Sunteți pe pagina 1din 34

CURS MEDICINA INTERNA

PNEUMONII

SUPURATII PULMONARE

CONF.UNIV.DR. GABRIEL CRISTIAN


2.1. PNEUMONIILE

Date generale

 Pneumonie: inflamatia teritoriilor ce participa la schimburile aerice ale plamanului, cu


etiologie infectioasa (bacterii, virusuri, rickettsii, fungi)
 -caracterizata prin alveolita exudativa si/sau infiltratul inflamator interstitial.
→Pneumonita: inflamatia parenchimului pulmonar determinata de cauze fizice, chimice
sau alergice.

 Bronhopneumonie: sindroame de condensare lobulare multiple diseminate in focare


sau zone variate, aflate in stadii diferite de evolutie. Uneori focare pot conflua realizand
aspectul ,,pseudolobular” → abcedare

 Clasificare anatomica:
- pneumonii lobare / segmentare / lobulare
- pneumonia interstitiala: leziunile sunt la nivelul interstitiului (
peribronholobular)
Etiologie
-PN bacteriene(streptococcus pneumoniae si
piogenes, klebsiella, staphylococcus
aureus,germeni gram negativi de spital-
pseudomonas, escherichia coli, Proteus, etc)
-PN virale (virus gripal, paragripal, varicela, rujeola,
adenovirusuri, enterovirusuri,etc)
-PN determinate de Chlamidii, rickettsii,
mycoplasme
-PN fungice
-PN neinfectioase-prin aspiratia unor agenti toxici
( gaze, hidrocarburi, vapori)
- prin iradiere, etc
Patogenie
 cale de intrare a agentului patogen
- aerogena(>90%)
- limfatica/hematogena (germeni retinuti la nivelul
capilarelor pulmonare)
 depasirea mecanismelor de aparare locale
 mecanice-perii nazali, tuse, stranut, activitate cililor
vibratili
 secretorii- mucus,Ig, lizozim, surfactant
 reactie imuna generala, de aparare( Ig, complement seric,
neutrofile, monocite, limfocite T)

 PN←virulenta agentilor patogeni/ prabusire mecanisme de


aparare
 Factori favorizanti
 fumatul, poluarea atmosferica
 alcoolul, frigul
 staza pulmonara, hipoxia alveolara
 obstructia bronsica
 boli consumptive (ciroza hepatica, DZ,.insuficienta
renala,neoplaziile)
 SIDA si alta stari imunodeprimante-limfoamele,
transplantul
 Medicatia citostatica sau cortizonica prelungita

 PN – primare ( pe cai aeriene indemne)


– secundare ( consecutive unor afectiuni
bronhopulmonare preexistente – neo, BPOC, bronsectazii,
atelectazii)
Pneumonia pneumococica

Factori determinanti: Streptococcus pneumoniae: diplococ capsulat, cu aspect


lanceolat → obisnuit habitual al cailor respiratorii superioare. Sunt cunoscute peste 80
tipuri serologice determinate de capsula polizaharidica (virulenta variabila) – serotipul
3 cel mai agresiv

Anatomie patologica (4 stadii evolutive):


Sunt afectate regiunile inferioare si posterioare ale plamanului (mecanism de
aspiratie)
1. stadiul de congestie (prehepatizatie)
M: lobul/segmentul interesat de culoare rosie ( hipervascularizatie), pereti alveolari
ingrosati si consistenta ↑
μ: hiperemie intensa a septurilor, exsudat fibrinos intraalveolar, L, H, pneumococi

2. stadiul de hepatizatie rosie(24-48 ore)


M: teritoriu cu volum si consistenta ↑, rosu-inchis, crepitatii disparute
μ: exsudat fibrino-hematic abundent, cu fibrina in retea + L, H, pneumococi/edem
interstitial/asociaza pleurita fibrinoasa.
 3. stadiul de hepatizatie cenusie (marcheaza inceputul procesului de rezolutie) 5 –
7 zile
- M: culoare cenusie
- μ: exsudat bogat in neutrofile, distrugerea puntilor de fibrina

 4. stadiul final de resorbtie: - PMN inlocuite de macrofage, disparitia elementelor clinice


prin resorbtia exudatului predominent pe cale limfatica.
- uneori evolutie spre stadiul de hepatizatie galbena → abces pulmonar (alveole pline de
piocite, vase trombozate, pereti alveolari distrusi)

Complicatii in evolutie:
- cronicizarea PN prin organizarea exudatului alveolar ( fibroza)
- diseminarea bacteriana (mai ales la formele supurate)
articular, meningian, endocardic, etc.

Tulburari fiziopatologice
- ventilatia este suprimata, dar perfuzia este pastrata → efect de sunt + hipoxemie
- PN masive → i. Resp. ac. cu hipoxemie si hipercapnie
- reactie cardiovasculara – tahicardie, hipo TA
- renal → oligurie, retentie azotata
- circulator → hipovolemie, hemoconcentratie
- diselectrolitemii
Tablou clinic:

1. Debut
- brutal, cu frison unic (15-30’) - mialgii
repetarea frisoanelor este element de - cefalee
severitate crescuta, complicatii - inapetenta
- junghi toracic
- febra “in platou”(38-40˚C) - greata, varsaturi
- tuse uscata - oligurie
-astenie marcata, transpiratii - hipoTA
- dispnee cu polipnee
( cauza toxica centrala dar si locala)

Examen obiectiv
 facies vultuos/congestia unilaterala a pometului (s. Jaccoud)
 midriaza in pneumonia segm. apical (s. Sergent)
 congestie faringiana
 sindrom de condensare
- inspectie: polipnee superficiala, excursii costale ↓
- palpare: ↓ excursiilor costale, ↑ transmiterii vb. vocale
- percutie: submatitate cu topografie constanta
- ascultatie: respiratie suflanta/innasprita, rare crepitante fine, bronhofonie
 focar pneumonic mare/bilateral sau plaman anterior afectat → dispnee
 pneumonia apicala: durere iradiata in fosa supraclaviculara si umar (nv. frenic)
 pneumonia bazala : durere abdominala (junghiul Meran)
 herpes nazo-labial + semne de deshidratare
2. Perioada de stare

- astenie, inapetenta - febra, oligurie, icter scleral


- atenuarea junghiului - tuse (uscata, apoi sputa productiva)

Clinic
 inspectie si palpare: aceleasi modificari
 percutie: matitate cu topografie sistematizata, limitata de scizuri
 ascultatie: suflu tubar patologic + o coroana de crepitante fine, bronhofonie, frecatura
pleurala fina

 pleurezie parapneumonica: durere toracica + febra remitenta + s. fizice ale sdr. pleural
 evolutie severa: instalarea sdr. de detresa respiratorie
 interesari extrapulmonare: sdr. meningian, tulburari psihice, artrita, endocardita,
eruptie purpurica simetrica

3. Faza de remisiune
- scaderea febrei “in crisis”/”in lisis”
- ameliorarea starii generale
Examene paraclinice
Teste hematologice
 sdr. inflamator nespecific, leucocitoza moderata cu neutrofilie (12 – 25000/mmc)
 forme grave: leucocitoza >30000/mmc sau leucopenie <4000/mmc
VSH crescut > 100 mm/1ora
 fibrinogenul crescut
 sodiul si clorul plasmatic ↓

Examenul bacteriologic al sputei


• examen direct cu coloratie Gram ( H, neutrofile, coci gram +)
• detectarea antigenului pneumococic si a anticorpilor specifici
Hemoculturile (la debutul bolii) sunt pozitive (20 -30% cazuri)
Ex. de urina
- oligurie, urini hipercrome - cilindri hialini, Na,Cl ↓
Ex. radiologic (static si dinamic) confirma condensarea pneumonica
- permite dg. de localizare, stadiu evolutiv, tendinta la extindere, complicatii
 static: opacitate omogena, intensitate subcostala, de forma triunghiulara, cu varful la
hil si baza la periferie; neomogena in st. de resorbtie
 dinamic: opacitatea contrasteaza mai bine in inspir, omogena, intensitate subcostala; in
faza de resorbtie → aspect “in tabla de sah”
rareori apare aspectul bronhopneumonic (bilaterala, macronoduli)
revarsat pleural moderat
Ex. radiologic – pneumonia pneumococica
 Diagnostic pozitiv
- relativ usor in formele tipice
- anamnestic – debut brusc, frison, febra, junghi toracic
- confirmarea sindromului de condensare
- ex. radiologic
- ex. bacteriologic al sputei

 Diagnosticul diferential
- diferentierea PN de alte afectiuni pulmonare ( infarctul
pulmonar, neoplasmul pulmonar, atelectazia pulmonara
limitata, abcesul pulmonar)
- diagnosticul diferential etiologic
Evolutie: la tineri vindecare ad integrum (9-15 zile) fara tratament
Sub tratament Ab febra scade rapid (1-2 zile) si dispneea diminua, concomitent cu
remiterea semnelor clinice de condensare pulmonara (3-5 zile)
Disparitia opacitatii pulmonare se obtine la 10 – 14 zile → 3 saptamani

Complicatii

• Locale: pleurezie (para-/metapneumonica) serocitrina , bogata in leucocite; pleurezie


purulenta, abcesul pulmonar, atelectazia, suprainfectia, rezolutia intarziata → abcedare
• Cardiace: pericardita purulenta, miocardita, endocardita (rara)
• Renale: nefrita pneumococica
• Meningita pneumonica( cefalee,fotofobie, varsaturi, dezorientare, confuzie,
somnolenta)
• Insuficienta cardiaca acuta( afectare miocardica toxica)
Pneumonia stafilococica
- relativ rara, incidenta mare in timpul epidemiilor de gripa

Etiopatogenie
 stafilococ auriu → echipament enzimatic bogat, coabitant la nivelul nazal
 frecvent pneumonii nosocomiale (autoinfectie)
 cai de infectare: aerogena (2/3) sau hematogena (localizare subpleurala)
 alveolita + bronsiolita → inflamatie purulenta si necroza → abcese (pneumatocele)
 focare subpleurale → necroza cu fistula pleuropulmonara → piopneumotorax

Debut progresiv, cu:


- astenie - durere in hipofaringe
- febra moderata/subfebrilitate - dureri toracice moderate
- tuse cu expectoratie purulenta, cu striuri sangvinolente

Tablou clinic -focar de condensare constituit


- dispnee si cianoza rapid instalate - sudoratie
- febra/subfebrilitate - mialgii
- astenie progresiva - inapetenta
- zone de submatitate, respiratie suflanta, raluri crepitante/subcrepitante
 Diagnostic pozitiv
- date epidemiologice
- elemente clinice
- examenul sputei – coloratie Gram +, cultura → antibiograma
- hemoculturi pozitive (20%)
- tablou radiologic
 opacitati infiltrative multiple (focare bronhopneumonice)
 opacitati rotunde / ovale, cu limite difuze, unele cu nivel lichidian
pneumatocele) in stadii de evolutie diferite.
 opacitate pleurala
Formarea de pneumatocele sau abcese multiple constituie caracteristica
evolutiva a PN stafilococice.
Ex. radiologic – pneumonia stafilococica

- distribuţie bilaterală
- abcese cu perete subţire pneumatocele
- pleurezie bilaterală
- pungă pleurală stg.
Examene paraclinice
- leucocitoza cu neutrofilie, PMN cu granulatii toxice
- anemie, trombocitopenie

Evolutie: trenanta (2-3 luni pana la vindecare) grevata de o mortalitate


importanta (10%) in special postgripal, in prezenta leucopeniei

Complicatii:
-pleurezie purulenta, pneumotorax, piopneumotorax
-insuficienta respiratorie
-metastaze septice in diverse organe (meninge, endocard)
-socul septic
Pneumonii cu germeni gram-negativi

- cele mai frecvente in prezent in cazul PN de spital (50%)


- particularitati evolutive datorate actiunii endotoxinelor bacteriene

Pneumonia cu Klebsiella (bacil Friedländer)

Klebsiella: diplococ, capsulat, saprofit al cailor respiratorii, patogen la tarati →


leziuni necrotice si supurative
Morfologic: condensare,frecvent LSD sau afectare multilobulara. Leziunile
evolueaza rapid spre abcedare, cu asocierea proceselor de alveolita + obstructie
bronsica + atelectazie.

Debut: ca in pneumonia pneumococica, fara frison si herpes

Sputa: hemoptoica, verzuie sau ciocolatie, gelatinoasa

Clinic: - stare generala sever alterata, tahipnee, cianoza


- fenomene neuropsihice (delir) si cardiocirculatorii (colaps)

Paraclinic: leucocitoza / leucopenie, VSH, fibrinogen ↑


Diagnostic: - date clinice
- circumstante etiologice particulare
- date paraclinice
Radiologic: opacitati multilobulare
→ bloc pneumonic (pneumonia “in
chenar negru”) → zone de claritate
(abcedare)

Evolutia: forme grave (deces in


24 ore) / forme cu tendinta la
cronicizare (abcese +
complicatii)
datorita terenului pe care survine
infectia cu acest germene
extrem de patogen, cu tendinta
la transformare necrotica a
leziunilor pulmonare.
Pneumonia cu bacili enterici Gram negativi

Bacili G- : Pseudomonas aeruginosa – piocianic, Proteus mirabilis, Escherichia


coli, Serratia marcescens → actioneaza pe teren imunodeficitar
Incidenta –scazuta 1-3 %din totalul PN
Mortalitate crescuta-30-80%
Agentul patogen contamineaza :
-mediile umede din spital
-aparatura din unitatile ATI
-Este a doua sursa de producere a PN nosocomiale (dupa Klebsiella)

Sputa: verzuie (Pseudomonas), rosie (Serratia)


Morfopatologie: - bronhopneumonie, cu necroze parenchimatoase si formare
de microabcese
- leziunea microscopica asociaza exudat alveolar bogat in
PMN, necroza septala alveolara si vasculita necrozanta cu tromboza
secundara.

-Diagnostic: hemoculturi, exudat pleural (neelocvent in sputa)


Aspect radiologic (Pseudomonas)
· afectare de obicei bilaterală
· predilecţie pentru lobii inferiori
· caracter difuz de tip bronhopneumonie - aspect spongios, cu multipli noduli cu diametrul
mai mare de 2 cm şi necroză extensivă cu formare de multiple abcese
· marcată tendinţa la necroză
· evoluţie recidivantă
· se asociază frecvent cu mici colecţii pleurale

pneumonie (Pseudomonas) abcedată lob superior stâng


- imagine mixtă hidro-aerică cu nivel orizontal,
axul lung vertical,
- localizată într-o zonă de condensare pneumonică
Pneumonii virotice

Etiologie
- virusuri: gripal, paragripal, rujeolic, VSR, Coxackie, ECHO

Caracteristici comune ale pneumoniilor virale

Debut (progresiv)
- rinoree - febra
- faringita, amigdalita - frisoane repetate
- mialgii, stare de curbatura - tuse (frecvent uscata)

Semne obiective ( in 50% dintre cazuri lipsesc)


- submatitate - respiratie suflanta
- MV diminuat - subcrepitante, rar crepitante

Biologic
- leucopenie cu neutropenie, rar leucocitoza (Mycoplasma pneumoniae)
- VSH N / ↑
Testul Hirst de determinare a anticorpilor rezultati ca reactie la agentul
viral(reactie hemaglutinoinhibare), RFC, identificarea anticorpilor neutralizanti
Substrat anatomopatologic

- in afara modificarilor tipice de bronsita sau bronhobronsiolita pot apare adevarate


pneumonite, predominent interstitiale
- infiltrat al interstitiului pulmonar cu mononucleare
- exsudatul intraalveolar este absent sau foarte redus, seros, cu
PMN si rare H

Aspecte radiologice

- opacitati hiliobazale sub forma de cordoane liniare, intre care exista opacitati
nodulare si reticulare
- infiltrat neomogen (“barba pieptanata”) in triunghiul hiliobazal / perihilar /
intercleidohilar
- ex. dinamic: stergerea conturului leziunilor infiltrative sau reticulonodulare si
diminuarea transparentei pulmonare in inspir profund
TRIUNGHIUL DITTMAR RUPERT

PNEUMONIE INTERSTITIALA: GRIPA


Evolutia: variabila (5-21 zile), cu febra neregulata, frisoane, mialgii, durere
toracica, tuse uscata, persistenta

Complicatii
- hemoptizii - anemie hemolitica
- reactii lichidiene pleurale - miocardite
- supuratii pulmonare - pneumotorax
- nefrita - meningite, encefalite

Tratament
- masuri generale
- hidratare
- oxigenoterapie
- simptomatice ( antitusive, antipiretice, etc.)
-medicatie antivirala( varicela-acyclovir, vidarabin; gripa-ribavirina,
amantadina;etc)
-corticosteroizi i.v. in doze mari →800-1000 mg HHC
-antibiotice-suprainfectia bacteriana
-tratamentul complicatiilor(colaps,retentie azotata,supuratie
pulmonara,emfizem pleural).
Bronhopneumonia

Caracteristici
- lezare simultana a alveolelor si bronhiilor
- evolutie in focare multiple, etiologie mixta ( pluribacteriana/virobacteriana)
- apare la varste extreme si la tarati

Anatomie patologica
- bronhioalveolite de varste diferite, diseminate, cu tendinta la confluenta

Clinic
- debut brusc (~Pn. pneumococica)/ insidios (astenie, inapetenta, tuse,
subfebrilitate)
- astenie marcata - cianoza
- febra neregulata - tahicardie
- dispnee - puls mic, hTA
Examene paraclinice

Radiologic: opacitati rotunde/ovalare, contur estompat, diseminate

opacităţi multiple de intensitate medie, opacităţi difuze, cu tendinţă la


contur estompat, tendinţă la confluare, confluare pe ambele arii pulmonare
mai numeroase în câmpurile mai frecvent
pulmonare medii şi bazale in câmpurile pulmonare superioare ca
şi in regiunile parahilare
BRONHOPNEUMONIE
Complicatii
- insuficienta respiratorie acuta - abcedarea focarelor br-pneumonice
- colaps circulator - metastaze septice la distanta
- insuficienta cardiaca - pleurezie purulenta

Forme clinice
- forma pseudolobara
- forma supraacuta (catarul sufocant)
- bronhopneumonia batranului
- forma subacuta, pseudotuberculoasa
2.2 PNEUMOPATIILE ACUTE SUPURATE

Caracteristic: supuratii circumscrise, intr-o cavitate neoformata in parenchimul pulmonar, cu


evolutie spre necroza si excavare, exprimate clinic prin bronhoree purulenta.

Cai de insamantare a parenchimului pulmonar: sangvina, limfatica, aerogena

Abcesul pulmonar- forma tipica de supuratie parenchimatoasa


• Abces pulmonar primitiv-pe teritoriul indemn( bacterii anaerobe)
• Abces pulmonar secundar-complicatie a unor leziuni preexistente
Etiopatogenia: bacteriana (Gram-, anaerobi), fungica (rar)
• Germeni frecvent implicati: Klebsiella pneumoniae, stafilococ auriu, streptococ hemolitic, H.
influenzae, Legionella, Actinomyces israeli
• Bacterii anaerobe:genul Fusobacterium,Bacteroides,Clostridium.

Evolutia stadiala anatomopatologica si clinica


 stadiul de debut (supuratie inchisa)
 colectie purulenta delimitata de tesut pulmonar densificat inflamator
- debut brutal, cu febra 39-40˚C, junghi toracic persistent
- dispnee ,tuse cu expectoratie redusa, mucoasa,
- transmiterea vb. vocale ↑, submatitate, respiratie suflanta, crepitante si subcrepitante in focar
Abcese pulmonare în faza de constituire
- acelaşi caz prezentat anterior; imagine hidro-aerică localizată în lobul
superior drept
- aspect dupa vomica (săgeată)
în interiorul ariei de condensare pulmonară se observă două imagini
hidro-aerice suprapuse (aspect în gură de cuptor)
ABCES PULMONAR
IN FAZA CRONICA
“CHIRURGICAL”