Curs 3: Aspecte specifice ale recuperării

respiratorii în astmul bronșic

Prof. dr. Antigona Trofor

atrofor@yahoo.com
 SUMAR
1. Astmul bronșic - noțiuni generale

2. Tipologia și problematica pacientului astmatic

3. Exercițiul fizic și astmul bronșic

4. Reabilitarea în astm: scopuri, programe, efecte

Curs 3: Aspecte specifice ale recuperării respiratorii în astmul bronșic

Astmul este una dintre cele mai des întâlnite maladii cronice din
lume, cu o prevalență ascendentă, în special în rândul copiilor.
Astmul poate fi tratat și controlat, astfel încât majoritatea
pacienților să poată:
• preveni simptomele obositoare, atât ziua cât și noaptea
• preveni crizele grave
• necesita puține (sau deloc) medicamente ce produc ameliorare
rapida
• duce o viața productiva, cu activitate fizică normala
• avea o funcție pulmonară (aproape) normală. 

Curs 3: Aspecte specifice ale recuperării respiratorii în astmul bronșic

 Definiție
• Clinic: boală cronică a căilor
aeriene cu episoade recurente de
wheezing, dispnee, constricţie
toracică şi tuse – în special
noaptea sau dimineaţa devreme,
cu obstrucţia ocazională a fluxului
aerian, adesea reversibilă
spontan, sau sub tratament

• Funcţional: hiperreactivitatea
căilor aeriene

• Patogenic: inflamaţie cronică în

care sunt implicate multe
elemente celulare
Curs 3: Aspecte specifice ale recuperării respiratorii în astmul bronșic
Factori care influențează dezvoltarea și manifestarea astmului

Factori care țin de gazdă Factori care ţin de mediul înconjurător

Genetici: Alergeni: • de interior (domiciliari): acarieni,

• Atopia alergenii gândacului de bucătărie, fungi,
• Predispoziţia genetică la praf de casă, mucegaiuri, drojdii, animalele
hiperreactivitatea căilor aeriene cu blană (câini, pisici, şoareci)
Obezitate • de exterior: polen, fungi, drojdii,
Gen (F/M) mucegaiuri
Infecţii, predominant virale
Factori profesionali de sensibilizare
Fumul de ţigară • fumatul pasiv
• fumatul activ
Aerul poluat de interior /exterior
Dieta

Curs 3: Aspecte specifice ale recuperării respiratorii în astmul bronșic

Curs 3: Aspecte specifice ale recuperării respiratorii în astmul bronșic
Căile aeriene mici - Remodelare și obstrucție în astmul bronșic

Căi aeriene mici –  Afectarea căilor aeriene

status fiziologic mici – inflamație cu
remodelare și îngustarea
lumenului – astmul fatal

7
 Inflamația cailor aeriene mici este prezentă, indiferent
de severitatea astmului

(Hamid et al.
ASTMUL UȘOR
JACI 1997)
(Hamid et al, JACI 1997)

ASTMUL SEVER
(Blazar et al
AJRCCM 2005)
(Blazar et al, AJRCCM 2005)

(Mauad et al.
ASTMUL FATAL
JACI 2007)
(Mauad et al, JACI 2007)

8
Căile aeriene mici – țintă importantă în tratamentul
astmului bronșic
Afectarea cailor aeriene mici este
frecventă la pacienții astmatici

Afectarea căilor aeriene mici se

corelează cu rata simptomelor
astmatice

Afectarea căilor aeriene mici reprezintă

Căile aeriene mici - De ce un fenotip al astmului bronșic;
este important să le evidențele stiințifice actuale
demonstrează că prezența disfuncției
tratăm? căilor aeriene distale este specifică
anumitor tipuri de pacienți (de ex.
fumătorii, asmul sever, pacienții
vârstnici)

Contoli et al., Clin. Exp. Allergy, 2012 Aug; 42(8): 1150-60

9
Afectarea căilor aeriene mici este prezentă la 2 din 3 pacienți
cu astm bronșic

10 Anderson et al, Ann Allergy Asthma Immunol 2012; 109(3):185-189

Afectarea căilor aeriene mici este frecventă în rândul pacienților
astmatici, independent de nivelul de control al bolii și tratament

11 Singh et al., Poster A4062, ATS 2014

 Diagnostic - Manifestări astmatice
Diagnosticul de astm este sugerat de prezenţa simptomelor
astmatice:
• Dispneea
• Tusea
• Wheezing-ul (respiraţie şuierătoare)
• Senzaţia de constricţie toracică Aceste simptome sunt relativ nespecifice.
Anumite caracteristici pot sugera astmul mai degrabă decât alte boli:

• Variabilitatea (în cursul aceleiaşi zile sau de la o zi la alta sau de la un sezon la altul) şi/sau
intermitenţa (normal între manifestări)
• Agravare nocturnă sau dimineaţa devreme
• Apariţia după factori declanşatori specifici (alergene, antiinflamatorii nesteroidiene) sau
nespecifici (fum, mirosuri puternice, aer rece, efort fizic, beta-blocante sistemice sau locale)
• Ameliorare sau dispariţie după tratament antiastmatic
• Istoric personal sau familial de astm sau alte boli atopice (rinită alergică, dermatită atopică)
Curs 3: Aspecte specifice ale recuperării respiratorii în astmul bronșic
 Teste de diagnostic -spirometria
Spirometria este metoda recomandată pentru măsurarea
limitării fluxului aerian şi a reversibilităţii acesteia la pacienții
suspectați de astm cu vârsta de peste 5 ani.
Volumul Expirator Maxim pe Secundă (VEMS) şi Capacitatea
Vitală Forţată (CVF) precum şi raportul lor (VEMS/CVF) constituie
parametri esenţiali măsuraţi în cursul unei manevre expiratorii
forţate.
Creşterea valorii VEMS cu ≥ 12% sau cu ≥ 200 mL din valoarea
prebronhodilatator, dupa 15 minute de la administrarea a 200-400
µg salbutamol pe cale inhalatorie este apreciată ca semnificativă
pentru diagnosticul de astm.

Curs 3: Aspecte specifice ale recuperării respiratorii în astmul bronșic

Curs 3: Aspecte specifice ale recuperării respiratorii în astmul bronșic
 Clasificarea astmului bronşic
Controlat Parţial controlat
Caracteristici Necontrolat
(Toate de mai jos) (Oricare de mai jos)
Fără
Simptome diurne (≤ 2 / > 2 / săptămână
săptămână)
3 sau mai
Limitari ale multe
Fără prezente
activităţii caracteristici
Simptome din “parţial
Fără prezente controlat”
nocturne
Fără prezente in
Medicaţie de oricare
(≤ 2 / > 2 / săptămână
salvare/criza săptămână
săptămână)
Funcţie < 80% prezis
pulmonară Normală sau “personal
(PEF sau VEMS) best”
1 in oricare
Exacerbări Fără ≥ 1 / an
săptămână
GAMA – Ghid Actualizat de Management al Astmului
 Anamneză: tuse, dispnee,
wheezing, constricție toracică

Obiectiv: atopie, wheezing,

raluri

Spirometrie, PEF

Obstrucție
Normal Obstrucție fixă
+reversibilitate

Spirometrie
Test de provocare >2 săpt de
tratament

Normal Pozitiv Astm

Determinarea Determinarea
Astm severității factorilor precipitanți
Tipologia și problematica pacientului astmatic

-la fel ca în cazul altor suferințe respiratorii cronice, și în cazul

astmului bronșic are loc o reducere a activității fizice, cu
degradarea calității vieții, pierderea increderii in sine*, costuri
socioprofesionale și de sănătate
-pentru astm este caracteristică o importantă componentă
psihosomatică și o instabilitate a sistemului nervos autonom
-la pacientul astmatic particularitatea bolii ține de evoluția în
crize, percepute de bolnav ca episoade dramatice potențial
letale, pe care le cunoaște adesea încă din copilărie și care sunt
nuanțate de anxietatea anticipativă

Curs 3: Aspecte specifice ale recuperării respiratorii în astmul bronșic

 Tipologia și problematica pacientului astmatic

-pacientul astmatic va plasa efortul fizic nu doar în sfera

dezagreabilului, ci chiar în sfera pericolelor vitale, acest lucru
interferând cu reabilitarea
-frecvența și severitatea simptomelor depresive este mai mare la
pacienții astmatici
-pe lângă limitarea activității fizice și a funcțiilor sociale, în cazul
astmaticului pot exista probleme legate de evitarea alergenilor
din mediu și a alergenilor de la locul de munca

Curs 3: Aspecte specifice ale recuperării respiratorii în astmul bronșic

 Tipologia și problematica pacientului astmatic

Obezitatea și astmul bronșic

-a fost demonstrată o corelație între ele, ce implică patogenic:
statusul proinflamator și profilul neurohormonal al obezului,
stresul oxidativ și tulburările de mecanică toraco-pulmonară în
repaus, la efort și în somn
-corelația se observă încă din copilărie, este mai strânsă la sexul
feminin, este de tip doză-efect, scăderea în greutate ameliorează
spirometria
-la obezul astmatic, combaterea sedentarismului este în mod
particular benefică pentru evoluția astmului

Curs 3: Aspecte specifice ale recuperării respiratorii în astmul bronșic

 Tipologia și problematica pacientului astmatic

Vârstele extreme și astmul bronșic

-astmul este afecțiunea cronică cel mai frecvent subdiagnosticată
la copil. Eliminarea altor cauze de wheezing este crucială, mai
ales la copilul mic. Terapia este adaptată vârstei. La majoritatea
copiilor astmatici mici wheezingul dispare până la vârsta scolară.
-la vârstnic diagnosticul astmului este dificil datorită lipsei de
specificitate a simptomelor și multitudinii comorbidităților. Unele
dispozitive pot fi dificil de utilizat, datorită problemelor de
coordonare motorie la vârstnic. Ținta principală a tratamentului
la vârstnic este calitatea vieții.

Curs 3: Aspecte specifice ale recuperării respiratorii în astmul bronșic

Curs 3: Aspecte specifice ale recuperării respiratorii în astmul bronșic
Sunt folosite chestionare pentru aprecierea calității
vieții
Monitorizarea astmului bronşic
Punctaj total
 3

Punctaj total
 3

Punctaj total
 3

Punctaj total
 3

Punctaj total
 3

Punctaj total
 +3

+2

+3

+3

+4

Punctaj total 15
Managementul astmului bronşic
Monitorizarea astmului bronşic

Interpretarea rezultatelor:

Punctaj 25: Astmul este CONTROLAT TOTAL. Se

continuă tratamentul cu medicația cu care s-a obținut

controlul bolii.

GAMA – Ghid Actualizat de Management al Astmului

Managementul astmului bronşic
Monitorizarea astmului bronşic

Interpretarea rezultatelor:

Punctaj 20-24: Astmul este CONTROLAT BINE, dar nu

în totalitate. Se recomandă intensificarea tratamentului

(creșterea dozei de CSI /modificarea tratamentului) pentru

atingerea CONTROLULUI TOTAL

GAMA – Ghid Actualizat de Management al Astmului

Managementul astmului bronşic
Monitorizarea astmului bronşic

Interpretarea rezultatelor:

Punctaj < 19: Astmul este NECONTROLAT. Este

obligatorie intensificarea tratamentului (introducerea unei

medicații de fond / creșterea dozei de CSI / modificarea

tratamentului).

GAMA – Ghid Actualizat de Management al Astmului

Sumarizarea problematicii astmaticului în programul de reabilitare

 Instabilitatea neurovegetativă
 Anxietate anticipativă: depresie mai accentuată decât în alte
boli respiratorii
 Poate apare la vârste extreme –problematică specifică
 Asociere cu obezitatea – mai evident la femei
 Conceptul de control terapeutic
 Bronhospasmul indus de efort !!!

Curs 3: Aspecte specifice ale recuperării respiratorii în astmul bronșic

 Efortul fizic și astmul bronșic
Crizele de bronhospasm la exercițiu fizic pot apare atât în astmul
bronșic indus de efort, cât și cel cu mecanism atopic, prin
hiperreactivitate bronșică nespecifică
- Astmul indus de efort (AIE) este o condiție caracterizată prin
dispnee declanșată de exercițiu aerob care durează câteva
minute
- Patogenia AIE pare să implice să implice răcirea și uscarea
mucoasei bronșice, cu hiperemie, edem și degranulare
mastocitară, asociate cu bronhospasm

Curs 3: Aspecte specifice ale recuperării respiratorii în astmul bronșic

 Fazele crizei de AIE
FAZA PRECOCE post exercițiu: (minute) poate apărea criza
FAZA REFRACTARĂ:
• La mai puțin de o oră de la inițierea exercițiului
• Durată până la 3 ore
• Bronhoconstricția de efort: la jumătate de subiecți
• Apariția sa este imprevizibilă și intermintentă
• Competiția propriu-zisă poate fi planificată în faza refractară de după încălzire
• Mecanismele posibile: depleție mastocitară, catecolamine endogene,
prostaglandine protectoare endogene
FAZA TARDIVĂ:
• La 3-9 ore după exercițiul inițial
• Spre deosebire de faza refractară: agravarea simptomelor
• Apare la copii
• Prezentă dacă a avut loc un episod bronhospastic precoce sever
• Mai puțin severă decât episodul precoce

Curs 3: Aspecte specifice ale recuperării respiratorii în astmul bronșic

GAMA – Ghid Actualizat pentru
Managementul Astmului
Managementul astmului bronşic
Tratamentul astmului bronşic

Medicaţie de control

Medicaţie de criză
 Managementul astmului bronşic
Tratamentul astmului bronşic

Medicaţia de control se administrează cronic, zilnic; are

drept scop obţinerea şi menţinerea controlului bolii, prin
tratarea inflamaţiei căilor aeriene.
Pacientului trebuie să i se explice că de multe ori
tratamentul durează toată viaţa.

GAMA – Ghid Actualizat de Management al Astmului

Managementul astmului bronşic
Tratamentul astmului - Medicaţia de control

1. Corticosteroizii inhalatori (CSI).

Reprezintă cea mai eficientă medicaţie de control în
astmul bronşic.
2. β2-agoniştii cu durată lungă de acţiune - BADLA
3. Antagoniştii de leucotriene

GAMA – Ghid Actualizat de Management al Astmului

Managementul astmului bronşic
Tratamentul astmului - Medicaţia de control

4. Metilxantinele cu eliberare prelungită

Rol în terapie: bronhodilatator, antiinflamator modest.

În România se fac frecvent două erori în utilizarea

metilxantinelor cu eliberare prelungită:
sunt utilizate în monoterapie
sunt subdozate

GAMA – Ghid Actualizat de Management al Astmului

Managementul astmului bronşic
Tratamentul astmului - Medicaţia de control

Metilxantinele cu eliberare prelungită trebuie utilizate

în doze de 600-800 mg/zi
ca terapie de asociere la CSI sau CSI+BADLA

Se recomandă prudență în utilizarea acestora, întrucât

pragul de eficacitate este apropiat de cel toxic.

GAMA – Ghid Actualizat de Management al Astmului

Managementul astmului bronşic
Tratamentul astmului - Medicaţia de control

5. Corticosteroizii sistemici
6. Anti-imunoglobulinele E (AntiIgE)

GAMA – Ghid Actualizat de Management al Astmului

Managementul astmului bronşic
Tratamentul astmului- Medicaţia de criză

1. β2- agoniştii cu acţiune rapidă (BAR)

Rol terapeutic: bronhodilatatoare, sunt medicaţia de
elecţie pentru cuparea bronhospasmului din criza de astm
şi pentru prevenţia astmului indus de efort.
Este recomandată folosirea celor pe cale inhalatorie.

GAMA – Ghid Actualizat de Management al Astmului

Managementul astmului bronşic
Tratamentul astmului- Medicaţia de criză

2. Corticosteroizii sistemici; se recomandă utilizarea pe durată

scurtă, doar in spital
3. Anticolinergicele; slab reprezentate in România

GAMA – Ghid Actualizat de Management al Astmului

Managementul astmului bronşic
Tratamentul astmului- Medicaţia de criză

4. Metilxantinele

Rol terapeutic:
S-a exagerat folosirea aminofilinei ca tratament al crizei de
astm la camera de gardă (în administrare i.v. împreună cu
hemisuccinat de hidrocortizon).

Aminofilina i.v. are o eficacitate similară utilizării BAR,

având însă efecte adverse suplimentare.

GAMA – Ghid Actualizat de Management al Astmului

 Trepte de tratament la adulţi si copii
peste 5 ani
treapta 1 treapta 2 treapta 3 treapta 4 treapta 5

educaţie

evitarea factorilor de risc

BAR la nevoie

adauga una sau adauga una sau

mai multe doua

Medicaţie de CSI doză CSI doză CSI doză

control de nu este CSI mică medie/mare medie/mare
prima intenţie necesară doză mică + BADLA + BADLA + BADLA
sau sau

Medicaţie de CSI CSO

AL doză AL doză mică
control medie/mare
alternativă sau
AL – antagonişti de leucotriene
BAR – bronhodilatatoare cu acţiune rapidă CSI TR Anti IgE
CSI – corticosteroizi inhalatori doză
CSO – corticosteroizi orali mică + AL
BADLA – bronhodilatatoare cu acţiune de lungă durată sau
TR – teofiline retard
Anti IgE – anti-imunoglobuline E CSI
doză
GAMA – Ghid Actualizat de Management al Astmului mică + TR
Managementul astmului bronşic
Tratamentul astmului bronşic

Fiecare pacient este recomandat să fie trimis la medicul

specialist pentru confirmarea diagnosticului, evaluarea

nivelului de control si incadrarea intr-una din cele 5 trepte

terapeutice.

GAMA – Ghid Actualizat de Management al Astmului

Managementul astmului bronşic
Tratamentul astmului bronşic

In fiecare treaptă terapeutică, medicaţia de criză trebuie

utilizată pentru reducerea simptomelor.

Folosirea constantă, în doze repetate, a medicaţiei de

criză, indică faptul că astmul nu este bine controlat.

GAMA – Ghid Actualizat de Management al Astmului

Managementul astmului bronşic
Monitorizarea astmului bronşic

Se recomandă ca monitorizarea pacientului să se

efectueze:
- lunar la medicul de familie

- la 3 luni la medicul specialist, atunci când

astmul este controlat și stabil

- la 2 săptămâni după o exacerbare

GAMA – Ghid Actualizat de Management al Astmului

Managementul astmului bronşic
Monitorizarea astmului bronşic

Întrucât chestionarul ACT (Asthma Control Test) a fost

prezentat, la iniţiativa Societății Române de Pneumologie,

unui număr semnificativ de mare de medici, se recomandă

folosirea lui ca modalitate de evaluare a controlului

astmului bronsic, în România, cu atât mai mult cu cât nu

necesită efectuarea testelor funcţionale ventilatorii.

 Factorii asociaţi cu un control ineficient al
astmului şi risc crescut de exacerbări

Nemodificabili1,2 Modificabili1-4
Vârsta Alergenii
Sexul Fumatul
Severitatea astmului Obezitatea
Nivelul educaţional Aderenţa scăzută
Statutul socioeconomic Comorbidităţile
Diabetul Utilizarea incorectă a inhalatorului
Sarcina Utilizarea crescută a BADSA
Percepţia dispneei CSI/BADLA vs. CSI
(posibil modificabilă?)
Lipsa îngrijirii medicale de specialitate
Regimuri terapeutice ajustabile vs.
regimuri fixe

1. Schatz. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012; 12:263–68; 2. Demoly et al. Eur Respir Review 2009; 18: 112, 105–12;
3. GINA Report 2014. Disponibil pe pagina de internet: www.ginasthma.org/; 4. Buhl et al. Respir Res 2012, 13: 59.
 Managementul astmului bronşic
Monitorizarea astmului bronşic

Ajustarea medicaţiei
Dacă astmul nu este controlat de medicaţia curentă,
tratamentul va trece la treapta următoare (step-up).
În general, ameliorarea apare în mai puţin de o lună.
Este importantă verificarea tehnicii inhalatorii a
pacientului, complianţa la medicaţie şi evitarea factorilor de risc.

GAMA – Ghid Actualizat de Management al Astmului

Managementul astmului bronşic
Monitorizarea astmului bronşic

Ajustarea medicaţiei
Dacă este obţinut controlul pentru cel puţin 3 luni, se
poate trece la o treaptă terapeutică inferioară (step-down).
Scopul este de a reduce tratamentul la medicaţia minimă
necesară care menţine controlul.

GAMA – Ghid Actualizat de Management al Astmului

 REDUCE
NIVELUL DE CONTROL ACŢIUNE

Menţinerea controlului şi
CONTROLAT
găsirea step minim control
Step- up pentru
PARŢIAL CONTROLAT obţinerea controlului

NECONTROLAT Step up

CREŞTE
EXACERBARE Tratament pentru exacerbare

REDUCE CREŞTE
STEP-URI DE TRATAMENT
STEP STEP STEP STEP STEP
1 2 3 4 5
Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2007
Reabilitarea în Astm: scopuri, programe, efecte

Antrenamentul fizic
-la astmatici are ca scop îmbunătățirea statusului funcțional, a
coordonării neuromotorii și a încrederii în sine
-activitatea fizică sistematizată favorizează păstrarea aptitudinilor
de bază necesare în viața de zi cu zi și previn hiperventilația la
eforturi medii, reducând riscul crizelor de astm induse de efort
-acesta reduce de asemenea percepția dispneei prin mai multe
mecanisme: desensibilizare psihică, antrenarea musculaturii
respiratorii, condiționare cardiovasculară la efort, ameliorarea
statusului disimun și neurocrinopat

Curs 3: Aspecte generale ale programelor de reabilitare pulmonară 2

Reabilitarea în Astm: scopuri, programe, efecte
Programele de reabilitare
-variază în funcție de severitatea bolii
-în cazul pacienților cu astm intermitent sunt centrate în special pe
educație: igienă, autosugestie, ergonomie, tehnici de relaxare
-în cazul astmului persistent sever, programele seamănă cu cele din
BPOC: educație, nutriție, reantrenament muscular somatic și
respirator, suport psihologic
*educația are un impact mai mare asupra calității vieții pacientului
astmatic
*nu există suficiente date care să susțină reantrenamentul
musculaturii inspiratorii
*„terapia salină” are susținere științifică: aerosolii osmotic activi de tip
soluție salină hipertonă sau manitol favorizează clearence-ul
mucociliar în astm, bronșiectazii și mucoviscidoză
Curs 3: Aspecte generale ale programelor de reabilitare pulmonară 2
Caz clinic 1
Bărbat 37 ani, mediul urban
Nefumător
IMC 25kg/m2
Funcţionar
Tuse in special dimineaţa
Dispnee mixtă, la efort moderat
Wheezing nocturn
Agravare la schimbarea temperaturii aerului
La ce diagnostic vă gândiţi?
 2

Punctaj total 12
Scor ACT - 12

Astm necontrolat
Spirometrie

Disfuncţie ventilatorie obstructivă, cu reducere a VEMS la

60% din prezis si reversibilitate de 45% la administrarea

de bronhodilatator.
Astm necontrolat treapta 3 terapeutică GINA2007
Caz clinic 2
 După amiază aglomerată.

Trebuie făcute rapoartele lunare, când în cabinet pătrunde

o fată de 18 ani, însoţită de mama sa.

Din fişa pacientei reiese că este cunoscută cu astm de cca.

4 ani, dar nu manifestă o bună complianţă la tratamentul
prescris şi a prezentat manifestări de tip depresiv.
 Pacienta descrie simptome severe de tip astmatic la praf,
animale de casă şi mucegai. A fost consultată de alergolog,
care a confirmat mai mulţi factori trigger de tip alergic,
incluzând părul de pisică, acarieni şi Alternaria.
Mama afirmă că este dezamagită de eficienţa planului
individual de acţiune. La întrebarea cum a mers boala în
ultima vreme, pacienta răspunde „bine!” şi declară că nu a
mai prezentat dificultăţi respiratorii.

Examenul clinic pe care îl efectuaţi nu decelează nimic

patologic pulmonar.
Are la ea rezultatele de la o spirometrie recentă, care arată
un VEMS de 60% din valoarea prezisă şi o ameliorare,
după 2 pufuri de salbutamol (200 μg), a VEMS la 94% din
valoarea prezisă.

Pacienta afirmă că de mai multe ori a prezentat exacerbări

apărute brusc, când îi era foarte greu chiar să vorbească.

O rugaţi să vă sune dacă mai prezintă semne de boală, dar

pare distrată şi dornică să părăsească cabinetul cât mai
repede.
Sunteţi îngrijorat(ă) pentru această
pacientă?
Ar trebui.

Pacienta dvs. tocmai a menţionat 8 factori de risc pentru atacul de astm

cu deces subit!!!
1. Lipsa complianţei la medicaţie
2. Depresie/afecţiune cu componentă psihiatrică
3. Alergia la Alternaria
4. Conflict între familie şi medic privind planul individual de
acţiune
5. Percepţie alterată a tulburărilor funcţionale respiratorii
(dispnee) în ciuda obiectivării existenţei obstrucţiei căilor
respiratorii.
6. Hiperreactivitate bronşică marcată, evidenţiată prin
reversibilitatea VEMS la salbutamol.
7. Istoric de exacerbări severe cu debut brusc.
8. Ignorarea simptomatologiei şi severităţii astmului.