Ulcerul gastric si duodenal nu pot fi diferentiate doar prin simptome.

Durerea epigastrica este simptomul dominant.Este ca o presiune sau

arsura imediat dupa ingestia de alimente (ulcerul gastric) sau la 2-3 ore
dupa (ulcerul duodenal).
Simptomele mai importante apar in complicatiile ulcerului:varsaturi cu
sange (hematemeza) sau melena (fecale negre si lichide) in ulcerul
hemoragic;durere in lovitura de cutit in abdomen si abdomen contractat
(“de lemn”) in ulcerul perforat;varsaturi cu suc gastric si alimente,dar
fara bila in stenoza ulceroasa.
 • Testarea pacientilor pentru Helicobacter pilori din fecale este esentiala pt dg de
ulcer gastric sau duodenal.
• Prin Endoscopie Digestiva Superioara (EDS) se poate vizualiza ulcerul,prezenta
hemoragiei si gradul ei (in panza sau pulsatile),poate face hemostaza cu coagulare
spray sau clipuri sau injectare de adrenalina in ulcer.
• In SUA se vindeca pana la 90% din cazuri de ulcer cu tratament anti Helicobacter
cu tripla terapie cu inhibitori de pompa de protoni si evitarea ingestiei de
antiinflamatorii.
• Tratamentul chirurgical se adreseaza cazurilor refractare la trat medical,mai ales
cele din urgenta (hemoragie,perforatie sau stenoza).
• Ulcerul gastric se poate maligniza,deci trebuie urmarit endoscopic si biopsiat.
CheyWD,Wohg BC-American College of Gastroenterology Guidelines on the Management of Helicobacter pilori
Am J Gastroenterol.2007 Aug 102(8)
• Nervul vag X cranian inerveaza si
stomacul prin doua
trunchiuri:anterior (stang) si
posterior (drept).
• Celulele parietale gastrice
secretante de acid (nu este ulcer
fara acid clorhidric) sunt stimulate
de ramurile din vag.
• Deci vagotomia (sectiunea vagului)
confera hipoaciditate.
Fiziopatologie
• Ulcerul apare prin dezechilibrul dintre mucoasa gastrica si acidul clorhidric
secretat in exces de celulele parietale din corionul mucoasei gastrice.
• Factorii agresivi pentru mucoasa gastrica sunt:antiinflamatoarele, Helicobacter,
alcoolul,sarurile biliare,pepsina.
• Factorii protectori pt mucoasa gastrica sunt:jonctiunea intercelulara,
mucusul,bicarbonatul,reepitelizarea.
• Triada care determina ulcerul gastric si duodenal este formata din:H.pilori,acidul
si pepsina.
• Helicobacter pilori isi produce bicarbonat pt a supravietui in mediu acid si
produce inflamatia mucoasei.
Sung J J,Tsoi KK-Causes of mortatlity in patients with peptic ulcer.Am J of Gastroenterol.2010,Jan.105
• Colonizarea mucoasei gastrice cu H.pilori este un factor predictiv de aparitie a
ulcerului duodenal.
• Etiologia ulcerului este data,pe langa H.pilori si antiinflamatorii,de stilul de viata
dezordonat,stress psihologic sever,status hipersecretor acid,factori genetici.
• In SUA,60% din pacientii cu ulcer au H.pilori si 30% din cei care ingera
antiinflamatorii au probleme gastro-duodenale.
• In Marea Britanie,cardiacii care iau aspirina au risc de ulcer daca au antecedente
de ulcer,iau si antiinflamatorii,sunt fumatori,au stress,sunt depresivi,au anemie
sau sunt saraci.

1.Pietrousti A,Luzzi I,Gomez MJ-Helicobacter pylori duodenal colonization.Aliment Pharmacol.Ther.2005 Apr 1.21

2.Ruigomez a,Johansson S,Nagy P-Risk of uncomplicated peptic ulcer disease.BMC Gastroenterol.2014 Dec 10
 • Schimbarile climatice sezoniere pot da gastrita.In zonele climatice reci s-a
constatat ca pacientii aveau mucoasa gastrica mai subtire in antru,cu risc mai
mare de hemoragie ulceroasa.
• Mai mult de 20% din ulcerosi sunt din familii de ulcerosi.
• S-a constatat si o asociere intre ulcer si grupul de sange O.
• Pacientii,care nu secreta antigene ABO in sucul gastric si saliva,au un risc inalt de
ulcer.
• Alti factori etiologici pentru ulcer:ciroza hepatica,boala pulmonara obstructive,
gastrita alergica,infectia cu Cytomegalovirus,uremia,boala Crohn,agenti
antineoplazici precum 5 F Uracil,ingestia de cocaina.

Yuan XG,Xie C-Seasonal changes in gastric mucosal factors.Exp Ther Med.2015 Jan 9
 Epidemiologie
• In SUA,boala ulceroasa gastro-duodenala afecteaza anual 4,5 mil persoane.
• 14% sunt barbati si 11% femei.
• Evolutia este de scadere a prevalentei la barbatii tineri si cresterea la femeile in
varsta datorita utilizarii de antiinflamatorii.
• Frecventa geografica este data de asocierea H.pilori cu ingestia de antiinflamatorii.

Cai S,Garcia Rodriguez.Uncomplicated ulcer,trends from 1997 to2005.Aliment Pharmacol.Ther 2009 Nov 15
 Prognostic
• Recurenta ulcerului a scazut de la 60% la 10-20% datorita eradicarii H.pilori si
reducerea ingestiei de antiinflamatorii.
• Rata complicatiile pe an este de 1%.
• Mortalitatea prin ulcer este de 1/100 000;pentru ulcerul hemoragic este de 5%.
• Mortalitatea perioperatorie pentru ulcerul perforat este de 6-30%.Factorii
asociati sunt:socul,insuficienta renala,intarzierea operatiei mai mult de 12 ore de
la internare,boli associate,varsta mai mare de 70 de ani,ciroza hepatica,statul
imunocompromis,ulcerul gastric este de doua ori mai grav decat cel duodenal.

Svanes C,Lie RT-Adverse effects of delayed treatment for perforated peptic ulcer.Ann.Surg.1994 Aug 220
Educatia pacientilor
pacientii trebuie invatati
• sa evite ingestia de antiinflamatorii,aspirina,alcool,cafea
• Sa nu fumeze
• Sa nu se ingrase sau sa slabeasca daca sunt obezi
• Sa evite stresul
Clinica pacientilor cu ulcer gastric sau duodenal
• istoricul bolii este f important
• Bolnavii prezinta:durere,arsuri,dispepsie,disconfort
epigastric,hematemeza sau melena,anemie,astenie
• Simptome de alarma:sangerare sau anemie,satietate precoce,slabire in
greutate,disfagie (greutate in inghitire),varsaturi,istoric familial de ulcer.
• Examenul obiectiv fizic abdominal poate revela durere,aparare
musculara,clapotajul gastric,vizualizarea peristaltismului gastric in stenoza
pilorica,melena la tuseu rectal.
• Ex general:stare de soc (TA sub 80 mm Hg),paliditate,transpiratii,facies
peritonitic,facies hipocratic.
Diagnosticul diferential al ulcerului
gastric si duodenal
se face cu
angiocolita (infectia hepatocoledocului),
sindromul coronarian acut,
colecistita,gastrita cronica,diverticulita,gastro-enterita,
esofagita,boala de reflux duodeno-gastro-esofagian,
boala inflamatorie colonica,
hepatita virala.
Stadializarea ulcerului gastric si duodenal
Dupa Johnson
Tipul I ulcer pe mica curbura gastrica in incizura angularis (unghiul dintre portiunea
orizontala si cea vertical gastrica)
Tipul II ulcer gastric plus duodenal
Tipul III ulcer gastric prepiloric
Tipul IV ulcer gastric sub cardial
Endoscopie
Poate preleva biopsie in ulcerul gastric pentru a fi siguri ca nu este malign.
Ulcerul benign ar trebui sa se afle intr-o zoana de mucoasa cu pliuri normale ce
converg spre ulcer.

Ulcer gastric benign Cancer gastric Ulcer duodenal

Dozarea gastrinei
Se face la pacienti
Cu ulcere multiple
Cu ulcere sub bulbul duodenal
Cu istoric familial ulceros
Cu ulcer gastric sau duodenal asociat cu diaree,steatoree (grasimi in fecale) sau
scadere in greutate
Cu ulcer fara H.pilori sau fara ingestie de antiinflamatorii
Cu ulcer asociat cu hipercalcemie sau calculi renali
Cu ulcer refractor la tratament sau recidivat postoperator
 Tratamentul ulcerului gastric si duodenal
Eradicarea H.Pilory cu
bismut+inhibitor de pompa de protoni (controloc) +tetraciclina+metronidazole 14
zile;
sau 14 zile de controloc+claritromicina+amoxicilina+metronidazol.
Endoscopie de control la 8 sapt de la initierea tratamentului
Recontrolul pt prezenta H.pylori

Chey WD,Leontiadis GI-ACG Clinical Guidelines:Treatment of H.pylori infection.Am J Gastroenterol.2017 Feb 112
 Ulcerul hemoragic
Endoscopic este Forrest I B.Tratat endoscopic,are risc de resangerare la 72 de ore
similar cu ulcerul fara stigmata tratat cu omeprazole (5%).
Stigmatele sunt:
1.Hemoragie activa-are risc de resangerare dupa trat medical de 90%
2.Vas vizibil - - - - - ------------- - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - 50%
3.Cheag proaspat - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 30%.
Se poate face hemostaza endoscopica cu spray,plasma argon,hemoclipuri,injectie
cu epinefrina.
Se adauga inhibitor de pompa de protoni intravenos.
Jensen DM,Eklund S-Reassesment of rebleeding risk of Forrest I B (hemoragic) peptic ulcer.Am J Gastroenterol.2017 Mar
Tratamentul chirurgical
Pentru ulcerul hemoragic sau perforat se prefera
sutura ulcerului.
Pentru stenoza se practica piloroplastie sau rezectie
antrala cu anastomoza gastro-duodenala.
Se poate face si vagotomie tronculara,selectiva sau
supraselectiva.

Rezectie gastrica cu stapler

 Hernia abdominala

• Hernia prin peretele abdominal este iesirea unui viscer (de obicei intestinul subtire) datorita presiunii mari din
abdomen si rezistentei scazute a peretelui abdominal printr-un orificiu preformat natural sau postoperator.
• Sunt mai multe zone slabe:pe linia mediana (linia alba)(epigastric,supra-,intra- si sub-ombilical),inginal drept si
stang,femural dr si stg.Hernia incizionala sau postoperatorie sau eventratia se face pe zona slaba postoperatorie.
• Continutul herniar (intestinul) poate deveni ischemic sau chiar necrozat prin strangularea
de catre inelul herniei.Deci interventia in urgenta trebuie efectuata repede (6ore) de la
debutul strangularii.
Clinic,sunt patru semne de hernie:
• -in regiune slaba abdominala
• -tumora
• -cu impulsiune si expansiune la tuse
• -reductibila in abdomen.
• Hernia strangulata devine ireductibila in
abdomen,este dureroasa si are semne
de ocluzie intestinala (oprirea tranzitului
pentru gaze pe anus,varsaturi).
• In poza alaturata se observa ansa de
intestin strangulata,vizibila laparoscopic.
• Necesita reducerea intestinului in
abdomen si acoperirea defectului
parietal abdominal cu proteza (plasa).
• Pana la interventia chirurgicala,pacientul va
purta o centura de contentie pt a preveni
marirea herniei sau strangularea.
• Se evita ridicarea de greutati mai mari de 5 kg.
• Aceasta centura va fi purtata si postoperator
(2 luni) pt a preveni recidiva.
• Hernia postoperatorie necesita visceroliza (disectia aderentelor) laborioasa si
acoperirea defectului parietal abdominal cu proteza (daca nu avem epiploon pe
care sa-l interpunem intre proteza si intestin ,avem nevoie de o proteza duala cu
o fata de Teflon antiaderenta).
Facem dg diferential intre hernia directa (care nu intra in scrot) si indirecta (care intra in scrot
prin canalul inghinal);hernia femurala trece prin canalul femural pe sub ligamentul
inghinal,lateral de ligamentul Gimbernat si intern de vena femurala;hidrocelul este o
acumulare de lichid in vaginala testiculara si nu se reduce in abdomen.
Hernia ombilicala,ca si hernia femurala,apare adesea strangulata (vezi figurile)
datorita inelului taios.
• Eventratia postoperatorie poate ajunge giganta,cu “pierderea dreptului la
domiciliu”.Se reduce progresiv continutul in abdomen pt ca bolnavul sa se
reobisnuiasca cu el inauntru si apoi se va opera.
• Hernia hiatala reprezinta trecerea stomacului din abdomen in mediastin prin
orificiul hiatal al diafragmului.
• Se rezolva prin retragerea stomacului in abdomen si confectionarea unui guler din
fundusul stomacului (fundoplicatura de 360 grade-Nissen) pt a impiedica
reascensionarea stomacului in torace.
• Hernia prin planseul pelvin se numeste rectocel sau elitrocel cand viscerele
herniaza prin peretele posterior vaginal sau cistocel cand vezica urinara
prolabeaza prin peretele anterior vaginal.
• Necesita interpozitia unor plase transabdominal laparoscopic sau transvaginal.
Cura herniei inghinale
Lichtenstein implica aplicarea
unei plase pe cale deschisa pe
peretele posterior al canalului
inghinal.
Aplicarea protezei se poate face mai elegant pe cale laparoscopica prin fixarea ei cu
agrafe.(fata viscerala a protezei este antiaderenta,cu Teflon.
• Pregatirea pentru interventiile laparoscopice implica cuplarea tuburilor,cblurilor si a
telescopului la echipamentele de pe troliul din sala de operatie.In imagine,asistentul
chirurg da spre cuplare laparoscopul la videocamera aflata in mana asistentei de sala.
• Intrucat bolnavul este operat (vezi cicatricea mediana subombilicala unde este si
eventratia),se face punctia cu acul Veress la distanta de cicatrice,in hipocondrul
drept (ideal ar fi sa se faca o laparoscopie deschisa cu trocar Hasson pt a evita
lezarea viscerelor eventual aderente de peretele abdominal).
• Se introduce primul trocar in aceeasi zona considerata fara aderente
postoperatorii.A se observa ca trocarul este de 5 mm diametru,de unica
folosinta,cu mandren cu camasa de protectie.
• Se incepe disectia aderentelor din si in jurul defectului hernia.A se observa pozitia
trocarelor la distanta de cicatricea postop.Disectia este combinata:cu foarfece
fara curent,cu coagulare monopolara si bipolara (Ligasure).
• Se desfiinteaza cavitatea herniei prin sutura marginilor musculo-aponevrotice cu fir
resorbabil lent,cu fir atraumatic,monofil Vilock (fir care se inoada singur).
• Se masoara diametrele defectului herniar cu rigla.Proteza trebuie sa depaseasca
diametrul inelului de hernie cu 5 cm de jur in jur.
• Se ruleaza proteza si se introduce in abdomen pritr-un trocat.A se observa ca
proteza are o folie antiaderenta care va fi spre viscere.
• Proteza se fixeaza cu fire de nylon monofil deja trecute prin proteza si vor fi
trecute prin peretele andominal cu un croset.
• Se va completa fixarea plasei de peretele abdominal cu tacuri (spirale resorbabile introduse cu
un pistolet cu magazie).
• Pentru cura herniei inghinale properitoneal (TEP-Total Extra Peritoneal),se
introduce gazul in spatial properotoneal Retzius in teaca muschiului drept.
• Primul trocar se introduce in teaca muschiului drept in spatele muschiului.
 Artera iliaca ext
Vena Ligamentul inghinal
Defectul herniar iliaca ext Ligamentul Cooper

• Se diseca spatial bogros pt a evidentia ligamnetul Cooper,inghinal si sacul de

hernie.
 Ligamentul inghinal
Ligamentul
Corona mortis
Canalul deferent Artera iliaca ext Cooper
(anastomoza dintre
Vena iliaca ext vasele epigastrice si obturatorii)
Foseta pt hernia femurala

Disectia este terminata

 Sacul herniar Canalul deferent

• Se diseca sacul hernia de elementele funiculului spermatic (canalul deferent si

vasele testiculare).
 Se aplica plasa pe zona
inghinala,acoperind cele cinci fosete
(cele trei inghinale=oblica ext,directa
si oblica int;femurala si obturatorie)

Se fixeaza plasa
cu spirale din pistolet