Curs 10:

RECUPERAREA POST- TRAUMATICA

A GLEZNEI SI PICIORULUI (1)

Dr. Florin Filip

ffilip_99@yahoo.com
FEFS/ DSDU
An universitar 2020/ 2021
Osteologie

 Numar oase = 26
 14 falange
 5 metatarsiene
 7 tarsiene
 Oasele degetelor (Falange)

 Ofera baza larga de

sustinere pentru balans
si propulsia corpului
anterior
 Rol important pentru
haluce
 Doua oase sesamoide
localizate sub prima
articulatie MF
Metatarsiene

 5 Oase MT
 MT 1 este ccel mai mare si
mai puternic
 MT 1 asigura sprijinul
biomecanic in timpul
mersului si alergarii
 Poate fi palpat cu usurinta
 MT 5 se fractureaza cel mai
frecvent
 Tarsiene

• 7 oase
• Contribuie la suportul
mecanic al orgaismului
• Calcaneul = cel mai
mare os tarsian, suport
al talusului, da forma
calcaiului, ofera suport
pentru insertii
musculare (Achille!)
 Articulatiile piciorului

• Articulatiile inter-
falangiene (IP joint)
– Flexie / Extensie

• Articulatiile metatarso-
falangiene (MP joint)
– Flexie / Extensie
– Abductie / Adductie
Oasele gleznei

• Tibia
– Principalul suport al
membrului pelvin (WB)
– Formeaza maleola interna
• Peroneul (Fibula)
– Nu participa la sustinerea
grautatii corpului (Non-WB)
– Rol in principal pentru insertii
ligamentare si musculare
– Formeaza maleola externa
• Astragalul (Talus)
– Principalul os al gleznei (WB)
– Nu are insertii musculare!
Ligamentele externe ale gleznei

• Se opun miscarii de inversie

a gleznei

• Talo- fibular anterior (ATF)

– Cel mai frecvent implicat in
eiopatogenia entorsei de
glezna
• Calcaneo- fibular (CF)
• Talo- fibular posterior (PTF)
 Ligamentele interne ale gleznei

• Ligamentul deltoid
• Se opun miscarii de
eversie a gleznei
• Incidenta scazuta a
leziunilor traumatice
 Musculatura piciorului si a gleznei

• Muschii lojei anterioare

(3)

• Extensor Hallucis
Longus/Brevis
– Extensia halucelui
• Extensor Digitorum
Longus/Brevis
– Extensia degetelor 2- 5
ale piciorului
Musculatura piciorului si a gleznei

• Muschii lojei anterioare

(3)

• Tibialis anterior
– Inversia si dorsiflexia
piciorului / gleznei
Musculatura piciorului si a gleznei

• Musculatura lojei interne

(3)

• Tibialis Posterior
– Inversia si flexia plantara
• Flexor Hallucis Longus
– Flexor al halucelui si flexia
plantara a gleznei
• Flexor Digitorum Longus
– Flexor al degetelor 2- 5 si
flexia plantara a gleznei
Musculatura piciorului si a gleznei
 Musculatura piciorului si a gleznei

• Musculatura lojei
posterioare (2)

• Gastrocnemius
– Flexia plantara a gleznei
• Soleus
– Flexia plantara a gleznei
Musculatura piciorului si a gleznei
Muscles of the Foot and Ankle
• Lateral Muscles (2)

• Peroneus Longus /
Brevis
– eversion, plantar flexion
of ankle
Modificari de statica- supinatie
Modificari de statica- supinatie
Modificari de statica- pronatie (‘flat feet’)
 Articulatia gleznei (Hinge Joint)
Morteza glezei
Traumatismele piciorului si gleznei
 Istoricul afectiunii

• Cum s- a produs accidentul, mecanismul de aparitie (inversie

vs. eversia gleznei)
• Pacietul a mai putut sa mearga dupa accident?
• S- au simtit pocnituri?
• Modificari senzitivo- senzoriale locale?
• Durere, tumefiere locala?
• Medicatie utilizata?
• Consultatii/ tratament anterioare prezentarii?
 Examenul clinic

• Inspectie- culoare, edem, echimoze, etc.

• Palpare- toate reperele osoase si ligamentare
• Evaluarea gradului de miscare (AROM, PROM)
• Teste speciale:
– Mersul, ridicatul pe varfuri/ calcaie
– Sertar anterior
– Inversie/Eversie
– Rotatie interna/externa
 Examen radiologic

Indicatii de efectuare a unui

3
• AP
examen Rgf de glezna views • Lateral
• Impotenta functionala (NWB) of ankle • Mortise
• Dureri la palparea maleolara
interna/ externa
• Durere la palpare MT 5
• Durere la palparea scafoidului
– Nu se indica examen Rgf
daca pacientul nu acuza
dureri osoase si poate
merge confortabil
Examen radiologic normal
 1. Entorsa de glezna (‘Ankle sprain’)
 Entorsa apare cel mai frecvent prin intinderile laterale ale
gleznei cauzate de inversia piciorului plantar fixat
 Traumatismele ligamentului medial (deltoid) al gleznei prin
mecanism de eversiune sunt mai rare
 Entorsa de glezna (‘Ankle sprain’)

• Simptomatologie: durere
localizata, tumefiere,
discolorare, laxitate,
impotenta functionala
locala
• Tratament: RICE,
recuperare imediata
(gradul III necesita
imobilizare)
• Prevention: Strengthening
exercises, proper
shoes/ equipment
 Tipuri de entorsa a gleznei

Entorse inalte:
- reprezinta 10% din totalul entorselor
- afecteaza sidesmoza tibio- peroniera
- este implicata membrana fibroasa dintre tibie si peroneu

Entorse joase:
-> 90 din totalul cazurilor
- afectarea ligamentelor gleznei
 Primul ligament traumatizat este ligamentul talo-fibular anterior
(ATF), urmat de ligamentul calcaneo-fibular (CF)

 Poate fi lezat si ligamentul posterior talo-fibular (PTF) daca

traumatismul e de mare gravitate.
 Classification of Low Ankle Sprains
Ecchymosis Pain with
Ligament
Weight
disruption
and Edema Bearing
Grade 1 None Minimal Normal

Grade 2 Stretch without tear Moderate Mild

Grade 3 Complete tear Severe Severe

• Entorsa de grad 1:

• Mecanism:
– Inversia si/ sau flexia
plantara
• Cel mai frecvent este
lezat ligamentul TFA
• Se produce in sporturile
contact/ non – contact
 Entorsa de grad 1:
 Durere moderata
 Durere localizata la
nivelul ligamentului TFA
 Moderat edem local
 Recuperare rapida la
FWB and ROM
 Fara laxitate ligamentara!
• Entorsa de grad 2:

• Mecanism de producere:
– Similar cu entorsa grad 1, dar
mai severa
• Implica ligamentele TFA si
CF
• Posibila implicare a zonei de
crestere tibiale distale
• Necesita examen Rgf in
majoritatea cazurilor
• Semne/Simptome

• Entorsa grad 2:
– Senzatia de pocnitura
– Durere localizata severa, la
mai multe ligamente
– Tumefiere rapida
– Scaderea ROM
– Laxitate ligamentara
– Impotenta functionala totala
• Entorsa grad 3:

• Ruptura completa
a ligamentelor
(ATF, CF, PTF)
• Considerata
diagostic diferential
cu o fractua de
glezna
• Examen Rgf
obligatoriu
• Semne/Simptome

• Entorsa grad 3:
– Senzatia de pocnitura
– Durere violenta
– Tumefiere rapida
– Absenta ROM
– Impotenta functionala
totala
• Semnul sertarului
anterior:
– Evalueaza integritatea
ligamentara
– Testeaza in principal
integritatea ATF
– In raport cu severitatea
traumatismului se poate
adresa si CF/ PTF
– Glezna trebuie sa fie
relaxata
– Moderata flexie plantara
locala
• Balansul piciorului
(Talar Tilt)
– Evalueaza instabilitatea
laterala a gleznei
instability
– Testul pozitiv = leziune a
ATF si CF
• Testul Thompson:
– Evalueaza ruptura
tendonului Achille
 Testul sertarului anterior verifica stabilitatea ligamentelor
gleznei in principal a ligamentul anterior talo-fibular (test
pozitiv → dislocarea › 5 mm).
 Talar tilt test verifica starea ligamentului calcaneo-fibular. Se
efectueaza realizand un stress de inversie asupra talusului. Un
test pozitiv consta intr-o diferenta marcabila (ex. > 100) la
inversarea partii afectate fata de partea neafectata.
 2. Luxatia de glezna

• Mecanism (MOI):
– Anterior – Calcaiul loveste cu putere pamantul
– Posterior – Traumatism la nivelul 1/ 3 distale gamba
sau glezna
• S/Ss:
– Deformare/ tumefiere/ dureri locale
– Impotenta functionala totala
– Hipersensibilitate cutanata
• TX:
– PRICE, Orteza, 112 sau transport UPU
 3. Tendinita achileana

Tendinita achileana este inflamaţia tendonului lui Achile (insertia

calcaneana a muschiului triceps sural). Prin contractia lui se
produce flexia plantara a piciorului, deci este foarte important in
timpul mersului si mai ales alergatului.
 Cauze:
— suprasolicitarea tendonului
— slaba flexibilitate a tendonului Achilean
— anomalii ale structurii piciorului (piciorul plat)
— anomalii la nivelul musculaturii sau tendoanelor de la nivelul
calcaiului [piciorul cav]
— deformari in var ale calcaiului si labei piciorului
— pronatia exagerata
— traumatisme
— sporturi care implica schimbari bruste de directie, porniri si opriri
repetate: tenis, fotbal, baschet.
— terenul accidentat, incaltamintea neadecvata, pregatirea/incalzirea
superficiala şi antrenamentul incorect
 Clinic: Durere + tumefierea tendonului in timpul si dupa finalizarea
activitatilor.
 Examenul fizic:
→ tumefiere, edem
→ durere la palpare

→ un nodul palpabil
→ scaderea fortei si a mobilitatii la nivelul membrului
→ atrofia musculaturii gambei,

→ rigiditate la nivelul tendonului, ce se reduce odata cu miscarea

→ incapacitatea de a sta in varful picioarelor

 Tendinoza cronica poate duce la ruptura tendonului.

 Preventie : o incalzire corecta si completa si un program de
intindere efectuate inainte de orice sport intens.
 4. Ruptura de tendon Achille

• Mecanism:
– Flexie plantara fortata si rapida a gleznei
– Factor local predispozant (hipertonie/ retractie tendon)

• S/S:
– Durere locala vie sau senzatie de pocnitura (‘pop’)
– Imposibilitatea efectuarii flexiei plantare a piciorului

• TX:
– Interventie chirurgicala sau imobilizare gipsata 21 zile

Preventie:
– Stretching/ tratamentul corect al tendinitei
 5. Fasceita plantara

 Reprezinta inflamarea fasciei plantare. (Fascia plantara este

un ligament ce uneste calcaiul cu degetele si formeaza arcul
piciorului)
 Este cauza cea mai frecventa de durere la nivelul calcaiului.
 Cauze:
→ factorii biomecanici: rotatii interne anormale ale piciorului,
pronatia excesiva
→ activitatile repetitive, de exemplu in cadrul joburilor ce
necesita mers excesiv, statul in picioare pe suprafete dure,
neregulate sau anumite sporturi – alergatul
→ incaltaminte neadecvata

 Un traumatism repetitiv la fascia plantara poate cauza

inflamare si durere in faza acuta.
 In faza cronica fascia nu e inflamata - devine degenerativa si
dureroasa si e denumita fasciopatia plantara.
 6. Durerea indusa de exercitii – shin splint
 Este un termen nespecific care se refera la o durere localizata la
nivelul muschilor din regiunea anterioara a gambei indusa de
suprasolicitare fizica fara a se observa vreo fractura la examenul
radiologic
A. Sindrom de solicitare mediana a tibiei
 Reprezenta o periostita tibiala
 Alergatorii, gimnastii si dansatorii prezinta risc de a dezvolta aceasta
durere datorita cresterii intensitatii exercitiilor, incaltamintei
neadecvate, antrenamentului pe o suprafata dura sau a
biomecanicii slabe.
 Clinic: durere cu sensibilitate localizata in treimea distala a tibiei
care cedeaza la repaus si nu este agravata de intinderi pasive.
 Tratament: repaus, AINS, US, corectia factorilor agravanti.
B. Fractura de stres:
Cauze: similare celor ale sindromului de solicitare.
Localizare: cel mai frecvent – fibula si metatarsianul II
Clinic:
 durerea initial apare doar in cursul activitatii fizice (sport) si
cedeaza la repaus dar progreseaza spre o durere
permanenta
 o sensibilitate crescuta in punct fix localizata in treimea
distala sau medie a a gambei
Dg:
 Radiografia initial poate fi negativa, dar se poate observa o
fractura clara dupa cateva saptamani.
 CT sau RMN sunt mai sensibile.
 Fracturile de glezna
- Fracturile de glezna reprezinta un procent important al
patologiei traumatice curente (adult: 9- 10%; copii: 4- 5% din
totalul fracturilor)
- Torsiunea este mecanismul de producere principal
- Diagnosticul se pune prin examen clinic si investigatii
radiologice (Rgf glezna in 2- 3 incidente sau CT glezna)
- Clasificarea fracturilor are la baza criterii anatomice si
radiologice:
- Adult: clasificarea Danis- Weber (AO) si Lauge- Hansen
- Copil: clasificarea Salter- Harris si Dias- Tachdjian (1978)
- Decizia terapeutica trebuie sa tina cont de complexitatea
leziunilor osoase si ligamentare
Anatomia ligamentara a gleznei- aspect medial
Anatomia ligamentara a gleznei- aspect lateral
Clasificare- criteriile AO si Lauge/ Hansen
Clasificare- criteriile Salter- Harris
 Particularitati anatomo- clinice la copil
- Aceste fracturi sunt specifice la copiii de 10- 15 ani, cand incepe
procesul de fuziune a epifizei tibial distale (inchiderea cartilajului):
- Inchiderea cartilajului dureaza 1- 1, 5 ani
- Directia de progresie a fuziunii este central  medial  lateral
- Epifiza distala a tibiei prezinta mai frecvent leziuni de tip SH II
produse prin supinatie si rotatie externa
- Deoarece ligamentele tibiale deltoid si laterale sunt mai puternice
decat osul, exista un risc inalt de producere a fracturilor tip SH III
si IV
- Diferenta radiologica intre fracturile tip SH III si SH IV se face
cu ajutorul radiografiilor oblice de glezna
- Clasificarea de la adult a fracturilor de glezna (AO sau Lauge-
Hansen) nu si- a dovedit utilitatea la copil!
 Distal Tibial Physeal closure
Begins in the midportion  medially and posteriorlylaterally
 6. Sindromul de compartiment
• Mecanism:
– Cresterea presiunii in oricare dintre cele 4 compartimente musculare ale gambei
– Determina compresia tuturor structurilor (muschi, vase, nervi)
– Identificat prin simptome specifice (6Ps)

• S/S:
– Durere profunda si intensa
– Tumefiere locala, duritatea la palpare
– Durere la mobilizarea gleznei

• Tratament:
– Forma acuta  interventie chirurgicala
– Forma cronica  PRICE, modificari de activitate zilnica, interventie chirurgicala
• Preventie:
– Stretching (dificil de realizat)
POD #3- Slight
Improvement
 Lab values (3)

42570

839

Pre-op values

383 Post-op values

7006
170
85 1812
1033
8 10 23 27
CPK LDH
HGB HCT PLT AST