CIROZELE HEPATICE

DEFINITIE:
AFECTIUNE CRONICA A FICATULUI CARACTERIZATA PRIN
DISTRUGEREA CITOARHITECTURII HEPATICE, DATORITA UNUI
PROCES DE FIBROZA EXTINSA SI FORMARII NODULILOR DE
REGENERARE.

= Stadiul final al tutoror afectiunilor hepatice in

care a existat sau exista inflamatie cronica si
necroza hepatocitara.
NB: in functie de momentul
depistarii, poate exista necroza si
inflamatie (ceea ce arata
activitatea procesului) sau nu.

Desi boala evolueaza prin

extensia fibrozei si
regenerarii chiar si in lipsa
necrozei si inflamatiei
 CH = fibroza + regenerare nodulara

Fibroza singulara - insuficienta cardiaca

(nu e ciroza) - fibroze hepatice congenitale

- granulomatoze hepatice
Regenerarea nodulara singulara (nu e ciroza)

- transformare nodulara partiala a ficatului

 EPIDEMIOLOGIE

• Raspindita pe tot globul

• Tendinta de crestere a frecventei in toata lumea
(urmare a pandemiei de hep C din urma cu 10-15 ani)
• In tarile in curs de dezvoltare hepatita virala
• In tarile dezvoltate alcoolul
 ETIOLOGIE

ETIOLOGIE DENUMIRE
Virusuri hepatitce
Ciroza postnecrotica
B, C, B+C, B+C+D, G

Alcoolul Ciroza portala Laennec

Metabolica - hemocromatoza
fier, cupru, galactoza, - boala Willson
tirozina, glicogen, α1- - galactozemie
anti-tripsina - glicogenoze …
 ETIOLOGIE DENUMIRE
Colestaza indelungata
- ciroza biliara primitiva
- intrahepatica
- ciroza biliara secundara
- extrahepatica
Vasculare - sdr. Budd-Chiarri
- obstructia venoasa - boala venoocluziva
- insuficienta cardiaca - ciroza cardiaca

Medicamente, toxice
methotrexat, tetraclorura Ciroze medicamentoase
de carbon, amiodarona

Hepatite autoimune Ciroze autoimune

Denutritie, by-pass digestiv Ciroze nutritionale
Cauze necunoscute Ciroze criptogenetice
NB : procentul cirozelor criptogenetice
(30 %)este in continua scadere pe
masura ce se descopera noi cauze sau se
diagnosticheaza cele vechi
• Ciroza toxic-nutritionala (alcoolica)
 PATOGENEZA

1. Moartea celulara (punct de plecare comun

si obligatoriu indiferent de etiologie)

• Necroza celulara violenta: toxice, saruri biliare, medicamente
mecanism imun: hep. Cr., ciroza bil. primitiva
• Exacerbarea apoptozei: agresiune alcoolica
Necroza celulara poate fi:focala, portoportala, portocentrala,

centrocentrala
NB : pentru a rezulta ciroza este necesar ca necroza sa se
produca in timp si sa nu fie masiva ( ex. Methotrexatul)
 PATOGENEZA
2. Colapsul parenchimului (prabusirea lobilor
3. Inflamatia
4. Fibroza (de-a lugul liniilor de colaps)
Fibroza ca si necroza ca si inflamatia este: focala, portoportala,

portocentrala, centrocentrala
Liniile de fibroza se suprapun si se intersecteaza ca niste rame de
colagen = matricea fibroasa a viitoarei ciroze
5. Nodulii de regenerare (hepatocitele din
interiorul ramelor sint influentate, isi cresc ritmul de multiplicare
dar nodular)
Fibroza ca si necroza ca si inflamatia este:
focala, portoportala, portocentrala, centrocentrala
Liniile de fibroza se suprapun si se intersecteaza ca niste rame de

colagen = matricea fibroasa a viitoarei ciroze

Fibroza centrala
Fibroza centrala, porto-centrala, centro-centrala

Fibroza portala

Fibroza porto-centrala

Fibroza centro-centrala
 PATOGENEZA

6. Distrugerea arhitecturii lobulare

cu impingerea si comprimarea sinusoidelor la periferia
noduluilor

7. Aparitia hipertensiunii portale

 Consecinta directa a distrugerii citoarhitecturii
 Caracteristica esentiala a cirozei hepatice
 MORFOPATOLOGIE

MACROSCOPIE
• Suprafata neregulata
 granulatii fine < de 3mm CH micronodulare
 granulatii grosiere > 3mm CH macronodulare
 mixte
• Dimensiuni mici (pina la 1/3 in ficatul Laennec)
hipertrofic (>1,5 4 kg in ficatul etanolic)
• Sectiune galben portocaliu (Kirrkos), roscat, verzui
 MORFOPATOLOGIE

MICROSCOPIE

• arhitectura loulara este distrusa

• caile biliare interlobulare sint intacte
• spatiile Disse (colagen doar in stadiile avansate)
• hepatocite regenerate
• necroza celulara prezenta
• proces inflamator +/-
• incarcare grasa (alcool)
• depuneri de hemosiderina
 CLASIFICAREA
CIROZELOR HEPATICE

1.CLASIFICAREA ETIOLOGICA !
2. DUPA CARACTERE HISTOLOGICE

• marimea noduluilor micronodulare < 3 mm

macronodulare > 3 mm
mixte

• dimensiunea ficatului hipertrofice (alcoolica)

atrofice (postvirale)
 CLASIFICAREA
CIROZELOR HEPATICE

3.CLASIFICARE PATOGENICA

• Ciroze portale (alcoolica)

• Ciroze biliare (cir.biliara primitiva)
• Ciroze postnecrotice ( ciroze virale, autoimune)
 TABLOUL CLINIC
Simptomatologia e determinata de:

1.DISFUNCTIA PARENCHIM.
• Anorexie, astenie fizica, scadere G
• Hepatalgii de efort
• Febra (citoliza intensa)
• Icter (prurit)
• Epistaxis, gingivoragii
2. SIMPT. DETERMINATE DE HTP.
• sdr dispeptic de tip gazos
• greata, varsaturi, diareee, inapetenta
 EXAMENUL OBIECTIV

1.SEMNE DE HTP.
•Circulatia colaterala
externa
interna

• Encefalopatia portala
flapping tremor
obnubilare coma
• Splenomegalie
• Ascita
 EXAMENUL OBIECTIV

2.SINDROMUL ASCITOEDEMATOS
Ascita HTP
hipoalbuminemie
sistemul RAA
obstructie limfatica

Edemele hipoalbuminemie
compresie mecanica prin ascita
 EXAMENUL OBIECTIV

3. SINDROMUL ICTERIC

4. SINDROMUL HEMORAGIPAR

5. MANIF.NEUROLOGICE/PSIHICE

6. TULBURARI ENDOCRINE
stigmate cutanate
tulburari propriu-zise
EXAMENUL OBIECTIV

FICATUL
hipertrofic, ferm
margine ascutita
nepalpabil (atrofic)
SPLENOMEGALIA 30-50 %
AFECTAREA ALTOR ORGANE

cardiovascular
pulmonar
renal
hematologic
tulburari de nutritie
 EXAMENE DE LABORATOR

1.TESTE PARENCHIMALE
•Sindrom de citoliza
TGO, TGP, LDH, GDH,

•Sindom hepatopriv
Hiposerinemie < 2.5 g%
Hipoprotombinemie < 60%
Activ. Colinesterazei serice
 EXAMENE DE LABORATOR
•Sindom bilioexcretor
Hiperbilirubinemie
Fosfataza alcalina
GT
Leucinaminopeptidaza
saruri biliare serice
2.TESTE MEZENCHIMALE
Hipergamaglobulinemie >20 %
IgG > 350 ui/ml (postvirala)
IgA > 250 ui/ml (alcoolica)
IgM > 150 ui/ml (biliara)
Anticorpi nespecifici
 1- fetoproteina
 EXAMENE DE LABORATOR

3.TESTE GLOBALE
testul la BSP

4.ALTE TESTE
glicemie
ionograma
NH3 seric
sideremie
markeri virali
 EXPLORARI PARACLINICE

NEINVAZIVE
ecografia
CT, RMN
scintigrafia hepatica
EDS rol dg
rol terapeutic
angiografia (splenoportografia)
paracenteza
INVAZIVE
punctia biopsie hepatica
laparoscopia
RMN înainte de contrast

RMN după contrast

 EVOLUTIE

Compensata
Decompensata
vascular
parenchimatos
Acutizata = hepatite acute suprapuse
peste o ciroza existenta
(crestera TGO, TGP)
 EVOLUTIE
-aprecierea stadiului evolutiv-
CLASIFICAREA PUGH-CHILD

PUNCTAJ
PARAMETRI
1 2 3
ASCITA - MODERATA IN TENSIUNE

ENCEFALOPAT - GR.I-II GR.III-IV

ALBUMINA SERICA >3,5 2,5-3,5 <2,5

TIMP PROTROMB <4 4-6 >4
BILIRUBINA <2 2-3 >3
 EVOLUTIE

CLASIFICAREA PUGH-CHILD

• CLASA A = 5-6 puncte

• CLASA B = 7-9 puncte
• CLASA C = 10-15 puncte
 FORME CLINICO-ETIOLOGICE
1.CIROZA POSTNECROTICA
2.CIROZA ALCOOLICA
FRECVENTA bautori > 7 X steatoza hepatica
necroza centrolob
SUCCESIUNEA LEZIUNILOR
corpii Mallory
HEPATOMEGALIE fibroza centrolob.
ciroza
CLINIC : G, polinevrite, diaree
BIOLOGIC : gama-GT SINDROMUL ZIEVE
IgA alcoolism
+
SEVRAJUL este obligatoriu hiperlipemie
+
anemie hemolitica
 FORME CLINICO-ETIOLOGICE
3. CIROZA BILIARA PRIMITIVA

DEFINITIE….
FRECVENTA: rap. barb/femei = 1/8
CLINIC : prurit precoce, stetore, osteomalacie,
sindrom hemoragipar,
icter
boli autoimune: PR, S sicca, tiroidita, DZ tip1
PARACLINIC : colestaza
IgM markeri
IgG Ac anti-mitocondriali
histologic: ductopenie
EVOLUTIE : 4 stadii CH
Tratament: ursodil, cholestiramina
transplant hepatic
 FORME CLINICO-ETIOLOGICE
4. CIROZA BILIARA SECUNDARA
procese obstructive sau infectioase
cu evolutie foarte indelungata
5.COLANGITA SCLEROZANTA PRIMITIVA
DEFINITIE: …
MORFOLOGIE: - ingrosare fibroasa a cailor
extrahepatice
- obliterarea ductului biliar
DIAGNOSTIC: colangiografia endoscopica
retrograda

aspect de “ arbore mort”

 FORME CLINICO-ETIOLOGICE

6. CIROZA CARDIACA

7.CIROZA CU DEFICIT DE α1-ANTITRIPSINA

 FORME CLINICO-ETIOLOGICE

6. HEMOCROMATOZA
CIROZA PIGMENTARA; DIABET BRONZAT
= tezaurismoza ferica
Defect genetic – hemocromatoza ereditara (tip1) -
boala autosomal recesiva – mutatie gena HFE pe Cr6–
mutatie a proteinei HFE ce faciliteaza transferul Fe de la
receptor transferinic la transferina - absorbtie crescuta Fe

Hemocromatoza dobandita - aport excesi Fe –

transfuzii –
 FORME CLINICO-ETIOLOGICE

6. HEMOCROMATOZA
CIROZA PIGMENTARA; DIABET BRONZAT
= tezaurismoza ferica

CLINIC : hepatomegalie, diabet,

hiperpigmentatie cutanata,artropatie,

cardiomiopatie, hipogonadism
Defect genetic
Sideremie > 170µg%
Coeficient de saturatie al siderofilinei > 60%
PBH coloratia Perls
 FORME CLINICO-ETIOLOGICE
7. BOALA WILLSON
DEGENERESCENTA HEPATOLENTICULARA
= tezaurismoza cuprica

Defect genetic : ATP7B

Boala autosomal recesiva:
deficitul de legare
ceruplasmina a Cu,
acumulare Cu in ficat
si in alte tesuturi
 FORME CLINICO-ETIOLOGICE
7. BOALA WILLSON
DEGENERESCENTA HEPATOLENTICULARA
= tezaurismoza cuprica

Defect genetic : ceruloplasminei serice

Cupru seric total scazut

Cuprul nefixat • se elimina urinar (cuprurie)
• fixarea cuprului in organe:

ficat

membr. Descemet
 FORME CLINICO-ETIOLOGICE
7. BOALA WILLSON
DEGENERESCENTA HEPATOLENTICULARA

Inel Keiser Fleischer –

depunere Cu pe membrana
Descement
Clinic:
sindrom neuro-psihiatric:
apatie, scade intelectul,
parkinsonism, convulsii
cardiomiopatie
hipogonadism
nefropatie
Tratament: penicillamina, Zincacetat – reduce absorbtia Cu
 COMPLICATII

1.RENALE
•Retentia lichidiana (edeme si ascita)
•Pierderea de potasiu
accentuarea encefalopatiei
•Sindromul hepatorenal
oligurie severa
eliminare de Na urinar < 5 mEq/l
retentia azotata
mortalitate 100 %
 COMPLICATII

1.RENALE

• Necroza tubulara acuta

-la icterici si cei cu afectiuni biliare
-Na urinar > de 30 mEq/l
-pierderea capacitatii de concentrare

a urinii
-tratament : se exclud toxicele renale
se reface ionograma
 COMPLICATII

2. HEMORAG. DIGEST.SUP.
• Ruptura de varice esofagiene
-15 % din cei cu varice diagnosticate
-30 % la cei cu varice grad III
-factori de predictie ai rupturii
-factori favorizanti
-prognostic rezervat
• Alte cauze de singerare
-ulcere gastrice
-gastrite erozive
-gastropatia portal hipertensiva
 COMPLICATII
2. HEMORAG. DIGEST.SUP.
• Manifestari
hematemeze masive
rectoragii (hematochezie)
melena
• Endoscopia digestiva sup.
diagnostica (confirma originea singerarii)
•Tratament
-scleroterapia
-ligatura varicelor
-medicamentos vasopresina
somatostatina
-sonda Blackmore
 COMPLICATII

3. ENCEFALOPATIA HEPATICA
CARACTERISTICI

Este un sindrom clinic

Patogeneza neclara
Este un dg. de excludere
Apare in diverse afectiuni hepatice
Diverse grade de severitate
Evolutie fluctuanta (reversibila sau NU)
Excluderea factorilor precipitanti prima
linie de terapie
 Patogeneza obscura
Implicarea neurotoxinelor
• amoniac
• mercaptani, fenoli, ac. grasi cu catena
scurta
Injuria barierei hematoencefalice
Anomalii ale neurotransmitatorilor
• falsi neurotransmitatori
• cresterea GABA
• serotonina.
 EVOLUTIA CLINICA
ESTE EXTREM DE VARIABILA

NEDETECTABILA
ACUT REMISIVA
CRONIC RECURENTA
CRONIC PERSISTENTA
CRONIC PROGRESIVA
 B. ENCEFALOP. MANIFESTA
 GRADARE

Stadiul I : tulburari ale somnului, neliniste,modificari

de dispozitie, scaderea atentiei, logoree, tremor fin al
extrem.

Stadiul II : tulburari neuromusc. (flapping tremor),

ataxie, ROT, disartrie.

Stadiul III : modoficari de constienta, comportament

agresiv, voce monotona, ROT, hipertonie musculara,
semne piramidale.
Stadiul IV : coma
  PRINCIPII DE TRATAMENT

Tratamentul depinde de gradul de severitate

In primul rind se indeparteaza factorii precipitanti
Indicatii de dieta
Evacuare intestinala
Tratament antibiotic oral (neabsorbabil)
Antagonisti ai receptorilor benzodiazep. (flumazenil)
Cresterea metabolismului amoniacului (ornitina)
Transplantul renal
  FACTORI PECIPITANTI

Aportul exagerat proteic Transfuziile sanghine

Infectia Azotemia
Febra Alcaloza/acidoza
Medicatia psihotropa Hipopotasemia
Deshidratarea,paracenteza Hipoxia
Medicatia diuretica in exces Anemia
Constipatia Anorexia
Alcoolul Hipotensiunea
HDS Hipovolemia
Interventiile chirurgicale Suntul portosistemic
 4.PERITONITA
BACTERIANA SPONTANA

DEFINITIE : infectia lichidului de ascita

MECANISM : permeatie din intestin
hematogena
CLINIC : febra, dureri abdominale,
ascita refractara la tratament
DIAGNOSTIC DE LAB : paracenteza
+ +
Celularitate
> 250 PMN/ ml + - Culturi
- +
TRATAMENT : antib.
 5.CANCERUL HEPATIC

MECANISME : reinnoirea tesutului hepatic

viral B sau C
CLINIC : deteriorarea inexplicabila a bolii
G, icter, ascita rebela
DIAGNOSTIC : imagistic
celule atipice in lichidul de ascita
laparoscopic
α1-fetoproteina
TRATAMENT : chirurgical
 PROGNOSTIC
~Variat~

• ETIOLOGIE
-cirozele alcoolice au un pg. mai bun (sevraj)
•STADIUL CLINIC
-cirozele compensate au un pg. mai bun
•COMPLICATII
- ascita icterul HDS EH
•REZERVA FUNCTIONALA HEPATICA
-clasificarea Child este utila
-supravietuire dupa HDS 75% clasa A
30% clasa C
•MARIMEA FICATULUI
- hepatomegalia are pg. mai bun decit ficatul atrofic
 MORTALITATE

Supravietuire la 5 ani 50% compensate

20% decompensate
Decesul encefalopatie ….65%
HDS ………………20%
cancer hepatic…15%
 TRATAMENT
1.MASURI DE ORDIN GENERAL
REPAUSUL

ALIMENTATIA (restr. : alcool, proteine, lichide, sare)

Alcoolul interzis indiferent de etiologie
factor agravant pentru hepatita acuta, EH, HDS, icter
Proteinele ~ 1g/kg.c
- denutriti fara encefalopatie ~1,5 g/kg.c
- encefalopatie usoara ~ 0,5 g/kg.c
- encefalopatie medie/severa fara aport proteic
Lichidele < 1500 ml/zi
Sarea < 2-4 g/zi
 TRATAMENT
2.TRATAMENT ETIOLOGIC
- sevraj etanolic
- tratament antiviral
- indepartarea Cu++ sau Fe++
3.TRATAMENT PATOGENIC
corticoizii 40-60 mg/zi
- indicat in CH autoimune si alcoolice
- contraindicat in CH virale
acizii biliari 2 X 150 mg/zi
-indicat in CH cu cloestaza importanta
trat.antifibrotic colchicina 1 mg/zi
-indicat in toate CH
suplimentari vitaminice
-K, B1, B6, B12
 TRATAMENT

4. TRATAMENTUL COMPLICATIILOR

5.TRANSPLANTUL HEPATIC
 FORME CLINICO-ETIOLOGICE
1.CIROZA POSTNECROTICA
2.CIROZA ALCOOLICA
FRECVENTA bautori > 7 X steatoza hepatica
necroza centrolob
SUCCESIUNEA LEZIUNILOR
corpii Mallory
HEPATOMEGALIE fibroza centrolob.
ciroza
CLINIC : G, polinevrite, diaree
BIOLOGIC : gama-GT SINDROMUL ZIEVE
IgA alcoolism
+
SEVRAJUL este obligatoriu hiperlipemie
+
anemie hemolitica
 FORME CLINICO-ETIOLOGICE
3. CIROZA BILIARA PRIMITIVA

DEFINITIE….
FRECVENTA: rap. barb/femei = 1/8
CLINIC : prurit precoce, stetore, osteomalacie,
sindrom hemoragipar,
icter
boli autoimune: PR, S sicca, tiroidita, DZ tip1
PARACLINIC : colestaza
IgM markeri
IgG Ac anti-mitocondriali
histologic: ductopenie
EVOLUTIE : 4 stadii CH
Tratament: ursodil, cholestiramina
transplant hepatic
 FORME CLINICO-ETIOLOGICE
4. CIROZA BILIARA SECUNDARA
procese obstructive sau infectioase
cu evolutie foarte indelungata
5.COLANGITA SCLEROZANTA PRIMITIVA
DEFINITIE: …
MORFOLOGIE: - ingrosare fibroasa a cailor
extrahepatice
- obliterarea ductului biliar
DIAGNOSTIC: colangiografia endoscopica
retrograda

aspect de “ arbore mort”

 FORME CLINICO-ETIOLOGICE

6. CIROZA CARDIACA

7.CIROZA CU DEFICIT DE α1-ANTITRIPSINA

 FORME CLINICO-ETIOLOGICE

6. HEMOCROMATOZA
CIROZA PIGMENTARA; DIABET BRONZAT
= tezaurismoza ferica

CLINIC : hepatomegalie, diabet,

hiperpigmentatie cutanata,artropatie,

cardiomiopatie, hipogonadism
Defect genetic
Sideremie > 170µg%
Coeficient de saturatie al siderofilinei > 60%
PBH coloratia Perls
 FORME CLINICO-ETIOLOGICE
7. BOALA WILLSON
DEGENERESCENTA HEPATOLENTICULARA
= tezaurismoza cuprica

Defect genetic : ATP7B

Boala autosomal recesiva:
deficitul de legare
de ceruplasmina a Cu,
ce se acumulaza in ficat
si in alte tesuturi
 FORME CLINICO-ETIOLOGICE
7. BOALA WILLSON
DEGENERESCENTA HEPATOLENTICULARA
= tezaurismoza cuprica

Defect genetic : ceruloplasminei serice

Cupru seric total scazut

Cuprul nefixat • se elimina urinar (cuprurie)
• fixarea cuprului in organe:

ficat

membr. Descemet
 FORME CLINICO-ETIOLOGICE
7. BOALA WILLSON
DEGENERESCENTA HEPATOLENTICULARA

Inel Keiser Fleischer –

depunere Cu pe membrana
Descement
Clinic:
sindrom neuro-psihiatric:
apatie, scade intelectul,
parkinsonism, convulsii
cardiomiopatie
hipogonadism
nefropatie
Tratament: penicillamina, Zincacetat – reduce absorbtia Cu