EXPLORAREA PARACLINICA SI

DE LABORATOR A APARATULUI
RESPIRATOR
 Anamneza+
EO

Paraclinic
Sindrom

Paraclinic

Boala
 Imagistice

Histologice
Functionale
citologice

Investigatii

Bacteriologice
Invazive
imunologice
 EXAMENE IMAGISTICE
 Ex. radiologice
- radioscopia pulmonara
- radiografia pulmonara (f,p), PA
- MRF
- tomografia simpla
- TC, TC spiral
- bronhografia
 RMN
 Scintigrafia de ventilatie/perfuzie
 Angiografia pulmonara
 ECHO – lichid pleural, structuri periferice
 Examene radiologice
 Principiul metodei

 Densitatea radiologica nuanta de gri pe Rx

 Imagini de sumatie

 Structuri alaturate cu densitate Rx =  umbra

unica

 Distanta fata de film/sursa  delimitarea opacitatii

 RADIOSCOPIA PULMONARA
 Avantaje
- panoramica
- contact direct cu medicul
- alege incidente optime pt Rg
- dinamica – inspir/expir
- pozitia lordotica  apex
- clinostatism, decubit lateral  lichid/ pahi
- miscarile diafragmului

 Dezavantaje
- dependent de medic
- nu furnizeaza un document
- rezolutie mica
- iradiere mare

 CI :gravide
 RADIOGRAFIA PULMONARA

 Avantaje – document
- rezolutie >
- iradiere <
 Dezavantaje - scumpa
– statica
- zone oarbe  F, P
 Rg PA, AP
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA

 sectiuni transversale
 delimiteaza structuri izodense Rx
 compozitia tesuturilor (vas vs Ap)
 Ind: mediastin, stadializare c, bronsiectazii, ILD
 +/- substanta de contrast  rezolutie spatiala
 nu are zone oarbe
 hr CT –bronsiectazii, fibroza pulmonara, sarcoidoza,
pneumoconioze, carcinomatoza
 CT spiral – TEP
BRONHOGRAFIE
 RMN

 Structuri vasculare (ex anevrism Ao),

cord
 Stadializarea cancerului pulmonar
(invazie parietala, diafragmatica,
mediastinala)
 SCINTIGRAFIA PULMONARA

 S. de perfuzie – albumina 99 Tc
 S. de ventilatie – 133 Xe
TEP
 ALGORITM DE EVALUARE A
RADIOGRAFIEI PULMONARE
 Identificarea filmului (nume,data, incidenta,
stg-dr)
 Aprecierea calitatii filmului (expunere, rotatie,
inspir suficient)
 Trahee, mediastin, hiluri
 Indexul cardiotoracic
 Vasele pulmonare
 Cimpurile pulmonare – leziuni elementare
 Oase si parti moi
 Zone ascunse !
 Opacitati/ transparente/ mixte
 Localizate/ generalizate
 Acute/ cronice
 Analiza opacitatilor
pleuro-pulmonare
 Lichid extravascular (transsudat/
exsudat), infiltrat inflamator, fibroza,
celule maligne / reducerea cantitatii N
de aer
 Dimensiuni
 Localizare - localizate/ difuze
 Pattern – alveolar/ interstitial
 Noduli – ex:T, tuberculom, silicoza
 Masa – T, abces pulmonar neevacuat
 Opacitate cu transparenta in
interior – caverna TBC, abces evacuat, T.
necrozata, infarct pulmonar excavat
 Pattern alveolar
(sdr de condensare)

 Opacitati confluente  opacitate +/-

omogena
 Bronhograma aerica
 Semnul siluetei
 Variatie rapida in timp

 Singe, puroi, exsudat, transsudat

 Sdr de condensare
 Neretractila
* Focala – pneumonie
- infarct pulmonar
- hemoragie intrapulmonara
- infiltrat tumoral (carcinom bronhoalveolar)
* Difuza – EPA cardiogen/ necardiogen

 Retractila (atelectazie)
* Carcinom bronsic
* CS intrabronsic
* Pleurezie, ptx, postoperator
TEP
TEP
Cancer pulmonar cu atelectazie de
LSS
 Pattern interstitial

 Leziuni discrete (nu conflueaza), bine

delimitate
 Nodulare/ liniare/ reticulonodulare
 Difuze
 Cu scaderea volumului pulmonar ®
 Acute/cronice
 Afectiuni interstitiale

 Acut – edem interstitial acut (liniile Kerley A, B)

- pneumonia interstitiala
- pneumonie cu pneumocystis carinii

 Cronic – pneumoconioze
- sarcoidoza
- limfangita carcinomatoasa
- TBC miliara
- fibroza pulmonara idiopatica
Silicoza
Miliara TBC
Miliara TBC
 Nodul solitar

 Tumora pulmonara primitiva/

secundara
 Infectii (TBC, fungi, paraziti- ex
chist hidatic)
 Nodul reumatoid
 Granulomatoza Wegener
 Chist bronhogen
 Hamartom
 Malformatie arteriovenoasa
 T” fantoma”
 Caracterele nodulului solitar

 Margini
 Calcificare (B, exceptie excentrica)

 Timpul de dublare a volumului (M 1-15 L)

 Virsta >50 ani>50% M

<30 ani rar M

DD  TC , ex citologic/histologic
M/B
 Noduli pulmonari multipli

 Meta
 Infectii fungice (histoplasmoza), bacteriene
(stafilococ), echinococoza
 Sarcoidoza
 Noduli reumatoizi
 Wegener
Metastaze pulmonare
 Leziuni cavitare
 Transparenta localizata
 Cavitati – unice: TBC (caverna), T pulm, abces
(ex;postaspiratie)
- multiple: TBC, Wegener, embolii septice
abcedate
- pereti grosi, neregulati, +/- nivel hidroaeric
 Aspergilom (semnul semilunei)
 Chiste – bronhogene (perihilare), bronsiectazii
chistice, stadii finale ale unor ILD
 Bule – emfizem
- pereti subtiri, netezi, fara nivel hidroaeric
Aspergilom
 Revarsat lichidian pleural
 Opacitate omogena, bine delimitata, decliva
 > 25-50 ml – obstructia sinusului costofrenic
posterior (Rx in decubit lateral)
 >300 ml - obstructia sinusului costofrenic posterior
(Rx de profil)
 >500 ml – curba Damoiseau
 Masiv - opacitatea intregului hemitorace, efect de
masa
 Intrascizural – “T fantoma”, Rx de profil, bimenisc
 Hidropneumotorax – nivel hidroaeric
 Lichid inchistat
 Patologie hilara bilaterala

 Congestie hilara (ICS) – “coarne de cerb”

 Dilatarea arterelor pulmonare (HTP
primitiva, DSA, sdr. Eisenmenger)
 Sarcoidoza – simetric policiclic +/- infiltrate
pulm
 LH, LMNH
 Congestie pulmonara

 Dilatare bilat a
hilurilor
 Limita de delim flu
 “coarne de cerb”
 Cardiomegalie
 Linii Kerley B
 Opacitati alveolare
 Revarsat lichidian
pleural
Limfom
HTP primitiva
 Afectiuni hilare unilaterale

 Cancer bronsic – SCC, NSCC

 Limfom
 Ap. in TBC
 Cancerul bronsic

 Atelectazie
 Infiltrat persistent, recurent
 Nodul solitar
 Hil crescut
 Mediastin largit
 Revarsat lichidian pleural
 Hipertransparente

 Emfizem pulmonar/ emfizem compensator/

AB (criza)
 Pneumotorax
 Vascularizatie redusa (TEP, vasoconstrictie
hipoxica)
 Bule/ chiste
 Mastectomie
 Emfizem pulmonar

 Hipertransparenta pulmonara
bilaterala
 Diafragme aplatizate
 Coaste orizontalizate
 Cresterea spatiului retrocardiac
 Cord “in picatura”
Emfizem pulmonar BPOC
BPOC
 Pneumotorax

 Linie alba f subtire de demarcatie intre

parenchim si aer
 Periferic – absenta structurilor
vasculare
 Medial – plamin atelectatic
 +/- efect de masa
Pneumotorax
Largirea mediastinului
 BRONHOSCOPIA

 Bronhii proximale (pina la segmentare)

 Ex. histologic/ citologic/ bacteriologic
 Terapeutic
 BRONHOSCOPIA

Indicatii diagnostice:
 Suspiciune clinica/radiologica de cancer pulmonar central +
stadializare
 Sdr. mediastinal
 Hemoptizie – diagnostic
 Tuse inexplicabila
 Sdr. obstructiv bronsic localizat
 Pneumonii si abcese – recoltare secretii
 Suspiciune TBC, ILD – recoltare secretii/biopsie transbronsica
 Suspiciune fisura bronsica/ fistula esotraheala
 BRONHOSCOPIA

Indicatii terapeutice:
 Extragerea de corpi straini
 Indepartarea secretiilor
 Tratamentul hemoptiziilor (A, fotocoagulare,
laserterapie)
 Stenturi (stenoze maligne)
 Brahiterapie (Ir 192)/ crioterapie
 BRONHOSCOPIA

Complicatii si precautii
 Reactii alergice

 Laringo/bronhospasm – sedare, AL

 Singerare

 Insuficienta respiratorie – CI: VEMS < 1l/s,

PaO2<60mmHg
 Asfixie, aspirare - cp 4h de post

 Tulburari de ritm cardiac/ IMA

 Probe functionale respiratorii

 Obiective
 Reproductibile
 Repetabile
 Rapide
 Raportate la valorile N in functie de
sex, virsta, inaltime
 PROBE FUNCTIONALE
RESPIRATORII - INDICATII

 Investigarea bolnavilor cu dispnee, tuse sau

anomalii Rx (DD)
 Cuantificarea severitatii bolii
 Screening
 Aprecierea evolutiei bolii sau raspunsul la tratament
 TESTE FUNCTIONALE PULMONARE

 Spirometrie (volum-timp, curba flux-volum)

+/-test la β2SM,+/- test de provocare 
VC, VIR, VER, CRF, VEMS, CVF, FEF 25-
75%, VEMS/CVF%, PEF
 Pletismografie  VR, CPT
 DLCO
 EAB- PaO2, PaCO2, pH, SaO2, HCO3, EB
SPIROMETRIE NORMALA

5 CVF
4
Volum, litri

VEMS = 4L
3
CVF = 5L
2
VEMS/CVF (indice
1 Tiffeneau) = 0.8

1 2 3 4 5 6

Timp, secunde
 CURBA FLUX-VOLUM

Maximum
expiratory flow
(PEF)

Expiratory
flow rate
L/sec

CPT
CVF VR

Inspiratory
flow rate
L/sec

Volum (L)
Tipuri de disfunctie ventilatorie

 Obstructiva – creste rezistenta la flux

 Restrictiva – scade excursia toracica

 Mixta
DISFUNCTIA VENTILATORIE
OBSTRUCTIVA - cauze

 BPOC
 AB
 Emfizem pulmonar
 Bronsiectazii
 Fibroza chistica, deficitul de α1AT
 T de CAS
 Edem de CAS
DISFUNCTIA VENTILATORIE
OBSTRUCTIVA - caracteristici

 Indicele Tiffeneau = VEMS/CVF x100

<70% (N)
 CVF > 80% din prezis
 VEMS < 80%
 PEF <
 FEF <
 Expir prelungit
 DISFUNCTIA VENTILATORIE
OBSTRUCTIVA

 Test bronhodilatator – ß2SM  +/-

reversibilitate (VEMS creste cu>12% -
15% din prezis; creste cu 200 ml)
 Test de provocare – metacolina, AC,
His, efort (VEMS scade cu>15 -20% din
prezis la adm a sub 16 mg/ml metacolina)
 PEAK EXPIRATORY FLOW (PEF)

= indicator de permeabilitate bronsica

- poate subestima obstructia bronsica
Ind: monitorizarea ambulatorie a AB
* variatia diurna  grad de control al AB
* severitate - PEF < 200 l/min
DISFUNCTIA VENTILATORIE
RESTRICTIVA - cauze

 B. parietale: cifoscolioza, SA, b.

neuromusculare
 B. extratoracice: obezitate, ascita,
peritonita, sarcina
 B. pleurale: lichid pleural, ptx, pahi
 B pulmonare: fibroza pulmonara
Scade excursia toracica
 SPIROMETRIE – aspecte anormale

Obstructiv Restrictiv Mixt

Volume

Volume
Volum

Timp Timp Timp

Crestere lenta, CVF Crestere rapida pina Crestere lenta pina la

redusa; timp > pina la platou la volum volum maxim (redus);
la expirul complet maxim redus confirmare cu
masurarea volumelor
statice si a CPT (<)
 TIPURI DE CURBE FLUX-VOLUM

Obstructiva Obstructiva severa Restrictiva

Expiratory flow rate

Expiratory flow rate

Expiratory flow rate

Volum (L) Volum (L) Volume(L)

PEF redus, curba PEF redus, cu Forma normala,
concava in sus scadere rapida PEF normal,
volum redus
 DLco

 DLco depinde de:

aria suprafetei de schimb
grosimea MAC
coeficientul de difuziune
Ht
 INTERPRETAREA TESTELOR
FUNCTIONALE RESPIRATORII

VEMS/CVF CVF % din

prezis
N >/= 70% >/= 80%

O <70% >/=80%

R >/=70% <80%

O/R+O <70% <80%

 ALTE TESTE FUNCTIONALE

 Pletismografia  VR  (O >; R<)

 Teste de efort (6MWT  desaturarea la
efort, capacitatea de efort inainte si dupa
tratament, DD cu dispneea cardiaca)
 Gaze sangvine – PaCO2, PaO2, pH
 Gaze sangvine – valori normale

 pHa 7,35- 7,45

 PaCO2 – 35-45 mmHg
 PaO2 - >/= 80mmHg
 SaO2 - >/=95%
 EB - > 2mEq/l
 DB - < 2mEq/l
 Exsudat faringian/nazal
- complicatii ale Str βhemolitic gr A

 Examen de sputa
*bacteriologic
- pneumonii nosocomiale (nu comunitare)
- BPOC sever (nu bronsita cronica)
- acutizare de fibroza chistica/ bronsiectazii
- suspiciune TBC
* citologic – neoplasm
- AB
 EXAMENUL DE SPUTA

 coloratia Gram, Ziehl- Neelsen,

auramina
 culturi (medii obisnuite, speciale -
Lowenstein, rapide - BACTEC)
antibiograma
 hemoculturi – min 2, la 1h
 examenul lichidului pleural (proteine, LDH,
glucoza, colesterol, TG, amilaze, ex bacteriologic,
culturi, ex citologic)
 tehnici imune – Ac monoclonali, CIEF
 PCR  ADN, ARN (BK, CMV)
 Teste cutanate
(prick skin test)

 Prick skin test  AB

alergeni in functie de istoric  rezultate imediate
>3 mm la 10 min (cu martor negativ)  test +
Identifica atopia/ alergeni specifici care determina reactii de
hipersensibilitate imediata

 Test Mantoux (IDR la PPD)  TBC

+ daca induratie >10 mm la 48-72h
- daca induratie absenta/<10 mm
imunosupresie (CS, PCT, viroze, HIV)
lipsa contact cu BK/ contact in <4-8 sapt
testul nu distinge intre boala activa sau inactiva ci doar
contactul anterior cu BK

 Test Kweim --> sarcoidoza

EXAMENE CITO/HISTOLOGICE

 Biopsie bronsica
 LBA ( b.difuze, sarc, hemosideroza,
proteinoza alveolara)
 Biopsie transbronsica/aspirare transbronsica

 Biopsie transtoracica

 Biopsie prin medistinoscopie/

toracotomie/ VAT
 Biopsie ganglionara (scalen)

 Biopsie pleurala (c, granuloame)

 Punctia pleurala

 Ex. citologic - celule maligne/ pattern

sugestiv al formulei leucocitare
 Ex. bacteriologic +/- culturi
 Ex. biochimic – glucoza
- LDH
- amilaze (pancr, ruptura E)
- pH (<7,1- empiem)
- TG – obstr de canal toracic
-ADA>45U/; limfocitoza  TB
 Transsudat vs exsudat
transsudat exsudat
Prot pl/prot serice <0,5 >/=0,5
LDH pl/LDH seric <0,6 >/=0,6
LDH pl/lim sup N LDH seric <0,7 >/=0,7
Prot pleurale <3 g/dl >/=3 g/dl
Colesterol pleural (+/-) <60 mg/dl >/=60 mg/dl
INVESTIGATII HEMATOLOGICE SI
BIOCHIMICE

 HLG – L, Ht, Eo
 PCR, Fg, VSH
 Na, Ca
 Ig E
 ECA
 α1AT
 FR, FAN
 DD
 Teste indirecte

 Teste serologice (RFC, ELISA)

 virusuri, Hemofilus, Chlamidia, Legionela (3-

6 sapt)