Hemoragia i hemostaza

Clinica de chirurgie generala

Spitalul clinic de nefrologie Carol Davila
Bucuresti

Hemoragia reprezint scurgerea sngelui n afara sistemului

vascular prin una sau mai multe soluii de continuitate ale

Hemoragia
i hemostaza
acestuia.

Clasificarea hemoragiilor

Clasificarea hemoragiilor se face dup mai multe criterii:

Dup natura vasului lezat, se difereniaz:
Hemoragia arterial sngele are culoarea rou deschis i nete ritmic;
Hemoragia venoas sngele are culoarea rou nchis i se exteriorizeaz
sub presiune constant, fr pulsaii;
Hemoragia capilar este difuz neavnd o surs anume de sngerare,
sngereaz n pnz.

Rareori se ntlnesc tipuri pure de hemoragie. De cele mai multe

ori, hemoragia este mixt, cu predominana uneia dintre ele.

 In funcie de sediul sngerrii, se deosebesc:

Hemoragia extern cnd sngele se scurge n afar

printr-o plag;
Hemoragia intern cnd sngele se acumuleaz ntr-o
cavitate anatomic n interiorul organismului. Dup
localizarea hemoragiei interne deosebim:
hemotoraxul acumularea sngelui n cavitatea
pleural;
hemoperitoneul acumularea sngelui n cavitatea
peritoneal;
hemopericardul acumularea sngelui n cavitatea
pericardic.

 Hemoragia intern exteriorizat - este o hemoragie intern

ntr-un organ cavitar, urmat de eliminarea sngelui la

exterior pe cale natural. n funcie de sursa sngerrii,
deosebim:
- Epistaxis hemoragia mucoasei nazale;
- Hemoptizia hemoragia a crei surs este la nivelul
arborelui respirator. Sngele este rou, aerat, spumat,
eliminat pe gur prin efort de tuse.
- Hematemeza eliminarea pe gur, prin vrsturi, de
snge amestecat cu chiaguri. Sngerarea i are sediul n
esofagul interior, stomac sau duoden. Cnd hemoragia este
puternic, sngele este rou, nealterat, dac ns
sngerarea este redus i sngele stagneaz n
stomac,sngerarea are aspect de za de cafea.
- Melena const n exteriorizarea sngelui acumulat n
tubul digestiv ca urmare a unei hemoragii digestive
superioare, prin defecaie. Scaunul melenic este negru,
lucios, moale, de culoarea pcurei.

Hemoragia ocult const ntr-o sngerare digestiv de

mic intensitate dar persistent, ce nu modific aspectul

scaunului, dar care prin eliminarea fierului, produce n timp
anemie.
- Menstre (metroragie) sngerare de origine uterin,
exteriorizat prin vagin, produs n intervalul dintre dou
cicluri menstruale;
- Menoragia menstruaie excesiv de abundent i
prelungit;
- Hematuria sngerarea prin miciune produs la nivelul
aparatului reno-urinar.
Hemoragia intratisular n urma creia, prin acumulare
local de snge se produce un hematom.

Dup cauza generatoare a hemoragiei,se difereniaz:

Hemoragii

traumatice (accidentale sau chirurgicale);

Hemoragii netraumatice, cnd sngerarea are loc n absena unui traumatism
(agresiune chimic, tulburri trofice etc.).

Dup abundena sngerrii, hemoragiile pot fi:

de mic intensitate (de gravitate mic), cnd cantitatea total de

snge care s-a pierdut este mai mic de 500 ml. Clinic: TA 100 mmHg;
AV 100 b/min; Hb 10 g%; Ht 35%;
de gravitate medie, cnd cantitatea de snge este ntre 500 i
1500ml; cu tablou clinic evident: 80 TA 100mmHg; 100 AV 120b/min;
Hb=8-10 g%; Ht=30-35%; apar simptome clinice - astenie, ameeli,
chiar senzaii de lipotimie.
de gravitate mare, nsoite de oc i colaps circulator, pierderea de
snge este continu i depete 1500 ml; clinic AV 120 b/min, apoi
160 b/min n faza decompensat, TA 80 mm Hg, Hb 7 g% , Ht 25%,
extremitile sunt reci i transpirate.
Cataclismice, cnd ritmul pierderii de snge este rapid (din vase mari),
colaps vascular care conduce la com.

Simptomatologia pacienilor cu hemoragie

depinde de:
cantitatea de snge pierdut;
ritmul sngerrii;
continuarea sau oprirea sngerrii;
condiia biologic a bolnavului;
nivelul anterior al hemoglobinei (Hb) i al
hematocritului (Ht).

O sngerare de mic intensitate nu are repercursiuni

importante.
Hemoragiile medii i grave sunt nsoite ns de tulburri
din partea ntregului organism, pacientul acuznd: astenie
marcant, ameeli, lipotimie la trecerea n ortostatism,
tulburri de vedere i echilibru, stare de agitaie i
anxietate datorit lipsei de oxigen a creierului.
Se constat paloarea accentuat a tegumentelor i
mucoaselor, transpiraii reci, polipnee, tahicardie,
tensiunea arterial are tendin de scdere, sete intens,
limba uscat, diurez n cantitate mic (oligurie).

Hemostaza reprezint oprirea spontan sau terapeutic a

Clasificarea hemostazelor

hemoragiei.
Hemostaza spontan se realizeaz prin mijloace proprii ale
organismului. Aceasta este posibil ns numai pentru vase
mici (capilare, venule, arteriole). Procesul se desfoar n trei
faze succesive:
Faza vascular n care la nivelul vasului lezat se produce o

vasoconstricie;
Faza endotelio-trombocitar n care la nivelul endoteliului vascular
lezat se aglomereaz trombocite care vor cuta s nchid brea din
vasul lezat formnd un chiag provizoriu, care n timp determin o
reea de fibrin ce conduce la un chiag definitiv i reparare
endotelial;
Faza de coagulare propriuzis cnd prin vasul de snge lezat continu
curgerea sngelui fr extravazare, vasospasmul revine la normal.

Hemostaza terapeutic (chirurgical) poate fi

provizorie sau definitiv

Hemostaza provizorie constituie manevra de urgen
fcut n scopul opririi temporare a hemoragiei.
Modaliti de realizare a acesteia:
poziionarea pacientului n funcie de sngerare;
compresie digital a vasului lezat, pe un plan osos (cu
tampon, compres);
compresie circular deasupra sau dedesubtul zonei lezate
(cu garou sau cu mijloace improvizate curea, cravet).
Intermitent, la 15-30 minute, acesta trebuie slbit cteva
minute pentru a permite irigarea esuturilor.
Nu se va aplica pe o durat mai mare de dou ore,
deoarece exist riscul de apariie a ocului de degarotare.

Hemostaza definitiv se obine prin obliterarea lumenului vascular,

ligaturarea vasului sau sutura plgii vasculare i se poate realiza

prin:
- electrocauterizare, o metod larg utilizat;
- forcipresura (strivirea), se realizeaz cu pens. Este o metod des
folosit la hemostaza parietal;
- tamponare, aplicat pentru plgi sau caviti mai mici n care se
introduc mee sterile mbibate cu ap oxigenat, care se
ndeprteaz dup 24 ore;
- ligatura vasului, mijlocul cel mai eficient i mai sigur de hemostaz;
- sutura vascular, indicat pentru vasele de calibru mediu i mare.
Se realizeaz prin coaserea orificiului produs n vas;
- capitonajul, metoda const n apropierea strns a buzelor plgii
prin cteva fire de catgut;
- embolizarea selectiv a vasului lezat. Este o tehnic laborioas, ce
presupune cateterism arterial.

Grupele
Transfuzia
desangvine
snge

La nceputul secolului XX, Landesteiner a descris grupele sangvine de

baz, care alctuiesc sistemul OAB. Eritrocitele umane prezint la

suprafa substane de natur mucoproteic, ce confer acestora
proprieti antigenice, denumite aglutinogene (A iB). Totodat s-au
identificat i aglutininele corespunztoare. Acestea sunt anticorpi, aflai
n plasma sngelui uman, indui de prezena aglutinogenilor i notai cu
i .
n funcie de prezena sau absena aglutinogenilor pe hematii, s-au
stabilit cele patru mari grupe sangvine care alctuiesc sistemul OAB.
Denumirea grupelor sangvine se face prin specificarea aglutinogenului,
nsoit n parantez de o cifr roman de la I la IV i de aglutinina
respectiv, astfel:
O(I) i
A(II)
B(III)
AB(IV)

Ulterior au fost descrise un numr mare de subgrupe

sangvine, prezentnd aglutinogeni i aglutinine particulare.

Acestea sunt rspunztoare, uneori, de reacii de
incompatibilitate, chiar dac se respect schema
compatibilitii n sistemul OAB.
Dintre aceste grupe, cea mai important i de care trebuie
s se in ntotdeauna seama este cea notat cu Rh
Sistemul Rh are la baz factorul Rhesus care este un
aglutinogen specific aflat pe suprafaa eritrocitului la 85%
din populaie, denumit Rh-pozitiv. Restul de 15% din
indivizi nu au acest aglutinogen i sunt numii Rh-negativi.
Aglutinine anti-Rh nu exist n mod normal n plasma
persoanelor Rh-negative. Ele iau natere prin izoimunizare,
prin administrarea de snge Rh-pozitiv la persoane cu Rhnegativ.

Determinarea grupelor sangvine

Determinarea grupelor de snge din sistemul OAB presupune utilizarea n

paralel a dou metode:

Metoda Beth Vincent de determinare a aglutinogenilor;
Metoda Simonin de determinare a aglutininelor.
Determinarea concomitent prin ambele metode este absolut obligatorie
pentru a se elimina erorile iar rezultatele obinute prin ambele metode
trebuie s fie n perfect concordan.
Metoda Beth Vincent utilizeaz pentru determinarea aglutinogenilor
seruri-test special preparete: serul test O(I) conine aglutinine i ; serultest A(II) conine aglutinina ; serul-test B(III) conine aglutinina . Se pune
pe o lam cte o pictur din fiecare ser-test peste care se adaug
preparatul obinut din sngele venos recoltat. Dup 3-4-minute se face
interpretarea rezultatelor.
Metoda Simonin utilizeaz pentru determinarea aglutininelor suspensii
de eritrocite-test ce au pe suprafaa lor aglutinogen A sau B sau nu conin
nici-un aglutinogen. Se pun pe lam trei picturi din plasma obinut prin
centrifugarea sngelui venos iar peste acesta se pune o pictur cu
eritrocite-test. Dup 3 minute se citete rezultatul.

Pentru determinarea factorului Rh se

utilizeaz ser-test anti-Rh, eritrocite-test Rh

pozitive i eritrocite-test Rh negative la care
se adaug hematiile de cercetat. Reacia
poate fi considerat sigur negativ numai
dup termostatarea timp de 2 ore la 37oC.

Conservarea sngelui
Dup ce sngele a fost recoltat de la donator, el este supus

obligatoriu unor teste ce urmresc controlul su antiluetic,

antihepatic i anti-SIDA. Se elimin din stoc i se distrug
flacoanele cu snge gsite pozitive la aceste teste. Pentru a putea
fi transfuzat ulterior, trebuie ca sngele s-i pstreza proprietile
fizico-chimice i biologice nemodificate. Acest lucru este foarte
greu de realizat n practic, el suferind anumite modificri ce i
limiteaz durata de conservare.

Pentru pstrarea corespunztoare a sngelui, el va fi meninut

nemicat la o temperatur constant n frigider, cuprins ntre +4

i +8oC, nu mai mult de 3-4 sptmni. Un alt factor de care
depinde buna conservare a sngelui este modul de mbuteliere n
flacoane sterile special destinate acestui scop. Etanarea trebuie
s fie perfect, iar pentru siguran, gura flaconului se
parafineaz. Flacoanele se pstreaz n frigidere izoterme, n
poziie vertical.

Pentru a putea fi folosit la transfuzie, coninutul

flaconului trebuie s aib urmtorul aspect:

o parte inferioar (cca.45%) de culoare roiunchis, reprezentat de hematiile sedimentate;
o zon de mijloc, foarte subire, albicioas,
format din leucocite;
o parte superioar clar, galben-citrin,
reprezentat de plasm (cca.55%).
Dac straturile nu au acest aspect, sngele nu
poate fi folosit la transfuzie, iar flaconul va fi
ndeprtat din stoc.

Condiiile necesare pentru ca transfuzia s se desfoare corect sunt:

1-Controlul riguros al compatibilitii de grup sangvin i de Rh, ntre

sngele donatorului i cel al primitorului. Pacientul trebuie s

primeasc snge izogrup i izo-Rh
2- Cantitatea transfuzat s nu depeasc 500-700 ml/doz (risc de
hemoliz a hematiilor gazd);
3- Sngele administrat trebuie s fie nclzit la temperatura corpului;
4- Administrarea sngelui se va face n picturi, nu n jet, pentru a nu
distruge hematiile i pentru a evita contactul violent dintre sngele
perfuzat i cel al pacientului;
5- Durata administrrii unui flacon este de 30 minute.
Proba de compatibilitate direct const n punerea n contact a plasmei
primitorului cu o pictur de 10 ori mai mic dinsngele donatorului.
Lama cu acest amestec se ine n termostat 30 minute. Dac pictura
rmne clar, sngele este compatibil i se poate transfuza.

Administrarea transfuziei
Transfuzia este necesar n urmtoarele situaii:
dezechilibru hidro-dinamic datorit scderilor

tensionale mari i a pierderilor de snge;

n anemii grave: cronice, ale arilor
n leucemii acute i cronice.

Tehnica administrrii sngelui poate fi:

Direct, de la donator la primitor, metod foarte rar
folosit;
Indirect, prin transfuzia sngelui conservat pe cale
venoas.

La transfuzia indirect de snge, trebuie

respectate cteva reguli tehnice:

Se recolteaz snge de la primitor i se determin
grupa sangvin i Rh-ul;
Furnizarea sngelui de transfuzat izogrup i izo-Rh
de ctre centrul de transfuzie;
Sngele este nclzit la temperatura corpului, este
ataat la perfuzie i se controleaz buna
funcionare a circuitului;
Perfuzia va fi supravegheat permanent de un
cadru medical.

Complicaiile transfuziei
Principalele cauze ale accidentelor post-

transfuzie sunt:
a) Incompatibilitate de grup sangvin sau Rh;
b) Transfuzarea unui snge de calitate
necorespunztoare (hemoliat, cu chiaguri,
infectat etc.);
c) Greeli n tehnica transfuziei;
d) Dificiene n controlul sngelui donatorului
sub aspectul bolilor transmisibile.

Complicaiile transfuziei pot apare sub urmtoarele

forme
clinice:
- Incidente
minore: cefaleea moderat i frisonul uor. Pentru dispariia
lor se reduce debitul de transfuzie i eventual se administreaz calciu
gluconic 10% i Algocalmin;
- Reacii febrile nsoite de frisoane puternice impun oprirea transfuziei,
nclzirea bolnavului, administrarea de antipiretice, antihistaminice i
sedative;
- Reacii alergice datorate de intolerana organismului fa de anumite
proteine din .sngele transfuzat. Unele sunt forme uoare (prurit,
edem), altele sunt ns grave (erupie cutanat, dispnee, bronhospasm
i chiar oc anafilactic). Se va opri transfuzia i se vor administra pe
cale parenteral antihistaminice, adrenalin, corticoizi.
- ocul transfuzional datorat incopatibilitii de grup este o form
deosebit de grav i se manifest prin; agitaie, congestia feei,
cefalee intens, tahicardie, respiraie polipneic, febr, frison, greuri,
vrsturi, icter, hematurie, oligurie, dureri n loja renal i chiar colaps
circulator. Tratamentul const n: oprirea imediat a transfuziei,
perfuzie cu soluie glucozat 10-20%, perfuzie cu manitol pentru

- Embolia gazoas i prin cheaguri se datorete ptrunderii aerului sau

cheagurilor n mica circulaie pulmonar. Pentru prevenire se face

controlul atent al coloanei de snge din aparat i este indicat ca acesta
s fie echipat cu o sit-filtru special care s rein cheagurile;
- ocul bacterian apare dup transfuzia cu snge infectat. Se manifest
prin: frison, febr ridicat,alterarea strii generale cu evoluie spre oc
toxicoseptic. Se impun msuri energice de terapie intensiv, antibioticoterapie, oxigeno-terapie .a.;
- Suprancrcarea cordului drept n transfuzii masive i cu ritm rapid la
bolnavii cu insuficien cardiac. Se manifest prin: dispnee, cianoz,
chiar edem pulmonar acut. Se administreaz diuretice, tonicardiace,
oxigenoterapie;
- Inocularea prin sngele transfuzat a unor boli infecioase ca :hepatita
tip B, sifilisul, malaria, SIDA.
- Hemosideroza post-transfuzional, const n depunerea n exces a
fierului, n urma unor transfuzii repetate, n ficat, splin, pancreas

Plgile

Plgile reprezint leziuni traumatice produse de factori etiologici diveri

(mecanici, chimici, termici, electrici) i se caracterizeaz prin ntreruperea

continuitii tegumentelor sau a mucoaselor.

Clasificarea plgilor

Cele mai frecvente tipuri de plgi ntlnite n practic se pot clasifica:

Dup adncime:
plgi superficiale - intereseaz doar tegumentul;
plgi profunde intereseaz i straturile subaponevrotice. Ele pot fi:

nepenetrante nu intereseaz intrarea n alt cavitate anatomic;

penetrante se ptrunde n alt cavitate anatomic (abdominal, toracic,

pleural). Plgile penetrante pot fi:

fr leziuni ale altor organe (simple);
cu lezarea altor organe (perforate).

Dup timpul scurs de la agresiune pn la prezentarea la medic:

a) plgi recente pacientul se prezint n primele 6-8 ore . Se pot sutura

per primam;
b) plgi vechi, complicate, suprainfectate. Se sutureaz per secundam.
Dup factorul etiologic mecanic care a determinat plaga:
- Plgi tiate sunt accidentale i chirurgicale. Plgile tiate, accidentale

produse de un corp tios (lam, sabie, baionet, brici, ciob de sticl) au

margini regulate, iar distrugerile tisulare sunt limitate, de aceea se
vindec repede. Plaga chirurgical, fiindc a survenit n mediu septic nu
este infectat;
- Plgi nepate sunt produse de insecte, ageni contondeni cu diametru
foarte mic (ace, cuie, achii de lemn, etc.) au o evoluie diferit n funcie
de adncime i suprainfecie. Dac neptura este adnc, lipsa de
oxigen creeaz condiii pentru apariia unei infecii grave cu anaerobi;

Plgi contuze se caracterizeaz prin faptul c tegumentele

sunt distruse neregulat, esuturile sunt sfacelate, devitalizate,

fapt ce favorizeaz gangrena gazoas;
- Plgile mucate sunt provocate de animale sau de om. n
general sunt plgi contuze. Prin aceste plgi pot fi introduse n
organism infecii severe : turbarea (muctura de cine,
pisic, vulpe), spirochetoza ictero-hemoragic (muctura de
obolan), sifilisul (muctura de om);
- Plgi mpucate cu arme de foc pot fi unipolare (cnd
prezint un orificiu de intrare, proiectilul oprinduse n esut),
sau bipolare (cnd prezint un orificiu de intrare i altul de
ieire, cel de ieire fiind de 5-6 ori mai larg dect calibrul)
Acete plgi sunt adesea suprainfectate i necesit toalet
chirurgical;

Plgi intoxicate (otrvite) la care odat cu leziunea produs au

fost introduse n organism i substane toxice cu aciune

vtmtoare. Astfel de plgi pot fi produse de animale bolnave de
rabie, erpi veninoi, nepturi de insecte (albine, viespi), de
plante otrvitoare etc.
Sunt dou categorii de plgi:
severe (plgi punctiforme multiple i adnci, mucturi la cap,

fa, degete) i
uoare (zgrieturi sau mucturi n alte pri dect cele amintite).
Ca terapie: sngerarea liber din plag trebuie stimulat eventual
prin sugere (aspiraie), splare abundent cu ap i spun,
administrarea antidotului veninului, montarea unui garou (la
muctura de arpe) pentru a limita trecerea veninului n
circulaia general.

Simptomatologia
i
tratarea
plgilor

Producerea unei plgi este nsoit de: durere, impotena

funcional (datorat lezrii nervilor, tendoanelor sau
ligamentelor), hemoragie, inflamarea esuturilor din jur
(la nceput au o culoare roie dar n contact cu aerul se
usuc i se cicatrizeaz), febr i frison.
Vindecarea plgilor se face n trei etape:
Stadiul I caracterizat prin eliminarea esuturilor distruse
sub aciunea agenilor traumatizani;
Stadiul II cuprinde totalitatea transformrilor care duc la
apariia esutului de neoformaie;
Stadiul III cuprinde refacerea tegumentelor, proces care
are loc de la periferie ctre centru.

Contaminarea plgii se produce odat cu

rnirea, dar infecia propriuzis ncepe la 6-8

ore i se dezvolt la 24 ore. Dezvoltarea
germenilor n plag determin apariia
supuraiei, npiedicnd astfel cicatrizarea.
Tratamentul plgilor este general i local.
Tratamentul general cuprinde: tratarea ocului

dac exist, combaterea durerii cu Algocalmin

sau opiacee, profilaxie antitetanic.

Tratamentul local cuprinde:

- explorarea plgii i hemostaza (se face bine sub anestezie

local);
- dezinfecia mecanic a plgii se face prin splare abundent cu
ap oxigenat sau cloramin i extragerea corpilor strini;
- excizia chirurgical a esuturilor devitalizate, cnd este cazul;
- sutura plgii (la plgi recente) cu sau fr drenaj; la plgile
vechi, suprainfectate, ca i n cele mpucate, sutura primar
este contraindicat, dac plaga este profund mesaj sau
numai pansament;
- plgile mucate, dup toaleta primar vor fi ndrumate la
clinica de boli infecioase.