Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
• Tratament simptomatic
Tratament recuperator
• Include managementul tulburarilor respiratorii
si disfagiei – pot prelungi viata pacientilor cu
SLA mai mult decat terapiile medicamentoase
• Proces fluid – statutul pacientilor se modifica
rapid
• Debutul bulbar, tulburarile respiratorii, varsta
mai inaintata – prognostic mai prost
Deficit motor
• Exercitii pentru flexibilitate, pentru cresterea
fortei, gimnastica aerobica
• Progresia bolii – imposibilitatea efectuarii unui
program de crestere a fortei sau aerobic
▫ Mentinetea independentei in mediu cat mai mult
▫ Dispozitive asistive – baston, premergator, carje,
scaune cu roti, scutere
▫ Medicatie miorelaxanta
▫ Echipamente speciale la domiciliu – bare, scaun de
baie, lifturi, rampe, usi largi, adaptarea automobilului
▫ Dispozitive comandate prin voce
Insuficienta respiratorie
• Pur mecanica, fara existenta unei afectari pulmonare
▫ In timp apare afectare secundara; pierderea compliantei peretelui
toracic
▫ Eventual poate sa apara boala pulmonara restrictiva
• Asimptomatici pana cand CVF scade sub 50% din cea
prezisa
• Precoce – tulburari de somn, cefalee matinala (hipoxie),
oboseala si somnolenta diurna, ortopnee (deficitul motor
al diafragmului)
• Oftat, respiratii rapide superficiale, bataia aripilor nasului,
tulburari de vorbire (fraze scurte), respiratie paradoxala,
contractie vizibila a muscilor accesori de la nivelul gatului
• Dispneea in timpul mesei este predictiva pentru
insuficienta respiratorie acuta
Insuficienta respiratorie
• Evaluare frecventa
• Prevenirea aspiratiei si infectiei prin asistarea evacuarii
secretiilor
▫ tuse asistata manual,
▫ ex-insuflator (disponibile comercial)
Presiune pozitiva pentru umplerea completa a plamanilor, urmata de
aspiratie
▫ Percutie toracica externa (tapotaj) – dispozitive electrice
• Cresterea fortei diafragmului prin exercitii respiratorii
rezistive
▫ Antrenarea muschilor inspiratori (reprize de 5 -10 minute de 3
ori/zi) – ameliorari semnificative ale parametrilor respiratori
Insuficienta respiratorie
• Administrarea de oxigen
▫ Scade simptomatologia generata de hipoxie
▫ Scade stimulii fiziologici ai respiratiei, putand accentua
tulburarile - pana la stop respirator
• Necesitatea folosirii unui ventilator
• Traheotomie
• Dispozitive cu presiune pozitiva/negativa
▫ Compresie/aspiratie toracica/abdominala
Cauze:
●
Accidente rutiere; sport; traumatisme prin agresiune sau arme; caderi;
accidente industriale/profesionale (15-30 ani >50%, M>F 3-4:1)
Cel mai frecvent coloana cervicala C1-C2, C5-C7 sau toraco-lombara T12-L2
●
Zona cu mobilitate maxima;
●
Zonele in care volumul maduvei este mai mare
●
La nivel toracic protectie suplimentara oferita de fatetele articulare mari, ce fac dislocarea dificila, precum si limitarea miscarilor anterioare
data de cusca toracica
Intrebari principale in fata unui
traumatism vertebral:
Nivelul
exista exista leziune Leziune completa este necesara o
sau incompleta interventie
instabilitate medulara Aspect evolutiv chirurgicala sau
de coloana si/sau (stationar, tendinta tratamentul va
vertebrala? radiculara? la agravare sau
fi conservator?
ameliorare)
Traumatisme medulare
• Clinic:
▫ Sub nivelul leziunii: afectare mai
mult sau mai putin severa a
functiilor controlate voluntar si a
celor autonome; initial lipsesc si
semnele de activitate autonoma
medulara, pentru ca apoi acestea
sa reapara
▫ Deasupra nivelului leziunii: semne
de disautonomie, semne legate de
tulburarile respiratorii,
gastrointestinale sau urinare
secundare traumatismului
Coleratii clinico-topografice
• C1-C4 – tetraplegie spastica+afect. nv. frenic
+ XI spinal
• C4-C5 – tetraplegie
• coada de cal
Mecanisme ale leziunii medulare
In contextul
leziunilor ●
Compresiunea de catre un
vertebro-disco- element osos sau discal.
Elongarea/compresia/
ligamentare
●
• Mielomalacia
▫ leziuni ischemice secundare (la ore, zile de la traumatism)
▫ 4-5% -> siringomielie ce se extinde cranial de loc. traum. ; apare dupa luni, ani;
mecan. necunoscut; agravare neuro -> NCH
• Hematomielie
▫ hematom confluent centromedular (evidentiat prin MRI)
▫ cauze: traumatism – mecanism predominant axial, spontan – MAV
▫ clinica : sdr. de transectie medulara partiala, Brown-Sequard
agravare ulterioara; dureri locale
frecvent cervical
Mecanisme de
producere a
leziunilor
vertebrale
• Hiperflexie
• Hiperextensie
• Rotatie
• Compresie
Nivelul leziunii
• Nivelul motor al leziunii
▫ determinat de muschii cei mai
caudali cu forta musculara mai
mica decat 3, in timp ce segmentul
de deasupra e normal.
• Nivelul senzitiv
▫ determinat de cel mai caudal
dermatomer cu scor normal.
• Nivelul scheletal al leziunii
▫ nivelul celei mai importante
leziuni vertebrale pe RX.
Scala MRC (Medical Research Council)
• Forta musculara :
▫ 5 – forta musculara normala
▫ 4 – miscare posibila impotriva rezistentei
▫ 3 – miscare posibila impotriva gravitatiei,
nu si impotriva rezistentei
▫ 2 – miscare posibila dupa eliminarea
gravitatiei
▫ 1- contractie vizibila, fara deplasarea
segmentului
▫ 0 – absenta miscarii
• se ia in considerare forta maxima
obtinuta, indiferent de durata.
Scala Frankel modificata / ASIA= American Spinal Injury
Association
Raluri, ronhusuri
Cauze alternative de disfunctie
respiratorie:
Paloare / cianoza
Scaderea functiei ventilatorii prin
Tahicardie denervarea sau afectarea traumatica a
peretelui toracic
Tuse ineficienta
Afectare
cardiovasculara
Soc neurogen
• Criteriile NEXUS
▫ Absenta durerii la nivel median posterior
▫ Absenta deficitului neurologic
▫ Constienta normala (GCS=15)
▫ Fara semne de intoxicatie (alcool)
▫ Fara leziuni/durere concomitenta
• Daca nu este indeplinit cel putin 1 criteriu este
necesara evaluarea radiologica
Evaluare imagistica
• CT
▫ Util in stadiul acut
▫ Evidentiaza bine osul, mai putin tesuturile moi (disc,
maduva) (fracturi oculte)
▫ Reconstructie sagitala
▫ Substanta de contrast poate masca sangerarea!
• IRM
▫ In general nu este o urgenta
▫ Evidentiaza mai bine tesuturile moi (disc, ligamente)
▫ Poate fi util pentru evaluarea cervicala la pacientii
comatosi
Management initial al TVM severe
• Scop: • Imobilizare
▫ Sustinerea ▫ Guler rigid, dispozitive pentru mentinerea
functiilor unei pozitii fixe a coloanei, manevre speciale
vitale pentru mobilizare si transferuri
▫ Prevenirea • Sustinerea functiilor vitale
unor leziuni ▫ Prevenirea hipotensiunii (administrare de
suplimentare fluide, vasopresoare) – TA medie trebuie
mentinuta 80-90 mmHg
▫ Oxigenare corecta (atentie la intubare!)
▫ Sonda nazogastrica (previne aspiratia,
previne distensia gastrica in timpul primelor
zile)
▫ Sonda uretrala
▫ Control corect al temperaturii corporale
Tratament
• Corticoterapie (Metilprednisolon iv)
▫ DOAR daca se administreaza incepand din
primele 8 ore
▫ metilprednisolon i.v. 30 mg/kg in bolus in 15 min,
ulterior se continua administrare in PIV cu 5,4
mg/kgC/zi timp de 24-48 h.
▫ Nu se administreaza in sindromul de coada de cal,
sarcina, copii, tratament cronic cu corticoizi
Tratament chirurgical
• Stabilizare temporara prin sisteme de tractiune
cervicala
• Se intervine chirurgical doar daca starea pacientului
este stabila
• Interventia nu va influenta leziunile medulare deja
constituite
• Indicatii
▫ Decompresia elementelor neurale (maduva/radacini)
(eliminarea fragmentelor osoase, a compresiunii, in
traumatismele penetrante)
▫ Stabilizarea elementelor osoase
Tratament chirurgical
• Moment
▫ Urgenta relativa in
leziuni neurologice incomplete cu progresia deficitului neurologic
la pacientii cu leziuni extradurale - de exemplu hematom
epidural/ abces
instabilitatea CV- ex. dislocarea fatetelor articulare
compresiune medulara acuta prin hematom/ fragment osos/ corp
strain
plaga deschisa
sdr de coada de cal
▫ Programat in leziuni complete (la 3-7 zile post traumatism)
sau sindrom medular central (la 2-3 saptamani)
Tratament
• Monitorizare corecta functiilor vitale si tratament
simptomatic
▫ Bradicardie
▫ Hipotensiune
▫ Scaderea debitului cardiac
▫ Tulburari respiratorii
▫ Ileus/distensie gastrica/incetinirea tranzitului intestinal
▫ Monitorizarea functiei renale/statusului mictional
▫ Prevenirea disreflexiei autonome (evitarea stimulilor
durerosi, tratament corect al hipertensiunii
Tratament pe termen lung la pacientii cu
deficite neurologice persistente
• Miorelaxante
• Tratamentul durerii
• Prevenirea escarelor
• Prevenirea complicatiilor pulmonare
• Abordare complexa
comportamental/alimentar/medicamentoasa
a tulburarilor de tranzit
• Cateterism vezical intermitent vs. sonda a
demeurre
Controlul durerii
• Terapia durerii prin
stimularea fibrelor groase –
“gate control”, Melzak &
Wall, 1965
▫ Stimulare electrică cu
pulsuri de intensitate mică
▫ Stimulare periferică (regiuni
tegumentare afectate, nervi)
▫ Stimulare centrală (măduvă,
structuri asociate)
K. J. Hunt, T. Schauer, N. Negård (Centre for Rehabilitation Engineering,
University of Glasgow) W. Stewart, M. H. Fraser (Spinal Injuries Unit,
Southern General Hospital)