COMPLICAIILE NEUROLOGICE N DIABETUL ZAHARAT

Gheorghe Caradja Doctor n tiine medicale, Confereniar universitar

NEUROPATIA DIABETIC (ND)

Definiie ND cuprinde modificri i disfuncii ale sistemului nervos central, periferic sau autonom legate de diabetul zaharat. Istoric 1798 englezul John Rollo a remarcat durerea n memrele inferioare legate de DZ. 1864 francezul Marchal de Calvi a demonstrat instalarea modificrilor n sistemul nervos determinate de DZ dar nu invers, cum se credea.

Incidena neuropatiei diabetice

Depinde de metodele de diagnostic aplicate; Apare la anul 2 4 de DZ tip I; Se nregistreaz uneori (8 15%) nainte sau la momentul depistrii DZ tip II; Peste 5 ani de DZ la 17 25% pacieni; Peste 10 ani la 28 39%; Peste 20 ani la 57 68%; Crete odat cu vrsta (maximum la circa 60 ani); La hiperglicemii mai mari i constante; Inciden de 2 ori mai mare (i peste 90%) la aplicarea metodelor fine de diagnostic a formelor subclinice.

Clasificarea neuropatiei diabetice

ND subclinic sau clinic manifest(San Antonio 1998); Periferic (cu afectarea nervilor periferici) sau central- encefalopatii inclusiv cu AVC(Kotov S.2000); Difuz, care poate fi: - Distal simetric (senzitiv, motorie, senzomotorie); - Autonom, numit vegetativ (gastrointestinal, cardiovascular, urogenital, respiratorie, de termoreglare, de reflex pupilar .a.). - n focar (a nervilor cranieni, mononeuropatii a membrelor inferioare, superioare, mononeuropatii multiple, poliradiculopatii, plexopatii, s-m de tunel).

Stadiile polineuropatiei diabetice

Stadiu 0 lipsa semnelor de neuropatie; Stadiu 1 subclinic, cu modificri n sistemul nervos periferic, nregistrate doar cu teste instrumentale speciale dar nu i clinic; Stadiu 2 cu manifestri evidente de neuropatie nregistrate clinic i paraclinic; Stadiu 3 caracterizat de modificri morfofuncionale grave a nervilor, care duc uneori la complicaii grave, inclusiv la picior diabetic.

Factorii etiopatogenici
Hiperglicemia

cronic factor patogenic iniial de baz, care duce la modificri morfofuncionale n celulele sistemului nervos central i periferic; Microangiopatia, inclusiv de vasa nervorum, cu: - Acumularea lipoproteidelor de densitate mic; - Activizarea oxidrii anaerobe a lipidelor; - Cretera formrii de radicali liberi; - Scderea sintezei prostaglandinelor cu - Creterea riscului de agregare i spasm vascular; - Suprancrcarea reelei arteriovenulare cu ocolire a reelei sangvine de capilare, formnd picior diabetic;

Hipoxia tisular rezultat al alimentrii sangvine endoneurale sczute din cauza microangiopatiei, - trecerea metabolismului energetic al esutului nervos pe cale anaerob, mai puin rentabil, cu formare de 2 mol. de ATP, nu de 38; - scade nivelul fosfocreatinei; - crete concentraia lactatului; - se mrete deficitul de oxigen i energetic. Excesul cii poliol este modificare alternativ a metabolismului glucozei, care include etapele: - transformarea glucozei n sorbitol, apoi n fructoz; - supraacumulare de sorbitol i fructoz; - hiperosmolarizarea i edemul spaiului intercelular

Deficitul de mioinozitol, asemntor structural cu glicoza, este determinat de deficitul fermentului glocoza-6-fosfat ocupat de hiperglicemie. Urmeaz: - scderea activitii Na-K-ATP-azei; - creterea Na intracelular care duce la; - scderea utilizrii de energie n celul; - blocarea anabolismului intracelular; - modificri n neuroni cu scderea conductibilitii. Glicozilarea proteinelor structurale i funcionale cu: - demielinizarea fibrelor nervoase(mielina, tubulina); - glicozilarea proteinelor pereilor capilari; - defectarea conductibilitii neuroimpulsului.

Stresul oxidativ este deosebit de important prin: - creterea radicalilor liberi care - oxideaz lipidele, glucidele pereilor celulari; - devieri n homeostaza i funcia celular. Deficitul factorului endotelial de relaxare (NO) apare din cauza epuizrii nicotinamid-dinucleotidfosfat la excesul cii poliol din DZ. Are loc - formare de peroxinitrit (ONOO) toxic; - scade microcircuitul endoneural i funcia nervilor. Anticorpii la insulin blocheaz creterea nervilor i duc la atrofia fibrelor nervoase. Deficit de acid lipoic scade utilizarea glucozei nnerv

Morfologie

Se afecteaz toate segmentele s.n. central i periferic; Scade numrul de celule nervoase la periferie, n creier; Deformare, de- i remielinizare n celule i axoni; Modificri vasculare i de esut conjunctiv din nervi: Proliferarea i hipertrofia celulelor endoteliale; Subierea, dedublarea, scderea densitii capilare; Crete numrul de capilare goale i agregri; Regenerri anarhice ale mielinei; Scderea densitii fibrelor subiri amielinice; Alterri ale tecii Schwann.

Neuropatia diabetic subclinic

Se depisteaz doar cu metode speciale, nu clinice; Modificri la testele electrodiagnostice: - Scade conductibilitatea impulsului n nervii periferici senzitivi i motorici; - Scade amplitudinea potenialului neuromuscular indus. Modificri la testele de sensibilitate: - vibratorie, tactil, termic, dureroas. Modificri la teste funcionale a s.n. vegetativ: - Devierea funciei nodului sinusal i a ritmului cardiac; - Modificarea reflexului pupilar.

Neuropatia difuz distal

Simetric, preponderent senzorial sau senzomotorie; Dureri, de regul, moderate, surde, mai des la degetele picioarelor, apoi n picior, gamb, mn, antebra, bra, mai pronunate n repaos, n special seara-noaptea,scad la efort fizic; Amoreli, senzaie de furnictur, nepare, arsur n repaos sau la atingerea pielii, hiperestezie; Sensibilitatea vibratorie, tactil, dureroas, termic, modificate la fel cu debut de la periferie; Areflexie bilateral ncepnd cu reflexul Achile; Senzaia musculo-articular modificat ncepnd cu degetele mari a picioarelor pn la atrofia, atonie muscular; Modificri motorii apar mai tardiv.

Piciorul diabetic
Prezint circa 50% cazuri de amputri din DZ; Determinat de microangiopatie i neuropatie distal cu insuficien senzorial, motorie, vegetativ; 3 forme de Picior Diabetic (Dedov I.I., 1999): - neuropat fr sau cu osteoartropatie; - neuroischemic (mixt); - ischemic. Modificri vasculare cu degradarea colateral duc la fenomenul de arter mrginit, cnd alimentarea sangvin a fiecrui deget se face doar dintr-o arter, ocluzia creia genereaz gangrena uscat.

Diagnosticul piciorului diabetic

Slbiciune, dureri,parestezii,senzaie de frig n picioare, perrmanente, la repaos sau mers, mai puin la cald; Piciorul ischemic pal-acrocianotic, rece, puls slab-asimetric, piele uscat, subire, fr pr, edeme, ulcere; Forma neuropat include: - atrofia esuturilor moi a piciorului, - deformarea articulaiilor, - cianotizarea pielii cu btturi la talp, - insuficien senzorial, - Ulcere de 1 2 cm, aproape nedureroase, cu defecte adnci pn la tendon, articulaie, os, mai des pe talp, degete, n special pezonelede fricie i traumatism. - Modificri vegetative de transpiraie, de culoare a pielii, scderea senzaiei de cald-frig, osteoartropatie cu osteoporoz, osteoliz, osteofite, deformare articular, distrofia pielii.

Neuropatia focal

Forme rare care includ afectarea doar a unui nerv. Neuropatia proximal (amiotrofia diabetic) include: Debut brusc, mai des la brbaii vrstnici; Deseori e precedat de anorexie i depresie; Slbiciune i atrofia muchilor coapsei; Dureri lombare i n gambe; Dificulti la ridicarea din poziie eznd; De regul, apare unilateral, mai trziu se afecteaz i cellalt membru inferior; Ameliorarea sntii la normalizarea glicemiei

Radiculopatia diabetic include ischemia,edemul

demielenizarea radiculului nervos din mduva spinrii; Mai des la DZ tip II cu vrsta de circa 50 ani; Debut cu dureri acute mai des toraco-lombare, unilaterale, n special, la atingere, iradieri zonale; Modificare de sensibilitate n zona iradiant; Deseori nsntoire spontan.
Mai des la peste 40 ani cu afectarea n. craniocerebrali (optic, facial, cohlear, de tunel carpian cu compresie); Asimetric cu debut acut sau subacut; Dureri n ochi, cefalee; nsntoire spontan.

Mononeuropatia diabetic:
-

Neuropatie de tunel este determinat de

compresia n zona de tunel anatomic a nervilor. Debut lent; Evoluie progresant; nsntoirea spontan exclus; Sindromul tunelului carpian caracterizat de: Parestezia, amoreala, neparea degetelor mare, arttor i mediu a minii n special noaptea treznd pacientul din somn; Scade sensibilitatea la durere n aceste degete; Atrofia muchilor de la baza degetului mare; Se amelioreaz starea la scuturarea, frecarea, lsarea minii n jos i se agraveaz la ridicarea n sus.

Neuropatia diabetic autonom (vegetativ, visceral)

Digestiv include:
Atonia esofagian cu ntrzierea evacurii, ulceraii
esofagiene, disfagie, perozis, reflux gastro-esofagian; Gastropareza diabetic cu stagnarea alimentelor, grea, vom, balonare, saietate, hipoglicemie; Enteropatia diabetic cu diaree apoas, postprandia-l care dispare doar la compensarea DZ; Colopatia diabetic constipaie uneori alternnd cu diaree, dilatarea colonului la radiografie; Incontenena fecal datorat atoniei sfincterului anal Atonia vezicii biliare cu balonri postprandiale.

ND vegetativ cardiovascular

Urmarea disfunciei simpatice i parasimpatice.Include Tahicardia permanent de repaos datorat afectrii n. vag i scde cnd cedeaz componena simpatic; Hipotensiunea ortostatic cu scderea TA cu peste 30/15 prin alterarea simpaticului cu atonia vascular; Infarctul miocardic nedureros mai des la femei, cu decese n peste 50% cazuri de prim acces; Cardiopatia diabetic cu hipotonie, dilatare cardiac; Moartea subit - scade rspunsul la catecolamine; Tulburri circulatorii cerebrale cu vertij, tulburri de vedere, parestezii, deficite motorii tranzitorii etc.; Tulburri vazomotorii cutanate n special la m. inferioare cu eriteme, modificri de transpiraie i reflexe vazomotorii, piele uscat, atrofic, strlucitoare, roz-violacee, edeme.

ND vegetativ urogenital

vezicale prin denervarea vezicii i a m.detrusor vezical. - Pacieni nelinitii, obosii, cu miciuni dificile, rare; - Urinri postmicionale; - Incontinene urinare nocturne; - Rar retenie acut de urin; Disfuncia erectil masculin, impoten, la circa 50% pacieni, datorat afectrii parasimpaticului. - n formele acute poate disprea la compensarea DZ; - Deficultate de ejaculare prin afectarea simpaticului; Disfuncie sexual feminin se manifest prin oboseal, vaginite, diminuarea libidoului, orgasmilui.

Cistopatia diabetic (vezica neurogen) rezultat atoniei

Tulburri de termoreglare dispariia transpiraiei

distale i transpiraii pe fa, membre;

Disfuncii pupilare i ale glandelor lacrimale cu

ntrzierea reaciei pupilare, cu ntrzierea adaptrii la ntuneric, cu deficit de secreie lacrimal; Osteoartropatia diabetic a articulaiilor metatarsofalangiene, deformarea minii, piciorului; Lipsa de recunoatere a hipoglicemiei din cauza lipsei eliberrii de catecolamine n hipoglicemii neprovocnd semnele clinice speciale; Tulburarea controlului respirator se manifest prin aritmii respiratorii cu senzaie de sufocare;

Encefalopatia diabetic

Se instaleaz lent, deseori evoluiaz subclinic. Include: Procese dismetabolice permanente cu perioade acute; Tulburri neurovegetative, neuroendocrine; Ateroscleroza, hipertensia macro-microvascular; La tineri mascat de cetoacidoze, la vrstnici de AVC; Scade menoria i atenia, capacitatea analitic; Apatie, depresie (afectarea structurilor cerebrale medii) Simptomatologia neurologic limitat de deficitul difuz i n focare mici; Predispun apariiei AVC de 4 6 ori mai des.

Diagnosticul diferenial al ND

Neuropatia alcoolic; Neuropatia pe fondal de tratament cu neurotoxice: nitrofuran, barbiturate, citostatice .a.; Neuropatia din aciunea substanelor chimice: dizolvani, metale grele, insecticide; Neuropatia din sindroamele paraneoplastice; Periarteriita nodular; Radiculoplexopatiile nediabelice; Patologiile cardiace; Patologiile organelor cavitii abdominale; Tumori i metastaze.

Tratamentul neuropatiilor diabetice

Terapia patogenetic cu insulin, metod adecvat; Terapie metabolic cu acid Alfa-lipoic (tioctacid), antioxidant puternic care uureaz trecerea, metabolizarea intracelular a glucozei, blocare formrii de radicali. Administrarea n perfuzie i.v. 600mg 10-12 zile, apoi per os 600mg/zi 2-3 luni. Vit gr B (Benfotiamin 150 mg/3 ori n zi 1 2 luni), Milgama restabilete ntructva sensibilitatea; Tratament vazoactiv cu Pentilin, Trental cu ameliorarea circulaiei, scderea agregrii, eliminarea toxinelor, curarea peretelui vascular. Preparatul nou Ticlid prentmpin mai activ tromboza microvascular. Se mai utilizeaz Cavinton, Stugheron, Sermion .a.

Durerea se nltur cu Diclofenac, Ketoprofen, Lidocain, Kapsacin; n neuropatia autonom digestiv alimentare n porii mici, la riscul hipoglicemiei de but lichid dulce, la necesitate antibiotice; In neuropatia cardiovascular cu hipotonii ortostatice administrarea de lichide, sare, du de contrast, ridicare lent n picioare, La ineficien mineralocorticoizi DOCA, fludrocortizon, antiaritmice n colaborare cu cardiologul; n vezica neurogen se recomand Sol Prozerini, cateterizarea vezicii urinare, tratament n colaborare cu urologul; Amelioreaz funciaerectil Alprostadil, Sildenafil.

Prognosticul neuropatiei diabetice

Agravarea DZ de ctre neuropatia diabetic; Neuropatia vegetativ cardiovascular crete riscul aritmiilor i a fibrilaiilor ventriculare de circa 4 ori; Crete de circa 3 ori riscul morii subite; Compensarea DZ scade riscul manifestrilor de neuropatie periferic cu 50 58%; Evitarea hiperglicemiilor ndelungate scade riscul encefalopatiei, AVC, infarctului miocardic de 2 3 ori; Meninerea normoglicemiei a colesterolului i TA normale scade riscul instalrii ND de circa 3 ori.