Astmul bronsic si

rinita alergica

Sef Lucrari Dr. Rodica-Maria Onofrei, M.D

Legatura stransa intre AB si RA

Boli inflamatorii
Acelasi tip de inflamatie
Interrelatie
Pacienti cu RA au hiperreactivitate bronsica
Pacienti cu AB au eozinofile in mucoasa
nazala
Tratamentul RA reduce severitatea AB

Conceptul one-airway
RA duce la aparitia AB?

 Corelatii epidemiologice
Prevalenta astmului:
3,5-5% la cei fara RA
10,5-32% la cei cu RA

RA creste de 3 ori riscul de aparitie a AB

78% din pacientii cu AB au simptome nazale
38% din pacientii cu RA au AB

ARIA: Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma

Recomanda cautarea AB la toti pacientii cu RA
In planul de management, AB si RA trebuie
considerate unitar

Astmul bronsic

Definitie
Epidemiologie si factori de risc
Genetica
Morfopatologie
Fiziopatologie
Diagnostic
Clinic
Functional (spirometrie)

Istoria naturala a bolii

Management

Definitie
Global Initiative for Asthma (din 1995, reactualizare
2006)
Astm = Boala cronica inflamatorie a cailor respiratorii
Cu participarea mastocitelor, eozinofilelor, neutrofilelor, celulelor
epiteliale
La indivizii susceptibili
Inflamatia genereaza episoade recurente de dispnee, wheezing,
constrictie toracica, tuse
Episoadele asociaza obstructie bronsica reversibila (spontan
sau cu tratament)
Inflamatia determina si hiperreactivitate bronsica (HRB)

 Definitia
Mai mult o descriere a bolii
Nu acopera toate aspectele bolii
Nu toate elementele definitiei sunt prezente la
toti astmaticii
Definitie de lucru

Epidemiologie
300 milioane cazuri in lume
Cifre dificil de comparat datorita definitiei imprecise!

Prevalenta 1-18% in diverse regiuni

Determina anual 1 din 250 decese in lume
Asociaza costuri importante
Directe
Absenteism de la lucru sau scoala

Prevalenta in crestere in toata lumea (paralel cu

alte boli alergice)

Factori de risc
Factori care favorizeaza aparitia bolii:
De obicei intrinseci, ai gazdei

Factori care declanseaza manifestarile

astmatice:
De obicei extrinseci, de mediu

 Factori de risc intrinseci

Genetici
Teren atopic / antecedente heredo-colaterale:
Creste de 5 ori riscul de RA si de 3-4 ori riscul de
AB

Obezitate
Leptina poate favoriza astmul

Sex masculin: factor de risc in astmul la copil

 Factori de mediu: pot fi atat favorizanti ai bolii

cat si declansatori ai simptomelor
Alergenii domiciliari/exteriori

Acarieni
Par de animale
Fungi
Polenuri

Infectii virale: VSR, parainfluenza

Expunere ocupationala: peste 300 substante
Astm ocupational
Organice: faina, bacillus subtillis, rasini, latex, pene, praf de
lemn, matase,
Anorganice: saruri de nichel, platina, vanadiu, dezinfectanti,
antibiotice, formaldehida,

 Alti factori
Fumat: agraveaza evolutia astmului, creste
severitatea, reduce raspunsul la terapie
Mame fumatoare: risc crescut de wheezing in
primul an de viata

Poluare atmosferica / domiciliara

Rol controversat
Varfuri de poluare: aparitia crizelor de astm

Genetica astmului
Astmul are o componenta ereditara complexa
(mai multe gene implicate)
Gene care predispun la astm
Tendinta la IgE crescut se mosteneste impreuna cu
HRB

Gene care influenteaza raspunsul la terapie

Gene care influenteaza expresia receptorului Beta-2adrenergic: raspuns bronhodilatator diferit

Morfopatologie
Modificari structurale ale bronhiilor
Epiteliale
Metaplazie scuamoasa
Hipertrofie a celulelor caliciforme

Inflamatia eozinofilica:
Cresterea nr de eozinofile activate in epiteliu si submucoasa

Modificari subepiteliale
Depozite crescute colagen, fibronectina
Hipertrofie vasculara, vasodilatatie data de citokine
Hipertrofie si hiperplazie musculara

Modificari ale mucusului

Modificari ale structurii si vascozitatii: eozinofile, ADN,
albumina
Cristale Charcot-Leyden

Fiziopatologie
Celule
Circulante

Mastocite
Eozinofile
Limfocite T
Celule dendritice
Macrofage
neutrofile

Mediatori

Chemokine
Cisteinil-leucotriene
Citokine
Histamina
NO
Prostaglandina D2

Structurale

Celule epiteliale
Celule endoteliale
Nervi
Muschi neted

Efect bronhoconstricor

Alergene
Celule epiteliale
Celule dendritice

Th 0
IL 10

IL12

CD4
CD4

Limfocite T
IL 4

Th 1 activat

Nu astm

CD4 Th 2 activat
Citokinele Th 2
IL13, IL4,

IL3, IL5, IL6, IL9, IL10

Mastocit

Eozinofil
B

Triptaza, LT, citokine

MBP, ECP, LT

IgE

ASTM

Obstructia bronsica
Calea finala comuna
Mecanisme:
Contractia musculaturii netede bronsice
Consecinta substantelor bronhoconstrictoare
Reversibila la bronhodilatator

Edemul mucoasei bronsice

Consecinta extravazarii plasmatice

Ingrosarea mucoasei (remodelare)

Caracteristic formelor severe, incomplet reversibil

Hipersecretie de mucus: dopuri

Hiperreactivitatea bronsica: reactie bronhoconstrictoare

disproportionata fata de stimuli inocui pentru subiecti
normali

Diagnostic
Elemente clinice: de cele mai multe ori sunt
caracteristice astmului

Dispnee aparuta in crize

Wheezing
Constrictie toracica
Tuse
Intre crize poate fi asimptomatic

In sprijinul diagnosticului:
Aparitia sezoniera a simptomelor
Prezenta antecedentelor familiale
Asocierea rinitei alergice

 Intrebari utile pentru diagnostic:

Pacientul a avut crize repetate de wheezing?

Tuseste repetat in timpul noptii?
Suiera sau tuseste dupa un efort?
Se plange de constrictie toracica, tuse sau suieraturi
dupa expunerea la alergeni sau poluanti?
raceste frecvent? Racelile coboara la plamani
adesea?
Simptomele sunt ameliorate de bronhodilatatoare?

 Aspecte clinice particulare

Astmul tusiv:
Tusea ca unica manifestare
Apare de obicei in crize
Mai frecvent la copii

Astmul la efort (sau la ras)

Criza apare la sfarsitul efortului
Criza poate fi prevenita de beta-2-mimetic

Triada Widal
(astm, polipoza nazala, alergie la AINS)
De obicei forma mai severe de astm

Dispneea cronica, de efort

Intre crize: dispnee permanenta
Caracteristica astmului sever, cronic, sub-tratat

 Examen fizic obiectiv

Poate fi normal intre crize
Poate evidentia raluri bronsice sibilante
Exacerbari severe:

Fara wheezing
silentiumauscultator
Cianoza
Tahicardie, tahipnee
Expir prelungit, dificil, cu utilizarea mm accesori
Tiraj intercostal

Spirograma
Esentiala pentru
Diagnostic
Diagnostic diferential
Evaluarea severitatii
Monitorizarea evolutiei bolii

 Modificari spirografice compatibile:

Normal
Sdr. obstructiv distal
Disfunctie ventilatorie obstructiva
Disfunctie ventilatorie mixta

Elemente sugestive:
Reversibilitatea:
VEMS creste cu >15% sau 400-500 ml la 15 min dupa BD
Reversibilitatea in timp (saptamani), sub tratament corect

Variabilitatea circadiana si in timp

Masurabila mai ales pe PEF

Sindrom obstructiv distal,

reversibilitate ampla la BD

Pre BD: CV normala, VEMS normal, MEF50 si MEF 25 la limita inf (64%)
Post BD: crestere VEMS cu 560 ml = 14%
crestere MEF50 cu 27%, crestere MEF25 cu 38%

Disfunctie ventilatorie obstructiva, reversibila la BD

Pre BD: CV normala, VEMS scazut (43%), Tiffneau scazut (41%)

MEF 50 11%, MEF 25 6%
Post BD: VEMS creste cu 480 ml = 33,3%

Peak flow metru

Permite masurarea
la domiciliu sau la
cabinetul MF a
PEF
-Estimare a severitatii
-Monitorizare pe
termen lung

Severitatea astmului
Vechea clasificare GINA: 4 trepte de
severitate
Nu este suficient de practica
Aplicabila pacientilor la prima evaluare
Permite aprecierea presiunii de
tratament necesare

Astm intermitent
Simptome < 1 data /sapt
Exacerbari scurte
VEMS, PEF > 80%
Variabilitate PEF < 20%

Astm usor persistent

Simptome > 1/sapt, < 1/zi
Exacerbarile pot afecta activitatea, somnul
Simptome nocturne > 2/luna
VEMS, PEF > 80%
Variabilitate PEF 20-30%

Astm moderat persistent

Simptome zilnice
Exacerbarile pot afecta activitatea, somnul
Simptome nocturne > 2/sapt
Utilizare zilnica de B-2-A
VEMS, PEF: 60 80%
Variabilitate PEF > 30%

Astm sever persistent

Simptome zilnice
Exacerbari frecvente
Simptome nocturne frecvente
Limitarea activitatii fizice
VEMS, PEF < 60%
Variabilitate PEF > 30%

Controlul astmului
Ultima versiune GINA
Clasificare aplicabila la pacientii aflati in
tratament:
Astm controlat
Astm partial controlat
Astm necontrolat

Permite aprecierea corecta a necesitatii

mentinerii / modificarii schemei de tratament

Parametru

Controlat

Partial
controlat

Necontrolat

Simptome
diurne

< 2/sapt

> 2 / sapt

Limitarea
activitatii

Nu

Oricare

Simptome
nocturne

Nu

Oricare

3 sau mai
multe
caractere ale
AB partial
controlat in
orice
saptamana

Necesitate
BD

< 2 / sapt

> 2 / sapt

VEMS, PEF

Normal

< 80%

Exacerbari

Nu

> 1 / an

Diagnostic diferential AB
BPOC
Fumator, > 40 ani
Debut insidios, dispnee de efort, simptome
permanente (tuse, dispnee)
Dezvoltare insuf resp (cianoza), CPC
Spiro: DV obstructiva/mixta, nereversibila la BD sau in
timp

Alte:

RGE
Insuficienta cardiaca stg
Corpi straini traheo-bronsici
Dispnee psihogena, diskinezie corzi vocale

Istoria naturala a bolii

Boala cronica, cu evolutie ondulanta
AB la copil: remisiv la adolescenta?
Persista / reapare la 15-27% din copii
50% din adultii astmatici isi amintesc de simptome din
copilarie

Mortalitate:
Rara (decesul poate fi prevenit cu trat corect)
Risc legat de episoade severe anterior, VEMS mic,
istoric de fumat, probleme psihosociale, nivel educativ
scazut

Obstructie bronsica progresiva: in timp, declin al

VEMS mai rapid decat la non-astmatici.