DIAREEA LA COPIL

Diaree: scderea consistenei i creterea

frecvenei scaunelor; cantitativ peste 10 g/kg/zi la
sugar i peste 200 g la copilul peste 3 ani.

Forme clinice evolutive:

- diaree acut: < 14 zile
- diaree cronic: 14 zile
- diaree recidivant

1
 BOLILE DIAREICE ACUTE LA COPIL
(BDA)
1.Definiie: BDA reprezint malabsorbia
temporar a apei, electroliilor i a unor principii
alimentare (dizaharide, grsimi) ducnd la
evacuarea accentuat a coninutului intestinal i
soldndu-se cu pierderi; dureaz pn la 14 zile

BDA problem important de sntate public,

morbiditate , mortalitate

2
2.Clasificare etiologic
- BDA infecioase (enterale, parenterale)
- BDA alimentare (cantitative, calitative)
- BDA medicamentoase (antibiotice, laxative, etc.)
- Alte: BDA alergice, BDA neprecizate etiologic

3.Factori favorizani
- constituionale: prematuritatea, vrsta mic,
alimentaia artificial, malnutriia
- ngrijiri necorespunztoare

3
4.BDA infecioase (gastroenterite infecioase)
4.1.Etiologie
- virusuri: rotavirus (25% din BDA), adenovirus
enteropatogenic, calicivirus, parvovirus, etc.
- bacterii: E.coli, Shigella, Salmonella netiphyca,
Campylobacter pylori, Yersinia enterocolitica,
Clostridium difficile etc.
- parazii: Giardia lamblia, Cryptosporidium

4
4.2.Patogenie: trasmitere fecal oral
germenul patogenmecanismele de aprare
org.

Mecanisme de afectare a mucoasei intestinale

a.virusuri (Rotavirus): celulele epiteliale

vilozitare mature sunt nlocuite temporar de
celule nedifereniate din cripte scderea
act.dizaharidazice (diaree osmotic)

5
b.bacterii: 2 modele principale
b.a.model enteroinvaziv (E.coli enteroinvaziv,
Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter):
aderen de enterocit invazie, multiplicare n
enterocit, inflamaie (hiperemie, edem, exsudat),
ulceraie ( invazie sistemic).
Rolul mediatorilor

6
b.b.model enterotoxigen (E.coli enterotoxigen,
Shigella, Yersinia, Pseudomonas a., Vibrion
cholerae):enterotoxin aderen de receptori
specifici pe mucoas AMP ciclic tulb.transport
ap, electrolii secreie activ ap, electrolii
diaree secretorie (diaree apoas).

7
Obs.: se mai descrie modelul citotoxic (Clostridium
diff) i prin aderen fr producere de
enterotoxin (E.coli enteropatogen)

c.parazii (Giardia): mecanisme? (leziune direct a

mucoasei; formare membran
mecanic;exotoxine; mecanism imun etc.)

8
4.3.Fiziopatologie:
- accelerarea peristalticii
- creterea secreiei active de ap i Na n lumen
- inhibarea absorbiei de ap i electrolii
- tulburarea digestiei dizaharidelor

Consecine imediate: tulburri hidroelectrolitice

(deshidratare)
Consecine tardive (diaree trenant): malnutriie

9
Mecanisme n gastroenterocolitele grave (cu
sindrom ac.de deshidratare):spolierea hidric
(10% din greut.) i electrolitic a organismului,
tulb.circulatorii, acidoz metabolic;
pierdere predominant de ap = deshidratare
hiperton (Na150mEq/l): pierderea predominant
de Na = deshidratere hipoton (Na130mEq/l)
De cele mai multe ori ntlnim deshidratarea
izoton

10
4.4.Semne i simptome
- diaree (modificarea brusc a consistenei,
frecvenei i volumului scaunelor)
- manifestri clinice asociate: anorexie, vrsturi,
colici abdominale, eritem fesier, febr, semne de
deshidratare.

11
4.4.1.Estimarea deshidratrii:
- uoar (sub 5 % din greutate): turgor diminuat,
mucoase uscate
- medie (5-10%): pliu cutanat persistent, circulaie
periferic precar (puls mic, extremiti reci, timp
recolorare capilar prelungit), tahicardie, fontanela
deprimat, diureza redus, facies toxic
- grav (peste 10%): se adaug hipotensiune
colaps, somnolen, com.

12
13
14
15
4.4.2.Alte simptome: respiraie acodotic,
convulsii

4.4.3.Anamneza i ex.clinic sugestive pentru

anumite etiologii:
germeni enteroinovazivi: febr, stare general
alterat, scaune cu mucus, puroi, snge (uneori
lipsete substana fecal).

16
 germeni enterotoxigenici: numr foarte mare de
scaune apoase, explozive, fr febr
virusuri (ex.Rotavirus): diaree de iarn,
precedat de vrsturi (8-12 ore)IACRS
Shigella: tenesme; modif.tonus sfincer anal.
uneori convulsii.

17
4.5.Ex.paraclinice
- hemoleucograma: infecii bacteriene L
(deviere stg),a exclude hemoliza
- ex.urin: nespecific (a exclude ITU)
- ex.scaun:
macroscopic
coprocitograma (leucocite >10/cmp.germ.
enteroinvazivi)
coprocultura
ex.coproparazitologic: giardia
pH (acid:intoler.dizaharide;alcalin:inf.bacter.)

18
 - examene serologice (Salmonella, holera),
ELISA (rotavirus, E.coli, giardia).
- n formele grave BDA: ionograma:
(Na150mEq/l deshidratare hiperton, Na 130
mEq/l deshidratare hipoton) Astrup, creatinina,
transaminaze, coagularea, LCR, hemocultur,
urocultur.
- alte: ex.ORL, Rg.mastoide, n diarei cu snge
facem Rgr i echo.abdomen, tueu rectal.

19
4.6.Diagnostic
- dg.de boal
- form clinic: uoar, grav (prin deshidratare,
sindrom infecios sever etc.)
- dg.etiologic: infecios (enteral, parenteral),
neinfecioas (alimentar, medicamentos) i/sau
aprecierea tipului patogenic predominant n
diareele acute presupuse infecioase
- dg.teren (distrofie, rahitism, anemie etc.).

20
4.7.Dg.diferenial
4.7.1.False diarei:
- diareea de tranziie nn: primele zile postnatal,
dup terminarea eliminrii meconiului (6-7 scaune
cu mucus, glere, miros fad, decolorate sau verzui);
fr tratament
- diareea (post)prandial: sugar mic,alim.natural,
elimin scaune n timpul alimentaiei (moi, galben
aurii): stare general bun; fr tratament.
4.7.2.Diarei cronice (>14 zile) sau recidivante:
dificulti de diagnostic n perioadele de debut a
acestora; supraveghere.
21
4.7.3.Diarei acute de alt etiologie: d.parenteral
(ex.otit), greeli alimentare, medicamentoase,
alergice (vezi capitolele)

4.7.4.Stri patologice variate

- apendicita: dureri fosa iliac dr., aprare m.
- invaginaia int.: snge n scaun, crize violente de
dureri abdominale, vrsturi, stare general rapid
alterat
- infecia urinar la nn i sugar: domin semnele
generale i digestive; dg.laborator
22
- meningita (la sugar): uneori fontanela nu
bombeaz (deshidratare), semnele neurologice
apar tardiv; febr persistent, tulb.digestive
neinfluenate, LCR.

- peritonita primar: form grav de enterocolit,

deobicei sub 6 ani, abdomen destins, sensibil
difuz, mpstat, zg.intestinale slabe,insuficien
circulatorie periferic, alterarea strii generale.

23
- toxiinfecii alimentare: copii mari, caracter
epidemic
- intoxicaii acute (acizi, simpaticomimetice,
alcooli,aspirina, detergeni, metale): copiii mari,
semne asociate, anamneza; ex.toxicologic.

24
- rectocolita hemoragic: copil mare, scaune cu
mucus i snge (recurent), dureri abdominale,
semne sistemice

25
4.8.Tratamentul BDA la sugar i copil mic
4.8.1.Trat.igienodietetic:patru etape
I.hidratarea:
- nlocuirea p.o. a pierderilor hidroelectrolitice:
soluii de rehidratere oral (ex.GESOL) 50-100
ml/kg n 4-6 ore (max 12 ore) n formele cu
deshidratare uoar.

26
Obs.rehidratarea oral nu este recomandat
n:incapacitatea de a consuma lichide (com, stare
alterat), vrsturi incoercibile, scaune foarte
voluminoase i frecvente, forme grave de
deshidratare, colaps, ileus
- rehidratarea parenteral:
a.Cantitatea de lichid i electrolii necesare:
deficit + raie de ntreinere + pierderi ulterioare

27
- lichide:
deficit: se apreciaz n procente din greutate
ntreinere: pt.primele 10kg 100ml/kg/zi;
pt.urmtoarele 10 kg 50 ml/kg/zi
pt.urmtoarele kg 20 ml/kg/zi
pierderi ulterioare: se apreciaz volumul
vrsturilor i scaunelor
- glucoz i electrolii: gluc.6-8g/kg/zi
Na 6-8mEq/kg/zi ; K 2mEq/kg/zi;
bicarbNa 3mEq/kg/zi; Ca 1mEq/kg/zi, Mg 1mEq/kg/zi

28
b.Ritm administrare
- n primele 8 ore se administreaz 50% din
necesar (25% n primele 2 ore, 25% n
urmtoarele 6 ore); dac este colaps i acidoz
ncepem cu ser fiziologic sau dextran
20 ml/kg n bolus, apoi bicarbonat Na 8,4%
3ml/kg + gluc.5% 6 ml/kg n 30 min.
- n urmtoarele 16 ore se administreaz 50 % din
necesar.
Obs.:exist i metoda rehidratrii dirijate, care
utilizeaz valorile ionogramei i Astrup.
29
II.dieta de tranziie (controversat) 12-24 ore: decoct
sau mucilagiu de orez,supa de morcovi,mere rase,
pireu banane, pudr rocove, 150-200 ml/kg
(la sugar alimentat natural sau mixt nu se
recomand tranziia)
III.realimentarea: 5-7 zile
Recomandri de realimentare:
sugar alim.natural i mixt: lapte mam+50ml gesol
pt.fiecare scaun

30
 sugar alim. artificial: n formele uoare
folosim lapte utilizat anterior (diluat
1:21:1nediluat): n formele severe, formele
invazive, teren deficitar, sub 3 luni folosim lapte
dietetic (delactozat fr prot l.v)+aliment
tranziie, gesol
sugar diversificat:fructe, brnz, biscuii, carne
de pasre, lapte utilizat anterior (dup 2-3
zile) sau lapte dietetic + gesol

Legea progresivitii i selectivitii

31
IV.nlocuirea preparatului dietetic n preparatul de
baz se face dup 5-7 zile, tatonnd tolerana
digestiv.

32
4.8.2.Tratament etiologic este indicat n enterita
bacterian de tip enteroinvaziv sau parazitar
dovedit sau probabil, astfel: produse patologice
n scaun (snge, puroi, mucus),metastaze septice
extradigestive, diaree sever, teren deficitar,
condiii epidemiologice pentru infecii bacteriene,
mediu socio-cultural precar, coprocitogram cu
leuc.peste 10/cmp
- terapie empiric: cotrimoxazol po sau ampicilin
po sau quinolone po 5-7 zile (cale iv n formele
grave)
- tratament intit cnd se identific agentul.
33
n diarei apoase (de regul enterotoxigen)
tratament antibiotic se recomand dac
coprocitograma arat peste 10 leuc/cmp sau
dac coprocultura este pozitiv

4.8.3.Tratament patogenetic i simptomatic

- antidiareice: loperamid (Imodium), absorbante
(Kaolin-pectin, smectita), lactobacilus
(Enterobactil, Bactisubtil), saccharomyces B.
(Enterol), racecadotrilum (Hidrasec)
- antitermice, sedative, antiemetice
34
4.8.4.Tratament BDA la copil mare
- tratament dietetic: hidratare (po sau iv),
realimentare cu finoase (pine prjit, biscuii),
preparate de orez i morcovi mere, banane,
brnz, sup de zarzavat carne, lapte revenire la
normal
- tratamentul etiologic i patogenetic: ca la sugari

35
4.9.Complicaii BDA
- infecioase: diseminare septic (germeni
invazivi)
- metabolice: deshidratare, acidoz,
hipocalcemie, hipernatremie, deficiene
enzimatice intestinale tranzitorii, sindrom de
pierdere de sare tranzitoriu.

36
- hematologice: CDI, hemolize (atenie la SHU)
- vasculare/circulatorii: ocul, IRA, edem cerebral,
hematom subdural, tromboza venelor renale,
necroza cortical renal
- chirurgicale: invaginaie int., prolaps rectal
- iatrogene: hiperhidratare, flebite, sindrom
postacidotic, distrofiere.

37
4.10.Evoluia BDA
4.10.1.Favorabil: vindecarea rapid sau lent
(prematur, distrofic)
4.10.2.Nefavorabil:
- complicaii
- evoluie trenant sau recderi frecvente:
germeni viruleni (de spital)
infecie parenteral mascat (mastoidita, ITU)
intolerana secundar la dizaharide i prot.lv
malnutriia
mucopiofagie (adenoidit)
greeli dietetice
38
4.11.Prognostic: n general favorabil
4.12.Profilaxie
- igiena i ngrijiri corespunztoare
- alimentaia adecvat vrstei
- combaterea factorilor favorizani
- vaccinarea mpotriva infeciei cu rotavirus
(Rotarix)

39
5.Diareea parenteral:
- de cele mai multe ori se asociaz cu IACRS
(Rotavirus), otite, otomastoidite, ITU
- mecanism?
- tratament: principii enunate la diarei infecioase
+ tratamentul infeciei parenterale

40
6.Diarei alimentare
- cantitative (supraalimentaia): diaree de tip
osmotic, sugari mici, diaree asociat cu colici,
agitaie, dezvoltare somatic normal
- calitative: trecerea brusc de la un tip de lapte
la altul, introducerea unor alimente noi; adaos de
hidrocarbonate, etc.

Scaune nelegate, verzui, cu coninut de mucus

i alimente nedigerate.

Diagnostic anamnestic.
Tratament: corectarea greelilor alimentare.
41
7.Diareea asociat antibioterapiei
- aproape toate antibioticele pot fi incriminate
- produc tulburarea ecosistemului intestinal,
exacerbarea florei patogene
- apar la 5-10 zile de la nceperea antibioterapiei

42
- n general tablou benign: diaree apoas, colici
- uneori forme severe: febr, dureri abdominale,
diaree apoas, uneori cu snge sau puroi (atenie
la Clostridium diff. =colit pseudomembranoas)
- complicaii: deshidratare, perforaie, megacolon
toxic

43
- n general cedeaz la oprirea antibioterapiei
- tratament n formele grave: vancomicin sau
metronidazol + reechilibrare hidroelectrolitic
+ simptomatice

44
8.Diarei alergice
- manifestare a anafilaxiei la proteinele din lapte,
ou, produse de soia, nuci, pete, scoici
- dg.:anamnez (factor familial, corelaia cu
alimentul incriminat), asociere cu alte manifestri
alergice, eozinofilie, teste de provocare

45
9.Enterocolita ulceronecrotic

9.1.Definiie,epidemiologie:boal intestinal
inflamatorie - ischemic, caracteristic prematurilor;
1/1000 nateri; mai frecvent <32 sptmni, <1500
g (poate apare i la nn la termen).

9.2.Etiologie,factori favorizani: etiologie

necunoscut, factori de risc:
- insuficiena respiratorie i circulatorie
- ocul, hipotensiunea
- cateterizare a. sau v. omb.
- policitemie
- infecii
46
47
48
9.3.Diagnostic:
clinic: abdomen destins, vrsturi/retenie
gastric, scaune sanguinolente, oc, CDI, tulburri
respiratorii

paraclinic: anemie, trombocitopenie, acidoz,

hipoxie, hipercapnie, hipocalcemie, hiperpotasemie,
hipoglicemie;
Rgr.abdomen: distensie intestinal, imagini aerice
intramurale int. i ci biliare, pneumoperitoneu
(perforaie!); ex.bacteriologic obligatoriu.

49
50
9.4.Tratament
-alimentaie parenteral total, oprirea imediat a
alimentaiei p.o
-meninerea echilibrului hidroelectrolitic i
acidobazic
-susinerea respiraiei i circulaiei
-concentrat eritocitar, trombocitar (la nevoie),
tratamentul CDI
-antibioterapie parenteral i po
-indicaie,pt.intervenie:pneumoperitoneu,aer
n port, ileus mecanic, deteriorarea rapid a strii
generale.
51