UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

CAROL DAVILA BUCURETI

Facultatea de Medicin General

Cardiopatiile i sarcina
Asist. univ. Dr. Mihai Mitran
medic primar obstetric-ginecologie
doctor n tiine medicale

I.Cardiopatiile congenitale
Obstetricianul trebuie s rspund la 2 ntrebri majore:
*care este riscul materno-fetal ?
*care este probabilitatea ca ftul s moteneasc aceeai CC ca i mama
Riscul materno-fetal
-dat de: tipul bolii cele mai severe sunt lez. obstructive i cele asociate cu hipertensiune
pulmonar prezena cianozei, rezerva cardiac funcional, trat. chirurgical al CC anterior
sarcinii.
-la mamele cianotice, avortul spontan se produce n cca. 45% din cazuri, frecvent greutate
mic la natere

Riscul de transmitere ereditar

-variabil n funcie de tipul bolii
-Dezvoltarea psihosomatic ulterioar poate fi afectat

A.Cardiopatii congenitale cu unt stnga-dreapta

1.Defectul septal atrial
-frecvent paucisimptomatic, descoperit la nceputul sarcinii
Clinic: suflu sistolic parasternal stng, cu dedublare fix de zgomot 2 la pulmonar
-bine tolerat n sarcin, dac nu este asociat cu alte malformaii cardiace severe i nu a
dezvoltat hipertensiune pulmonar
-nu este necesar profilaxia endocarditei infecioase
2.Defectul septal ventricular
Clinic: suflu holosistolic aspru, localizat n stern i iradiat pe toat aria precordial, n spi e de
roat
EKG: hipertrofie biventricular sau semne de HVD = unt sever
-bine tolerat n sarcin, cu condiia absenei hipertensiunii pulmonare
-riscul devine prohibitiv rezistena vascular pulmonar este egal cu cea sistemic
-este necesar profilaxia endocarditei infecioase
3.Persistena canalului arterial frecvent cunoscut din copilrie
-canalul arterial conecteaz nceputul aortei descendente (istmul) cu artera pulmonar
-Clinic: suflu continuu sistolo-diastolic, localizat subclavicular stng

-PCA necomplicat este bine tolerat

-EKG fr modificri
-trebuie nchis chirurgical nainte de sarcin
-este necesar profilaxia endocarditei infecioase
B.Cardiopatii congenitale cu unt dreapta-stnga (CC cianogene)
-untul este manifest de la natere, prin prezena cianozei
-cianoza este dat de hipoxia sistemic i creterea hematocritului
-frecvent se asociaz cu hipotrofie fetal, avort spontan, prematuritate
-relativ frecvent: insuficien cardic, accidente trombo-embolice, endocardita infec ioas
1.Sindromul EISENMENGER
-prezena unei comunicaii ntre circulaia sistemic i cea pulmonar i hipertensiune
pulmonar de volum
-consecina: apariia untului dreapta-stmga i a cianozei
Cauza cea mai frecvent un DSV mare, nerecunoscut i netratat la timp, mai rar un PCA mare
-DSV trebuie nchis ct mai devreme chirurgical, odat aprut hipertensiunea pulmonar
intervenia nu se mai poate efectua (mortalitate mare, hipertensiunea persist)
-risc mare de deces matern n sarcin cca 50%, cel mai mare la na tere i n prima sptmn
postpartum moarte subit, embolie pulmonar, embolie amniotic
-mortalitate fetal cca 50%, se recomand ntreruperea sarcinii m primul trimestru

2.Tetralogia Fallot
-cea mai frecvent CC cianogen, care ajunge la vrsta adult
-asocierea stenozei pulmonare cu DSV nalt situat, aorta clare pe septul interventricular i
HVD
-obstrucia la ejecie a VD duce la trecerea sngelui desaturat n oxigen n VS, prin DSV,
trecnd apoi n circ sistemic, att din VS, ct i din VD, prin aorta clare
Clinic: suflu sistolic aspru, localizat n plin stern, datorat stenozei pulmonare; zgomotul 2 are
componenta pulmonar mult diminuat; VD este hiperkinetic (semn Hartzer)
-cianoz de la natere, se nsoete de hipocratism digital
EKG semne de HVD important: unde R ample n V1-V2 i de suprancrcare atrial dreapt
(unde P de tip pulmonar, ample i nguste n DII, DIII i aVF)
-tratamentul chirurgical antesarcin: nchiderea DSV i nlturarea St.P. Aceste gravide
tolereaz bine sarcina
-la cele neoperate, cu cianoz - untul se accentueaz n sarcin, risc de sincop i deces
-se recomand ntreruperea sarcinii

C.Leziuni congenitale obstructive

-risc matern mare, trebuie tratate chirurgical naintea sarcinii
1.Coarctaia de aort
-obstacol localizat la nivelul istmului, dup emergena arterei subclavii stngi
-asociere cu PCA, bicuspidia de valv aortic, anevreisme de poligon Willis
-tratament chirurgical sau prin dilataie percutan cu balon; se poate face i n cursul sarcinii
Clinic: hipertensiune n jumtatea superioar a corpului i hipotensiune la membrele inferioare,
asociate cu suflu sistolic, cu maxim de intensitate interscapulo-vertebral
EKG semne de HVS
Risc disecia sau ruptura de aort; endocardit infecioas n valva aortic
-frecvent hipotrofie fetal
2.Stenoza valvei pulmonare
-se descoper n copilrie, frecvent asociat n tetralogia Fallot
Clinic: suflu sistolic aspru n spaiul 2 intercostal stng
EKG: semne de HVD
Echocord confirm leziunea i o poate cuantifica
-formele uoare i medii sunt bine tolerate n sarcin, este necesar profilaxia endocarditei
infecioase

Cele severe contraindic sarcina nainte de corecie

3.Stenoza mitral
-obstrucie la nivelul valvei mitrale, care duce la un gradient de presiune ntre AS i VS
-AS se dilat progresiv i apare hipertensiunea pulmonar
Consecine:
*acut EPA, n caz de efort fizic excesiv, tahiaritmii supraadugate, aport de Na
*cronic insuficien cardiac dreapt
-este cea mai frecvent valvulopatie reumatismal ntlnit n sarcin
-sarcina poate agrava profund o SM apariia FlA sau FiA paroxistice, EPA
-Antesarcin tratament chirurgical interven ional (comisurotomia pe cord nchis) sau dilata ie
percutan
-SM strns necesit meninerea normal a frecven ei cardiace (digitalice, beta-blocante,
blocani de calciu), retenia hidro-salin se reduce cu diuretice
-FiA n APP sau cronic necesit anticoagulare i digitalizare

4.Insuficiena mitral
-apare o regurgitaie sistolic din VS n AS
-bine tolerat mult timp, hipertensiunea pulmonar apare tardiv
-FiA apare tradiv, cnd HAS este important
Clinic: suflu holosistolic apexian
EKG semne HVS, cnd IM este sever
Echocord metoda de elecie, certific i cuantific IM
-bine tolerat n sarcin, poate apare dispnee de efort
Tratament: repaus, restricie hidro-salin, diuretice, vasodilatatoare la cele cu disfunc ia VS
-este necesar profilaxia endocarditei infecioase
-corecia chirurgical nainte sau dup sarcin !
5.Stenoza aortic
-cauza cea mai frecvent bicuspidia congenital a valvei aortice, rar sechele de endocardit
reumatismal
Clinic: suflu sistolic aspru n spaiul 2 parasternal stng, iradiat pe carotide, nso it de freamt
-evoluia este spre HVS, apoi spre insuf. VS cu dilataie cardiac
EKG: HVS
Echocord certific i cuantific SA i HVS consecutiv

-formele severe trebuie corectate chirurgical sau prin dilataie naintea sarcinii
-necesit restricie de efort i pruden n adm diureticelor
6.Insuficiena aortic
Cauze: congenital, reumatismal, dup endocardita infecioas, luetic, colagenoze
Clinic: suflu diastolic parasternal stng, asociat cu dilataia de volum a VS
EKG: semne de HVS
Echocord: metoda de elecie
-evoluie ndelungat asimptomatic, dup apariie IVS, starea clinic se deteriorez rapid
-bine tolerat n sarcin
-tratamentul chirurgical poate fi amnat dup natere
II. Cardiomiopatiile
1.Cardiomiopatia hipertrofic
-boal miocardic primitiv HVS localizat, de obicei, la septul interventricular
-transmitere ereditar, autozomal dominant
Se poate asocia cu obstrucie intraventricular la ejecie CMH obstructiv
Clinic: suflu de ejecie mezosistolic, localizat parasternal stng, fr iradiere pe carotide
EKG: semne de HVS i tulb de repolarizare
Echocord: confirm diagnosticul

10

-simptomatologia se agraveaz frecvent n sarcin, dar prognosticul fetal nu este afectat

-formele asimptomatice nu necesit tratament n sarcin
-n CMH obstructiv obligatoriu profilaxia endocarditei infecioase
2.Cardiomiopatia dilatativ
-boal miocardic primitiv, care afecteaz mai ales VS, caract prin dilata ie ventricular
progresiv, disfuncie sistolic i fenomene de IC
-scade debitul cardiac, staz pulmonar i sistemic
Consecine: dispnee de efort, ortopnee, astenie, staz jugular i hepatic
Clinic: cardiomegalie, galop, tahicardie sinusal, FiA, sufluri de regurgita ie mitral i
tricuspidian
Riscuri: tulb severe de ritm ventricular, embolia pulmonar sau sistemic, insuf cardiac,
moarte subit
EKG: frecvent BRS major
Sarcina este o contraindicaie absolut !
3.Cardiopatia ischemic (boala coronarian)
-rar la femeile de vrst fertil
Cauza ateroscleroza coronarian
Factori de risc: hipercolesterolemia, HTA, fumatul, DZ, COC, disgravidia de ultim trimestru, cu
valori tensionale mari
-vrsta mamei sub 20 ani la prima sarcin i ciclurile menstruale neregulate factori de risc
specifici gravidelor

11

Clinic: dureri epigastrice sau toracice anterioare, se pot confunda cu cele din esofagita de
reflux sau distensia abdominal
EKG: normal n afara durerii toracice
-n timpul durerii: subdenivelri de ST, n cel puin 2 derivaii, care se remit la oprirea
efortului sau adm de NTG angin instabil
n IMA: durere stenocardic de peste 30 min, cu supradenivelri de ST, cre teri ale
creatinkinazei MB i totale, TGO, TGP i LDH
IMA n ultimul trimestru i n travaliu mortalitate matern mare
IMA vechi fr IC nu afecteaz negativ sarcina i travaliul
-trebuie s treac minim un an de la IM pn s rmn gravid
Antesarcin: coronarografie, echocord, corecia stenozelor critice prin angioplastie sau bypass aorto-coronarian
-o fracie de ejecie peste 40% - compatibil cu o sarcin normal i travaliu
Tratament
Prima linie: beta-blocantele i blocanii de calciu
-anticoagulante
-tromboliza cu orice trombolitic este contraindicat n IMA la gravide (risc de decolare de
placent)
-de obicei se recurge la cezarian, mai puin n IMA vechi fr angin pectoral sechelar

12

III. Tulburrile de ritm i de conducere

*Sarcina predispune la tulburri de ritm ! Frecvent extrasistole atriale i ventriculare, fr
semnificaie prognostic, cnd survin pe un cord normal
Cea mai frecvent aritmie susinut n sarcin TPSV
-reconversia: Verapamil iv. Episoade recurente: Verapamil oral, beta-blocante, digoxin
Flutterul atrial. Fibrilaia atrial rare
-frecvent apar asociate cu valvulopatiile reumatismale
Tahicardia ventricular. Fibrilaia ventricular grave, rare n sarcin, de obicei n legtur
cu o boal cardiac organic
-necesit cardioversie rapid
-antiaritmicele de clas III (Amiodarona) nu pot fi folosite
Blocul atrio-ventricular complet congenital, mai rar secundar (IMA, endocardit,
miocardit)
-inseria unui pace-maker endocavitar permanent sarcina i naterea sunt fr complica ii
Aritmiile pe cord normal
-psihoterapie sau beta-blocante n doze mici

13

Medicaia cardiovascular n sarcin

14