MIOCARDITA

Def: inflamatia muschiului inimii, care poate afecta celulele miocardului, interstitiul si
vasele de sange
Etiologie:
-miocardita infectioasa:
-virala (50% din cazuri) – Coxackie, adenoviruşi, Epstein-Barr,
citomegalovirus, virusuri gripale, HIV
-bacteriana (endocardita bacteriana)
-fungi
-protozoare – trichionoza, difteria, B. Chagas (trypanosoma cruzi)
-paraziti
-spirochete - boala Lyme
-miocardita neinfectioasa
-artrita reumatoida, colagenoze, vasculite
-miocardita dupa iradierea mediastinului
-hipersensibilitatea cauzata de medicamente
-miocardita idiopatica Fiedler
-miocardita autoimună
-miocardita prin reject de transplant
Fiziopatologie:
Miocardita virala:

- structurile miocardice
prezinta reactie antigenica
incrucisata cu antigenele
virale
Miocardita bacteriana
Miocardita autoimuna
Clinic:
-de multe ori fara simptome
-rareori fulminanta
-cronica→CMD

Acuze:
-oboseala, slabiciune
-palpitatii
-tahicardie
-tulburari de ritm
-semne clinice de insuficienta cardiaca

Auscultatoric: nu este specific

 Miocardita acută
• Prodrom: febră, mialgii
• Fatigabilitate
• Dispnee
• Aritmii
• Dureri precordiale
 Miocardita fulminantă
• Aprox. 10% din cazuri
• Debut brusc, dupa o infectie virala recentă
• Compromitere hemodinamică,
hiopotensiune, șoc
 Miocardita cu celule gigante
• Formă severă, supraviețuire sub 6 luni de
la dg
• Biopsia endomiocardică – celule gigante ,
inflamație activă și țesut cicatriceal la
nivelul miocardului afectat
• Răspunde la tratament imunosupresor
 Miocardita eozinofilică
• Declanșată de o reacție de
hipersensibilitate la un antigen, de obicei
un medicament
• Infiltrate eozinofilice
• Afectare sistemică
• Formă fulminantă - agresivă
Laborator:
- CK/CKMB, troponina I/T poate fi crescuta
- semne de inflamatie
- diagnostice bacteriologice si virale speciale

ECG:
-tahicardie sinusala
-aritmii
-subdenivelare de segment ST

ECHO: deseori fara modificari.

- eventuale tulburari de cinetica segmentara
- lichid pericardic (in miopericardita)
- FE scazuta in caz de insuficienta cardiaca
-remodelare, dilatare
RMN – gold standard – vizualizarea inflamației miocardice

Diagnostic invaziv: biopsie miocardica

Diagnostic histologic
Diagnostic
Miocardita acuta
Miocardita subacuta
Miocardita vindecata
Miocardita borderline
Miocardita cronica,
cardiomiopatie inflamatorie
dilatativa
Histologie conventionala
(criteriile Dallas 1987)
Infiltat, miocitoliza, edem
Ca la punctul 1, trebuie urmarit
cu biopsie repetata
Infiltrat regresiv, miocitoliza
facultativa, fibroza reparatorie
Rare limfocite, fara miocitoliza
nedefinit
Criterii histologice si
imunologice ( clasificarea
ISFC 1998)
De la 1-3: infiltrate, antitest
monoclonal, depunere de IG si
complement: nu neaparat
antigen HLA 1 si 2 si molecule
de adeziune
-“-
-“-
La limita miocarditei: 1-13
limfocite/mm3
14 limfocite (+macrofage)/mm3,
eventual prezenta RNS sau
DNS viral
 Ecocardiografie

Fig. 39.2 2D-echocardiographic images of a patient presenting

with fulminant myocarditis: An increased thickness of the inter-
ventricular septum is seen at acute onset in the long- (a) and
short-axis (b) views. Five days after presentation the thickness
of the septum has already decreased (c and d).
 Computer tomografie
Fig. 39.4 Delayed-enhancement (DE) multi-detector-computed tomography in patient with myocarditis demonstrating intramural DE in the
septal wall in a long- (a) and short-axis (b) view.
 RMN
-edemul
-fibroza

Fig. 39.8 Late gadolinium enhanced (LGE) CMR images

and histopathology of typical patients in whom biopsies
were obtained from the area of contrast enhancement.
The panels show cases of active myocarditis with
myocyte damage as well as infiltration of macrophages.
Note that contrast enhancement is often located in the
sub-epicardial region of the posterolateral wall.
 Indicațiile RMN în miocardită

Suspeciune de miocardită pe baza simptomelor clinice, fatigabilitate, palpitații, aritmii,

dispnee, durere toracică, în absența unei afecțiuni coronariene sau a unei afecțiuni
cardiace structurale

Prezentare clinică sub formă de sindrom coronarian acut în absența unei afecțiuni
coronariene
Prezentare clinică sub formă de moarte subită resuscitată în absența vreunei afecțiuni
structurale

Prezentare clinciă sub formă de insuficiență cardiacă cu debut recent în absența unei
afecțiuni coronariene sau a unei afecțiuni cardiace structurale
Ghidarea biopsiei endomiocardice

Follow-up dupa tratament

Prognostic
Tratament:
-Repaus la pat cateva saptamani
-Antiinflamatoare, vitamine B
Tratament adresat componentei imune
-imunosupresiv
-intrerferon
-plasmafereză, imunabsorbție
Tratamnent simptomatic:
-tratamentul insuficientei cardiace
-profilaxia trombembolismului
-tratamentul complicatiilor
 CARDIOMIOPATIILE
CM=afecțiuni primare ale mușchiului cardiac, asociate cu disfuncție cardiacă

Cardiomiopatii dilatative CMD

Cardiomiopatii hipertrofice cu sau fără obstrucție CMH

Cardiomiopatii restrictive CMR

Displazie aritmogenă de VD ARVCM
Neclasificicate -

Unclassified

Restrictive
 Cardiomiopatii Cardiomiopatii secundare
inflamatorii
-CM ischemică
= inflamații ale -CM hipertensivă
miocardului cauzate de -CM valvulară
agenți infecțioși sau -CM alcoolică
neinfecțioși -CM dismetabolică
-CM Takotsubo
-CM peripartum
-Distrofii musculare
 Cardiomiopatia dilatativă
• Definiție
-dilatarea cavităților cardiace
-alterarea funcției de pompă (scăderea FE)

• Incidență: 7/100000

• Etiologie
-Idiopatică (de cauză necunoscută, cauze genetice)
-Secundară (specifică):
-ischaemica
-valvulara
-hipertensiva
-alcoolica
-medicamentoasa
-inflamatorie
-Tako-Tsubo
 CMD idiopatică
-Transmisă genetic în 30-40% din cazuri
-Multe din formele cu etiologie cunoscută
(alcoolică, hipertensivă, ischemică) apar pe
fondul unei predispoziții genetice
-La membrii unei familii cu CMD – 20% au
dilatare ventriculară și modificări histoligice
(fibroză, polimorfism miocitar)
-Transmitere autozomal dominantă – 50% risc
la rudele de grad 1
 CMD idiopatică nefamilială
• Secundară unei miocardite
• Injuria miocardică duce la inflamație
cronică, remodelare VS și disfuncție
ventriculară
• CMD inflamatorie se definește ca prezența
unei inflamații cronice asociată cu
dilatarea VS și reducerea FE
 CMD specifice
CMD ischemică
– Are loc procesul de remodelare postinfarct
– Cordul se dilata si scade fractia de ejectie
– Apare anevrismul ventricular si formarea de trombi intraanevrismali
Fiziopatologie
Simptome
• IVS progresivă (dispnee, raluri
de stază) Insuficienta
cardiaca
• Insuficiență cardiacă globală stanga
(edeme, turgescență jugulară,
hepatomegalie)
• Aritmii
• Complicații – embolii arteriale
și pulmonare

Rtg
• cardiomegalie Insuficienta
cardiaca
reapta
Ecocardiografie
• Dilatare ventriculară
• Scăderea FE
• Hipokinezie globală
• Insuficiență valvulară
• Tromboză atrială și/sau ventriculară
Imagistică hibridă (PET + CT)
 RMN

CMD idiopatică CMD ischemică

-bandă subțire de -bandă strălucitoare de
fibroză subendocardică cicatrice subendocardică
 Diagnostic invaziv

• Biopsie endomiocardică - analiza țesutului

miocardic
 Complicații
• Trombi apicali
• Aritmii supraventriculare (FiA)
• Aritmii severe (FV, TV)
 Tratament
• Tratamentul etiologic
• Tratamentul afecțiunilor endocrine ( tireotoxicoză, feocromocitom)
• Interzicerea consumului de alcool
• Oprirea medicamentelor cardiotoxice
• Tratament antiviral în caz de infecții virale

• Tratament simptomatic
• Tratamentul insuficienței cardiace (ACE inhibitori, diuretice, betablocante, inotropice la nevoie)
• Tratament anticoagulant
• Tratamentul prin device-uri:
- pacing biventricular, terapie de resincronizare (poate crește FE cu 20%) – mai ales în caz de QRS
larg
- defibrilator intracardiac (ICD)
• Pompe extracorporeale
• Transplant cardiac
 Cardiomiopatia Tako-Tsubo

Expunere la stress
Durere toracică, dispnee
Supradenivelare de segment ST
Troponină pozitivă
Catecolamine serice – de 30 x normal
Coronare normale
Apical ballooning, reversibil
La expunere la stress
Noncompactarea ventriculară
 Criterii de definire –
CM prin non-compactare

Ecocardiografie – stratul
noncompactat – cel puțin dublu față de
cel epicardic

RMN
– Raportul dintre miocardul
noncompactat și cel compactat – mai
mare de 2,3 în diastolă
-Masa trabeculară a VS peste
20% din masa totală
 CMD – forme rare
Boala Chagas
-Boală inflamatorie cauzată de Trypanosoma cruzi,
-Endemică în America de Sud
-Afectarea cardiacă - în 30-40% din cazuri
-Stadii: (1) stadiu acut – febră, cefalee; (2) stadiu
intermediar – asimptomatic; (3) stadiu cronic –
insuficiență[ cardiacă, aritmii severe.
Sarcoidoza
-Afecțiune sistemică imunologică caracterizată prin
multiple granuloame necazeificate.
-Afectarea cardiacă – la 20–60% din pacienți –
apariția de granuloame în mușchiul cardiac, mai
frecvent în porțiunea bazală a septului interventricular
-80% din cei cu sarcoidoză cardiacă au tulburări de
conducere, aritmii și/sau afectare VS
-Frecvent moarte subită cardiacă
-Ecocardiografic – subțierea septului mai ales în
porțiunea bazală și akinezie
CMD peripartum

•CM idiopatică care se prezintă prin IVS în ultima parte a sarcinii sau
după naștere, fără nici o cauză
•Majoritatea pacientelor dezvoltă IC în ultimul trimestru
•Răspuns maternal imunologic alterat
•Predispoziție genetică
•1/3 din paciente – recuperează complet în primul an după naștere
•1/3 din paciente dezvoltă IC progresivă necesitând transplant
•1/3 paciente – evoluție staționară, IC cronică
 Cardiomiopatia hipertrofică

Def: HCM idiopatică – hipertrofia miocardului ventricular.

► obstructivă (CMHO)
► nonobstructivă (CMH)

Prevalență: 0.2%

Etiologie: 50% familiară, autozomal dominantă

 Fiziopatologie:

• Hipertrofie septală asimetrică

• Obstacol în calea valvulei
mitrale anterioare la sfărșitul
sistolei – la nivelul tractului
de ejecție al VS → gradient
intraventricular
• Disfuncție diastolică
Tablou clinic
• Frecvent asimptomatic
• Simptome
Angina pectoris
Aritmii
Amețeli
Sincopă
Moarte subită
Ascultare
• Suflu endsistolic, cu accentuare la efort sau în cursul manevrei
Valsalva
EKG
• HVS
• Pseudoinfarct
• Hmibloc anterior stâng
• Creșterea intervalului QT
• Aritmii

Ecocardiografie Unde T negative, gigante in V2-

• HVS asimetrică V4

• SAM mitral (systolic anterior

movement)
• Închiderea prematură a valvei aortice
• Gradient de presiune
Obstructie dinamica
 Diagnostic diferential

Stenoza valvulară
modificări la nivelul valvelor

Stenoza subvalvulară
membrana subaortică

Cardiomiopatia hipertrofică
-HVS asimetrică
-SAM mitral
-Accentuarea fluxului în a
doua parte a sistolei
Manevre de accentuare a obstrucţiei
-creşterea volumului ventricular
-creşterea contractilităţii (ESV)
-reducerea presarcinii - Valsalva
-reducerea postsarcinii (nitrit de amyl)

Manevre de diminuare a obstrucţiei

-reducerea volumului ventricular
-reducerea contractilităţii
-creşterea presarcinii
Cardiomiopatie hipertrofică nonobstructivă

Hipertrofie de Hipertrofie de
sept anterior sept anterior şi
posterior

Hipertrofie
Hipertrofie de
apicală
perete
posterior
Hipertrofie apicală
Hipertrofie medioventriculară

Gradient intraventricular
cu accentuare în ulrima
parte a sistolei
Tratament

• Conservativ
- evitarea eforturilor fizice excesive
- în forma obstructivă sunt contraindicate
inotropicele și nitrații
- antagoniștii de calciu
- betablocante
-antiaritmice
- anticoagulante în caz de FiA
- profilaxia endocarditei
• Implantare de ICD în caz de risc aritmogen
• Ablație septală
• Miectomie
• Transplant
 Ablatia septala

Indicatii:
-gradient semnificativ
-în absența afectării valvei mitrale intrinsece
-aspect coronarografic care se pretează – ramura septală .
Reducerea gradietului dupa ablatia
septala
 Cardiomiopatiile restrictive
Definiție: CMR= limitarea relaxării diastolice

De natura infiltrativa De cauza endomiocardica

-amiloidoza -endocardita Lofller (cu eozinofile)
-sarcoidoza -boala Behcer
 Endocardita Loffler

Infiltrare cu eozinofile
Febră, slăbire în greutate, tuse, erupții, Insuficiență cardiacă
Eozinofilie
Cardiomegalie
Aritmii
Obliterare apicală
 Diagnostic
• EKG
Dilatarea cavitatilor atriale, in
• Echo timp ce cavitatile ventriculare
• RTG raman nedilatate
• CT
• Invaziv – biopsie endomiocardică

Tratament
• Simptomatic + tratament etiologic
Formele infiltrative
Amiloidoza – acumularea de amiloid
Sarcoidoza – acumulări de granuloame
Formele de stocare
Hemocromatoza – acumularea de fier
Boala Fabry – depozite de glicosfingolipide
Afecțiuni ale stocării glicogenului – acumulări
de glicogen
 Amiloidoza
-Depunerea extracelulară a unor fibrile insolubile, derivate din
agregarea unor proteine care dau naștere la formarea de amiloid
-Amiloidoza sistemică – fatală
-Amiloidoza cardiacă = depunerea de amiloid în structurile cardiace

EKG - microvoltaj
Eco – HVS, aspect tigrat
 Displazia aritmogenă de VD
Definiție: degenerare lipomatoasă a miocardului VD, însoțită de dilatare VD

Etiologie
• Idiopatică (40% - moarte subită cardiacă - familială)
• Transmitere genetică

Tablou clinic
• Tahiaritmii ventriculare
• Sincopă
• Insuficiență cardiacă
RMN – standard de aur
–dilatarea cavității VD
-transformare lipomatoasă

Tratament
-ICD
-Simptomatic