Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale
PROBLEMELE SPECIALE ALE PACIENȚILOR TERMINALI CU BOLI
PULMONARE CRONCE
• CONTROLUL SIMPTOMELOR, depresia și anxietatea sunt frecvente la
pacienții terminali cu boli pulmonare cronice și contribuie la
agravarea dispneei și la scăderea calității vieții. De aceea trebuie
tratate serios, cu ajutorul specialiștilor.
• PROBLEME PSIHO-EMOȚIONALE, comunicarea personalului medical
cu pacientul trebuie îmbunătățită
Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale
Considerații etice privind desfășurarea programelor de reabilitare
pulmonară
Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale
PRINCIIILE ETICII MEDICALE
BENEFICIENȚA: să faci bine pacientului
NONMALEFICIENȚA: să nu faci rău
UTILITATEA: obținerea binelui maxim pentru maximum de pacienți
DREPTATEA: tratarea pacientului c onestitate și distribuirea onestă a
resurselor
AUTONOMIA pacientului: pacientul are dreptul de a refuza un
tratament pe care nu-l dorește
Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale
Îngrijirea paliativă ar putea fi considerată una dintre cele mai vechi forme
de îngrijire medicală. Căci ce oare a făcut medicina secole de-a rîndul, pînă la
apariția antibioticelor, decît să aline suferința și durerea cu mijloace empirice.
Începînd cu secolul XX, medicina a fost dominată de progrese
farmacologice și tehnologice care se concentrează asupra actului curativ si
strict medical, pierzând din păcate tot mai des din vedere realitatea crudă a
bolilor încă incurabile și a inevitabilului lor deznodământ final.
În replică, anii 60 au marcat certificatul de naștere și apoi recunoașterea
oficială a disciplinei de îngrijiri paliative, disciplină ce avea să readucă în
atenția medicinei latura psiho-emotională și spirituală, pe lîngă aspectele
fizice, ca parte integrantă a ”omului” ce trebuie tratat.
Curs 7: Aspecte ale reabilitării pulmonare referitoare la prognosticul și supraviețuirea bolnavilor (cardio)respiratori
cronici, asistarea bolnavilor în stadii terminale, considerații etice în domeniu.
Dacă a vindeca iși are un trecut glorios și privilegiat în istoria
medicinii, a îngriji a fost uitat și încadrat la capitolul istoria lucrurilor
neînsemnate care abia acum începe să fie înțeleasă .
”Când nu mai este posibilă vindecarea este datoria noastra să
îngrijim” spunea întemeietoarea conceputului de îngrijiri paliative,
britanica Dame Cicely Saunders. (îngrijirea paliativa este îngrijirea
activă și totală acordată pacienților a căror boală nu mai răspunde la
tratamentul curativ).
Controlul durerii și al simptomelor, asistența psihologică, socială
și spirituală sunt esențiale.
Scopul îngrijirii paliative este asigurarea calității vieții pacientului
și a familiei acestuia. Îngrijirile paliative se pot începe și mai devreme
în cursul evoluției bolii, de ex. în timpul tratamentului antineoplazic.
Curs 7: Aspecte ale reabilitării pulmonare referitoare la prognosticul și supraviețuirea bolnavilor (cardio)respiratori
cronici, asistarea bolnavilor în stadii terminale, considerații etice în domeniu.
Termenul paliativ provine din latinescul pallium = ”mască sau
acoperământ” mascarea efectelor bolii incurabile sau acoperământ
pentru cei suferinzi atunci când medicina curativă nu poate oferi
vindecarea.
Curs 7: Aspecte ale reabilitării pulmonare referitoare la prognosticul și supraviețuirea bolnavilor (cardio)respiratori
cronici, asistarea bolnavilor în stadii terminale, considerații etice în domeniu.
Ce este medicina paliativă?
Curs 7: Aspecte ale reabilitării pulmonare referitoare la prognosticul și supraviețuirea bolnavilor (cardio)respiratori
cronici, asistarea bolnavilor în stadii terminale, considerații etice în domeniu.
Principiile îngrijirii paliative
Îngrijirea paliativă are la bază următoarele principii
• Asigură controlul durerii și al altor simptome
• Susține viața și consideră moartea ca pe un proces firesc în evoluția vieții
• Integrează în îngrijire aspectele psiho-emoționale și spirituale
• Inferă un sistem de suport care să permită pacientului să ducă o viață cît
mai activă posibil de-alungul evoluției bolii
• Oferă sprijin familiei pentru a face față problemelor pe parcursul bolii
pacientului și după decesul acestuia
• Asigură o abordare în echipă interdisciplinară a nevoilor complete ale
pacientului
• Îmbunătățește calitatea vieții și implicit cursul și evoluția bolii
• Este aplicabilă încă din primele stadii ale bolii, în corelație cu alte terapii
de prelungire a vieții -chimioterapia sau radioterapia- și include
investigații necesare înțelegerii și controlului complicațiilor clinice în
evoluția bolii."
Curs 7: Aspecte ale reabilitării pulmonare referitoare la prognosticul și supraviețuirea bolnavilor (cardio)respiratori
cronici, asistarea bolnavilor în stadii terminale, considerații etice în domeniu.
Îngrijirea paliativă de bază este îngrijirea și suportul acordat pacienților și familiilor sau
aparținătorilor acestora de către personalul medical din asistența primară, comunitară sau din
spitale, având instruire de bază în domeniul îngrijirilor paliative, certificată prin absolvirea unor
programe de instruire acreditate de organisme profesionale competente, și care au ocazional în
îngrijire pacienți cu boli cronice progresive și cu nevoi de îngrijire paliativă; acest nivel include
următoarele intervenții:
a) evaluarea holistică: înțelegerea bolii de către pacient și familie, povara simptomelor, statusul de
performanță, comorbidități, comunicarea și luarea deciziilor, sprijinul familiei și rețeaua de îngrijire,
temeri legate de sfârșitul vieții, nevoi de educare referitoare la boală;
b) intervenții de comunicare: comunicarea empatică, comunicarea diagnosticului și a prognosticului
evitarea comunicării diagnosticului/ prognosticului real;
c) managementul simptomelor: durerea, dispneea, anorexia, cașexia, depresia, anxietatea, greața/
vărsăturile, delirul, fatigabilitatea, insomnia.;
d) educația familiei și a pacientului în legătură cu drepturile sociale, mobilizarea pacientului,
îngrijirea tegumentelor și a cavității bucale, administrarea medicației, managementul non-
farmaceutic al simptomelor în îngrijirea terminală.
e) manevre precum: montarea subcutanată a fluturașului, paracenteza, montarea cateterului urinar;
f) monitorizarea pacientului;
g) coordonarea îngrijirii cu serviciile specializate de îngrijiri paliative și/sau alte servicii specializate;
h) îngrijirea terminală;
i) manevre de nursing.
Curs 7: Aspecte ale reabilitării pulmonare referitoare la prognosticul și supraviețuirea bolnavilor (cardio)respiratori
cronici, asistarea bolnavilor în stadii terminale, considerații etice în domeniu.
Îngrijirea paliativă specializată este îngrijirea asigurată de furnizori autorizați
pentru acordarea îngrijirilor paliative specializate, prin echipe interdisciplinare
formate din personal cu studii aprofundate în domeniul paliației, pentru care îngrijirile
paliative reprezintă activitatea de bază; acestea asigură îngrijirea directă a pacienților
și familiilor sau aparținătorilor acestora, precum și consultanță pentru nivelurile 1 și 2
de competență; acest nivel include următoarele intervenții:
a) intervenții medicale: evaluarea holistică, stabilirea diagnosticului paliativ de etapă,
managementul durerii si simptomelor, comunicarea, educarea și consilierea
pacientului și familiei, susținerea pacientului și familiei în luarea deciziilor terapeutice
și de îngrijire, organizarea ședințelor de consiliere cu pacientul și familia, efectuarea
de manevre de diagnostic și terapeutice, prescrierea, aplicarea și monitorizarea
tratamentulului farmacologic și nefarmacologic adecvat, coordonarea îngrijirii între
multiple servicii, ingrijire terminala;
b) îngrijiri de tip nursing sunt enumerate în cele ce urmează, fără a fi exhaustive:
evaluarea de nursing, îngrijirea escarelor, limfedemului, stomelor, tumorilor
exulcerate, pansamente, mobilizarea pacientului etc; administrarea de medicamente;
metode nefarmacologice de tratament al simptomelor; educarea pacientului, familiei
și a aparținătorilor privind îngrijirea curentă si auto-ingrijirea; monitorizarea
pacientului;
Curs 7: Aspecte ale reabilitării pulmonare referitoare la prognosticul și supraviețuirea bolnavilor (cardio)respiratori
cronici, asistarea bolnavilor în stadii terminale, considerații etice în domeniu.
c) servicii conexe actului medical, pe care le prezentăm în
continuare și care nu sunt exhaustive: kinetoterapie: evaluare
functionala, kinetoterapie profilactica, kinetoterapie respiratorie,
masaj, posturari, kineziotaping si altele; servicii de asistenţă
psihologică: evaluare psihologica specializata a pacientului si
familiei consiliere pentru pacient și familie, terapie individuală și de
grup, evaluare risc doliu patogic, consiliere de doliu; servicii de
terapie ocupaţională: terapia prin artă, meloterapie, aromaterapie.
d) serviciile sociale sunt următoarele, fără a fi exhaustive: asistenţă
pentru obținerea drepturilor legale - certificat de handicap, pensie,
alte beneficii legale, obţinerea de echipamente specializate,
organizarea de perioade de respiro pentru aparţinători; organizarea
serviciior de voluntari;
e) servicii de suport spiritual pentru pacient și familie;
f) servicii de educație și informare pentru autoîngrijire.
Curs 7: Aspecte ale reabilitării pulmonare referitoare la prognosticul și supraviețuirea bolnavilor (cardio)respiratori
cronici, asistarea bolnavilor în stadii terminale, considerații etice în domeniu.
g) serviciile de suport în perioada de doliu: scopul acestor
servicii îl reprezintă facilitarea procesului de adaptare și
reintegrarea socială a familiei/persoanei care a suferit
pierderea unui membru apropiat, evitarea suferinței
prelungite sau patologice și prevenirea stărilor de doliu
patologic, prin oferirea suportului emoțional, psihologic și
spiritual în perioada de doliu, cunoscând că 10-15% din
persoanele afectate de decesul unei rude apropiate sunt în
situație de risc de doliu patologic și au nevoie de suport de
specialitate în perioada de doliu;
Curs 7: Aspecte ale reabilitării pulmonare referitoare la prognosticul și supraviețuirea bolnavilor (cardio)respiratori
cronici, asistarea bolnavilor în stadii terminale, considerații etice în domeniu.
Sindromul de apnee în somn de tip obstructiv (SASO)= obstrucția
repetată a căilor aeriene superioare în timpul somnului hipopnee
apnee
D i ag n os i s o f Ob s t r uc t i v e S l e e p A pn ea i n A d ul t s : A C l i ni c al P r a c t i c e G u i d el i ne Fr om t he A m e r i c an C o l l e
ge of P h y s i c i an s FR E E Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Paul Dallas, MD; Douglas K. Owens, MD, MS; Melissa Starkey, PhD; Jon-Erik C. Holty,
MD, MS; Paul Shekelle, MD, PhD
Examenul clinic al aparatului respirator- examen ORL
Vizualizarea cavității bucale- Scorul Mallampati
http://www.jkma.org/ArticleImage/0119JKMA/jkma-50-1048-g001-l.jpg
Sindromul de apnee în somn este asociat cu patologia cardiovasculară, deficitul
cognitiv, bolile metabolice (DZ tip II) și riscul crescut de complicații postoperatorii.
Diagnosis of Obstructive Sleep Apnea in Adults: A Clinical Pract ic e Guideline From t he American College of Physicians FREE Amir
Qaseem, MD, PhD, MHA; Paul Dallas, MD; Douglas K. Owens, MD, MS; Melissa Starkey, PhD; Jon-Erik C. Holty, MD, MS; Paul Shekelle, MD, PhD
Somnolența diurnă este evaluată pentru următoarele
8 situații:
Diagnosis of Obst ruc tiv e Sleep Apnea in Adults : A Clin ic al Pract ice Guideline From t he Americ an College of Phy sicians FREE
Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Paul Dallas, MD; Douglas K. Owens, MD, MS; Melissa Starkey, PhD; Jon-Erik C. Holty, MD, MS; Paul Shekelle,
MD, PhD
Diagnosis of Obst ruc tive Sleep Apnea in Adults : A Clin ic al Pract ice Guideline From t he American College of Phy sicians FREE
Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Paul Dallas, MD; Douglas K. Owens, MD, MS; Melissa Starkey, PhD; Jon-Erik C. Holty, MD, MS; Paul Shekelle,
MD, PhD
Polisomnografia măsoară sau estimează indicele apnee- hipopnee= numărul de
episoade de apnee și hipopnee ce survin în o oră, fiind un indicator al prezenței și
severității apneei în somn.
METODE
Acest ghid se adresează întrebărilor cheie pentru screeningul și
diagnosticul SASO:
4)La pacienții adulti inclusi in screeningul SASO -ce corelatie exista intre
indicele de apnee- hipopnee, respectiv alte caracteristici ale pacientului
si prognosticul functional si clinic pe termen lung?
Diagnosis of Obstr uc tive Sleep Apnea in Adults: A Clinical Practice Guideline F rom the Am eric an College of Phy sicians FR EE
Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Paul Dallas, MD; Douglas K. Owens, MD, MS; Melissa Starkey, PhD; Jon-Erik C. Holty, MD, MS; Paul Shekelle, MD,
PhD
COMPARAREA TESTELOR DE DIAGNOSTIC A APNEEI IN SOMN
DE TIP OBSTRUCTIV
► Criteriile
de diagnostic al apneei de somn
de tip obstructiv IAH >15/h, sau
IAH>5/h + simptome
- Poligrafia la domiciliu are o gama mai largă de
variație a estimarilor IAH sugestive pentru
apneea de somn de tip obstructiv față de
polisomnografia supravegheată
- multe rezultate fals-pozitive și puține fals-
negative al IAH privind nivelul de predicție al
apneei de somn de tip obstructiv
- poligraful cu 2-3 canale limitat în
diferențierea apneei obstructive de cea centrală
Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale
Țintele reabilitării în sindromul de apnee în somn (SAS)
Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale
OBEZITATEA
• Obezitatea, în cazul adulților, alterează profund funcția pulmonară și
diminuează capacitatea de efort prin efecte secundare pe mecanica
respiratorie, controlul respirației și schimburile gazoase
• Scăderea în greutate poate aduce reversia acestor modificări ale
funcției pulmonare datorate obezității, dar poate diminua și riscul de
pneumonie de aspirație, de trombembolism pulmonar și insuficiență
respiratorie
• Scăderea în greutate este una dintre cele mai eficiente măsuri în cazul
sindromului de obezitate hipoventilație și SAS
• Reabilitarea pulmonară trebuie să urmărească obținerea pierderii în
greutate, ameliorarea statusului funcțional respirator și a calitatii vieții
Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale
SAS
• În SAS, deteriorarea respiratorie este lentă
• Netratate sau subtratate aceste sindroame deteriorează profund calitatea vieții și
capacitatea de muncă
• Există programe naționale de promovare, prevenție, tratament și reabilitare a SAS
• Țintele programelor: diminuarea incidenței SAS, asigurarea recuperării a cât mai
multor pacienți, menținerea capacității de muncă și a capacității funcționale a
acestor pacienți.
• Modalități de realizare:
Promovarea măsurilor de prevenție a obezității,a pierderii în greutate și
controlul greutății
La copii securizarea respirației nazale și eliminarea țesutului moale, corectarea
mal-ocluziei
La bolnavii adulți intervenții ca: oprirea fumatului, eliminarea consumului de
alcool și a medicamentelor care acționează pe SNC. Cel mai important factor
rămâne însă obezitatea.
Creșterea nivelului de cunoștințe legat de o serie de factori de risc și de terapie
la grupuri cheie, promovarea diagnosticului precoce și a tratamentelor active.
Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale
SAS
• Reabilitarea în SAS trebuie orientată spre acoperirea tuturor formelor de
reabilitare: medicală, ocupațională și socială.
• Reabilitarea trebuie să prevină efectele cauzate de această tulburare
respiratorie din timpul somnului
• Ținta principală susținerea „self care” și creșterea resurselor pacientului
dar și o ameliorare a calității vieții.
• Informarea și „trainingul” trebuie orientate în primul rând spre personalul
sanitar, familie și pacienți. Informațiile trebuie bazate pe materiale de
educație pentru pacienți și cadre sanitare dar și sesiuni de „training”
• Trebuie implicate și casele de asigurări de sănătate iar mass media joacă
un rol important în diseminarea informațiilor despre prevenția și
tratamentul SAS
Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale
Sindromul de obezitate-hipoventilație
Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale
Sindromul „overlap”
• 10-15% din pacienții cu BPOC suferă concomitent de SAS.
• Pacienții au în stare de veghe au un PaO2 scăzut, un PaCO2
crescut, o creștere a presiunii în artera pulmonară și episoade
mult mai semnificative de hipoxemie nocturnă decât pacienții
care prezintă doar SAS.
• Efectele sunt dezastroase pe fiziologia respiratorie, cu
compromiterea schimburilor gazoase, a oxigenării și afectarea
mortalității și morbidității
• Indicația generală este de oxigenoterapie pentru cei cu
hipoxemie nocturnă și se asociază cu ventilație non invazivă la
cei cu hipercapnie
Curs 4: Aspecte specifice ale recuperării respiratorii la pacienții cu tulburări respiratorii din timpul somnului
Alte afecțiuni respiratorii care afectează somnul
Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale
TESTUL ESS (Epworth Slepiness Scale)
Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale
TESTUL ESS (Epworth Slepiness Scale)
Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale
TESTUL ESS (Epworth Slepiness Scale)
• Care este probabilitatea să moţăiţi sau să adormiţi în următoarele
situaţii, comparativ cu situaţia în care vă simţiţi doar obosiţi ?
• Întrebările se referă la stilul dumneavoastră de viaţă recent.
• Chiar dacă nu aţi fost în ultima perioadă în unele din situaţiile de mai
jos, încercaţi să vă imaginaţi cum v-ar afecta acestea.
Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale
TESTUL ESS (Epworth Slepiness Scale)
Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale
Recuperarea respiratorie la pacienții cu tulburări
respiratorii din timpul somnului
Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale
Stimularea neuromusculară
• Diametrul lumenului căilor respiratorii superioare depinde de
funcția musculaturii extrinseci a limbii.
• Mușchiul genioglos este cel mai puternic mușchi al limbii el
menținând căilor aeriene superioare deschide.
• Prin contractia fibrelor anterioare varful limbii este tras infero-
posterior, fibrele mijlocii produc propulsia limbii, iar fibrele
inferioare mobilizeaza limba supero-posterior.
• Mușchiul genioglos este stimulat de impulsuri primite de la neuroni
din trunchiul cerebral și de la receptorii de presiune negativă din
căile aeriene superioare.
Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale
Stimularea neuromusculară
Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale
Stimularea neuromusculară
Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale
Stimularea neuromusculară
• În literatura de specialitate au fost descrise câteva metode de
stimulare a nervilor hipoglosoși și de „training” a mușchiului
submental.
• stimularea percutanată a mușchiului genioglos cu electrozii cutanați, în
timpul somnului utilizând un stimulator dependent de apnee la pacienții
cu OSAS
• stimularea cutanată a regiunii submentale în timpul somnului
• stimulare electrică superficială sublinguală neinvazivă
• stimularea nervului hipoglos în timpul somnului cu un dispozitiv
implantabil subcutanat în regiunea mușchiului pectoral
• electrostimulare mușchiului genioglos (ex: electrozii anteriori inserați
sublingual și transmucos în zona retrofilambulară anterioară. Electrozii
posteriori plasați transcutanat prin zona submandibulară)
Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale
Antrenamentul fizic
Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale
Exercițiile orofaringiene
Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale
Exercițiile orofaringiene
Exemple de exerciții:
• Împingeți vârful limbii pe acoperișul gurii și glisați limba înapoi.
Repetați de 20 de ori.
• Împingeți limba în sus, astfel încât întreaga limbă se află pe
acoperișul gurii. Repetați de 20 de ori.
• Forțați spatele limbii dvs. în jos pe podeaua gurii, ținând vârful
limbii în contact cu dinții din față.
Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale
DIDGERIDOO
Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale