdere permanenti a revistengei SEI si permite refluxul nestingherital conginutului gastric in esofag, pe tot parcursul unui ciclu circadian, Pierderea tranzitorie a barierei esofa- giene poate si apard secundar anomalilor gastrice care includ distensiagastrici cwaer sau mancare, cresterea presivnii intra- gastrice sau intraabdominale si intarzierea golirii gastrice. Aceste pierderi tranzitorii ale rezistensei sfincterului aparin stadiile precoce ale bolii de reflux gastroesofagian si sunt asemanitoare mecanismului de reflux atit fiziologic cat si fiziopatologic postprandial. Asadar, boala de reflux gastro- esofagian poate si debuteze la nivelul stomacului Rezultatele au aritat ci pierderea tranzitorie a rezistentei sfincteriene este datorata distensiei gastrice. Aceasta apare in momentul scurtirii SEI, in refluxul din ortostatism si mo- dificarile inflamatorii ale jonctiunii gastroesofagiene secundare prolapsului mucoasei esofagiene scuamoase in me~ divl gastric (Fig, 23-36). In timp, persistenga inflamatiei si dezvoltarea unei hernii hiatale determin’ pierderea perma- enti a functiei SEI. Acesteia fi urmeazi refluxul in clino- statism, esofagita eroziva si esofagul Barrett. Citeva studii sustin efectele biomecanice ale stomacului destins in patogenia bolii de reflux gastroesofagiane si ofera © explicatie mecanicd de ce acei paciengi cu SEI normal din punct de vedere structural pot avea o expunere esofagian acida crescuti. Studiile in vitro au aritat ci mirirea diame: trului cardiei, ja cum apare in distensia gastric, determin’ incompetenta sfincterului gastroesofagian prin reducereaFig. 23-36, Imagine endoscopici ilustrind ,protapsul™ mucoasei scuamoase tn lumenul gastric dup& distensia gastric. lungimil totale (Fig, 23-37). Mai mule decat atit, cu eat lun- gimea sfincterului scade, presiunea sa de relaxare, masuratd printr-un cateter de perfuzie, scade, de asemenea. Sciderea apate, de obicei, brusc, cind este atinsi o lungime insuficienta a sfincterului. Acest fenomen poate explica relaxirile tranzitoriiale SEI (TLESR) ce sunt determinate de distensia gastricd. Cand stomacul este destins, vectorii de tensiune ai peretelui gastric actionea7d asupra jonctiunii gastroesofa~ giene;fortelecare rezulta, determina deschiderea sfincterulu, astfel ci reduc lungimea sfincterului. Cénd este atinsi 0 lungime critica, de obicei, intre 1 si 2.cm, presiunea sfincte- rului scade rapid. Deoarece volumul gastric sau distensia reste lungimea sfincterului scade. Daci fortele mecanice, puse in migcare de citre distensia gastric, sunt importante jn determinarea deschideriisfincterului si scurtarea lungimii Jui, atunci structura anatomici a cardiei,adied, prezenfa unui vnghi His ascusit sau aarhitecturii de dom din hernia hiatal, ar influenga usuringa cu care se poate deschide sfincterul. Episoadele de reflux in aceasté situatie sunt mai frecvente dupa mese, cind stomacul este destins. Mecanismul prin care distensia gastric contribuie la scurtares lungimii sfincterului, astfel incit rezistenga sa si scadi si si apari refluxul, constituie o explicatie mecanici pentru ,relaxarea tranzitorie" a SEI far’ solicitarea vreunui reflex neuromuscular. Existi 0 scurtare mecanici, mai degrabi decit o relaxare muscular’ ,spontand”, a lungimii sfincterului, cao consecinti a distensiei gastrice, pana in mo- ‘mentul in care devine incompetent. Dupa evacuarea gastric, lungimea sfincterului este restauratd si competenta se reinstaleazi pind cind distensia scurteaz’, din now, si stimu- leazi, in continuare, reguegitarca siefluxul. Aceast’ secvensi explici acuzele frecvente de eructati si meteorism ale pacie tilor cu boalé de reflux gastroesofagian. Distensia gastricd poate si apari iniial datoritd supraalimentirii,aerofagiei de stres sau a intirzieri goirii gastrice, secundard unei alimer tai bogate in grisimi sau unei afecgiuni sistemice. Distensia este consecutiv amplificati de o freeventi crescuti de deghu- 23/ESOFAGUL $I HERNIA DIAFRAGMATICA 1107 titie, care apare la paciengii care igi inghit in mod repetat sa dea neutraliza acidul refluat in esofag Consecinta distensiei fundice, cu SEI ,incorporat™ in fornixal dilatat este expunerea epiteliului scuamos al sfincte- rului la sucul gastric cu lezarea mucoasei. Leziunea initial in patogeneza boli de reflux gastrocsofagian explici de ce esofagita medie este limitati, de obicei, la esofagul cel mai distal. Eroziuni ale epiteliului scuamos terminal, cauzate prin acest mecanism, pot, de asemenea, si explice simptomato- logia de durere epigastricé, atit de frecvent semnalati de pacientii aflayi in stadiile precoce ale bolii. Acesta poate fi, de asemenea, stimulul de crestere a deglutiiei salivei pentru a neutaliza eroziunile, in scopul dea ameliora discomfortul produs de expunerea la acidul gastric. O dati cu cresterea deglutitiei apar acrofagia, distensia gastric’, meteorismul si eractagile repetate. fn timpul acestui proces, exist © expunere repetatia epiteliului scuamos la sucul gastric, dato~ rith ,incorpordrii* in fornixul dilatat, care poate cauza ero- ziuni, ulceragi,fibroz’ (formarea de stenoze) si metaplazia ‘mucoasei scuamoase terminal ‘Acest mecanism este sustinut de descoperirea faptului 4, pe misur3 ce boala de reflux gastroesofagian progreseaz’, inalsimea epiteliului columnar situati deasupra jonctiunii gastrocsofagiene anatomice este crescuti. Aceasta sugereaza ‘cd prezenta si extinderca epiteliului columnar care acoperi sfincterul esofagian distal provine dintr-un proces de ‘metaplazie asociat cu pierderea functiei sfincteriene si cre terea expunerii esofagiene acide (Fig. 23-38). Pentru a intre- rrupe progresia de la stadiul precoce eitre cel tardiv al boli, este necesari prevenirea distensiei gastrice urmati de expu- nerea sfincterului. Ia mod frecvent, acest Iucru se poate obgine numai printr-o interventie chirurgicalé antireflux. {In concluzie, boala de reflux gastroesofagian debuteazi jin stomac (Fig. 23-39). Aceasta este cauzati de distensia gastrici datorati unci supraalimentiri sau ingestici de minciruri prijte, tipic dietei vestice, care intirzie evacuarea gastricd. Distensia gastricd determina deschiderea sfincte- trului, astfel incie acesta este inglobat de fornixul destins si cexpunerea epiteliului scuamos terminal al sfincterului la sucul gastric nociv. Semne de injurie ale epiteliului scuamos expus liva, in inteng Lungimea totalé a SEI (cm) 0 400~—«§00 Volumul de umplere al stomacului (ml de apa) 1200 1600 Fig. 23-37. Modificarile in lungimea SEI In corelatie cu cresterea volumului gastric. Datele reprezintd valorile medi de la 10 maimute,