POLIARTRITA

REUMATOIDĂ
Definitie:
Boală cronică inflamatorie sistemica
mediată imunitar care afectează
primar ţesutul sinovial.
Iniţierea şi perpetuarea -dependentă de
răspunsul celular T la un antigen
necunoscut pe teren genetic predispus
Caracteristici generale:

1% din populaţia generală

cea mai frecventă formă de artrită
inflamatorie

sex ratio: M/F - 1/2-3

debut: decada 4-6
Boala reumatoidă NU
este o afecţiune
benignă

90% sunt incapacitaţi prin boală în

mai puţin de 20 de ani
Formele severe

mortalitatea = boala tricoronariană

sau cu limfomul Hodgkin în stadiul IV

creşte riscul de mortalitate

prematură cu 50%
Etiopatogenie
HLA
HLA clasa
clasa aa II
II -- a:DR1,
a:DR1, DR4
DR4

LT CD4 activate - T helper 1

Macrofage
fibroblaste
LB
 PATOGENIA FENOMENELOR ARTICULARE

sinoviocite tip A osteoclaste

panus
Macrofage activate

IL1
TNF fibroblaste
endoteliu
PATOGENIA FENOMENELOR ARTICULARE

osteoclaste

resorbţie osoasă

osteoporoză geode
eroziuni marginale
Modificările distructive articulare
sunt consecinţa unui proces autonom
în care macrofagele, sinoviocitele şi
fibroblastele activate deţin rolul
central
consecinţe practice

monitorizarea inflamaţiei ÎN PARALEL

cu monitorizarea distrucţiei osteo-
artic.

radiografii seriate, CT, RMN

markeri biochimici: colagenul de tip

II, hidroxiprolinuria
Tablou clinic
 Boala reumatoidă - 2 faţete

articulară sistemică
 Boala reumatoidă - 2 faţete

articulară

deschide evoluţia bolii

• sinovita, panus
• osteoporoză periarticulară
• eroziuni osteo-cartilaginoase
 Debut
• de obicei insidios în luni- ani

• acut de obicei la copil

• ± factori trigger: traumatisme,

expunere la frig, tratamente cu
produse biologice, stress emoţional
 Simptome de debut

• redoare artic. matinală

• poliartralgii episodice
• tumefieri artic.
 Simptome de debut

• astenie, scădere ponderală

• mialgii, slăbiciune musculară

îndeosebi la umeri
• poate fi afectată orice articulaţie
diartroidală

• mono-, oligo- sau poliarticulara

• caracter simetric / persistent

Cel mai frecvent afectate

• Artic. - IFP, MCF II-V, carpul

• RCC
• Artic. piciorului - IFP, MTF, tarsul
• Genunchii - tardiv şi rar ankiloză
lichid sinovial/hipertrofie sinovie
chist Baker
CHIST BAKER
 Boala reumatoidă - 2 faţete

sistemică

conferă gravitatea bolii

• vasculita
• afectare viscerală
• osteoporoza, hipotrofia musculară
caşexia
Afectarea sistemică în boala
reumatoidă
 Nodulii reumatoizi

• 20-25% din bolnavi

• suprafeţe de extensie sau presiune

• viscere (plămân, cord, etc.)
Nodulii reumatoizi
 Vasculita reumatoidă

• Venule - purpura palpabilă

• Artere mici şi mijlocii - fenomene

ischemice/necroză tisulară
 VASCULITA
REUMATOIDA
 Afectarea pulmonară

1. pleurezia

• frecvent asimptomatică

• cantitate mică de lichid

asemănător lichidului articular

• biopsia - noduli reumatoizi

2. pneumotorax
• f. rar prin ruperea unui nodul
reumatoid subpleural

3. afectare
interstiţială
• pneumonită urmată de fibroză
pulmonară cu disfuncţie ventilatorie
restrictivă
5. noduli reumatoizi în parenchim

• opacităţi Rx rotunde 0.5-3 cm

• asocierea pneumoconioza = S.Caplan

6. bronşiolită
•disfuncţie ventilatorie obstructivă
SINDROM CAPLAN
 Afectarea cardiacă
1. pericardita - de obicei cu lichid
puţin, asimptomatică
2. noduli reumatoizi - tulb. de
conducere sau insuficienţe valvulare,
îndeosebi aortică
3. cardiomiopatie hipertrofică

4. vasculita coronară
 Afectarea neurologică
• sindrom de tunel carpian (artrita
sau subluxaţia RCC, depunere de
amiloid) - semnul Tinel
 Afectarea neurologică
• vasculita vasa nervorum -
polineuropatie
• subluxaţia atlanto - axială -
mielopatie cervicală
 Amiloidoza secundară

•15 % din bolnavi la biopsia

renală, 5% la biopsia rectală

• depunere amiloid seric tip A

 Sindromul Felty

• AR cu evoluţie prelungită

• splenomegalie

• neutropenie

• ±anemie, trombocitopenie,
adenopatii
• mecanisme: hipersplenism sau
fenomene autoimune

• splenectomia: efecte favorabile

 Afectarea oculară

• irita, iridociclita, episclerita

• scleromalacia perforans
SCLERITA
 Alte tipuri de afectare
1. laringele
• artrita cricoaritenoidiană
2. adenopatii
• 30% din bolnavi
• vecine artic. inflamate

3.mialgii difuze, atrofii musculare

4. sindrom sicca, sindrom Sjogren

5. evoluţia cu limfoproliferări -
imunostimulare cronică prelungită

6. simptome sistemice - astenie,

subfebră, scădere ponderală
 Evaluare
paraclinică
 Sdr. inflamator
• VSH, FBG, amiloid seric tip A,
neopterina, IL6, CRP

• hipergamaglobulinemie policlonală

• complement seric normal sau crescut;

scade în vasculita reumatoidă
• anemie normocromă normocitară
cu fier blocat în macrofage

• crioglobulinemie, CIC crescute

 Factorul reumatoid

• IgM şi mai rar IgG anti IgG cu

defect de glicozilare

• FR tip IgG asociază frecvent

vasculita
• prezent în 85% cazuri = forme
seropozitive
 Anticorpii antiproteină ciclică
citrulinată (antiCCP)

• preced cu ani apariţia PR

• specificitate înaltă pentru PR

• se corelează cu formele erozive ale

PR
 Anticorpi antinucleari
•10-15% cazuri
•Pattern omogen sau patat
 Anticorpi antinucleari

• anti complex ADN-histone

• anti Ro

• anti hn RNP A2 /RA33

• anti A2/RA33 nu asociază risc
de boală erozivă şi semnifică
prognostic bun

• anti CCP şi anti A2/RA33 nu

apar simultan şi definesc 2
fenotipuri diferite de PR
 Lichidul articular
• exudat, glucoza < 15 mg%
• hipergamaglobulinemie
policlonală

• FR prezent, complement scăzut

• CI formate din IgG, FR şi

complement
 Lichidul articular

• 50 - 60 000 celule/mm3; 75%

PMN
• ragocite = PMN ce au
ingurgitat CI evidenţiate prin
coloraţie albastru cresyl
• cheag de mucină slab = distrucţia
proteinelor hialuronidate
 Evaluarea imagistică

• radiografia articulară + CT

• RMN: alterarea precoce a

cartilajului
 Alte metode de evaluare

• artroscopia

• biopsia de sinovială
Diagnostic
pozitiv
 Criteriile ARA
1. redoare articulară matinală cel puţin o oră

2. artrită simultană minim 3 sedii articulare

3. artrita artic. mâinii: IFP şi MCF

4. artrită simetrică

Criteriile 1-4 minim 6 săptămâni

 Criteriile ARA

5. noduli reumatoizi

6. prezenţa FR

7. Rx: eroziuni marginale, geode, osteoporoza

juxtaarticulară
 Diagnostic
pozitiv

4 criterii ARA
Stadializare
 Clinico-funcţională
Steinbrocker

Cl.I: capacitate nealterată de

efectuare a tuturor activităţilor
zilnice

Cl.II: activităţile zilnice sunt

efectuate cu durere şi limitarea
mobilităţii articulare
 Clinico-funcţională
Steinbrocker

Cl.III: limitare mişcări cu păstrare

capacitate de autoîngrijire

Cl.IV: imobilizare în pat/scaun cu

rotile
 Anatomică

St.I: ± osteoporoză juxtaarticulară

 Anatomică

St.II:
•osteoporoză juxtaarticulară

•eroziuni şi geode

•atrofie musculară juxtaarticulară

• ± noduli şi tenosinovite
 Anatomică

St.III:
•osteoporoză extinsă
•eroziuni şi geode
•deformări şi subluxaţii
•atrofie musculară extinsă
•noduli şi tenosinovite
 Anatomică

St.IV fibroza articulară şi ankiloza

Diagnostic de
activitate
 Activitate clinică

• redoare matinală

• artralgii/artrită/mialgii

• astenie, subfebră

• vasculită
 Activitate paraclinică

• sindrom inflamator îndeosebi

CRP şi complement seric crescut

• crioglobulinemie, CIC crescute

• complement seric scăzut -vasculită

Diagnostic de
severitate
• prindere poliarticulară
• eroziuni radiologice precoce

• afectare extraarticulară
• FR persistent crescute > 50UI/ml;
• anticorpi anti CCP; AAN inelari anti
ssDNA şi anticorpi antikeratină

• CRP şi  2 microglobulina crescute

 Diagnosticul
precoce al PR
 Sindrom reumatoid
FR > 50 UI/ml FR negativ sau <
50 UI/ml

PR +
anti CCP
-
risc de eroziuni
precoce anti A2/RA33
+
PR -

prognostic bun se exclude PR

An American College of Rheumatology/European League Against
Rheumatism
Collaborative Initiative
An American College of Rheumatology/European League Against
Rheumatism
Collaborative Initiative
Diagnostic
diferenţial
 Stadiile precoce

Artrita din RAA

• articulaţii mari, asimetric

• caracter saltator

• serologia infecţiei streptococice

 Stadiile precoce

Artrita din LES

• caracter neeroziv, nesechelar
• complementul seric scăzut,
CRP normală

• AAN ds şi antiSm
 Stadiile precoce

Artrita din spondilartopatii

• afectare concomitentă artic.

sacroiliace şi coloană vertebrală

• HLA B27 pozitiv

 Stadiile tardive
Boala artrozică
• durere cu caracter mecanic;
prinderea IFD
• sindrom inflamator absent sau
moderat
• Rx osteofite, densificare
subcondrală, hipertrofie structuri
osoase
Boala artrozică –dg. diferential
 Stadiile tardive
Guta
• prinderea IFD; resobţia falangei
distale; artic. haluce

• tofi gutoşi

• hiperuricemie
Tratament
 Obiective
Antiinfla-
•scăderea inflamaţiei şi a matoare

durerilor articulare
DMARD:
•oprirea distrucţiei osteo- remitive si
imunosu-
cartilaginoase presoare

•corectarea mecanicii şi funcţiei

articulare
Mijloace
general
clasice
local
•medicamentoase

imunomodulare
•fizioterapie/radioterapie/gimnastica
medicală
•chirurgical-ortopedice
Tratamentul medicamentos - clase
• antiinflamatoare - doză corelată cu
CRP
• Remitive, imunodulatoare
DMARD
disease modyfing - AR
drug

• Biological response modifiers: TNF , IL

DMARD Metotrexatul
• standardul tratamentului de fond

•7.5 - 15 mg/săptămână = 3 doze

într-o singură zi la 8 ore +
supliment de acid folic +
corticoid 5-7.5 mg/zi
 Biological response modifiers

• atc. monoclonali anti TNF 

(infliximab, adalimumab) - în asociere cu
metotrexat

• rc. solubili p75 ai TNF  (Etanercept)

conjugaţi cu Fc ai IgG

•Antag.IL-1 Anakinra
 Tratamentul de fond prin asocieri
medicamentoase

•metotrexat+ salazopirina

•metotrexat + hidroxiclorochina

•metotrexat + salazopirina +
hidroxiclorochina
•metotrexat + ciclosporina
•metotrexat+ leflunomide
(imunomodulator)
•metotrexat + antagonişti TNF alfa

•leflunomide + antagonişti TNF alfa

 Tratamentul local intraarticular
• radioterapie

• sinoviectomie

• sinoviorteză cu moruat de
sodiu/aur*/ytriu*

• ciclofosfamidă intraarticular
Tratamentul chirurgical - ortopedic
• alungiri de tendoane

• proteze articulare

• consolidarea artic. atlanto-

axoidiene