Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cancerul colorectal este a patra cea mai frecventa boala maligna in Statele
Unite si cea de a doua cauza de deces prin cancer in aceasta tara.In 2006,
139.127 de persoane au fost diagnosticate cu cancer colorectal si 53.196 au
murit din cauza ei.
Una dintre cele mai controversate probleme in chirurgia minim invaziva a fost
punerea in aplicare a tehnicilor laparoscopice pentru rezectia tumorii
maligne.Discutiile despre metoda laparoscopica au inclus : incalcarea principiilor
oncologice, efectele de insuflare ale CO2 si fenomenul de reaparitie a tumorii .
Cu toate acestea,abordarea tehnicii laparoscopice implica o curba de invatare
abrupta si necesita un chirurg si un personal auxiliar foarte bine pregatiti dar si o
sala de operatii pentru abilitati avansate in laparoscopie.
Metode folosite pentru identificarea
cancerului de rect
Pentru a lua in considerare abordarea unei
metode minim invazive trebuie sa stim
localizarea exacta a tumorii deoarece un
cancer nu poate fi visual apparent sau palpabil
laparoscopic;fara localizarea precisa este
posibil ca un segment neafectat de colon sa fie
indepartat.
Colonoscopia intraoperatorie-este una din
metodele cele mai precise pentru a indentifica
cancerul de rect
CT- poate reprezenta un real ajutor in
localizare pentru tumorile mari dar nu
localizeaza in mod fiabil tumori mai mici
Tehnica tatuajului – poate identifica tumori de
dimensiuni mici sau polipi
Diagnosticul in cazul metastazelor
Metastazele mai mari de 1 cm pot fi vizualizate la CT cu sensibilitate
si specificitate de 90-95%.
In cazul cancerului de rect se recomanda o evaluare toraco-
abdominala ce trebuie realizata preoperator pentru a constata
eventualele metastaze pulmonare,hepatice sau alte tipuri de
metastaze ce pot schimba abordarea operatorie folosita.
In ceea ce priveste extragerea tumorii rectale s-au
stabilit anumite limite.
Tumorile maligne ale rectului superior trebuie
indepartate la minim 5 cm de marginile distale in timp
ce tumorile din mijlocul sau partea inferioara a rectului
vor necesita rezectie mezorectala totala cu margini de
rezectie libere,corespunzatore principiilor oncologice.
Laparoscopia nu face rabat de la aceste reguli.
Nagtegaal ID, Quirke P, Schmoll HJ. Has the new TNM classification for colorectal cancer improved care? Nat Rev
Clin Oncol 2012; 9: 119–123
• Pregatirea mecanica preoperatorie (PMP) faciliteaza
manipularea intestinelor in timpul laparoscopiei si
faciliteaza si eventuala colonoscopie intraoperatorie.
• PMP este optionala pt rezectiile rectale cu colostomie
sau colostomiei singura.
Rezectia colo-rectala urmareste principiile standard
oncologice:
• Ligatura arterelor corepunzatoare segmentului de rezecat
la inceput
• Margini proximale si distale de rezectie fara invazie
tumorala
• Limfadenectomie adecvata
• Excizia mezoului colonului sau rectului.
• Organele trebuie excizate in bloc.
• Selectarea atenta a pacientilor
• Stadializarea completa preoperatorie
clinica,CT,RMN,Colonoscopie
• Localizarea tumorii cu acuratete
• Chirurg experimentat
• Echipa de sala de operatie experimentata
toate contribuie la evitarea conversiei (trecerea de la abordul
laparoscopic la cel clasic).
Nagtegaal ID, Quirke P, Schmoll HJ. Has the new TNM classification for colorectal cancer improved care? Nat Rev Clin Oncol 2012; 9:
119–123
• Forta excesiva,pense traumatice,colon nepregatit sunt
factori de risc pt perforarea peretelui colo-rectal si
insamantarea peritoneului,marind stadiul cancerului la 4.
Slanetz, C.A., Jr., The effect of inadvertent intraoperative perforation on survival and recurrence in colorectal cancer.
Dis Colon Rectum, 1984. 27(12): p. 792-7.
Cho, Y.B., et al., Tumor localization for laparoscopic colorectal surgery. World J Surg, 2007. 31(7): p.
1491-5
• La rect ,marginea de rezectie inferioara trebuie sa fie la 5 cm.
• Anastomoza trebuie sa nu fie in tensiune.
• Trebuie sa excizam minim 12 ganglioni.
1.Beck, D.E., et al., The ASCRS textbook of colon and rectal surgery. 2nd Edition ed. 2011, New York: Springer.
2.Tjandra, J.J., et al., Practice parameters for the management of rectal cancer (revised). Dis Colon Rectum,
2005. 48(3): p. 411-23.
3.Morino, M., et al., Laparoscopic total mesorectal excision: a consecutive series of 100 patients. Ann Surg,
2003. 237(3): p. 335-42.
• Succesul laparoscopic depinde de conformatia pelvisului,marimea
tumorii,obezitate,radioterapia preoperatorie.
• Se apeleaza la conversie in cazurile dificile.
• Sunt cateva prezentari de serii de cazuri
in care laparoscopia a avut succes atat
in rezectia tumorii cat si in evidarea
ganglionara si a mezourilor.
1.Tjandra, J.J., et al., Practice parameters for the management of rectal cancer (revised). Dis Colon Rectum,
2005. 48(3): p. 411-23.
2.Morino, M., et al., Laparoscopic total mesorectal excision: a consecutive series of 100 patients. Ann Surg,
2003. 237(3): p. 335-42.
3.Cheung, H.Y., et al.,
Laparoscopic rectal cancer surgery with and without neoadjuvant chemo-irradiation: a comparative study. Surg Endosc,
UK MRC-CLASSIC Trial Group nu gaseste nici o diferenta intre cazurile
operate clasic cu cele laparoscopic privind supravietuirea,recidiva sau
calitatea vietii.
• 34% din pacienti au avut conversie,cu o evolutie mai putin favorabila dar
cu interval liber de boala acelasi la 5 ani cu chirurgia clasica de la inceput.
1.Nelson, H., et al., Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. J Natl Cancer Inst, 2001. 93(8): p. 583-96.
2.A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med, 2004. 350(20): p. 2050-9.
3.Lacy, A.M., et al., Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomised trial. Lancet,
2002. 359(9325): p. 2224-9.
4.Hewett, P.J., et al.,
Short-term outcomes of the Australasian randomized clinical study comparing laparoscopic and conventional open surgical treatments for colon cancer: the A
LCCaS trial.
Ann Surg, 2008. 248(5): p. 728-38.
In trialul COREAN,340 pacienti cu T3N0-2 tratati laparoscopic sau clasic:
-s-a urmarit supravietuirea la 3 ani;
-au fost operati de 7 chirurgi cu experienta din 3 clinici;
-laparoscopic s-a pierdut mai putin sange intraoperator (200 fata de 217 ml)
-timpul operator a fost mai lung pt laparoscopie (244/197 min);
-nu au fost diferente privind marginile de rezectie,nr de ganglioni
excizati,rezectia mezoului;
-grupul laparoscopic a avut o calitate a vietii mai buna privind functia
intestinala,oboseala si mictiunea.
1.Lopez-Kostner, F., G.R. Hool, and I.C. Lavery, Management and causes of acute large-bowel obstruction. Surg
Clin North Am, 1997. 77(6): p. 1265-90.
2.Single-stage
treatment for malignant left-sided colonic obstruction: a prospective randomized clinical trial comparing subtotal col
ectomy with segmental resection following intraoperative irrigation. The SCOTIA Study Group. Subtotal Colectomy v
ersus On-table Irrigation and Anastomosis.
CHIRUGIA ROBOTICA
NCBI,PMC,Nat Rev Dis Primers. 2015; 1: 15065.Published online 2015 Nov 5. doi: 10.1038/ nrdp.2015.65
PMCID: PMC4874655NIHMSID: NIHMS769726,
COLORECTAL CANCER
Ernst J. Kuipers,1 William M. Grady,2 David Lieberman,3 Thomas Seufferlein,4 Joseph J. Sung,5 Petra G. Boelens,6Cornelis J. H. van de Velde
,6 and Toshiaki Watanabe7
Laparoscopy respecta
“planul sfant Heald” de
rezectie rectala (in afara
fasciei rectale)
NEOPLASM DE SIGMOID
-HARTMANN LAPAROSCOPIC
NEOPLASM DE SIGMOID
-HARTMANN
LAPAROSCOPIC
N.RECTO-SIGMOID CU INVAZIE
PARIETALA
-HARTMANN RESECTION (CELIO
CONVERSION)
N.SIGMOID
-REZECTIE HARTMANN
LAPAROSCOPICA
REPUNERE IN CIRCUIT A RECTULUI
HARTMANN II
Hartmann II
CONCLUZIE
Amputatia rectala
laparoscopica respecta
planurile celor doi corifei ai
chirurgiei:Miles si Kocher.
Concluzii
Laparoscopia nu face
rabat la rezectia
totala a mezorectului
si la ,,planul sfant “ de
rezectie oncologica
cu margini libere de
cancer aratat de RMN
Concluzii
Dintre toate operatiile colorectale, amputatia rectala
abdomino-perianala laparoscopica ofera cele mai
mari beneficii pacientului.
Concluzii
Rezectia circumferetiala extensiva perirectala se face la distanta
mai ales in dreptul tumorii.
Concluzii
A se evita ruptura peretelui anterior rectal in dreptul tumorii la
timpul perineal.
Concluzii