BOLI INFECŢIOASE CU POARTA DE

INTRARE RESPIRATORIE
Bibliografie:
Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile, de: Aurel Ivan, editura
polirom, editia 2002
Tratat de boli infectioase- Emanoil Ceausu, editura Polirom, editia 2017
Sursa imaginilor::colectia google
Importanţă

 incidenţă mare (80% din totalul infecţiilor

respiratorii);

 contagiozitate crescută (având deseori

caracter epidemic);

- diversitate etiologică, ( > 200 serotipuri

virale cu tropism respirator).
 Clasificarea virusurilor cu tropism respirator

FAMILIA GENUL

Virusuri cu tropism MYXOVIRUSURI V. Gripale A, B, C

respirator exclusiv ADENOVIRUSURI V. paragripale tip 1,2,3,4
RHINOVIRUSURI V. sinciţial respirator
CORONAVIRUSURI

Virusuri cu tropism ENTEROVIRUSURI V. poliomielitice 1, 2, 3

respirator facultativ V. Coxsackie A,B
V. Echo

Virusuri care MYXOVIRUSURI V. rujeolic

afectează tractul V. urlian
respirator în cadrul
altor boli infecţioase HERPES VIRUSURI V. varicelozosterian
(cu transmitere V. citomegalic
aerogenă şi afectare V. Ebstein Barr
respiratorie ca poartă
de intrare şi loc de TOGAVIRIDAE V. rubeolic
multiplicare primară)
VIROZE
DEFINIŢIE
RESPIRATORII
Sunt boli produse de mai multe virusuri cu tropism pentru
arborele respirator, care produc tablouri clinice polimorfe,
necaracteristice pentru tipul de virus cauzal şi care se
manifestă îndeosebi prin semne de inflamaţie acută a
diferitelor porţiuni ale aparatului respirator şi care pot da
manifestări la distanţă.
Clasificare în funcţie de segmentul
respirator afectat:

 Viroze ale căilor respiratorii superioare;

 Viroze ale căilor respiratorii mijlocii;
 Pneumonii interstiţiale virale;
 Viroze cu manifestări generale şi respiratorii.
 Gripa
Boală infecţioasă acută produsă de virusurile
gripale, având mare contagiozitate şi
difuzibilitate, caracterizată clinic prin
simptome generale intense, manifestări
respiratorii, posibilitatea de apariţie a
complicaţiilor sau de forme clinice severe.
etiologie
Virusurile gripale sunt virusuri ARN din familia
Orthomyxoviridae.
dimensiunea de 80-110 nm
. Cresc pe oul embrionat şi culturi celulare.
Se cunosc 3 tipuri de virus gripal:

tipul A (subtipurile A1, A2 sunt cele mai patogene

şi responsabile de cele mai mari epidemii).
tipul B slab patogen.
tipul C cel mai puţin patogen.
Structura virusului:
nucleocapsidă cu simetrie helicoidală
şi anvelopă glicoproteică care are la
suprafaţă numeroşi spiculi sau “ţepi”,
constituiţi din 2 glicoproteine diferite care
sunt de fapt cele 2 antigene de suprafaţă ale
virusului gripal:
Neuraminidza
hemaglutinina
neuraminidaza este o enzimă care asigură
eliberarea virionilor din celulele infectate,
asigurând infecţiozitatea virusului gripal.

hemaglutinina care permite ataşarea

virusului gripal la receptorii specifici de la
suprafaţa celulelor mucoasei respiratorii.
Având proprietăţi hemaglutinante asupra
hematiilor unor specii de animale, are
importanţă în serodiagnostic (Reacţia de
hemaglutinare Hirst).
Virusurile gripale de tip A
Pot infecta oameni,pasari,porci,cai,foci,balene si alte
animale,dar pasarile salbatice reprezinta gazdele naturale
ale acestora;

Ele se impart in subtipuri in functie de cele doua proteine

de suprafata (hemaglutinina-HA si neuraminidaza-NA);

Exista 15 subtipuri de HA si 9 de NA,intre care sunt posibile

multiple combinatii;
Numai anumite subtipuri (H1N1,H1N2,si H3N2) determina
imbolnaviri la om;
Virusul gripal B se gaseste in mod normal numai la
oameni,si nu se clasifica in subtipuri;
Determina epidemii dar nu si pandemii;

Virusul gripal C determina forme usoare de

imbolnavire,cazuri sporadice;

Virusurile B si subtipurile de virus A se caracterizeaza in

plus prin existenta variantelor;
Noile variante de virus inlocuiesc vechile variante,intr-o
dinamica accentuata;
Principala caracteristică a virusurilor gripale este
marea labilitate genetică răspunzătoare de
modificări genetice structurale şi de aranjarea
antigenelor de suprafaţă rezultând noi subtipuri şi
variante antigenice de virusuri gripale.

Există 2 tipuri de variaţii antigenice:

majore
(antigenic shift)

 soldate cu schimbarea antigenică bruscă şi

completă a N şi H, rezultând noi subtipuri faţă de
care populaţia este complet neimunizată.

Acestea apar la interval de 10-14 ani şi determină

pandemii care debutează de obicei în Asia de Sud
Est, de unde se extind rapid pe tot globul, afectând
50-70% din populaţie.
Minore
(antigenic drift),

 soldate cu rearanjarea continuă a antigenelor de

suprafaţă şi apariţia unor noi configuraţii
antigenice (variante antigenice) faţă de care
populaţia poate fi parţial imunizată.

 Acestea apar la intervale de câţiva ani

determinând epidemii restrânse, cu caracter
sezonier (iarna), care afectează în special copii
neimunizaţi.
Denumirea tulpinilor de virus gripal
se face după:
Tipul antigenic
originea geografică
numărul de ordine al tulpinii
anul primei izolări
simbolurile subtipurilor de H şi N.

Ex:A/Singapore/1/1976/H3N2

 B/Hong Kong/2/1983/H1N1
Epiemiologie
Virusul A constituie tulpina generatoare
de epidemii sau pandemii.

Boala evoluează epidemic sau

pandemic.

 epidemiile de gripă se întâlnesc la 2-3

ani,
pandemiile la 30-50 ani.
Istoricul pandemiilor:

1918-1919 “gripa spaniola”[A(H1N1)],care a provocat

cel mai mare numar de decese cunoscut (500.000 in
SUA si intre 20 si 50 milioane in restul lumii);

1957-1958”gripa asiatica”[A(H2N2)],primul caz in

China,70.000 de decese in SUA;

1968-1969”gripa Hong Kong”[A(H3N2)],cu 34.000

decese in SUA,virus care circula in prezent;
Ultimele doua virusuri pandemice sunt rezultatul
recombinarii dintre virusurile umane si cele aviare.
Izvorul de infecţie în gripă este reprezentat
de omul bolnav cu forme tipice sau atipice
sau chiar inaparente.
 Datorită multiplicării extrem de rapide a
virusului în mucoasa respiratorie şi eliminării
sale prin secreţiile nazobronşice, bolnavul
devine contagios din ultima zi a perioadei de
incubaţie şi contagiozitatea scade brusc după
3 zile de boală.
Calea de transmitere
este directă, aerogenă prin picăturile Flugge
intervenţia terţelor persoane nu poate fi exclusă
 calea indirectă complexă prin intermediul
obiectelor contaminate.
Receptivitatea în gripă
este generală datorită contagiozităţii mari de peste
90%; aproape toate persoanele contaminate fac
boala.
Aceasta evoluează în funcţie de

 statusul imunitar al organismului

, de virulenţa tulpinii
şi rezistenţa organismului.

Indiferent de forma de boală, imunitatea post

infecţioasă este durabilă dar incompleta deoarce
este specifică doar faţă de subtipul de virus
cauzator.
Patogenie

Virusul pătrunde în organism pe cale aeriană

 se localizează la nivelul celulelor epiteliale ale
mucoasei respiratorii.
Fixarea la acest nivel este favorizată de
antigenele sale de suprafaţă: hemaglutinina şi
neuraminidaza.

Devenit intracelular, virusul se dezvoltă la periferie

imediat în interiorul membranei citoplasmatice.
La terminarea ciclului genetic, virionul părăseşte
celula gazdă şi invadează celulele vecine.
Extinderea invadării provoacă leziuni celulare
necrotice cu hiperemia întregii mucoase, invazia
de celule leucocitare, edem şi hipersecreţie.
Aceste modificări produc fenomenele catarale
ale mucoasei respiratorii.
Prezenţa imunoglobulinelor A de la o infecţie
gripală anterioară împiedică extinderea infecţiei.

De la acest nivel virusul trece în sânge fixându-se

de hematii, provocând o viremie de scurtă durată
şi putându-se localiza în alte organe ca meninge,
miocard, muşchi, etc. Determinand necroze
celulare.
Datorită acţiunii toxice a produsilor
rezultati in urma necrozei apar fenomene de
intoxicaţie generală manifestată clinic prin
febră, cefalee,
 astenie, dureri musculare.
Febra este un fenomen de apărare
este consecinţa fagocitării virusului
 care provoacă apariţia unui factor umoral
care acţionează asupra centrului
termoreglator.
Sub influenţa febrei se produce o secreţie
sporită de interferon care asigură protecţia
celulelor neatinse de virus.
Tablou clinic

Incubaţia este scurtă,= 1-3 zile.

Debut brusc, uneori chiar brutal, cu febră, frison
şi alterarea rapidă a stării generale.
Bolnavul este astenic, acuză cefalee intensă cu
localizarea predilect supraorbitară, mialgii,
rahialgii îndeosebi lombare care îl obligă să stea în
pat.
Uneori bolnavii pot prezenta epistaxis, iar copiii -
convulsii. Pot apare tulburări digestive constând în
inapetenţă, greţuri, vărsături.
În perioada de stare
simptomele de început se intensifică,
constatându-se o discordanţă între semnele
subiective foarte intense şi cele obiective extrem de
sărace.
Această perioadă este dominată de semnele
generale cu caracter toxic şi mai puţin de
simptomele respiratorii care pot fi discrete.
Febra ridicată se menţine 3-5 zile după care scade în
crizis sau lisis scurtă durată.
Persistenţa febrei peste 6 zile denotă apariţia
unei complicaţii.

Faciesul bolnavului este vultuos, conjunctivele

injectate, ochii lăcrimează, pe tegumente pot să
apară uneori erupţii sub forma unui rash pasager şi
herpes labial.

Bolnavul prezintă o hiperestezie cutanată care se

accentuează la atingere.
Cefaleea este puternică, se accentuează la mişcarea
capului menţinându-se localizarea supraorbitară.
Foarte caracteristice pentru gripă sunt durerile în
globii oculari, accentuate la presiunea şi mişcarea
acestora.
Mialgiile predomină la nivelul cefei şi musculaturii
coloanei dorso-lombare.
Datorită mialgiilor bolnavul are senzaţia de
zdrobire musculară, fenomen cunoscut sub
termenul de curbatură care determină bolnavul sa
stea cât mai mult la pat.

Tulburările neuro-psihice constau în somnolenţă

sau insomnie, uneori în apatie, obnubilare, stare
confuzivă, delir.
Manifestările respiratorii sunt prezente în
majoritatea cazurilor.
Cea mai comună manifestare este catarul nazal
sub formă de coriză cu strănuturi repetate,
secreţie abundentă, la început seroasă şi apoi
purulentă.
Catarul nazal se poate asocia cu fenomene
conjunctivale şi congestie intensă a mucoasei
faringiene
Laringo-traheo-bronşita se exteriorizează prin
senzaţia de uscăciune a gâtului, voce ştearsă,
răguşeală până la afonie.
Bolnavul poate acuza dureri retrosternale foarte
supărătoare, tuse seacă chinuitoare, mai rar raluri
bronşice şi dureri toracice difuze.
Simptomele cardiovasculare sunt produse de
către acţiunea toxică a virusului şi se manifestă
prin puls labil, scăderea tensiunii arteriale,
zgomote cardiace surde, cu tulburări de ritm.
Hipotensiunea se poate însoţi de un sindrom
capilar şi tendinţa la colaps.
Tulburările digestive sunt prezente sub formă de
inapetenţă sau chiar anorexie, greţuri, vărsături,
limbă uscată, saburală, dureri abdominale,
tulburări de tranzit intestinal. Ficatul poate fi uşor
mărit, cu alterarea testelor funcţionale,
urobilinogenurie. Renal se poate constata oligurie
cu albuminurie şi chiar hematurie.
Se mai întâlnesc manifestări hemoragice sub
formă de epistaxis, spută sanghinolentă,
menstruaţii prelungite, erupţii peteşiale
Modificările sanguine constau în

leucopenie cu limfocitoză
 scăderea eozinofilelor.

În caz de complicaţii bacteriene apare leucocitoză

c
Perioada de defervescenţă

se instalează după 3-5 zile în cazurile

necomplicate, prin scăderea febrei şi transpiraţii.

Convalescenţa este scurtă dar se poate prelungi

îndeosebi la vârstnici cu astenie, subfebrilităţi,
stare de depresie sau iritabilitate, puls labil,
hipotensiune, tuse.

Se menţine starea de anergie favorizând apariţia

complicaţiilor.
Diagnosticul clinic al gripei vs. răceala comună
Semne şi simptome Gripă Răceală

Debut Brusc Gradual

Febră/Frison Frecvent Rar

Tuse Frecventă; Mai puţin de obicei severă frecventă;

moderată

Cefalee Frecventa Rară

Mialgie Frecventă; Uşoară

de obicei severă

Fatigabilitate; Frecventă; Foarte slăbiciune durează uşoară

2 - 3 săptămani
Forme clinice
După gravitate, pot fi

 forme uşoare, benigne, şi chiar

inaparente,
forma comune şi forme grave hipertoxice,
maligne cu procent crescut de letalitate.
Forma malignă este rară, deseori mortală.
 Ea apare mai ales la
 vârstele extreme, gravide, bolnavi cu B.P.C.O. , cardiaci,
etilici, fumători, diabetici, cirotici, dar şi la tineri fără
deficit imun.

 După un debut aparent banal apare rapid o insuficienţă

respiratorie acută datorată unui edem pulmonar
lezional, însoţită deseori de manifestări extrapulmonare
gripale: miocardită, pericardită, hepatită,
meningoencefalită, insuficienţă renală acută.
 Evoluţia este severă, de obicei letală printr-o

hipoxemie refractară, în ciuda instituirii unei respiraţii

asistate. Bolnavii care supravieţuiesc rămân cu sechele
respiratorii importante (fibroză pulmonară difuză).
Diagnostic
Criteriul epidemiologic în sezonul rece când se
declară epidemie de gripă.
Ex. radiologic în formele comune relevă aspect
normal sau de pneumonie interstiţială. În formele
severe: infiltrate micronodulare sau în bandă,
opacităţi sistematizate, aspect de edem pulmonar
(bronhopneumonie edematoasă rapid extensivă).
Biologic: leucopenie cu neutropenie şi
limfomonocitoză;
In suprainfecţii bacteriene, apare o leucocitoză cu
polinucleoză
Diagnosticul de certitudine în perioadele dintre
epidemii şi în formele atipice se bazează pe
reacţii serologice.
RFC care utilizează antigen nucleocapsidic iar
anticorpii decelaţi nu intervin în imunitatea
antigripală postinfecţioasă sau postvaccinare.
Reacţia Hirst de hemaglutinoinhibare care utilizează
hemaglutinina iar anticorpii decelaţi sunt protectori
asigurând imunitatea după boală sau după vaccin.
Evidenţierea prin imunofluorescenţă indirectă a
virusului gripal în secreţiile nazale în primele trei zile
de boală asigură un diagnostic rapid.
Rinocitodiagnosticul Koleaditkaia: se realizează
prin recoltarea de amprente de pe mucoasa inferioară
a nasului şi colorarea acestora cu acridin oranj. În
cazul gripei se evidenţiază leziuni la nivelul epiteliului
cilindric şi incluzii intracelulare colorate în roşu
Opţiuni pentru managementul gripei

Prevenţie
Vaccinarea antigripală stă la baza managementului gripei
Chemoprofilaxia cu agenţi antivirali

Tratament
Agenţi antivirali - Tamiflu™ (oseltamivir)
 reduce severitatea şi durata simptomatologiei gripale

 Ajută la prevenirea complicaţiilor secundare severe ca bronşita şi

pneumonia
Agentul anti-gripal ideal

Uşor de utilizat la toţi pacienţii

Acţionează rapid
Reduce complicaţiile
Reduce mortalitatea
Activ pe ambele serotipuri (A si B) ale virusului gripal
Reduce răspandirea virusului gripal
Bine tolerat
In prezent sunt disponibile patru produse
antivirale: -amantadina;
-rimantadina;
-zanamivirul;
-oseltamivirul.

Ele difera in functie de farmacocinetica, efecte

adverse,cai de administrare,grupe de varsta
aprobate,dozaje si costuri;
Medicamentele antivirale
reprezinta adjuvanti ai vaccinarii
antigripale in prevenirea si
controlul gripei;

Ele nu pot substitui vaccinarea;

Amantadina si rimantadina (adamantane),sunt compusi chimici
cu activitate impotriva viusurilor de tip A (nu si B);

Amantadina a fost aprobata in 1966 pentru chimioprofilaxia

gripei A(H2N2),in 1976 primind aprobarea pentru tratamentul
si profilaxia gripei A la adulti si copiii>1 an;

Rimantadina,aprobata in 1993 pentru tratamentul si

chimioprofilaxia gripei A la adult si pentru chimioprofilaxia la
copil;
Inhibitorii neuraminidazei
 Mecanism Oseltamivirul şi zanamivirul previn
diseminarea virală a serotipurilor A si B
ale virusului gripal prin inhibarea
neuraminidazei

 Eficacitate Oseltamivirul şi zanamivirul trebuie

administrate în decurs de 48 de ore pentru a reduce severitatea şi
durata bolii

 Administrare Oseltamivirul este disponibil sub formă de

capsule şi suspensie orală; zanamivirul este disponibil sub
forma de pulbere inhalatorie

 Siguranţă Foarte puţine reacţii adverse au fost asociate

cu oseltamivirul sau zanamivirul. Zanamivirul
poate cauza bronhospasm sau alterarea
funcţiei pulmonare la pacienţii astmatici sau cu BPOC
PROFILAXIE
Prevenirea gripei este dificilă şi a antrenat eforturi
deosebite pe plan mondial. Gripa se afla în planul
de supraveghere OMS prin efectuarea de

serograme periodice în masa populaţională

care au drept scop atenţionarea lumii medicale
asupra iminenţei dezvoltării unei epidemii si
stabilirea compozitiei vaccinului care este mereu
ala in fiecare an in functie de mutatiile produse in
structura virusurilor.

Chimioprofilaxia constă în administrarea de

Amantadina sau Rimantadina în doza de 100 –200
mg/zi pe toată durata de risc epidemică.
Vaccinarea antigripala
se practică cel mai frecvent este cea cu virus
omorât care se adresează persoanelor cu risc vital
(bătrâni, bolnavi cronici, cu boli debilizante, etc.).
Avantajul acestui vaccin este că are în componenţă
mai multe virusuri dominante în perioada
epidemică, faptul că imunitatea apărută după
administrare are o durată mai mare de 1-2 ani.
se lucrează la un vaccin recombinant care să
cuprindă numai fracţiunile antigenice de
suprafaţă – hemaglutinina şi neuraminidaza –
în speranţa ca se va obtine o imunitate durabilă.
Tamiflu – Prevenţia gripei
Prevenţia post-expunere - adulţi şi adolescenţi ≥ 13
ani
75 mg o dată pe zi timp de cel puţin 7 zile.
Terapia trebuie începută cat de repede posibil în
interval de două zile de la expunere
Prevenţia in timpul unei epidemii in comunitate:
prevenţia gripei în timpul unei epidemii - 75 mg
oseltamivir o dată pe zi timp de pană la şase
săptămani