Nefropatiile interstiiale

Nefropatiile interstiiale
Afectare predominant a esutului interstiial i a tubilor subiaceni
Interstiiul 15% din volumul renal, tubii renali 65% din volumul renal

Caracteristicile afectrii renale interstiiale Absena proteinuriei semnificative i a hipoproteinemiei Absena HTA sever Absena edemelor Prezena piuriei sterile, cilindri leucocitari Poliurie, nicturie Alte disfuncii tubulare: acidoz tubular, pierdere de sare, osteomalacie determinat de ineficiena vit D

Nefropatiile interstiiale
Epidemiologie, etiologie
Nefropatia interstiial acut Nefropatiile interstiiale cronice 25% -40% din etiol IRCT

Cauze Obstrucie i uropatii malformative (reflux vezicoureteral) Infecii: pielonefritele bacteriene, leptospiroza Toxic medicamentoase: AINS, analgezicele, lithium, ciclosporina, ierburi chinezeti, plumb Nefropatia balkanic (toxine miceliene) Metabolice: gut, hipercalcemie, hippokaliemie Hematologice: amiloidoza, mielomul multiplu, alte paraproteinemii, drepanocitoza Imunitare: sdr Sjogren, vasculit sistemice, Ac animembran bazal tubular Ereditare: Boala Wilson, cistinoza, hiperoxaluria Polichistoze cu afectare perichistic

Nefropatiile interstiiale

Sediment urinar activ

nefrit interstiial acut
leucocite numeroase (PMN, mononucleate) cilindri leucocitari (atest originea renal a leucocituriei)

pielonefrit acut
(+) bacteriurie

Sediment urinar inactiv (morfopat - fibroz interstiial i atrofie tubular)

nefropatia de reflux, nefropatia prin abuz de analgezice
leucociturie, cilindrurie, discrete

Nefropatiile interstiiale

Proteinuria tubular
proteine cu greutate molecular mic
lanui uoare de imunoglobuline alfa 2- macroglobuline

Incapacitatea tubului proximal de a cataboliza aceste proteine care sunt normal filtrate n cantitate mic

Proteinuria tubular este nedetectabil cu bandeleta urinar(impresionabil doar pentru albumine)

Nefropatiile interstiiale

Nefrita interstiial acut Nefropatia prin abuz de analgezice Refluxul vezicoureteral Pielonefrita acut (n cadrul infeciilor urinare )

Nefrita interstiial acut

Nefrita interstiial acut - una dintre cauzele de insuficien renal acut

Cel mai adesea reversibil, caracterizat de prezena infiltratului

inflamator la nivelul interstiiului

Nefrita interstiial acut

Epidemiologie
Incidena real - necunoscut (subestimat) Criteriile de diagnostic - limitate, incomplete
ngrdirea evalurii corecte a frecvenei limitare doar la una din formele ei de manifestare

Repere epidemiologice
1 - 3 % din totalul de biopsii renale, 1% dintre biopsiile celor cu hematurii sau / i proteinurii izolate 15% dintre biopsiile pentru insuficiena renal acut 25% dintre biopsiile celor cu insuficiena renal acut determinat de medicamente (frecvent iatrogenie)

Nefrita interstiial acut

Etiologie
5 categorii de cauze - n ordinea frecvenei hipersensibilitate la medicamente infecii (bacteriene, virale, parazitare) (Brucelle, Legionella, Leptospira, Mycoplasma, Rickettsia, Hantavirus ) boli mediate imun (lupus eritematos sistemic, sarcoidoz, sindrom Sjogren ) boli glomerulare cauze necunoscute (nefrita interstiial acut idiopatic)

Nefrita interstiial acut prin hipersensibilitate la medicamente Leziunile morfopatologice (PBR, necropsie)

leziuni interstiiale prin agresiune mediat prin anticorpi leziuni interstiiale prin agresiune mediat celular (cel mai frecvent)

Nefrita interstiial acut prin hipersensibilitate la medicamente

Manifestri clinice
n mod eronat se considera c o insuficien renal acut se poate datora nefropatiei interstiiale acute numai atunci cnd tabloul clinic include:
debut prin febr, rash cutanat, concentraie plasmatic crescut de IgE, eozinofilie, eozinofilurie, instalare dup 2 - 3 sptmni de administrare a unui drog posibil implicat

Acest tip de tablou clinic se ntlnete de fapt la mai puin de 30% dintre cazurile de nefrit interstiial acut, restul evolund "atipic"

Nefrita interstiial acut prin hipersensibilitate la medicamente Manifestri clinice

Cel mai frecvent nefrita interstiial acut

diagnosticat la pacieni spitalizai atunci cnd brusc survine o cretere progresiv a creatininei serice

La aceti pacieni, de obicei diagnosticul etiologic este dificil pentru c deseori asociaz mai multe cauze posibile de insuficiena renal acut
sunt spitalizai pentru infecii primesc asociere de medicamente prezint deseori instabilitate hemodinamic - context derutant

Nefrita interstiial acut prin hipersensibilitate la medicamente

Manifestri clinice
Cteva "nouti" n ceea ce privete formele de manifestare ale nefritei interstiiale acute poate surveni rapid la 2- 3 zile de la debutul tratamentului. uneori apare la un drog pe care pacientul l-a mai folosit; este situaia terapiei discontinue de ex. cu rifampicin, la care pacientul se sensibilizeaz ntr-o prim etap de tratament (asimptomatic) dup care, la reluarea terapiei, hipersensibilizarea se manifest printre altele i ca nefrit interstiial acut; deseori se gsesc n aceast situaie pacienii tratai pentru tuberculoz

Nefrita interstiial acut prin hipersensibilitate la medicamente

Manifestri clinice Cteva "nouti" n ceea ce privete formele de manifestare ale nefritei interstiiale acute
poate deasemenea s apar la un drog administrat cronic i tolerat foarte mult vreme (ex vrstnicii care multe luni sau chiar ani au urmat tratamente cu AINS, fr efecte adverse; la un moment dat dezvolt nefropatia interstiial acut sub terapia cu acelai AINS pe care l-a tolerat) nefropatia interstiial acut la AINS evolueaz (atipic) cu proteinurie nefrotic (80% din cazuri) i fr clasicele semne extrarenale. Asocierea insuficienei renale acute cu proteinurie nefrotic la un vrstnic este intens sugestiv i oblig la anamnez insistent n ceea ce privete consumul cronic sau ocazional de AINS.

Nefrita interstiial acut prin hipersensibilitate la medicamente

Manifestri clinice Cteva "nouti" n ceea ce privete formele de manifestare ale nefritei interstiiale acute
poate surveni i la pacientul cu insuficien renal cronic sub tratament conservator. Se nregistreaz creterea brutal a vitezei de degradare a funciei renale care se deterioreaz mai repede dect ar fi de ateptat. Aceti pacieni sunt de obicei tratai cu multe droguri dinte care multe pot determina nefropatia interstiial acut (de ex. furosemidul). n nefrita interstiial acut suprapus insuficienei renale cronice lipsete leucocituria (datorit probabil ngrorii membranei bazale tubulare n contextul fibrozei interstiiale cronice.

Nefrita interstiial acut prin hipersensibilitate la medicamente

Manifestri clinice Cteva "nouti" n ceea ce privete formele de manifestare ale nefritei interstiiale acute
infecia HIV este recunoscut ca i generatoare de nefrit interstiial acut. Frecvena acestei complicaii este ns redus datorit depresiei imunitii mediat celular, care este protectiv. Terapia antiretroviral, prin mbuntirea competenei imune, va crete frecvena nefropatiei interstiiale acute la pacienii HIV. La cei la care a fost semnalat, se manifest fr proteinurie. Indinavirul poate fi generator de nefrit interstiial acut la orice pacient, inclusiv la cel HIV pozitiv n a crui protocol terapeutic este inclus.

Nefrita interstiial acut prin hipersensibilitate la medicamente

Manifestri clinice Cteva "nouti" n ceea ce privete formele de manifestare ale nefritei interstiiale acute
exist sindromul nefrit - uveit. Nefrita interstiial difuz evolueaz cu eozinofilie i se nsoete de granulomatoz la nivelul mduvei osoase i la nivelul ganglionilor limfatici. Cauza este necunoscut. Survine cel mai frecvent la pubertate i n special la sexul feminin. Exist de regul simptome premonitorii: stare general de ru, pierdere n greutate, mialgii, febr. Uveita poate preceda, poate fi concomitent sau poate urma dup debutul nefritei interstiiale acute.

Nefrita interstiial acut prin hipersensibilitate la medicamente

Manifestri clinice Cteva "nouti" n ceea ce privete formele de manifestare ale nefritei interstiiale acute
nefrita interstiial acut este asociat oricrei glomerulonefrite ce evolueaz cu insuficiena renal moderat sau sever..

Nefrita interstiial acut prin hipersensibilitate la medicamente Biopsia renal

singura care poate confirma diagnosticul de nefrit interstiial acut

modificrile semnalate sunt: infiltrat cu celule inflamatorii n interstiiu parcelar sau difuz posibil granuloame

rareori depozite lineare sau granulare de IgG sau IgM

pierderi ale continuitii membranei bazale tubulare ngrori pe poriuni ale acesteia sau aspect de membran multistratificat

Nefrita interstiial acut prin hipersensibilitate la medicamente Elementele morfopatologice de prognostic negativ infiltratul difuz prezena fibrozei interstiiale procentul de PMN.

Marea majoritate a pacienilor cu nefrit interstiial acut nu au ns puncia biopsie renal efectuat datorit condiiei lor clinice iniiale (ex. sepsis, instabilitate hemodinamic, insuficiena renal avansat, complicat).

Nefrita interstiial acut prin hipersensibilitate la medicamente Factorii de prognostic pozitiv pentru nefrita interstiial acut

precocitatea decelrii reteniei azotate precocitatea suprimrii drogului implicat (prima sptmn), severitatea fibrozei interstiiale n momentul diagnosticului vrsta refacerea bun a ratei de filtrare glomerular n faza precoce (primele 6 -8 sptmni)

Nefrita interstiial acut prin hipersensibilitate la medicamente

Tratamentul n infecii i n cadrul bolilor sistemice - cel al bolii de baz n NIA indus de droguri se ntrerupe agentul cauzal; dificulti: tratamente asociate, morbiditatea iniial a pacientului, comorbiditi, complicaii ale insuficienei renale acute, compliana i sinceritatea pacientului
terapia farmacologic imunosupresiv a nefritei interstiiale acute
indicat cnd ntreruperea medicaiei nu determin remisiunea cnd creterea creatininei serice s-a produs foarte rapid cnd la puncia biopsie renal infiltratul inflamator este difuz nu este indicat atunci cnd biopsia renal dovedete important fibroz interstiial

Nefrita interstiial acut prin hipersensibilitate la medicamente

Terapia farmacologic imunosupresiv corticosteroizii indicai ncepnd din primele 7 - 14 zile de la debutul reteniei azotate prednison - 1 mg / Kg / zi - 4 sptmni dac n acest interval de timp nu se nregistreaz rezultate pozitive acestea nu mai sunt de ateptat, i tratamentul trebuie ntrerupt debutul terapiei cu prednison la mai mult de 14 zile de la debutul bolii - inutil (probabilitate mare de instalare a fibrozei interstiiale) la cei aflai sub corticoterapie, la care exist anticorpi antimembran bazal tubular se poate recurge concomitent la plasmaferez

Nefropatia prin abuz de analgezice

Analgezicele nonnarcotice cele mai utilizate medicamente din lume Salicilaii aspirina Pyrazolonele antipirina Amylidele fenacetina metabolitul su principal - paracetamolul

Nefropatia prin abuz de analgezice Forma clasic a nefropatiei la analgezice lent progresiv

Survine n urma consumului zilnic de analgezice de obicei n asociere de cel puin dou, n combinaie cu cafein sau codein care determin dependen Afectarea renal
necroza papilar nefropatie interstiial cronic cu progresie insidioas spre insuficien renal uneori se asociaz cancere de uroepiteliu

Nefropatia prin abuz de analgezice

Incidena- la nceputul anilor 1990

Nefropatia analgezic cauz de IRCT
1% - SUA 3% - Europa 9% - Australia

Nefropatia la anlgezice este asociat sindromului la analgezice x2, x6 mai frecvent la femei

Nefropatia prin abuz de analgezice

Sindromul la analgezice- manifestri

Cefaleea, durerea cu localizare muscular i osoas Durerea epigastric (gastrit. ulceraii) - salicilai Anemia (pierderi cronice de Fe la nivel digestiv)- salicilai Methemoglobinemie- fenacetin i derivai

Insuficiena renal

Nefropatia prin abuz de analgezice

Afectarea renal n stadiile iniiale

piurie steril hematurie tulburri de concentrare i acidifierea urinii colic renal asociat cu IRA, cu obstrucie bilateral al arborelui urinar hematurie micro macroscopic nsoit de eliminare de fragment tisular
necroz papilar fragment de carcinom de uroepiteliu

Nefropatia prin abuz de analgezice

Progresia suferinei renale semne i simptome nespecifice de IRC

10% dintre pacienii cu sindrom analgezic dezvolt IRCT

Nefropatia prin abuz de analgezice

Suspiciunea de diagnostic La orice individ ci IRC inexplicabil n prezena unei anemii disproporionate fa de retenia azotat Istoric de necroz papilar Prezena de calficri medulare sau papilare inexplicabile

Definirea intoxicaiei cu analgezice- dificil Abuzul de anlgezice

priz zilnic cel puin 5 ani doza total minim -3000 uniti tb/sculei

Nefropatia prin abuz de analgezice

Stabilirea diagnosticului- imagistic

Cea mai sensibil metod tomodensitometria fr contrast Reducerea dimensiunilor renale (sensibilitate diagn 95%) Conturul boselat Calcificrile papilare(sensibilitate diagn 97%)

Nefropatia prin abuz de analgezice

Nefropatia prin abuz de analgezice

Nefropatia prin abuz de analgezice Evoluia insuficienei renale

Lent progresiv n ani Oprirea aportului de analgezice stabilizarea funciei renale, +/recuperare parial Marea majoritate a pacienilor continu abuzul

Nefropatia prin abuz de analgezice

Asocierea de antalgice
Acetaminofenul (principalul metabolit al fenacetinei) implicat aciune potenat de asocierea cu aspirina

Relaia Fenacetin /disfuncie renal la pacienii cu IRC nonalgezic preexistent

Se prefer paracetamolul AINS Nu exist argumente pentru contraindicaie