Hipertensiunea arteriala

CURS DE MEDICINA INTERNA. CONF. DR BABES KATALIN

Definitie
HTA un sindrom clinic determinat de cresterea de

durata a valorilor TA sistolice si/sau diastolice HTA factor de risc cardio-vascular major Val. TA variaza in functie de varsta, sex si de uncomplex de alti factori si mecanisme Rose: HTA ar trebui definita ca acel nivel al TA de la acre investigarea si tratamentul fac mai mult bine decat rau OMS 1999: cresterea persistenta a val. TA sistolice 140 mmHg si/sau diastolice 90 mmHg

Evaluarea diagnostica
stabilirea nivelului TA prin msurri repetate ale TA; identificarea cauzelor de HTA secundar; evaluarea riscului cardiovascular global, prin cutarea

altor factori de risc, afectarea organelor int i boli concomitente sau condiii clinice asociate. Masurarea TA: determinari multiple si in momente diferite Repaus fizic de minim 5 min., fara cofeina, tutun, la ambele brate, in orto- si clinostatism Inregistrare Holter pe 24 de ore ( se evita stressul de halat alb)

Etiopatogenie (1)
Una din bolile CV cele mai rspndite Prevalenta la noi : ~ 40% Etiologia: majoritatea sunt HTA esentiala,

5% secundara Factorii de risc: - ereditatea (agregarea unor familii, cu evolutia mai severa) - varsta, sexul - stresul, obezitatea, consumul de sare, de alcool, fumatul

Etiopatogenie (2)
Cresterea debitului cardiac sau/si cresterea

rezistentei vasculare periferice Retentia de sare si apa Remodelarea vasculara, disfunctia endoteliala, rigiditatea arteriala Hiperreactivitatea sistemului nervos simpatic Sitemul de renina angiotensina Hiperinsulinemia sau reziztenta la insulina

Clasificarea HTA in functie de valorile TA

Categorii Optim Normal Normal nalt HTA grad I (uoar) HTA grad II (moderat) HTA grad III (sever) HTA sistolic izolat

Sistolic < 120 120-129 130-139 140-159 160-179 180 140

Diastolic < 80 80-84 85-89 90-99 100-109 110 < 90

Gravitatea HTA
simptomatologie: cefalee: cu caracter pulsatil, matinal, care cedeaz peste zi, cu topografie n special occipital; ameeli: mai ales la schimbarea poziiei; vertij: nsoite de greuri i vrsturi; tulburri de vedere: scotoame (mute volante), diplopie (vedere dubl), hemianopsie (vedere pe jumtate de cmp vizual), amauroz (scderea acuitii vizuale), cecitate trectoare; acufene (zgomote n urechi); parestezii ale extremitailor; epistaxis.

Stadiile evolutive (1)

HTA gr.I:

o subiectiv: - lipsa simptomelor sau:

- simptome nervoase (cefalee, ameeli, tulburri vizuale); - cardiace (palpitaii); o obiectiv: - creteri moderate i periodice ale TA ; - ex. obiectiv al cordului relaii normale; - F.O. gr.I: artere retiniene fine, rigide, neregulate; - ECG, ex. radiologic normale; - funcia renal normal.

Stadiile evolutive (2)

HTA gr.II: o subiectiv: - simptome nervoase (cefalee, ameeli, tulburri vizuale);

- cardiace ( palpitaii, jen precordial, dispnee de efort); - fenomene de encefalopatie hipertensiv (cefalee intens, greturi, vrsturi, stare de nelinite i convulsii tonico-clonice); - accidente vasculare cerebrale (tranzitorii prin spasm sau definitive prin hemoragie sau sau tromboz); o obiectiv: - valorile tensionale constant crescute; - oc apexian deplasat n jos i lateral, acc. Zg. II clic sist. la Aort; - F.O. gr. II: gr.I + semnul ncrucirii angiopatie retinian hipertensiv; - ECG: hipertrofie ventricular stg. de tip sistolic; - Ecocardiografie: hipertrofie concentric (SIV, PP > 11 mm n telediastol), funcia sistolic pstrat, anomalii ale funciei diastolice: tulburri ale relaxrii ventriculare; - radiologic: cardiomegalie dilatarea Aortei ascendente; - funcia renal pstrat.

ECG hipertrofie VS
Modificari secundare ale undei T, subdenivelarea segm. ST, Unde R inalte in V4-V6

Ecocardiografie Hipertrofie VS

Stadiile evolutive (3)

HTA gr. III.:
o o o

o o

Manifestri nervoase: accidente vasculare cerebrale ischemice sau hemoragice, encefalopatie hipertensiv; modificrile F.O. (apreciaz starea circulatorie cerebral): manifestri cardio-vasculare: - dispnee de efort, de repaos, edem pulmonar acut; - dureri anginoase; - stenoze ale arterelor carotidiene (sufluri sistolice, Eco-Doppler); ECG: - hipertrofie ventricular stg. - ischemie sau necroz miocardic, - bloc de ramur stg., - fibrilaie atrial; Radiografia toracic: hipertrofie VS, semne de staz pulmonar; Ecocardiografia: - hipertrofie concentric omogen a per. VS, uneori cu predominana septului; - funcia sistolic pstrat mult vreme; - dilatarea VS cardiopatie decompansat; - anomalii de cinetic a per. VS in caz de ischemie coronarian; - disfuncie diastolic tulburri de relaxare date de hipertrofia VS; dilatarea atriului stg. Manifestri renale: - semne funcionale srace (nicturie precoce sau semn deagravare); - insuficien renal cronic (prin nefroangioscleroz);

Modificarile FO (starea circulatorie cerebrala)

gr.I: normal sau discret ngustare a arterelor, care sunt fine rigide, neregulate;

gr.II: artere ingustate, cu pereii ngroai i calibru neregulat, cu pierderea transparenei (lucioase ca o srm de argint); venele dilatate, la nivelul ncrucirii cu arterele traiectul lor pare ntrerupt (semnul Gunn-Salus), retina nu prezint modificri, TA arterei centrale a retinei este crescut; angiopatia retinian hipertensiv; gr.III: modif. de gr.II plus hemoragii, exsudate: retinopatie hipertensiv;

gr.IV: modif. de gr. III plus edem papilar bilateral;

Modificarile FO

Ingustarea arterelor Cu pereti ingrosati, calibru neregulat sarma de argint Semnul incrucisarii Hemoragii, exsudate Edem papilar

Complicatii
date de HTA:
o asupra vaselor: - cerebrale: hemoragie sau tromboz,

o o o o o o

encefalopatie hipertensiv; - renale: nefroangioscleroz; - sistemice: disecie de Aort; asupra cordului: - hipertrofie VS insuficien VS; legate de ateroscleroz ( HTA fiind un factor de risc major al ATS): vasele cervicale (AVC ischemic pe plcile carotidiene); coronarele (cardiopatie ischemic); vasele periferice (arteriopatie ischemic); anevrism de Aort abdominal; factor favorizant pentru disecie de Aort.

HTA renala (1)

1.) HTA reno-parenchimatoas

toate nefropatiile cronice pot fi acompaniate de HTA, dar:

- HTA este independent de insuficiena renal i poate s apare cu muli ani naintea ei; - frecvena HTA variaz n funcie de tipul de nefropatie: este mai frecvent n glomerulopatii, mai rar, dar mai sever n nefropatiile tubulo-interstiiale;

HTA asociat nefropatiilor cronice trebuie tratat.

a) Glomerulopatiile:
Glomerulopatiile cronice: - se manifest printr-o proteinurie abundent ( 1,5 g / 24 h), uneori cu hematurie i sindrom nefrotic; - cel mai des sunt primitive, uneori secundare (diabet, LED, etc.); - necesit puncie-biopsie renal pentru un diagnostic precis. Glomerulopatiile acute: - post-streptococice; Glomerulopatiile rapid progresive: - semne majore: oligoanurie i insuficien renal.

HTA ranala (2)

b) Nefropatiile interstiiale: Caracteristici comune:
- proteinurie slab sau absent, uneori crescut;leucociturie; - insuficien renal cu evoluie lent; - HTA cu apariie tardiv, uneori sever; - defect de concentraie a urinii; - sindom de pierdere a srii prin eliminarea urinar crescut a bicarbonatului, responsabil pentru o acidoz hipercloremic - radiologic i ecografic rinichi mici neregulai;

Pielonefritele cronice:
- date de litiaz renal neglijat sau necunoscut; - prin obstacol ureteral: sindrom de jonciune pielo-ureteral; - prin obstacol uretro-vezical; - prin reflux vezico-uretral (la tineri, poate diminua sau dispare n adolescen).

Alte nefropatii interstiiale cronice:

- metabolice (hipercalcemie, hiperuricemie, hipokalemie); - nefropatia diabetic; - prin abuz de analgezice (prin necroz papilar); - rinichi polichistic,etc.

HTA renala (3)

2.) HTA reno-vascular:

prin stenoza arterei renale: - prin displazie fibro-muscular, - prin stenoz ateromatoas; clinic: - antecedente de traumatism lombo-abdominal,

- episod de lombalgie cu hematurie care precede apariia HTA - HTA se instaleaz brusc i este rezistent la tratament, - suflu sistolo-diastolic periombilical sau lombar;

urografie: 3 tipuri de imagini patologice: - secreie asimetric pe imaginile precoce (apariia ntrziat a substanei de contrast n cavitatea pielocaliceal pe partea cu stenoz) - asimetrie de contrast pe clieele tardive (persistena substanei de contrast, imagine prea frumoas; - asimetrie de mrime rinichi de diferite mrimi;

eco-Doppler color al arterelor renale: vizualizeaz accelerarea fluxului prin stenoz i permite msurarea stenozei; angiografia arterelor renale: - ex. de referin, permite vizualizarea stenozei, msurarea, importana ei i starea funcional a rinichiului; scintigrafie renal: - evidenierea unui infarct renal posibil; explorarea sistemului renin-angiotensin

HTA suprarenala
Hipercorticism:

- retentie de sodiu excesiv (hipersecretie de glucocorticoizi) - sindrom Cushing clinic Hiperaldosteronism primar - frecvent la femei tinere, HTA moderata, astenie musculara Feocromocitom: - secretie excesiva de catecolamine - adult tanar, tumora benigna - pusee paroxistice de HTA sau permanenta cu hipoTA ortostatica, cefalee, paloare, dureri lombare

HTA de alte cauze

Coarctaia de Aort:

- cauz rar, la copii i adulii tineri, - dgs. clinic: suflu mezosistolic, care poate deveni continuu n timp, audibil n partea ant. al peretelui toracic, iradiind i posterior; - HTA prezent la niv. membrelor sup.; - pulsul femural defazat fa de pulsul radial; Acromegalia. Tumorile secretante de renin. Hipertiroidismul. HTA indus medicamentos: steroizii, antiinflamatoarele nesteroidiene, licvoria, contraceptivele orale, cocaina, amfetaminele, eritropoetina, ciclosporinele, etc.

Tratamentul nefarmacologic
Modificarea stilului de viata reducerea riscului CV

- Oprirea fumatului - moderarea consumului de alcool - scaderea ponderala - reducerea consumului de sare - activitatea fizica - cresterea consumului de fructe si legume si reducerea consumului de grasimi saturate

Tratamentul farmacologic
Reducerea val. TA independent de clasa de medicament folosita Strategii terapeutice:

- monoterapie vs terapia combinata - terapia in trepte Clasele de medicamente cu efect dovedit in reducerea evenimentelor cardiovasculare: Diuretice: tiazidice, indapamid, furosemid, spironolactona; IEC: inhibitorii enzimelor de conversie: captopril, enelapril, perindopril, ramipril, etc Antagonisti ai receptorilor de angiotensina (sartani): telmisartan, valsartan, candesartan, etc Betablocante: metoprolol, carvedilolol, nebivolol, bisoprolol Blocantii canalelor de calciu: dihidropiridine amlodipina, felodipina; diltiazem, verapamil Alte categorii: alfa-1 blocante (doxazosin), alfa2 agonisti centrali (metildopa, clonidina