OSTEOPOROZA

Definitie

• Reducerea masei sau densitatii osoase

pe unitatea de volum

– deteriorare in structura skeleton

(arhitectura osului)
– risc crescut de fractura
Definitie

• OMS
– densitate osoasa < 2,5 deviatia standard a
valorii medii pentru adultul de aceiasi rasa si
sex
– pentru fiecare reducere cu o deviatie standard a
densitatii riscul de fractura creste pana la de 3 ori
Osteoporoza

– subdiagnosticata
• nu sunt identificati pacientii la risc
• nu se face profilaxie

• consecinte invalidante, risc de deces, costuri

mari de ingrijire a complicatiilor
Evolutia densitatii osoase

• Densitatea osoasa creste in copilarie pana la

25 ani
• Densitatea osoasa se mentine 10 ani, apoi
se pierde anual 0,3 – 0,5%
• Estrogenii sunt importanti in mentinerea
densitatii osoase la femeie
• Dupa menopauza se pierde in primii 10 ani
2-4%, apoi pana la 25-30%
Epidemiologie
• Cea mai comuna boala metabolica
• Cauza frecventa de morbiditate la varstnici

• SUA
– 8 mil femei, 2 mil barbati cu T scor <2,5
– 18 mil persoane cu T scar <1 – risc crescut de
osteoporoza
• mai frecvent la femei in post menopauza
• la persoane cu alti factori risc ptr osteoporoza
Epidemiologie

– Fracturi – 1,5 mil/an

• radius la < 50 ani, platou pana la 60 ani, apoi
moderata crestere
• 300000/an - fracturi de sold > 70 ani – rata de
mortalitate 5-20 %
- risc TEP – 20-50% post operator
• 700 000/an – fracturi vertebrale
– scadere in inaltime
– cifoza
– disfunctie respiratorie
– morbiditate >
Structura si metabolism osos

• Scheletul

– Element de sustinere
– Rezervor : Ca, Mg, Ph, Na – participa la
homeostazia acestor ioni
– 10% din debitul cardiac

– Remodelare continua
• Osteoblaste – sinteza os
• Osteoclaste – resorbtie osoasa
• Scheletul

– matrice minerala
• Hidroxiapatita = Ca, Ph

– matrice organica - 90% colagen tip I ( substitutia

unui singur aminoacid – osteogeneza imperfecta)
- albumina
- proteine “locale” - trombospondina,
- osteopontina,
- fibronectina
- proteoglicani
• Osteoblaste
– derivate din cel mezenchimale
– contribuie la
• sinteza de osteoid: matrice organica
• mineralizare – fosfataza alcalina: hidrolizeaza inhibitori ai mineralizarii
Sintetizeaza os in luni
– controleaza si resorbtia efectuata de osteoclaste

• Osteocite
– deriva din osteoblaste
– senzori mecanici

• Osteoclaste
– deriva din celule mezenchimale
– atasate de componente ale matricei (osteopontina)
• Secreta proteaze: cathepsina
• Secreta acizi – resorbtia mineralelor
Resorbtie osoasa in saptamani
Dezvoltarea osteoblastelor si osteoclastelor
Remodelarea osoasa
Absorbtia calciu
• 5% pasiv
• 20 – 70 % activ, control 1,25(OH)2D
– Duoden, Intestinul proximal – mai ales
• Absorbtie redusa
– hipoaciditate (Ca carbonic se absoarbe
f putin)
– Insufucienata pancreatica, biliare – nu
desprind Ca de pe suportul ac grasi
Homeostazia calciului

Calcemia = 9 - 10,5mg/dL
Calciul ionizat = 4,5 – 5,6 mg/dL
Calciuria = 250mmol/zi
 Vitamina D
• Vitamina D
– creste abs Ca, Ph
– matureaza osteoclastele

• Vit D
– D2 [ergocalciferol (drojdia de bere)]
– D3 (cholecalciferol)
• se formeaza in piele sub ultraviolete, se abs din untura de
peste
• se hidroxileaza in ficat (25OH) si apoi in rinichi: 1,25 (OH)D
– 25 (OH) vitD
» inhiba PTH – si interventia acestuia de mobilizare Ca din os
» creste sinteza de colagen in os
 Deficienta de Vitamina D
• reduce absorbtia de Ca, descreste calcamia care
• stimuleaza PTH
• Creste calcemia prin eliberarea din skeleton; reduce eliminarea renala Ca, creste
eliminarea de Ph, iar hipoPh-emia accelereaza defectul de mineralizare al
skeletonului
• Stimuleaza alfa hidroxilaza renala si nivelul 1,25 (OH)2 poate fi paradoxal normal
in deficienta de vit D

• Deficienta Vit D
– Rahitismul la copii
– Osteomalacia la adult
• Populatia la risc:
– Varstnicii din tarile nordice,
– malabsorbtia, boli cronice de ficat, rinichi
• Biologic
– Calcemie< ; PTH >; fosfataza alcalina >
– 25 (OH) vitD
» inhiba PTH – si interventia acestuia de mobilizare Ca din os
» creste sinteza de colagen in os
• PTH si 1,25 (OH)2 D
– se leaga de osteoblaste si stimuleaza calea
RANKL/RANK
• stimuleaza sinteza de colagen in osteoblaste
• stimuleaza ligandul RANK pe osteoclaste prin care se
creste diferentierea osteoclastelor si activitatea lor

• Estrogenii
– descresc numarul si activitatea
osteoclastelor
• Calcitonina
– inhiba activitatea osteoclastelor
 Remodelarea osoasa
1. 25% din osul trabecular si 3% din osul cortical se reabsoarbe si
reinlocuieste anual
2. reparatie microtraumatisme
3. furnizeaza Ca pentru mentinerea concentratie serice de Ca

Factori reglatori ai remodelarii osoase

1. Sistemici: estrogeni, androgeni, vit D, PTH
2. Locali: IGF-I si II, TGFβ, PTHrP, TNFα, citokine pentru
comunicarea osteoblast / osteoclast
• RANK sau osteoprotegrina
Evolutia masei osoase
• Dezvoltarea osoasa
– crestere in lungime
– inchiderea epifizelor
– consolidare osoasa cu obtinerea “peak”-ului
de masa osoasa si descrestrea porozitatii
corticalei (30-35ani)
• rata de formare/resorbtie aproximativ
egala
• “locuri” de rezorbtie/formare – distribuite
probabil randomizat
• resorbtie osoasa in corticala
 Evolutia masei osoase
• Rata de formare < rata de resorbtie
• Descresterea masei osoase
• 40-50 ani - piedere de masa osoasa 0,2-0,3% / an
– femei postmenopauza
• pierderea corticala adaugata la pierederea de varsta
– rata de pierdere de masa osoasa
• 20-30% barbati
• 40-59% femei
 Factori implicati in mentinerea structuri
normale a osului
•
– Nutritia
– Exercitiul fizic
– Factri genetici
• factori ce controleaza cresterea/structura/densitatea
osoasa – gene candidate
– receptorii vit D, receptori estrogeni, colagen tip 1, IL6, IGF1
 Patologia osteoporozei
• “peak” inadecvat de masa osoasa
• resorbtie osoasa crescuta / formare osoasa ce nu compenseaza
resorbtia
• activitate osteoclastica rescuta / activitate osteoblastica insuficienta

• Fenomen fiziologic, permanet, inegal

– Mai evident pe
• os trabecular (vertebre, radius, colul femural)
• oase spongioase, corticala osoasa, supraf canalului medular
– largirea cavitatii medulare
– subtierea cortexului
– diametru osos normal
Histologie

– Descresterea grosimii corticalei,

– Descresterea numar si marimea trabeculelor
• trabecule perforate apoi fracturate
•
 Deficienta estrogenica

• Post menopauza
• Amenoree primara, secundara

• Receptori estrogenici ERs  si β

osteoblaste, precorsori osteoclaste

osteoclaste, osteocite,

macrofage, monocite,, mastocite

 Deficienta estrogenica

IL-1 TNF

IL-6 in osteoblase

recrutare osteoclaste

• Osteoblastele • Osteoclastele
- apoptoza cerscuta - activate
- longevitate crescuta

• Remodelare in corticala ososa si zona trabeculara

• Fracturi vertebrale
 Aport Ca scazut < 400mg/zi
(aport normal 1000- 1200mg/zi)
• hipo calcemie • corectie
hipo calcemie

• PTH > cronic

• osteoclaste
acut activate
• Hidroxilarea Vit D
in rinichi

1,25(OH)2D osteoporoza

• Absorbtie
gastrointestinala
de Ca crescuta
Diete hiperproteica
• Acidoza – stimul osteoclastic

Acoolismul
• Modifica metabolismul estrogenic
• Efect citotoxic pe progenitori medulari

Activitatea fizica
• Stimul pentru mecanoreceptorii osteoblastici

• Inactivitaea fizica din copilarie, pubertate

Osteoporoza din boli cronice
• Stari hipogonadale
• Cushing
• Hiperparatiroidism
• Tireotoxicza
• Diabet
• Acromegalie
• Insuficienta suprarenaliana

• Poliartrita reumatoida
• Spondilita akilozanta

• BPOC
• Ciroza biliara
Osteoporoza din boli cronice
• Sindroame de malnutritie
• Boli hematologice
– Mielom,limfoame, sicemia, hemofilii
• Boli genetice
– Osteogeneza imerfecta
– Marfan
– Hemocromatoza
– porfiria
• Alte
– Imobilizare
– Sarcina
– Amiloidoza
– Sarcoidoza
Medicamente
• Corticoizi
• Chimioterapice
• Inhib pompa de protoni – reduc aciditatea si abs Ca
• Anticonvlsivante – accelereaza metabolismul vit D
• Heparina
• Lithiu
• Tiazolidindionele

• Inactivitatea fizica din copilarie, pubertate

Ostoporoza
• Idiopatica
– adolescenti si tineri cu functie gonodala normala

• Osteoporoza tip -1
– 51 si < 75 ani
– fracturi vertebrale, antebrat distal
– Hiperparatiroidism secundar – PTH crescut
– 1,25(OH)2D scazut

• Osteoporoza tip – 2
– > 75 ani
– Fracturi col femural, orilce alte fracturi
– Hiperparatiroidism secundar – PTH crescut
– 1,25(OH)2D scazut
Varsta Menopauza Alti factori de risc

Pierdere Masa
osoasa osoasa de
varf
Densitate
scazuta
osoasa
scazuta

Risc de Calitate
cadere osoasa
slaba

Fracturi
 Factori de risc pentru fractura
osteoporotica
• Nemodificabili
– APP – fractura
– AHC – fractura
– sex feminin, rasa caucaziana, varsta >
• Modificabili
– fumat
– greutate < 58kg
– deficienta estrogenica
• menopauza < 45ani
• amenoree> 1 an
– dieta: Ca isuficient (< 400mg/zi), alcoolism
– activitate fizca inadecvata
– caderi recurente
Date clinice
• Fracturi
– prin cazatura – pumn, sold, tibie, humerus
– spontane – vertebrale

• Durere
• Dificutate de miscare
• Deformari coloana vertebrala – colaps vertebral
• Rx grafia coloana vertebrala
- coloana toracala inferioara,
lombara superioara
- descresterea corticalei
- pierderea trabeculelor orizontale
- radiotransparenta crescuta
- corpi vertabrali biconcavi
- colaps vertebral – vertebra “codfish”
- prabusire vertabrala cu descresterea
inaltimii anterioare
- fracturi vertebrale
- osteofite anterioare – fracturile vechi
• Rx grafia oase lungi

- oasele lungi
- descresterea corticalei prin resorbtie excesiva

• Rx grafia oasoasa

- nu este o metoda sensibila osteoporoza este apreciata

decat de la 30% pierdere masa osoasa
-nu diferentiaza intre osteoporoa si osteomalacie
- indicatie :
- post menopauza – scadere asimptomatica 2,5-3,8cm
- simptome sugestive( durere,
cifoza,etc..
• CT
- coloana vertabrala, antebrat, tibie
- poate evalua
- trabeculele orizontale vertebrale
- masa ososa / unitatea de volum
- iradiere mare, costuri mari

• Ecografia oasoasa

- putin sensibila, pote fi metoda “screening”

- poate aprecia masa osoasa prin
- aprecierea atenuarii posterioare
- viteza stimului prin os
• DEXA (dual/energy x – ray absorbtiometry)

- metoda standard de evaluare a densitatii minerale osoase –

BMD (bone mineral density)
- sesibila – deceleaza 1-2% pierderi in masa osoasa
- iradiere mica ( expunere scurta, timp scurt de scanare)
- poate investiga orice parte a scheletului
- vertebral, radius, calcaneu, col femural, falange
- evalueaza aproximativ continutul mineral raportat la intregul
corp (DEXA – apreciaza biplan, nu si antero-posterior
- scor T – compara cu populatia de aceiasi rasa si sex
- scor Z – compara cu populatia de aceiasi varsta, rasa si sex
• DEXA (dual/energy x – ray absorbtiometry)

- T scor < - 2,5 = osteoporoza (Tscor>1 = normal, Tscor -1

si -2,5 = osteopenie
- Z scor < - 1 = osteoporoza
• DEXA - indicatii
Criterii
- varsta
- BMI
- statut fumator
- consumul alcool
- poliartrita reumatoida
- antidepresive triciclice
- corticoizi
- boli hepatice
• DEXA - indicatii

- Femeia
- deficienta estrogenic
- > 65 ani
- fumatoare
- < 70kg
- consum alcool
- boli renale cronice
- medicatie: anticonvulsivante, corticoterapie, inhibitori de
pompa de protoni etc
 – Examinari “ de rutina”
- calcemia
- calciuria
- PTH, TSH, cortisolemie, teste de malbsorbtie, etc

– Markeri bioogici
- Formare osoasa
- fosfataza alcalina
- procalcina
ser - propeptidu
colagenului I
- Resorbtie osoasa
- N telopeptid, C telopeptid ser, urin

deoxypiridinolina totala libera urina

Tratament

- Managementul fracturilor
- sold, oase lungi – chirurgie ortopedica
- vertebrale
- antialgice: codeina, calcitonina
- miorelaxante, caldura, ultrasunete
- vertebroplastie -
polimethyilmethacrylat
- Reducerea factorilor de risc
1. aport de calciu > 600mg/zi
( calcium carbonat - cu mancarea – necesita
acid pentru resorbtie; calcium citrat – oricand)
- calciurie inainte de calciu la pacienti cu litiaza urinara !
- Reducerea factorilor de risc
2. vitamina D2
la 25(OH)D seric < 50mmol/l (20ng/ml
- 200mg/zi la adulti < 50 ani
- 400mg/zi la adulti 50 - 70 ani
- 600 mg/zi la adulti > 70 ani
3. alte principii
- vitamina K
osteoporoza pacientilor cu tratament cronic
cumarinic (vit K carboxileaza osteocalcina)

4. exercitiul fizic
- Terapii farmacologice
1. Estrogenii - in amenoreea primara/secundara
- reduc turnoverul osos
si determina mici cresteri in masa
osoasa
- estrogen esterificat: 0,3 mg/zi +
- estrogen equin conjugat 0,625mg
progesteron
- o,25g/dl ethynil estradiol
- reduc cu 50% riscul de fractura, beneficiul
declina la intreruperea tratamentului
- mecanism actiune:
reduc functia osteoclaselor
cresc functia osteoblastelor prin:
cerstere a IGI -I,TGF-β;
- Terapii farmacologice
1. SERMs 9modulator de receptor estrogenic)
- Raloxifen (evista),
tamoxifen
2. Bifosfonati
- reduc functia si no osteoclaste (cresc apoptoza)
- similitidinea cu pirofosfati, duce la integrare in os

Alendronat (foasmax) si Risedronat (actonel)

- Alendronat 5mg/zi 2 ani si 10mg/zi

- reduce riscul de fractura cu 50%
- esofagita de reflux

- Risedronat 35 mg/saptamana
- fara efecte digestive gastrointestinale
- Terapii farmacologice
1. Calcitonina
- intranasal, iv
- tratament: femei cu oteporoza si
>5 ani de menopauza si

2. PTH (teriparatide – PTH recombinat)

- stimuleaza IGF-I si productia de colagen, creste
recrutarea, reduce apoptoaza osteoblate
- creste tesutul osos si restaureaza microarhitectura
- PTH se asociaza la estrogeni
doza unica/zi – maximum 2 ani
indictii - la pacienti aflati la mare risc de fractura
- Recomandare tratamnet farmacologic

Femei la menopauza si > 50 ani

- T scor ≤ 2,5
- T scor 1 – 2,5 si probabilitate de fractura > 3%
la 10 ani

Tratament
linie 1: alendronate, risedronate, zoledronic acid, denosumab
linie 2: ibandronate
linie 2 - 3: raloxifene
apoi: calcitonin
Treatment pentru pacienti cu risc foarte mare de fractura de sold sau care
nu raspund la bisphosphonate : teriparatide (PTH) - Forteo
- OSTEOPOROZA INDUSA DE CORTICOIZI

1. Cushing
2. Corticterapie

- dependent de doza si durata de tratament

- mecanisme: - inhiba functia osteoblastelor,
- creste apoptoza osteoblastelor
- scad absorbtia intestinala
de Ca, independent de vit D
- induc hiperparatiroidism sec
- suprima functia ovariana

- tratament: NU fumat, NU acool

Ca, vitamina D