Supraintendenț

a Securității
Sociale
FORMULAR DE CONTESTARE ÎMPOTRIVA REZOLUȚILOR DE RESPINGERE SAU
MODIFICARE A LICENȚELOR MEDICALE DATE DE COMPIN
MARCATI CU X"
N- LICENŢĂ N- ZILE DIN PANA REDUCEREA

Te-ai întors la muncă după acest(e) concedii?

D C Data rambursării:
A
BAZELE ÎNLOCUITĂRII:

PARTEA INTERESATA FURNIZA URMATOAREA

DOCUMENTATIE: razele X
6 RAPORT MEDICAL 6 EXAMENE
 Guvernul Chile

1. IDENTIFICAREA UTILIZATORULUI

NUME NUME NUMELE MAMEI

ŞANŢ E-MAIL TELEFON

ACASĂ COMUNA

NUMELE COMPLET AL RUTUL

REGIMUL DE SĂNĂTATE DOCTORULUI
CALITAT REGIM DOCTORULUI
TIP DE PENSIUNE
F......
E -----
muncitor activ AFP In varsta
FONASA ■- - - ,
.... Pensionar IPS Invaliditate
ISAPRE '■
Şomerii INC. ASIGURARE ■- - - Alte —

2. DETALII ALE LICENȚELOR REVENICATE

C ALTĂ FUNDAL (SPECIFICAȚI)

DATA : SEMNĂTURA INTERESAT

(A):
 INSTRUCȚIUNI PENTRU DEPUNEREA CONTESTAȚII
PENTRU MODIFICAREA SAU RESPINGEREA LICENȚELOR MEDICALE
În cazul în care licența medicală este respinsă sau modificată, puteți face contestație la același COMPIN care a
emis rezoluția, depunând o cerere de reexaminare.

Dacă răspunsul la contestația de reexaminare nu acceptă pretențiile dumneavoastră, puteți face apel la Superin
Tendința asigurărilor sociale. Pentru exercitarea acestui drept trebuie să completați acest formular, însoțit de
următoarele documente:

1. Fotocopie a cărții naționale de identitate

2. Fotocopie integrală, pe ambele fețe, a permisului medical revendicat.
3. Fotocopie a răspunsului COMPIN sau a rezoluției la contestația de reexaminare,

În plus, și în funcție de unele dintre următoarele cauze de respingere sau modificare a permiselor medicale,
trebuie să atașați la prezentare documentația indicată în casetă:

CAUZĂ DE RESPINGERE SAU

CONTEXT SUPLIMENTAR
REDUCERE

Din cauza repausului Raport cuprinzător al medicului curant cu bazele perioadei de odihnă,
nejustificat sau a reducerii tratamentul urmat și data estimată a externarii medicale.
perioadei de repaus
medical. Examene și radiografii (de dorit).

Raport cuprinzător al medicului curant cu bazele perioadei de odihnă,

Din cauza patologiei tratamentul urmat și posibilitățile de recuperare a stării clinice.
irecuperabile
Examene și radiografii (de dorit).

Dovada sau Chitanța pentru lucrător, care atestă că concediul medical a fost
procesat de angajator în perioada de reglementare respectivă.
Datorită prezentării Dovada că ați trimis licența în termen, prin poștă sau firma de transport.
permisului medical în
afara perioadei legale
Orice anamneză care permite dovada de forță majoră sau caz fortuit care justifică
prezentarea permisului medical, în afara termenului de reglementare, cu condiția
ca acesta să fi fost prezentat în durata sau perioada de valabilitate a acestuia.
Orice istoric care justifică prezența la controale medicale, examinări nes, sau
tratamente în ambulatoriu, sau la achiziționarea de medicamente; sau înainte
Nerespectarea odihnei dentări care dovedesc finalizarea procedurilor legate de obținerea de beneficii,
cum ar fi mersul pentru a colecta o subvenție pentru incapacitate de muncă,
proceduri de solicitare a orelor medicale, printre altele
Când vine vorba de respingeri derivate din patologia refluxului gastroesafagian,
trebuie să fie însoțit un raport cuprinzător al medicului curant; fotocopie după
carnetul copilului sănătos sau carnetul de control, și o fotocopie după curba de
Boală gravă a unui copil cu creștere a copilului (curba pondostatural).
vârsta sub un an
Când este vorba despre o respingere derivată din alte patologii care au afectat
sugarul, trebuie atașat un certificat cuprinzător de la medicul curant și
examinările corespunzătoare.
Context care dovedeste eficacitatea serviciilor prestate ca tra descărcator
dependent, care conține urmele de lucru ale jobului invocat.
Lipsa raportului de muncă În cazul lucrătorilor independenți, aceștia trebuie să furnizeze informații de bază
care să dovedească desfășurarea unei activități independente care generează
venituri.
Supraintendența Securității Sociale nu va procesa contestația depusă de dumneavoastră dacă informațiile
menționate mai sus nu sunt atașate acesteia.
Odată depusă contestația dumneavoastră, Supraintendența va proceda la solicitarea, după caz, de la COMPIN
reclamat toate informațiile de bază care au stat la baza emiterii rezoluției care este contestată. Odată primită
informația, această Agenție, după analizarea cazului, va emite o hotărâre, care va fi notificată entității reclamate și
adresa de domiciliu a acesteia.

Întrebările despre starea procesării dumneavoastră trebuie făcute la numerele de telefon: 6204400 sau 6204500 /
www.suseso.cl