Curs 4: Aspecte specifice ale recuperării

respiratorii în BPOC și la pacienții pulmonari

cronici cu comorbidități cardiovasculare.
Prof. dr. Antigona Trofor
atrofor@yahoo.com
 SUMAR
1. Bronhopneumopatia obstructivă cronică - noțiuni generale

2. Exacerbarea BPOC

3. Bolile pulmonare și boala cardiovasculară

4. Rolul testului de stress miocardic

5. Prescrierea de exerciții

Curs 4: Aspecte specifice ale recuperării respiratorii în BPOC și la pacienții pulmonari cronici cu comorbidități cardiovasculare
Ce este BPOC?

BPOC este o boală respiratorie cronică ce afectează atât

bronhiile (bronșita cronică) cât și plămânii (emfizem) și se
manifestă prin îngustarea progresivă și ireversibilă a
bronhiilor, ceea ce se însoțește de o scădere progresivă a
capacității respiratorii.

Curs 4: Aspecte specifice ale recuperării respiratorii în BPOC și la pacienții pulmonari cronici cu comorbidități cardiovasculare
 Definiție
• Bronhopneumopatia obstructivă cronică
(BPOC) este o boală caracterizată prin
limitarea fluxului de aer care nu este
complet reversibilă. Limitarea fluxului de
aer este de obicei progresivă și asociată
cu un răspuns anormal inflamator al
plămânilor la particule nocive sau gaze.
• Această definiție nu folosește termenii
de bronșită cronică și emfizem și exclude
astmul
( obstrucție reversibilă).
Simptomele de BPOC includ:
 Tuse
 Dispnee de efort
 Producție de spută
• Episoade de exacerbare ale acestor
simptome apar adesea.
Curs 4: Aspecte specifice ale recuperării respiratorii în BPOC și la pacienții pulmonari cronici cu comorbidități cardiovasculare
 Factori de risc

• Fumatul de țigarete: este cel mai important factor de risc pentru BPOC.
• Alte cauze documentate:
 Noxe din mediu: prafuri și vapori iritanți, fumuri - când expunerile
sunt suficient de intense sau prelungite
 Poluarea aerului de interior provenit de la combustibilul folosit
pentru gătit sau încălzit, în spații insuficient ventilate
 Poluarea aerului de exterior - adaugă un plus de încărcătură de
particule inhalate, rol incomplet înțeles
 Expunerea pasivă la fumul de țigară contribuie la BPOC
 Infecțiile respiratorii* în prima copilarie sunt asociate cu reducerea
funcției pulmonare și creșterea simptomelor respiratorii la
maturitate.

Curs 4: Aspecte specifice ale recuperării respiratorii în BPOC și la pacienții pulmonari cronici cu comorbidități cardiovasculare
 Diagnosticul BPOC
Suspiciunea de BPOC
Tuse cronică:
• Prezentă intermitent sau în fiecare zi
• Adesea prezentă toată ziua; rareori doar nocturnă
• Producție cronică de spută
Bronșita acută:
• episoade repetate
Dispneea:
• dacă este progresivă, persistentă, se agravează în timpul efortului și
al infecțiilor respiratorii
Istoric de expunere la factori de risc:
• fumatul de tigarete, inclusiv preparatele locale populare
• noxe de mediu: prafuri și chimicale
• fumul rezultat din gătit și încălzit

Curs 4: Aspecte specifice ale recuperării respiratorii în BPOC și la pacienții pulmonari cronici cu comorbidități cardiovasculare
 Dispneea – cuantificare:
Scala de dispnee a Medical Research Council:
• Grad 0: fara sau dispneea apare doar la efort
intens;
• Grad 1: dispnee la mers rapid sau alergat pe
teren plat;
• Grad 2: la mers pe teren plat (comparativ cu
persoane de aceesi varsta);
• Grad 3: dispnee dupa 100 m sau urcat un etaj;
• Grad 4: dispnee la iesirea din casa sau la alte
activitati minime de ingrijire personala (spalat,
imbracat);
• Grad 5: dispnee de repaus.
“Chestionarul CAT in BPOC -
primul instrument
de imbunatatire a dialogului
dintre medic si pacient”
Sunt bine, dar
nu pot urca
scările fără să
rămân fără Ce mai
suflu faci?

Sunt bine,
cred

Stabilirea unui limbaj şi a unei înţelegeri

comune medic-pacient este necesară pentru
gestionarea optimă a BPOC
 Instrucţiuni pentru completarea
chestionarului CAT

Conţinutul chestionarului CAT a fost dezvoltat prin

consultarea pacienţilor cu BPOC.
Include 8 întrebări simple pe care pacienţii le pot înţelege
şi la care pot răspunde cu uşurinţă.
Nu este necesar să îi ajutaţi pentru completarea acestuia.
De fapt, este mult mai bine să îl completeze în mod
independent.
 Intervalul de scor în CAT

Intervalul de scor al CAT este între 0-40

Implicaţia scorurilor CAT trebuie interpretată în corelaţie cu

gradul de severitate a bolii pentru fiecare pacient.

Se aşteaptă ca pacienţii cu BPOC mai sever (conform

GOLD) să aibă scoruri mai mari.
Relaţia între întrebări şi
aspectele importante ce
necesită evaluare în BPOC

Simptome 1,2,3,4
Statusul mental 6
Statusul funcţional 5
Gradul de oboseală 7

Gradul de dispnee 4
Limitarea activităţilor 8
Exacerbări 1,2
Curs 4: Aspecte specifice ale recuperării respiratorii în BPOC și la pacienții pulmonari cronici cu comorbidități cardiovasculare
 Anamneză: tuse, producția de
tuse, dispnee

Obiectiv: atopie, wheezing ,

torace în formă de butoi,
cianoză, raluri

Spirometrie

Normal Obstrucție fixă

VEMS <80%
VEMS/CVF<70%
Test de provocare

BPOC

Normal Pozitiv
Determinarea
Determinare
factorilor
a severității precipitanți
Astm
 Tratament
Obiectivele tratamenului includ:

• Prevenirea progresiei bolii

• Reducerea simptomelor
• Ameliorarea tolerantei la efort
• Ameliorarea statusului de sanatate
• Prevenirea aparitiei complicatiilor
• Prevenirea si tratamentul exacerbarilor
• Prevenirea sau limitarea efectelor
adverse ale tratamentului
• Oprirea fumatului

Curs 4: Aspecte specifice ale recuperării respiratorii în BPOC și la pacienții pulmonari cronici cu comorbidități cardiovasculare
 Tratament

Curs 4: Aspecte specifice ale recuperării respiratorii în BPOC și la pacienții pulmonari cronici cu comorbidități cardiovasculare
 Exacerbarea Bronhopneumopatiei obstructive cronice
Definiție

• Exacerbarea este un eveniment în evoluția naturală a BPOC

(bronhopneumopatiei obstructive cronice) caracterizat printr-o
modificare a dispneei, tusei și/sau a expectorației față de nivelul de fond,
dincolo de variabilitatea zilnică obișnuită, suficientă pentru a necesita o
schimbare în managementul bolii.
• Exacerbările BPOC sunt o cauză majoră de morbiditate și mortalitate la
pacienții cu BPOC.
• Infecția acută traheobronșică și episoadele de poluare aeriană sunt
responsabile de două treimi din exacerbările severe, în timp ce pentru
restul cazurilor cauzele sunt necunoscute.
• Alți factori de risc pentru exacerbare sunt: lipsa de complianță la
oxigenoterapia cronică la domiciliu și la programele de reabilitare
respiratorie.

Curs 4: Aspecte specifice ale recuperării respiratorii în BPOC și la pacienții pulmonari cronici cu comorbidități cardiovasculare
 Exacerbarea Bronhopneumopatiei obstructive cronice
Diagnosticul și evaluarea pacientului

• Agravarea dispneei este elementul central al exacerbării BPOC.

• Alte simptome frecvent întâlnite sunt: febra, accentuarea tusei, creșterea

cantității și purulenței expectorației, wheezing, senzație de constricție toracică.

• Pot apare și simptome nespecifice, precum: astenia fizică, insomnie sau

somnolență, depresie, alterarea stării de conștiență.

Curs 4: Aspecte specifice ale recuperării respiratorii în BPOC și la pacienții pulmonari cronici cu comorbidități cardiovasculare
 Exacerbarea Bronhopneumopatiei obstrctive cronice
Management

• În funcție de severitatea exacerbării – tratamentul se realizează la domiciliu sau în

spital
• Există o serie de intervenții terapeutice indicate în tratamentul BPOC
 Oxigenoterapia, necesară în toate cazurile cu hipoxemie (SpO2 < 90%)
 Creșterea dozelor și/sau a frecvenței de administrare a
bronhodilatatoarelor cu durată scurtă de acțiune
 Corticoterapia sistemică
 Antibioticoterapia
 Ventilația mecanică non-invazivă sau ionvazivă
 Alte metode terapeutice: profilaxia TEP, tratamentul insuficienței
cardiace drepte și a aritmiilor cardiace, hidratarea corectă, nutriție
adecvată, stimularea expectorației

Curs 4: Aspecte specifice ale recuperării respiratorii în BPOC și la pacienții pulmonari cronici cu comorbidități cardiovasculare
 Exacerbarea Bronhopneumopatiei obstructive cronice
Reabilitare pulmonară

• În timpul exacerbărilor, pierderea forței musculare este legată de o

creștere a inflamației la nivel sistemic și mai puțin la nivel
intramuscular.
• Forța musculară a quadricepsului în timpul exacerbărilor este semnificativ
diminuată în raport cu cea a pacienților cu BPOC stabil sau cu a martorilor
sănătoși. Și mai îngrijorător este faptul că nici la 3 luni după o exacerbare
forța quadricepsului nu revine la valorile de bază anterioare.
• De aceea, mobilizarea pacientului trebuie să se inițieze cât mai precoce, la
orice pacient, corespunzător toleranței la efort.
• Accentul va fi pus pe efectuarea activităților funcționale; se va începe cu
așezarea în poziție șezândă, în ortostatism, mers, întoarceri. Totul se va
desfășura sub strictă supraveghere pentru a se evita obosirea pacientului,
hipotensiunea ortostatică, dispneea sau modificările semnificative ale
semnelor vitale.

Curs 4: Aspecte specifice ale recuperării respiratorii în BPOC și la pacienții pulmonari cronici cu comorbidități cardiovasculare
 Exacerbarea Bronhopneumopatiei obstructive cronice
Reabilitare Pulmonară

• Reabilitarea Pulmonară (RP) este cel mai bun mijloc de a atenua

oboseala musculară. Inițierea RP trebuie demarată precoce din momentul
în care pacientul poate să susțină un nivel critic de rezistență.
• Practic, pacientul este învățat să producă o inspirație profundă, urmată de
o expirație controlată.
• Posturarea în direcția aplecat înainte și creșterea rezistenței prin
aplicarea în timpul inspirației de greutăți pe abdomen, combinate cu
sesiuni de 3-10 min/zi training a musculaturii inspiratorii prin dispozitive
orale cu diafragm variabil, conduc la îmbunătățirea forței și a anduranței
mușchilor respiratori și a distanței parcurse la testul de mers de 6 M.
• Pe lângă acestea, exercițiile de respirație facilitează eliminarea
secrețiilor și cresc mobilitatea cutiei toracice

Curs 4: Aspecte specifice ale recuperării respiratorii în BPOC și la pacienții pulmonari cronici cu comorbidități cardiovasculare
 Exacerbarea Bronhopneumopatiei obstructive cronice
Reabilitare Pulmonară

• Derularea RP pe o durată cât mai mare este benefică,

arătându-se că o ameliorare a simptomatologiei, a
calității vieții, a duratei de timp de mers cotidian, a
intensității mișcării în timpul mersului, deși evidente
după 3 luni de RP, nu devin semnificative decât după
mai mult de 6 luni.
• Acest lucru este explicat prin faptul că, pe parcursul a
câtorva săptămâni pacientul își ameliorează
simptomele fizice, dar nu-și schimbă obiceiurile (de
exemplu, timpul de mers zilnic) decât după mai bine de
6 luni

Curs 4: Aspecte specifice ale recuperării respiratorii în BPOC și la pacienții pulmonari cronici cu comorbidități cardiovasculare
 Bolile pulmonare și boala cardiovasculară
• Boala cardiovasculară ce survine la
pacienții cu boală pulmonară
prezintă niște provocări unice cu
impact pentru reabilitarea
pulmonară.
• S-a estimat că până la 20% dintre
pacienții adresați programelor de
reabilitare cardiacă au deasemenea
boală pulmonară semnificativă.
• Schimbările negative ale stilului de
viață care însoțesc urbanizarea și
industrializarea în țările aflate în
tranziție cresc prevalența bolii
cardiovasculare, a diabetului și a bolii
pulmonare, crescând posibilitatea
coexistenței acestor afecțiuni la
același pacient.

Curs 4: Aspecte specifice ale recuperării respiratorii în BPOC și la pacienții pulmonari cronici cu comorbidități cardiovasculare
Bolile pulmonare și boala cardiovasculară
• Fumatul este un factor de predicție pentru probabilitatea înaltă a
prezenței atât a bolii cardiovasculare cât și pulmonare.
• Simptomele comune de prezentare ca dispnee de efort sau oboseala
timpurie pot fi rezultatul fie al bolii pulmonare, fie al celei
cardiovasculare, fie al ambelor.

Curs 4: Aspecte specifice ale recuperării respiratorii în BPOC și la pacienții pulmonari cronici cu comorbidități cardiovasculare
 Bolile pulmonare și boala cardiovasculară
Rolul testul de stress miocardic

• Testul de stress miocardic ajută la identificarea

pacienților cu boală cardiacă coexistentă și permite
prescrierea de exerciții eficiente și în siguranță.
• În prezența unei boli coronariene coexistente, pacienții
cu boală pulmonară chiar ușoară sau moderată au un
risc mai înalt de a atinge nivele de activitate care pot
induce ischemie cardiacă.
• Pacienții cu boală pulmonară necesită protocoale ale
testului de stress miocardic prin exercițiu care să
înceapă la încărcări joase și care să aibă praguri de
creștere mai mici.

Curs 4: Aspecte specifice ale recuperării respiratorii în BPOC și la pacienții pulmonari cronici cu comorbidități cardiovasculare
 Bolile pulmonare și boala cardiovasculară
Rolul testul de stress miocardic

• Un test de rutină în timpul

exercițiului este monitorizarea ECG
a pacientului în repaus și în timpul
efortului, urmărind modificările
segmentului ST care sugerează
ischemie, precum și monitorizarea
clinică a pacientului cu atenție
deosebită la simptome precum
durerea sau constricția toracică,
durerea la nivelul brațului, gâtului
sau mandibulei în special pe
partea stângă, dispnee care se
agravează, sau amețeală.

Curs 4: Aspecte specifice ale recuperării respiratorii în BPOC și la pacienții pulmonari cronici cu comorbidități cardiovasculare
 Bolile pulmonare și boala cardiovasculară
Prescrierea de exerciții

Cardiopatia ischemică
• semnele și simptomele de ischemie miocardică își pot face apariția doar
după ce pacienții au obținut o îmbunătățire a funcției respiratorii și sunt
capabili de eforturi care să depășească pragul ischemiei miocardice
• limita frecvenței cardiace atinse în timpul antrenamentului la pacienții cu
boală cardiacă este în general 70-85% din frecvența cardiacă maximă
atinsă în timpul unui test de efort limitat de apariția simptomelor
• pacienții cu boală pulmonară severă pot prezenta un răspuns anormal al
frecvenței cardiace în timpul exercițiului , cu apariția dispneei - care îi
limitează la frecvențe cardiace joase, făcând ca limitele de antrenament
ale frecvenței cardiace să fie mai mici
• combinarea scalelor de percepție a efortului cu intervalul țintă de
antrenament al frecvenței cardiace ar putea fi de folos în prescrierea
intensității exercițiului la pacienții cu boală concomitentă cardiacă

Curs 4: Aspecte specifice ale recuperării respiratorii în BPOC și la pacienții pulmonari cronici cu comorbidități cardiovasculare
 Scala Borg de percepție a efortului

În anii 50 psihologul Gunnar Borg a lansat ideea „obiectivizării

intensității efortului, cu ajutorul percepției fizice a gradului de
epuizare fizică”. El consideră că orice individ are capacitatea de a
monitoriza conștient sau subconștient răspunsurile sale fiziologice, și
să le integreze la nivelul sistemului nervos central într-o percepție
globală a intensității efortului.
Prin urmare, individul își evaluează subiectiv intensitatea efortului
bazându-se pe doi factori: unul local, respectiv surmenajul
musculaturii implicate, și unul central, respectiv senzațiile generate
de solicitarea sistemului cardiovascular și respirator.

Curs 4: Aspecte specifice ale recuperării respiratorii în BPOC și la pacienții pulmonari cronici cu comorbidități cardiovasculare
Scala Borg de percepție a efortului
• Aşa cum vedem, pe scala Borg sunt
menţionate două zone de lucru. Asta
înseamnă că atunci când lucrăm pentru
îmbunătăţirea capacităţii aerobe (folosind
eforturi continue şi prelungite),
subiectul/subiecţii trebuie să perceapă
efortul ca având intensitatea
corespunzătoare gradaţiei 11 –13.
• Dacă subiecţii percep efortul ca având un
indice mai mic de 11, ei nu realizează
eforturile la intensitate utilă, iar dacă ei
desemnează un indice mai mare de 13 – 14,
înseamnă o solicitare care nu-şi atinge
scopul, iar efortul fie nu poate fi menţinut
măcar 20 – 30 de minute, cum se
recomandă, fie, în unele cazuri, poate fi
chiar periculos.
• În schimb, în timpul lucrului pentru forţă,
intensitatea percepută subiectiv poate fi mai
mare, corespunzând indicilor Borg 15 – 17.
 Bolile pulmonare și boala cardiovasculară
Prescrierea de exerciții

Boala vasculară periferică și

claudicația intermitentă
• prezența bolii vasculare
periferice crește în mod
semnificativ riscul bolii
coronariene coexistente
• exercițiile progresive
conform protocolului
pentru claudicație cresc
distanța de mers
confortabil la pacienții cu
boală arterială periferică

Curs 4: Aspecte specifice ale recuperării respiratorii în BPOC și la pacienții pulmonari cronici cu comorbidități cardiovasculare
 Bolile pulmonare și boala cardiovasculară
Prescrierea de exerciții

Boala vasculară periferică și claudicația intermitentă

Elemente cheie ale programului terapeutic de antrenament la pacienții cu
boală arterială periferică
• Recomandări pentru exerciții: perioade de încălzire și relaxare
progresivă de câte 5-10 minute fiecare
• Tipul de exercițiu: covorul rulant sau mersul pe teren sunt cele mai
eficiente
• Intensitatea: viteza inițială de mers pe teren sau cea a covorului rulant
sunt stabilite astfel încât să provoace simptomele de claudicație în 3-5
minute. Pacienții merg cu aceași viteză până când apare claudicația de
severitate moderată, apoi se odihnesc stând în picioare sau șezând
pentru o scurtă perioadă pentru a permite simptomelor să se
amelioreze.
• Durata: 35 minute de mers intermitent. Mersul este crescut apoi în mod
progresiv cu câte 5 minute la fiecare sesiune până când se obțin 50
minute de mers intermitent.
• Frecvență: 3-5 ori pe săptămână

Curs 4: Aspecte specifice ale recuperării respiratorii în BPOC și la pacienții pulmonari cronici cu comorbidități cardiovasculare
 Bolile pulmonare și boala cardiovasculară
Prescrierea de exerciții

Cardiomiopatia și insuficiența cardiacă progresivă

• prevalența insuficienței cardiace, calea comună finală a

multor boli cardiovasculare, este în creștere în lumea
întreagă și are o rată înaltă de mortalitate, de 10% pe an
• simptomele comune ca dispneea și oboseala la pacienții
cu boală pulmonară pot fi agravate de coexistența unei
insuficiențe cardiace subjacente, ceea ce contribuie la o
funcție respiratorie scăzută
• tratamentul agresiv al insuficienței cardiace cu beta-
blocante, inhibitori ai enzimei de conversie și
defibrilatoare intracardiace prelungește viața

Curs 4: Aspecte specifice ale recuperării respiratorii în BPOC și la pacienții pulmonari cronici cu comorbidități cardiovasculare
 Bolile pulmonare și boala cardiovasculară
Prescrierea de exerciții

Cardiomiopatia și insuficiența cardiacă progresivă

• în insuficiența cardiacă, schimbările care apar la nivelul

mușchilor respiratori contribuie la apariția dispneei și a
inactivității fizice, ceea ce ar putea duce la disabilitate fizică, cu
un impact negativ crescut la pacientul cu dubla afectare:
insuficienta cardiaca si BPOC.
• în insuficiența cardiacă compensată antrenamentul prin exerciții
fizice usoare îmbunătățește calitatea vieții și reduce mortalitatea
• prescripția de exerciții fizice la pacienții cu insuficiență cardiacă
compensată trebuie initiata de la o intensitate, durată și
frecvență joase și ulterior crescuta treptat în funcție de
toleranță

Curs 6: Aspecte specifice ale recuperării respiratorii în BPOC și la pacienții pulmonari cronici cu comorbidități cardiovasculare