PRINCIPALELE AFECŢIUNI ALE APARATULUI URINAR

I. LITIAZA URINARĂ
II. INFECŢIILE TRACTULUI URINAR
III. BOALA CHISTICĂ RENALĂ
IV. INSUFICIENŢA RENALĂ

Elemente generale de semiologie

A. Tulburările de micţiune
Polakiuria – reprezintă creşterea frecvenţei micţiunilor (normal 3-4 micţiuni în 24 ore). Când este însoţită de
creşterea volumelor urinare vorbim de polakiurie prin poliurie. Aceasta poate fi fiziologică (după ingestie crescută de
lichide) sau indusă medicamentos (diuretice).
Disuria poate fi definită ca dificultate a actului micţional, putând fi iniţială, terminală sau totală.
Micţiunea dureroasă - durerea sau usturimea la urinat.
Retenţia de urină reprezintă incapacitatea vezicii urinare de a-şi goli conţinutul. Poate fi completă sau
incompletă, acută sau cronică.
Incontinenţa de urină reprezintă pierderea funcţiei de rezervor a vezicii urinare, urina scurgându-se din vezică,
parţial sau total.
Incontinenţa urinară de efort apare la femeile multipare, în rupturile de perineu, după intervenţii pe prostată.
Enurezisul reprezintă pierderea involuntară de urină. Se întâlneşte la copiii cu spina bifidă.
Micţiunea imperioasă reprezintă nevoia de a urina imediat ce a apărut sezaţia de micţiune.
Tenesmele vezicale sunt micţiuni imperioase dureroase, ineficiente.

B. Tulburările de diureză. Variaţiile fiziologice ale diurezei sunt între 800 şi 2000 ml la 24 de ore.
Poliuria – defineşte creşterea diurezei peste 2 litri în 24 de ore.
Oliguria – diureza este între 500 ml şi 800 ml/24 ore.
Anuria – se defineşte ca fiind scăderea diurezei sub 300 ml/24 ore.
Nicturia – Se vorbeşte de nicturie când volumul diurezei nocturne este egal sau îl depăşeşte pe cel diurn. În mod
normal, diureza nocturnă reprezintă ¼ din cea totală.
Opsiuria – este eliminarea întârziată de urină faţă de momentul ingestiei.
Hematuria – reprezintă eliminarea prin micţiune a unei urini cu sânge.
Piuria şi leucocituria – este definită ca prezenţă de puroi în urină.

I. LITIAZA URINARĂ
Litiaza urinară constă în particule solide prezente în sistemul urinar.
Etilogie:
 80% dintre calculi sunt alcătuiţi din Ca, mai ales din oxalat de Ca;
 10% sunt din acid uric;
 2% sunt din cistină;
 Restul sunt din fosfat amoniomagnezian
Factorii generali de risc sunt bolile care cresc nivelul urinar al sărurilor, fie prin creşterea excreţiei de Ca sau de
săruri ale acidului uric, fie prin scăderea volumului urinar.
Semne şi simptome:
 calculi mari care rămân în parenchimul sau în pelvisul renal sunt, de obicei, asimptomatici.;
 deplasarea pietrelor mai mici poate determina durere severă, adesea însoţită de greaţă şi vărsături şi
uneori hematurie masivă;
1
  durerea (colica renală) este, de regulă, intensă şi intermitentă, de obicei având originea în regiunea
flancului sau a rinichilor şi iradiind prin abdomen, pe traiectul ureteral, adesea ajungând în regiunea
genitală;
 micţiuni imperioase şi frecvente;
 pacienţii sunt agitaţi sau îşi schimbă continuu poziţia.
Diagnosticul se pune pe baza următoarelor elemente:
 semnele şi simptomele existente
 analiza urinei:
a. hematuria macroscopică sau microscopică este frecventă;
b. urina poate fi normală în pofida calculilor multipli;
c. piuria cu sau fără bacteriurie poate fi prezentă;
 testele imagistice: CT renală fără contrast poate detecta localizarea unui calcul, ca şi gradul obstrucţiei.
Deşi majoritatea calculilor urinari este vizibilă pe radiografii, nici prezenţa, nici absenţa lor nu elimină
necesitatea de a realiza alte teste imagistice, astfel că radiografiile pot fi evitate.
 ultrasonografia este mai puţin sensibilă pentru calculi mici, fără hidronefroză
 urografie intravenoasă - UIV – necesită mult timp şi expune pacientul la riscul dat de substanţele de
contrast i.v. – se evită
 Identificarea cauzei de bază – calculul este extras prin intervenţie chirurgicală sau prin filtrarea urinei şi
trimis la laborator pentru realizarea cristalografiei.
Tratament.
Colica poate fi ameliorată cu:
 Opioide, dar ketorolacul (Ketorol) 30 mg. i.v. are eficienţă mai repede instalată şi nu este sedativ;
 Vărsăturile se vindecă, de obicei, odată cu durerea, dar, dacă persistă, pot fi tratate cu un antiemetic (de
exemplu metoclopramid 10 mg i.v.).
 Un aport crescut de fluide nu s-a dovedit că ar accelera eliminarea calculilor
 Calculi cu diametru < 5 mm şi calculii mai mari fără hidronefroză pot fi trataţi cu analgezice; dacă
pacientul este în stare bună şi poate bea, poate merge acasă pentru a aştepta eliminarea calculilor.
 Calculii mai mari şi cei care nu sunt eliminaţi în interval de 6 săptămâni necesită, de regulă, îndepărtarea.
 Calculii infectaţi ar trebui imediat extrasi. Litotriţia (operaţie care constă în sfărâmarea calculilor din
vezică, folosind un aparat de litotriţie, urmată de extragerea prin uretră a fragmentelor rezultate) cu
undă de şoc este terapia uzuală pentru calculii simptomatici cu diametrul < 1,5 cm din pelvisul renal sau
din ureterul proximal. Nefrolitotomia (extracţia calculilor din bazinet şi calice după degajarea,
exteriorizarea şi incizia rinichiului) percutantă sau ureteroscopia pot fi folosite pentru îndepărtarea
calculilor mai mari renali sau ureterali.
 Calculii din acid uric pot fi dizolvaţi ocazional prin alcalinizare de lungă durată a urinei dar disoluţia
chimică a altor calculi nu este posibilă.

II. INFECŢIILE TRACTULUI URINAR

Infecţiile tractului urinar (ITU) pot fi:
 Infecţii de tract superior care implică rinichii
 Infecţiile de tract inferior (vezica urinară, uretra sau prostata)
Printre adulţii cu vârste între 20 şi 50 de ani, ITU sunt de aproximativ 50 de ori mai frecvente la femei. Incidenţa
creşte la pacienţii > 50 de ani, dar raportul femei:bărbaţi scade din cauza creşterii frecvenţei bolii prostatei
Etiologie
 majoritatea ITU sunt determinate de bacterii enterice
 E.coli sunt cele mai frecvente – determină >75% din ITU la toate grupele de vârstă
2
  Enterococii
 Klebsiella
 Pseudomonas aeruginosa
 germeni patogeni transmişi pe cale sexuală: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia, Mycoplasma
 micobacterii
 fungi
 paraziţi
Clasificarea ITU:
 Uretrite: infecţia bacteriană a uretrei
 Cistitele: infecţia bacteriană a vezicii urinare
 Urina nesterilă (bacteriuria asimptomatică): anumiţi pacienţi în special femei, vârstnice, au bacteriurie
persistentă cu floră modificată, care este asimptomatică şi refractară la tratament. Numărul leucocitelor
din urină poate fi moderat crescut.
 Pielonefrita acută: este infecţia bacteriană a parenchimului renal.
Semne şi simptome:
 la vârstnici, ITU sunt adesea asimptomatice
 în uretrită:
 principalul simptom este disuria, şi, mai ales la bărbaţi, secreţia uretrală
 urinat frecvent
 nevoie imperioasă de a urina
 arsuri sau dureri la golirea cantităţilor mici dde urină
 nicturia, cu durere suprapubiană şi, adesea, cu dureri lombare
 urina este de multe ori tulbure, iar hematuria masivă apare la aproximativ 30% dintre
pacienţi
 febră la valori mici
 în pielonefrita acută, simptomele pot fi aceleaşi ca în cistită dar simptomele tipice sunt frisoanele, febra,
durerea în flanc, greaţa şi vărsăturile.
Diagnosticul necesită evidenţiere prin cultură sau bacteriurie semnificativă în urina recoltată adecvat.
 La bărbaţi probele sunt considerate pozitive dacă numărul de colonii este > 104 /mL
 La femei numărul coloniilor trebuie să fie > 105 /mL
Tratamentul tuturor formelor de ITU necesită antibiotic, conform antibiogramei.
 Tratamentul uretritei
Pacienţii activi sexual cu simptome sunt trataţi de obicei prezumtiv pentru boală cu transmitere sexuală
(BTS) până la obţinerea rezultatelor.
O schemă de tratament tipică este cea cu ceftriaxonă 125 mg i.m. plus fie azitromicină 1 g p.o. odată, fie
doxiciclină 100 mg p.o. de 2 ori/zi timp de 7 zile sau fluorochinolonă 10-14 zile (TMP-SMX) trimetoprim-
sulfametoxazolul (Biseptol).
 Tratamentul cistitei
Un tratament oral de 3 zile cu o fluorochinolonă tratează eficient cistita acută. Tratamentele mai lungi
(7-14 zile ) se prescriu pacienţilor cu istoric de ITU recent, diabet zaharat sau simptome care durează de > 1
săptămână.
 Tratamentul bacteriuriei asimptomatice
De regulă bacteriurita asimptomatică la pacienţii cu diabet zaharat, la cei vârstnici sau cei cu cateter
vezical nu ar trebui tratată. Cu toate acestea, la femeile gravide bacteriuria asimptomatică este considerată
activă şi tratată ca ITU simptomatică, deşi numai câteva antibiotice pot fi folosite în siguranţă. Β-Lactamii orali,
sulfanamidele şi nitrofurantoina sunt considerate sigure în prima parte a sarcinii.

3
 Tratamentul se mai indică în ITU asimptomatică la pacienţii neutropenici şi la cei cu transplant renal
recent. Terapia constă, teoretic, în administrarea unui antimicrobian adecvat (pe baza rezultatelor culturii) timp
de 3-14 zile.
 Tratamentul pielonefritei acute
Tratamentul ambulator oral cu antimicrobiene este posibil dacă pacientul este cooperant. Schemele
tipice de tratament de 14 zile sunt cu trimetoprim-sulfametoxazolul (TMP-SMX) 160/800 mg p.o. sau
cirpofloxacină 500 mg p.o. de 2 ori/zi.
Dacă nu, pacienţii ar trebui spitalizaţi pentru a primi terapie parenterală selectată în funcţie de
sensibilitatea locală a celor mai cunoscute tulpini. Schemele cunoscute de tratament includ ampicilină plus
gentamicină, TMP-SMX şi o fluorochinolonă, precum şi cefalosporine cu spectru larg (de exemplu, ceftriaxonă).

PIELONEFRITA CRONICĂ – este infecţia pielogenă cronică a rinichiului, care apare numai la pacienţii cu anomalii
anatomice majore.
Simptomele includ febră, stare generală alterată şi disconfort la nivelul flancului.
Diagnosticul se bazează pe analiza urinei, cultură şi teste imagistice.
Tratamentul constă în antibiotice şi corectarea bolilor structurale.Dacă obstrucţia nu poate fi eliminată este utilă
terapia pe termen lung cu antimicrobiene (de exemplu, TMP-SMX, trimetoprim, o fluorochinolonă, nitrofurantoin) şi
poate fi necesară pe termen nedefinit.
INFESTAŢIILE FUNGICE ALE TRACTULUI URINAR
Afectează în principal vezica urinară şi rinichii.
Candida este cea mai cunoscută cauză. Toţi fungii invazivi pot infecta rinichii.
Semne şi simptome: majoritatea pacienţilor cu candidurie sunt asimptomatici.
Diagnosticul se bazează pe urocultură.
Tratament: Candiduria asimptomatică rareori necesită terapie.
Candiduria ar trebui tratată la pacienţii simptomatici, la cei neutropenici şi la cei cu alogrefe renale sau care sunt
supuşi procedurilor urologice. Tratamentul cu fluconazol (200 mg p.o. o dată/zi timp de 7-14 zile) şi cu amfotericină au
avut succes.

III. BOALA CHISTICĂ RENALĂ

Boala chistică renală poate fi:
 ereditară (boala renală polichistică)
 congenitală (displazie chistică renală)
 parte a unui sindrom de malformaţiei
 dobândită.
Boala polichistică renală este o boală ereditară cu formare de chisturi renale, determinând mărire gradată a
ambilor rinichi, uneori cu evoluţie către insuficienţă renală. Aproape toate formele sunt determinate de o mutaţie
genetică familială.
Semnele şi simptomele includ durerea în flanc şi abdominală, hematuria şi hipertensiunea.
Diagnosticul se bazează pe CT sau ultrasonografie.
Tratamentul este simptomatic înaintea declanşării insuficienţei renale şi prin dializă sau transplant după aceea.
Displazia renală chistică congenitală – cuprinde o categorie largă de malformaţii congenitale sporadice care
implică malformaţia metarenală sau uropatiile congenitale obstructive.
Tratamentul este corecţia chirurgicală a anomaliilor şi, dacă insuficienţa renală este prezentă, terapia de
substituţie renală.

4
 IV. INSUFICIENŢA RENALĂ
Insuficienţa renală este clasificată tradiţional în acută şi cronică. Prima se dezvoltă rapid, adesea în câteva zile, în
timp ce ultima progresează lent, în luni sau ani.
Insuficienţa renală acută este o degradare rapidă a funcţiei renale în zile sau săptămâni, determinând o
acumulare de produşi cu azot în sânge (azotemie).
Adesea rezultă în urma traumelor majore, bolilor sau intervenţiei chirurgicale, dar în unele cazuri este
determinată de o boală renală rapid progresivă, intrinsecă.
Simptomele includ:
 anorexia
 greaţa
 vărsăturile
 convulsii şi comă dacă boala nu este tratată.
 tulburările hidro-electrolitice şi acido-bazice apar rapid.
Diagnosticul se bazează pe testele de laborator ale funcţiei renale, inclusiv creatinina serică, indicele insuficienţei
renale şi sedimentul urinar. Sunt necesare şi alte teste pentru determinarea cauzei.
Tratamentul:
 este ţintit pe cauză, medicamentele nefrotoxice sunt oprite, iar dozele tuturor medicamentelor cu
excreţie renală (de exemplu, Digoxina, unele antibiotice) sunt recalculate;
 include controlul fluidelor şi electroliţilor
 aportul zilnic de apă este restricţionat la un volum egal cu producţia de urină din ziua
anterioară, plus pierderile extrarenale calculate;
 aportul de Na şi de K este diminuat, exceptând cazul deficienţelor anterioare.
 uneori dializă.
Tratamentul de urgenţă se adresează complicaţiilor ameninţătoare de viaţă, preferabil într-o unitate de terapie
intensivă.

Insuficienţa renală cronică reprezintă deteriorarea de lungă durată, progresivă, a funcţiei renale.
Simptomele se dezvoltă lent şi includ:
 anorexia
 greaţa
 vărsăturile
 stomatita
 disgeuzia
 nicturia
 moleşeala
 oboseala
 pruritul
 scăderea acuităţii mintale
 spasme
 crampe musculare
 retenţia apei
 malnutriţie
 ulceraţii
 sângerare gastro-intestinală
 neuropatii periferice şi convulsii.
Diagnosticul se bazează pe testarea de laborator a funcţiei renale urmată uneori de biopsie renală.
5
 Tratamentul este direcţionat în principal asupra bolii de bază, dar include controlul fluidelor şi al electroliţilor,
adesea şi dializa şi/sau transplantul.

CANCERUL VEZICII URINARE – este de obicei un carcinom.

Simptomele includ:
 Hematuria
 Obstructia urinara
 Durere
Diagnosticul se stabileşte prin:
 Imagistica urinară
 Citoscopie
 Biopsie
Tratamentul include intervenţie chirurgicală, instilaţii intravezicale sau chimioterapie.

CARCINOMUL RENAL – este cel mai frecvent cancer renal.

Simptomele apar tardiv şi include hematuria, durerea în flanc, o masă palpabilă şi FEN (febra de etiologie
nedeterminată).
Diagnosticul se realizează prin CT sau RMN şi, ocazional, prin biopsie.
Tratamentul consta in intervenţie chirurgicală pentru boala recentă şi, de regulă, printr-un protocol
experimental în cazul bolii avansate.

CANCERUL RENAL METASTATIC

Cancerele nonrenal pot metastaza în rinichi.
Cele mai frecvente sunt melanoamele şi tumorile solide., mai ales de plămân, sân, stomac, ginecologice,
intestinale şi pancreatice. Leucemia şi limfomul pot invada rinichii, care arată măriţi, adeseori asimetric.