P. 1
Jurnal de Chir 2012 Vol 8 Nr 1

Jurnal de Chir 2012 Vol 8 Nr 1

|Views: 103|Likes:
Published by Romica Marcan

More info:

Published by: Romica Marcan on Mar 11, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/11/2013

pdf

text

original

i
Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 1

Jurnalul de chirurgie este o revistă electronică, cu acces liber („Open Access”), se adresează tuturor specialităţilor chirurgicale şi are drept obiective asigurarea unui mijloc de informare eficient şi încurajarea tinerilor medici şi cercetători în a-şi publica rezultatele activităţii clinice şi de cercetare. Revistele electronice cu acces liber reprezintă platformele ideale pentru publicarea rezultatelor cercetărilor întrucât articolele intră imediat într-un larg circuit ştiinţific. Astfel, publicarea în Jurnalul de chirurgie asigură apariţia rapidă a articolelor în format *.pdf şi indexarea acestora şi a rezumatului în IndexCopernicus, DOAJ şi EBSCO Academic. Jurnalul de chirurgie publică următoarele tipuri de articole: editoriale, articole de sinteză (review), articole originale, cazuri clinice, articole de tehnică şi anatomie chirurgicală, articole multimedia şi de istorie a chirurgiei. Toate articolele sunt supuse unui proces de peerreview. Membrii colectivului de redacţie asigură buna desfăşurare a procesului de recenzare, iar autorii trebuie să respecte cerinţele International Committee of Medical Journals Editors (http://www.icmje.org). Începând cu 2012, Jurnalul de chirurgie apare într-un nou format, este patronat de Academia de Ştiinţe Medicale şi, alături de revista Chirurgia şi este agreat oficial de Societatea Română de Chirurgie.
REDACŢIE Fondator & Editor şef Eugen Târcoveanu Fondator & Redactor şef Radu Moldovanu Secretar general de redacţie Alin Vasilescu Redactori Dan Andronic Irina Căruntu Gabriel Dimofte Cristian Lupaşcu Dragoş Pieptu Nuţu Vlad Comitet editorial naţional Monica Acalovschi (Cluj-Napoca) Nicolae Angelescu (Bucureşti) Gabriel Aprodu (Iaşi) Mircea Beuran (Bucureşti) Eugen Brătucu (Bucureşti) Ioan Coman (Cluj-Napoca) Nicolae M. Constantinescu (Bucureşti) Silviu Constantinoiu (Bucureşti) Cătălin Copăescu (Bucureşti) Constantin Copotoiu (Tg. Mureş) Nicolae Dănilă (Iaşi) Corneliu Dragomirescu (Bucureşti) Ştefan Georgescu (Iaşi) Ioan Georgescu (Craiova) Cornel Iancu (Cluj-Napoca) Avram Jecu (Timişoara) Fulger Lazăr (Timişoara) Răducu Nemeş (Craiova) Alexandru Nicodin (Timişoara) Ion Poeată (Iaşi) Florian Popa (Bucureşti) Irinel Popescu (Bucureşti) Paul Sârbu (Iaşi) Vasile Sârbu (Constanţa) Viorel Scripcariu (Iaşi) Valeriu Şurlin (Craiova) Liviu Vlad (Cluj Napoca) Victor Tomulescu (Bucureşti) Comitet editorial internaţional Alexander Beck (Ulm, Germania) Giancarlo Biliotti (Florenţa, Italia) Hendrick Van Damme (Liège, Belgia) Gheorghe Ghidirim (Chişinău, Rep. Moldova) Christian Gouillat (Lyon, Franţa) Robrecht Van Hee (Antwerpen, Belgia) Vladimir Hotineanu (Chişinău, Rep. Moldova) Lothar Kinzl (Ulm, Germania) Liviu Lefter (Hobart, Australia) Adrian Lobonţiu (San Francisco, S.U.A.) Jan Lerut (Louvain, Belgia) Christian Letoublon (Grenoble, Franţa) Phillipe van der Linden (Bruxelles, Belgia) John C. Lotz (Stafford, Marea Britanie) Francoise Mornex (Lyon, Franţa) Gérard Pavy (Arras, Franţa) Richard M. Satava (Washington, S.U.A.) Gianfranco Silecchia (Roma, Italia) Jose Schiappa (Lisabona, Portugalia) Adrian Stoica (Pasadena, S.U.A.) Paul Alan Wetter (Miami, S.U.A.) Corector Oana Epure (Iaşi) Adresa de corespondenţă Prof. Dr. Eugen TÂRCOVEANU Redacţia Jurnalul de Chirurgie Departamentul de chirurgie, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi Spitalul „Sf. Spiridon” Iaşi Bd. Independentei nr. 1 700111, Iaşi, Romania Tel. / Fax: 0040 (0) 232 21 82 72 E-mail: redactie.jurnaluldechirurgie@gmail.com

Întreaga responsabilitate a opiniilor exprimate în articolele Jurnalului de chirurgie revine autorilor.
Republicarea sau reproducerea parţială sau în întregime a articolelor prin orice formă de editare cunoscută, fără permisiunea prealabilă a redacţiei Jurnalului de chirurgie, este interzisă. Corespondenţa cu privire la drepturile de a utiliza parţial sau integral articolele publicate în Jurnalul de chirurgie va fi adresată redacţiei: redactie.jurnaluldechirurgie@gmail.com © Copyright Jurnalul de chirurgie, Iaşi, 2005-2012

In: Vogelstein B. 12. Times New Roman.ppt) vor avea o dimensiune < 5Mb cu un număr de slide-uri <50. fără aliniate şi precedat de titlul articolului scris în engleză. Vol. 1 STANDARD DE REDACTARE Iniţializare pagină: Format A4. Materiale electronice : 1.15 pagini. Colborn GL. Articolele nu vor depăşi: lucrări originale . Pagina rezumatului: Rezumat în engleză: minim 200 cuvinte. Br J Surg.com/viewarticle/751552] Tabelele vor fi inserate pe o pagină separată şi nu vor depăşi o pagină. Autorii: Times New Roman. Orlando: Academic Press. Referinţa bibliografică trebuie să includă TOŢI autorii dacă sunt 6 sau mai puţini. la un rând şi vor fi numerotate cu cifre arabe. Formatul tabelului trebuie să fie cel academic. Uemoto S. cu majuscule. trebuie să fie cât mai scurt şi elocvent pentru conţinutul articolului. Formate acceptate: Articole: 1. titlul tabelului va fi numerotat cu cifre romane: Times New Roman.1 pagină – maxim 10 titluri bibliografice. Cărţi: 1.ii Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). 2004. Kinzler KW. Legenda figurilor va fi notată pe o pagină separată cu Times New Roman. recenzii si noutăţi . 213-220. sau în întregime când acestea nu sunt disponibile. 2. 7(2): 274-278. DVD) salvate în MS Word 1997-2003 (*. 2. Pagina de titlu: Titlul: Times New Roman. redactată după cerinţele internaţionale (http://www. New York: McGraw Hill.nih. Raut V. 12. gradul profesional.html. redactarea acestuia se va face cu italice. la un rând. Moscalu C. Elemente de anatomie chirurgicală. P. Vascu B. Skandalakis' Surgical Anatomy. cât mai elocvent pentru articol. Apartenenţa autorilor: Numele instituţiei trebuie precizat în conformitate cu reglementările instituţionale. Articolele vor fi adresate redacţiei în forma electronică (e-mail. 2002. CONCLUZII. RESULTS. Barbuţă O.nlm. Conflict de interese şi acknowledgements Pe o pagină separată vor fi menţionate eventualele conflicte de interese şi „acknowledgements”. Chromosome alterations in human solid tumors. 2010. [available from http://www. 2.medscape. deasupra tabelului. Rolul stentării preoperatorii în chirurgia cancerului de pancreas. aldin (bold). Jurnalul de chirurgie (Iaşi).jpg sau *. *.nih.54 cm (1 inch). referate generale . editor. 2011. articole multimedia: Power Point 50 Mb şi 50 slide-uri. 178-179. Vlad N.8 pagini. CONCLUSIONS. la un rând. Moldovanu R. Nu sunt acceptate tabelele salvate sub formă de imagini. centrat. 1985.” Numele revistei va fi notat în conformitate cu prescurtările PubMed. Ghid pentru examenul de specialitate. Cuvintele cheie (KEY WORDS) vor fi menţionate la sfârşitul rezumatului cu majuscule. la un rând. de preferat acestea trebuie alese din baza de date MESH (MEdical Subject Headings): www.gov/bsd/uniform_requirements. Filip V. Mocanu L et al. cazuri clinice şi note de tehnică . 3. Bucureşti : Editura Medicală . Whitehead WE. 1595-1614. Meltzer PS. II. 2. la un rând. In : Angelescu N. Takaori K.gov/mesh/MBrowser. Schuster MM. aldin. Behavioral and Physiological Basis for Treatment. MATERIAL SI METODA. The genetic basis of human cancer. Salivary Bacteria Might Reveal Pancreatic Cancer. comentarii/scrisori către redacţie . Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 10. CD. Textul propriu-zis al lucrării: Textul: Times New Roman. Nu se acceptă articolele în format *pdf. Trebuie precizate datele de contact ale primului autor sau ale autorului desemnat ca autor corespondent: adresa de corespondenţă. editors.2 pagini. 10. Gavrilescu S.mpeg.html). Nr. Tratat de patologie chirurgicală vol. Weidman TA et al. normal. fişiere video de maxim 5GB. Bibliografia: numerotată în ordinea apariţiei în text. 10. Titlul prescurtat: titlu de 3-5 cuvinte. DISCUTII. urmat de cuvântul abstract (în paranteză.avi sau *. aldin. p. Medscape Medical News. 2003. Capitole în cărţi şi tratate : 1. Peste 7 autori vor fi notaţi doar primii 3 urmaţi de „et al. Bartoș A. Jecu A. 8. 99(4): 597-598. METHODS. 2011. New York: McGraw-Hill. Figurile vor fi tipărite pe o pagină separată şi trimise în format *. Kelly JC. Kallioniemi A. 2012. Trent JM. vor fi notate: prenumele şi numele de familie. Times New Roman. Nu sunt acceptate filmele în format quick time. Aprodu G. Patologia chirurgicală a apendicelui. . AIM. filmele vor fi în format *wmv. Iancu D. 2011. centrat. Diaconescu S. 2011.tiff. italic). p. la un rând.nlm. P. [Hepatic and pulmonary hydatic cyst in a child]. la un rând. Rezumatul trebuie să fie structurat pe capitole: BACKGROUND. Fişierele Microsoft Power Point (cu extensia . margini de 2.doc) şi eventual printate. DVD. Gastrointestinal Disorders. 93-113. structurat pe capitole: INTRODUCERE. 12. Articolele multimedia: Filmele şi prezentările Power Point vor fi însoţite de un rezumat consistent în engleză (de 300-500 cuvinte). Clinical significance of liver ischaemia after pancreatic resection.15 pagini. telefon/fax şi o adresă de e-mail funcţională. Iaşi : Editura Tehnopress . Nu sunt acceptate imaginile în format *gif sau *png. 7(2): 188-192. 14. Skandalakis JE.

8(1): 43-46 SERIE DE CAZURI TRANSPLANTUL HEPATIC – O POSIBILITATE DE TRATAMENT HEPATOCELULAR DEZVOLTAT PE CIROZĂ NON-VIRALĂ N. Moldovanu. 1 CUPRINS EDITORIAL UNDE SUNTEM DUPĂ 7 ANI … R. vol. Iuliana Taraşi. G. S.D. 8(1): 23-29 CORELAŢII CLINICO-ECOGRAFICE ÎN HIPERTENSIUNEA PORTALĂ M. Mezoughi. M. Melinte-Popescu. 2012.R. Gouillat. 2012. Mihăilescu. Mousa. Stanciu Jurnalul de chirurgie (Iaşi) 2012. Bălan Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012. D. MODEL DE ANALIZĂ AL RISCULUI DE DECES Iulia-Cristina Roca. F. Vol. Nr. Mabrut Jurnalul de chirurgie (Iaşi). Vlad. nr. 2012. M. 8. Costan. 8(1): 1-3 ARTICOLE DE SINTEZĂ POSTOPERATIVE COMPLICATIONS ASSOCIATED HERNIOPLASTY A.V. Roca. V. 2012. Ducerf. 8(1): 57-62 .Y. 2012. Mihăilescu. Drochioi. Carmen Vicol. Gabriela Ştefănescu. 1 Jurnalul de chirurgie (Iaşi) ianuarie-martie 2012. E. 8(1): 5-14 ARTICOLE ORIGINALE STUDIUL PREVALENŢEI INFECŢIEI CU VIRUSUL HEPATITIC B ÎN POPULAŢIA ADULTĂ A JUDEŢULUI IAŞI Gabriela Zlate. C. Eugenia Popescu Jurnalul de chirurgie (Iaşi). Bredeţean. Baulieux. Otilia Boişteanu. Diana Cimpoeşu. Mihai.R. Ferariu Jurnalul de chirurgie (Iaşi). M. D. Costin Jurnalul de chirurgie (Iaşi). Carmen Vulpoi Jurnalul de chirurgie (Iaşi). Târcoveanu Jurnalul de chirurgie (Iaşi) 2012. V. C. 8(1): 37-42 EVALUAREA EFECTULUI HEMODINAMIC OCULAR INDUS DE PRESIUNEA ARTERIALĂ SISTEMICĂ ŞI PRESIUNEA DE PERFUZIE OCULARĂ LA PACIENŢII CU GLAUCOM PRIMITIV CU UNGHI DESCHIS ÎNAINTE ŞI DUPĂ TRABECULOTOMIE A. Bassetto. C.iii Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). D. C. Costan. J. 8(1): 53-56 VALOAREA LAMBOULUI BILOBAT ÎN RECONSTRUCŢIA DEFECTELOR POSTOPERATORII DUPĂ EXTIRPAREA CARCINOAMELOR CUTANATE ALE FEŢEI Iulia Chiscop. Viviana Aursulesei. Datcu Jurnalul de chirurgie (Iaşi). Eugenia Popescu. 8(1): 47-52 A CANCERULUI WITH BIOMATERIALS USED IN VALOAREA LIPOSTRUCTURII ÎN RECONSTRUCŢIA DEFECTELOR DE PĂRŢI MOI DE LA NIVELUL TERITORIULUI MAXILO-FACIAL V. C. 2012.V. 8(1): 31-35 ACTUALITĂŢI PRIVIND TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL OBEZITĂŢII Laura Curic. J. 8(1): 15-21 STUDIU COMPARATIV ASUPRA IMPACTULUI FACTORILOR DE RISC CHIRURGICALI LA PACIENŢII CU TROMBOEMBOLISM VENOS. Diaconescu Jurnalul de chirurgie (Iaşi) 2012. 8. 2012.

Vozian Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012. 8(1): 111-112 RĂSPUNSUL AUTORULUI G. . Bradea. D. Dănilă. C. E. Stefu . Mariciuc. Mishin. 2012. A. V. 1 CAZURI CLINICE TUMORA STROMALĂ MALIGNĂ AGRESIVĂ CU LOCALIZARE GASTRICĂ . 3-4: 272-279) N. 8(1): 69-74 LEIOMYOSARCOMA PRESENTING AS A RECURRENT HEMATOMA OF THE DELTOID REGION. 2012. 2012.M. Constantinescu Jurnalul de chirurgie (Iaşi). C. Camelia Tamaş. Scripcariu. Bolca. Şurlin Jurnalul de chirurgie (Iaşi). Frechette Jurnalul de chirurgie (Iaşi). Ferariu. Mazilu Jurnalul de chirurgie (Iaşi). Vasilesco. Dănilă Jurnalul de chirurgie (Iaşi). Anca Munteanu. 8. M. 2012.ACTUALITĂŢI I. Tzovaru. Elena Cotea. 2012. M.V. 8(1): 85-94 TIROIDECTOMIA MINIMINVAZIVĂ . 2012. 8(1): 75-79 POSTTRAUMATIC LEFT-SIDED PORTAL HYPERTENSION MANIFESTED WITH BLEEDING FUNDAL VARICES I. M.M. R. TIP III . D.AFECŢIUNE RARĂ CU COMPLICAŢII SEVERE A. 8(1): 103 ARC PESTE TIMP COMENTARIU LA ARTICOLUL INVAGINATION APPENDICULAIRE ISOLÉE (S.C. Munteanu. G.Revista de Chirurgie 1937. Vasilescu. E. Scripcariu Jurnalul de chirurgie (Iaşi).C. Losano-Brotons. 8(1): 63-67 HERNIA HIATALĂ MIXTĂ. M. Pavy Jurnalul de chirurgie (Iaşi). Nr. Constantinescu Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012. L. N. 8(1): 81-84 ANATOMIE ŞI TEHNICĂ CHIRURGICALĂ LOBECTOMIA TORACOSCOPICĂ – ASPECTE DE TEHNICĂ CHIRURGICALĂ C. G. 8(1): 112-113. Velişcu. Vol. V. 2012. 8(1): 95-101 ARTICOLE MULTIMEDIA INDICATIONS ET/OU GESTES CHIRURGICAUX INHABITUELS DANS LE CANCER DU POUMON G.PREZENTARE DE CAZ Maria-Gabriela Aniţei. A CASE REPORT Lidia Ionescu. Dana Clement. 2012. D. Delia Ciobanu. Ghidirim. 2012. 8(1): 105-110 SCRISOARE CĂTRE REDACŢIE COMENTARIU ASUPRA NEUROLIZEI NERVULUI TIBIAL POSTERIOR N. Târcoveanu Jurnalul de chirurgie (Iaşi). Munteanu. Zastavnitsky.iv Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Conti. Anca Ruxanda. Jocelyn Gregoire.

Nr. Roca. E. C. Carmen Vulpoi Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 8(1): 57-62 . 8. 8(1): 43-46 SERIES OF CASES LIVER TRANSPLANTATION – A PARADIGM IN THE SURGICAL TREATMENT HEPATOCELLULAR CARCINOMA IN PATIENTS WITH NON-VIRAL LIVER CIRRHOSIS N. 1 TABLE OF CONTENT EDITORIAL JOURNAL’S CURRENT STATUS AFTER 7 YEARS … R. Iuliana Taraşi.V. vol. 2012. Vol. G. 2012. M. 8(1): 5-14 ORIGINAL PAPERS EPIDEMIOLOGICAL STUDY OF THE HEPATITIS B VIRUS PREVALENCE IN THE COUNTY OF IAŞI Gabriela Zlate. 2012. Diaconescu Jurnalul de chirurgie (Iaşi) 2012.D. ANALYSIS OF THE MORTALITY RISK Iulia-Cristina Roca. 2012.Y.R. Datcu Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012. C. Eugenia Popescu Jurnalul de chirurgie (Iaşi). Baulieux. Diana Cimpoeşu. Ferariu Jurnalul de chirurgie (Iaşi). Gouillat. Bredeţean. Bălan Jurnalul de chirurgie (Iaşi).v Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Costin Jurnalul de chirurgie (Iaşi). C. C.V. 8(1): 37-42 INTRAOCULAR PERFUSION PRESSURE AS A METHOD TO ASSESS THE OCULAR CIRCULATORY IMPAIRMENT IN OPEN ANGLE GLAUCOMA A. Mousa. C. 8(1): 47-52 OF WITH BIOMATERIALS USED IN THE VALUE OF LIPOSTRUCTURE IN RECONSTRUCTION OF THE MAXILLO-FACIAL SOFT TISSUE DEFFECTS V. Vlad. 2012. Drochioi. S. Mihăilescu. Târcoveanu Jurnalul de chirurgie (Iaşi) 2012. D. Otilia Boişteanu. 8(1): 15-21 COMPARATIVE STUDY ON THE IMPACT OF SURGICAL RISK FACTORS IN PATIENTS WITH VENOUS THROMBOEMBOLISM. Carmen Vicol. J. 8(1): 53-56 BILOBED FLAP IN FACIAL RECONSTRUCTION AFTER SKIN CANCER SURGERY Iulia Chiscop. D. M. Eugenia Popescu. Costan. J. V. Melinte-Popescu. 8. Mezoughi. 8(1): 23-29 CLINICAL AND ULTRASOUND CORRELATIONS IN PORTAL HYPERTENSION M. nr. 2012. Viviana Aursulesei. Bassetto. Moldovanu. 2012. 8(1): 1-3 REVIEWS POSTOPERATIVE COMPLICATIONS ASSOCIATED HERNIOPLASTY A. D. Gabriela Ştefănescu. 8(1): 31-35 NEWS ON THE SURGICAL TREATMENT OF OBESITY Laura Curic. Ducerf.R. Mihăilescu. F. M. Mabrut Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 1 Jurnalul de chirurgie [Journal of Surgery] (Iaşi) January-March 2012. Mihai. Costan. V. Stanciu Jurnalul de chirurgie (Iaşi) 2012.

N. M. Tzovaru. M.M. Dana Clement. Ferariu. D. V. 2012. Elena Cotea.C. 2012. Scripcariu. Zastavnitsky. 2012.vi Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Nr. Losano-Brotons. Delia Ciobanu. 2012.V. L. C. R. C. Vol. Dănilă. 8(1): 85-94 MINIMALLY INVASIVE THYROIDECTOMY – UP TO DATE I. Ghidirim. Vasilescu. Târcoveanu Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 8(1): 69-74 LEIOMYOSARCOMA PRESENTING AS A RECURRENT HEMATOMA OF THE DELTOID REGION. Jocelyn Gregoire. 8(1): 105-110 LETTERS TO THE EDITOR COMMENTS ABOUT POSTERIOR TIBIAL NERVE NEUROLYSIS N. V. 8(1): 63-67 TYPE III MIXT HIATAL HERNIA. Stefu . E. Vozian Jurnalul de chirurgie (Iaşi). D. . G. Constantinescu Jurnalul de chirurgie (Iaşi). Velişcu.C. 8(1): 75-79 POSTTRAUMATIC LEFT-SIDED PORTAL HYPERTENSION MANIFESTED WITH BLEEDING FUNDAL VARICES I. Bradea. Mariciuc. 2012. 2012. Vasilesco. Camelia Tamaş. 1 CASE REPORTS AGGRESSIVE BEHAVIOR GASTRIC STROMAL TUMOR – CASE REPORT Maria-Gabriela Aniţei. D. Mishin. Munteanu. Anca Ruxanda. Conti. 8(1): 111-112 AUTHOR’S REPLY G. 8(1): 112-113. G. 8. 3-4: 272-279) N. 2012. M. 2012. Scripcariu Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 8(1): 103 ARCH BEYOND TIME COMMENTS ABOUT THE PAPER INVAGINATION APPENDICULAIRE ISOLÉE (S. 8(1): 95-101 MULTIMEDIA ARTICLES UNUSUAL INDICATIONS AND/OR SURGICAL PROCEDURES FOR LUNG CANCER G. A CASE REPORT Lidia Ionescu. Mazilu Jurnalul de chirurgie (Iaşi). Şurlin Jurnalul de chirurgie (Iaşi). Bolca. M. 8(1): 81-84 ANATOMY AND SURGICAL TECHNIQUE THORACOSCOPIC LOBECTOMY – TECHNICAL ASPECTS C.M. A RARE VARIANT WITH SEVERE COMPLICATIONS A.Revista de Chirurgie 1937. Anca Munteanu. Frechette Jurnalul de chirurgie (Iaşi). A. Constantinescu Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012. Dănilă Jurnalul de chirurgie (Iaşi). Munteanu. Pavy Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012. E. 2012.

Până în prezent au fost publicate în Jurnal 441 articole cu o medie de 63±14.com. Publicarea articolelor multimedia a constituit o prioritate naţională pentru Jurnalul de chirurgie şi s-a bucurat de un real succes. fiind în concordanţă cu obiectivele principale ale Jurnalului – educaţia medicală şi încurajarea tinerilor medici de a-şi publica experienţa conform principiilor „you teach what you have to learn” [3] şi „the art of teaching is the art of assisting discovery” [4]. Târcoveanu Departamentul de chirurgie. Moldovanu. acesta a fost inclus în categoria B+ în 2009. / Fax: 0040 (0) 232 21 82 72 e-mail: rmoldovanu@gmail. articole originale. atât din partea autorilor cât şi a cititorilor. prin acreditarea acestuia de către Colegiul Medicilor din România încă din primul an de apariţie. E. Baza de date a Universităţii Regensburg şi prestigioasa EBSCO Academic.T. Iaşi Bd. Ca urmare. . În anii care au urmat Jurnalul a fost acceptat şi indexat în alte 3 baze de date ştiinţifice: IndexCopernicus. Radu Moldovanu Departamentul de chirurgie. în cadrul programului de Educaţie Medicală Continuă. fie să dezvolte reviste speciale („entry level”) dedicate. Încă de la început politica editorială a inclus publicarea a şapte tipuri de articole: editoriale.ro. 2012. ca o dezvoltare a conceptului de e-learning / e-teaching medical. Numărul articolelor publicate a avut o Correspondence to: Dr. 8.29 articole pe an (limite: 44-86) cu o mediană de 57. Valoarea ştiinţifică a Jurnalului a fost recunoscută de CNCSIS în 2006 când Jurnalul a fost inclus în categoria C.T. Nr. Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. Meritul Jurnalului în formarea medicală a fost de altfel certificat. Independenţei nr. Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. 700111. Spiridon”. una dintre primele platforme de e-learning din România şi prima cu profil medical. categorie pe care a păstrat-o până în prezent (actualmente categoria B+ a fost transformată în B [6]). Din acest motiv Jurnalul de chirurgie a împărtăşit ideile generoase ale liberului schimb al informaţiei ştiinţifice. una dintre cele mai prestigioase baze de date ştiinţifice destinate liberului schimb a informaţiei ştiinţifice [2].laparosurg. Vol. Popa” Iaşi Jurnalul de chirurgie a apărut în 2005. articole de tehnica şi anatomie chirurgicală. articole multimedia şi de istorie a chirurgiei. care au început fie să renunţe la prezentările de caz. se regăseşte în fişierele a numeroase biblioteci ale universităţilor din întreaga lume [5]. după succesul dezvoltării site-ului www. încă din anul de debut am fost acceptaţi şi indexaţi în DOAJ (Directory of Open Access Journals) a Universităţii Lund. 1 UNDE SUNTEM DUPĂ 7 ANI … R. Ca recunoaştere a valorii ştiinţifice crescânde a Jurnalului. exprimate filozofic de Ralph Waldo Emerson încă din secolul XIX („Knowledge exists to be imparted”) [1] şi a aderat la principiul accesului deschis atât din punct de vedere al autorilor cât şi din punct de vedere al cititorilor. Publicarea cazurilor clinice şi a notelor de tehnică chirurgicală a reprezentat o preocupare permanentă. Obiectivele principale au fost atât de a asigura un mijloc de informare şi de formare (Educaţie Medicală Continuă) la îndemână tuturor rezidenţilor şi medicilor din diferitele specialităţi chirurgicale cât şi de a-i încuraja în a-şi publica experienţa şi rezultatele cercetărilor / activităţii medicale. cazuri clinice. Iaşi. De asemenea. Această preocupare editorială este oarecum în contratimp cu tendinţa internaţională a majorităţii revistelor. România Tel.EDITORIAL 1 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi).1. referate generale. Popa” Iaşi Spitalul „Sf.

dinamică globală ascendentă (Fig. Această dinamică este în corelaţie cu evoluţia revistelor medicale internaţionale şi se explică prin politica de încurajare a cercetării originale dar şi de exigenţa procesului de peer-review. dacă pentru notele de tehnică şi articolele multimedia evoluţia a fost constantă (câte 33 de articole cu o medie de 4.14 / an (mediană: 12)) iar articolele originale au crescut de aproape trei ori în ultimii ani.71 articole anual (mediană de 4 şi respectiv de 5) pentru referatele generale şi articolele originale tendinţa a fost diferită: astfel referatele generale au scăzut de la 15 Fig. 8. 2 Parametrii scientometrici pentru Jurnalul de chirurgie în perioada 2005-2011 . astfel. de la 14 articole pe an la 43 (medie de 20. articole pe an la 9 (o medie de 11. 1 Distribuţia articolelor publicate în Jurnalul de chirurgie în perioada 2005-2011 se remarcă liniile de tendinţă paralele pentru numărul total de articole şi articole originale şi divergentă pentru referatele generale Fig. Nr. 2012. Vol. 1 Moldovanu R et al.43 articole/an (mediană: 28)).2 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). 1) dar cu evoluţie diferită în funcţie de tipul de articol.

De altfel. Dr. 1913. N. În prezent. folosind programul Harzing’s Publish or Perish [6] au fost găsite 34 de citări cu 4. 2004. Jain M şi colab. 478. Emerson RW. Primary access-related complications in laparoscopic cholecystectomy via the closed technique: experience of a single surgical team over more than 15 years. p. BIBLIOGRAFIE 1. a fost schimbat stilul tehnoredactării trecând la un format academic.Vintilă D şi colab. De altfel. Surgical Endoscopy.harzing. 2012. Van Doren M.5 din 5 posibile. Walsch ND. p.După 7 ani … În acelaşi sens Jurnalul a contribuit la dezvoltarea şcolii doctorale (pentru specialităţile chirurgicale) şi. 2012. Suber P. 2007. . Din 2011 suntem în curs de evaluare pentru indexarea în PubMed. vol I. Gastric Diverticulum: A Rare Cause of Refractory Epigastric Pain.25 citări pe an (Fig. alături de revista Chirurgia.436). Taylor and Francis. dar va încuraja şi va publica cu prioritate articolele în limba engleză. 8. 1 specialişti din străinătate care au acceptat să participe atât la procesul de organizare editorială cât şi în selecţia şi recenzia lucrărilor. 608. June 21. p. 2). cât şi cititorilor noştri de pe toate meridianele.M. Jurnalul de chirurgie. In: Peter SA. considerăm că a jucat un rol important în procesul de instruire al doctoranzilor în redactarea articolelor ştiinţifice. Jurnalul va continua să publice toate tipurile de articole. devine agreat oficial de Societatea Română de Chirurgie.com/pop. 23(11): 2407-2415 (factor de impact 3. The works of Ralph Waldo Emerson. Publish or Perish. cu toate acestea diferite articole au fost citate în reviste ISI din întreaga lume şi menţionăm ca exemple: . rubrica Arc peste timp a Prof. Redăm mai jos scrisoarea către redacţie a Prof. obiectivul principal rămâne indexarea în PubMed. comitet ştiinţific şi autori. 2010. 2. iar pe termen mediu şi lung includerea în ISI. Site-ul va fi de asemenea refăcut pentru a face faţă atât exigenţelor ştiinţifice actuale cât şi a celor de „trafic” şi „stocare”. (1)1: 53-56. Gastric diverticula on the greater curvature. 1998. 123(5): e5-e6. 2009. În încheiere dorim să le mulţumim tuturor celor care au colaborat cu Jurnalul de chirurgie atât în calitate de editori. http://www. (factor de impact 4. Începând cu acest an. Open Access Overview. Conversations with God: An uncommon dialogue (Book 3). citare în: MaCauley M. 2005. [available from http://bitly. Articolele multimedia vor fi în continuare publicate dar vom folosi o altă modalitate de tehnoredactare şi indexare a acestora. The art of teaching is the art of assisting discovery. Toată această activitate nu ar fi fost posibilă fără sprijinul unor reputaţi 3 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi).466)..Cotea Elena şi colab. N. [available from http://www. Leziunile de trocar în chirurgia laparoscopică.ro/evaluareapublicatiilor-stiintifice/rezultate-evaluarerevisteedituricolectii/ 6. cancer colorectal şi tumori hepatice. Xlibris Corporation. Jurnalul având un punctaj de 3. citat în Sasmal PK. Constantinescu va apare în Jurnalul de chirurgie începând cu acest număr. revised March 3. 2007. Hampton Roads Publishing Company Inc. The American Journal of Medicine. Nr. Constantinescu Pentru a îmbunătăţi performanţa editorială începând cu primul număr din 2012.com/oa-overview] 3. 4. Jurnalul este patronat de Academia de Ştiinţe Medicale şi. Bollard E. Citarea articolelor din Jurnal a avut de asemenea o curbă ascendentă. Până în prezent am îndeplinit o parte din condiţiile impuse. 5. dar mai lentă. The greatest quotations of all-time. 3(3): 269-273. Harzing AW. Vol. Scăderea numărului de articole publicate din anul 2008 este explicat de publicarea în acea perioadă a trei numere tematice: patologie tiroidiană. 2010. Jurnalul de chirurgie. 4.M.htm] . Tantia O.cncs-uefiscdi.

Irinel Popescu . ca o iniţiativă a redactorului şef . să aprecieze şi să continue strădaniile înaintaşilor noştri pentru a deveni şi ei adevăraţi profesionişti în ale bisturiului.4 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Eugen Târcoveanu. Dr. fiind în egală măsură un imbold pentru parcurgerea bibliografiei româneşti dar şi un prinos de recunoştinţă pentru marii noştri înaintaşi. comentat şi actualizat 29 de articole scrise în Chirurgia. cel mai vechi dintre ele datând din 1909. Noua rubrică se justifica prin existenţa unor lucrări de reală valoare publicate în urmă cu 70-100 de ani. În răstimpul acestor 5 ani am publicat. Vol. pe care nu-l putem aprecia decât noi. 1 Moldovanu R et al. nu mai putea permite publicarea unor lucrări la care importanţa ştiinţifică era dublată de un cert factor emoţional. Prof. Restructurarea revistei Chirurgie în anul 2012 pentru a-i creşte factorul de impact ISI. care mi-a pus la dispoziţie cu generozitate Jurnalul de Chirurgie. Dr. În consecinţă am apelat la Prof. 2 din 2007. românii. N. Constantinescu . Sper ca tinerii noştri chirurgi să continue să se informeze şi pe această cale. Dr. 2012. Nr.Prof. ARC PESTE TIMP continuă în Jurnalul de Chirurgie ! Rubrica Arc peste timp a fost introdusă în revista Chirurgia începând cu nr. 8.M.în scopul familiarizării chirurgilor români cu o serie de lucrări de referinţă apărute de-a-lungul timpului în revista noastră.

After this year. surgical technique and not least.REVIEW 5 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi).R.11. the health status of the patient. the secret of the radical healing of the hernia disease would have been discovered” [1]. new polymer fibers were used. Mihăilescu1. the range of the biomaterials used to develop hernia meshes underwent important changes. meshes and devices for parietal consolidation). The materialization of this desiderate started by introducing. Nr. the polyethylene ones. hernias. MESH POROSITY.Th. 2012. Independenţei nr. 8(1): 5-14.T.T. Iaşi First Surgical Unit. In an attempt to find the best materials. Popa“ University of Medicine and Pharmacy. neoplasm in advanced stages. [Postoperative complications associated with biomaterials used in hernioplasty]. Popa” University of Medicine and Pharmacy. TISSUE INTEGRATION. transtumoral stents. The risk of such complications is minimized by using composite macroporous meshes (dual layer meshes. Diaconescu MR. Rehabilitation Clinical Hospital.1. ever since the late 19th century intuited that by making and using an “artificial tissue with the density and resistance comparable to those of the muscle fascia. the least suitable ones were given up Received date: 23.2011 at. Billroth. 700111. Diaconescu “Gr.2011 Accepted date: 17. Iaşi 1) First Surgical Clinic. seroma collection. Iaşi POSTOPERATIVE COMPLICATIONS ASSOCIATED WITH BIOMATERIALS USED IN HERNIOPLASTY (Abstract): Meshes of synthetic material are now being widely used to repair hernias (hernioplasty) but biomaterial-associated infections constitute a major clinical problem. The most common complications due to building materials are postoperative infection. “St. the first polymer nets. 2012. M. their biocompatibility and design. POSTOPERATIVE COMPLICATIONS SHORT TITLE: Biomaterials in hernioplasty HOW TO CITE: Mihăilescu A. Fax: 0040 (0) 232 21 77 81 e-mail: an_18_drew@yahoo. 1 POSTOPERATIVE COMPLICATIONS ASSOCIATED WITH BIOMATERIALS USED IN HERNIOPLASTY A. in 1959. Spiridon“ Hospital Iaşi Bd. Iaşi 2) Clinic of Orthopedic Surgery. Jurnalul de chirurgie (Iaşi). Spiridon” Hospital.com . Mihăilescu2. PhD student in General Surgery “Gr. The success of surgical repair of abdominal wall defects depends on the physico-chemical properties of biomaterials. “St. bowel obstruction and enterocutaneous fistulas. Vol. GENERAL ASPECTS BIOMATERIAL/TISSUE INTERACTIONS OF THE The success of the surgical healing of the defective abdominal wall depends on the physico-chemical properties of biomaterials. the products made of biomaterials are used in surgical therapy for a high number of diseases: incisional hernias. Romania Tel: 0040 (0) 232 24 08 22. With special design and simple actions (sutures) or with the most complex shapes and characteristics (gastric banding. D. Iaşi. pore size < 1 mm) whose dimensions ensure adequate laxity without formation of folds. multilayer composite materials start being used and devices with special shapes and sizes were designed. BACKGROUND Ch. 8. Mihăilescu D.09. morbid obesity [2-6]. the famous surgeon whose name is linked to the first gastric resections with gastroduodenal/jejunal anastomosis. preoperative handling and conditioning of implant. Correspondence to: Andrei Mihăilescu MD. KEY WORDS: BIOMATERIAL CHARACTERISCTICS.A.

6
Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 1

Mihăilescu A et al. must have the suitable features so that it does not disturb the natural running of the local or general biochemical processes. For the solving of this desiderate, a tight collaboration is necessary between chemists, biochemists, doctors, biologists and pharmacists. They should work together to develop biomaterials compatible with live tissues, as well as to discover the mechanisms of the biocompatibility and biodegradability and to elaborate some efficient methods for the shaping of the implant/tissue systems, with the purpose of reproducing the balance and the native morphological and functional performance. Anyway, all complications caused by the consolidation material can be prevented if their causes are known. Therefore, the prevention of postoperative complications caused by the insertion of a biomaterial implies the thorough knowledge of the physical properties of the implanted biomaterial, among which the surface characteristics (dimensions and distributions of pores, watering capacity, permeability to fluids) are the most important. MATERIAL CHARACTERISTICS THAT FAVORISE POSTOPERATIVE COMPLICATIONS The success or the failure of a hernioplasty depends, to a certain important extent, on the material characteristics of the used implant. If, by their chemical nature, all synthetic polymers are perfectly biocompatible materials, the differences between their physical and morphological properties could explain some of the complications associated to the prosthetic materials. Statistics show that, in the United States, among all the implanted devices, 1-6% are infected pre- or post-surgery, and it is considered that most of the infections are nosocomial (40%). It is also considered that the possibility of infection is higher in the open techniques (7-18%) compared to the laparoscopic ones (0-2%) [13-15]. For the design of an advanced material it is also necessary the exact understanding

and their biocompatibility and design, on the handling and conditioning of the implant in the pre-surgical phase, on the surgical technique itself, and last but not least, on the patient’s health condition. To all this we should add the capacity of the biomaterial to inhibit the development of adherences on the adjacent side of the abdominal organs and to answer in vivo similarly to the autologus tissues. These last features allow good tissue incorporation and fixation and a strong repair without the scar reaction and without the encapsulation problems noticed at the current prosthesis [7-12]. The response of the organism, due to the biomaterial / tissue interaction, is based on a series of complex processes and it is influenced by a range of factors. The area that best expresses the tolerance of the biomaterial is the tissue / implant interface. Figure 1 shows a diagram of the main phenomena that constitutes the body response to the presence of a biomaterial.

Fig. 1 Scheme of the main phenomena of the biological response to biomaterial implants

An analysis of the organism / biomaterial relationship has in view that the latter one has to answer a great number of specific uses. Moreover, it has to take into consideration the fact that the live organism represents a complex in which proteins; enzymes, polysaccharides or other types of biopolymers are represented by “different individuals”. That is why the biomaterial

Biomaterials in hernioplasty of the phenomena taking place at the tissueimplant contact. Thus, from the first postimplant moments, between the cells of the host tissue and bacteria there is a “competition for the conquest” of the prosthesis surface. If this race is won by the host cells, then they will attach or they will integrate into the surface of the implant, protecting it. The fixing capacity of the bacteria is influenced by the reactive surface of the implant, a characteristic which is determined not only by the size of the pores or of the mesh eyelets, but also by their shape and distribution. Data on the reaction of a foreign body induced by the “parietal consolidation materials” show that the response of the organism appears on the surface of the yarns that the mesh is made of. A comparative analysis of the reaction caused by polypropylene meshes, with different surface characteristics (size, shape and distribution of pores) shows that the more reduced the reaction of a foreign body is, the smaller the reactive mesh surface. Thus, the DynaMesh will be better tolerated than the materials with a reduced porosity that are characterized by higher values of the total surface of the yarns (Fig. 2). It is seen that meshes with reduced FS value minimize the reaction of a foreign body, favors the formation of the scar tissues and gives a higher comfort to the patient [16].

7
Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 1

Fig. 2 Surface characteristics of different polypropylene meshes

The classification of the prosthetics materials according to the size of the pores,

made by Armid in 1997, allowed the identification of 4 wide ranges of meshes used presently in the surgical treatment of hernias: - Type 1 – completely macroporous prosthetics (Atrium C-QUR® and Trelex®); the diameter of the pores is higher than 75μ, a dimension that allows the entry at the level of the prosthetic pores of the macrophages, fibroblasts, collagen fibres and neoangiogenesis vessels; - Type 2 – completely microporous prosthetics: (ePTFE, Gore-Tex®); they contain pores with less than 10μ diameter in at least one of the 3 dimensions; - Type 3 – macroporous prosthetics with multi-filaments or macroporous elements like the PTFE (Teflon) mesh, Dacron® and Mersilene® woven mesh, the mesh from woven polypropylene filaments (SurgiproTM) or the preshaped patches made of PTFE (Mycro-Mesh®); - Type 4 – biomaterials with submicronic size pores, such as: Cellgard® polypropylene meshes and Preclude® pericardial membrane. These types of prosthetics are not suitable for the repair of the hernia defects, but combined with type 1 biomaterials they form composite materials whose main characteristic are to decrease the risk of visceroprosthetic adherences [17,18]. The size of the pores influences the mechanisms for the integration of the implant. It has been seen that, for the polypropylene prosthetics whose eyelets have at least 1 mm, the monofilaments of the mesh are surrounded by granules of foreign bodies, generating thus a normal granulation tissue. If the distance between monofilaments is less than 1 mm, the incorporation of the mesh in the neo-formation tissue is followed by its confluence and by the formation of scar tissues that considerably reduce the patient’s comfort [16].

8
Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 1

Mihăilescu A et al. viscera wall, failure of the repair caused by the contraction of the prosthesis [20]. 1) Infection The postsurgical infection, which can be linked to the implantation of biomaterials (e.g. stitches and/or meshes), is caused by bacteria infiltration and proliferation in eyelets, interstitial spaces and pores that characterize the implant. Right after implantation, the surface of the prosthesis is “disputed” between the host cells in charge with the regeneration (neoformation) and the bacteria in the material. If the “competition” is gained by the bacteria, they will form on the implant a biofilm that will be removed/eradicated, most often, only by taking the prosthesis out [21]. The biofilm or the bacterial plaque, that most of the time has many species of bacteria included in a self-excreting viscous substance, adhere on the surface of the implant and assures the protection of bacteria for their proliferation. It is considered that the eradication of the infections, which involve microbial microfilms, needs therapies with high doses of antibiotics - up to 1000 higher compared to the planktonic etiology infections caused by planktonic bacteria [22-24]. The pathogeny of the implant infections records: - infiltration of bacteria at the moment of implanting or in the immediate postoperative period (patient’s skin flora, pre-existing infection in the proximity of the area of intervention, hospital environment, supporting therapy), - adhesion and colonization of bacteria on the implant; they produce a selfprotective biofilm and they escape the conventional therapy with antibiotics and the immune response of the patient [16]. The results of the investigations regarding the influence of the surface characteristics of hernia meshes on their bioinertia in front of the microorganims’ attack

The use of materials with suitable mechanical characteristics reduces the probability of complications due to mesh deterioration or tearing. The prosthesis should resist to pressures of at least 16 N/cm2 and, after implanting, it should keep unaltered its mechanical properties for long periods. Data about the use of polypropylene meshes with mechanical properties (Marlex®, Prolene® and Atrium) showed that if tearing occurs, it usually occurred at the muscle fascia – prosthetics junction [18]. The tearing of the mesh on its margin is the result of the decreased resistance of the structure compared to that of the mesh. The rate of the complications generated by these processes can be diminished by using suture materials similar to the material of which the mesh is made of. A feature that can influence the success of a hernioplasty is the anisotropy of the prosthetics material. The mechanical properties of the mesh (resistance to tearing, resistance to cutting, elongation), generated by the mono-axial tension on two perpendicular directions, showed that they can have different values on the two directions on which the tension is applied. This behaviour will reflect into a non-homogenous deformation of the implant, a change of the biomechanics of the abdominal wall and the rise of the risk of late post-surgery complications [19]. Notwithstanding many processes registered in the field of the biomaterials applied in the abdominal wall repairs, the number of post-surgery complications is rather high, many of these (~ 20% cases) being attributed to the characteristics of the material used for the implant. POSTOPERATIVE COMPLICATIONS The most frequent post-surgery complications that can be caused by the characteristics of the bio-materials are: infection, seroma, intervisceral adhesion (postsurgical adherential syndrome), intestinal obstruction, wearing of the prosthesis due to the erosion of the cavity

The rate of post-procedural infections associated to the use of type 2 and 3 meshes is currently at a reasonable level (Smith 1971 reports the highest rate of 50% from all the interventions where the same type of meshes had been used.late infections – the complication appears several years after surgery. the reported values for the postoperative infections are a lot smaller [17]. in the case of the type 1 meshes (large eyelets . does not allow anymore the access of bacteria in interstitial spaces. According to the post-operative period when the sepsis is developed. can be attributed to the formation of microbial biofilms. the bacteria of almost 1 µ cannot be destroyed by large macrophages or neutrofile granulocytes that cannot enter this undersized pores. and DeBord and Wyffels report in 1999. in the case of the same complication (post-operative infection) after procedures where type 2 and 3 meshes were used. The antimicrobial technology. interstitial spaces and pores of under 10 µ are an excellent location for the bacterial proliferation and for the development of local infections. and a quick process of fibroplasia and angiogenesis that. . Nr. materialised in a decrease of implant infections thanks to the inhibition of the bacterial colonization processes and to the fact that it prevents the formation of the initial biofilm. the implant infections can cause the failure of the hernia repair and they impose an additional surgery for the removal of the altered material [27]. These post-procedural infections are wrongly attributed to type 1 meshes. for at least 14 days from the implant. If we refer to (postsurgical) postoperative infections due to other causes. Type 2 and 3 prostheses are similar to the multifilament stitches and may generate post-operative infections due to their microporous structure. Moreover. As for the surgeries where type 1 meshes were used. a higher morbidity and mortality rate and a longer hospitalization at higher costs. On a long term. the most important thing is that it is not necessary to remove the mesh. Vol. two types of infections may appear: . In the first case. The clinical impact of the implant infections is linked to the pain increase. When the eyelets or the interstitial spaces of the material have sizes under 10 µ in each of the 3 structure sizes (Type 4 9 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi).Ø > 75 µ) their macroporous structure allows the rapid admission of the macrophages that destroy the bacteria. As a result. only 6%) [cit 17]. a longer time for healing and recovery. remaining inactive during long periods (even years) until when a stimulus causes their reactivation [25.Biomaterials in hernioplasty shows that the pathology of the implant infections is different according to the size of the implanted mesh eyelets. it is necessary: (i) to completely remove the mesh (type 2 mesh). The exigent drainage of the infected area. Both types of infections. Sometimes the postoperative infection that appears after the use of type 1 meshes for the repair of hernia defects is caused by the use of the multifilament stitches for fixing the prosthesis. a higher discomfort for the patient. The complications are explained through the possibility of quartering the small bacteria and the impossibility of the macrophages to enter these interstitial spaces [17]. (ii) partial removal (type 3 mesh). 1 meshes). Thus. the implant is colonized by bacteria and the treatment is not effective due to the biofilms’ resilience. the bacteria may create a biofilm on the prosthesis material. 8. applied for the realization of the DualMeshPlus meshes.early infections – they appear during the first 10 days from surgery. when this complication appears after a surgery where type 1 materials were used. early and late. 2012. The prevention capacity of the postoperative contamination was tested on that . accompanied by a strict monitoring of the wound was enough to heal the complication. Unlike the behavior of type 1 meshes. being fast.26]. the multifilament stitches and the prosthetic materials with eyelets.

based on a great number of cases (over 150. Acinetobacter baumannii [28]. Klebsiella pneumoniae. and the presence of the “dead” spaces between the prosthesis and the surrounding tissue. When using type 2 meshes percentages between 9. The same authors show. Nr. 1 Mihăilescu A et al.10 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). is combined with the activity of the chlorhexidine that penetrates and disaggregates the bacterial cell wall thus causing the elimination of the bacterial cell’s content [14]. Vol. the size of the pores of these materials allows a rapid accumulation and fixation of the proteins in the interstitial spaces [17]. Silver’s capacity of linking and destroying proteins of the bacterial cells. Due to the inadequate size of the pores. Analyzing the data regarding the link between the characteristics of the material and the development of the implant related infections we reach to following statements: 1) macroporous materials (with pores bigger than 10 µ) lead to the decrease of the postoperative infections. 2) Seroma The formation of post-implant seroma in a prosthetic biomaterial has as etiology the inflammatory reaction of the host body (for the latest biomaterials this reaction is neglectable). Candida albicans. thereby decreasing the risk of post-implant infection and the formation of seroma. Amid shows that. The special behaviour of DualMesh Plus meshes is explained by the synergy of the two anti-microbial agents: silver carbonate and chlorhexidine.6% (for incisional hernia surgery) were reported in terms of post-procedural seroma formation. in the case of the macroporous prosthesis (type 1 and 3). especially useful in the case when the surgeon used a large prosthetic material. Escherichia coli. DeBord JR et al. isolated from the following gram-positive and gramnegative microorganisms: methicillinresistant Staphylococcus aureus (MRSA). The risk of postoperative seroma can be reduced to zero by placing the prosthesis in a subaponeurotic or retromuscular position thus avoiding the direct contact of the biomaterial with the subcutaneous adipose tissue. Admitting the importance of the “dead” spaces in the formation of seromas. [28. A high molecular permeability will cause a rapid and efficient incorporation of prosthetic material in the host tissue and thereby “filling” the pores which makes impossible the local quartering and the bacterial proliferation. and the risk for developing a post-implant seroma is minimal [17]. In addition. Staphylococcus epidermidis. The antimicrobial therapy of DualMesh Plus® prostheses has an inhibitory effect for the early and late infections. which results in a slow and incomplete disappearance of the “dead” spaces between the prosthesis and the host tissue where seromas can form subsequently. a useful way to avoid seromas is using postoperative drainage. . K. 2) the use of meshes treated with antimicrobial products eliminate highly both the risk of early and late infections. particular area of the implant which benefited of microbial inhibition treatment. the type 2 biomaterials/meshes lack the optimum permeability to accumulate in the interstices protein material and fibrin. Enterococcus faecalis resistant to vancomicine (VRE). Biotests proved that the biomaterial can achieve a substantial high activity against both clinical and laboratory strains.29].000 implants) monitored for a long period (almost 10 years) that the information regarding the hypersensitivity of the subjects of this study to the implanted materials was not confirmed [25]. 2012. causing the loss of their biological function. Thus the “dead” spaces between the prosthesis and the host tissue are eliminated. monitored the short-term evolution of 37 randomly selected patients and they observed that Dual-Mesh Plus® hernioplasties do not seem to produce any kind of systemic or clinical adverse reactions [cit 25]. Pseudomonas aeruginosa.6% (for hernia surgery) and 14. 8.

the adherential tissue reduces mesh flexibility and its ability to simulate the physiological movements of the abdominal wall.visceral side of the mesh will be covered . does not lead to a complete resolution of post-operative adherential syndrome. This complication is more common when the prosthesis is in contact with segments of the gastrointestinal tract unprotected by the peritoneal serous membrane: distal esophagus. depending on the nature of the biomaterial. However.Biomaterials in hernioplasty When correctly using the type 1 or 3 meshes. On the other hand. neither the complete covering of the visceral surface of the mesh with a layer of absorbent material such as Vicryl®. most of the times.is not an effective method in preventing intestinal erosion or the migration of the prosthes from the initial point of placement [17]. bladder and any segment of the intestinal tract that does not have a serous membrane. secondary to adhesions. Vol. it is recommended that the prosthesis notbe implanted in contact with hollow viscera [30]. 11 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). such complications are not reported. Experimental and clinical observations up to date have shown that covering the mesh with a layer of bioabsorbable material which will come in contact with the intraabdominal organs . that may lead to recurrence of the hernia defect or to the appearance of a new one [31]. a severe late complication with a difficult evolution and a high mortality rate notwithstanding the intervention [30].30]. a process which is vital for a lasting repair. A limitation of the formation of adhesions to the prosthesis is found with bioabsorbable and PTFE materials. 3) Adherential syndrome The most important properties / characteristics of the ideal prostheses for hernia surgery are the macroporosity and the surface texture. In most cases. Once formed. rectum. Currently. . 5) Prosthesis contraction The characteristics of the implant material influence the rate and the speed of the adhesions formation. 1 Prosthetic macroporous materials can cause erosion of the tissue in direct contact with them and so it may begin the migration of the prosthetic material within the gastrointestinal tract when the mesh is in contact with the intestines. for the “plug”-type prostheses. namely intestinal obstruction or the development of intestinal fistulas [17. Thus. Recent experimental studies have shown that composite biomaterials made of types 1 and 4 meshes could prevent adhesions and they are useful in preventing other post-implant complications. Clinically it is considered that the erosion of a hollow viscera and a fistula formation is. 4) Intestinal erosion and fistulas One of the complications attributed to the material characteristics of the prosthesis is the erosion of the adjacent tissues. The post-implant dimensional changes can reach high proportions depending not only on the nature of the material. clinical symptoms appear or it is suspected of being infected [20]. 8. hernia mesh size changes and local tensions appear. an adverse side effect of macroprosity is an increased adhesion of the macroporous mesh to the intestinal serous membrane when the two surfaces come into direct contact. These characteristics favor the infiltration of the prosthesis in the host tissue. nor the application of expanded PTFE patches. volume of the seroma increases over time. but also on the design of the consolidation system. However even the direct contact between the prosthesis and intestines that are covered by an intact serous membrane can lead to fistula formation. Because of the “immobilization” of the consolidating material in the network of adhesions. this process being more important when non-absorbable meshes are used. Nr. all existing prosthesis (absorbable or nonabsorbable) determine viscero-prosthetic adhesions. 2012. Aspiration is indicated in cases where the collection persists for more than 6 weeks. seromas are solved within 30 days without the need for additional therapeutic gestures. For this reason.

In the case of the “patch” systems. Spiridon” Universitary Hospital. . the implants. 8. intestinal obstruction. The use of synthetic biomaterials in abdominal wall hernia surgery increased significantly in recent years. It should be noted however. the comparison made between a mesh removed from a patient (cleaned by using a solution of sodium salicylate in methanol) and the control mesh (unused). . even the soft ones. When all the mechanisms causing postoperative complications mentioned above will be fully understood and the precautions for their prevention will be properly taken. Popa“ University of Medicine and Pharmacy.the risk of infection is minimized by using pore/large eyelet meshes. when the implanted biomesh is large. [31. This observation is important for surgeons. ACKNOWLEDGEMENTS The first author is Ph. They open and cause relapse.D. who must ensure a degree of laxity to the prosthesis to avoid postoperative pain and mesh desinsertion [17. These type of complications are felt by the patient as clinical dysuria or mictional difficulty and may appear even after several years from the implantation of the prosthesis. 2012. 1 Mihăilescu A et al. The prosthetic plug loses its size during wound healing.30]. The contraction of the prosthesis evolves over time and reaches high levels after relatively long periods . This paper is the result of the documentation undertaken during the doctoral internship.T. by avoiding folds or mesh plugs or by using composite biomaterials that does not cause post-operative adhesions. The mechanism by which the reconstructive surgical technique is compromised is the following: during the healing process the prosthetic plug tightens as a result of the adhesions between it and adjacent tissues.the contraction-related complications can be avoided by using a generously sized bio-prosthesis so that the edges of the biomaterial exceed the limits of the hernia defect and by keeping an adequate laxity of the mesh after its attachment to the abdominal wall. CONFLICT OF INTERESTS None to declare the size may decrease even by 75% compared to the initial values.10 months after implantation. Radiographic measurements of the distances between the metal clips used to fix the mesh in preperitoneal position in hernia surgery showed a decrease by approximately 20% of the prosthetic material a few months after surgery [17]. “St. CONCLUSIONS Clinical data regarding the complications caused by parietal consolidation materials show that: . seromas formation. A “too loose” or “too soft” prosthetic plug can be outlined intraoperatively by using the test of “pinching” between two fingers.the erosion of the intestinal serous membrane. and this process puts pressure on the stitches connecting the implanted mesh with the hernia edges. Iaşi. that some of the features of the bioprothesis can lead to unwanted side effects including postoperative infection. Nr. intestinal obstructions and development of postoperative fistulas can be eliminated by avoiding the direct contact between the mesh and the gastrointestinal tract. then the consolidating materials for the abdominal wall will not cause postoperative complications anymore. student at “Gr.32].12 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). have a consistency similar to the cartilage and may erode even the bladder walls. Vol. Moreover. showed a reduction of approximately 20% of the eyelet size of the removed mesh.the formation of postoperative seromas can be virtually eliminated by the implantation of the macroporous prostheses in retromuscular or subaponeurotic position. development of intestinal fistulas. Due to the processes involved in the postoperative contraction. . the process leading to the failure of the surgical repair. First Surgical Clinic. the postoperative drainage is recommended. the mesh fibres contraction decreases the overall mesh. .

2012. Biomaterials and Bioengineering Handbook. Li Y-H. 81(1): 239-250. et al. Mesh graft infection following abdominal hernia repair: risk factor evaluation and strategies of mesh graft preservation. Ishikawa M. Ciurea M. 2010. Hitchins VM. J Biomed Mat Res. Cortese S. Surg Endosc. 5(5): 1399-1404. et al. Lomanto D. et al. Vol. Reśliński A. Knobben BA. Najdecki M. 3 Trojanowski P. [Epub ahead of print] Aguirre A D. Ion D. 95(8): 10511059. Hitchins VM. 2000. New York: Marcel Dekker Inc. Busscher HJ. Part I. Safety and cleaning of medical materials and devices. McGreevy JM. Busscher HJ. Kercher KW. 6 Boutros C. Brown FDA. 2010. Tagami Y. 2003. FEG Textiltechnik mbH. Tissue response to Implants: Molecular Interactions and Histological Correlation. 80(4): 790-799. In Wise DL editor. 53 (2): 131-136. Dreau D. Prospective evaluation of adhesion characteristics to intraperitoneal mesh and adhesiolysis-related complications during laparoscopic re-exploration after prior ventral hernia repair. et al. editors. 2009.Biomaterials in hernioplasty REFERENCES 1 Amid KP. Radio Graphics. 4 di Zerega GS. Baumann P. 22(131): 376-378. Ellen RP. J Biomed Mater Res. Sirlin CB. Hernia. Brown SA.de/dynamesh. 2009. 1 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 retrospective analysis of 476 operations. 2007. 20(7): 1030-1035. Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall hernia surgery. Cvitkovitch DG. In Bendavid R. Somasundar P. J Biomed Mater Res B Appl Biomater. Shabbir A. J Clin Invest. 2003. Morphological aspects of surgical meshes as a risk factor for bacterial colonization. Surg Endosc. Birkmeyer CM. Titkova SM. Surg Endosc. Optimal Dynamometry [Available from: http://cms4. multi-centre. Laparoscopic versus open ventral hernia mesh repair: a prospective study. Treatment of large postoperative hernias using intraperitoneal meshes. Abdominal wall hernias: principles and management. complications. J Med Life. 95-119. Pol Merkur Lekarski. 2008. A prospective study comparing the complication rates between laparoscopic and open ventral hernia repairs. Surg Endosc. 53(2): 131-136. Stanley A. Gradl Bet al. Greenberg EP. 25(6): 1501-1520. Witczak W. Repair of incisional hernia with prolene hernia system. 2001. Iyer SG. 8 Cannas M. Hernia. Quorum sensing and biofilm formation in Streptococcal infections.pdf] Amid PK. Serban M B. Grijpma DW. 2007. 112: 16261632. 34(7): 1702-1709. 284: 1318-1322. Melman L. A 13 13 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). p. A modern biomaterial for adhesion prevention. Phillips EH. Early results on the use of biomaterials as adjuvant to abdominal wall closure following cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. World J Surg. 2010. 5 Novitsky YW. Anurov MV. Transfer of bacteria between biomaterials surfaces in the operating room-an experimental study. double blind pilot-study to evaluate safety and efficacy of the non-absorbable Optilene Mesh Elastic versus the partly absorbable Ultrapro Mesh for incisional hernia repair. Sep 10. p. 7 Merritt K. Arregui ME. 50(1-2): 108-111. Complications of Hernia Repair – 107 – Complications of the use of Prostheses.10: 21-25. Nr. Espat NJ. Selecting criteria for the right prosthesis in defect of the abdominal wall surgery. Subbiahdoss G. Mazzarelli S. (8):72-79. Santosa AC. Bacterial biofilm: a common cause of persistent infection. New York: Springer Verlag. and diagnostic pitfalls at multi-detector row CT. 2 Miyauchi T. Abrahamson J. 1: 15-21. 1999. Matthews BD. Goodney PP. Br J Surg. 19(3): 430-435. van der Mei HC. Harrell AG. J Biomed Mater Res A. Dabrowiecki S. 16: 123-127. Szmytkowski J. Acta Biomaterialia. Safety and cleaning of medical materials and devices. 17(11): 1778-1780. 2011. Bachleitner-Hofmann T. Yom V. Surg Technol Int. Stanowski E. van der Mei HC. 2007. Rodgers KE. Microbial biofilm growth versus tissue integration: “The race for the surface” experimentally studied. Biomechanical compatibility of surgical mesh and fascia being reinforced: dependence of experimental hernia defect repair results on anisotropic surgical mesh positioning.high-standart. Hope WW. Ploeg RJ. Meshes in hernia repair. Carbonell AM. Science. [Internet]. 2006. et al. A randomised. 2000. 2003. Mohamed H. J Med Invest. 12 Stremitzer S. Engelsman AF. 8. van der Mei HC. In vivo biofilm . 2007. 10 Jenkins ED. Gospodarek E. Mikucka A. Heniford BT. World J Surg Onc. 2005. 2(3): 249-253.com/dlfiles/DynaMesh-PP-gb. van Horn JR. 24(12): 3002-3007. The susceptibility of prosthetic biomaterials to infection. Cheah WK. Casola G. 2005. 9 Merritt K. 707-714. 2010. Busscher HJ. 2000. 1997. Flament JB. prospective. 11 Seiler C. Bosetti M. BMC Surg. Kienle P. Oettinger AP. Kuijer R. Abdominal wall hernias: imaging features.

[Available from: http://www.com/dualmeshplus/] 29 DeBord JR.goremedical. 2007. et al.14 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Grischkan DM. 28 Gore WL Inc. Pol J Microbiol. 11: 3–8. 2005. Sosa Quesada Y. 8. et al. Chirurgia. Evaluarea reconstrucţiei aloplastice a peretelui abdominal în tratamentul eventraţiilor postoperatorii gigante. 32 Falagasand ME. 58(4): 367-369. Gomez I. [Internet]. Clin Microbiol Infect. Doroftei F. 2009. (3): 189-193. Kasiakou SK. Nr. Short-term study on the safety of antimicrobial-agent-impregnated EPTFE patches for hernia repair. Mesh-related infections after hernia repair surgery. 27 Bueno Lledó J. GORE® DUALMESH® PLUS Biomaterial. Bauer JJ.ro] 31 Mihăilescu A. Mihăilescu D. 1 Mihăilescu A et al. XIV(5) [Available from: http://www. 30 Nanu M. . 105 Suppl 1: 198-199. on the surface of a surgical mesh implant. 2010. 2009. Cir Esp. 85(3): 158-164. Hernia. Prosthetic infection after hernioplasty. Five years experience. 2012. Medicina modernă. Evaluarea plasei poliesterice folosită în aloplastia parietală. Vol. 1999.emcb.

700111. Romania. EPIDEMIOLOGY. The subjects found with AgHBs positive completed their evaluation for indicators of liver disease (chronic hepatitis. face ca patologia legată de VHB să reprezinte o problemă de sănătate publică la nivel mondial.7]. [Epidemiological study of the hepatitis B virus prevalence in the county of Iaşi]. fie ele acute sau cronice [3-5]. medic primar gastroenterologie. 1 STUDIUL PREVALENŢEI INFECŢIEI CU VIRUSUL HEPATITIC B ÎN POPULAŢIA ADULTĂ A JUDEŢULUI IAŞI Gabriela Zlate1. development of hepatocellular carcinoma.2]. Spiridon” Iaşi. 2012. serious accidents. it was used a questionnaire concerning the sociodemographic characteristics and potential risk factors. Zonele de pe glob în care prevalenţa CHC este cea mai ridicată sunt zonele cu Correspondence to: Dr. România Tel: 0040 (0) 232 24 08 22. sexual risk behavior. Incidenţa CHC este determinată de epidemiologia factorilor săi de risc [8]. Stanciu C.com. „Gr. 2012. 8. pandemia prin infecţia cu VHB reprezintă la nivel global factorul de risc predominant. There are risk factors implicated in HBV infection. need for treatment.2. Popa” Iaşi EPIDEMIOLOGICAL STUDY OF THE HEPATITIS B VIRUS PREVALENCE IN THE COUNTY OF IAŞI (Abstract): AIMS: This study was aimed to evaluate the seroprevalence of hepatitis B virus (HBV) infection in the county of Iaşi. Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă „Sf.09. Gabriela Zlate. KEY WORDS: HEPATITIS B VIRUS.T. Nr.F. 2 with cirrhosis and none with liver cancer ). three from an urban area and three from a rural area. Iuliana Taraşi1.2011 infecţiei. registered on the list of six family physician praxis. INFECTION. Stanciu1. PREVALENCE.M. Ştefănescu G. cirrhosis or liver cancer). . The sample consisted of 1200 adult subjects. Iaşi Bd. raportarea datelor exacte fiind dificilă datorită numărului mare de infecţii asimptomatice.2 1) Centrul de Gastroenterologie şi Hepatologie. Optimal management of HBV infection requires lifelong routine monitoring of all patients to assess progression of liver disease. similar to other cuntries of East European region. Serum samples were assayed for Ag HBs by 3rd generation ELISA. old age. Popa” Iaşi Centrul de Gastroenterologie şi Hepatologie. C. în special prin consecinţele sale pe termen lung. 9 with chronic hepatitis. Vol. în diferite zone ale lumii. INTRODUCERE Infecţia cu virus hepatitic B (VHB) reprezintă una din cele mai importante boli infecţioase din lume. METHODS: A cross-sectional epidemiological study was conducted between july 2007. Jurnalul de chirurgie (Iaşi).10.1. RISK FACTORS SHORT TITLE: Prevalence of hepatitis B virus (HBV) in Iaşi county Prevalenţa virusului hepatitei B (VHB) în judeţul Iaşi HOW TO CITE: Zlate G. ciroza hepatică (CH) şi carcinomul hepatocelular (CHC) [6.june 2008 among the adult population of county of Iaşi and was tried to identify the risk factors of HBV transmission. CONCLUSIONS: The overall HBV prevalence in the county of Iaşi was 5. Fax: 0040 (0) 232 21 77 81 e-mail: gabizlate@yahoo. Independenţei nr. and response to treatment. intrafamilial exposure.1% si 20% .ARTICOLE ORIGINALE 15 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). the possible risk factors of HBV transmission and to apreciate the clinical features of the infection.2%. history of acute hepatitis B.2011 Accepted date: 20. Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă „Sf. se estimează că există 350 de milioane de purtători VHB pe glob [1.2% (42 persons: 31 were inactive carriers. Prevalenţa infecţiei cu VHB variază considerabil. cu valori cuprinse intre 0. Taraşi I. RESULTS: The HBsAg prevalence in adult population of county of Iaşi was 5. HEPATOCELLULAR CARCINOMA. 2) Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. Gabriela Ştefănescu1. Spiridon”. We found male sex. tattooing as the major independent risk factors of HBV transmission. 8(1): 15-21. T.2. dental treatment. doctorand U. Iaşi. Cronicizarea Received date: 11.

costul serviciilor medicale necesită un efort financiar din partea statului şi familiei. când s-a desfăşurat Programul naţional de evaluare a stării de sănătate a populaţiei. ca injectarea percutană cu etanol (PEI) sau ablaţia termică prin radiofrecvenţă (RFA). au completat chestionarul şi au efectuat investigaţiile recomandate.200 persoane adulte de pe listele a şase medici de familie. Judeţul Iaşi are o populaţie de 826. Chestionarul a fost completat în prezenţa medicului de familie şi a cuprins date socio-demografice (vârstă. trei medici desfăşurându-şi activitatea în mediul urban şi trei în mediul rural. Pacienţii cu CHC cu extensie limitată dar cu vârsta înaintată sau comorbidităţi importante de altă natură sunt selectaţi mai ales pentru intervenţii chirurgicale ablative localizate. . hepatită cronică activă. Selecţia participanţilor la studiu s-a făcut prin pas de numărare cu start aleatoriu: prima şi a patra persoană cu vârsta peste 18 ani care s-a prezentat la fiecare din cei 6 medici. tratamentul chirurgical poate fi curativ [12] în stadiile BCLC 0-A. Vol. sex. Pacientii aflaţi in stadiile BCLC 0 si A (doar aproximativ 25% fiind însă diagnosticaţi în acest stadiu) au un prognostic considerabil mai bun decât cei aflaţi in stadiile B. Nr. cei selecţionaţi au completat un chestionar. cu vârsta cuprinsă între 18 şi 75 ani. rămânând în studiu. selectării şi optimizării strategiilor terapeutice este Clasificarea Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC). MATERIAL ŞI METODĂ Studiul este unul de tip observaţional transversal şi a fost efectuat în populaţia adultă din judeţului Iaşi. Dintre acestea doar 810 persoane.821 persoane cu vârsta peste 18 ani.10]. prezentând. din care 641. în cadrul Programului de evaluare a stării de sănătate. Interesarea cu precădere a vârstelor active are un impact dramatic asupra capacităţii de muncă a subiecţilor. C sau D [11]. funcţia reziduală hepatică după rezecţie ar putea fi intens afectată sau tumora este multifocală.552 persoane (2008). Clasificarea stadială a CHC adoptată în vederea aprecierii ratei de supravieţuire. stabilită în general la data de naştere a fiecărei persoane. în perioada iulie 2007 – iunie 2008. pacienţii infectaţi cronic cu VHB prezintă un risc de 100 ori mai mare de evoluţie spre CHC faţă de persoanele neinfectate din populaţia generala [9. 2012. este indicată în cazul pacienţilor cu tumori localizate şi de dimensiuni mici sau cu tumori apărute pe ficat non-cirotic. cel puţin pe termen mediu. mediu prevalenţă înaltă a infecţiei cu VHB. o evoluţie postterapeutică similară cu rezecţia sau transplantul hepatic. 8. Rezecţia chirurgicală reprezintă opţiunea principală a tratamentului curativ pentru stadiile timpurii ale CHC. ciroză hepatică sau hepatocarcinom) a pacienţilor identificaţi cu Ag HBs. tratamentul paliativ rămâne singura opţiune terapeutică. 1 Zlate G et al. selectând 1. diseminată în ambii lobi hepatici) transplantul hepatic reprezintă o alternativă terapeutică [13]. Atunci când rezecţia nu poate fi efectuată din cauze variate (tumora nu poate fi abordată chirurgical din motive anatomice. Pentru pacienţii cu CHC în stadii avansate (BCLC B şi C) care nu pot fi controlate de terapia prin excizie locală. Toţi participanţii au fost de acord să completeze chestionarul şi datele obţinute să fie folosite pentru prelucrări statistice.16 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). iar ca obiective secundare identificarea factorilor de risc pentru infecţia cu virusul hepatitic B precum şi încadrarea într-un stadiu de boală [14] (purtător inactiv. datele de identificare fiind confidenţiale. OBIECTIVE Studiul a urmărit ca obiectiv principal determinarea prevalenţei AgHBs în populaţia generală a judeţului Iaşi. Studiul a fost efectuat pe un eşantion probabilistic reprezentativ pentru populaţia adultă a judeţului Iaşi. în fiecare zi. Terapia CHC trebuie adaptată stadiului bolii. câte 200 de pe lista fiecărui medic. La prezentarea la medicul de familie pentru consultaţia în cadrul Programului de evaluare a stării de sănătate.

045). Prevalenţa AgHBs a fost mai mare la persoanele din mediul urban (6. GL1=3.2/1. Distribuţia în funcţie de sex a fost următoarea: 436 de femei (53.6% (20/436) .392) (Tabel II). valoarea p<0.05 fiind considerată semnificativă statistic.07. 2012. iar pentru testarea diferenţelor s-au utilizat testele χ2 şi t-Student. REZULTATE Studiul a cuprins un grup de 810 persoane. Distribuţia în funcţie de ocupaţie evidenţiază că 46.02. cele cu studii elementare provin mai ales din mediul rural.2% având liceu şi 21.6% dintre locuitori îşi au reşedinţa în mediul rural. ciroza hepatică sau hepatocarcinom) prin explorări biochimice (probe hepatice). Ac anti HBe. diferenţele înregistrate nu au fost semnificative statistic. p=0. raportul cotelor F/M fiind de 1.503) (Tabel II).73. piercing).31 ani.54±14.7% studii postliceale şi superioare. în judeţul Iaşi 52. În funcţie de mediul de provenienţă au predominant persoanele din mediul rural (59. p=0.8% persoane sunt salariate. faţă de femei 4. cu o prevalenţă mai mare la bărbaţi 5. 31. Vol. 8. folosind metoda ELISA. consumul de alcool. fără diferenţe semnificative între bărbaţi şi femei. cei mai mulţi (17/42) fiind din grupa de vârstă 50-59 ani (Tabel III). În prezentarea datelor s-au folosit intervalele de încredere la pragul de semnificaţie 95% (IC 95%).2% dintre subiecţi (42/810). hepatita cronică activă.Prevalenţa VHB în judeţul Iaşi de rezidenţă. şi li s-a determinat şi AgHBs.2%). Dintre factorii de risc medicali următorii au fost corelaţi cu prezenţa AgHBs: antecedentele de hepatită acută B (χ2=6. cu vârste cuprinse între 18 şi 75 ani. s-a întâlnit mai frecvent la cei căsătoriţi. date de stare civilă). Nr.001). date privind unele practici (tatuaje. efectuarea unui tratament stomatologic (χ2=4. între subiecţii care au avut AgHBs pozitiv şi cei fără AgHBs. 34. GL=1. p=0. accidentele grave (χ2=6. se observă ponderea crescută a persoanelor cu studii elementare (47%). Determinarea AgHBs s-a realizat în trei laboratoare de referinţă din Iaşi. AgHBs pozitiv a fost determinat mai rar la cei cu studii superioare şi la cei desfăşoară o activitate. 1 GL: grade de libertate (degree of freedom .9%). GL=1. Vârsta medie a celor AgHBs pozitiv a fost 43. virusologice (Ag HBe. în timp ce persoanele cu studii superioare provin preponderent din mediul urban (χ2=183. GL=1. Datele au fost centralizate în baze de date EXCEL şi prelucrate folosind programul SPSS (Statistical Package for the Social Sciences). poate şi pentru faptul că noile zone rezidenţiale din Iaşi sunt din punct de vedere 17 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). diferenţă nesemnificativă din punct de vedere statistic (χ2=0. AgHBs a fost determinat pozitiv la 5. din punct de vedere al şcolarizării.013). GL=1.1% de persoane sunt pensionare. Distribuţia pe grupe de vârstă a evidenţiat că persoanele peste 45 ani au fost majoritare (Tabel I). 10.7% dintre subiecţi sunt fără ocupaţie. activitatea sexuală.53. În funcţie de şcolarizare. GL=1. Pacienţii identificaţi cu Ag HBs pozitiv au fost ulterior investigaţi în vederea stabilirii formei clinice de boală (purtător inactiv.45. cu o vârsta medie de 45. date despre antecedentele medicale.df) . Conform programului de evaluare a stării de sănătate toate persoanele au efectuat un set de analize medicale (care a inclus şi transaminazele). p<0. p=0. Ac anti HD) şi imagistice (ecografie abdominală).5/1. statut socio-economic. raportul cotelor R/U fiind de 1. Cu toate acestea.2%) faţă de cele din mediul rural (χ2=0.9% (22/374). De remarcat că deşi în România populaţia urbană este majoritară (55%). cu o frecvenţa uşor mai crescută a persoanelor de sex feminin. date despre existenţa unei persoane cu infecţie cu VHB în familie sau în anturajul foarte apropiat.8%) şi 374 de bărbaţi (46.11.08 ani. nivel de şcolarizare. 1 administrativ în mediul rural. p=0. nivelului socio-economic sau stării civile.011).

4 436 93. IC95%: 1.02).26 15. Raportat la forma clinică de boală.308. Este un studiu observaţional transversal [15]. GL=1. 8.61 6.67).76).94. respectiv p=0. GL=1.9 352 4.45. De menţionat că. Nr.8 325 95. ceea ce a făcut ca . p=0.51 40-49 15.8 810 5.98 30-39 18.30 50-59 19. simplu şi raţional. realizat în perioada desfăşurării Programului de evaluare a stării de sănătate a populaţiei.2 305 4. Frecventarea saloanelor de manichiură / pedichiură şi consumul crescut de alcool (p=0.1 374 95.3 463 5.123) nu au depăşit pragul de corelaţie semnificativă cu AgHBs. p=0.11 Tabel II Corelaţia AgHBs cu sexul şi mediul de provenienţă Sex AgHBs N pozitiv % N negativ % N Total % 100 100 100 100 100 96.18 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). tratamentul injectabil la domiciliu (p=0. 2012.190).6 416 6. Persoanele cu partener cunoscut cu infecţie VHB sau care au recunoscut existenţa bolilor cu transmitere sexuală în antecedentele personale n-au prezentat corelaţie semnificativă cu prezenţa AgHBs (p=0.74 >70 11.29. dar prezenţa unui tatuaj s-a asociat semnificativ cu AgHBs (χ2=5. IC95%: 1. 1 Zlate G et al. Vol.466).0002). p=0. 31 au fost purtători inactivi. Istoricul familial de infecţie VHB sau existenţa unor persoane cu infecţie VHB în anturajul foarte apropiat a reprezentat un factor important de risc in corelarea cu AgHBs (χ2=16. Acest studiu a analizat prevalenţa AgHBs (marker al infecţiei cronice cu VHB) în populaţia generală adultă din judeţul Iaşi. DISCUŢII În ţara noastră prevalenţa VHB este mai ridicată decât in Europa occidentală. GL=2.129).37.636).45 ori mai mare (RR=4. Tabel I Distribuţia pe grupe de vârstă Grupe vârstă (ani) % din subiecţi <20 2. în lotul studiat nu au fost diagnosticate cazuri de hepatocarcinom.92. din cei 42 de subiecţi identificaţi cu AgHBs pozitiv. spitalizările frecvente (p=0. 9 au avut hepatită cronică activă şi 2 subiecţi au fost diagnosticaţi cu ciroză compensată. însă corelaţia s-a întâlnit semnificativ mai frecvent la persoanele cu parteneri sexuali multipli (χ2=8.2 768 Bărbaţi 22 Femei 20 Mediul de provenienţă Total Urban 20 Rural 22 42 Tabel III Distribuţia AgHBs pe grupe de vârstă Grupe vârstă (ani) Număr subiecţi <20 1 20-29 7 30-39 6 40-49 9 50-59 17 >60 2 Nu s-a evidenţiat o corelaţie semnificativă statistic cu intervenţiile chirurgicale (p=0.83 20-29 20. România plasându-se în categoria ţărilor cu endemicitate intermediară.003) cu un risc relativ de peste 3 ori mai mare (RR=3. reprezentând un risc relativ de 4.25 60-69 11.5 485 94.

90. IC95%: 1.2%.existenţa unui tatuaj (χ2=5. Vol.persoanele cu parteneri sexuali multipli (χ2=8.003) cu un risc relativ de peste 3 ori mai mare (RR=3. identificarea şi tratarea acestora devine imperativă.02).31]. Majoritatea celor cu AgHBs au avut peste 40 ani. Nr.45 ori mai mare (RR=4. sex şi mediu de provenienţă a eşantionului studiat a fost asemănătoare cu structura populaţiei din judeţul Iaşi.10. Prevalenţa determinată a AgHBs fost mai mare în mediul urban (6.92.0002) sau cu infecţie cronică VHB (χ2=27. Se pare că supraveghere nu este costeficientă pentru toţi subiecţii cu infecţie . . GL=2. medicali şi nemedicali. GL=1.37. Ca urmare.503) întâlnită în alte studii [22. p=0.54 8. scăderea prevalenţei la vârste mai tinere [22.contact intrafamilial cu persoane cu hepatită cronică (χ2=16. variază ca semnificaţie statistică în diverse studii [24-27]. spitalizări frecvente. cu un risc relativ de 4. efectuarea manichiurii / pedichiurii în saloane specializate. cu un risc relativ de 1. Factorii de risc care se corelează cu infecţia cu VHB. deşi virusul B este un factor major în dezvoltarea CHC.20. nu a fost analizată populaţia sub 18 ani. Nu s-a identificat o corelaţie semnificativă statistic cu următorii factori de risc: nivel socio-economic. .000001). Prevalenţa obţinută a fost de 5. GL=1. consumul de alcool.tratamente stomatologice (p=0. În acelaşi timp. folosirea materialelor sanitare de unică folosinţă. 8. intervenţii chirurgicale.58). vârsta debutului în viaţa sexuală. Distribuţia pe grupe de vârstă.64.30. . În acest studiu următorii factorii de risc s-au corelat semnificativ statistic cu prezenţa AgHBs: .05 3. De asemenea prevalenţa poate să varieze în diverse regiuni şi pe grupe diferite de populaţie [22. tratament injectabil la domiciliu. 19 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). dar şi prin introducerea vaccinării obligatorii împotriva hepatitei virale B.2%) faţă de mediul rural (4. 1 .61 6.23]. în concordanţă cu prevalenţa întâlnită în ţările din zona mediteraneeană [1.5%).64 ori mai mare (RR=3. Istoria naturală a infecţiei cronice VHB este binecunoscută: în absenţa terapiei antivirale o proporţie importantă a subiecţilor infectaţi vor evolua spre ciroză hepatică si vor deceda prin complicaţiile acesteia [28].42).013). ceea ce ar putea face ca prevalenţa să fie mai scăzută decât cea determinată [29]. în care populaţia rurală este majoritară. în eşantionul studiat nu au fost dignosticate cazuri de hepatocarcinom.antecedente de hepatită acută virală B (p=0. este justificată supravegherea celor cu risc crescut (bărbaţii peste 45 ani. p=0. IC95%: 1. numărul de subiecţi identificaţi cu infecţie cronică cu virus B a fost relativ mic. valoare însă nesemnificativă statistic (p=0. parteneri sexuali infectaţi cu HVB. puţini dintre ei fiind în stadiul de ciroză hepatică. Aceasta se explică prin faptul că screeningul a fost realizat în populaţia generală.45.26 15.21]. Studiul s-a bazat pe un număr limitat de subiecţi şi este posibil să nu reflecte cu acurateţe prevalenţa AgHBs în populaţia generală. 2012.90 ori mai mare (RR=1. boli cu transmitere sexuală.392).76).Prevalenţa VHB în judeţul Iaşi subiecţii să fie mai uşor de contactat într-o perioadă limitată de timp şi a asigurat o rată mare de participare [16]. p=0. pentru depistarea precoce a CHC la persoanele cu infecţie cu VHB (esenţială pentru un tratament curativ). p=0.23] se explică prin ameliorarea condiţiilor de îngrijire medicală.67).011) cu un risc relativ de 3.94.accidente grave (p=0. iar în România din 1995 este implementată vaccinarea obligatorie a nounăscuţilor şi sugarilor împotriva hepatitei B. prin examen ecografic abdominal şi determinarea alfa-fetoproteinei (AFP) la 6 luni. cei mai mulţi fiind în grupa de vârstă 50-59 ani. pacienţii cu ciroză şi cei cu istoric familial de CHC). . Un număr mai mare de bărbaţi a prezentat AgHBs pozitiv. valoare comparabilă cu alte studii din literatura românească [1720]. GL=2. dar fără a se evidenţia o diferenţă semnificativă statistic între bărbaţi şi femei (p=0. IC95%: 1. IC95%: 1.29.045).

Floreani A. Bacchetti P. Studiul prevalentei markerilor serici ai infectiei cu virusurile hepatitelor in anamneza epidemiologică a populaţiei. 2008. 295: 65-73. 2009. 42(5): 527-532 16. Risk of hepatocellular carcinoma across a biological gradient of serum hepatitis B virus DNA level. Grigorescu M. REVEAL-HBV Study Group. Radu C. CONCLUZII În România prevalenţa infecţiei cu VHB este situată la valori intermediare. 11. 19. World J Gastroenterol. 2005. 9. Surace P. Roberts JP. 13. Bozzetti F. Bass NM. 15. McMahon BJ. 19(1): 43-48. Ascher NL. J Gastrointestin Liver Dis [in press]. 10. Ueda M et al. 5. Romania. În acelaşi timp. World Health Organization. 17. Predicting cirrhosis risk based on the level of circulating hepatitis B viral load. Chen CJ. 8. permite diagnosticul în stadii precoce. HCV. 2008. Bray F. 2005. 1994. Mazzaferro V. 14. Hazlet TK et al. You SL. Lok AS. Pulvirenti A. Chen CJ. 8. Mast EE. Regalia E. Tsuzuki T. Gheorghe L. Margolis HS. 34(6): 13-29. HDV and HEV Prevalence in the SubCarpathian and South-Eastern Regions of Romania. controlul transmiterii virusului. Taylor-Robinson SD. Jen CL. Su J. Huang GT. CONFLICT DE INTERESE Autorii nu declară niciun conflict de interese. Ferrell L. Gastroenterology. 49: S45–S55. 4. Yang HI. A mathematical model to estimate global hepatitis B disease burden and vaccination impact. Vol. van de Laar MJ. pentru a aloca cât mai judicios resursele existente. 2002. Euro Surveill. Hepatic resection for hepatocellular carcinoma. 41: 1151-1159. 2. Khan SA. 33:1394-403. N Engl J Med. similare cu cele înregistrate în alte ţări din Europa de Sud-Est şi este mai mare la bărbaţii cu vârstă peste 45 de ani. Ferlay J. unii autori recomandă totuşi ca purtătorii inactivi să facă o determinare a trans-aminazelor şi AFP la 6 luni. Damian C. Trivello R. Zhou F. Yang HI. această conduită preventivă adoptată la cazurile cu risc crescut pentru dezvoltarea CHC. 2001. Chronic hepatitis B: update 2009. O supraveghere sero-epidemio-logică constantă este esenţială pentru monitorizarea prevalenţei infecţiei cu VHB. Prevalence of HBV infection in Romania. 2001. 2008. Rom J Gastroenterol. 12. Surveillance and epidemiology of hepatitis B and C in Europe – a review. J Clin Gastroenterol. Hepatitis B. 6. îmbunătăţind semnificativ prognosticul. 2010. McMahon BJ. 334: 693-699. terapeutic utile.2. Pisani P. Hepatology. 3. Bellotto E. Pendino GM. et al. Yao FY. A multicentre study. Tositti G. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. Prevalence and etiology of altered liver tests: a population-based survey in a Mediterranean town.: WHO/CDS/CSR/LYO/2002. Iloeje UH. 50: 1-36. Custer B. 2012. Nr. organizarea programelor de tratament şi prevenţie. Watson JJ. Jen CL. Su J. 7. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: expansion of the tumor size limits does not adversely impact survival. 1990. Int J Epidemiol. Molnar GB. CA Cancer J Clin. J Gastrointestin Liver Dis. Csiki IE. The natural history of chronic hepatitis B virus infection. Doci R. Goldstein ST. 2006. Mariano A. Popa S. You SL. 2005.20 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). 2004. Voiculescu M. Global cancer statistics. 2009. Pascu O et al. Iacob S. Bacteriol Virusol Parazitol Epidemiol. 18. Montalto F. Regep L. 13(21): pii: 18880. Global epidemiology of hepatitis B virus. Gennari L. Baldo V. Rantala M. Sullivan SD. Andreola S. 30: 141-150. Toledano MB. Baldovin T. cronică cu VHB. Hadler SC. Department of Communicable Diseases Surveillance and Response. 55: 74-108. 2002. J Clin Gastroenterol. Camelia Ionescu et al A Cross-Sectional Epidemiological Study of HBV.107: 511-520. Rassu M. 10: 199-204. 130: 678-686. BIBLIOGRAFIE 1. Etiological profile of chronic hepatitis and liver cirrhosis in . Risk Evaluation of Viral Load Elevation and Associated Liver Disease/Cancer-In HBV (the REVEAL-HBV) Study Group. Iloeje UH. 14(27): 4300. Surgery. 1996. Hepatology. JAMA. Hepatocellular carcinoma: epidemiology. 1 Zlate G et al. Waked I. Lu SN. Ammatuna M. Changing epidemiology of HCV and HBV infections in Northern Italy: a survey in the general population. 2006. Tramarin A. Fabris P. Sugioka A. risk factors and pathogenesis. Hepatology. Jebeleanu C. Hepatology. 10(Suppl): S158-S168. Report No. Venook A. Parkin DM. Morabito A. Bell BP. Laura Iliescu. Gomaa AI.

Edmunds W. 32(3): 294–298. Epidemiol Rev. Yao WJ. Prevalence of hepatitis B and C virus infection in the general population and selected groups in South-Western Greece. 26. Simard EP. Eur J Epidemiol. Comparison of hepatitis B virus and hepatitis C virus prevalence and risk factors in a communitybased study. Chang TT. 21 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Fouka KP. 2000. Gut. 34: 349A. Gogos CA. Chu CM. Campos GS. 2008. Hepatitis Monthly. Marcellin P. Natural history and prognostic factors for chronic hepatitis type B. 30. Geneva 2001. Am J Trop Med Hyg. 1 27. Turkish Association for the Study of LiverChronic Hepatitis B Guidelines. Gay N. Shepard CW. Nelson C. Singu BS et al. 28. Department of Vaccines and Biologicals. Epidemiology of Hepatitis B and genotypes. Turk J Gastroenterol. Estimating the global burden of hepatitis B. Nr. 5(4): 109-115. Angelo AL et al. 2006. Reza B. Liver Int. 2003. 19: 207-230. 99: 384-388. Wang CS. 2008. 2012. 22. Bah E. Chou P. 23. 1991. Widjaja D. 28: 112--125. 21. 8. 25. Bell BP. Hepatitis B virus infection: epidemiology and vaccination. J Clinl Virol. 18: 551-557. Seyed-Moayed A. 26: 634-642. World Health Organization. 15(Suppl): E25–E30. . Yarlagadda S.Prevalenţa VHB în judeţul Iaşi 20. 24. Ribeiro NR. Fattovich G. Fiore AE. Mortality related to chronic hepatitis B and chronic hepatitis C in France: evidence for the role of HIV coinfection and alcohol consumption. 2006. 48(2): 200. Natural history of chronic hepatitis B virus infection in adults with emphasis on the occurrence of cirrhosis and hepatocellular carcinoma. Vol. Brollo L. Finelli L. 29. 36: S12-S17. 2007. 2006. J Hepatol. Pequignot F. Delarocque-Astagneau E et al. Allain JP. Nikiforidis G et al. Giustina G et al. 2002. Characteristics of patients with chronic hepatitisB virus infection in an urban hospital. Shahnaz S. J Gastroenterol Hepatol. 31. Natl Med Assoc. 66: 389393. 2005. Risk factors for chronic Hepatitis B infection: a case controlled study. Distribution of hepatitis B virus genotypes among patients with chronic infection.

22
Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 1

Zlate G et al.

ARTICOLE ORIGINALE

23
Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 1

STUDIU COMPARATIV ASUPRA IMPACTULUI FACTORILOR DE RISC CHIRURGICALI LA PACIENŢII CU TROMBOEMBOLISM VENOS, MODEL DE ANALIZĂ AL RISCULUI DE DECES
Iulia-Cristina Roca1, Viviana Aursulesei2, M. Roca3, Diana Cimpoeşu1, M.D. Datcu2
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi 1) Unitatea Primire Urgenţe Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă „Sf. Spiridon” Iaşi 2) Clinica I Medicală Cardiologie ,,C.I. Negoiţă”, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă ,,Sf. Spiridon”, Iaşi 3) Spitalul Clinic de Pneumologie Iaşi COMPARATIVE STUDY ON THE IMPACT OF SURGICAL RISK FACTORS IN PATIENTS WITH VENOUS THROMBOEMBOLISM. ANALYSIS OF THE MORTALITY RISK (Abstract): BACKGROUND: Accurate and immediate diagnosis of venous thromboembolism (VTE) still remains a difficult challenge for clinicians. Without prophylaxis, the incidence of hospital-acquired VTE is approximately 10-40% among surgical patients and 4060% following major orthopedic surgery. Pulmonary embolism (PE) is a life threatening disease and one of the main causes of in-hospital mortality. AIM: The purpose of this study was to determine the relationship between surgical risk factors and VTE and in-hospital mortality in patients with PE. METHODS: We conducted a prospective, cohort study, between January 2004 and December 2010. The patients with PE, admitted in the Ist Medical Cardiology Clinic, in “St. Spiridon” University Hospital, Iasi were included. Different risk factors were statistically analyzed to identify the independent predictors of mortality in PE. RESULTS: The cohort consisted of 362 with EP. The mortality was 21.54% (N=78 deaths). From surgical risk factors, orthopedic surgery was most common (5.8%), followed by general surgery (2.3%) and gynecologic surgery (0.82%). Multivariate analysis showed that an obesity (OR=4.21, CI=2.088.53, p=0.0001), immobilization (OR=3.34, CI=1.18-9.45, p=0,023) and time between admission and death (OR=0.77, CI=0.72-0.83, p<0,0001) were the only significant predictors of mortality in PE. CONCLUSIONS: Mortality in patients with VTE and surgical risk factors is high and preoperative screening is important to identify patients at risk of developing clinically significant thromboembolic events. KEY WORDS: VENOUS THROMBOEMBOLISM; PULMONARY EMBOLISM; SURGICAL RISK FACTORS; MORTALITY
SHORT TITLE: Venous thromboembolism: mortality risk analysis Tromboembolismul venos: analiza riscului de deces HOW TO CITE: Roca IC, Aursulesei V, Roca M, Cimpoeşu D, Datcu MD. [Comparative study on the impact of surgical risk factors in patients with venous thromboembolism. Analysis of the mortality risk] Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(1): 23-29.

INTRODUCERE Amploarea trombo-embolismului venos (TEV) în medicina actuală, în rândul tuturor specialităţilor medicale şi chirurgicale, reprezintă o caracteristică
Received date: 09.11.2011 Accepted date: 28.12.2011

specifică acestei patologii, evidenţiată de datele epidemiologice, din nefericire descurajatoare din punct de vedere al supravieţuirii emboliei pulmonare. Incidenţa anuală a TEV este de 1 milion de persoane în Statele Unite ale

Correspondence to: Dr. Iulia-Cristina Roca, doctorand Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi Unitatea Primire Urgenţe, Spitalul „Sf. Spiridon” Iaşi Bd. Independenţei, nr. 1, 700111, Iaşi, România Tel: 0040 (0) 232 24 08 22; Fax: 0040 (0) 232 21 77 81 e-mail: iuliaroca@yahoo.com

24
Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 1

Roca IC et al. utilă atât în evaluarea probabilităţii clinice în scop diagnostic cât şi pentru deciziile ce privesc prevenţia primară. Având la bază aceste premise, studiul nostru are ca obiectiv principal caracterizarea pacienţilor cu embolie pulmonară, din punct de vedere al factorilor de risc chirurgicali şi adiţionali, din punct de vedere al impactului acestora asupra evoluţiei clinice a pacienţilor, precum şi determinarea unor predictori independenţi care pot fi utili în evaluarea riscului de mortalitate. MATERIAL ŞI METODĂ Am realizat un studiu observaţional, de cohortă, de tip prospectiv. Culegerea datelor s-a efectuat după tipul expus / nonexpus la un factor de risc. Populaţia studiată a fost reprezentată de pacienţii admişi în Unitatea Primire Urgenţe a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă ,,Sf. Spiridon” şi internaţi în Clinica I Medicală Cardiologie ,,C.I. Negoiţă” cu diagnosticul de embolie pulmonară, în perioada 1 ianuarie 2004 – 31 decembrie 2010. Constituirea lotului de studiu a urmărit respectarea criteriilor de includere: subiecţi cu vârsta între 16 şi 95 ani, diagnosticaţi cu embolie pulmonară (diagnosticul emboliei pulmonare confirmat ecocardiografic, computer tomografic, scintigrafic sau necropsic) şi a criteriilor de excludere: pacienţi la care nu s-a confirmat diagnosticul de embolie pulmonară sau care prezentau semne de sindrom posttrombotic la prima internare. Protocolul studiului a cuprins sistematizarea datelor subiecţilor cu embolie pulmonară, cu realizarea foii de monitorizare standard care a inclus: parametrii demograficii: numele şi prenumele, mediul de provenienţă (urban, rural), sexul (masculin, feminin), vârsta; calendarul internării (data internării în clinică, data externării, data decesului); statusul la externare: vindecat, ameliorat, agravat, decedat; datele privind diagnosticul de embolie pulmonară: diagnostic clinic şi

Americii, iar morbiditatea şi mortalitatea prin embolie pulmonară, de 100000 de subiecţi, costurile anuale ale tratamentului fiind de peste 1 miliard de dolari [1-3]. Conform datelor actuale, embolia pulmonară (EP) reprezintă cea mai frecventă cauză de deces la pacienţii spitalizaţi, atât din secţiile de medicină internă, oncologie, cât şi de chirurgie generală, obstetricăginecologie, ortopedie-traumatologie, fiind declarată şi afecţiunea cu cea mai mare rată de mortalitate prevenibilă, prin diagnostic clinic şi paraclinic corect efectuat, prin tratament rapid instituit şi, în cea mai mare măsură, prin recunoaşterea pacienţilor la risc şi prin utilizarea de rutină a măsurilor de profilaxie eficiente şi sigure. Fără profilaxie, incidenţa episoadelor de TEV survenite în spital, confirmate prin metode obiective, este de aproximativ 1040% la pacienţii cu afecţiuni medicale sau supuşi unor intervenţii de chirurgie generală şi de 40-60% după intervenţiile chirurgicale ortopedice majore [1-3]. Triada patogenică a trombozei venoase profunde şi mecanismul emboliei pulmonare au fost formulate de Virchow în 1856: staza venoasă, leziunea endoteliului venos şi hipercoagulabilitatea [4]. Pacienţii pot dezvolta EP, consecinţa complicaţiilor spitalizării pentru afecţiuni medicale sau în perioada postoperatorie. Riscul individual pentru EP variază, fiind rezultatul interacţiunii dintre două mari clase de factori predispozanţi: factorii de risc intrinseci (primari) şi factorii de risc secundari. Conform datelor actuale, la pacienţii din secţiile de chirurgie, riscul cel mai înalt pentru EP apare în cazul intervenţiilor chirurgicale complexe sau al traumatismelor, al imobilizării prelungite, cancerului sau altor stări de hipercoagulabilitate şi în cazul antecedentelor tromboembolice. Riscul obstetrical este asociat atât cu evoluţia sarcinii, cât şi cu intervenţiile obstetricale, cu naşterea vaginală/cezariana, cât şi cu perioada postpartum. Identificarea şi estimarea importanţei relative a factorilor predispozanţi poate fi

În vederea realizării acestui obiectiv. Caracteristici demografice Din punct de vedere al mediului de provenienţă.98±15.38±14. 1).42 zile. 284 pacienţi supravieţuitori. 2012. 1 Vârsta medie a pacienţilor în cele două loturi (supravieţuitori / lot II vs decedaţi / lot I) Perioada minimă de spitalizare în lotul de studiu a fost de 24 ore. 7 zile în lotul II. iar în lotul II. 1 demonstrat o mortalitate globală în spital de 21. Majoritatea cazurilor au fost femei (60. p=0. faţă de 12. iar maximă de 62 zile.5%.1. imobilizarea. lotul de studiu a fost împărţit. au semnat consimţământul informat referitor la utilizarea datelor personale şi medicale.89 ani (limite: 21-83).21 zile în lotul (Fig. având în vedere că datele studiate nu respectă principiul normalităţii distribuţiei. intervenţii de ortopedie şi traumatologie.46 ani (limite: 16-90) faţă de 64. N=220) fără diferenţe semnificative statistic între loturi (p=0. intervenţii obstetricăginecologie şi factori de risc asociaţi: obezitatea. ulterior factorii de risc identificaţi ca fiind semnificativi statistic.0. şi a testului Chi-pătrat (Exact Fisher) pentru variabilele de tip dihotomic. N=177) dar distribuţia între cele două loturi nu a avut semnificaţie statistică (p=0. 8. Vârsta medie a pacienţilor din studiu a fost de 62. Pragul de semnificaţie statistică a fost ales p=0. Toţi pacienţii incluşi în studiu.57 ani (limite: 16-90).0001 (test Mann-Whitney).240). Pacienţii decedaţi au fost mai în vârstă decât subiecţii care au supravieţuit. REZULTATE În perioada 2004-2010 am inclus în studiu un număr de 362 pacienţi cu EP. au fost introduşi ca variabile independente într-un model de regresie logistică în care variabila dependentă reprezintă riscul de mortalitate.90%. neoplaziile. Fig. cu un interval de încredere de 95%. ca urmare. anexat foii de observaţie.05. Valoarea medie a perioadei de spitalizare în lotul I a fost de 5. s-a constatat o pondere superioară a subiecţilor din mediul urban (51. în funcţie de evoluţia pacienţilor în două grupuri: lotul I – pacienţi decedaţi şi respectiv lotul II – pacienţi supravieţuitori. în lotul I au fost 78 subiecţi decedaţi. comparativ cu mediul rural (48. iar prelucrarea statistică a datelor s-a realizat cu ajutorul programelor SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) ver: 16. la momentul internării. Urmărirea prospectivă a acestora a 25 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). 2).076 (Fig.525).10%. cu o mediană de 10 zile. factori de risc potenţiali pentru mortalitate au fost studiaţi în analiză univariată. Corelaţia este puternic semnificativă statistic: p<0. A fost respectată confidenţialitatea datelor pacienţilor. modulul perioadei de spitalizare a fost de 1 zi în lotul I şi respectiv. N=185). Obiectivul primar al studiului a fost reprezentat de evaluarea mortalităţii determinate de EP şi analiza a diferiţi factori de risc cu rol determinant pentru mortalitate. Comparaţiile au fost realizate cu ajutorul testului neparametric Mann-Whitney. . Nr. Vol. dar fără semnificaţie statistică: 66.66±12. Datele studiului au fost gestionate cu ajutorul unei baze de date de tip Microsoft Excel. şi MedCalc 12. Factorii de risc pentru embolie pulmonară au fost clasificaţi astfel: factori de risc chirurgicali: intervenţii chirurgicale majore.Tromboembolismul venos: analiza riscului de deces paraclinic al emboliei pulmonare şi cu identificarea factorilor de risc. Într-o primă etapă.77%.

5 Distribuţia pacienţilor în funcţie de prezenţa obezităţii (p<0. 8.0001) Fig. Nr. 3 Distribuţia pacienţilor în funcţie de prezenţa intervenţiilor chirurgicale majore (p=0. 2 Distribuţia pacienţilor în funcţie de perioada de spitalizare în cele două loturi (supravieţuitori / lot II vs decedaţi / lot I) Fig. 4 Distribuţia pacienţilor în funcţie de prezenţa imobilizării prelungite (p=0.602) Fig.26 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Fig.001) Fig. Corelaţia este semnificativă statistic .41% faţă de 1. 1 Roca IC et al.008) Analiza factorilor de risc La pacienţii decedaţi (lotul I) incidenţa intervenţiilor chirurgicale majore a fost semnificativ mai mare faţă de pacienţii din lotul II: 6. 4 Distribuţia pacienţilor în funcţie de prezenţa intervenţiilor ortopedice (p=0. 3). Vol. 6 Distribuţia pacienţilor în funcţie de prezenţa neoplaziilor (p<0.05% (Fig.01) Fig. 2012.

6].08-8. a fost raportată ca fiind de 25% [8. 4). Mortalitatea după diagnosticul EP. standardizată şi unitară în serviciile de chirurgie.27 0. p=0. imobilizarea.4% la 3 luni [7].10% dintre subiecţi lotului I şi respectiv. corelaţia fiind semnificativă statistic (p<0. 2012.21 0. Similar datelor din literatură.25 -0. Nr.25 0.01) şi confirmă intervenţiile chirurgicale majore ca factor de risc la pacienţii cu EP. la 2.36 0. într-un interval de urmărire de 7 zile de evoluţie a bolii.72-0.57-15. în lotul I incidenţa a fost de 38. OR: Odds ratio. prin regresie logistică.72-0. De asemenea. Vol.03 P 0.45 1.83 B: coeficient.84 0. În studiul nostru.44 1.18-9. intervenţiile ortopedice nu s-au constituit în factor de risc de deces frecvenţa fiind similară în cele două loturi: 7.0001) (Fig. 95% CI=0.54%.10 1.53 0. Imobilizarea. 5).76% faţă de 10. ca factor de risc asociat în studiul nostru. În schimb. Rezultatele concordă cu cele publicate în studii de specialitate.77 0.38% dintre pacienţii lotului I faţă de 5. conform regresiei logistice.83 p<0. perioada de spitalizare este invers corelată cu mortalitatea prin embolie pulmonară fiind astfel în concordanţă cu cele din literatură. obezitatea. care demonstrează că vârsta mai mare de 60 de ani reprezintă un factor de prognostic al mortalităţii în EP [8].91 3.008) (Fig. 1 DISCUŢII Embolia pulmonară este o afecţiune comună la pacienţii spitalizaţi.81% dintre pacienţii lotului II. 6).45. conform rezultatelor analizei multivariate a factorilor de risc. În ceea ce priveşte momentul decesului la pacienţii cu embolie pulmonară. 8.77.08-8.0001 0.34 1.53 3. Mortalitatea prin EP variază între 22-65% [5.023) şi perioada de spitalizare (OR=0. imobilizare prelungită s-a constituit în factor de risc pentru deces fiind prezentă la 15. 7).18-9. 95% CI=1. Tumorile maligne au fost prezente la 14. cu evaluarea individuală a profilului de risc pentru pacientul chirurgical.001) (Fig. 95% CI=2.50 <0.1939 0. p=0. acesta se produce precoce cca 1/3 din decese producându-se în prima ora de la debutul simptomelor.98% în lotul II (p=0.9]. pacienţii decedaţi cu diagnosticul de embolie pulmonară sunt mai vârstnici decât grupul de supravieţuitori.36-4.63% în lotul II (p=0. Conform rezultatelor obţinute. de 21. În studiul nostru. independent cu mortalitatea la pacienţii cu EP.21% în lotul II (p<0.0001).Tromboembolismul venos: analiza riscului de deces (p=0. s-a corelat. Analiza multivariată prin regresie logistică a validat următoarele variabile independente ca factori de risc semnificativi pentru mortalitatea prin EP: obezitatea (OR=4.34.01 0. Rezultatele unui amplu registru internaţional care a înrolat pacienţi cu EP din 52 de centre cu experienţă în domeniu au arătat o mortalitate de 17. Obezitatea a fost un important factor de risc. SE: standard error.7008 27 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi).69% în lotul I faţă de 5. CI: confidence interval . factorii de risc principali în grupul de pacienţi decedaţi cu diagnosticul de embolie pulmonară sunt intervenţiile chirurgicale majore.0001 0. situate pe primele locuri ca frecvenţa şi corelate statistic semnificativ cu mortalitatea. studiul nostru arată o rată înaltă a mortalităţii intraspitaliceşti la pacienţii diagnosticaţi cu embolie pulmonară. Şi în acest OR 95% CI 4. Coeficientul negativ pentru variabila „perioada de spitalizare” şi valoarea subunitară a OR semnifică o creştere a riscului de mortalitate cu scăderea perioadei de spitalizare.21 2.32 SE 0.21.602) (Fig.0001) (Tabelul I).53. astfel. Tabelul I Analiza multivariată a factorilor de risc Variabile Obezitate Chirurgie Imobilizarea Ortopedie Spitalizare Constant B 1. imobilizarea (OR=3. ceea ce confirmă încă o dată necesitatea unei profilaxii pe linia TEV.64 0.0231 0. 2-10% din decese se produc sub tratament corespunzător [5].

studiile necroptice au arătat o incidenţă a EP mai mare de 80% la subiecţii care au decedat după mai mult de 12 săptămâni de imobilizare [10]. et al. 10. Journal of Thrombosis. 2012. Patologia neoplazică s-a asociat cu o prevalenţă înaltă la subiecţii cu EP. Mohr DN. Visani L. iar tumorile maligne reprezintă aproximativ 1520% din factorii de risc pentru un episod tromboembolic [11-13]. în studiul nostru. Naess A. 30: 11651173. Estimated annual number of incident and recurrent. Lancet. Journal of the American College of Cardiology. 5(3): 632-634. cât şi statusul clinic preexistent al pacientului. et al. 2005. Culakova E. ESC Guidelines. 2006. Heit JA. Ageno W. 1 Roca IC et al. obezitatea. Goldberg RJ. Kuderer NM. De Rosa M. 9. Francis CW. Goldhaber SZ. Winkelmayer WC. Garcia D. 32: 651-658. 1856. 6. Identificarea acestor factori determină necesitatea evaluării corecte a pacientului înaintea oricărei intervenţii chirurgicale cu risc potenţial. cât şi în secţiile medicale. Astfel. 2. Jones T. Imberti D. 2007. Zhou H. 5. and benefits of competing strategies for the primary prevention of venous thromboembolism. Virchow R. 151: 933-938. 7. 159: 445453. Blood. 106: 267-272. identificarea factorilor de risc permite instaurarea unei profilaxii eficiente a TEV. 1999. Neuer fall von todlicher Emboli der Lungenarterie. 1991. Geibel A. 8. Rezultatele unui studiu publicat în 2010. 110: 25-32. cohort study. Torbicki A. atât în serviciile de chirurgie. Datele pe care le-am obţinut concordă cu rezultatele unor trialuri clinice. 2004. 4. 29: 2276-2315. imobilizarea. Franks P. J Thromb Haemost. 353: 13861389. VTE Impact Assessment Group. 1999.240 adults and children. 11. White RH. Khorana AA. non-fatal and fatal venous thromboembolism (VTE) events in the USA. caz. A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Silverstein MD. 2007.28 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). precum şi cu un risc crescut de mortalitate. TEV survine prin cumul de factori de risc care vizează atât tehnica chirurgicală. Anderson FA. Heit JA. time course. factorii de risc principali care joacă rol de predictori independenţi ai riscului de deces în embolia pulmonară sunt: intervenţiile chirurgicale majore. În plus. 1997. Arch Phys Med Rehabil. Comparing the costs. Ugalde V. et al. Wheeler HB. Thromboembolism is a leading cause of death in cancer patients receiving outpatient chemotherapy. 5: 692-699. Arch Path Anat. Squizzato A. neoplaziile. Conform rezultatelor studiului nostru. CONCLUZII Prezenţa factorilor de risc joacă un rol esenţial în estimarea probabilităţii pretest pentru tromboembolism venos. cu mortalitate mai mare de 80% la un an [14]. Predictors of survival after deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based. La pacienţii supuşi intervenţiilor chirurgicale. Perrier A. Kasper W. 2008. 3. relevă că embolia pulmonară acută la pacienţii cu cancer este marcată de un prognostic infaust. datele sunt similare cu rezultatele studiilor din literatura de specialitate. Konstantinides S. Arch Intern Med. European Heart Journal. . The Worcester DVT study. Arch Intern Med. Incidence and mortality of venous thrombosis. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Management strategies and determinants of outcome in acute major pulmonary embolism: results of a multicenter registry. Nr. Romundstad P. risks. Avorn J. 12. 86(12): 2240-2247. care au arătat că patologia neoplazică creşte riscul de embolie pulmonară de 4-6 ori. Konstantinides S. and associated risk factors in 16. Christiansen SC. Epidemiology and risk factors of venous thromboembolism. Anderson FA. 10: 225228. Vol. precum şi o profilaxie corectă pe linia tromboembolismului venos. Lyman GH. 8. standardizată şi unitară. Cohen AT. et al. 2005. CONFLICT DE INTERESE Autorii nu declară niciun conflict de interese. Semin Thromb Hemost. Circulation. BIBLIOGRAFIE 1. Venous thromboembolism after spinal cord injury: incidence. et al.

Fatal pulmonary embolism and fatal bleeding in cancer patients with venous thromboembolism: findings from the RIETE Registry. Vol. . Valdes M.Tromboembolismul venos: analiza riscului de deces 13. J Thromb Haemost. 2006. Lenihan DJ. Monreal M. Falgà C. et al. 29 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). 1 14. Nr. 8. 40: 293-299. Internal Medicine Journal. The RIETE Investigators. et al. Computerized tomographic finding of saddle pulmonary embolism is associated with high mortality in cancer patients. 4: 19501956. Gladish G. 2012. Yusuf SW. 2010.

8. 1 Roca IC et al. Vol. 2012. Nr. .30 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi).

incluzând hemoragia din varicele esogastrice. ABDOMINAL ULTRASOUND. Melinte-Popescu. METHODS: The current research is a retrospective study and analyses 304 patients diagnosed and treated for diseases associated with portal hypertension at the Institute of Hepatology and Gastroenterology from Iasi.com . encefalopatia hepatică şi ascita. Nr. pathological diameters of portal vein in 84. 720237. T. KEY WORDS: PORTAL HYPERTENSION. splenomegalie şi prin apariţia complicaţiilor: Received date: 20. 1 CORELAŢII CLINICO-ECOGRAFICE ÎN HIPERTENSIUNEA PORTALĂ M. 8. The aim of the current study was to establish a correlation between clinical signs and ultrasound aspects of portal hypertension. HTP subclinică se corelează cu o valoare a HVPG cuprinsă între 5 şi 10 mmHg. factor esenţial în dezvoltarea statusului circulator hiperdinamic. and increased splenic vein diameter in 48.2011 Accepted date: 19.2%) and viral (34. este direct proporţională cu presiunea portală şi poate determina congestie splenică manifestă prin hipersplenism şi trombocitopenie [4].11. doctorand. Popa” Iaşi Institutul de Gastroenterologie şi Hepatologie Iaşi CLINICAL AND ULTRASOUND CORRELATIONS IN PORTAL HYPERTENSION (Abstract): Portal hypertension is the main cause of complications of hepatic diseases determining portosystemic collateral circulation. 2012. G. identifying the complications of portal hypertension and screening for hepatic carcinoma which frequently complicates cirrhosis. Bălan2 1) Centrul Medical Judeţean al Ministerului Administraţiei şi Internelor Suceava 2) Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr. Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. În practica clinică este deosebit de important a identifica precoce semnele de HTP clinice şi ecografice deoarece prevenţia apariţiei complicaţiilor se constituie într-un factor esenţial pentru creşterea ratei de supravieţuire [1-3]. Alterarea homeostaziei sodiului.5% cases. 2012. Ultrasound is the standard technique for evaluation of hepatic anatomy and abnormalities. HTP se manifestă clinic când presiunea portală depăşeşte 10 mmHg prin prezenţa circulaţiei colaterale. trombocitopenie. RESULTS: Most of the patients presented cirrhosis (189 cases) mainly of toxic (49.2011 hemoragie digestivă superioară. CONCLUSIONS: Ultrasound holds an important role in early diagnosis of surface and structural changes of hepatic parenchyma. Obişnuit. Vol. HEPATIC CIRRHOSIS SHORT TITLE: Portal hypertension Hipertensiunea portală HOW TO CITE: Melinte-Popescu M. Cunoaşterea fiziopatologiei HTP stă la baza identificării precoce a manifestărilor imagistice. ascită. [Clinical and ultrasound correlations in portal hypertension] Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 19.87% of patients.07. encefalopatie [1-3]. Popa” Iaşi Centrul Medical Judeţean al Ministerului Administraţiei şi Internelor Suceava Bd. 1 decembrie 1918.92%) etiology.ARTICOLE ORIGINALE 31 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). INTRODUCERE Hipertensiunea portală (HTP) constituie un sindrom clinic definit prin creşterea gradientului presional venos portal cu peste 5 mm HVPG (Hepatic Vein Pressure Gradient) anomalie hemodinamică asociată cu unele din cele mai severe complicaţii ale cirozei hepatice. M. Recanalization of umbilical vein was identified in 29. Correspondence to: Dr. from 2007 to 2009. Bălan G. ascites and gastroesophageal varices. Melinte-Popescu1.3% cases. Suceava Tel: 0040 (0) 230 53 06 62 e-mail: melinte555@yahoo. nr. 8(1): 31-35.T.

59% 28. atrofie testiculară.32 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). prezenţa unei vene paraombilicale dilatate. istoricul afecţiunii.0. Manifestările clinice prezente la internare au depins de etiologia afecţiunii primare asociind simptome cronice sau acute. cu o diferenţă statistic semnificativă la testul Mann-Whitney U (p=0. 2012. intricarea celor două mecanisme etiopatogenice fiind identificată în 27 de cazuri. dar nu se corelează cu severitatea hipertensiunii portale putând fi prezentă şi în cadrul altor afecţiuni. Baza de date a studiului de faţă a fost realizată folosind informaţiile obţinute din foile de observaţie clinică a pacienţilor selectaţi (date demografice. ascita refractară (necesitând administrarea de albumină. Vol. 1). antecedente patologice. Nr. cuprinsă între 2007 şi 2009 pe un număr de 304 pacienţi diagnosticaţi şi trataţi în cadrul Institutului de Gastroenterologie şi Hepatologie pentru afecţiuni asociate cu hipertensiune portală. REZULTATE Din cei 304 de pacienţi incluşi în studiu. Majoritatea pacienţilor (189 cazuri) au prezentat afectare hepatică de tip cirotic. Tabel I Clasificarea pacienţilor în funcţie de severitatea ascitei Ascită absentă Ascită gradul I Ascită gradul II Ascită gradul III 32. iar asocierile dintre diferiţi factori. urmată de etiologia virală (66 de pacienţi). paraclinic. icter.1% pacienţi de sex feminin. eriteme palmare.003). 1 Melinte-Popescu M et al. predominant de etiologie toxică (93 de pacienţi).44 69. 8. examinare ecografică dificilă.32%) dintre pacienţii cu aspect ecografic de ciroză hepatică. SPL splenomegalie Prezenţa circulaţiei colaterale a fost observată la 43.95% 7. Prelucrarea statistică a fost realizată prin intermediul programului Statistica 8.44% dintre pacienţi. iar 76 de sex feminin.21 38. Semnele clinice tipice de afectare hepatică au inclus ascită. boală Dupuytren şi hipotonie musculară (Fig. dintre care unul cu tromboză portală asociată şi un caz cu leziuni secundare diseminate la nivelul celor 2 lobi.05 ani. 80 70 60 50 40 30 20 10 0 CC HDS Ascita EnP SPL 35. plasmă sau soluţii coloidale) fiind diagnosticată în numai 7. EnP encefalopatie portală. cu valori extreme de 32 şi 69 de ani. şi ecografic.15 67.6% pacienţi de sex masculin şi 35. Diagnosticul de HTP a fost confirmat prin examen clinic. Carcinomul hepatocelular a fost identificat la 4 (1.64±10. Vârsta medie a pacienţilor cuprinşi în lot a fost de 55. Fig. examen clinic rezultatele examenelor biologice / biochimice) şi înregistrările din protocoalele imagistice. Datele obţinute au fost analizate şi exprimate procentual.4% din pacienţii non-cirotici. 1 Manifestările clinice ale HTP CC circulaţie colaterală. au fost interpretate cu ajutorul testelor de corelaţie. 228 au fost de sex masculin. Criteriile de excludere au asociat pacienţi care au refuzat includerea în lotul de studiu. angioame. MATERIAL ŞI METODĂ ginecomastie.56% 30.86 34.89% Splenomegalia de diferite grade a fost diagnosticată clinic şi ecografic la 91. pacienţi cu vârsta sub 16 ani. Ascita a fost prezentă la 67.89% din cazuri (Tabel I).4% din pacienţii cirotici şi 18. HDS hemoragie digestivă superioară.45% din cazuri. Hemoragia digestivă superioară (HDS) în antecedente a fost prezentă la 33. .07 Cercetarea de faţă realizează un studiu retrospectiv comparativ pe o perioadă de 3 ani.

Prezenţa ascitei nu este specifică HTP. Odată cu reducerea rezervelor hepatice funcţionale are loc o denaturare a hemodinamicii portale intrahepatice cu dezvoltarea unei asimetrii hemocirculatorii (suprasolicitarea LSH şi deprivarea sanguină a LDH). structuri venoase colaterale tortuoase periombilicale.3±4.6 82.86%) 33 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Pacienţii cu hipertensiune portală pot prezenta semne de formare a colateralelor portosistemice. Ascita este o complicaţie importantă a HTP în care ecografia este elementul cheie de apreciere a cantităţii fluidului de ascită. Prezenţa venelor dilatate la nivelul peretelui abdominal anterior pot fi rezultatul şunturilor venoase ombilico-epigastrice.2 184.15% din cazurile cu ascită (Tabel II). Splenomegalia a progresat concomitent cu alterarea funcţiilor hepatice. 1 splenice a fost crescut în 48.5±5.39 4.41 mm (limite: 9-2).9±2.76 3 Status non-cirotic 95±5 77±11 0. iar circulaţia venoase pe flancuri este expresia şunturilor peritoneale porto-parietale.17%) 16 (13.79%) 1 (0.5±1.44±0. 8.003 Tabelul IV Dimensiunea lobului stang hepatic (d LSH) şi a splenomegaliei (d SPL) în funcţie de stadiul Child d LSH (mm) Child A Child B Child C 79. Tabel II Incidenţa encefalopatiei portale Absentă Gradul I Gradul II Gradul III Gradul IV 188 (61.92±0.1 178.4 85.06 3 p NS NS 0. Diametrul venei .1±1. 2012. Prezenţa „capului de Meduză”. Recanalizarea venei ombilicale a fost identificată în 29.87% din cazuri.1 107x10 ± 47 x103 1.003 0.43±0.Hipertensiunea portală Tulburările neurologice asociate encefalopatiei hepatoportale au fost decelate în 38. extremităţile bine perfuzate şi hipotensiunea arterială constituie alte elemente clinice sugestive ale statusului circulator.8±0.29 0. Encefalopatia portală se asociază cu insuficienţă hepatică severă şi diferă în stările acute faţă de stările cronice. constituie un element de prognostic negativ.0001 NS 0. motiv pentru care pacienţii trebuie să fie supuşi Tabel III Constantele de laborator înregistrate la pacienţii din lot în funcţie de statusul cirotic Status cirotic TAM (mmHg) Frecvenţa cardiacă Bilirubină (mg/dL) Albumină (g/dL) Creatinină (mg/dL) Trombocite INR 94±6 73±14 1.78 3.5±1. Modificările circulaţiei portale intrahepatice antrenează o hipertrofie a lobului stâng hepatic (LSH) (Tabel IV). În condiţiile unui status clinic relevant splenomegalia se poate constitui într-un element cheie al diagnosticului.001 0. DISCUŢII Tabloul clinic al HTP îmbracă aspecte diferite în funcţie de momentul diagnosticării afecţiunii.73 mm (limite: 4-16).98±0. diametrul longitudinal al splinei variind semnificativ în funcţie de clasa Child (Tabel IV).17%) 35 (30.1±2. Parametrii de laborator au fost cuantificaţi în funcţie de statusul cirotic sau non-cirotic al pacientului şi a fost evaluată diferenţa între valorile medii cu ajutorul testului t Student (Tabel III). exemplu de colateralizare în tentativa de decompresiune a hipertensiunii venoase portale [5-7].8 d SPL (mm) 153.76 0.5 Ecografia abdominală a fost efectuată la toţi pacienţii cuprinşi în studiu.3% din cazuri. Un element nespecific al HTP îl reprezintă varicele hemoroidale.84%) 64 (55.5% din cazuri. Pulsul neregulat. iar diametre patologice ale venei porte au fost identificate în 84.4±5. Nr. Vol.1 190 x10 ± 60 x103 0.37±0. cu o valoare medie de 9.80±0.9±0. cu o medie de 14.

7: S41S52. et al. 1999. et al. In: Bircher J. 2001. Gebel M.J. Cristani A.. omogen sau neomogen. Piscaglia F. 6. CONCLUZII În strategia diagnostică a HTP ecografia abdominală. 1992. Eur J Ultrasound 1998. Suprafaţa ficatului a prezentat un aspect neregulat. Portohepatic vascular pathology and liver disease: diagnosis and monitoring. 2001. În stadiile incipiente semnele ecografice descrise pot lipsi. 1 Melinte-Popescu M et al. paralel cu cele trei vene suprahepatice s-au obţinut informaţii cu privire la ramificaţiile acestora până la nivelul ramurilor cu diametre de 2-3 mm [12-14]. New York: Oxford University Press. Cioni G. modificată în jumătate din cazurile investigate: ciroza hepatică a fost diagnosticată ecografic în majoritatea cazurilor. Vol. Relationship of hemodynamic indices and prognosis in patients with liver cirrhosis. Clin Liver Dis. Examinarea ecografică poate aduce elemente diagnostice referitoare la structura hepatică.. Korean J Intern Med. De Franchis and Primignani M. ca simptom principal în momentul stabilirii diagnosticului de ciroză. 2008. J Gastroenterol Hepatol. p. în diagnosticarea complicaţiilor HTP şi a unui eventual carcinom hepatocelular dezvoltat pe un ficat cirotic. reprezintă tehnica standard evaluarea anatomiei hepatice. iar într-un procent de 10% ficatul a prezentat ecostructură normală. Jeong PH. ocupă un loc de maximă importanţă. . 5: 645-663. BIBLIOGRAFIE 1. eventual. integral sau numai un lob. 2. Pathophysiology of portal hypertension and its complications. Natural history of portal hypertension with cirrhosis. Bolondi L. Gaiani S. Un semn important pentru diagnosticul neoplaziei este evidenţierea trombozei portale.7]. eds. diametrul longitudinal al splinei variind semnificativ în funcţie de clasa Child. 134: 1715–1728. McIntyre N. Garcia-Pagan JC. 653–660. London: Churchill Livingstone. 7. Gaiani S. Bosch J. Dewbury Y. micro sau macronodular. artefacte tehnice. prezentând contururi boselate sau rotunjite [8-11]. Portal Hypertension and Its Complications. Baik SK. 19: 165-170. Bolondi L. p. Bosch J. Translând sonda ecografului spre dreapta şi spre stânga. Blei A. Ecografia are un rol important în diagnosticul precoce al unui modificărilor de structură parenchimatoasă şi suprafaţă capsulară. dilatarea venei splenice peste 10 mm şi repermeabilizarea venei ombilicale. iar hipertrofia lobului caudat a fost prezentă în 67% din cazuri (cu un diametru anteroposterior peste 40 mm). D’Alimonte P. Rodes J. editors. 2004. Benhamou JP. 251-269. Jee MG.34 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Cosgrove D. Splenomegalia progresează simultan cu alterarea funcţiilor hepatice. Abdominal and general ultrasound. al adenopatiilor hilare sau celiace [15]. Deseori a fost prezentă steatoza hepatică cu aspect hiperecogen. 7. Prezenţa semnelor tipice de hipertensiune portală au asociat dilatarea venei porte peste 14 mm (normal <13 mm). 2012. Reproductibilitatea datelor obţinute este problematică deoarece măsurătorile ecografice pot fi influenţate de numeroşi factori cum ar fi poziţia pacienţilor. 3. 8. iar ecografia este cea care orientează abordul terapeutic [1. Nr. lipsa variabilităţii respiratorii a VP. 5. The portal venous system. Farrant P. paracentezei terapeutice. In: Meire H. 382-384. distensia abdominală. CONFLICT DE INTERESE Autorii nu declară niciun conflict de interese. Varicele esofagiene sunt prezente la aproximativ 40% din pacienţii compensaţi şi la 60% din cei care prezintă ascită. segmentare sau extinse şi. Ecografia are un rol important în diagnosticul unui carcinom hepatocelular dezvoltat frecvent pe un ficat cirotic şi identificarea metastazelor hepatice. Sanyal A. 4. Oxford Textbook of Clinical Hepatology. Rizzetto M. ca procedeu noninvaziv. Ficatul poate apare atrofic (ciroză etanolică în stadii avansate) sau mărit de volum. Gastroenterology. DuplexDoppler assessment of cirrhosis in patients with chronic compensated liver disease. Serra C.

In: Weinstein WM. 9. Methodology and Therapeutic Strategies. 2008. Iwao T. Salt Lake City: Amirsys. eds. de Hooge P. Schrier RW. 10. Ultrasonography evaluation of liver surface and transient elastography in clinically doubtful cirrhosis. 92: 1012-1017. Tandon P. 1-40. 11. Philadelphia: Mosby. eds. 2010. D’Amico G. 35 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). 1999. Characteristics of ascites. et al. et al. 707-716. 1994. Haktanir A. In: Arroyo V. Oho K et al. 24: 311-321. 1997. “Diagnosis of portal hypertension. Hoekstra JB. de Vries PJ. J Ultrasound Med. Am J of Gastroenterol. Calès P. how and when?” portal hypertension III. Bosch J. p. Groszmann R. 1 13. Celenk C. 2001: 36-63. et al. Diagnosis and Treatment. 14. Oxford: Blackwell Science. Portal venous flow and follow-up in patients with liver disease and healthy subjects: assessment with duplex Doppler. 1st ed. . Abraldes JG. In: De Franchis R. García-Tsao G. 2005. Proceedings of the Third Baveno International Consensus Workshop on Definitions. Value of Doppler sonography in assessing the progression of chronic viral hepatitis and in the diagnosis and grading of cirrhosis. Vol. Scand J Gastroenterol. ed. 2005. Gines P. Cihan BS. Jeffrey RB. 52: 846-853. 1st ed. 15. 29: 172-177. 2012.Hipertensiunea portală 8. Rodes J. Diagnostic Imaging of the Abdomen. Toyonaga A. Bosch J. Portal hypertension. Federle MP. Berzigotti A. Hoefs JC. Value of doppler ultrasound parameters of portal vein and hepatic artery in the diagnosis of cirrhosis and portal hypertension. 14-35. p. Ascites and Renal Dysfunction in Liver Disease: Pathogenesis. Hawkey CJ. Desser TS. Malden: Blackwell Science. Portal hypertension. et al. J Hepatol. Garcia-Pagan JC. et al. Nr. 12. 8. p.

1 Melinte-Popescu M et al. 2012. Vol.36 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). 8. Nr. .

actualităţi Surgery of obesity – up-to-date HOW TO CITE: Curic L.T. sc. 700321.T. It should be considered only if a dedicated team for the treatment of obesity exists (nutritionist. F.2]. general surgeon. METHODS: Thirty premenopausal obese women underwent UAM. anesthesiologist and psychologist). Bassetto3.2-26. BARIATRIC SURGERY. universally accepted in the treatment of obesity. B. Popa” Iaşi Str. weight and anthropometric measurements were determined before and 1 day.12. The mean aspirate volume was 17.6. Pentrul studiul şi tratamentul acestei maladii este necesară implicarea unui grup interdisciplinar (Tabelul I). Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. aproximativ 43% din populaţia lumii prezintă un grad sau altul de obezitate. în prezent existând peste patru milioane de pacienţi obezi. bl. 2012. 8. Carmen Vulpoi2. 3 days. Correspondence to: Dr. Popa” Iaşi Clinica Chirurgie Plastică şi Reconstructivă. [News on the surgical treatment of obesity] Jurnalul de chirurgie (Iaşi). ANTHROPOMETRY SHORT TITLE: Chirurgia obezităţii .S. 2012. România Tel: 0040 (0) 740 33 40 34 e-mail: lauracuric2004@yahoo. AIM: The present study analyzes the effects of the surgical removal of subcutaneous adipose tissue by ultrasound-assisted megalipoplasty (UAM) on BMI (body mass index).3% sunt supraponderali şi 20. netrataţi. Minor complications were present in 13 patients: seroma (10 patients). doar 30% dintre obezi ajungând la vârsta de 70 de ani [1. doctorand Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. Riscurile sunt foarte mari.4 1) Clinica de Chirurgie Plastică şi Reconstructivă 2) Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.3. INTRODUCERE Obezitatea este o acumulare excesivă de energie sub formă de ţesut adipos a cărui greutate creşte din această cauză.T.10. determinând alterarea stării de sănătate [1]. BMI. 6 months and 1year after the procedure. obezitatea reducând durata de viaţă cu 15-20 de ani prin complicaţiile pe care le are. restored all patients satisfaction and esteem.ARTICOLE ORIGINALE 37 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi).3l).2012 este de 37% la populaţia adultă. În prezent. burns (1patient) which were solved favorably.1. KEY WORDS: OBESITY. No major complications were noted in our study. by aesthetic benefits to patients (removing a large amount of fat with minimal blood loss). Pictorului nr.2011 Accepted date: 11. dintre care 16.7% obezi clinic [2]. superwet technique. ap. ULTRASOUND-ASSISTED-MEGALIPOPLASTY. CONCLUSIONS: Our study demonstrates that UAM is safe and represents a reliable alternative to bariatric surgery. 8(1): 37-42. and is supposed to be on the increase. Nr. et. depăşind cu cel puţin 15-20% greutatea ideală. RESULTS: UAM reduced all parameters in the first six months after surgery. Bassetto F. skin necrosis (2 patients). Vulpoi C. without further important changes in the following six months. U1. cât şi în SUA. weight variation and anthropometric measurements in obese people.5 L (range 9. Prevalenţa obezităţii în România Received date: 09. Laura Maria Curic. UAM.2. Obezitatea a devenit o problemă de sănătate publică atât în Europa. Iaşi. 1 ACTUALITĂŢI PRIVIND TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL OBEZITĂŢII Laura Curic1. Vol. plastic surgeon.com . Popa” Iaşi 3) Clinica de Chirurgie Plastică şi Reconstructivă Universitatea de Medicină şi Farmacie Padova 4) Clinica de Endocrinologie NEWS ON THE SURGICAL TREATMENT OF OBESITY (Abstract): BACKGROUND: Liposuction is one of the most common elective surgical procedures in the U.

în perioada noiembrie 2001 . psihoterapie eşec/refuz al chirurgiei bariatrice absenţa laparocel. variaţiile greutăţii corporale şi măsurătorile antropometrice în pre. varice ASA>2 IMC. Tabelul I Grup interdisciplinar implicat în studiul şi tratamentul obezităţii Boli de nutriţie şi metabolism Medicină bariatrică Controlul diabetului Chirurgie generală Chirurgie bariatrică Chirurgie plastică Tehnici de remodelare corporală UAM* Psihiatrie Tratamentul tulburărilor de alimentaţie * UAM: ultrasound-assisted megalipoplasty Tabelul II Criterii de selecţie a pacienţilor Criterii de includere sex feminin premenopauză Criterii de excludere sarcină sau perioadă de alăptare probleme grave de sănătate care nu sunt corelate cu obezitatea obezitate morbidă IMC >40 Kg/m2 asociată cu morbidităţi care necesită scăderea ponderală imediată oscilaţii mari ponderale în timp scurt (> 3 kg în ultimele 3 luni) terapie medicamentoasă care influenţează metabolismul lipidic sau glucidic probleme psihologice (depresie. Dintre aceste metode. 8. liposucţia clasică şi variantele sale moderne (ultrasound-assisted megalipoplasty .>30 kg/m2 oscilaţie a greutăţii mai < 20% în ultimele 6 luni eşec dietă.17] care a fost practicată în cadrul Clinicii de Chirugie Plastică.38 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). 3 zile. care au fost supuse tehnicii de UAM.7 şi 53. La pacientele luate în studiu s-au determinat IMC. În perioada postoperatorie pacienţii au fost urmăriţi de către aceeaşi echipă de medici de terapie intensivă. Italia.şi respectiv. 1 lună.6±12. hernie. tehnicile de chirurgie plastică sunt folosite în vederea remodelării corporale: liposucţie. aflate în perioada de premenopauză. rol funcţional [3-15]. postoperator la 1 zi. S-au luat în studiu un număr de 30 paciente obeze.1 kg/m2). atunci când metodele minim invazive au eşuat şi pacienţii au risc crescut de morbiditate şi mortalitate.UAM) s-au dovedit a avea şi un . hernie. Pacientele incluse în studiu nu au prezentat contraindicaţii pentru această tehnică şi au semnat un formular de consimţământ informat înainte de operaţie. varice ASA 1-2 Chirurgia bariatrică aduce un beneficiu real pacienţilor obezi atent selecţionaţi cu obezitate clinică severă. dermolipectomie inghino-crurală (lifting coapse) şi la nivelul braţelor (brahioplastia sau lifting braţe). la Insitutul de Chirurgie Plastică a Spitalului Universitar Civil din Padova.6 kg/m2 (cu o medie de 41. sport. abdominoplastia. În vederea efectuării acestui studiu s-a făcut o selecţie atentă a pacientelor obeze luate în studiu. tehnica superwet. Vol. 1 Curic L et al. ci şi în scop terapeutic. în toate cazurile luate în studiu. Nr. După chirurgia bariatrică.7 ani) şi indice de masă corporală (IMC) cuprins între 30. cu vârste între 16 şi 60 ani (cu o medie de 39. 6 luni şi 1an. tehnica super wet (introdusă de Michele Zocchi în 1992 în Italia şi Ralph Kloen în SUA) [16.3±8.decembrie 2007. Tehnica chirurgicală S-a utilizat ca tehnică operatorie UAM. Spitalul Civil din Padova. în vederea îmbunătăţirii calităţii vieţii pacientului obez. conform unor criterii de includere şi excludere (Tabelul II). de către aceeaşi echipă de chirurgi. Prin UAM se înţelege tehnica de lipoaspiraţie cu ajutorul ultrasunetelor (selectivă pentru ţesutul adipos) prin care se îndepărtează într-o singură şedinţă o cantitate masivă de ţesut grăsos (>10 L). MATERIAL ŞI METODĂ Metoda de studiu Studiul este unul retrospectiv. ceea ce face ca în prezent liposucţia să nu fie practicată doar în scop estetic. dismorfism corporal) prezenţa laparocel. 2012.

Înalţimea a fost determinată cu o precizie de 0. IMC a scăzut de la 41.7±3.Chirurgia obezităţii . 1 La domiciliu.5±4. 8.1kg/m2 la 6 luni şi la 35. a efectuat şedinţe de drenaj limfatic manual de tip Vodder (3 ori/săptămână.Administrarea energiei ultrasonice simultan cu aspirarea cu ajutorul unei canule de lipoaspiraţie (niciodată mai mult de 15 minute).05 kg cu ajutorul unui cântar calibrat.Remodelarea manuală cu ajutorul unui aparat de vacuum.9±2. Santa Barbara. timp de trei luni).5±3.actualităţi UAM este realizată cu ajutorul unui generator de ultrasunete Contour Genesis® System (Mentor. dietă sănătoasă.1 kg/m2 la 1 an. Chicago.1 cm la 6 luni şi cu 8. şolduri.Analiza statistică a fost realizată cu ajutorul softului SSPS versiunea 11.4±2. Atât ţesutul adipos superficial cât şi cel profund au fost îndepărtate din zone ca flancuri.0 (Statistical Package for the Social Sciences.2±8.Plasarea de tuburi de dren în aspiraţie care vor fi îndepărtate în a 2-3-a zi postoperator . antibioticoterapie. protector gastric.4 cm la 1 an. S-au îndepărtat între 9. antioxidanţi. .Infiltrarea ariilor ţintă cu un volum mare dintr-o soluţie salină cu epinefrină (1L NaCl + 1.1 kg/m2 la 35. iar greutatea corporală a fost determinată cu o precizie de 0.8 L). Lipoaspiraţia grăsimii emulsificate s-a realizat în mod tradiţional cu ajutorul unor canule flexibile. abdomen. .Evaluarea rezultatelor la finalul intervenţiei (pinch test = 2. Nr. S-au determinat IMC kg/m2 şi circumferinţa corpului la nivelul toracelui inferior. 2012. fără încercarea de a scădea în greutate în primele 6 luni). În analiza statistică efectuată o valoare p<0.3±8. .05 a fost considerată ca indicând rezultate semnificative din punct de vedere statistic. La externare. ulterior până la 1 an ele se menţin la valori asemănătoare cu cele obţinute la 6 luni.3 L de lipoaspirat (cu o medie de 17.2 şi 26. heparină cu greutate moleculară mică. Vol. REZULTATE Rezultatele obţinute sunt semnificative din punct de vedere statistic în primele 6 luni. Energia ultrasonică produce ruptura adipocitelor şi creează o emulsie de lipide şi soluţie salină care poate fi aspirată cu o sângerare minimă. taliei.Administrarea energiei ultrasonice cu ajutorul unei sonde specifice din titan (niciodată mai mult de 5 minute). 39 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). USA). Escin. pacientul a purtat îmbrăcăminte specială elastocompresivă timp de 45 zile. .5cm). AINS. Aportul alimentar nu a fost strict monitorizat. coapse.Tehnica operatorie cuprinde mai multe etape: . Analiza statistică Rezultatele preoperatorii şi cele obţinute în postoperator au fost evaluate statistic cu testul parametric t Student în funcţie de valorile deviaţiei standard.3±8. Circumferinţa toracelui inferior se reduce cu 3. timp de o lună) şi şedinţe de endermologie (15-20 tratamente de câte 45 minute de 2 ori/săptămână. fese.5 cm la 6 luni şi cu 3.6). Măsurători antropometrice La luarea în evidenţă a pacientului au fost efectuate măsurătorile antropometrice. pacientul a fost informat cu privire la stilul de viaţă pe care trebuie să îl respecte (exerciţii fizice de nivel mediu. flancurilor şi coapselor. pentru a crea un ambient specific propagării ultrasunetelor. CA.5 mg/L epinefrină) cu ajutorul unei pompe peristaltice. Circumferinţa la nivelul flancurilor se reduce . Circumferinţa taliei se reduce cu 8. IL).01 m cu ajutorul unui stadiometru montat la perete.5 cm la 1 an. Cantitatea de soluţie infiltrată este stabilită în preoperator şi definitivată intraoperator în funcţie de situaţia clinică a fiecărui pacient dar nu se va depăşi niciodată raportul de 1:1 infiltrat/aspirat (în medie 0. Tratamentul medicamentos urmat la externarea din spital a fost următorul: Collagenvit.

arsuri (1 pacientă) care au fost soluţionate în mod favorabil.2 cm la 1an.6 %. cu un follow –up realizat la 1 an şi utilizarea tehnicii de UAM împreună cu echipa chirurgicală de la Spitalul Civil din Padova. Situaţia este însă mult mai complexă. Franco Bassetto. cât şi în scopul de a introduce ulterior această tehnică (UAM) în programul terapeutic al pacienţilor obezi din România.3±3 cm la 6 luni şi cu 11. omentina. cu pierderi minime de sânge [18]. în special cea abdominală. Fig.5 Kg/m2 . Cauzele sunt multiple şi o primă explicaţie ar fi că ceea ce stă la baza obezităţii. tumor cu 11. de exemplu un stil de viaţă nesănătos. Media de reducere a greutăţii în primele 6 luni este de 9. IMC=30.8±3. şi-a revelat în ultimele decenii capacitatea de a secreta o multitudine de substanţe (adipokine. funcţiei endoteliale etc. rezistina. 1. sub îndrumarea Prof.3±3. Celula adipoasă. considerată multă vreme o celulă inertă din punct de vedere secretor şi cu rol aproape exclusiv de depozitare a lipidelor. IMC=34. iar în ultimii ani a devenit clar că ţesutul adipos este el însuşi sursa unor factori cu rol prosau anti-aterosclerotic. determină şi un risc aterosclerotic crescut. Valorile postoperatorii imediate sunt puţin corelabile cu valoarea volumului de lipoaspirat îndepărtat. este un factor major de risc cardiovascular. Obezitatea determină o modificare a spectrului secretor al ţesutului adipos. S-a utilizat UAM pentru că s-a dovedit că această tehnică ne oferă posibilitatea îndepărtării cu efort fizic minim a unei mai mari cantităţi de ţesut adipos subcutanat decât cu lipoaspiraţia tradiţională. citokine) cu rol de reglare a insulinorezistenţei. Cele mai importante substanţe sunt adiponectina.78 kg/m2 vs 77 Kg.3 cm la 1 an.(A) şi postoperator la 6 luni (B) 88 Kg.9±2. funcţiei sexuale.40 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). inflamaţiei.3 cm la 6 luni şi cu 8. necroză tegumentară (2 paciente).Variaţiile greutăţii corporale înainte şi după UAM sunt prezentate în Fig. Circumferinţa coapselor se reduce cu 8. 2 Aspect pre. Vol. saţietăţii. 1 Variaţiile greutăţii corporale în primul an postoperator A B Fig. pe măsură ce scade edemul postoperator (Fig. greutăţii corporale şi măsurătorilor antropometrice la un număr de 30 de paciente cu obezitate de tip periferic aflate în perioada de premenopauză . Obezitatea. în scopul de a demonstra rolul de remodelare corporală a UAM la marii obezi şi efectul acesteia asupra variaţiilor ulterioare ale greutăţii corporale. Complicaţiile intra şi postoperatorii au fost: serom (10 paciente). 8. 1 Curic L et al. Nr.6 % şi la 1 an de 9. visfatina. 2). leptina. Dr.1±3.5±2. Scopul acestui studiu personal a fost luarea în evidenţă a unui lot de 30 pacienţi corect selecţionaţi. 2012. care astfel devine aterogen. dar continuă să se stabilizeze la 6 luni de la operaţie. DISCUŢII În acest studiu am evaluat efectele îndepărtării ţesutului adipos subcutanat prin tehnica wet de lipoaspiraţie UAM asupra BMI.

începând cu 2001. făcând parte din programul terapeutic al pacientelor atent selecţionate cu obezitate periferică severă şi cu grave probleme psihologice apărute ca reacţie la dismorfismul corporal. aşa cum demonstrează o serie de studii publicate în literatură [3-15]. se utilizează UAM în practica curentă. terapie medicamentoasă la nevoie. Liposucţia prin beneficiile de ordin estetic aduse pacientelor. ducând printrun mecanism de feedback. Roma. legată şi de o inhibare a centrului foamei. CONFLICT DE INTERESE Autorii nu declară niciun conflict de interese. UAM reprezintă o soluţie şi în cazul obezităţii juvenile (tineri până în 18 ani care nu prezintă indicaţie pentru chirurgia bariatrică) şi la care celelalte metode terapeutice au eşuat. leptină. a greutăţii corporale şi măsurătorilor antropometrice în primele 6 luni postoperator. 8. Rata complicaţiilor postoperatorii a fost mică. la care tratamentul medical convenţional eşuase şi chirurgia bariatrică nu era indicată sau a fost refuzată.actualităţi necrosis factor-α (TNF-α). prin intermediul UAM. mai mult de 10% dintre tineri fiind obezi. ea poate reprezenta şi o alternativă fiabilă la chirurgia bariatrică universal acceptată pentru tratamentul obezităţii. o alternativă atractivă pentru pacienţii cu BMI = 30-40 kg/m2 care nu sunt candidaţi pentru chirurgia bariatrică şi care nu răspund la celelalte forme de terapie (medicaţie. Ea trebuie luată în considerare doar în cazul existenţei unei echipe de Chirurgie Plastică dedicată chirurgiei obezităţii (nutriţionist. rezultate ce se menţin şi la 1 an postoperator. psiholog). demonstrând faptul că pacientele au fost suficient de motivate pentru a continua programul început în preoperator în vederea menţinerii unei greutăţi constante şi în vederea schimbării stilului de viaţă: exerciţii fizice. ci şi în scop terapeutic. Vol. . modificarea 41 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). chirurg plastician. pierderile de sânge minime şi efortul fizic depus de chirurg minim. UAM reprezintă în plus.Chirurgia obezităţii . fapt ce demonstrează că UAM poate fi practicată atât în asociere cu chirurgia bariatrică în tratamentul obezităţii morbide (BMI > 40 kg/m2) dar. atunci când pacienţii refuză acest tip de chirurgie. 1 regimului de viaţă şi a comportamentului alimentar. este asociată cu scăderea semnificativă a IMC. interleukina-6 şi angiotensina II. În acest Institut. anestezist. este necesară în viitor şi definirea unor caracteristici ale celulelor adipoase „liposucţionate”cu identificarea unor receptori specifici în produsul lipoaspirat (receptori pentru rezistină. În plus. adiponectină) şi cercetarea influenţei existenţei acestora asupra efectelor metabolice şi evoluţiei ulterioare a pacientului. sugerând necesitatea instituirii unui program pentru menţinerea greutăţii imediat postoperator. la o continuă reducere a greutăţii corporale. Liposucţia clasică şi variantele sale moderne (UAM) s-au dovedit a avea şi un rol funcţional. ceea ce face ca în prezent liposucţia să nu fie practicată doar în scop estetic. Nr. 70% au fost foarte satisfăcute. În studiul nostru. 20% satisfăcute. poate provoca reacţii de adaptare ale organismului pentru a-şi recâştiga greutatea şi ar trebui să fie luată în considerare în managementul de lungă durată al pacientelor obeze supuse UAM. extragerea unei importante cantităţi de ţesut adipos ar duce la accentuarea activităţii lipazei. martie 2007. măsuri igienodietetice) dar care au o recomandare chirurgicală conform Dyabete Surgery Symposium. CONCLUZII Îndepărtarea unei cantităţi de ţesut adipos subcutanat echivalentă cu 20% din masa adipoasă totală. a redat tuturor pacientelor satisfacţia şi autostima. în vederea îmbunătăţirii calităţii vieţii pacientului obez. terapie prin dietă. variaţiile greutăţii corporale din ultimele 6 luni sugerează faptul că pierderea în greutate indusă prin îndepărtarea unei cantităţi mari de ţesut adipos. 2012. 10% puţin satisfăcute.

11: 197-221. Adv Plast Reconst Surg. 102: 1686-1689. p. Esposito K. Pontillo A. 2002. Matarasso A. 1998. Obesity as a medical problem. The effects of the surgical removal of subcutaneous adipose tissue on energy expenditure and adipocytokine concentrations in obese women. Obesity Surgery. Kopelman PG. N Engl J Med. 7. 1. Stehouwer CD. 13. 9. 1998. 1998. 2000. Robinson JB. 8. 2002. Bruckert E. Young VL. 342: 836843. Hellers G. Arner P. Bastard JP. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 85: 3338-3342. 18: 112-120. 102(1): 213-220. 4. Diabetes. 1992. 16: 287-298. Int J Obes Relat Metab Disord. Kral JG. Zocchi M. insulin resistance. Plast Reconstruct Surg. 1997. et al. Vol. Plast Reconstr Surg. 2008. 2012. Creactive protein in healthy subjects: associations with obesity.Yes or No? N Engl J Med. Bassetto F. 8. 26: 193-199. 404: 635-643. Lancet. 2004. 19: 972-978. J Clin Endocrinol Metab. 5. Weight loss reduces interleukin-18 levels in obese women. editor. 1998. 1997. Nolli ML. Ridker PM. Metabolic effects of liposuction . In Cid Pitombo. et al. Nr. 6. et al. Arner P. Effect of liposuction on insulin resistance and vascular inflammatory markers in obese women.42 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). The impact of liposuction on body fat. Hennekens CH. Busetto L. et al. Kenkel JM. Principles and Practice. Kim RW. et al. Emeis JJ. Lonnqvist F. Metabolism & Cardiovascular Diseases. Zocchi M. Klein S. Busetto L. 2004. 46: 3-10. Klein S. Nicoletti G. Nature. 2004. Ultrasonic liposculpturing. Pathophysiology of severe obesity and the effects of surgically induced weight loss. Role of fatty acids in the pathogenesis of insulin resistance and NIDDM. 3. 87: 3864-3866. 15. Sugerman HJ. and endothelial dysfunction. 57: 190-194. Yudkin JS. Giugliano G. Nutrition. . 2000. Rifai N. 46: 536. 1999. 11. 1 Curic L et al. 16. Jardel C. Beran SJ. Buring JE. 16-18. 17. Bassetto F. Fontana L. 2008. J Clin Invest. BIBLIOGRAFIE 10. Aesthetic Plast Surg. Elevated levels of interleukin-6 are reduced in serum and subcutaneous adipose tissue of obese women after weight loss. 18. 2000. Br J Plast Surg. 351: 1301-1302. 351: 1355-1357. Grella E. New York: McGraw-Hill Co. The tissue effects of ultrasound-assisted lipoplasty. Thorne A. Absence of an effect of liposuction on insulin action and risk factors for coronary heart disease. 350: 2549-2557. Boden G. Erratum in: Diabetes. The case of visceral fat: argument for the defense. N Engl J Med. 2. J Clin Endocrinol Metab. 113: 1530-1532. et al. 2004. 12. Not all fat is alike. Apelman J. Ultrasound-assisted lipoplasty. C-reactive protein and other markers of inflammation in the prediction of cardiovascular disease in women. 14. Zocchi M. Ciotola M. A pilot study of long-term effects of a novel obesity treatment: omentectomy in connection with adjustable gastric banding.

ARTICOLE ORIGINALE 43 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi).2] În conformitate cu teoria vasculară.R. Mousa. 8. The sudden drop of the IOP after trabeculectomy contributes to a dramatic increase in the ocular perfusion pressure. 2012. în glaucomul primitiv cu unghi deschis (GPUD). IOP.R. [1. PERFUSION PRESSURE. o scădere a tensiunii arteriale sistemice suprapusă PIO crescută.T. 8(1): 43-46.10. D. Dr. hipotensiunea arterială. 1 EVALUAREA EFECTULUI HEMODINAMIC OCULAR INDUS DE PRESIUNEA ARTERIALĂ SISTEMICĂ ŞI PRESIUNEA DE PERFUZIE OCULARĂ LA PACIENŢII CU GLAUCOM PRIMITIV CU UNGHI DESCHIS ÎNAINTE ŞI DUPĂ TRABECULOTOMIE A. 2. METHODS: By investigating a 24 POAG patients group in one year time frame. determină scăderea presiunii de perfuzie oculară Correspondence to: Dr. treatment and specific POAG retina modifications before and after surgery (trabeculectomy). Iaşi.3.2011 PIO. The perfusion pressure is an estimate of the real ocular blood perfusion pressure and could assess the ocular regional blood flow regulation. V. România Tel: 0040 (0) 232 47 30 20 . ateroscleroza. data has been collected for: blood arterial pressure. A. Costin Clinica de Oftalmologie. Un rol important în patogeneza glaucomului îl joacă factorii vasculari: HTA sistemică. A dramatic improvement for the perfusion can be seen in the 2 weeks after surgery (up to 73 mmHg) only to drop after 6 months still at a normal value (58 mmHg) CONCLUSIONS: Estimated ocular perfusion pressure seams to offer a satisfactory assessment for the ocular and retinal vascular status. IOP registers a sudden drop in value only to rise up again modestly at the end of the study period (1 year). Oblu” Iaşi Str.2011 Accepted date: 26. Studiile clinice indică faptul că glaucomul poate progresa şi după scăderea Received date: 01. Rezultă că mai sunt si alţi factori care influenţează evoluţia bolii glaucomatoase [2-5]. [Intraocular perfusion pressure as a method to assess the ocular circulatory impairment in open angle glaucoma]. with high intraocular pressure (IOP). vasospasmul etc. Spitalul Clinic de Urgenţă „Prof. being associated. INTRODUCERE Glaucomul este o neuropatie optică progresivă şi una dintre cauzele principale care determină scăderea vederii. KEY WORDS: PRIMARY OPEN ANGLE GLAUCOMA.Popa” Iaşi INTRAOCULAR PERFUSION PRESSURE AS A METHOD TO ASSESS THE OCULAR CIRCULATORY IMPAIRMENT IN OPEN ANGLE GLAUCOMA (Abstract): BACKGROUND: Primary Open Angle Glaucoma (POAG) is an eye disorder that affects the optic nerve (ON) with progressive damage to full eye sight loss. INTRAOCULAR PRESSURE. 2012. Creşterea presiunii intraoculare (PIO) este considerată a fi unul dintre factorii de risc semnificativi pentru progresia bolii glaucomatoase [2. Establishing the ocular perfusion pressure could lead to a better insight for progression of POAG. N. până la orbire [1-7]. Bredeţean V. Bredeţean. Ateneului nr. Mousa Clinica de Oftalmologie. Nr.10. Vol.ro . Dr. RESULTS: After surgery. Fax: 0040 (0) 232 47 36 76 E-mail: neuroiasi@neuroiasi. Costin D. Spitalul Clinic de Urgenţă „Prof. but not always. TRABECULECTOMY SHORT TITLE: Presiunea de perfuzie oculară (PPO) în glaucomul cu unghi deschis Intraocular perfusion pressure in open angle glaucoma HOW TO CITE: Mousa AR. Oblu” Iaşi Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 700309. N.5.6].

măsurarea acuităţii vizuale.PP= 2/3 x (presiunea arterială medie – PIO). selecţi lotului de pacienţi şi timpul afectat analizelor. (PPO).5].7]. examenul biomicroscopic. câmp vizual. Este demonstrat faptul că presiunea arterială diastolică şi presiunea de perfuzie oculară sunt factori de risc importanţi în geneza şi progresia GPUD [1-4]. Diferenţele de opinii ţin de tehnica chirurgicală. . 1 Mousa AR et al. Postoperator.prezenţa leziunilor la nivelul discului optic (raport C/D>0. măsurarea PIO. Criterii de excludere: . Toţi pacienţii incluşi în studiu au fost informaţi şi şi-au dat consimţamântul scris în conformitate cu Ghidul Bunelor Practici Clinice (GCP) din Declaraţia de la Helsinki.presiunea arterială medie = 1/3 x (2 x presiunea arterială sistemică diastolică + presiunea arterială sistemică sistolică). Trabeculotomia este frecvent efectuată la pacienţii la care tratamentul medicamentos nu a putut controla PIO [5. Nr. diastolică şi valoarea medie a presiunilor de perfuzie [4]: . Criteriile de includere în studiu au fost: . 6 luni.cazuri noi diagnosticate cu GPUD. menţinută cronic. .bolile vasculare ale coroidei şi retinei.alte afecţiuni cu localizări la nivelul nervului optic.PIO>21 mmHg. este necesar să se facă distincţia între tensiunea arterială sistolică.6].44 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). . anterior intervenţiei chirurgicale şi posttrabeculotomie. . Aşadar.6. .prezenţa cataractei la nivelul ochiului diagnosticat cu GPUD. A inclus un lot de 24 pacienţi diagnosticaţi cu GPUD. Presiunea arterială sistemică (sistolică şi diastolică) a fost înregistrată timp de 24 ore prin monitorizare Holter.4. . Studiile indică faptul că în glaucom se produce un defect de autoreglare ce conduce la instalarea procesului ischemic şi implicit la apariţia leziunilor tisulare [2. presiunea de perfuzie oculară şi efectul hemodinamic ocular la pacienţii cu GPUD. . O creştere a fluxului sangvin a fost prezentat în unele studii dar nu a fost confirmată în altele. OBIECTIVE Studiul are ca scop evaluarea relaţiei existente între presiunea arterială sistemică. anterior intervenţiei chirurgicale.4.trabeculotomie anterioară.4]. parametrii hemodinamici oculari au fost măsuraţi la 2 şi 6 săptămâni şi respectiv. PPO este definită ca fiind diferenţa dintre tensiunea arterială şi PIO (PPO=TAPIO). Presiunea oculară a fost măsurată pe parcursul a 24 de ore prin realizarea curbei tonometrice. Creşterea rezistenţei vaselor periferice la nivelul capilarelor oculare scade presiunea de perfuzie la nivelul capului nervului optic [2. gonioscopie. Măsurătorile hemodinamicii oculare au fost făcute în momentul precizării diagnosticului.5). MATERIAL ŞI METODĂ Studiul este unul prospectiv.prezenţa defectelor la nivelul câmpului vizual. Această scădere a PPO. Pentru că presiunea arterială sistemică se poate măsura în mai multe moduri. 2012. medie a trei măsurători consecutive. pentru a reduce rata de progresie a GPUD este necesară o reducere a PIO dar şi o creştere a PPO diastolică [2. determină instalarea leziunilor de tip ischemic la nivelul celulelor ganglionare retiniene [2. 8. Atât în momentul precizării diagnosticului cât şi pe parcursul monitorizării bolii (inclusiv anterior intervenţiei chirurgicale). pacienţii au fost supuşi unui examen oftalmologic complet ce a constat în: anamneza atentă. desfăşurat pe o perioadă de 12 luni. Vol. OCT cu analiza discului optic. .8].4. Asocierea dintre PPO scăzută şi glaucom este o constantă. Scăderea PPO diastolica sub 55 mmHg se asociază cu risc crescut pentru dezvoltarea glaucomului.

Au fost efectuate analize statistice pentru pacienţi înainte şi postoperator. Anterior stabilirii intervenţiei chirurgicale pacienţii au fos supuşi unui tratament antihipertensiv ocular (monoterapie sau asocieri de doua sau trei substanţe hipotensoare oculare) şi sistemic pentru controlul HTA. ceea ce poate explica scăderea mai accentuată a PIO în primele 6 săptămâni [4].51 Iniţial 2 săptămâni 6 săptămâni 6 luni Momentul determinării Fig.4].51 16.5 mmHg (până la 18. . (PPOD) şi tensiunii semnificativă cu de perfuzie diastolice (TAD) mmHg. Valorile medii pentru lotul în studiu sunt sistematizate în Tabelul I.6 TAD 16.61 ani). Post-trabeculotomie. Pacienţii nu au avut o perioadă suficient de lungă pentru eliminarea substanţelor active hipotensoare oculare din tratamentul antiglaucomatos pe care aceştia îl urmau.32 16. valorilor medii ale presiunii intraoculare (PIO). Presiunea arterială diastolică sistemică sub tratament antihipertensiv înregistrează ale presiunii intraoculare de Evoluţia valorilor mediio scăderearteriale (PIO). La sfârşitul perioadei 61 16.51 71 PIO PPOD 60 40 20 0 47 Iniţial 2 săptăm âni 73 6 săptăm âni REZULTATE Majoritatea pacienţilor au fost bărbaţi (54%) (Fig. 1 de monitorizare.6 mmHg) (Fig. presiunea intraoculară înregistrează o scădere semnificativă ce se menţine la valori aproximativ constante în primele 6 săptămâni (16 mmHg). Vol.7 ani (44.11 Fig. atât la începutul studiului. Distribuţia pe sexe a lotului (n=24) 45 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Vârsta medie a fost de 48. 1) şi au provenit din mediul urban (79%). Au fost determinate: presiunea intraoculară (PIO). Tabelul I Valorile medii ale PIO. PPOD şi TAD DISCUŢII Post-trabeculotomie o parte a răspunsului favorabil privind fluxul sangvin (PPO) se datorează scăderii PIO [2. 2 Evoluţia valorilor medii ale PIO.PPO în glaucomul cu unghi deschis Presiunea de perfuzie a fost calculată după formula: PP = 2/3 x Presiunea arterială medie – PIO. Analiza statistică a fost realizată cu programul StatSoft ver. 1 Distribuţia pacienţilor în funcţie de sex 40 20 0 87 58 18. respectiv 6 luni. Evoluţia nefavorabilă sub tratament a impus cura chirurgicală care a constat în realizarea unei trabeculotomii asociată cu iridectomia bazală. 6 săptămâni. presiunii diastolice Evoluţia m m Hg 105 de perfuzie (PPOD) şi tensiunii arteriale diastolice (TAD) 94 87 71 PIO PPOD 120 100 80 mmHg 105 47 73 94 61 16.11 6 luni 58 18.6 TAD Mom entul determ inării 16. PIO înregistrează o creştere de aproximativ 2. 6. Nr. TAD Momentul determinării Iniţial 2 săptămâni 6 săptămâni 6 luni PIO (mmHg) 24. PPOD. cat şi după 2. se poate observa o scădere a presiunii de perfuzie cu până la 15 mmHg la sfârşitul lunii a 6-a (ajungând la 58 mmHg). tensiunea arterială diastolică (TAD).11 18. presiunii diastolice 34 asemenea. presiunea de perfuzie diastolică intraoculară.32 24.32 24. 8.6 PPOD (mmHg) 47 73 61 58 TAD (mmHg) 105 94 87 71 46% 54% Bărbaţi Femei 120 100 80 60 Presiunea de perfuzie diastolică posttrabeculotomie înregistrează în primele 2 săptămâni o creştere semnificativă de 26 mmHg (până la 73 mmHg). Corelaţia liniară a avut în vedere evaluarea modificărilor procentuale ale parametrilor hemodinamici oculari precum şi modificările procentuale ale PIO şi PPO. Începând cu săptămâna a 6-a însă. 2012. 2).

Leske MC. 7. dar care nu este semnificativă. În studiul nostru putem deci presupune că după 6 luni. Analiza valorilor înregistrate în primele 2-6 săptămâni post-trabeculotomie indică o scădere redusă a presiunii diastolice (la 87mmHg de la 105 mmHg). 2008. operaţia efectuată şi întreruperea tratamentului anti-glaucomatos au ca rezultat stabilizarea PIO la o valoare medie de 18. 4.46 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Heijl A. 115:85-93. fapt ce a condus la o creştere a PPO la o valoare medie de 58 mmHg. PPO diastolică a înregistrat o creştere semnificativă în primele 2 săptămâni posttrabeculotomie (la 73 mmHg) după care a scăzut la 61 mmHg (în săptămâna a 6-a) şi respectiv 58 mmHg în luna a 6-a. PPO a înregistrat o creştere postoperator. Autoregulation. Mozaffarieh M. 14: 166-172. 8. 43: 317-321. Surv Ophthalmol. et al. Creşterea redusă a PPO post-operator ne face să presupunem că procesul de autoreglare oculară este profund afectat de progresia bolii glaucomatoase. 2007. Hyman L. 5. What is the link between vascular dysregulation and glaucoma. Vol. 2. a balancing act between supply and demand. Weinreb RN. scăderea PIO şi mai puţin scăderea valorii medii a presiunii diastolice [4]. Ophthalmology. CONFLICT DE INTERESE Autorii nu declară niciun conflict de interese. Mozaffarieh M. 6. 43: 302-307. 3. Risk factors for incident open-angle glaucoma: The Barbados Eye Studies. Flammer J. BIBLIOGRAFIE 1. Grieshaber MC. Relationships among systemic blood pressure. 2008. 8. intraocular pressure. în principal. 1 Mousa AR et al. 2007. Mozaffarieh M. Flammer J. Wu SY. Ophthalmology 2008. Deokule S. Can J Ophthalmol. Open-angle glaucoma: an epidemiologic overview. Leske MC. What is the present pathogenetic concept of glaucomatous optic neuropathy. la valori normale. Can J Ophthalmol. Leske MC. ne face să presupunem faptul că procesul de autoreglare nu funcţionează sau este profund afectat de progresia bolii glaucomatoase [4]. Predictors of long-term progression in the early manifest glaucoma trial. Flammer J. Valoarea PPO diastolică înregistrată. 114: 19651972. CONCLUZII Scăderea PIO post-trabeculotomie la nivelul valorilor ţintă. 52(Suppl 2): S144-S154. nu influenţează semnificativ PPO atunci când boala glaucomatoasă se află în stadii avansate evolutive. Can J Ophthalmol. 2007. and open-angle glaucoma.6 mmHg. Surv Ophthalmol. Hennis A et al. produce o îmbunătăţire a fluxului sangvin prin creşterea presiunii de perfuzie. Nr. Clinical clues of vascular dysregulation and its association with glaucoma. în zona valorilor medii minime. Scăderea presiunii diastolice. . Aceasta întăreşte ideea conform căreia creşterea presiunii de perfuzie a avut la bază. 2012. Nicolela MT. Ophthalmic Epidemiol 2007. 52(Suppl 2): S162. Presiunea arterială diastolică sub tratament a înregistrat la 6 luni de la tratament valori normale. 43: 337-341. 2008.

Vlad1. Hôpital Croix-Rousse. Iaşi. NONVIRAL CIRRHOSIS SHORT TITLE: Transplantul hepatic pentru cancerul hepatocelular (CHC) Liver transplant for hepatocellular carcinoma (HCC) HOW TO CITE: Vlad N. Gouillat C. Popa” Iaşi Clinica I Chirurgie. Digestive et de la Transplantation Hépatique. According to Child-Pugh score. Gouillat2.1.T. Correspondence to: Dr. focal ablation and liver transplantation. CHC are o mortalitate ridicată. Lyon LIVER TRANSPLANTATION – A PARADIGM IN THE SURGICAL TREATMENT OF HEPATOCELLULAR CARCINOMA IN PATIENTS WITH NON-VIRAL LIVER CIRRHOSIS (Abstract): BACKGROUND: Worldwide the rate of hepatocellular carcinoma (HCC) is continuing increasing and the survival rate.7% (N=5) in stage C. The overall survival rate was 91. LIVER TRANSPLANTATION. Apparently the liver transplantation is the best treatment both for liver cirrhosis and HCC. CONCLUSIONS: Liver transplantation represents a good choice for HCC associated with NVLC. C. Centre Hospitalier Lyon-Sud. 2012.9±26. supravieţuirea fără tratament fiind de 6-20 luni [2]. 1. Nuţu Vlad. 700111. KEY WORDS: HEPATOCELLULAR CARCINOMA.vlad@gmail. Popa” Iaşi 2) Hospices Civils de Lyon. without treatment. nr. The actual surgical management comprises liver resections. However. 41.2011 Accepted date: 23. Mezoughi2. dintre care 13300 de cazuri America de Nord şi 57900 în Europa.12. Different clinical. Baulieux J.67%.2011 dezvoltă pe o ciroză hepatică a cărei etiologie este obişnuit virală. J. aproape 750000 de cazuri noi au fost raportate la nivel mondial. Mabrut2 1) Departamentul de chirurgie. S.5 months (median: 33). Spiridon” Iaşi Bd. The mean operation time was 405±102 min and intraoperative mean blood loss was 1850±1560 mL.8±7.SERIE DE CAZURI 47 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi).2% din totalul deceselor prin cancer [3].T. Baulieux2. Mezoughi S. [Liver transplantation – a paradigm in the surgical treatment of hepatocellular carcinoma in patients with non-viral liver cirrhosis] Jurnalul de chirurgie (Iaşi). C. Ducerf C. varies between 6 and 20 months. Independenţei. the literature data about liver transplantation for HCC associated with nonviral liver cirrhosis (NVLC) are limited. All the patients were men. 8. with low rates of recurrence. pathological and follow-up data were recorded into a MS Excel Database and statistically analyzed.8 years old (range: 56-64). one death was noted 8 months after the operation. Service de Chirurgie Générale. doctorand Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. În 80% din cazuri el se Received date: 15.com .12. RESULTS: We included 12 patients with a mean age of 59. 2012. / Fax: 0040 (0) 232 21 82 72 e-mail: nutu. The mean survival time was 34. Major postoperative complications were noted in 5 cases. incidenţa fiind în creştere faţă de anul 2002 [1]. 16. J.5 (range: 10-60).6% (N=2) were in stage A. Vol.2. 8(1): 47-52. Reprezintă a treia cauză de deces prin cancer: 9. METHODS: We performed an observational study about the patients who underwent orthotopic liver transplantation for HCC arising in NVLC. ablaţia locoregională şi transplantul hepatic [4].7% (N=5) in stage B and the other 41. No loco-regional recurrence was noted. Mabrut JY. The long term results are apparently superior to the others surgical procedures. În 2008. 1 TRANSPLANTUL HEPATIC – O POSIBILITATE DE TRATAMENT A CANCERULUI HEPATOCELULAR DEZVOLTAT PE CIROZĂ NON-VIRALĂ N. The mean value for MELD score was 19. Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. The tumors had a mean diameter of 27. Nr. Spitalul „Sf. Ducerf2.Y. Managementul actual de tratament al CHC se bazează pe rezecţia hepatică. We noted no postoperative deaths. operative. România Tel. INTRODUCERE Incidenţa cancerului hepatocelular (CHC) la nivel mondial este în creştere.3±2.

Reconstrucţia elementelor hilare a fost efectuată prin anastomoză arterială termino-terminală la nivelul bifurcaţiei arterei hepatice proprii cu gastroduodenala la primitor şi bifurcaţia arterei splenice cu hepatica comună la donator. MATERIAL ŞI METODĂ Pacienţii Am analizat retrospectiv dosarele pacienţilor cu CHC care au beneficiat de transplant hepatic în perioada 2005-2011 în Centrul de Chirurgie Generală. care să asigure o supravieţuire postoperatorie cât mai bună indiferent de etiologia cirozei [7. Într-un caz refacerea drenajului biliar sa efectuat prin anastomoză coledoco-jejunală pe ansă în „y” à la Roux. Din buletinul Alegerea metodei de tratament depinde de dimensiunile cancerului. cadavru. Un alt impediment al transplantului hepatic este numărul mic de donatori şi costurile mari pentru îngrijirea acestor pacienţi. Postoperator. BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer). fie din cauza disfuncţiei hepatice [5].48 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). În toate cazurile a fost folosită incizia Rio Branco. Pe de altă parte. Vol. de starea parenchimului hepatic. s-au studiat prezenţa complicaţiilor. transplantul hepatic ar acorda atât posibilitatea de înlăturare completă a CHC.8]: criteriile Milano. indiferent de numărul şi dimensiunea tumorilor. În acest studiu ne-am propus să analizăm retrospectiv o serie de pacienţi cu CHC dezvoltat ciroză non virală (CNV) la care s-a practicat transplant hepatic. cât şi a ţesutului hepatic patologic non-tumoral. Implantul grefonului s-a efectuat prin anastomoză cavo-suprahepatică cu fir vascular 5/0. Criteriile de includere în studiu au fost: prezenţa CHC nerezecabil. terapia imunosupresoare administrată pentru toleranţa grefonului expune pacientul la un risc crescut de recurenţă şi progresie tumorală. Lyon. 8. Complicaţiile postoperatorii au fost grupate în minore (gradul I-II după Dindo-Clavien) şi majore (gradul III-IV după Dindo-Clavien) [10]. 1 Nuţu V et al. fiind deci tratamentul teoretic ideal atât pentru CHC. reuşind o anastomoză suficient de largă. supravieţuirea. Nr. vascularizarea arterială s-a realizat printr-un pontaj aorto-hepatic cu grefon iliac interpus. serologie negativă pentru virusurile hepatitice B şi C negativă. Aproape 80% din pacienţii cu CHC în momentul diagnosticului sunt nerezecabili fie din cauza stadiului tumorii. Toate acestea au impus crearea unor criterii de selecţie pentru transplantarea hepatică în CHC. Diametrul anastomozei a variat între 4 şi 6 mm. Tehnica operatorie La toţi pacienţii s-a practicat transplant hepatic ortotopic cu ficat de la donator . efectuând un surjet dus-întors după tehnica Hinley. Parametrii analizaţi Au fost studiaţi diferiţi parametri preoperatori clinici şi biologici. În patru cazuri. datorită unui flux slab la nivelul arterei hepatice comune a recipientului. Riscul preoperator a fost evaluat prin Scorul ASA şi Scorul MELD (Model for End-stage Liver Disease). efectuând un surjet dus-întors. Revascularizarea portală s-a efectuat prin anastomoză termino-terminală cu fir vascular 6/0. numărul tumorilor şi. Anastomoza s-a realizat printr-un surjet dus-întors de Prolene® 7/0. 2012. Digestivă şi Transplant Hepatic din Spitalul Croix Rousse. durata spitalizării. nu în ultimul rând. Parametrii intraoperatori analizaţi au fost: durata intervenţiei. UCSF (University of California San Francisco). Hepatectomia propriuzisă la primitor s-a realizat prin conservarea venei cave inferioare după tehnica „piggyback” [9]. Ulterior s-a efectuat lavajul ficatului cu albumină serică răcită la 4°C prin vena portă. În toate cazurile la sfârşitul intervenţiei s-a prelevat biopsie hepatică din implant. ciroză hepatică demonstrată histo-patologic. Reconstrucţia drenajului biliar s-a realizat prin anastomoză coledoco-coledociană termino-terminală cu fire separate de PDS® 6/0. În aceste condiţii. Franţa. Drenajul Kehr s-a utilizat în nouă cazuri. iar în două cazuri anastomoza bilio-biliară a fost realizată fără drenaj extern. cantitatea de sânge pierdut. cât şi pentru ciroză.

toţi de sex masculin. 1 Ficat cirotic. Indicele de masă corporală (IMC) mediu a fost de 27. 2012. Toţi pacienţii au avut boli asociate.6%) în stadiul A.7 66.7 100 Fig. 1 pacienţi (16.5±137. Diagnosticul de CHC a fost stabilit preoperator prin ecografie hepatică. valoarea medie fiind de 3.7%) în stadiul B şi la ceilalţi 5 (41. La şapte pacienţi s-a efectuat preoperator sclerozarea varicelor esofagiene.6 kg/m2 (limite: 22. la momentul transplantului ciroza a fost la 2 Fig.7%) diagnosticul a fost confirmat histologic preoperator prin puncţie-biopsie tumorală. Etiologia cirozei a fost legată de consumul excesiv de alcool în 41.1 (limite: 12-36). computer tomografie (CT) şi imagistică prin rezonanţă magnetică (IRM).33%) şi termonecroză prin radiofrecvenţă percutană într-un caz (8.NASH). cu o vârsta medie de 59.7 50 66. REZULTATE Au fost analizaţi 12 pacienţi. Riscul anestezico-chirurgical ASA a variat între 2 şi 4. prezenţa capsulei.7%) în stadiul C.1±0. 8.33%). Sindromul de hipertensiune portală s-a manifestat prin ascită. Valoarea medie a scorului MELD a fost de 19. encefalopatie şi trombocitopenie (Tabelul I).Transplantul hepatic pentru CHC examenului histopatologic au fost notate dimensiunile şi numărul tumorilor. Vol. varice esofagiene cu episoade de hemoragie digestivă superioară.67. AFP a avut valori crescute doar la trei pacienţi (25%). prezenţa embolilor vasculari şi a nodulilor sateliţi.34%) s-a dezvoltat pe steato-hepatită nonalcoolică (Non Alcoholic SteatoHepatitis . Conform clasificării Child-Phug. Tabelul I Bolile asociate şi manifestările sindromului de hipertensiune portală N Obezitate Diabet zaharat Boli cardiovasculare Ascită Encefalopatie Varice esofagiene cu HDS Trombocitopenie HDS: hemoragie digestivă superioară 49 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). x400) Durata medie a intervenţiei a fost de 405±102 minute (limite: 250-630 minute). Perioada medie de aşteptare pe lista de transplant a fost de 177. la 5 (41.66% (N=5).4 kg/m2).1 zile (limite: 29-456 zile). Nr. micronodular cu CHC 6 6 8 8 6 8 12 Numărul mediu de trombocite a fost de 90500±44380/mm3 (limite: 24000150000/mm3). la ceilalţi şapte pacienţi (58. Pe durata aşteptării donatorului la cinci pacienţi s-a practicat tratament neoadjuvant: chemoembolizare intraarterială în patru cazuri (33. Cantitatea medie de sânge pierdută intraoperator a fost de 1850±1560 mL . În 5 cazuri (41.3±2.8±7.8 ani (limite: 56-64 ani).9±3.9-36. % 50 50 66. 2 Aspectul microscopic al CHC dezvoltat pe ciroză NASH (hematoxilină eozină.

3 25 16. 3 Localizarea segmentară a tumorilor Complicaţii postoperatorii minore au apărut la şapte pacienţi (58. Durata medie de spitalizare a fost de 30. trei tumori 8. mm (limite: 1060 mm).7.3 33. Rata mortalităţii postoperatorii a fost nulă. toţi nodulii suspecţi au fost examinaţi microscopic (Fig. 2). au avut o supravieţuire excelentă. Rezultatele iniţiale în transplantul hepatic efectuat pentru cancer au fost nesatisfăcătoare datorită apariţiei recidivelor şi progresiei rapide a tumorii pe imunosupresie [11]. Localizarea segmentară a tumorilor este reprezentată în Figura 3. Mazzaferro şi colab. din care spitalizarea în secţia de terapie intensivă a fost de 9. În 1996. La doi pacienţi s-au constatat adenopatii la nivelul pediculului hepatic. pneumonie cu sepsis sever (N=2) şi nonrăspuns primar al ficatului transplantat (N=1).67%) s-a reintervenit chirurgical: la unul dintre pacienţi s-a practicat retransplant în a treia zi postoperator.4 zile (limite: 3-26 zile). În acest studiu ei au arătat ca pacienţii cu un număr de până la 3 tumori mai mici de 3 cm. 2-3 tumori cu diametrul (limite: 600-6000 mL). Ficatul cirotic rezecat a fost examinat histologic pe mai multe secţiuni (Fig.5±5. aşa-numitele Criterii Milano. dar examenul histologic nu a evidenţiat invazie tumorală.3 41.34%).3% (7 cazuri). numărul şi dimensiunea tumorilor [6].7 58.3% (1 caz) şi patru tumori 16. 2012. În urma acestui studiu au fost unanim acceptate criteriile Milano pentru selecţia pacienţilor cu CHC care pot beneficia de transplant hepatic. în timp ce pacienţii care depăşeau aceste criterii au avut un prognostic semnificativ mai rău [12]. iar la al doilea caz s-a reintervenit pentru evisceraţie la trei săptămâni după transplant. Rezultatele examenului histo-patologic al tumorilor sunt prezentate în Tabelul II. Actualmente aceste criterii includ: tumoră unică ≤ 5cm. 7 6 5 4 3 2 1 0 I II III IV V VI VII VIII 1 1 1 2 4 3 4 6 Fig.7 16. 8.3 50 În total. două tumori 16. Diametrul mediu al tumorilor a fost de 27. .9 zile (limite: 20-56 zile).7% (2 cazuri). au publicat un studiu în care au luat ca punct de reper. Nu a fost notată nicio recidivă tumorală. restul pacienţilor erau în viaţă la momentul încheierii studiului. Tabelul II Rezultatele histopatologice N Tumoră unică Tumoră multiplă Gradul I după Edmondson Gradul II după Edmondson Gradul III după Edmondson Tumoră încapsulată Noduli sateliţi Emboli vasculari Necroză tumorală 7 5 7 3 2 2 1 4 6 % 58. indicaţia extinzându-se şi la cancerul hepatocelular.8±6. la cei 12 pacienţi au fost diagnosticate postoperator 22 de tumori care au avut următoarea distribuţie: tumoră unică 58. Pentru includerea pacienţilor cu CHC pe lista de aşteptare pentru transplant hepatic trebuie ţinut cont de vârsta fiziologică.67%) au fost notate complicaţii majore: insuficienţă renală acută (N=2). La doi pacienţi (16. Un singur pacient a decedat la 8 luni după transplant. durata medie de supravieţuire fiind de 34.50 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi).9±26. sau o tumoră cu diametrul mai mic de 5 cm. iar în cinci cazuri (41. starea parenchimului hepatic.6±9. Nr. DISCUŢII Începând cu anii ’80 transplantul hepatic a devenit un tratement standard pentru bolile hepatice în stadiul terminal. 1 Nuţu V et al.7% (2 cazuri). Vol.5 luni (mediana: 33 luni). 1).7 8. comorbidităţile asociate.

Daca starea parenchimului hepatic permite se poate practica şi rezecţie hepatică ca tratament neoadjuvant. fără extensie extrahepatică. . Ferlay J. Nr. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 28(25): 3994-4005. Hessheimer AJ. CONFLICT DE INTERESE Autorii nu declară niciun conflict de interese. Bruix J. Chimioterapia adjuvantă posttransplant la pacienţii cu CHC nu a reuşit să demonstreze niciun avantaj [23]. fără invazie vasculară. Diagnosis of hepatocellular carcinoma. De aceea aceşti pacienţi beneficiază de transplant în majoritatea centrelor de regulă în primele 6 luni. Din motive etice transplantul hepatic cu ficat de la donator cadavru este practic recomandabil numai pacienţilor cu CHC aflaţi pe lista de aşteptare care întrunesc criteriile Milano [19]. creatininei şi INR-lui. Di Bisceglie AM. arătând că rezultate bune se obţin şi la pacienţii cu tumori mai mari de 5 cm [13. Zarrinpar A. Thomas MB. transplantul „domino” [22]. Agenţia de biomedicină a modificat normele de alocare a grefonului. deşi diametrul tumoral era mai mare de 5 cm. 2010. Choti MM et al. New aspects of diagnosis and therapy of hepatocellular carcinoma. În studiul nostru patru pacienţi au necesitat chemoembolizare intraarterială preoperatorie. transplantul cu 51 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). 5. 2. Kaldas F. CONCLUZII Transplantul hepatic reprezintă un tratament curativ major pentru cancerul hepatocelular dezvoltat pe ciroză. Parkin DM.15]. Pacienţii cu CHC la care etiologia cirozei este nonvirală au rezultate mai bune după transplant pentru că nu există riscul recurenţei hepatitei. Pentru pacienţii care nu întrunesc aceste criterii sunt disponibile alte soluţii de transplantare: transplant de la donatori cadavru marginali. Chemoembolizarea intra-arterială cu lipiodol a fost folosită frecvent în acest scop. 3. Vol. 8. 2011. În studiul nostru am avut două cazuri la care transplantul s-a realizat. Conform Registrului European de Transplant rata de supravieţuire la pacienţii cu transplant pentru CHC a fost de 59% la cinci ani şi 46% la 10 ani [24]. Pentru a preveni apariţia recidivelor tumorale după transplant şi a obţine o supravieţuire bună la pacienţii cu CHC trebuie respectate criteriile Milano. BIBLIOGRAFIE 1. 7(1): 26-34. Bray F. care se aprobă pentru fiecare pacient în funcţie de scorul MELD [6. Hepatocellular carcinoma: consensus recommendations of the National Cancer Institute Clinical Trials Planning Meeting. Acest scor este utilizat de mai mult timp în SUA şi prezice cu relativă exactitate riscul de mortalitate la pacienţii de pe lista de aşteptare [16]. Bialecki ES.21]. Jaffe D. J Clin Oncol. Forner A. Mathers C.14]. Mazzaferro şi colab. Atunci când tumora progresează sau există factori de risc suplimentari (valori AFP foarte crescute) se recomandă aplicarea unui tratament neoadjuvant [17]. Int J Cancer. Forman D. Oncogene. Busuttil RW. 2012. 2006. 127(12): 2893-2917. Boix L. au introdus în 2001 criteriile UCSF. Vilana R. 4. Scorul MELD se calculează printr-o formulă specială care i-a în calcul valorile bilirubinei totale. HPB (Oxford) 2005. Distrugerea focală prin radiofrecvenţă poate fi utilizată în cazul tumorilor mai mici de 3 cm şi abordabile pe cale percutană. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: an update. 10(3): 234-242. Shin HR. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Llovet JM.Transplantul hepatic pentru CHC ≤ 3cm. Yao şi colab. În Franţa din 2007. Una dintre particularităţile pacienţilor cu CHC aflaţi pe lista de aşteptare este progresia tumorii care poate duce la deces sau la retragerea de pe lista de aşteptare. 1 segmente de ficat de la donatori în viaţă [20. au arătat întrun studiu recent multicentric că atunci când se respectă cu stricteţe criteriile Milano supravieţuirea este şi mai bună (73% la 5 ani şi 69% la 10 ani) [25]. dar global nu a îmbunătăţit rezultatele transplantului hepatic pentru CHC [18]. 25(27): 3848-3856. 2010.

Gastroenterology. 10. Suehiro T. 17(37): 4206-4212. 2010. 13. 2004. Ann Surg. Azoulay D. Pestalozzi BC. Gastroenterology. 25. Lancet Oncol. Freeman RB. 12(7): 654-662.eltr. Chirurgia. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. 6(1): 102-107. 9. Clavien PA. 2009. Roayaie S. Panaro F et al. Liver transplantation for hepatocellular cancer: the impact of the MELD allocation policy. 21. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma on cirrhosis: strategies to avoid tumor recurrence. 6(11): 2644-2650. Audet M.52 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Muñoz L. Piardi T. Surgery. Soejima Y. Ducerf C. World J Gastroenterol. Müllhaupt B. Living-donor liver transplantation for hepatocellular carcinoma. 2011. De Rougemont O. Tratamentul multimodal al carcinomului hepatocelular. 10(1): 35-43. Karademir S. 2006. Hepatology. Analiza unei experiente clinice de 123 de cazuri în 5 ani. 7(4): 324-329. Lesurtel M. 6. 16. Morales RR. exploratory analysis. 19. Regalia E. . N Engl J Med. 15. 23. Transarteriel chemoembolization as a bridge to liver transplantation for hepatocellular carcinoma: an evidence-based analysis. 17(43): 4741-4746. Martin AP. 2010. Nr. 33(6): 1394-1403. Progression of Alphafetoprotein before liver transplantation for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients: a critical factor. Vibert E. 22. Miceli R et al. Demartines N. 2012. Doci R et al. 7. Gondolesi G. Int J Surg. 334(11): 693-699. Management of hepatocellular carcinoma in the age of liver transplantation. Four hundred and twenty-three consecutive adults piggy-back liver transplantations with the three suprahepatic veins: was the portal systemic shunt required? J Gastroenterol Hepatol. Hepatocellular carcinoma: a prime indication for living donor liver transplantation. 24. 1 Nuţu V et al. Am J Transplant. 20. Ferrel L. Arslan NC et al. 2011. Pfammatter T. 138(3): 802-809. 18. 2005. 2002. 131(1 Suppl): S190-S194. 240(2): 205-213. Vitale A. Surgical management of hepatocellular carcinoma in 2010. 2011. cohort study. 100(4): 321-331. 49(43): 53-55. 14. Unek T. European Liver Transplant Registry: http://www. Vol. Matsumoto C et al. World J Gastroenterol. Ionescu M. 12. 1996. Dutkowski P. Ciurea S et al. Frischer JS. Wiesner RH. Zanus G et al. Mazzaferro V. Barcelona Clinic Liver Cancer staging and transplant survival benefit for patients with hepatocellular carcinoma: a multicentre. Llovet JM. Predicting survival after liver transplantation in patients with hepatocellular carcinoma beyond the Milan criteria: a retrospective. 15(1): 13-20. 2004. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Current and future trends in liver transplantation in Europe. 11. Hepatogastroenterology. 17. Emre SH et al. 8. Ann Surg. Cancer Radiother. Müllhaupt B. Vivarelli M. 10(1): 129-137. 25(3): 591-596. Terashi T. 8. 235(4): 533-539. Hoti E et al. 2010. Risaliti A. Lancet Oncol. 2001. J Gastrointest Surg. Popescu I. Bass NM et al. Mabrut JY. Clavien PA. 2002. Yao FY. Mulligan DC. Sugimachi K. Dindo D. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: expansion of the tumor size limits does not adversely impact survival. 127(5 suppl 1): S261S267. Longterm results with multimodal adjuvant therapy and liver transplantation for the treatment of hepatocellular carcinomas larger than 5 centimeters. Comparison of Milan and UCSF criteria for liver transplantation to treat hepatocellular carcinoma. Shiotani S. 2002. Kawasaki S. Mazzaferro V. 2002.org. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. Am J Transplant. 2011. 2009. Clavien PA.

În timp aceste rezultate se pierdeau datorită necrozei părţii centrale a grefei (datorită absenţei vascularizaţiei de la acest nivel). În 1926 Miller preconiza recoltarea şi injectarea grăsimii pentru reconstrucţii. Eugenia Popescu1 Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. în secolul XIX Neuber (1893) descriind utilizarea unor grefe de grăsime de la nivelul antebraţului pentru plastia unor defecte faciale consecutive unei tuberculoze osoase [1]. C. 10-45 mL/surgical procedure. INTRODUCERE Indiferent de originea congenitală ori dobândită. Boişteanu O. Drochioi C. de preparare şi apoi de utilizare a grăsimii. CONCLUSIONS: The lipostructure is a reliable method that permits good aesthetic results with a minimal trauma and discomfort for the patient. METHODS: We had used lipostructure at 8 patients for the plasty of postoperative defects (5 after resection of parotidian or cutaneous malignant tumors and 3 for parotidian benign tumors) or for correction of facial asymmetry in 2 patients with Parry-Romberg syndrome. Spitalul „Sf. KEY WORDS: LIPOSTRUCTURE. Drochioi1. The lipostructure can be considered one of these types of reconstruction method and we present our experience with. La sfârşitul anilor 1980. Spiridon” Iaşi Bd. Nr. Costan1. The resulted fat was injected in interested region in tridimensional fashion in a variable volume.T. O soluţie este grefa de grăsime. Spitalul „Sf. Received date: 15. The ideal technique is a simple procedure. Iaşi. Coleman a dezvoltat o tehnică nouă de recoltare.2011 Accepted date: 29. at the deformities areas were scares or/and irradiated tissues.11. România Tel: 0040 (0) 232 24 08 22. Popescu E. with minimal trauma for the patient and with predictable results. The aspect is important because in most of the patients. ceea ce a limitat popularitatea tehnicii.V. Correspondence to: Dr. FACIAL DEFORMITIES SHORT TITLE: Valoarea lipostructurii în defectele faciale Lipostructure value for facial defects HOW TO CITE: Costan VV. Fax: 0040 (0) 21 77 81 . RESULTS: The postoperative result was very good.SERIE DE CAZURI 53 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi).2011 Tehnica clasică prevedea recoltarea unui bloc de grăsime şi avea rezultate postoperatorii precoce excelente [1]. 2012. Otilia Boişteanu2.11. Vol. Carmen Vicol1. It was a substantial improving in aesthetics but also in quality of the soft tissues. Istoria folosirii ei este de lungă durată. 2012. Independenţei. 8. Victor Costan Clinica de chirurgie Oro-Maxilo-Facială. Spiridon” Iaşi THE VALUE OF LIPOSTRUCTURE IN RECONSTRUCTION OF THE MAXILLO-FACIAL SOFT TISSUE DEFFECTS (Abstract): BACKGROUND: Indifferent to the origin (congenital or acquired) the facial deformities are difficult to be accepted by the patients. Spiridon” Iaşi 2) Clinica de anestezie şi terapie intensivă. 1. 1 VALOAREA LIPOSTRUCTURII ÎN RECONSTRUCŢIA DEFECTELOR DE PĂRŢI MOI DE LA NIVELUL TERITORIULUI MAXILO-FACIAL V. care a fost oarecum „uitată”. nr. 700111. diformităţile de la nivel facial sunt foarte dificil de acceptat de către pacient şi reprezintă unul dintre principalele motive de prezentare la chirurg. dar rezultatele au fost modeste [2]. Popa” Iaşi 1) Clinica de chirurgie Oro-Maxilo-Facială. The technique was repeated at minimum 6 month (4 times in 2 cases and 2 times in 2 cases) if necessary. pe care a denumit-o lipostructură [3]. FAT GRAFT. [The value of lipostructure in reconstruction of the maxillo-facial soft tissue deffects] Jurnalul de chirurgie (Iaşi). Spitalul „Sf. The fat was harvest from periumbilical region or from tight areas and centrifuged. Această metodă nu reprezintă o noutate. 8(1): 53-56. Vicol C.

Deoarece grosimea grefei grăsoase este una redusă. lipostructura a fost utilizată la nivelul unor regiuni care au fost supuse unor intervenţii chirurgicale urmate sau nu de radioterapie. 1 Costan VV et al. Rezultatele postoperatorii şi disconfortul minim au impus în ultimii ani această tehnică chirurgicală. Injectarea a fost realizată tridimensional. Nr. Un eşec relative a fost înregistrat la unul dintre cei doi pacienţi cu sindrom Romberg. de 3 ori într-un caz şi de 2 ori în 2 cazuri). pentru refacerea simetriei faciale a fost utilizat şi un lambou muscular liber transferat din marele dorsal. După ce se injectează la nivelurile menţionate xilină 0. stocată în seringi de 5 mL care apoi sunt centrifugate la 3000 ture/min timp de 5 minute (Fig. A fost injectată. Pentru recoltarea grăsimii a fost preferată regiunea periombilicală (Fig. la nivelul defectului. 2). 2 Aspectul grăsimii înainte (stânga) şi după centrifugare (dreapta) REZULTATE Rezultatele postoperatorii evidenţiat o îmbunătăţire atât al aspectului estetic cât şi a calităţii părţilor moi (Fig. la alţi 2 pacienţi. congenitale ori consecutive unor ablaţii tumorale [4]. 8. cu ajutorul unor canule special este recoltată grăsime. ulterior fiind tentată refacerea conturului malar cu o proteză din silicon. cu o singură excepţie. 4). în acelaşi timp. de la atrofii localizate. care devine o indicaţie principală pentru diferite reconstrucţii tisulare complexe. După îndepărtarea straturilor superior (uleios) precum şi a celui inferior (seros). Vol. în straturi foarte subţiri. MATERIAL ŞI METODĂ În intervalul de timp 2009-2011 am utilizat această tehnică chirurgicală la un număr de 8 pacienţi pentru plastia unor defecte postoperatorii consecutive unor intervenţii chirurgicale ablative tumorale: 4 pentru tumori parotidiene maligne. Fig. Acest amănunt este deosebit de important deoarece în seria prezentată. 2012. . La unul dintre cei doi pacienţi cu Sindrom Romberg. în cele mai multe dintre cazuri a fost nevoie de repetarea tehnicii la un interval de minimum 6 luni (de 4 ori în 2 cazuri. pentru a permite o bună revascularizare a grefei adipoase şi. se evidenţiază astfel în seringă 3 straturi (Fig. la defecte voluminoase de părţi moi posttraumatice. se injectează. o refacere cât mai fidelă a simetriei faciale. grăsimea din stratul mijlociu. tehnica a fost aplicată pentru corectarea asimetriei faciale în cadrul sindromului Romberg.5%. 3 pentru tumori benigne parotidiene şi 1 pentru un carcinoma adenoid chistic cutanat. într-o şedinţă. 1 Recoltarea grăsimii Din motive estetice (cicatricea consecutivă recoltării poate fi uşor disimulată în ombilic) dar şi practice (cantitatea mare de grăsime ce poate fi recoltată) situsul preferat este reprezentat de regiunea periombilicală Fig. o cantitate de grăsime care a variat de la 10 la 45 mL. 2). 1) ori faţa externă a coapsei.54 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi).

Tratamentul a constat în parotidectomie extinsă la osul malar. Se îmbunătăţeşte astfel semnificativ textura şi troficitatea tegumentelor dar şi a celorlalte ţesuturi din regiunea topografică unde a fost realizată lipostructura [6. prin depunerea unor mici volume de grăsime în părţile moi. indiferent de tehnica de grefare aleasă. lipostructura permite nu numai refacerea volumului. ieftin şi de obicei în cantitate suficientă. Ţesutul adipos este unul de tip conectiv având o cantitate mare de adipocite dar şi de celule stem mezenchimale care au posibilitatea de a se diferenţia în numeroase linii celulare de tip conjunctiv [12. până la 12 luni [8]. ceea ce permite efectuarea unor corecţii de mare fineţe a defectelor de reconstruit [6]. Coleman arată avantajele tehnicii de microgrefare. cu injectări repetate. De aceea. cu rezecţia osului malar. C aspect post lipostructură DISCUŢII un Utilizarea lipostructurii a reprezentat progres important pentru chirurgia reconstructivă a feţei deoarece a permis obţinerea unor rezultate estetice şi funcţionale optime şi previzibile. Nr. intervalul de timp dintre două reinjectări variază de la 3 sau 4 luni [7]. pe termen lung are loc o resorbţie a grăsimii care poate ajunge la 50% pe termen lung [5]. De asemenea. se transformă pe de o parte în fibroblaste tinere iar pe de altă parte. tehnica fiind foarte uşor suportată de către pacient. Rezultatele tehnicii lui Miller au fost modeste [2] şi abia după un secol de diferite modificări care au permis rezultate predictibile.13]. atrofiate (rezultate în urma intervenţiilor chirurgicale asociate cu radioterapia şi/sau chimioterapia). 55 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). 3 Pacient cu carcinom adenoid chistic glandă parotidă stângă. 2012. la care paniculul adipos în cantitate redusă nu a permis obţinerea cantităţii de grăsime necesară pentru a fi injectată. stimulează neovascularizaţia cu efecte benefice asupra . A aspect preoperator. Cu toate acestea. radioterapie (RTP) şi ulterior lipostructură. B aspect postoperator postRTP. Vol. cu sechele minime la nivelul regiunii donatoare. care nu prezintă complicaţiile obişnuite produselor sintetice: reacţii alergice ori de tip granulomatous [9-11]. 8. evidare ganglionară cervicală stângă. Neuber sublinia importanţa folosirii unor volume reduse de ţesut adipos [1].Valoarea lipostructurii în defectele faciale aflat la prima prezentare pentru refacerea simetriei faciale. tehnica s-a răspândit la nivel mondial. dar şi a capitalului de celule mezenchimale multipotente la nivelul ţesuturilor cicatriceale. este un produs autolog.7]. Grăsimea poate fi considerată în momentul actual filler-ul ideal deoarece este un produs natural stabil în timp. Celulele stem mezenchimale injectate. 1 A B C Fig. După diferiţi autori. extins la osul malar. În 1893.

p. Mojallal A. Delaporte T. and perception of short. Plast Reconstr Surg. 2006. 9. 2007. 8. Fetttransplantation. Aesth Surg J. Cannula implants and review of implantation techniques in esthetic surgery. Llull R. 119: 323331. Delay E. inclusiv prin creşterea hidratării lor [14]. 2002. care pot fi ulterior modelate. 2010. 2. Pot exista şi modificări de volum legate de variaţii ponderale. Complicaţiile metodei sunt reprezentate de apariţia de mici neregularităţi la nivelul regiunilor reconstruite sau de supracorecţii. 17: 2471-2417. CONCLUZII Lipostructura reprezintă o metodă relativ simplă şi eficientă de remodelare a defectelor faciale. 2004. Izquierdo MJ. cu rezultate estetice excelente şi un disconfort minim pentru pacient. Delay E. Zhu M. Encyclopédie Médicochirurgicale: Techniques chirurgicales. 2011. 15-22. Morel F. 1926. Mol Biol Cell. 55: 169-178. 4. Valantin MA. celulele adipoase par să răspundă la semnale de la nivelul zonei de unde au fost recoltate.56 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Ogle RC. 3. discussion 1423-1424. Autologous fat transfer national consensus survey: trends in techniques for harvest. Facial recontouring with lipostructure. Miller CG. În acest mod. and application.Plast. 2008. Plast Reconstr Surg. la o nouă lipostructură nu va mai fi efectuată recoltarea grefei ci doar injectarea ei la nivelul regiunii receptoare. Toussoun G. 24: 347-351. 23: 197-202. Requena C. CONFLICT DE INTERESE Autorii nu declară niciun conflict de interese. grăsimea centrifugată. Aubron-Olivier C. Nr. Faghahati S. AIDS. Carinci F. Ashjian P et al. până la 20 de luni. Coleman SR. Adverse reactions to injectable aesthetic microimplants. Clinical treatment of radiotherapy tissue damage by lipoaspirate transplant: a healing process mediated by adipose-derived adult stem cells. în funcţie de cele de la nivelul regiunii donatoare (Fulton. Am J Dermatopathol. Gleizal A. Ann Chir Plast Esthet. Un alt avantaj al acestei tehnici este reprezentat de posibilitatea de a conserva. Tieghi R. Ghosn J et al. 1 Costan VV et al. prin congelare. Navarro M et al. Zuk PA. Excepţional pot apare complicaţii infecţioase la nivelul regiunilor donatoare ori receptoare [15]. Adipose tissue: Stem cells and beyond. 13. 2001. 2007. 11. 2001. Human adipose tissue is a source of multipotent stem cells. Marchi A. Greffe d’adipocytes: applications en chirurgie plastique et esthétique. Neuber F. Vol. Tholpady SS. Coleman SR. creşte şi confortul pacientului deoarece. Katz AJ. 15. 22(5): 1695-1701. 7. Structural fat grafts: the ideal filler? Clin Plast Surg. Technique in facial fat grafting. Clauser LC. Amsterdam: Elsevier SAS. J Craniofac Surg. Polylacticacidimplants (New-Fill) to correct facial lipoatrophy in HIV-infected patients: results of the open-label study VEGA. Zentrabl Chir. Galiè M et al. Plast Reconstr Surg. BIBLIOGRAFIE 1. 2003. Clin. Surg. Dickinson B et al. 12. deşi identice în toate regiunile organismului. Breton P. 1997. ţesuturilor cicatriceale. . Coleman SR. 8. Rubin JP. 10. Structural fat grafting: more than a permanent filler. Clin Plast Surg. Kaufman MR. preparation. Structural fat grafting: facial volumetric restoration in complex reconstructive surgery. 1893. Traitement par transfert graisseux des séquelles postradiques de tumeur faciale maligne de l’enfance. 2012. Chicago: The Oak Press. 1998) deoarece. 28: 681-687. 119(5): 1409-1422. 13: 4279-4295. 14. 22: 66-. 3): 108S-120S. chiar şi în cazurile ce necesită injectări repetate.and longterm results. Foyatier J-L. 118(Suppl. Donofrio (2008) considerând că utilizând grăsime astfel preparată se creşte şi calitatea reconstrucţiei. Bradley JP. Futrell JW. 22: 55-62. 28: 111-114. Donofrio LM. 2006. 6. Rigotti G. 5. Galiè M.

Zymani (1952) [3] şi Zitelli (1988) [4] au Correspondence to: Dr.com . The bilobed flap has multiple advantages (easy to design. descris pentru prima data de Esser în 1918 pentru reconstrucţia defectelor postoperatorii ale vârfului nasului [2]. Popa” Iaşi Clinica de chirurgie Oro-Maxilo-Facială. în funcţie de dimensiunea şi localizarea pierderii de substanţă.T. 8(1): 57-62. Costan VV. carcinoamele glandelor sebacee sau sudoripare. D. [Bilobed flap in facial reconstruction after skin cancer surgery] Jurnalul de chirurgie (Iaşi). iar pe de altă parte prejudiciile aduse zonei donatoare. Spiridon” Iaşi 2) Departamentul de anatomie-patologică. Independenţei. Postoperative defects involved different anatomic regions of the face. Costan1. 8. cât şi funcţional. Vol. Popa” Iaşi Clinica de chirurgie Oro-Maxilo-Facială.2010 Accepted date: 15. 1 VALOAREA LAMBOULUI BILOBAT ÎN RECONSTRUCŢIA DEFECTELOR POSTOPERATORII DUPĂ EXTIRPAREA CARCINOAMELOR CUTANATE ALE FEŢEI Iulia Chiscop1. Eugenia Popescu1. Material and methods. Popescu E. 1.5x1 cm and 6x7 cm. INTRODUCERE Cancerul cutanat este cea mai frecventă tumoră malignă. Cosmetic and functional results were good in all cases. Spitalul „Sf. ZIMANY TECHNIQUE.SERIE DE CAZURI 57 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). 2012. 308 patients with facial skin cancer were hospitalized in our Department. Between January 2006 and December 2010. Iulia Chiscop. Tratamentul carcinoamelor cutanate dezvoltate la nivelul tegumentului feţei constă în extirparea leziunii în limite de siguranţă oncologică şi reconstrucţia defectului postoperator. The bilobed flap is a valuable alternative in surgical repair of small to moderate soft-tissue loss. atît din punct de vedere morfologic. 700111.12. We used the bilobed flap in 11 cases (4 female and 7 male). Ferariu2 1) Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.10. C. Ferariu D. doctorand Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. Results. România Tel: 0040 (0) 232 24 08 22. Spitalul „Sf. Modalităţile de reconstrucţie ale pierderilor de substanţă rezultate trebuie alese cu discernământ. Two patients suffered postoperative complications. The size of the defect following tumor removal was between 1. Fax: 0040 (0) 232 21 77 81 e-mail: : iulia_chiscop@yahoo. însumează aproximativ 3% [1]. 2012. Lamboul bilobat este un lambou dublu transpoziţionat cu vascularizaţie la întâmplare. Spiridon” Iaşi Bd. Spiridon” Iaşi BILOBED FLAP IN FACIAL RECONSTRUCTION AFTER SKIN CANCER SURGERY (Abstract): Reconstruction after facial skin cancer surgery can be done with different methods depending on size and dimension of the postoperative defect. Conclusion. Mihai C.V. Spitalul „Sf. aproximativ 77% din cazuri fiind reprezentate de carcinomul bazocelular şi 20% de carcinomul scuamocelular. Refacerea defectelor postoperatorii rezultate în urma extirpării carcinoamelor cutanate ale feţei se poate realiza prin metode variate. safe to elevate) and is indicated in the repair of various facial defects. V.2011 de o parte calitatea plastiei.T. Nr. cum sunt carcinoamele cu celule Merkel. ducând la cele mai bune rezultate funcţionale şi estetice în majoritatea cazurilor. Iaşi. nr. punând în balanţă pe Received date: 05. Mihai1. Lambourile locale sunt frecvent utilizate în reconstrucţia defectelor faciale ale căror localizare sau dimensiuni nu permit închiderea prin sutură primară. KEY WORDS: BILOBED FLAP. SKIN CANCER SHORT TITLE: Lamboul bilobar în defectele faciale Bilobed flap for facial defects HOW TO CITE: Chiscop I. Melanoamele maligne şi alte forme rare.

tehnica este facilă.8 cazuri sau anestezie generală (AG) . necesita un singur tip operator.5x3 1.5 1.primul lob al lamboului a fost realizat având dimensiuni mai reduse decât cele ale defectului. în intervalul ianuarie 2006 decembrie 2010 au fost spitalizaţi 308 pacienţi cu carcinoame cutanate ale feţei. 8. Lucrarea de faţă analizează rezultatele utilizării lamboului bilobat în reconstrucţia defectelor cutanate ale feţei consecutive extirpării leziunilor carcinomatoase. MATERIAL ŞI METODĂ În Clinica Chirurgie Orală şi MaxiloFacială Iaşi. restul pacienţilor beneficiind de alte metode de închidere a defectului (sutura primară.lungimile celor două lambouri au fost identice.5x2 1. adus îmbunătăţiri tehnicii iniţiale. AG anestezie regională. Intervenţiile chirurgicale s-au efectuat cu anestezie loco-regională (ALR) . lambouri liber transferate).5x2 4x5 1. pentru a facilita închiderea defectului secundar. 1 Chiscop I et al. . având vârste cuprinse între 45 şi 83 de ani (vârsta medie fiind de 67. În unele regiuni anatomice.58 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Lambourile bilobate utilizate în reconstrucţia defectelor postoperatorii au fost proiectate conform tehnicii Zimany: . cum a fost piramida nazală. . Tabelul I Caracteristicile pacienţilor Nr. Vol. lambouri regionale. . Din cei 11 pacienţi din grupul de studiu.45 ani). grefarea.al doilea lob a fost proiectat în formă eliptică şi cu o lăţime aproximativ egală cu jumătate din lăţimea primului lob.arcurile de rotaţie ale celor doi lobi au fost mai mici de 90°. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Vârstă 83 76 78 67 65 45 64 53 72 70 69 Sex M M F F M M M M M F F Localizarea leziunii Regiunea temporală Regiunea geniană Regiunea geniană Piramida nazală Regiunea maseterină Regiunea mentonieră Piramida nazală Regiunea maseterină Piramida nazală Regiunea parotideomaseterină Regiunea maseterină Dimensiune defect (cm) 2. Lamboul bilobat a fost utilizat la 11 pacienţi. intervenţiile chirurgicale pot fi practicate cu anestezie loco-regională. Lamboul bilobat prezintă numeroase avantaje: tegumentul utilizat în aceste lambouri este identic sau asemănător cu cel excizat.5x3 2x3 2. Nr.5 6x7 6x7 Anestezie ALR ALR ALR ALR ALR ALR ALR AG ALR AG AG Complicaţii Hematom Necroză * - ALR anestezie loco-regională.5x1 2x2. Complicaţiile postoperatorii sunt rare şi sunt cauzate de terenul pacientului sau de erori în planificarea modalităţii de reconstrucţie şi în manipularea ţesuturilor [5]. la care s-a practicat extirparea leziunilor şi plastia defectelor postoperatorii rezultate. alte tipuri de lambouri locale. disecţia s-a realizat în plan supraperiostic sau deasupra pericondriumului. * necroză parţială distală a primului lob .3 cazuri (Tabel I). 4 au fost femei şi 7 bărbaţi. 2012. prin modificarea dimensiunilor şi a arcurilor de rotaţie ale celor doi lobi.5x1. Disecţia s-a efectuat astfel încât lamboul să includă sistemul musculoaponevrotic superficial sau fascia cervicală superficială.

A B C D Fig. 2012. Necroza distală parţială a primului lob al lamboului a fost observată a 3-a zi postoperator la un pacient în vîrstă de 70 ani. În perioada postoperatorie nu s-au instalat complicaţii. cu refacerea volumetrică a defectului cu lambou muscular din sternocleidomastoidian. Defectul postoperator rezultat a interesat doar tegumentul şi ţesutul celular subcutanat. Diametrul leziuni era de . datorită dimensiunilor mari ale defectului postoperator cervical (6x7 cm) şi tensiunilor de la nivelul liniilor de sutură. Firele de sutură au fost îndepărtate în zilele a 6-a sau a 7-a postoperator. 1D). sub forma unei ulceraţii de mici dimensiuni. 1C). iar rezultatele estetice imediate. 1 Pacient de sex masculin. Pacienţii au fost urmăriţi postoperator între 6 şi 48 luni. la care s-a efectuat evacuarea hematomului şi pansament moderat compresiv. 2 Un bărbat cu vârsta de 53 de ani a fost spitalizat în Clinică pentru o formaţiune tumorală localizată în regiunea maseterină stângă ½ inferioară. indiferent de localizarea sau dimensiunile defectului postoperator. cu excepţia unui singur caz în care extirparea tumorii localizată în regiunea parotideo-maseterină a necesitat efectuarea şi a parotidectomiei superficiale. 1A).5x1.Lamboul bipolar în defectele faciale Plăgile au fost suturate folosind fire resorbabile 4-0 pentru planul subcutanat şi Nylon sau mătase 5-0 sau 4-0 pentru tegument. Intervenţia chirurgicală a constat în extirparea tumorii în limite de siguranţă oncologică. având dimensiuni de 1. 1 Carcinom bazocelular piramidă nazală A aspect preoperator. sângerândă. 8. la un pacient cu tulburări de coagulare cauzate de o a afecţiune hepatică cronică. având diametrul de aproximativ 1 cm. Rezultatele cosmetice şi funcţionale au fost bune în majoritatea cazurilor. Examenul histopatologic a confirmat diagnosticul de carcinom bazocelular nodular solid. 59 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). fără repercursiuni asupra viabilităţii lamboului CAZURI CLINICE Cazul nr. 1 La examenul clinic s-a constatat o formaţiune tumorală nodulară. C crearea lamboului bilobat. În cel de-al doilea caz s-a observat apariţia unui hematom sub lambou a 2-a zi postoperator. cu o zonă centrală diskeratozică. B defectul rezultat în urma rezecţiei. au fost bune (Fig. având o suprafaţă neregulată. cât şi la distanţă de momentul intervenţiei chirurgicale. REZULTATE Defectele postoperatorii au fost localizate în diverse regiuni ale feţei. Pierderea de substanţă s-a reconstruit cu un lambou bilobat cu pedicul medial. Leziunea s-a dezvoltat întrun interval de aproximativ 6 ani şi apariţia sa a fost favorizată de expunerea îndelungată la radiaţiile solare. 1B). Vol. acoperită pe alocuri de cruste hematice. localizată la nivelul piramidei nazale.5 cm (Fig. Complicaţii postoperatorii au apărut în 2 cazuri.5x1cm şi 6x7cm şi au interesat în majoritatea cazurilor tegumentul şi ţesutul celular subcutanat. În momentul examinării. Pacientul a relatat că leziunea a apărut în urmă cu aproximativ 8-9 ani. formaţiunea tumorală prezenta un aspect ulcerativ. în vârstă de 72 de ani internat pentru o formaţiune tumorală localizată la nivelul piramidei nazale (Fig. pacientul fiind agricultor. D aspect final Cazul nr. proiectat conform tehnicii Zimany (Fig. Nr. Pierderile de substanţă au avut dimensiuni cuprinse între 1.

5 cm (Fig. 3 Carcinom bazocelular regiunea geniomaseterină dreaptă A aspect preoperator. datorită dimensiunilor pierderii de substanţă. iar reconstrucţia s-a efectuat cu un lambou bilobat Zimany. Lungimile celor doi lobi erau egale iar unghiurile dintre cele două lambouri mai mici de 90° [4]. ce evolua de aproximativ 12 ani (Fig. Rezultatele estetice şi funcţionale au fost acceptabile (Fig. propune două modificări tehnicii iniţiale: reduce arcurile de rotaţie ale celor doi lobi la 45° şi include excizia triunghiului Burow în punctul de aproximativ 3. în 1989. utilizându-l în reconstrucţia defectelor de dimensiuni mici (sub 1. 2A). 2B). de dimensiuni egale cu cea a defectului [2]. DISCUŢII Lamboul bilobat este un lambou cutanat dublu transpoziţionat cu vascularizaţie la întâmplare. Examenul histopatologic a confirmat diagnosticul de carcinom bazocelular predominant solid. Zimany aduce îmbunătăţiri tehnicii lui Esser. multicentric. şi descrie utilizarea lamboului bilobat în plastia defectelor cutanate şi cu alte localizări [3]. proliferativă localizată în regiunea geniomaseterină şi submandibulară dreaptă. D aspect final A B C D Fig.5cm) ale vârfului nasului [2]. Nr. de formă eliptică. Tratamentul a constat în extirparea formaţiunii tumorale pînă la nivelul stratului muscular. avea jumătate din lăţimea primului [4]. 3A). Primul lob al lamboului a fost conceput astfel încât să aibă dimensiuni mai reduse decât cele ale defectului postoperator. cu dimensiuni de 6x7 cm s-a reconstruit cu acelaşi tip de lambou ca şi în cazurile precedente. iar al 2-lea lob reconstruia defectul secundar [2]. 2012. ulcerat. 1 Chiscop I et al.60 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). 2 Carcinom bazocelular regiunea maseterină A aspect preoperator. D). format din doi lobi cu pedicul comun. Primul lob al lamboului. În 1952. Esser a descris pentru prima dată lamboul bilobat în 1918. după revizuirea a 400 de cazuri de reconstrucţii ale piramidei nazale cu lambou bilobat. 3 O pacientă în vârstă de 69 de ani s-a prezentat cu o formaţiune tumorală . Pierderea de substanţă postoperatorie rezultată în urma extirpării leziunii a avut dimensiuni de 4x5 cm (Fig. A B C D Fig. Vol. Analiza histopatologică a piesei postoperatorii a confirmat diagnosticul de carcinom bazocelular ulcerat cu arii solide şi adenoid chistice. era utilizat pentru plastia defectului postoperator. Tehnica lui Esser presupunea trasarea a două lambouri cu pedicul comun. D aspect final Cazul nr. Defectul postoperator rezultat. care depăşeau posibilităţile reconstructive ale unui alt tip de lambou local (Fig. recoltat din regiunile submandibulară şi latero-cervicală de aceeaşi parte (Fig. 8. 3B). iar al doilea lob. C crearea lamboului bilobat. modificând dimensiunile şi unghiurile de rotaţie dintre cei doi lobi. B defectul rezultat în urma rezecţiei. Zitelli. 3 C. Extirparea tumorii s-a realizat respectând o limită de siguranţă de 5-6 mm. D). rotat la 90°. 2 C. B defectul rezultat în urma rezecţiei. C.

în anumite regiuni. cu laxitate crescută. Moy şi colaboratorii [6] au subliniat importanţa decolării largi a ţesuturilor adiacente defectului înaintea realizării suturilor. Defectele regiunilor frontale şi temporale. Salgarelli şi colaboratorii [12] au utilizat lamboul bilobat în 285 de cazuri de pierderi de substanţă cutanate rezultate în urma extirpării carcinoamelor cutanate ale feţei. 8. Tehnica chirurgicală este simplă. Vol.Lamboul bipolar în defectele faciale rotaţie [5]. În plus. Defectele postoperatorii reconstruite prin această metodă au interesat regiunile geniene. Ţesuturile care îl alcătuiesc sunt bine vascularizate şi au textura şi culoarea asemănătoare zonei care urmează să fie reconstruită. cum ar fi regiunea sprâncenară sau aripa nazală. transpozitionând tegumentele regiunii geniene. conţine ţesuturi bine vascularizate. Mehta şi colaboratorii [11] au utilizat lamboul bilobat recoltat de pe faţa dorsală a piramidei nazale. inferior de glabela. fapt care îmbunătăţeşte rezultatele estetice postoperatorii. . În reconstrucţia unor pierderi de substanţă consecutive extirpării carcinoamelor cutanate ale feţei am utilizat lamboul bilobat deoarece acest tip de lambou are multe avantaje comparativ cu alte lambouri. în consecinţă. estetice şi funcţionale. Studiile efectuate de Copcu (2004) [7]. pentru reconstrucţia defectelor cantusului intern cu dimensiuni cuprinse între 8x7mm şi 20x 17mm. închise prin sutură primară sau prin utilizarea altor tipuri de lambouri locale. deci. Proiectarea atentă a lamboului este esenţială pentru obţinerea unor rezultate optime. CONCLUZII Lamboul bilobat poate fi utilizat în toate regiunile anatomice ale feţei. cu textură şi culoare asemănătore zonei ce urmează a fi reconstruită. periorbitare. iar plastia se face într-un singur timp operator. Experienţa noastră a arătat că lamboul bilobat poate fi utilizat cu succes în toate regiunile anatomice ale feţei. Lamboul trebuie trasat astfel încât cicatricile rezultate să fie poziţionate pe cât posibil de-a lungul pliurilor şi şanţurilor naturale ale feţei sau să urmeze direcţiile liniilor de tensiune ale feţei [13]. fără a compromite pediculul lamboului. Nr. 1 scăzută a complicaţiilor (3. cu conservarea planului subiacent cartilaginos [5]. vascularizaţia acestuia [5]. Acesta poate fi utilizat şi în reconstrucţia defectelor mici sau medii ale helixului. linia de inserţiei părului sau cantusul extern. care poate fi utilizat pentru plastia defectelor postoperatorii cu localizări variate. 2012. Intervenţiile chirurgicale pot fi efectuate cu anestezie locală. la nivelul regiunii fronto-temporale. El-Marrakby (2005) [8] şi Rustemeyer şi colaboratorii (2009) [9] au relevat că lamboul cutanat bilobat este un lambou versatil şi uşor de realizat.6%) şi rezultate estetice şi funcţionale acceptabile în 96. preauriculare sau mentoniere. ce interesează doar tegumentul. şi au avut dimensiuni cuprinse între 1 şi 4 cm. ce pot avea consecinţe grave în anumite regiuni anatomice. Autorii au raportat o rată 61 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). CONFLICT DE INTERESE Autorii nu declară niciun conflict de interese. Lamboul bilobat reprezintă o alternativă valoroasă în astfel de cazuri. prin eliminarea deformării ţesuturilor („urechi de căţel”) în punctul de rotaţie. Aceste modificări ameliorează rezultatele estetice ale reconstrucţiei. în care ţesuturile sunt mai puţin mobile [10]. Mobilizarea ţesuturilor se efectuează astfel încât să redistribuie tensiunea şi să reducă tracţiunile. Considerăm că lamboul bilobat oferă multiple avantaje comparativ cu alte tipuri de lambouri: este simplu de efectuat.4% din cazuri [12]. pot deforma conturul sprâncenelor. pentru a reduce tensiunea şi a spori gradul de mobilitate a lambourilor. Planificarea riguroasă a lamboului este esenţială pentru obţinerea unor rezultate estetice bune. cicatricile curbe rezultate sunt mai puţin vizibile decât cele liniare.

Reconstruction of the nose utilizing a bilobed flap. 17: 245-250. Plast Reconstr Surg. Principles of management of basal and squamous cell carcinoma of the skin. Infraglabellar Transnasal Bilobed Flap in the Reconstruction of Medial Canthal Defects. Dermatol Surg. Gestielite lokale Nasenplastik mit zweizipfligem Lappen. 10. Borges AF. 75 (Suppl. Oral Maxillofacial Surg. El-Marrakby HH. Nr. Sartorelli F. Relaxed skin tension lines (RSTL) versus other skin lines. Mehta J. 1. Arch Ophthalmol. Sclafani AP. 2005. 8. 2006. 2010. Rivlin D. Bremerich A. Aasi SZ. Leffell DJ. 12. J Egypt Natl Canc Inst. 38: 460-464. The versatile naso-labial flaps in facial reconstruction. Eremia S. 2012.62 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). 4. 11. Complications after nasal skin repair with local flaps and full-thickness skin grafts and implications of patients’ contentment. 73: 144-150. 2. The bilobed flap for nasal reconstruction.com. Cangiano A. Bilobed flaps. 11: 424-434. Rustemeyer J. Bellini P. 1 Chiscop I et al. Baum M. 30: 915-921. Deutsche Zeitschr Chir. 2004. Dermatol Clin . Int J Dermatol. Deckung des sekundaren Defktes vom ersten Zipfel durch den zweiten. Monaghan T. J Craniomaxillofac Surg. 1953. 6. 5.medscape. Olver JM. 2009. Zimany A. 125(7): 957-960. 124: 111-115. . 1994. 7. Grossfeld JS. Emedicine. 143: 385-390. 2) : 699-704. Fleming ID. Gunther L. Bilobed transposition flap. 13. Trilobed skin flap on the face: for reconstruction of fullthickness or commissural defects. Copcu E. The bilobed flap in skin cancer of the face: Our experience on 285 cases. BIBLIOGRAFIE 8. 1918. Plast Reconstr Surg. 1989. 13: 15-18. The bi-lobed flap. Salgarelli AC. Jacono A. Esser JFS. Ophth MR. 3. Collini M. 1984. 9. Amonette R. Moy RL. Cancer. 33(9): 657660. Zitelli JA. Arch Dermatol. 23: 55-64. Vol. 2005. 1995.

The patient was operated and left hepatectomy associated with splenectomy and gastric upper pole resection have been performed. Mariciuc1.C. Independenţei nr. Surgical resections are indicated when a R0 resection could be performed. the aggressive malignant pattern is also rare. Mariciuc DC.T. doctorand Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. adică fără markeri imunohistochimici şi Received date: 17. The patient was proposed for an imatinib mesylate cure. The pathological exam revealed the diagnosis of a malignant gastric stromal tumor. Scripcariu DV. V. admitted in our surgical unit for weight loss and nonspecific digestive symptoms.2 1) Clinica III Chirurgie. Nr. Scripcariu V.com . 1 TUMORA STROMALĂ MALIGNĂ AGRESIVĂ CU LOCALIZARE GASTRICĂ . D.2011 Accepted date: 23. 8(1): 63-67.CAZURI CLINICE 63 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). LUNG INTRODUCERE Până în anul 1980.CD 34 în anul 1994 şi proteina KIT (numită şi CD 117) evidenţiată în anul 1998 de către cercetători japonezi [5. KEY WORDS: GIST. [Aggressive behavior gastric stromal tumor – case report]. Iaşi 2) Universitatea de Medicină şi Farmacie . The pulmonary tumor was also considered as distant metastasis. Iaşi. tumorile mezenchimale ale tubului digestiv au fost clasificate în două mari grupe: tumori ale fibrei musculare netede (incluzând mai multe variante morfologice) şi schwanoame [1]. The pathological exam can suggest the diagnosis but only CD117 immunostaining is able to differentiate GIST from other mesenchymal tumors.1.2. Spiridon”. ceea ce a permis un diagnostic diferenţial imunohistopatologic [2.11.3]. Scripcariu1. Popa’’ Iaşi AGGRESSIVE BEHAVIOR GASTRIC STROMAL TUMOR – CASE REPORT (Abstract): Gastrointestinal stromal tumors (GIST) are rare tumors defined by a set of pathological and imunohistological criterias.. Jurnalul de chirurgie (Iaşi). Termenul a fost preluat de alţi autori pentru a defini tumori similare localizate în restul tubului digestiv. woman. 700111.PREZENTARE DE CAZ Maria-Gabriela Aniţei1. Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă „Sf. LIVER METASTASIS.12. pentru ca apoi să definească un grup de tumori mezenchimale digestive. AGGRESSIVE BEHAVIOR.6]. another small tumor was diagnosed in the right inferior pulmonary lobe. Clinica a III-a Chirurgie. Popa” Iaşi. 2012. Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă . The CT scan diagnosed a voluminous tumor in the spleen lodge with gastric invasion and a very large tumor in the left liver. Iaşi Bd. CONCLUSIONS: GIST are rare tumors.V. Fax: 0040 (0) 21 77 81 e-mail: dr.Sf Spiridon’’.mgabriela@gmail. The chemotherapy with tyrosine kinases competitive inhibitors is recommended in aggressive patterns. D.2011 fără semne de ultrastructură care să demonstreze o origine comună cu a schwanoamelor sau cu a tumorilor fibrei musculare netede. Prezenţa mutaţiilor genelor KIT şi PDGFRA precum Correspondence to: Dr. SURGICAL TREATMENT SHORT TITLE: Tumoră gastrică stromală agresivă Aggressive gastric stromal tumor HOW TO CITE: Aniţei MG. România Tel: 0040 (0) 232 24 08 22. Scripcariu2. Tumorile stromale gastro-intestinale (Gastro-Intestinal Stromal Tumors – GIST) au devenit o entitate nosologică distinctă odată cu identificarea a doi markeri . 8. Vol. 2012. with high risk aggressive behavior and liver metastasis. The physical exam revealed a voluminous mass in the upper abdomen. Maria-Gabriela Aniţei. METASTASIS..Gr.T. Odată cu dezvoltarea tehnicilor de imunhistochimie s-au evidenţiat diferiţi markeri tumorali. CASE REPORT: We present herein a 39 years old. Termenul de tumori stromale a fost propus în 1983 de Mazur şi Clark [4] pentru a desemna tumorile gastrice clasificate morfologic ca şi leiomioame dar cu fenotip nul.

5 kg/m2. tuşeu rectal cu resturi de materii fecale de aspect normal. în urmă cu cca 6 luni. 3). tegumente palide. fatigabilitate. Aspectul ecografic ridică suspiciunea unei tumori mezoteliale peritoneale. Ecografia abdominală evidenţiază formaţiunea tumorală voluminoasă. 1 Tumoră hepatică segmente II. III. Formaţiunea se continuă în hipocondrul stâng cu o masă voluminoasă cu prezenţa de gaz la interior (16 x 10 cm) cu pereţi groşi. laparoscopia exploratorie evidenţiază tumoră gigantă hepatică de segment II. tranzit intestinal încetinit. simptomatologie apărută insidios. 3 Tumoră lob inferior pulmonar drept Se intervine chirurgical. 2 Tumoră hepatică segmente II. în vârstă de 39 ani.7 g/dL) pentru care primeşte transfuzii cu 5 unităţi de sânge. sub antibioprofilaxie (cefuroxim şi metronidazol). 1. cu septuri groase la interior. anfractuoşi. IVb Fig. a cărui reprezentant este imatinib. Examenul clinic la internare evidentiază o pacientă cu stare generală bună. Vol.G. precum şi o suspiciune de leziune secundară pulmonară. scădere ponderală (8 kg în 6 luni). Nr. III şi IV b. anemie hipocromă microcitară (Hb=9. 1 Aniţei MG et al. meteorism abdominal. fără a se putea stabili apartenenţa de organ. vascularizaţi. Examenul de laborator decelează o leucocitoză importantă (15000/mm3). 8. uşor mobilă la palpare prin dimensiunile ei mari. IMC=19.4 g/dL). dar nu exclude diagnosticul diferenţial şi cu tumori digestive sau abces. sindrom febril (38°C). şi utilizarea antagoniştilor farmacologici ai KIT.64 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). lob drept (Fig. localizată intraperitoneal. cu pereţi groşi. au reprezentat o descoperire majoră în diagnosticul şi tratamentul GIST [7-9]. IVb cu structură mixtă şi tumoră lojă splenică cu . mărit de volum pe seama unei formaţiuni tumorale voluminoase ce ocupă etajul abdominal superior. fără antecedente personale patologice semnificative se internează în Clinica a III-a Chirurgie pentru mărire de volum a abdomenului. cu dimensiuni de peste 20 x 16 cm. voluminoasă şi o formaţiune tumorală de Fig. chistică. Pacienta a fost internată într-un serviciu chirurgical din teritoriu unde a fost diagnosticată clinic şi ecografic cu tumoră abdominală voluminoasă şi sindrom anemic (Hb=5. 2. PREZENTAREA CAZULUI Pacienta M. Examenul computer tomografic cu substanţă de contrast descrie o formaţiune tumorală hepatică segment II. hipoproteinemie şi VSH crescut. III şi tumoră de lojă splenică cu invazie gastrică Fig. 2012. lojă splenică care pare să invadeze stomacul. anfractuoşi. abdomen mobil cu mişcările respiratorii. III.

de asemenea. 6). 5 Piesa de rezecţie: trisegmentectomie II.Tumora hepatică: macroscopic tumoră cu dimensiuni de 19 x 8 x 13 cm. splenectomie şi ablaţia formaţiunii de lojă splenică şi rezecţia fornixului gastric (Fig.Ganglioni trunchi celiac: 6 ganglioni limfatici fără invazie neoplazică. 4). . Se practică ablaţia formaţiunii hepatice (trisegmentectomie II. CD34 şi SMA sunt pozitive în tumoră. splină şi fornix gastric (Fig. 5. ce aderă şi infiltrează parţial capsula splenică.fragmentele examinate conţin multipli noduli tumorali maligni aparent de tip sarcomatos. Vol. IVb S T Fig. Examenul anatomopatologic extemporaneu din mucoasa gastrică de la nivelul fornixului evidenţiază aspecte de tumoră conjunctivă cu displazie fasciculată şi zonă superficială de ulceraţie. de dimensiuni 14 x 13 x 7 cm ce invadează polul superior gastric. microscopic fragmente hepatice cu multipli noduli metastatici. . densitate celulară marcată şi indice mitotic ridicat. suprafaţa externă netedă cu numeroase traiecte vasculare. cu reluarea alimentaţiei orale din ziua 4 postoperator şi externare la 8 zile postoperator. Imunohistochimia evidenţiază CD 117 intens pozitiv difuz în tumoră. 2012. Examenul histopatologic descrie următoarele: . III şi IVb). pe secţiune aspect chistic uniloculat.Tumoră pol superior gastric: microscopic . 8. 6 Piesa de rezecţie: splina (S) şi polul superior gastric ocupat de tumora ulcerată (T) Se practică un curaj limfatic limitat la nivelul trunchiului celiac. constituită din celule fuziforme cu pleomorfism moderat. . Aspectele sugerează o tumoră stromală malignă. fără conţinut. 65 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Nodulii tumorali sunt reprezentaţi de o proliferare tumorală conjunctivă malignă cu arhitectură fasciculată. microscopic .Tumoră lojă splenică: macroscopic splina prezintă ataşată la nivelul hilului o formaţiune tumorală chistică ruptă. 1 Fig. . Nr. III.Tumoră gastrică stromală agresivă invazie în diafragm. iar rezecţia este considerată R0. 4 Tumora hepatică – aspect intraoperator Fig.fragmentele prelucrate la parafină cu aspect fasciculat şi fascicule scurte ce înglobează un polimorfism nuclear şi relativ frecvente mitoze. indurat. Evoluţia postoperatorie este simplă. perete gros. Nu se poate stabili natura şi caracterul tumorii pe baza aspectului macroscopic. conţinut lichidian hemoragic.

Carr NJ. 5. Kintanar E. 2005. care ar fi presupus gastrectomie totală asociată cu limfadenectomie locoregională. examenul CT au evidenţiat tumora şi metastazele dar fără a putea preciza natura ei. RanchereVince D. Hum Pathol.value of CD34 antigen in their identification and separation from true leiomyomas and schwannomas. intervenţie ce se impune în neoplazie. maligne. . Corless C. Hum Pathol. 8. 19(7): 830-834.10. Lloyd RV. Gastrointestinal stromal tumors: definition. 7. 8. 2002. Monges G. 106 (6): 601-610. Evoluţia tumorii în cazul prezentat este pe o perioadă mare de timp. Gastric stromal tumors. 1988. CD34 immunoexpression in stromal tumours of the gastrointestinal tract and in mesenteric fibromatoses. Immunohistologic characterization of gastrointestinal stromal tumors: a study of 82 Markerul S 100 este negativ. Pike AM. Histopathology. Ki67) [5. 1983. Zarbo RJ. Miettinen M. Fletcher CD. iar indexul Ki67 este de 15-20%. Coindre JM. BIBLIOGRAFIE 1. proteina S100. 2012. invazie loco-regională şi metastaze la distanţă) precum şi cele microscopice (număr de mitoze crescut) şi cele imunohistochimice (index Ki67 crescut) au încadrat tumora în categoria celor cu comportament agresiv. 1994. pacienta având indicaţie de tratament adjuvant. Berman JJ. 215(1): 68-77. Aspectele morfologice şi imunohistochimice corespund unei tumori stromale gastrice.6. agresivă (index proliferativ crescut). Nr. Pollock RE. Romsdahl MM. Examinarea histopatologică peroperatorie (examenul extemporaneu) cât mai ales cea postoperatorie asociată cu tehnicile de imunohistochimie sunt esenţiale pentru precizarea diagnosticului şi stabilirea „agresivităţii” GIST cu precizarea astfel a indicaţiei de tratament adjuvant. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: A consensus approach. Amin MB. Am J Surg. markeri caracteristici pentru GIST (CD117 şi CD34) şi markeri imuno-histochimici care să completeze caracterul fenotipic (SMA. Scoazec JY. 1992.13]. Implications for surgical management and staging. inhibitorii selectivi de tirozin-kinază de tipul imatinib mesylate au o eficacitate dovedită asigurând supravieţuiri relativ îndelungate [14-16]. 3. Emile JF. Radioterapia şi chimioterapia uzuală sunt ineficiente în cazul tumorilor stromale [12. CONFLICT DE INTERESE Autorii nu declară niciun conflict de interese.11]. Astfel. 1988. 6. Prognostic factors influencing survival in gastrointestinal leiomyosarcomas. Ma CK. Ann Surg. simptomatologia fiind insidioasă. Am J Clin Pathol. Munsell MF. iar descoperirea lor este frecvent întâmplătoare. Examenul extemporaneu a precizat originea conjunctivă a tumorii ceea ce a impus şi atitudinea chirurgicală. a fost realizată rezecţia completă a masei tumorale şi a metastazei hepatice fără evidare ganglionară extensivă. în schimb. Vol. 25(3): 358-385. Monihan JM. Cell markers in gastrointestinal stromal tumors. Ann Pathol. Caracteristicile macroscopice (tumoră de peste 5 cm cu necroză centrală. Maarit Sarlomo R. DISCUŢII GIST pot fi asimptomatice mult timp. and molecular features. Gastrointestinal stromal tumors. Clark HB. Miettinen M. Linden MD. Am J Surg Pathol. Mazur MT. după clasificarea Fletcher [3]. histological. and diagnostic strategy. 25(5): 469-473. Ecografia. Gastrointestinal stromal tumors . Diagnosticul pozitiv de GIST a fost stabilit prin corelarea examenului histopatologic cu testele imunhistochimice care au evidenţiat un index mitotic crescut. Pathol 1995. 9. Reappraisal of histogenesis. Ng EH. CONCLUZII Tratamentul chirurgical. cu rezecţie R0 reprezintă o verigă importantă în tratamentul multimodal al GIST. An immunohistochemical study of cellular differentiation. Sobin LH. 33(5): 459-465. 2. 4. 7(6): 507-520. immunohistochemical. 1 Aniţei MG et al. S-a evitat astfel o intervenţie chirurgicală de mai mare amploare. 19(2): 207-216. Appelman HD. Atkinson EN. Virolainen M.66 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi).

Semin Oncol. Cormier JN. CD117 (KIT): a diverse protein with selective applications in surgical pathology. 67 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Kovatich AJ. Nr. 1993. and dacarbazine in 108 patients with metastatic or unresectable sarcoma and no prior chemotherapy. 12. 2012. 9(1): 65-69. Management of malignant gastrointestinal stromal tumours. Mod Pathol. Demetri GD. 3(11): 655-664. von Mehren M.Tumoră gastrică stromală agresivă cases compared with 11 cases of leiomyomas. 13. Joensuu H. doxorubicin. Miettinen M. N Engl J Med. Aisner J. 1 14. CD117: a sensitive marker for gastrointestinal stromal tumors that is more specific than CD34. Collins J. 1989. J Clin Oncol. Demetri GD. Elias A. 7(9): 1208-1216. Barusevicius A. Patel SR. ifosfamide. Efficacy and safety of imatinib mesylate in advanced gastrointestinal stromal tumors. Demetri G. 2002. Curr Oncol Rep. Pisters PW. Adv Anat Pathol. 15. Mod Pathol. Targeting c-kit mutations in solid tumors: scientific rationale and novel therapeutic options. 4(6): 504-509. Antman KH. 8. 2002. Silberman S. Gibson PC. 347(7): 472-480. 2002. . Ryan L. Gastrointestinal stromal tumors: rationale for surgical adjuvant trials with imatinib. 1998. 2001. Sarlomo-Rikala M. Sulkes A. Cooper K. Vol. Dimitrijevic S. 28(1): 19-26. 10. 11. Lancet Oncol 2002. Response to mesna. Fletcher C. 16. 6(2): 139-144. 11(7): 728-734. Roberts P. Blanke CD et al.

. 1 Aniţei MG et al. 8.68 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Vol. 2012. Nr.

GASTRIC VOLVULUS SHORT TITLE: Hernie hiatală de tip III complicată Complicated type III hiatal hernia HOW TO CITE: Munteanu AC. dar. Received date: 11. The patient present typical gastroesophageal reflux symptoms but also retrosternal pain. 8(1): 69-74. gastric volvulus.2011 Correspondence to: Dr. Munteanu1. .C. suturing the diaphragmatic defect associated with an antireflux procedure or gastropexy. prin rostogolire. în care se produce migrarea transdiafragmatică în torace a stomacului prin hiatusul esofagian sau printr-un defect diafragmatic separat de inelul hiatal prin câteva fibre musculare ale pilierului diafragmatic stâng [1-4]. A RARE VARIANT WITH SEVERE COMPLICATIONS (Abstract): Type III – mixt hiatal hernia is a rare variant. 2012. 1. Şurlin2 Universitatea de Medicină şi Farmacie Craiova 1) Clinica a III-a Chirurgie 2) Clinica I Chirurgie TYPE III MIXT HIATAL HERNIA. Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova str. HH prin alunecare. Anca Ruxanda1. rolling hernia. Craiova. Laparoscopic surgical cure of the type III hiatal hernia presents all the benefices of the minimally-invasive surgery. a diagnosis that was confirmed during the emergency surgery. joncţiunea gastroesofagiană rămâne fixată la fascia preaortică şi ligamentul arcuat median.AFECŢIUNE RARĂ CU COMPLICAŢII SEVERE A. Ruxandru A. axială. Munteanu1. ce se caracterizează prin lărgirea tunelului muscular hiatal şi laxitatea circumferinţială a membranei frenoesofagiene. permiţând ca esofagul abdominal şi cardia să hernieze în torace. with gastroesophgeal junction situated above the diaphragm and the upper part of the stomach herniated in the posterior mediastinum. 200642. V.CAZURI CLINICE 69 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Nr. Herniile hiatale se întâlnesc într-o incidenţă de 5 la 1000 locuitori. cardioesofagiană. în sacul de hernie aflându-se fornixul gastric. M. [Type III mixt hiatal hernia. Tabaci. . Upper digestive endoscopy and imagery identified a mixt hiatal hernia incarcerated. când există un defect al hiatusului esofagian. TIP III . INTRODUCERE Hernia diafragmatică reprezintă traversarea diafragmului de către viscerele abdominale printr-o breşă congenitală sau dobândită. Şurlin V. laterală sau prin derulare. HH paraesofagiană. Munteanu A. 2012. mai puţin de 5% dezvoltă vreun simptom sau complicaţie care să necesite o intervenţie chirurgicală [1].12. nr.C.tipul I. dysphagia and respiratory symptoms.tipul II. resulting from combination of both type I and II. Vol. 8. The objective of the intervention was repositioning of the stomach in the abdominal cavity without resection of the hernia sac. We present the case of a type III hiatal hernia with clinical signs of high intestinal obstruction. 1 HERNIA HIATALĂ MIXTĂ. complicated with axial gastric volvulus. anterior şi lateral de esofag. Up to one third of the patients may also present complications such as bleeding. Munteanu M. din acestea.12. strangulation or perforation. Jurnalul de chirurgie (Iaşi). KEY WORDS: HIATAL HERNIA. sliding hernia. obstruction.2011 Accepted date: 28. Hernia hiatală (HH) este definită ca fiind o varietate specială a herniei diafragmatice. România Tel: 0040 (0) 25150 22 00 Fax: 0040 (0) 251 53 45 23 Există patru tipuri de HH [5]: . a rare variant with severe complications].

Ht=27%) şi leucocitoză (12000/mm3). se internează în Clinica Chirurgie III a 1 2 Fig. cum ar fi sângerare. Nr. dar examenul şi explorarea cardiologică au infirmat afecţiunea. 2). durere retrosternală) sau ale complicaţiilor acestuia (esofagita de reflux. simptomele şi complicaţiile rezultă din defectul anatomic şi nu din cel fiziologic datorat scăderii competenţei gastroesofagiene: dureri epigastrice posturale. tendinţa să-şi mărească volumul.tipul III. semne de deshidratare. imagine radiologică caracteristică pentru volvulus gastric (Fig. tahicardică (96 bătăi/min). cu ocazia unui tranzit baritat eso-gastro-duodenal sau a unei endoscopii digestive superioare. senzaţie de plenitudine gastrică precoce. . marele epiploon sau splina să hernieze. cu 48 ore anterior internării cu vărsături repetate.C. Istoricul bolii este semnificativ pentru suferinţa digestivă: pirozis. când există un defect mare care poate permite şi altor organe. şi IV sunt rare şi reprezintă. Majoritatea pacienţilor sunt simptomatici. 8.20 g/dL. regurgitaţii. cu elemente combinate a celor două tipuri menţionate. gât şi posterior interscapular. esofag Barrett. ulcerul stomacului herniat. volvulus gastric. în luna mai 2011. 1 Radiografie abdominală în incidenţă posteroanterioară – se remarcă cele două nivele hidroaerice supradiafragmatic (1) şi subfrenic (2) Radiografia abdominală simplă evidenţiază două nivele hidroaerice. stenoza peptică). HH prin alunecare poate prezenta semne provocate de refluxul gastroesofagian (RGE) (pirozis. tuse chintoasă. în general. 1. HH mixtă. Vol. Examenul clinic evidenţiază o stare generală alterată. în vârstă de 66 ani. 1 Munteanu AC et al. Majoritatea herniilor hiatale sunt asimptomatice şi descoperite întâmplător. . cu alterarea competenţei mecanismului antireflux gastroesofagian. datorită deplasării joncţiunii gastroesofagiene în torace. împreună cu joncţiunea gastroesofagiană. hemoragii oculte cu anemie secundară.. Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova. aşa-zisul stomac în cascadă sau stomac în clepsidră. Când HH paraesofagiană este în formă pură. PREZENTARE DE CAZ Pacienta M. dureri epigastrice moderate. regurgitaţii şi disfagie. . cel mult 5-15% din totalul herniilor hiatale [6].8]. Hernia paraesofagiană combinată cu hernia hiatală de alunecare este o formă specială de hernie hiatală. simptomatologia a debutat brusc. fiind rezultatul progresiei ascendente a herniei paraesofagiene. simptome ale refluxului gastroesofagian (RGE). cu pirozis. regurgitaţii. dureri epigastrice intense. dar normotensivă (TA: 140/100 mmHg) şi afebrilă. strangulare sau perforaţie [7. deshidratare. dintre care unul supradiafragmatic retrocardiac.tipul IV. pacienta fiind o suferindă cardiacă cronică. obstrucţie. 2012. cum ar fi colonul. eructaţii postprandiale şi dispnee. Tipurile II. Biologic se constată o anemie medie (Hb=8. după un abuz alimentar urmat de efort fizic. iradiate retrosternal. prezentând: intoleranţă gastrică totală. Până la o treime din pacienţi pot prezenta complicaţii.70 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). mixtă (tip III). herniile hiatale paraesofagiene având. eructaţii. iar celălalt subfrenic. S-a suspectat un infarct miocardic. III.

3). Fig. endoscopul pătrunzând în fornixul aflat supradiafragmatic. 4 Aspect intraoperator: reducerea herniei Fig. Nr. Pentru că starea generală a pacientei se deteriorează rapid.) (Fig. 1 1 2 Fig. 3 Endoscopia digestivă superioară – se remarcă aspectul torsionat al fornixului gastric Endoscopia digestivă superioară a pus în evidenţă un esofag cudat. 8. 2012. Se reduce cu dificultate stomacul în cavitatea peritoneală. stomac subdiafragmatic. cu vindecare per primam şi fără modificări de dinamică gastroesofagiană.Hernie hiatală de tip III complicată 71 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Controlul radiologic la o săptămână de la intervenţie arată pasaj eso-gastric bun. sondă urinară pentru monitorizarea diurezei). Se reuşeşte cu dificultate montarea unei sonde de aspiraţie nasogastrice care să permită evacuarea de gaze şi lichid. 4. intervenţia chirurgicală se impune. constatându-se viabilitatea segmentului încarcerat şi torsionat. iar la nivelul orificiului hiatal marea curbură gastrică situată anterior şi la dreapta. dar aceasta nu ameliorează simptomele. 2 Radiografie toracică (profil) – se remarcă cele două nivele hidroaerice supradiafragmatic (1) şi subfrenic (2) preoperatorie (montarea unor linii de perfuzie venoasă şi administrarea de soluţii cristaloide. Se practică fundoplicatura Nissen-Rossetti şi crurorafie posterioară (orificiul hiatal cu diametrul de 4. în condiţii de urgenţă imediată (volvulus gastric cu ocluzie digestivă înaltă).5-5 cm. Evoluţia este simplă. 5). torsionat şi se opreşte la acest nivel (Fig. Vol. Se începe pregătirea Fig. se intervine operator şi se confirmă că joncţiune esogastrică şi fornixul sunt intratoracice. 5 Aspect intraoperator: fundoplicatura Nissen-Rossetti .

iniţial. premiză favorabilă dezvoltării unei strangulări. 1 Munteanu AC et al.14]. însă. Episoade intermitente de rotaţie gastrică. distensie gastrică secundară prin obstrucţie în buclă închisă.18. Abordul laparoscopic este însă procedura aleasă de mulţi chirurgi în ultimii 20 de ani [6. Nr.72 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). asimptomatice. laxitatea ligamentului gastrosplenic fiind considerată a fi factor predispozant. gâtului sau . cu ulceraţii la nivelul coletului. Vol. Ulcerul stomacului herniat (mai frecvent este ulcerul de colet). strangularea apare la doar 5-8% dintre pacienţi. care apare la aproximativ 59% din cazuri [11]. urmată de obstrucţie la nivelul joncţiunii gastro-esofagiene şi. complicaţii grave. Altă complicaţie constantă este hemoragia digestivă superioară ce poate lua aspectul ocult.12]. efort de vărsătură fără eficienţă şi imposibilitatea de a trece o sondă în stomac. mai rar unui veritabil ulcer hemoragic [4. Această progresie de simptome reflectă o obstrucţie pilorică iniţială. stomacul se roteşte în jurul axei longitudinale. precum şi prezenţa de comorbidităţi. Această rotaţie este analogă cu stoarcerea unei cârpe umede. complicaţii asociate cu mortalitate ridicată. mezentericoaxial şi mixt. Volvulusul gastric acut se prezintă ca o urgenţă chirurgicală cu debut brusc. plămân cu apariţia unei fistule gastro-pulmonare sau gastro-pleurale [17]. abundent. potenţial letale [15]. pilorului sau ambelor. obstrucţia completă şi strangularea sunt însă mai puţin probabile [9. dar au fost raportate numeroase cazuri şi la copii [13]. Din punct de vedere clinic. interscapular şi poate fi însoţită de dispnee. gastrofrenic şi gastrosplenic. Deoarece duodenul şi joncţiunea gastroesofagiană sunt relativ fixe. gastrohepatic. vărsa sau eructa. Din cauza bogatei vascularizaţii a stomacului. clinic manifestă.19]. cu marea curbură anterior şi spre dreapta. la care se adaugă intoleranţa gastrică totală [1. Volvulusul organoaxial este varianta cea mai comună. cu durere intensă epigastrică iradiată spre zona spatelui. Cele mai frecvente complicaţii ale volvulusului acut sunt strangularea şi perforaţia. nevoia de a stoca şi amesteca alimentele impune ca acesta să fie relativ mobil. semnele. sever. pot să apară fără a depăşi 180°. 2012. cu o frecvenţă de până la 55% şi se datorează unei gastrite congestive a pungii herniare. Pacientul varsă. În mod tradiţional. simptomele şi evoluţia depind de viteza de debut. Marea majoritate a autorilor consideră că pacienţii sunt expuşi riscului de încarcerare. motiv pentru care simpla prezenţă a herniei DISCUŢII Stomacul îşi menţine poziţia datorită sistemului ligamentar: gastrocolic. neclasificat [10].17]. vârsta pacientului. rotaţia are loc în jurul axei transgastrice (o linie ce uneşte mijlocul curburii mici cu mijlocul curburii mari). cu anemie secundară sau rar. volvulus sau strangulare. Există numeroase controverse cu privire la abordul chirurgical al herniilor hiatale mixte. 8. astfel se conturează triada Borchard-Lenormand: durere epigastrică intensă. În cazul în care ligamentele gastrice sunt laxe. apoi nu mai poate înghiţi. pregătind scena pentru volvulus [9]. în cele din urmă. gradul de obstrucţie. În volvulusul mesentericoaxial (29% din cazuri). cura chirurgicală a herniilor mari se practică printr-o laparotomie sau toracotomie stângă. realizând obstrucţie la nivelul joncţiunii gastroesofagiane. distensia gastrică coroborată cu un defect diafragmatic care permite deplasarea stomacului în spaţii atipice pot predispune la rotaţie excesivă. care poate la rândul său să se complice cu hemoragie sau perforaţie în diafragmă. Clasificarea pentru volvulusul gastric a fost propusă de Singleton care a descris 3 tipuri de volvulus gastric: organoaxial. gradul de severitate al torsiunii. cele mai multe cazuri de strangulare gastrică sunt legate de o hernie diafragmatică traumatică. efortul fiind ineficient iar montarea unei sonde de aspiraţie gastrică este imposibilă. Volvulusul gastric se produce cel mai frecvent după deceniul al cincilea de viaţă. pleură. Mortalitatea este de 30-50% pentru volvulus gastric acut şi 60% în cazul strangulării [16].

6. 4. Diagnosticul este confirmat endoscopic şi radiologic. The spectrum of diaphragmatic hernia. In: Angelescu N. Chirurgie Generală. Dacă stomacul nu este necrozat sau perforat se reduce în cavitatea abdominală. Buenaventura P. Steiner IP. Fernando H. iar defectul diafragmatic este suturat. 120-128. 3. simptomatologie caracteristică componentei paraesofagiene. 2006. Herniile hiatusului esofagian. Pierre A. Nr. Nichols FC. eructaţii. 2009. 101(6): 635-639. Kahrilas PJ. Räsänen JV. p. Sevcik WE. Dahlberg PS.21]. Kim HC. 2002. regurgitaţii şi disfagie. Chirurgia. sau perforaţie. Unii autori preferă excizia sacului. Miller DL. simptome ale refluxului gastroesofagian (RGE). În cazurile când sunt prezente complicaţii cu risc vital (strangulare. 73 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Sihvo EI. 1 obstrucţie. 88: 1780-1784 10. Georgescu I. best practice and research. 1993.20. Hospital Practice. CONCLUZII Hernia hiatală mixtă tip III este rezultatul progresiei ascendente a unei hernii paraesofagiene împreună cu joncţiunea gastroesofagiană. Ann Thorac Surg. 9. In: Ghelase F. volvulusul gastric sa manifestat clinic ca o ocluzie digestivă înaltă (intoleranţă gastrică totală. Clinical Gastroenterology. Vasile I. Tratat de patologie chirurgicală. Ghelase F. 137(2): 419-424. 2001. 1995. aspect confirmat intraoperator. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Norman J. 22(4): 601-616. editor. Acute gastric volvulus: pathogenesis. volvulus gastric. Bucureşti: Editura Medicală. Mittal RK. Una dintre controverse se referă la sacul herniar. Fatal complications of adult paraesophageal hernia: a population-based study. Clinic există forme asimptomatice. dar majoritatea pacienţilor prezintă pirozis. pentru a prevenu formarea colecţiilor postoperatorii. dar şi tuse chintoasă. ajoritatea chirurgilor cred că nu trebuie forţată excizia datorită riscului de leziune iatrogenă esofagiană. BIBLIOGRAFIE 1. 1381-1390. Christie N. Schauer P. Vol. 8. Dumitrescu T. Am J Gastroenterol. Pandolfino JE.2008. 33(11): 65-75. 72: 1125-1129. Volvulusul gastric – complicaţie posibilă în herniile hiatale paraesofagiene mari. având ca rezultat ameliorarea simptomelor şi prevenirea complicaţiilor. disecţia chirurgicală a joncţiunii gastro-esofagiene modificând mecanismele fiziologice antireflux. Deşi practicarea unei tehnici antireflux în tratarea acestor hernii este controversată [24. Deschamps C. 2003. Salo JA. deshidratare intensă) dar fără semnele clinice de ischemie de organ. diagnosis and treatment. Results of laparoscopic repair of giant paraesophageal hernias: 200 consecutive patients. . Bucureşti: Editura Didactică şi Pedagogică. descoperite radiologic sau endoscopic. În herniile hiatale necomplicate. Vîlcea D et al. În cazul prezentat. Nemeş R. Litle V. Herniile hiatale. La acestea se poate asocia şi unul din procedeele de gastropexie/fundoplicatură [1. se excizează sacul peritoneal şi se repară defectul diafragmatic [22. p. Ann Thorac Surg. Indicaţia chirurgicală cu caracter de urgenţă a impus-o tabloul clinic de ocluzie digestivă înaltă prin volvulus gastric organoaxial în contextul existenţei unei hernii hiatale mixte tip III. Constantinoiu S. strangulare. 74: 1909-1915.. Allen MS.25] aceasta este justificată pe baza faptului că până la 18% din pacienţi prezintă RGE după o reparaţie simplă [26]. obiectivul major este restabilirea anatomiei normale a regiunii: stomacul se reduce în abdomen. 7.23]. Rantanen TK. hemoragii oculte cu anemie secundară. Wasselle JA. Approaches to the diagnosis and grading of hiatal hernia. Acute gastric volvulus: case report and review of the literature. cum ar fi sângerare. perforaţie) este de preferat toracotomia postero-laterală stângă în spaţiul VII-VIII care permite o bună evaluare a leziunilor. Luketich J. Până la o treime din pacienţi pot prezenta complicaţii. totuşi.Hernie hiatală de tip III complicată este considerată a fi o indicaţie pentru cura chirurgicală. 8. CONFLICT DE INTERESE Autorii nu declară niciun conflict de interese. 1999. editor. 5. 2012. Pairolero PC. 2.

Pointner R. Treatment of gastric volvulus and diaphragmatic hernias. Intrathoracic stomach revisited. Hinshaw DB. Dig Surg. Bucureşti: Editura Teora. Schiff BW. 2000. Milne LN. Carter R. Radu C. In: Schwartz SI. editor. Gilroy S. Nemeş R. In: Wolfe MM. editors. Patti MG. Critchlow JF. 18. Principiile Chirurgiei Ediţia a VII-a (Prima ediţie în limba română). Am J Surg. In: Angelescu N. Rakic S. Arch Dis Child. p. 13. 1085-1184. Gastric volvulus: 2 cases and review of the literature. Abbara S.emedicine. Tratat de Patologie Chirurgicală. Gastric volvulus and associated gastroesphageal reflux. Hissink RJ. 20. 181: 403-414. Br J Surg. 26. Burge DM. . Perdikis G. Steer ML. 73: 462-464. 12: 299-306. Kuster GG. 140: 99-106. 1997. 10 June 2004. 2005. Laparoscopic repair of giant paraesophageal hernias: 100 consecutive patients. Craiova: Editura Scrisul românesc. Laparoscopic paraesophageal hernia repair. Surgical results of intrathoracic gastric volvulus complicating hiatal hernia. Rat P. 17: 83-87. 21. Bucureşti: Editura Medicală. J Emerg Med. Arch Surg. 138: 902-907. 1993. Gastric Volvulus. 11. p. Herniile hiatale ale adultului. 1995. 1990. . 1438-1441. 1980. 1994. Stein M. Haas O. 14. editor. Perforation of gastric ulcer associated with paraesophageal hernia causing diffuse peritonitis. Farraye FA. Arch Surg. 3: 331-338. 25. 16. 22. 24. Hinder RA. 77: 1379-1381. Davis GL. Kamolz T.com] 15. 2012. 23. Brewer LA. 12. Laparoscopic technique for repair of paraesophageal hiatal hernias. J Laparoendosc Surg. 132: 586-590. Demeester TR. 2003. Luketich JD. 1 Munteanu AC et al. Laparoscopic refundoplication with prosthetic hiatal closure for recurrent hiatal hernia after primary failed antireflux surgery. 2003. Buşu GR. Pătraşcu T. Esofagul şi hernia diafragmatică. New York: Saunders. 19. 17. Arcerito MA laparoscopic repair of paraesophageal hernias. 188-194. Vol. eMedicine. [available at www. Schweiger UM.74 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Filipi CJ et al. 8. Samuel M. Peters JH. Gantert WA. AJR. p. Therapy of Digestive Disorders. Giannella R. Acute gastric volvulus: a study of 25 cases. Hunter JJ. Granderath FA. vol II. 1984. 2005. Volvulusul gastric. 2003. Green J. Nr. Buşu I.

HEMATOMA.12. Doxorubicin alone or with dacarbazine is considered the best chemotherapeutic regimen for advanced sarcoma.com While low-grade tumors are usually treated by surgery alone. 2012. Iaşi. „St. followed by a latissimus dorsi miocutaneous flap reconstruction. 2012. 8. KEY WORDS: LEIOMYOSARCOMA. 1 LEIOMYOSARCOMA PRESENTING AS A RECURRENT HEMATOMA OF THE DELTOID REGION. 700111. Fax: 0040 (0) 232 21 77 81 e-mail: r_danila@yahoo. Tamaş C. In conclusion. MD. R. Vol. Reconstructive and Plastic Surgery Unit 3) Department of Pathology. poor local control of the disease with multiple recurrences and repeated surgery. Jurnalul de chirurgie (Iaşi). pathology and immunohistochemistry report showed a poorly differentiated leiomyosarcoma. „St. 4 months later multiple pulmonary metastases were documented at chest X-ray and chemotherapy with doxorubicine was commenced. Anca Munteanu4. 1. 8(1): 75-79. Nr. Independenţei. histological grade and stage of the tumor.T. Dana Clement4. Munteanu A.2011 Accepted date: 10. greater than 5 centimeters in size have the greatest tendency for disease to metastasize and are eligible for prospective clinical trials of adjuvant chemotherapy. Following the large excision of the lesion. Received date: 18. INTRODUCTION Leiomyosarcoma is a rare cancer of smooth muscle accounting for 5–10% of soft tissue sarcomas [1]. higher grade sarcomas are associated with higher local recurrence rates and increased metastatic risk. Third Surgical Unit. Delia Ciobanu3. Spiridon” Hospital Iaşi LEIOMYOSARCOMA PRESENTING AS A RECURRENT HEMATOMA OF THE DELTOID REGION (Abstract): Leiomyosarcoma is a rare cancer of smooth muscle. D. SURGERY SHORT TITLE: Deltoid region leiomyosarcoma HOW TO CITE: Ionescu L.CASE REPORT 75 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Spiridon” Hospital Iaşi 4) Department of Medical Oncology. histologic grade and stage of the tumor. CASE REPORT: The case of a 63year-old man diagnosed with a leiomyosarcoma of the deltoid region is reported. tumors larger than 5 centimeters or high-grade tumor histology are associated with a poorer prognosis. Ferariu3. Ciobanu D. Popa” University of Medicine and Pharmacy Iaşi 1) Department of Surgery. A new axillary recurrence occured 9 months later and was resected with clear margins followed by radiotherapy. One month later the patient was readmitted under the suspicion of malignancy. . RECURRENCE. A CASE REPORT Lidia Ionescu1. Patients with high-grade tumors. Camelia Tamaş2. the natural history and clinical picture of leiomyosarcoma may lead to diagnosis delay.2011 Correspondence to: Radu Dănilă. Clement D. Ferariu D. „St. „St. Dănilă R. The best outcome occurs when it can be removed surgically leaving clear margins. Patients older than 60 years of age. Dănilă1 „Gr. Spiridon” Hospital Iaşi 2) Department of Surgery. Spiridon” Hospital Iaşi Bd.11. DELTOID REGION. The prognosis depends on the patient's age and the size. One year later the recurrency of the tumour in the upper arm and axillary region imposed a large excision of the tumour of the upper arm and the axillary tumour. The patient was previously admitted twice in our surgical unit with a large recurrent posttraumatic hematoma of the right deltoid region which was incised and drained. Leiomyosarcoma presenting as a recurrent hematoma of the deltoid region. nr. PhD Third Surgical Unit. The prognosis depends on the patient's age and the size. România Tel: 0040 (0) 232 24 08 22.

in January 2010.76 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). incision with drainage was performed at that time. the patient was operated on under general anesthesia. The tumour was delineated peripherally by a conjunctive tissue. The history of the patient consisted of several hospital stays. was admitted on January 2011 for a recurrent leiomyosarcoma of the right upper arm and axillary region. 2012. A 63 year-old male patient. Definitive pathology report of the tumour described round epithelioid and fusiform tumour cells with a marked pleiomorphism and frequent mitoses with area of hemorrhagic necrosis. Vol. A large excision was performed. Further on. Except for arterial hypertension under treatment. Following a large incision and evacuation of blood. the exploration of the wound revealed a cystic tumour arising from the deltoid muscle. 4 Reconstruction with a latissimus dorsi flap . the general physical examination revealed no significant pathological conditions Fig. 1). Under the suspicion of a soft tissue tumour. 8. 2 Wound aspect following large excision and drainage Fig. 3 Tumour recurrence in January 2011 Fig. 1 Ionescu L et al. invaded in some areas by tumour. CASE REPORT Lab tests (including coagulation profile) were within normal range. 1 Recurrent hematoma of the right deltoid region Fig. under tension. initially being operated in another surgical unit for a hematoma of the right deltoid region following a contusion. the patient was admitted on emergency basis in our surgical department for a recurrent large. as frozen section examination from the tumour wall showed malignant cells (Fig. 2). Nr. hematoma of the right deltoid region (Fig.

smooth muscle actina+.At the current admission. Repeated hematoma . The postoperative recovery was uneventful. The pathology report from the both tumours showed leiomyosarcoma. Chemotherapy with doxorubicine was well tollerated. although complaining of moderate shoulder pain and impaired motility of the right arm (Fig. 3). The tumour was excised and the large soft tissue defect of the upper arm was covered with a latissimus dorsi miocutaneous flap. S100 –). Myo D1. HMB45. the physical examination and ultrasonography revealed a large recurrence of the tumour (Fig. 5 Axillary recurrence Fig. The presented patient was initially misdiagnosed due to misleading past history of a blunt trauma and due to lack of information consisting with a tumour at ultrasound scan of the soft tissues. Pathology report showed scanty foci of tumour cells.Deltoid region leiomyosarcoma Immune-histochemistry diagnosis was poorly differentiated leiomyosarcoma (hcaldesmon+. 8. 5). They 77 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). a new recurrence of the axillary tumour occurred (Fig. with no signs of local recurrence. 6 No signs of local recurrence There are no specific clinical features diagnostic of leiomyosarcoma of soft tissue. Fig. No significant progression of the pulmonary metastases was recorded. an MRI of the lesion and a chest CTscan to evaluate for the presence of metastatic disease in the lungs. vimentin+. On April 2011 he was admitted to the Oncology Unit when the pulmonary metastases were obvious of the chest X-ray and there were no signs of local tumour recurrence. A large excision of the recurrent tissue. In august 2011 palliative radiotherapy (TD of 8 Gy on the right arm and 16 Gy for the axillary recurrence) was performed. Initial imaging should include plain radiographs of the affected area. 1 have been classically been subdivided into three groups for prognostic and treatment purposes: leiomyosarcoma of somatic soft tissue. The flap had a proximal pedicle of 10 cm length and was translated under a fascio-cutaneous bridge over the posterolateral arm defect (Fig. cutaneous leiomyosarcoma and leiomyosarcoma of vascular origin [1-3]. in the proximity of the right axillary vein was performed. DISCUSSIONS Soft tissue leiomyosarcomas are malignant tumours arising from the smooth muscle cells lining small blood vessels. Adjuvant radiotherapy was indicated by the oncologists but the patient neglected this treatment. 2012. on September 2011. the disease typically occurring in the 5th and 6th decades of life. The patient is actually under the oncologist follow-up. Nr. The margins of resection seemed to be tumourfree. citokeratin AE1/AE3 –. 6). Vol. 4). However.

Staging of leiomyosarcoma is important both in guiding treatment and in providing prognostic information. 8. Huuhtanen R. Advances in Anatomic Pathology. Philadelphia. medical and radiation oncologists. 2002. 32(2): 269-273. Enzinger and Weiss’s Soft Tissue Tumors 4th Ed. ed 5. Patients with high-grade tumors (grades 3 or 4) and larger than 5 centimeters in diameter have the greatest tendency for disease to metastasize and are eligible for . formation drew attention to a potential serious lesion. tumors larger than 5 centimeters or high-grade tumor histology are associated with a poorer prognosis. Although the patient had poor prognostic factors: age over 60. therapeutic decision being wound exploration. Cancer. Stage and grading are the two most important prognostic factors for recurrence / metastasis [6-8]. The importance of a multidisciplinary group in the treatment of soft tissue sarcomas. hemorrhagic necrosis. CONFLICT OF INTERESTS None to declare. AJCC Cancer staging manual. Wiklund T. 9(6): 351-359. multiple pulmonary metastases were detectable on chest-x ray. Lippincott-Raven. 2012. 1992. Weiss SW. Patients older than 60. Soft tissue leiomyosarcoma: a population-based epidemiologic and prognostic study of 48 patients. pathologists. Henson DE et al. his biological condition is good. treatment is best carried out in a specialized center with expertise in sarcoma care [4]. tumour size more than 5 cm. The most commonly used system is the AJCC system (Table I) [2]. 1997. Sarcoma Meta-analysis Collaboration. Fleming ID. p. 1997. corresponding to stage IV of the disease. 5. Then. at the moment of first excision. Goldblum JR. Vol. Philadelphia: MosbyHarcort. Due to the rarity of these tumors and the need for a multi-specialty treatment team. poor local control of the disease with multiple recurrences and repeated surgery. including cellular DNA content. prospective clinical trials of adjuvant chemotherapy. Blomqvist C et al. REFERENCES 1. A treatment plan can be formulated based upon the input from orthopedic and general surgeons. Gustafson P. ** systemic or metastatic disease present The reported case had. Table I AJCC staging system Stage IA IB IIA IIB IIC III IV Grade Low Low Low High High High Any Size < 5cm ≥ 5cm ≥ 5cm < 5cm ≥ 5cm ≥ 5cm Any Location* Superficial or Deep Superficial Deep Superficial or Deep Superficial Deep Any M** No No No No No No Yes * relative to fascia. Nr. Adjuvant chemotherapy for localized respectable soft tissue sarcoma of adults: meta analysis of individual data. Cooper JS. poorly differentiated tumour.78 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). especially in high-grade sarcomas. Weiss SW. 2. Smooth muscle tumors of soft tissue. ten months later. Eur J Cancer. p. 2001. 4. 3. frozen section from the suspected areas and large excision. Willen H. stage IV of the disease due to pulmonary metastases. 350(9092): 16471654. 1 Ionescu L et al. 70(1): 114-119. Although adjuvant radiotherapy was indicated the patient refused it and after 12 months a tumour recurrence occurred and was excised. Baldetrop B et al. 6. CONCLUSION The natural history and clinical picture of leiomyosarcoma may lead to diagnosis delay. Doxorubicin alone or with dacarbazine is considered the best chemotherapeutic regimen for advanced sarcomas [5]. Radiation therapy is an important additional treatment for improving rates of local control when surgical margins are close. musculo-skeletal radiologists. 1996. a stage III leiomyosarcoma arising from the right deltoid muscle. Lancet.

Weiss SW. 2003. Mod Pathol. Farshid G. Leiomyosarcoma of somatic soft tissues. (421): 225-231. Gebhardt MC. Vol. Mankin HJ.Deltoid region leiomyosarcoma 7. 2004. Hornicek FJ. 16(8): 778-785. Kim JI. 79 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Casas-Ganem J. Clin Orthop Relat Res. Leiomyosarcoma of soft tissue: a tumor of vascular origin with multivariate analysis of outcome. Goldblum J. Nr. Zeegen EN. 2012. 1 8. 8. .

Nr. 2012. 8.80 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). 1 Ionescu L et al. . Vol.

Isolated splenic vein thrombosis with gastric varices is rare and represents one of the few curable syndromes inducing portal hypertension. CASE PRESENTATION stapling A 50-year-old male patient referred to our department for massive upper gastrointestinal bleeding. The leading etiology for the sinister portal hypertension (SPH) is the pancreatic diseases [1].4 x 1012 /L. Vozian First Department of Surgery „N.CASE REPORT 81 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). 8. Pancreatic etiology is among the most frequent for splenic vein thrombosis. white blood cell count was 9. Ghidirim. The patient did not have any past medical history except for a blunt abdominal trauma from a motorcycle accident thirty six years ago managed nonoperatively. M. INTRODUCTION Hemorrhagic isolated gastric varices (IGV) are a life-threatening complication induced by isolated splenic vein thrombosis (ISVT) and represent an unusual endoscopic finding. blunt abdominal trauma [2-4]. various options being described in the literature: endoscopic injection hemostasis. Kishinev. Fax: 0037 322 52 20 08 e-mail: mishin_igor@mail. Vozian M. Posttraumatic left-sided portal hypertension manifested with bleeding fundal varices. Testemitsanu” Kishinev POSTTRAUMATIC LEFT-SIDED PORTAL HYPERTENSION MANIFESTED WITH BLEEDING FUNDAL VARICES (Abstract): Splenic vein obstruction (usually due to thrombosis) induces left-sided portal hypertension and isolated fundal varices in patients with unaffected liver parenchyma and permeable portal vein. heart. PhD str. Muncheshty 52. Moldova Tel: 0037 322 83 24 65.2011 Correspondence to: Igor Mishin MD.10. 2012. successfully managed by stapling fundectomy with splenectomy.60. Biochemical . ap. Vol. KEY WORDS: ISOLATED FUNDAL VARICES. HEMORRHAGE. Jurnalul de chirurgie (Iaşi). less common causes are renal diseases. 2012. The treatment for this situation is controversial. Hemorrhage from isolated fundal varices is a lifethreatening situation and an unusual endoscopic finding.2011 Accepted date: 25. SPLENECTOMY SHORT TITLE: Hemorrhagic fundal varices HOW TO CITE: Mishin I. Nr. ISVT must be considered in all the patients with upper gastrointestinal bleeding and normal liver function. the heart rate was 98/minute and blood pressure was 100/60 mmHg. 8(1): 81-84. iatrogenic splenic vein lesions. We describe herein a case admitted in our department with bleeding IGV Received date: 12. No splenomegaly was detected.10. which proved to be attributable to a blunt abdominal trauma thirty six years previously. Ghidirim G. Zastavnitsky. Ht of 22%. His hemoglobin level was 66 g/L.ru successfully managed by fundectomy with splenectomy. 1 POSTTRAUMATIC LEFT-SIDED PORTAL HYPERTENSION MANIFESTED WITH BLEEDING FUNDAL VARICES I. interventional radiology techniques and surgery. Zastavnitsky G. We herein describe the clinical case of a 50-year old patient with bleeding fundal varices. FUNDECTOMY. 2001. permeable portal vein and splenomegaly. G. and liver was unrevealing. Mishin. Anestiadi” Laboratory of Hepato-Pancreato-Biliary Surgery National Center of Emergency Medicine Medical University „N. This is one of the few curable syndromes inducing portal hypertension. Physical exam including lung. red blood cells of 2.3 x 109 /L and platelet count was 250 x 109/L. G.

1 Mishin I et al. 8. Various disorders other than pancreatic diseases can cause ISVT: umbilical vein catheterization. induces SPH. permeable portal vein and normal liver function tests [3]. partial gastrectomy. tests (including liver enzymes) were normal except for a minor hypoproteinemia. covered with a huge blood clot. Initially described by Greenwald and Wasch in 1939 [5] this condition is defined as localized portal hypertension manifested with gastric varices. 2012. 2 Stapling line after fundectomy (s) and ligated short gastric vein (v) DISCUSSION Isolated impairment of the blood flow through the splenic vein. distal splenorenal shunt. considered as F3 according to Sarin SK classification [4]. usually caused by thrombosis. retroperitoneal liposarcoma. selective venous catheterization.5 cm in diameter short gastric vein were observed (Fig. 2).7].6]. lymphoma. up to date being described about 450 cases [3. Microscopic examination of the resected specimen revealed submucosal and subserosal located gastric varices. An upper gastrointestinal endoscopy revealed no esophageal varices and isolated bleeding gastric varices IGV. splenectomy and stapling fundectomy using a Proximate® linear stapler 60 (Ethicon Endo-surgery inc. . The main etiologies are pancreatic disorders (acute or chronic pancreatitis as well as pancreatic neoplasms) [6. surgical management was decided. The incidence of left-sided portal hypertension is less than 5% of all the patients with portal hypertension. The postoperative follow-up was uneventful and the patient discharged 11 days after surgery.82 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Nr. Fig. During a 4 month followup period the patient is free of disease recurrence. Vol. During surgery huge subserosal fundal varices and a 1. 1) and no liver cirrhosis or pancreatic pathology. 1 Subserosal fundal varices (fv) and ligated short gastric vein (v) Fig. splenectomy. USA) have been performed (Fig. Since endoscopic mini-loop hemostasis was unfeasible in this patient. metastatic carcinoma. Devascularisation on the greater gastric curvature.

Generally. but we agree with others that fundectomy is mandatory in order to remove all lesions that bears the intramural and extramural gastric varices [17]. myeloproliferative disorders. such as. splenic artery aneurysms. 33(7): 542544. Sarr MG. thus surgical hemostasis was considered. gastric cancer. Am J Surg. 2012. as well as lack of other possible etiologies for gastric varices we assumed that the most possible etiological factor for SPH as a result of splenic vein thrombosis in our patient was the blunt abdominal trauma. The significance of sinistral portal hypertension complicating chronic pancreatitis. Since no signs of esophageal varices were present on initial upper endoscopy and no signs of liver cirrhosis were diagnosed intraoperatively. 179(2): 129-133. we considered periesophagogastric devascularization on lesser curvature unnecessary. Vol. gastric ulcer. Kuroda Y. protein S deficiency. hepatoportal sclerosis. and this clinical situation must be suspected in all the patients with upper gastrointestinal bleeding and normal liver tests. systemic lupus erythematosus. hereditary thrombocytemia. Most commonly. colon cancer. the most commonly suspected mechanisms are endothelial injury of the venous wall secondary to shear force and portal system venous stasis secondary to compression by perivenous hematoma [10]. However. and rarely from esophageal or colonic varices [11]. 8. SPH is asymptomatic and is diagnosed incidentally. 2. bleeding control as well as preventing recurrent hemorrhage with these methods is difficult. There are many options for the nonoperative treatment of gastric variceal bleeding.9]. benign renal cysts [8. The pathophysiologic mechanism of venous thrombosis in intraabdominal veins after trauma is multifactorial. retroperitoneal fibrosis. Farnell MB.Hemorrhagic fundal varices renal cancer. Fukumoto T. this clinical entity being among the few curable syndromes inducing portal hypertension. Tominaga M. Farley DR.17]. 2003. renal abscess. Surg Today. 1 with fundectomy for gastric fundal varices [16. Nr. . Gastrointestinal bleeding associated with ISVT is due to varices that usually develop in short gastric and left gastroepiploic veins [1]. Isolated gastric varices resulting from iatrogenic splenic vein occlusion: report of a case. Ku Y. splenectomy is considered the procedure of choice in the management of hemorrhage due to isolated splenic vein thrombosis [9]. balloon-occluded retrograde transvenous obliteration (BRTO). In our patient endoscopic hemostasis was unfeasible due to the huge blood clot covering the fundus of the stomach. Tsuchida S. thus some authors advocate surgical treatment to be the gold-standard procedure for bleeding fundal varices: paraesophageal perigastric devascularization 83 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). stapling fudal resection and splenectomy. REFERENCES 1. Sakorafas GH. endoscopic detachable snare. In symptomatic cases. The treatment of choice for bleeding fundal varices is considered to be the fundal resection and splenectomy. endoscopic band ligation and endoscopic sclerotherapy using cyanoacrylate glue [12-15]. retroperitoneal abscess. CONCLUSION The sinister portal hypertension with hemorrhagic fundal varices is a rare but lifethreatening condition. Due to the fact of blunt abdominal trauma history. thus the surgical management was limited to greater curvature devascularisation. tuberculous adenitis. these are rare and have a wide spectrum in terms of their mechanisms of splenic vein obstruction. CONFLICT OF INTERESTS None to declare. the first clinical manifestation of SPH is generally acute or chronic upper gastrointestinal bleeding usually from a ruptured gastric varix. 2000. Iwasaki T. However.

1981. 15. Kim HA. Pellicano R. Giacobbe G. Endoscopic management of gastric varices using a detachable snare and simultaneous endoscopic sclerotherapy and O-ring ligation. Traumatic thrombosis of the inferior vena cava. Harada T. New operative method for fundal variceal bleeding: fundectomy with periesophagogastric devascularization. Okita K. 35(4): 290-295. Han HS. Miyazaki S. 12. Bradley EL 3rd. Dig Dis Sci. 17. 8. Ertugrul I. Ciurea P. Sommer H. 10(1): 47-53. Suga T. Yi NJ. 100(1): 115-121. Prevalence. 2000. 13. . Kim YW. Sato T. 50(5): 976-982. Rutherford RB. Dig Dis Sci. The natural history of pancreatitis-induced splenic vein thrombosis. Petersen TH. Takeo Y. 2(2): 87-92. Murthy NS. 5. Isolated splenic vein thrombosis. J Gastroenterol Hepatol. Azeem S. 2009. 1987. 2012. 6. 1992. 2007. Ibiş M. Scaffidi MG. J Trauma. Cazacu S. Heider TR. Yoshida T. 1985. Yolcu OF. J Gastroenterol. Consolo P. Saftoiu A. Lahoti D. 7. Moossa AR. World J Surg. 14: 57-65. Ann Surg. Greenwald HM. 1939. World J Surg. Cyanoacrylate glue in the management of gastric varices. Başar O. 28(4): 406-410. Vol. Koo MY. Long-term results of fundectomy and periesophagogastric devascularization in patients with gastric fundal variceal bleeding. Yamazaki K. Fleischer GD. Int J Pancreatol. Gastric varices with splenic vein occlusion treated by splenic arterial embolization. 2009. Ohmura T. Left-sided portal hypertension. 16(6): 1343-1349.84 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). J Pediatr. Neagoe D. 11. 10. 9. Yüksel O. 8. Ciurea T. 14(7): 730-735. classification and natural history of gastric varices: a long-term follow-up study in 568 portal hypertension patients. 52(5): 1141-1149. Campbell DN. Arhan M. 2004. Familiari L. Report of 24 left-sided portal hypertension cases: a single-center prospective cohort study. 204(1): 7277. Köklü S. Liechty RD. Gastric variceal band ligation in two patients with left-sided portal hypertension. 239(6): 876882. Rogoveanu I. Toyota J. 21(5): 413-415. The roentgenologic demonstration of esophageal varices as a diagnostic aid in chronic thrombosis of the splenic vein. Minerva Med. Coban S. Shigemitsu T. Hepatology. Segmental portal hypertension. Han HS. Wasch MG. 1986. 2004. Köklü S. 16. 3. 14. Coban S. Nr. 1999. 9(3): 384-390. Makwana UK. 33(10): 2144-2149. Behrns KE. Yüksel O. 2005. 2001. 1 Mishin I et al. Sarin SK. World J Surg. Galanko JA. Gadd MA. Uçar E. Luigiano C. Lee JH. Arhan M. Sahin B. Karino Y. Ann Surg. The natural history of splenic vein thrombosis due to chronic pancreatitis: indications for surgery. 4. Saxena SP. Rom J Gastroenterol. Madsen MS.

dar foarte dependentă şi de obişnuinţa chirurgului. M. toate concluziile fiind convergente către idea că accesul minimal determină o morbiditate mult scăzută comparativ cu toracotomia. Jocelyn Gregoire. Although no prospective. Received date: 09. Conti. 001 418 656 8711 e-mail: bolcaciprian@gmail. 8. Lobectomia toracoscopică sau videoasistată este rezecţia pulmonară anatomică a unui lob în care vizualizarea se face exclusiv pe monitor şi se folosesc 2 sau 3 porturi pentru telescopul video şi instrumente. Nr. MINIMALLY INVASIVE LOBECTOMY. Brontos-Losano M. care este folosită atât pentru introducerea diferitelor instrumente Correspondence to: Dr. rămâne pentru majoritatea pacienţilor. aşa numita „incizie de acces”.com . Din acel moment. We present the surgical technique that we used for more than 400 thoracoscopic lobectomies in the last 5 years.ANATOMIE ŞI TEHNICĂ CHIRURGICALĂ 85 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). fără compromiterea principiilor oncologice de rezecţie [5]. KEY WORDS: THORACOSCOPIC LOBECTOMY. Institut Universitaire de Cardiologie et de Pneumologie de Québec 2725. randomized series have compared thoracoscopic lobectomy with conventional approaches. tehnicile miniminvazive au luat avânt şi un număr tot mai mare de serii cu numeroşi pacienţi au fost publicate în literatura de specialitate. Canada Tel. precum şi o minitoracotomie (maxim 5 cm în clinica noastră). E. sparing muscle – în relaţie directă cu localizarea leziunii. Losano-Brotons. a sufficient number of single-institution and multiinstitution series have been published to conclude that thoracoscopic lobectomy is a reasonable strategy for patients with clinical stage I lung cancer. 2012.2011 În momentul actual în literatura de specialitate lipseşte o definiţie clară a rezecţiei pulmonare toracoscopice [6]. [Thoracoscopic lobectomy – technical aspects] Jurnalul de chirurgie (Iaşi). Frechette Service de Chirurgie Thoracique Institut Universitaire de Cardiologie et de Pneumologie de Québec THORACOSCOPIC LOBECTOMY – TECHNICAL ASPECTS (Abstract): Minimally invasive lung resection procedures are more and more used in current practice all over the world and stand for reduced postoperative morbidity and similar long term outcome. 8(1): 85-94. reprezentat de toracotomie – anterolaterală.12.11. Bolca. 2012. Acest aspect este subliniat şi de un studiu internaţional al Societăţii Europene de Chirurgie Toracică (ESTS) care prezintă tocmai variabilitatea practicilor în chirurgia toracică miniminvazivă în Europa [7]. INTRODUCERE Abordul chirurgical în vederea rezecţiei pulmonare în cancerul bronhopulmonar nonmicrocelular (NSCLC). Vol. Bolca Ciprian Service de Chirurgie Thoracique. 1 LOBECTOMIA TORACOSCOPICĂ – ASPECTE DE TEHNICĂ CHIRURGICALĂ C. Conti M.2011 Accepted date: 12. Începutul anilor ’90 coincide cu primele raportări de rezecţii pulmonare toracoscopice [1-4]. chemin Sainte-Foy Québec (Québec). posteropaterală. VIDEO-ASSISTED LOBECTOMY SHORT TITLE: Thoracoscopic lobectomy Lobectomia toracoscopică HOW TO CITE: Bolca C. there is a large variability of practice among surgeons but there are some certain things in which all agree. Gregoire J. Technically speaking. M. Frechette E. Există totuşi aspecte asupra cărora marea majoritate a autorilor e de acord şi care permit stabilirea unor repere vis-a-vis de definirea lobectomiei toracoscopice.

preferăm să lucrăm fără trocare. Contraindicaţiile relative sunt legate de administrarea preoperatorie a tratamentului de inducţie chimio-radioterapic. Instrumentarul folosit pentru lobectomia toracoscopică este de fapt un melanj de instrumente clasice şi endoscopice. Porturile efective de lucru nu au inserate în ele trocare specifice. Aceasta va permite dezumflarea plămânului şi colabarea lui în hil cu formarea camerei de lucru reprezentate de fapt de hemitoracele pacientului. cu masa flexată la nivelul joncţiunii toracoabdominale pentru a permite deschiderea maximă a spaţiilor intercostale şi coborârea şoldului pacienţilor pentru a nu incomoda mişcarile telescopului (Fig. 1 Bolca C et al. rezecţie anatomică completă cu margini negative. nici chiar la nivelul inciziei de acces.86 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). o parte a disecţiei făcându-se cu instrumentar endoscopic şi altă parte cu instrumentar clasic. dar care prin forma lor specifică uşor curbă şi construcţia specială permit manipularea plămânului în diverse unghiuri. deoarece acest aspect ne permite utilizarea unor instrumente specific toracoscopice. care nu pot fi introduse prin trocare. Nr. în special de când tehnicile de limfadenectomie mediastinală s-au dezvoltat [10]. ANESTEZIA Pentru a putea efectua o lobectomie toracoscopică. Intervenţii chirurgicale toracice în antecedente. deşi au fost raportate rezultate bune şi pentru rezecţii în stadii mai avansate (N1. DISPOZITIV OPERATOR Poziţionarea pe masa de operaţie este cea clasică pentru chirurgia toracică. deci absenţa camerei de lucru. În mod obişnuit folosim telescopul de 5 mm cu unghi de 30 grade care ne permite o vizualizare bună şi panoramică a câmpului operator şi totodată nu se intersectează cu instrumentele chirurgicale. 2012. Contraindicaţiile absolute sunt legate de imposibilitatea de a realiza rezecţie completă sau de imposibilitatea ventilării pacientului pe un singur plămân. rezecţia toracoscopică trebuie să respecte aceleaşi principii oncologice: ligatură vasculară şi bronşică individuală. Pentru a fi considerată o alternativă viabilă a lobectomiei clasice. nu se folosesc nici un fel de depărtătoare costale. de asemenea. scizuri absente sau incomplete. limfadenectomie hilară şi mediastinală completă [8]. Lipsa trocarelor are de asemenea ca avantaj şi o durere postoperatorie minimă. adenopatii hilare sau mediastinale benigne nu reprezintă o contraindicaţie chirurgicală pentru toracoscopie. cu excepţia celui pentru telescop. tocmai datorită evitării manipulării trocarelor la nivelul spaţiilor intercostale cu lezarea nervilor intercostali. aşezarea pacientului în decubit lateral în funcţie evident de partea operată. N2 pozitiv). Vol. 1 Poziţia pe masa de operaţie. cât şi pentru îndepărtarea piesei operatorii. INDICAŢII / CONTRAINDICAŢII Indicaţiile lobectomiei toracoscopice sunt aceleaşi ca şi pentru lobectomia prin toracotomie. intubaţia selectivă a pacientului utilizând sonde cu dublu lumen sau blocant bronşic este esenţială. cu Fig. 1). deziderat dificil de obţinut cu pensele clasice endoscopice. Se poate folosi . 8. diferenţa apare în cazul NSCLC când rezecţia toracoscopică are indicaţie clară doar pentru stadiul I de boală [9].

incizia de acces permiţând ca o mare parte a disecţiei să se facă în mod obişnuit. Revin şi menţionez faptul că folosirea unui depărtător intercostal nu este nici necesară şi nici dorită pentru a evita . La nivelul tegumentelor. se încearcă identificarea leziunii şi se evaluează eventualele aderenţe pleurale prezente. în acest fel realizăm vizualizare mai bună asupra porţiunii superioare a hilului pulmonar. Pentru ligatura şi secţionarea vaselor pulmonare şi a bronşiei şi pentru refacerea scizurilor se folosesc aparate endoscopice de sutură mecanică. colabarea plămânului în hil şi formarea efectivă a camerei de lucru. considerăm absolut inutilă efectuarea rezecţiei strict cu instrumente endoscopice şi neutilizarea acestei incizii de acces până la finalul operaţiei. În condiţiile în care diverse aspecte operatorii ne forţează. repoziţionarea lui fiind necesară doar în cazuri cu totul excepţionale. Se începe prin inserarea unui trocar de 5 mm pentru telescop pe linia axilară mijlocie la nivelul spaţiului 8 intercostal. unghiul posterior al inciziei este la nivelul marginii anterioare a muşchiului latissimus dorsi şi are o lungime de maxim 5 cm. TEHNICA CHIRURGICALĂ Au fost descrise numeroase modalităţi de poziţionare a trocarelor. aproximativ la jumătatea distanţei între linia axilară anterioară şi cea mijlocie. în cazul lobectomiilor superioare preferăm să poziţionăm acest trocar uşor spre anterior faţă de poziţia menţionată. Niciodată nu avem prestabilită poziţia clară a trocarelor. este doar orientativ. în general cele care permit şi angularea staplerului. 2 Poziţionarea aproximativă a porturilor de lucru Înainte de a badijona câmpul operator cu betadină sau clorhexidină se poate marca pe torace localizarea aproximativă a viitoarelor incizii şi eventuale repere anatomice – marginea anterioară a muşchiului latissimus dorsi sau unghiul scapulei (Fig. În lipsa aderenţelor pleurale sau în funcţie de localizarea acestora se decide plasarea unei a doua incizii. Această incizie reprezintă şi partea posterioară a unei eventuale toracotomii în cazul în care suntem nevoiţi să convertim la chirurgie deschisă. În situaţia în care incizia de acces este absolut obligatorie pentru îndepărtarea piesei chirurgicale (a lobului). Introducerea primului trocar permite intrarea aerului în cavitatea pleurală. cu un număr variind între 2 şi 4 plus incizia de acces. 2012. de obicei incizia de acces. putem oricând să mai practicăm un port suplimentar. fără întrebuinţarea de depărtătoare costale. Ceea ce desenăm preoperator pe hemitoracele pacientului. 1 Fig. Aceasta se practică sub vizualizare directă toracoscopică. Pentru lobectomiile superioare practicăm această minitoracotomie în spaţiul 4 intercostal şi pentru cele inferioare în spaţiul 5 intercostal. 87 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). dar cu vizualizare pe ecran.Lobectomia toracoscopică tot arsenalul de instrumente din chirurgia deschisă. În general telescopul va rămâne în această poziţie pe toată durata intervenţiei chirugicale. deci cât mai bazal posibil. Noi folosim 3 porturi împreună cu minitoracotomia de acces de aproximativ 4 cm. 2). 8. în contextul în care mare parte din disecţia hilului se va face prin această incizie. în funcţie şi de preferinţele chirurgului. Vol. Se practică inspecţia iniţială a cavităţii pleurale în vederea descoperirii eventualelor determinări secundare pleurale. Nr.

obez) coroborate cu informaţiile obţinute după introducerea toracoscopului în funcţie de direcţia scizurilor sau poziţionarea şi dimensiunile leziunii.88 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). puncţie tumorală ghidată CT etc. Se disecă şi se pătrunde la nivelul carenei traheale unde se practică limfadenectomia completă la nivelul staţiei 7 (subcarenare) cu deosebită atenţie pentru a evita leziunile esofagiene sau ale nervului vag. Prin disecţia pe faţa anterioară a hilului pulmonar. 8. Până la sosirea rezultatului se începe secţionarea pleurei mediastinale în jurul hilului pulmonar urmată de disecţia şi limfadenectomia hilară şi mediastinală. posibilităţii examenului extemporaneu şi a stadializării corecte a neoplasmului pulmonar. Dacă diagnosticul de neoplazie nu a fost stabilit în preoperator prin diverse alte metode (fibrobronhoscopie cu biopsie sau lavaj bronşic. slab. se practică limfadenectomia hilară la nivelul celor două vene. Până în acest moment gesturile operatorii sunt similare pentru orice tip de lobectomie toracoscopică. În acest fel sunt identificate bronşia intermediară şi bronşia lobară superioară dreaptă la nivelul bifurcării bronşiei primitive. după tracţionarea spre anterior a plămânului. localizarea ei. aceste porturi sunt practicate într-o astfel de manieră încât să permită o triangulaţie optimă iar manipularea diverselor instrumente să se facă fără probleme. Nr. Sub vizualizare directă se practică încă două porturi de 10-12 mm. Aceste porturi vor folosi în general pentru pensele cu ajutorul cărora se manipulează plămânul sau pentru aparatele de sutură mecanică. După eliberarea plămânului pe toate feţele şi evaluarea leziunii se decide tipul de intervenţie chirurgicală. după depăşirea venei pulmonare superioare se observă arterele mediastinală şi intermediară şi vena azygos la vărsarea în vena cavă. ele fiind dispuse în funcţie de caracteristicile fizice ale pacientului (scund. 2012. Sistemele de „sigilare„ vasculară mai moderne facilitează însă disecţia. Deşi principiul nu este diferit. Este inutil să menţionăm importanţa deosebită a prezervării nervilor frenic şi vag în timpul disecţiei. Continuarea disecţiei pe partea anterioară a hilului prin tracţionarea posterioară a plămânului permite eliberarea în continuare a venei pulmonare inferioare şi eliberează şi faţa anterioară a venei pulmonare superioare.) se practică iniţial o rezecţie atipică a nodulului pulmonar şi specimenul este trimis pentru examen extemporaneu. Există autori care preferă să facă limfadenectomia după îndepărtarea lobului şi alţii care preferă o altă ordine. Principiile chirurgicale sunt aceleaşi cu cele din chirurgia deschisă. palparea parenchimului pulmonar cu degetele introduse prin incizia de acces şi ajutându-ne de pensele speciale. în etapele ulterioare există deosebiri determinate de reperele anatomice diferite ale lobilor pulmonari. Folosirea clipurilor endoscopice şi a electrocauterului este suficientă în mod normal pentru efectuarea limfadenectomiei. 1 Bolca C et al. Pe partea dreaptă. de asemenea. vizualizarea bronşiei primitive stângi este totdeauna posibilă. unul situat anterior sub nivelul marginii inferioare a pectoralului şi altul posterior pe o direcţie care continuă scizura mare. aproape în totalitate durerile postoperatorii. se practică limfadenectomia hilară la nivelul bronşiei lobare superioare şi a bronşiei intermediare. Vol. şi anume să efectueze înainte limfadenectomia şi apoi rezecţia lobară. înalt. Poziţionarea inciziei şi a porturilor nu este obligatorie în spaţiile costale menţionate. se disecă pe faţa posterioară a hilului pulmonar de-a lungul esofagului până superior la nivelul crosei venei azygos şi a bronşiei primitive drepte. În acest moment al operaţiei se poate face o evaluare mai clară a leziunii. Noi considerăm că limfadenectomia efectuată înainte de rezecţia lobară este de ales datorită . Tracţiunea lobului inferior în direcţie cranială şi secţionarea ligamentului triunghiular al plămânului cu hook-ul permite eliberarea feţei inferioare a venei pulmonare inferioare şi disecţia ganglionilor mediastinali din staţiile 8 (paraesofagieni) şi 9 (ligamentul pulmonar). aspect care poate duce la modificarea tacticii operatorii.

4 Aspect după lobectomie superioară dreaptă şi limfadenectomie mediastinală 1 vena cavă superioară. Limfodisecţia la nivelul nivelul lojei paratraheale drepte nu este foarte dificilă. 2012. Se montează un fir tractor de polipropilenă 1 care poate fi îndepărtat cu uşurinţă după plasarea aparatului de sutură mecanică în poziţie (Fig. După izolarea venei azygos pleura mediastinală este secţionată de-a lungul venei cave iar ţesutul limfoganglionar şi adipos de la nivelul acestei loji este indepărtat în totalitate. 3 Limfadenectomie paratraheală dreaptă 1 vena cavă superioară.Lobectomia toracoscopică 89 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). După secţionarea ramurilor venoase pentru lobul superior este evidenţiată foarte bine artera pulmonară şi bifurcaţia ei în artera mediastinală şi artera intermediară (Fig. 6) şi se practică limfadenectomia hilară cu îndepărtarea ganglionilor de la nivelul bifurcaţiei arteriale. Staţiile ganglionare îndepărtate de aici sunt limfonodulii paratraheali inferiori sau traheobronşici (staţia 4 dreapta) şi paratraheali superiori (staţia 2 dreapta). disecţia pe faţa posterioră se realizează uşor cu o pensă disector la nivelul inciziei de acces sau cu ajutorul unui tampon montat endoscopic introdus prin portul posterior. rădăcină superioară a venei pulmonare superioare drepte. mai pot fi afectaţi de o disecţie neglijentă nervii frenic. 1 Fig. cu disecţia aproape în totalitate a arterei mediastinale. 3 ţesut limfogrăsos paratraheal drept Fig. 5 lobul mediu. 4 lobul inferior drept. pe lângă elementele anatomice deja menţionate ca repere. vena azygos şi pericardul. 6 artera intermediară cu bontul arterei mediastinale. Vol. 7 bronşia intermediară cu bontul bronşiei lobare superioare drepte Fig. 4 vena cavă superioară. 2 vena lobară medie. . Continuare disecţiei venei pulmonare superioare permite identificarea foarte clară a ramurilor pentru lobul superior drept. deşi sunt numeroşi chirurgi care o fac în vederea facilitării disecţiei ganglionare [6]. 4). 3 vena lobară superioară reperată pe un laţ. 3. Unirea liniei de disecţie anterioare cu cea din posterior este uşoară şi astfel hilul este parţial disecat. Nr. 8. noi preferăm să nu secţionăm vena azygos. rădăcină inferioară a venei pulmonare superioare drepte. În acestă zonă. 2 crosa venei azygos. artera subclavie dreaptă. Lobectomia superioară dreaptă este uşor mai dificilă decât lobectomia superioară stângă deoarece avem de disecat 2 scizuri şi nu una singură. Acest tampon endoscopic ne evidenţiază şi angulaţia sub care trebuie introdus staplerul vascular. Utilizarea clipurilor şi a electrocauterului este suficientă pentru asigurarea hemostazei. vag şi laringeu recurent drept cu toate consecinţele nedorite ulterioare (Fig. 2 crosa venei azygos. 5 Lobectomie superioară dreaptă: disecţia venei pulmonare superioare drepte 1 lobul superior drept. având ca repere anatomice vena cavă şi traheea . 3 traheea. 5).

După disecţia acesteia. 6 vena lobară superioară. Pe partea stângă. 3 lobul inferior drept. 1 Bolca C et al. În cazul lobului mediu. 4 vena cavă superioară. 8. care permite cea mai bună angulaţie. secţionează artera mediastinală. în acest moment piesa fiind liberă în cavitatea toracică. deja parţial disecată dinspre posterior. 3 lobul inferior drept. Acestea sunt disecate şi secţionate înainte sau după refacerea parţială a scizurilor. disecţia venei pulmonare superioare drepte urmăreşte evidenţierea rădăcinii inferioare a acesteia. sunt puse în evidenţă bronşia lobară medie si una sau doua artere pentru lobul mediu. 2012. lobul superior drept poate fi tracţionat spre inferior punându-se astfel în evidenţă de obicei încă una sau două ramuri arteriale scizurale care se disecă separat şi se secţionează. După secţionarea bronşiei. având plămânul deja tracţionat spre posterior şi superior. 2 lobul mediu. Disecţia este completată apoi pe faţa posterioară prin incizia de acces cu ajutorul unei pense disector. Scizurile se refac cu staplere introduse la nivelul inciziei de acces. tot portul posterior permite secţionarea ei în cele mai bune condiţii. acestea fiind folosite în funcţie de care dintre ele oferă cea mai bună angulaţie. Staplerul introdus tot prin portul posterior. Fig. 5 vena lobară medie. 7). continuarea disecţiei anterioare pune în evidenţă faţa anterioară a venei pulmonare superioare. Fig.90 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). 3 artera mediastinală înainte de secţionare. Refacerea scizurilor permite şi completarea limfadenectomiei interlobare. acest gest pune în evidenţă bronşia lobară superioară dreaptă. Este completată apoi şi limfadenectomia la nivelul bronşiei lobare superioare drepte şi a celei primitive. 2 artera intermediară. după secţionarea venei. Bronşia este cel mai la îndemână element anatomic (Fig. 8 Lobectomie medie: disecţia bronşiei lobare medii 1 lobul superior drept. 2 lobul mediu. Nr. 8) şi este de altfel prima secţionată punând în evidenţă foarte bine ramurile arteriale pentru lobul mediu (Fig. 9). Vol. 4 vena pulmonară inferioară. 6 Sutura arterei mediastinale 1 bontul venei lobare superioare. Prezenţa unei alte eventuale ramuri arteriale mediastinale se pune în evidenţă în timpul disecţiei anterioare a hilului şi aceasta este secţionată la momentul respectiv. 7 Lobectomie medie: disecţia venei pulmonare medii 1 lobul superior drept. 4 bontul venei lobare medii. staplerele pot fi introduse atât prin portul posterior poziţionat superior pe torace (cam la nivelul unghiului scapulei). Fig. 5 bronşia lobară medie pe disector . piesa este eliberată prin completarea secţionării scizurilor. cât şi prin incizia de acces. În vederea lobectomiei medii. care este disecată şi secţionată (Fig.

Dacă rezecţia prevăzută este o lobectomie inferioară stângă limfadenectomia mediastinală la nivelul staţiei 7 este mult mai uşoară după secţionarea venei pulmonare inferioare. 10 Limfadenectomie la nivelul ferestrei aorto-pulmonare 1 lobul superior stâng.Lobectomia toracoscopică 91 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). 9 Lobectomie medie: disecţia ramurilor arteriale 1 artera pulmonară pentru piramida bazală dreaptă. Superior faţă de venă se schiţează trunchiul arterei pulmonare stângi la ieşirea de sub arcul aortic. de obicei. 2012. adică la nivelul ferestrei aorto-pulmonare (staţia 5) şi preaortic (staţia 6). 2 crosa aortei. 12). Disecţia ganglionară hilară se face pe parcursul avansării secţionării pleurei pe ambele feţe ale medistinului. Fig. 2 artera pulmonară pentru segmental apical inferior drept. 11 Aspect după limfadenectomie la nivelul ferestrei aorto-pulmonare 1 lobul superior stâng. port care. Este dificilă vizualizarea bronşiei primitive drepte atât timp cât lobul inferior stâng este pe loc. 4 vena pulmonară superioară. Limfadenectomia în partea superioară stângă a toracelui. 10. similar cu cea de pe partea dreaptă. 5 ţesut limfogrăsos din fereastra aorto-pulmonară Fig. adică crosa aortei şi artera pulmonară stângă sunt uşor de identificat şi permit îndepărtarea cu uşurinţă a ţesutului limfoganglionar (Fig. 11). 2 crosa aortei. Secţionarea pleurei pe faţa posterioară a hilului pulmonar stâng dea lungul aortei descendente evidenţiază faţa posterioară a bronşiei primitive stângi şi superior faţa posterioară a arterei pulmonare. 3 artera pulmonară. 1 Fig. 3 artera pulmonară. începe prin secţionarea pleurei şi evidenţierea arterei pulmonare stângi la ieşirea de sub aortă. Vol. Fig. nervii frenic şi vag şi în special nervul laringeu recurent. Nr. care se completează pe faţa posterioară a venei. cu ajutorul unei pense disector introduse prin incizia de acces şi cu un tampon montat endoscopic prin portul posterior. este folosit pentru introducerea aparatelor de sutură şi secţionarea tuturor elementelor hilului lobar superior stâng şi a scizurii (Fig. 5 bontul bronşiei lobare medii. Disecţia staţiei ganglionare subcarinare (staţia 7) prin stânga este uşor mai dificilă decât pe dreapta. 3 artera lobară medie pe disector. Disecţia la acest nivel se face folosind mai mult clipurile şi mai puţin electrocauterul în vederea protejării structurilor nervoase din vecinătate. 4 bontul venei lobare medii. 8. 4 vena pulmonară superioară. . Pentru lobectomia superioară stângă începem de obicei cu disecţia venei pulmonare superioare. Structurile vasculare. După disecţia venei pulmonare inferioare. prin tracţionarea spre anterior şi superior a plămânului se continuă disecţia bronşiei primitive stângi până la vizualizarea pachetului ganglionar subcarinar care se îndepărtează cu ajutorul cauterului şi al clipurilor.

vasele arteriale lingulare sunt secţionate cu uşurinţă (Fig. 4 bronşia lobară superioară stângă. 13). Strategia pentru lobectomia inferioară este similară pentru dreapta şi stânga. 3 vena pulmonară superioară Fig. 8. Disecând între venele pulmonare se poate observa foarte bine artera la nivelul scizurii. Refacerea scizurilor eliberează complet piesa. 14). 1 Bolca C et al. Vol. După expunerea corespunzătoare a trunchiului arterial şi a ramurilor tributare lobului inferior se staplează şi secţionează pe rând bronşia şi apoi artera (sau arterele). Restul ramurilor arteriale sunt acum uşor de identificat prin tracţionarea lobului superior stâng spre superior şi sunt disecate şi secţionate pe rând. 2 lobul inferior stâng. 12 Lobectomia superioară stângă: disecţia venei pulmonare superioare stângi 1 lobul superior stâng. După completarea disecţiei aceasta este secţionată cu un stapler introdus prin incizia de acces. lăsând şi piesa liberă în torace. Secţionarea venei pulmonare superioare pune în evidenţă foarte bine artera pulmonară stângă precum şi faţa anterioară a bronşiei lobare superioare stângi (Fig.92 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). 3 artera pulmonară stângă în scizură . Tracţionarea lobului inferior în direcţie cranială va pune în evidenţă bronşia lobară inferioară şi bifurcaţia bronşiei lobare medii pe dreapta şi a bronşiei lingulare pe partea stângă. Cu scizura complet disecată. 2 artera pulmonară. se poate avansa cu disecţia de-a lungul acesteia pe faţa ei scizurală ceea ce permite introducerea unor staplere şi refacerea pas cu pas a scizurii. Bronşia lobară superioară stângă este acum liberă pe toate feţele şi poate fi secţionată. 2012. Disecţia venei trebuie făcută cu atenţie pentru a fi siguri că secţionarea include şi rădăcina segmentului apical inferior sau nu exista drenaje aberante de la nivelul lobilor superiori sau mediu in vena inferioara. Nr. 15). practic lasă vena pulmonară inferioară aproape în totalitate disecată (Fig. Secţionarea pleurei mediastinale în jurul hilului pulmonar şi limfadenectomia hilară efectuată. 2 arcul aortei. Aceste ramuri bronşice sunt uşor de disecat de ramurile arteriale care le însoţesc. Fig. 3 prima ramură a arterei pulmonare stângi. 13 Lobectomie superioară stângă: disecţia arterei pulmonare superioare stângi 1 arcul aortei. 14 Secţionarea arterelor pentru lobul superior stâng după refacerea completă a scizurii 1 lobul superior stâng. Refacerea scizurii în această manieră este foarte utilă mai ales în cazul în care scizura este incompletă. Disecţia parţială a bronşiei cu îndepărtarea ganglionilor hilari de la acest nivel evidenţiază de obicei una sau două ramuri arteriale care sunt disecate şi secţionate. 5 bontul venei pulmonare superioare stângi Fig.

disecţia arterelor este uşor îngreunată. Trebuie însă avută în vedere dispunerea bronşiei segmentului apical inferior pe dreapta. De asemenea. Nr. 18). . 4 bronşia lobară inferioară. putând fi necesară disecţia separată a acesteia (Fig. atât pe partea dreaptă (Fig. cât şi pe stânga (Fig. 3 artera piramidei bazale stângi. 3 vena pulmonară superioară dreaptă Fig. 6 bronşia intermediară. în mare parte în funcţie de experienţa chirurgului. etapele ulterioare sunt similare chirurgiei deschise. acesta fiind îndepărtat în lipsa pierderilor aeriene în momentul în care drenajul pleural scade sub 350 mL zilnic. 4 artera piramidei bazale reperată pe laţ Fig. disecţia bronşiei lobare inferioare nu este o problemă. 18 Lobectomia inferioară dreaptă: disecţia bronşiei segmentului apical inferior 1 lobul superior drept. 17). 4 artera segmentului apical inferior stâng Fig. După secţionarea arterelor şi refacerea scizurilor. 1 Fig. 2 vena pulmonară inferioară dreaptă. 2 lobul mediu. abordarea clasică a arterei în scizură se poate folosi ori de câte ori este posibil. Intervenţia chirurgicală durează de obicei între 90 şi 150 minute „de la piele la piele”. 3 lobul inferior drept. 3 lobul inferior drept. îndepărtarea pieselor operatorii din torace se realizează prin folosirea trocarelor de 12 mm pentru ţesutul ganglionar şi a unui sac special pentru lob. 16 Lobectomia inferioară dreaptă: disecţia arterei pulmonare inferioare drepte 1 lobul superior drept.Lobectomia toracoscopică 93 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). respectiv spălarea cavităţii pleurale cu ser betadinat şi verificarea atentă a hemostazei şi aerostazei. 2 lobul inferior drept. Considerăm că drenajul cavităţii toracice cu un singur dren este suficient. 5 bronşia lobară medie. 16). 7 bontul arterei pulmonare Dacă scizurile sunt groase. 2012. Datorită faptului că în literatură au fost descrise recidive neoplazice la nivelul orificiilor parietale. deci o refacere parţială sau totală a scizurilor şi abia apoi secţionarea arterelor este posibilă. 15 Lobectomia inferioară dreaptă: disecţia venei pulmonare inferioare drepte 1 lobul inferior drept. Vol. 17 Lobectomia inferioară dreaptă: disecţia arterei pulmonare 1 lobul superior drept. După îndepărtarea piesei. 2 lobul mediu. 8.

Există tot mai multe centre. J Thorac Cardiovasc Surg. Multitudinea de serii publicate care prezintă beneficiile rezecţiei toracoscopice. 81: 421425. Early operative experience and preliminary clinical results. Bu L. Nu există foarte multe date referitoare la această problemă. Wang J. CONFLICT DE INTERESE Autorii nu declară niciun conflict de interese. Videoassisted thoracoscopic surgery lobectomy for lung cancer: the learning curve. World J Surg. 8. D’Amico AT. Fuller CB. arată că un număr de aproximativ 30 rezecţii este necesar pentru ca un chirurg familiarizat cu rezecţii pulmonare prin toracotomie să fie confortabil în câmpul operator cu acest tip de intervenţii [11]. . 2. 8. 9. 5. în care lobectomia toracoscopică este abordul de elecţie pentru tratamentul chirurgical al neoplasmului bronhopulmonar stadiul I. Rocco G. 56: 12481252.94 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). 59: 201-203. 10. creşterea indicelui de utilizare a paturilor. Video-assisted thoracic surgery (VATS) lobectomy: focus on technique. în special în America de Nord. Anatomic lobectomy of the lung by means of thoracoscopy. Walker WS. Bolca C. Conti M. Video-assisted thoracoscopic lobectomy . Un aspect care din păcate nu este deloc de neglijat. cheltuielile totale cumulate sunt mai reduse prin folosirea metodelor minim-invazive. 1993. 1993. Thoracoscopic lobectomy. 1993. Li Y. 2004. Ann Thorac Surg. 11. D’Amico AT. 2010. 105: 729-731. Kohno T. 2012. Videoassisted minithoracotomy versus muscle-sparring thoracotomy for performing lobectomy. per ansamblu. Nr. Internullo E. 2008. An experimental study. BIBLIOGRAFIE 1. 58: 712-717. Pneumologia. dar cei care au încercat să facă o balanţă cost-eficienţă menţionează că deşi costurile intervenţiei chirurgicale propriu-zise cresc. et al. 1 Bolca C et al. Carnochan FM. prin nevoia mai scăzută de medicaţie. Thorac Surg Clin. World J Surg. 18: 235-247. 2010. Giudicelli R. Mack MJ. Pugh GC. Van Raemdonck D. demonstrează încă o dată în plus valoarea acestei metode. et al. Murakami T. Videoassisted thoracic surgery lobectomy: experience with 1100 cases. 2010. Videothoracoscopic mediastinal limphadenectomy.the treatment of choice for stage I NSCLC. Thomas P. Li J. cu durata medie de spitalizare care nu depăşeşte 4 zile şi evoluţia pe termen lung a pacienţilor similară cu a celor la care rezecţia s-a practicat prin toracotomie. Vol. Operative techniques in thoracic and cardiovasc surgery. Burfeind WR. 7. Ann Thorac Surg. 34: 2368-2372. Fréchette E. perioada de spitalizare scurtată semnificativ. The variability of practice in minimally invasive thoracic surgery for pulmonary resections. Kirby TJ. J Thorac Cardiovasc Surg. Flores RM. experienţa clinicii noastre cu mai mult de 400 de cazuri operate în ultimii 5 ani. 6. 34: 616-620. Initial experience with video-assisted thoracoscopic lobectomy. 2010. 1994. Ferguson M. McKenna RJ Jr. Cassivi S. se referă la costurile folosirii de rutină a metodei toracoscopice.5%. 4. Thoracoscopic pulmonary lobectomy. 106: 1111-1117. Wakabazashi A. Zhao H. 20: 207-214. Ann Thorac Surg. 9: 98-114. Thorac Surg Clin. Yang F. 2006. Houck W. DISCUŢII ŞI CONCLUZII 3. Brontos ML. Lonjon T. Studiile observaţionale efectuate pentru a stabili curba de învăţare a acestor proceduri. cu o mortalitate de 0. Landreneau RJ.

Dănilă. MIVAT. however only small thyroid nodules can be operated by this approached. Popa” Iaşi Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. Spiridon”. Bradea C. 8(1): 95-101.T. Kocher care a efectuat peste 5000 de tiroidectomii pentru guşă. precise. 1 TIROIDECTOMIA MINIMINVAZIVĂ . Variantele anatomice vasculare şi nervoase devin extrem de importante în condiţiile practicării tehnicilor miniminvazive de tiroidectomie cu limitarea câmpului operator putând influenţa alegerea tehnicii minim invazive.actualităţi HOW TO CITE: Velişcu I. dar în acelaşi timp variabile pentru chirurgi. In MIT the RLN monitoring can be effective in assisting the surgeon to avoid the nerve’s injuries. Universităţii. One of the most important anatomic landmarks in thyroid surgery is the recurrent laryngeal nerve (RLN). RECURRENT LARYNGEAL NERVE SHORT TITLE: Minimally invasive thyroidectomy – up to date Tiroidectomia minim-invazivă . E. KEY WORDS: MINIMALLY INVASIVE THYROIDECTOMY.interne a lobului tiroidian cu glandele paratiroide şi nervul recurent. N. The first fully endoscopic thyroidectomy was performed in 1997 by Huscher. 16 Tel: 0040 (0) 749 85 77 49 e-mail: veliscu_iulian@yahoo. After the literature review. Popa” Iaşi MINIMALLY INVASIVE THYROIDECTOMY – UP TO DATE (Abstract): In the last years over 20 surgical techniques of minimally invasive thyroidectomy (MIT) were developing. Robotic transaxillary thyroidectomy is another promising endoscopic MIT but its results are still under evaluation. la peste un secol după Kocher asistăm la promovarea tehnicilor chirurgicale videoasistate şi în chirurgia tiroidei. Cotea E. 8. To simplify. practicând o chirurgie precisă pentru a prezerva glandele paratiroide şi nervul recurent. Velişcu Iulian.com .2011 minim-invaziv cu cicatrici mai mici. doctorand Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. A. Popa” Iaşi. 2012.up to date] Jurnalul de chirurgie (Iaşi). we consider MIT a valuable and feasible technique. Târcoveanu E. datorită riscului recurenţial şi paratiroidian. C.T. extinsă lateral către marginea anterioară a sterno-cleidomastoidienilor (10-12 cm) oferă o bună vizibilitate de explorare a lojei tiroidiene.TEHNICĂ CHIRURGICALĂ 95 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). INTRODUCERE Chirurgia tiroidiană este legată de Th. Departamentul de chirurgie str.5 cm deasupra furculiţei sternale. Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă „Sf. Elena Cotea. MINET. În ultimii ani. Iaşi Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. MIT is classified into 2 major categories based on neck incision or away from the neck. Correspondence to: Dr.. Bradea. Târcoveanu Clinica I Chirurgie. Incizia Kocher transversală. Nr.ACTUALITĂŢI I. Dănilă N. [Minimally invasive thyroidectomy . Velişcu. Vasilescu A. toate având ca obiectiv abordul Received date: 21. situată la circa 2. Rapoarte delicate. 2012. uşor concavă. raportul între nervul recurent şi ramurile arterei tiroidiene inferioare. The purpose of this paper is to review these techniques. raporturile ramului extern al nervului laringean superior cu vasele tiroidiene superioare [3].T. raporturile marginii postero. sau chiar fără cicatrici la nivelul gâtului [2]. sunt raportul feţei posterioare al lobilor cu pachetul vasculo-nervos al gâtului.12. ANATOMICAL LANDMARKS.11. ROBOTIC SURGERY. then each is divided in endoscopic techniques requiring constant CO2 insufflations and gasless video-assisted techniques. Vasilescu. reducând mortalitatea după tiroidectomie de la 50% la 1% datorită unei bune pregătiri preoperatorii şi a unei chirurgii anatomice perfecte [1]. Vol.2011 Accepted date: 19. nr.

Tehnica MIVAT a fost impusă de Miccoli în 1999 şi modificată în 2007 [7. 1 Velişcu I et al. Marescaux. Aborduri experimentale a. abord bilateral transaxilar asistat robotic d. Vol. volumul sub 20 mL. intervenţia durează mai mult . abord lateral 2. Apoi se disecă de jur împrejur întreg lobul şi se extrage lobul prin incizie. Tehnica combină elemente de tiroidectomie endoscopică şi tehnica clasică. abord bilateral axilo mamar e. Gagner realizează tiroidectomie endoscopică completă prin abordul anterior cervical [5] folosind o incizie pe linia mediană. 2012. abord bilateral transaxilar f. 8. Insuflarea de CO2 la nivelul gâtului la primii pacienţi a creat emfizem subcutanat masiv întins de la pleoape şi până la scrot. În funcţie de locul inciziei Linos clasifică TIM în 2 categorii mari: incizii la nivel cervical sau în afara gâtului (Tabel I) [2]. Tiroidectomie minim invazivă non-endoscopică (MINET) a. Se mai introduc alte 3 trocare suplimentare (două de 2 mm si unul de 5 mm). abord anterior 3. suprasternală joasă. abord bilateral axilo-mamar asistat robotic 2. lateral 3. conservând ramura externă a nervului laringeu superior. în ceea ce priveşte complicaţiile. Se introduce prin această incizie un telescop de 5 mm împreună cu o pensă Ligasure® de 5 mm. Dacă leziunile sunt bilaterale se practică aceeaşi intervenţie pe partea controlaterală. abord axilar asistat robotic c. Tiroidectomie endoscopică cu insuflare de CO2 a. Se practică o incizie orizontala 2-4 cm la 2 cm suprasternal.8] de J. Tiroidectomie video-asistată fără insuflare de CO2 (MIVAT) a. Nr. Prima tiroidectomie complet endoscopică a fost efectuată de către Huscher în 1997 [4]. abord lateral INCIZIE DE ABORD ÎN AFARA GÂTULUI 1. Disecţia se face cu harmonic scalpel. Tehnica abordului lateral îi aparţine lui Henry care ajunge postero-lateral de lobul tiroidian folosind o incizie de 15 mm pe unde introduce endoscopul şi pe unde scoate piesa operatorie şi două trocare de 3 mm plasate la nivelul marginii interne a muşchiului sterno-cleido-mastoidian [10]. abord dorsal TEHNICI DE TIROIDECTOMIE MINIM-INVAZIVĂ (TMI) În ultimii ani s-au descris peste 20 de tehnici minim invazive de tiroidectomie. la nivelul mijlocului marginii anterioare a muşchiului sterno-cleidomastoidian. dar costurile sunt mai mari. Tiroidectomie video-asistată fără insuflare de CO2 a. abord anterior c. a arătat rezultate similare în comparaţie cu tehnica clasică. abord axilar b. abord anterior b.5 cm cu eutiroidie. Experienţa mai multor centre care au aplicat aceasta tehnică. Tabel I Clasificarea tiroidectomiei minim-invazive după Linos [2] INCIZIE CERVICALĂ 1. Cougard utilizează doar 2 trocare suplimentare de o parte şi de alta a leziunii.96 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). În Clinica I Chirurgie Iaşi în 2009 s-a practicat prima MIVAT [9]. fără tiroidită şi fără suspiciune de malignitate [9]. prin care introduce un trocar de 5 mm pentru endoscop. anterior b. Indicaţiile MIVAT se referă la: nodulul tiroidian cu diametru sub 3. separat pe capsulă. abord anterior b. şi un ac Veress în partea superioara a inciziei mediane [6]. Tiroidectomie endoscopică cu insuflare de CO2 a. Se secţionează cu Ligasure® pediculul tiroidian inferior razant cu parenchimul tiroidian pentru a evita lezarea recurentului. Se disecă iniţial şi se secţionează cu pensa Ligasure® vena tiroidiană medie şi ramurile pediculului tiroidian superior. fără iradiere sau chirurgie anterioară. abord transoral robotic-asistat b. abord axilar endoscopic b. abord mamar d.

Abordul anterior introdus de Ikeda [11] este complet endoscopic. Un endoscop flexibil este introdus prin trocarul de 12 mm. Există şi un tip de abord lateral pentru leziunile mici unilaterale sau pentru patologie paratiroidiană [14. de 12 şi 5 mm şi se insuflă CO2 până la 4 mmHg. Abordul lateral înalt este un abord video-asistat relativ similar.Tiroidectomia minim-invazivă . iar prin disecţie boantă se creează spaţiul de lucru. Se poate face şi în două echipe pentru scurtarea timpului operator. Un al doilea trocar de 5 mm este introdus lângă incizia iniţială. Se insuflă CO2 până la 6 mm Hg. Foarte utilizat este şi abordul la nivelul regiunii mamare. pe la nivelul sânului. se expune marginea inferioară a muşchiului platisma la nivelul marginii superioare a muşchiului mare pectoral. Disecţia tiroidei . unde se practică o incizie de 3 cm. după care se continuă cu o disecţie boantă pe sub muşchiul platisma. după care se introduce un al treilea trocar de 5 mm. practicând incizii mai mici la nivelul gâtului prin scăderea lungimii inciziei tradiţionale Kocher la 3-5 cm [12. bilateral transaxilar. iar disecţia lobului tiroidian se efectuează asistat endoscopic. Vol. anterior. Se foloseşte un trocar de 12 mm prin care este introdus un endoscop flexibil şi alte două trocare de 5 mm. după care lobul este retras medial. Prezintă un risc mai mare de lezare a nervului recurent [11]. 8. Ligatura vaselor şi a structurilor de la polul superior al tiroidei se face în mod direct. disecat şi secţionat la nivelul istmului şi extras prin incizia trocarului optic [17. Rata leziunilor recurenţiale este în Clinica I Chirurgie de sub 1%. Incizia de 2. unul caudal incizurii sternale. Tiroidectomia porneşte de la polul superior. se ligaturează vasele separat pe capsulă cu grijă faţă de nervul recurent. se identifică artera tiroidiană superioară care este ligaturată şi polul superior este mobilizat. Se introduce un trocar optic de partea leziunii. În cazul leziunilor bilaterale se practică abordul axilar bilateral. scopul fiind o tiroidectomie totală mai sigură. Acest abord permite o identificare mai uşoară a structurilor anatomice (în special nervul recurent). expunând axila. Cea mai utilizată tehnică de tiroidectomie este tiroidectomia minim invazivă non-endoscopică (MINET) prin abord anterior. iar inciziile şi respectiv cicatricile nu sunt vizibile [19]. Prin incizie se introduc 2 trocare. iar prin sânul opus se introduce un trocar de lucru de 12 mm. la 3 cm caudal. în special vizualizarea intrării nervului laringeu recurent în laringe. mai mică decât cea descrisă în literatură.13]. fiind descris de către Yamashita. Polul inferior este retractat în sus. MIVAT fără incizie la nivelul gâtului se împart în tiroidectomii complet endoscopice cu insuflare de gaz (abord axilar. iar spaţiul de lucru este creat prin disecţia boantă sau directă pe sub muşchiul platisma.18]. costuri scazute (nu sunt necesare instrumente de unică folosinţă şi tehnologie endoscopică).5 cm se efectuează în zona laterală a gâtului de-a lungul pliurilor de flexie.actualităţi şi poate fi aplicată doar la un procent mic de pacienţi. de partea laterală a leziunii tiroidiene. 2012. Această tehnică este utilizată în Clinica I Chirurgie datorită avantajelor certe: siguranţă. Inciziile cervicale la pacienţii cu predispoziţie la cicatrice hipertrofică sau cheloidă au dus la apariţia unor tehnici de tiroidectomie fără incizie la nivelul gâtului [16].15]. anterior). bilateral transaxilar) şi fără insuflare de gaz (abord endoscopic axilar. Nr. iar celălalt sub clavicula controlaterală. [11] în Japonia. 1 incizie plasată la 3 cm sub marginea inferioară a claviculei de partea leziunii şi presupune insuflare de CO2 de până la 4 mmHg. bilateral sân-axilă. foloseşte o 97 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). vizualizăre directă şi control al glandei paratiroide superioare. tehnică prin care chirurgii experimentaţi au răspuns cererilor pacienţilor. Se practică două incizii în cadranele supero-externe. Abordul axilar necesită modificarea poziţiei pacientului care pe lângă plasarea gâtului într-o uşoară extensie presupune ca braţul ipsilateral să fie la 90° faţă de axa corpului.

ceea ce permite realizarea unor gesturi de mare fineţe în spaţii înguste. fiind util mai ales în leziunile bilaterale. leziuni tiroidiene localizate posterior. cu filtrarea tremorului. de aceea este foarte important pentru chirurg cunoaşterea anatomiei şi variantelor anatomice pentru a preveni accidentele şi complicaţiile postoperatorii [27]. Cu tot succesul chirurgiei miniminvazive prin avantajele binecunoscute (traumatism minim. creşterea preciziei gestului chirurgical. introduse prin 3 trocare axilare şi altul printr-un trocar la nivelul toracelui. metastaze cervicale. reducerea morbidităţii postoperatorii. În monitorizarea EMG. uneori fiind necesar mici incizii suplimentare la nivelul gâtului. Acest tip de monitorizare este util deoarece descoperirea intra-operatorie a nervilor recurenţi este de multe ori dificilă. pacienţi obezi. ergonomie ridicată. percepţie haptică limitată. . necesar redus de analgezice postoperator. în care accesul la glandă se face de-a lungul frenului lingual posterior de mandibulă. Acest abord face ca tiroidectomia să semene cu cea clasică. creşterea dexterităţii şi controlului intraoperator prin instrumente articulate ce oferă 7 grade de libertate. Dezavantajul este că expunerea lobului opus este limitată. Contraindicaţiile acestui abord sunt: tiroidite. mişcări contraintuitive. cu un grad de dificultate mai mare. obstacol depăşit prin abordul bilateral transaxilar endoscopic. Ramul extern al nervului laringeu superior în partea iniţială a traiectului său intră în raport cu pediculul tiroidian superior. care constă într-o sondă endotraheală ce conţine 2 electrozi bipolari ce vin în contact şi monitorizează ambele corzi vocale. scăderea spitalizării cu reducerea costurilor) rămân unele dezavantaje: vedere bidimensionala. Există la ora actuală două metode de detectare intraoperatorie a nervului recurent. aparatul emite avertizare sonoră şi vizuală. utilitatea ei fiind maximă în chirurgia robotică. Nr. Monitorizarea electro-miografică (EMG) continuă ajută la manipularea ţesuturilor în timpul disecţiei. Se află în raport foarte strâns cu faţa posterioară a trunchiului arterei tiroidiene porneşte de la lobul inferior şi se continuă posterior şi lateral de lob. Există şi un abord mixt mamar şi axilar. prin mişcări intuitive. În Europa cel mai utilizat sistem este NIM. tumoră extracapsulară. Cu titlu experimental a fost descrisă tiroidectomia transorală asistată robotic. iar în chirurgia tiroidiană minim invazivă oferă încredere şi precizie. axilar sau mixt poate fi utilizat şi fără insuflare de CO2. În abordul robotic axilar sunt utilizate patru braţe robotice. vasele din pediculul superior fiind sigilate şi secţionate cu bisturiul cu ultrasunete [20-22]. iar variantele anatomice sunt numeroase.98 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). 8. Aceste dezavantaje pot fi parţial depăşite prin utilizarea sistemelor chirurgicale minim invazive asistate robotic. metode care necesită îndemânare şi experienţă în plasarea electrozilor: NIM (nerve integrity monitor) şi Nerveana system Aceste dispozitive sunt utile pentru a verifica integritatea nervului atât în timpul cât şi după disecţie. În chirurgia tiroidei sunt utilizate următoarele tipuri de tehnici robotice: tiroidectomie robotică cu insuflare de gaz prin abord axilo-mamar bilateral. ergonomie limitată. care permit: vedere 3D. tiroidectomie robotică fără insuflare de gaz prin abord axilar roboticasistat. plasate în şanţul gingivo-bucal [26]. Abordul anterior. Disecţia continuă între genio-hioid şi muşchii milo-hioid până când planul subplatismal este creat. 2012. şi o sondă fină care stimulează cu precizie diferite structuri anatomice. Mai sunt necesare 2 incizii. În ultimii ani în centrele specializate se practică monitorizarea intraoperatorie a nervului laringeu recurent. 1 Velişcu I et al. când cel de al treilea trocar se introduce axilar. Cele mai periculoase variante anatomice sunt cel ale ramului extern al nervului laringeu superior şi a nervului recurent şi variantele paratiroidelor. Cu toate aceste progrese înregistrate utilizarea monitorizării RLN nu poate preveni leziunile nervoase în toate cazurile. Vol. abord bilateral transaxilar roboticasistat [23-25].

iar glandele paratiroide inferioare sunt de obicei situate anterior de nerv. printre ramuri 31. este utilă cunoaşterea traiectului şi a rapoartelor sale la trei niveluri: în lojă.partea dreaptă: anterior de arteră 36. Ajuns la marginea externă a muşchiului sterno-tiroidian. Nu se recomandă secţiunea obligatorie a ligamentului Berry.„tipul NI” în cazul neidentificării nervului [28]. Tuberculul Zuckerkandl indică nervul recurent sau ramurile acestuia. În caz de diviziune înaltă. are o origine şi un traiect diferit la stânga şi la dreapta. Nr. . 2012. încrucişând-o anterior. Ajuns la doi sau trei milimetri de marginea inferioară a cartilajului cricoid. . nervul este în raport cu ramura posterioară. el se insinuează sub faţa profundă pentru a penetra în laringe. Vol. Chiricuţă descrie următoarele situaţii [30]: . 1 inferior al faringelui. anterior 17. Nu există o corespondenţă între tipul de anomalie prezent pe o parte şi de partea opusă la acelaşi pacient [29]. În mod practic. care reprezintă traiectul juxta-tiroidian al nervului. Foarte rar. ramura externă a nervului laringian superioară rulează în jurul arterei tiroidiene superioare sau ramurilor sale şi poate fi lezat uşor în timpul disecţiei chirurgicale. în afara ligamentului conoid.2%. în vecinătatea inserţiilor pe cartilajul tiroid. . toate glandele pot fi amplasate mai anterior şi să fie strâns asociate cu .actualităţi superioare la câţiva milimetri înaintea diviziunii sale. printre ramuri 23. constituit de încrucişarea recurentului cu artera tiroidiană inferioară.tipul 2b nervul trece printre ramurile arterei în contact cu polul superior al lobului. Raporturile nervului cu artera tiroidiană inferioară au o mare variabilitate.pe partea stângă: mai frecvent posterior de arteră 58. Deşi comună. Se poate însoţi de artera subcalavie dreaptă cu origine din aortă cu traiect retro-esofagian sau situs inversus [29]. Această creastă constituie reperul de terminare al nervului recurent. posterior sau printre ramuri. Pentru chirurg. nervul laringeu inferior este non recurent.tipul 1: nervul încrucişează artera la peste 1 cm deasupra polului superior al lobului tiroidian. evitarea riscului de lezare a nervului laringeu extern se face prin evitarea ligaturii în masă a pediculului tiroidian superior. Acolo nervul este în contact intim cu o prelungire a ţesutului tiroidian (tubercul Zuckerkandl). Traiectul nervului recurent este înapoia tuberculului în marea majoritate a cazurilor şi mai puţin frecvent lateral sau anterior [31].9%. Este constant însoţit de o arteriolă care necesită o hemostază atentă. 8. sub 1% din cazuri.6%.5%. Între acest reper superior şi cel inferior. îndărătul crestei pe care o formează articulaţia dintre cornul inferior al tiroidului şi faţa laterală a cricoidului. Glandele paratiroide superioare sunt de obicei situate posterior nervului laringian recurent. se defineşte clasic linia recurenţială. Cu toate acestea. Nervul recurent se angajează sub marginea inferioară a muşchiului constrictor 99 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi).7% şi posterior 32. ramificarea nervului recurent creează o situaţie de risc chirurgical cu lezarea mai ales a ramurii anterioare cu funcţie motorie importantă [29]. În 20% din cazuri nu este situat în zona chirurgicală din apropierea polului superior ale glandei tiroide şi nu pot fi vizualizat în timpul intervenţiei chirurgicale. nu mai face crosa în jurul subclaviei şi naşte direct din trunchiul vag.Tiroidectomia minim-invazivă . nervul se curbează înăuntru şi descrie o crosă.tipul 2a: nervul încrucişează artera la mai puţin de 1 cm de polul superior al lobului tiroidian. la nivelul ligamentului lateral Gruber (Berry) şi la terminarea sa. Tipul 2 Are risc maxim de leziune nervoasă. Cernea propune o clasificare a acestor variante după nivelul încrucişării cu artera tiroidiană superioară şi distanţa faţă de polul superior al lobului tiroidian [28]: .1%. În 6-18% din cazuri. Ultimele două segmente sunt cele mai vulnerabile. Nervul recurent ramură a vagului. .

Hüscher CS. Duncan TD. Am J Surg. 22: 849-851. Napolitano C. Minimally invasive thyroid surgery for single nodules: an evidence-based review of the lateral mini-incision technique. Cavicchi O. 21(4): 230-236. 22. 2005. BIBLIOGRAFIE 1. ligamentul Berry. 6. Endoscopic thyroidectomy for solitary thyroid nodules. McMullen T. 2011. Total endoscopic thyroidectomy: axillary or anterior chest approach. Jurnalul de chirurgie. 9. 17. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 11. Istoricul chirurgiei endocrine (I). 2006. J Am Coll Surg. 2009. Frustaci GL. Ikeda Y. Abdo Z. Tajima G. World J Surg. Thyroid. et al. Henry JF. 4. Otolaryngol Head Neck Surg. Linos D. Ohgami M. Inabnet WB 3rd. Arisawa Y. 192: 665-668. Alvarado R. Recher A. 3. Miccoli P. Minimally invasive surgery for thyroid small nodules: preliminary report.M. O'Connell DA. 2001. 130: 81-85. Sywak MS. Surgery. Minimally invasive non-endoscopic thyroidectomy. 2008. Iaşi. 8. Seikaly H. 2000. 2005. J Endocrinol Invest. Ambrosini CE. 1(2): 238-242. 10. 5(1): 86-88. 144(6): 1016-1021. 1997. 2001. Langenbecks Arch Surg. Video assisted thyroidectomy. Video-assisted thyroidectomy: . McMullen T. 134(1): 85-93. Pentru descoperirea nervului trebuie să se ţină seama de raporturile sale cu tuberculul Zuckerkandl. Endoscopic thyroidectomy. ci ramurile vasculare se ligaturează individual razant cu capsula tiroidiană pentru a nu leza ramul extern al nervului laringeu superior. Sidhu SB. et al. Ejeh I. Aceste tehnici presupun o cunoaştere perfectă a reperelor anatomice şi a variantelor. Scarless endoscopic thyroidectomy: breast approach for better cosmesis. Cougard P. Koh YW. 2002. Bilateral axillobreast approach robotic thyroidectomy. A randomized controlled trial of minimally invasive thyroidectomy using the lateral direct approach versus conventional hemithyroidectomy. 391(2): 68-71. 12. 52(4): 643-654. 8. Berti P. 16. Chiodini S. Epure O. 93: 1-2. Se recomandă o atenţie deosebită în câteva momente ale tiroidectomiei. Choi JY. Vasilescu A. 2009. Endoscopic right thyroid lobectomy. Conte M. Br J Surg. 7. 18(1): 43-47. 2. Ceroni AR. 18. Youn YK. 10(1): 1-4. 135: 744-747.F. 2006. 2006. Koike E. Speights F. Surg Endosc. 2006. Takami H. Diamond C. 2012. Esquis P. Yonsei Med J. Sywak MS. Osmak L. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. Endoscopic thyroidectomy via an axillo-breast approach without gas insufflation for benign thyroid nodules and micropapillary carcinomas: preliminary results. Minimally invasive. 2008. 1 Velişcu I et al. 2002. Watanabe S. artera tiroidiană inferioară. Cacchione RN. Jurnalul de chirurgie. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. Materazzi G. Ann Chir. Delbridge LW. Objective and subjective scar aesthetics in minimal access vs conventional access parathyroidectomy and thyroidectomy surgical procedures: a paired cohort study. Hong HJ. Târcoveanu E.11(2): 161-163. Ikeda Y. 183(3): 286-289. Dănilă N. Nr. Curr Opin Oncol. Teza de doctorat. 14. Yamashita H. Videoassisted thyroid lobectomy through a small wound in the submandibular area. Harris JR. 20. et al. găsite în loja timică. 56 Suppl 1: 72s-78s. 19. J Natl Med Assoc. 13. Lee KE. 1999. A preliminary report including 40 patients. nonendoscopic thyroid surgery. 15. indications and results. 2011. Tratamentul chirurgical al cancerului tiroidian. 32(7): 1341-1348. de asemenea. Biomed Pharmacother. Minimally invasive surgery of the thyroid and parathyroid glands. Descoperirea nervului laringeu inferior în cursul tiroidectomiei este recomandată pentru reducerea frecvenţei leziunilor acestui nerv. et al.100 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). et al. 101(8): 783-787. glanda tiroida. Transaxillary endoscopic thyroidectomy: an alternative to traditional open thyroidectomy. 5. Bradea C. 2008. Takami HE. Yeh MW. U. Bendinelli C. Miccoli P. 21. Berti P. 11(8): 877. 2000. CONCLUZII Tiroidectomia minim invazivă începe să câştige teren în faţa chirurgiei clasice. Marcocci C. Rashid Q. 150(1): 17-24. Surgery. Piccin O. Ishii S. Caliceti U. 2011. Vol. Gagner M. Ferzli GS. Kim WS. Ognois P. CONFLICT DE INTERESE Autorii nu declară niciun conflict de interese. Sayad P. Minimally invasive thyroidectomy. Ligatura pediculului tiroidian superior nu trebuie însă făcută „în bloc”. Minimally invasive thyroidectomy: a comprehensive appraisal of existing techniques. Glandele paratiroide inferioare pot fi.

Lee SH. editors. Şimon I. 1995. Gavrilescu TH. 2011. Klein P. et al. Cancerele tiroidiene. Kasperbauer J. 8. Irouschek A. Fabian O. 396(8): 1173-1179. Harlaar J. Janus JR. Gozariu L. Stark M. 101 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). 2012. Robotic thyroid surgery using a gasless. Jurnalul de chirurgie. Nr.. 21(4): 230-236.Tiroidectomia minim-invazivă . Robotic thyroid surgery: clinical and anatomic considerations. 2011. Cluj-Napoca: Editura Oncologică. Setlacec D. Youn YK. Birkholz T. 16(5): 307-311. Langenbecks Arch Surg. 2012. Vol. Juvara I. . 146(6): 1048-1055. Arseni C. Schneider TA. Price DL. Am J Otolaryngol. transaxillary approach and the da Vinci S system: the operative outcomes of 338 consecutive patients. 27. Benhidjeb T. Bilateral axillobreast approach robotic thyroidectomy. 26. 2009. 140-231. Saalfrank-Schardt C. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. Albrecht S. Surg Endosc. 187(3): 333-336. Identification of the external branch of the superior laryngeal nerve (EBSLN) in large goiters.actualităţi 23. Proca E. p. 1 28. Moore EJ. Hojaij FC. 7(3): 460-475. Zuckerkandl's tuberculum: an arrow pointing to the recurrent laryngeal nerve (constant anatomical landmark). J Am Coll Surg. In: Milcu S. Clin Anat. 25. Schmidt J. Principiile anatomice ale menajării nervilor laringei în cursul tiroidectomiei. Comparison of two electromyographical endotracheal tube systems for intraoperative recurrent laryngeal nerve monitoring: reliability and side effects. Choi JY. Nishio S. Natural orifice surgery on thyroid gland: totally transoral videoassisted thyroidectomy (TOVAT): report of first experimental results of a new surgical method. 23(5): 1119-11120. Lee SC. Surgery. 2009. 29. Wilhelm T. 31. Pătruţ E. 24. Toniato A. 1998. Chiricuţă I. Gemo G. Pelizzo MR. Muntean V. 1984. Cernea CR. 25(1): 40-53. 30. Kleinrensink GJ. Cancerul si alte tumori ale sistemului endocrin. Lee KE. Kang SW. 2011.

2012. Nr. . 1 Velişcu I et al.102 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). 8. Vol.

the standard procedure is lobectomy. surgical procedure is usually indicated for patients under 75 years old with a normal respiratory and cardiac function. France UNUSUAL INDICATIONS AND/OR SURGICAL PROCEDURES FOR LUNG CANCER (Abstract): In lung cancer. Nr. 8. due to the people aging. 1 INDICATIONS ET/OU GESTES CHIRURGICAUX INHABITUELS DANS LE CANCER DU POUMON G.g. mediastinoscopy. France. Gérard Pavy. Pavy Pôle de Chirurgie Oncologique.10. Vol. April 2010 Received date: 28. Digestive et Thoracique Hôpital Les Bonnettes. [Unusual indications and/or surgical procedures for lung cancer] Jurnalul de chirurgie (Iaşi). Tél: 0033(0)3 21 60 22 70. the lung cancer incidence was increasing in elderly patients. CONCLUSION: The lung cancer surgery has to be adapted to the patient and tumor.g. Viscérale. 2 rue Dr.g. Power Point presentation Slides 1 to 32 Lecture presented to 8e Journées Arrageoises du Cancer. a correct appreciation of respiratory and cardiac functions is mandatory as well as a correct staging of the tumor using non invasive (e. THORACOSCOPY SHORT TITLE: Surgical procedures for lung cancer Gestes chirurgicaux dans le cancer du poumon HOW TO CITE: Pavy G. 2012. and surgery has to be performed over 75 years old.g. Pôle de Chirurgie Oncologique. SURGERY. different surgical procedures less (e. Forgeois. KEY WORDS: LUNG CANCER. lung and colo-rectal cancer). MEDIASTIONSCOPY. Digestive et Thoracique Hôpital Les Bonnettes. After the appraisal completion. 2012. Actually. extended lobectomy) can be performed. associated with an extensive lymphadenectomy.09. BP 20990. Viscérale. thoracoscopy) exams. wedge resection) or more invasive (e. Arras. In these conditions.pavy@gmail. Fax : 0033(0)3 21 60 22 58 e-mail: gerard.com . LOBECTOMY. PET CT) or invasive (e. 8(1): 103. 62012. Arras.g.2011 Accepted date: 10. However.2011 Correspondence to: Dr. Seriate procedures are indicated in synchronous cancers (e.MULTIMEDIA ARTICLES 103 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi).

104 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). 2012. 1 Velişcu I et al. 8. . Vol. Nr.

Bloodgood 1911. dans l’intérieur de la cavité caecale. Les cas d’invagination appendiculaire sont en général rares. D’après H. parfois. Cooper 1911. Hohmeyer 1921. 1 INVAGINATION APPENDICULAIRE ISOLÉE par S.Bérard et A. la forme d’invagination appendiculaire isolée est très rarement observe. Marie 1903. Szener 1921. Tzovaru. . Stefu Revista de Chirurgie 1937. l’appendice étant réduit à un moignon (Pierre Delbet. 8. tourné en spirale.ARC PESTE TIMP 105 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi).Buche 1913). Deville. Liertz. Vasilesco et M-lle L. McIntosh 1921. Ainsi. huit fois seulement. 3-4: 272-279 Comunicare la Societatea de Chirurgie din Bucureşti. Ayant l’occasion d’étudier un cas d’invagination totale de l’appendice à l’Hôpital des Enfants. au dessous et autour du coecum et même dans l’épaisseur du mésentère (L. Ackerman en 1913-12 cas. C.) ou d’une invagination totale. parfois. soit à la suite d’une invagination isolée (McKidd 1858. Jalaguier. L’appendice peut s’invaginer isolément ou avec la participation du caecum. qui peut toucher le côlon ascendant et même le côlon transverse. Lecompte 1911. Meckel. Haasler. l’absence totale de l’appendice. Merling. Bérard). de l’iléon et même du côlon ascendant. Chabrolle et H. accompagnée d’une portion d’intestin voisine. Gernez en 1906. l’absence de l’appendice est en rapport avec une destruction de nature inflammatoire. nous croyons utile d’apporter ci-dessous l’observation clinique et le résultat de l’examen anatomo-pathologique. şedinţa din 10 iunie 1936 Le fait de ne pas trouver l’appendice vermiculaire à sa place d’implantation normale. au cours d’une opération ou d’une nécropsie. 2012. On ne doit pas omettre le fait que. Braxland 1921. McGraw 1897. sur un nombre de 2092 nécropsies et opérations. qui avait décrit en 1858 un appendice qui proéminait. soit à la suite d’une involution précoce et exagérée du vermium chez le foetus (Picqaud 1900. Dans ce cas. et si on se rapport au sexe. n’implique pas immédiatement la notion de son absence. qui peut être totale ou plus rarement partielle. Siegmund et Jalaguier.etc. On signale. en arrière. Viannay. Léon Bérard). la fréquence est plus grande chez les garçons que chez les filles. L. et Liertz trouva l’appendice invaginé. Ce sont des faits anatomopathologiques qui peuvent donner lieu à de nombreuses discussions et à de nombreuses et intéressantes interprétations. La majorité des cas observés intéressent le jeune âge (2 à 7 ans. Vol. d’après Deville. 2 à 11 ans d’après Gernez). Cependant il y a des cas dans lesquels on constate une absence totale de l’appendice car. au cours d’une intervention abdominale antérieure on a pratiqué une appendicectomie préventive ignorée par le sujet. qui précède toujours les formes dans lesquelles le caecum participe lui aussi au renversement (Monssarrat). Watson 1911. Monod 1905. il doit être recherché. Szener en 192155 cas. Elle constitue le premier état de l’invagination iléo-caecale. a pu réunir 27 cas d’invaginations appendiculaires. Haller. Une des premières observations d’invagination appendiculaire isolée est dû à McKidd. attire l’iléon sur une étendue plus ou moins grande. avec une plus grande attention. la valvule iléo-caecale étant elle-même intéressée. Siegmund. Lafforgue. de même les observations connues dans la littérature sont peu nombreuses. Plus rarement. Chabrolle 1908. Nr.

On lui trouve une micropoly-adénopathie axillaire et inguinale. Vol. localisées surtout au niveau de la tumeur. âgée de 12 ans. descendant de l’hypochondre gauche. Opération: on fait le diagnostic probable d’une occlusion intestinale accompagnée d’une réaction péritonéale. le coecum présente lui aussi les mêmes zones nécrotiques. Elle est légèrement douloureuse à la palpation et mâte à la percussion. La cutiréaction à la tuberculine est positive. Trifon. toujours accompagnées de vomissements. interne). Vasilesco assisté par M-lle L. Le côlon ascendant est réduit de volume. La portion terminale de l’iléon est très dilatée et à son niveau on trouve des zones brunviolacées. sous le rebord des fausses côtes. Vers la fin du premier septénaire. On procède ensuite à une laparotomie médiane sous-ombilicale. depuis l’angle hépatique et en descendant le long du côlon ascendant.D. une légère fièvre (37.000 globules rouges/mm³. la malade présente une nouvelle crise douloureuse. la langue est saburrale. les yeux excavés et le hoquet. pendant lesquels la maladie se manifeste par des crises douloureuses. L’examen de l’abdomen montre une voussure du côté droit et de temps en temps on constate une contraction péristaltique plus marquée du côté gauche. on constate un ballonnement intermittent. La possibilité d’un phlegmon iliaque n’étant pas éliminée. on lui a fait une ponction dans la fosse iliaque droite. entre l’anse terminale de l’iléon et le côlon transverse sans pouvoir préciser. Le coecum. un pouls à 120/minute. Dans cette région on trouve un ganglion de la grosseur d’une olive. La tumeur présente une consistance uniforme ferme. scléreuse. Le début remonte à trois ans environ. ainsi qu’une sérosité hémorragique. Les anses de l’intestin grêle sont dilatée. Le grand épiploon hypérémie. on constate une légère défense musculaire dans la fosse iliaque droite et le flanc droit. et nous sommes contentés d’une anastomose iléo-colique latérale. tandis que le côlon transverse et le côlon descendent sont de calibre normal. Dans l’intervalle des ballonnements. on constate le même bloc d’adhérences. à cause des adhérences trop étendues. Stefu): on trouve dans la cavité péritonéale environ 150 cc de liquide légèrement trouble et au niveau des parties déclives. un bloc de consistance dure. on constate que l’occlusion n’est pas du à un obstacle qui pourrait être enlevé. présente un aspect grissale.1936 dans la Clinique Médicale Infantile (Prof. On institue un traitement postopératoire exigé par les circonstances. Les mouvements respiratoires ne lui impriment aucun déplacement.02. malgré la souplesse de l’abdomen. Le pôle inférieur de la tumeur est situé au niveau du pli inguinal et son pôle supérieur remonte à 1 cm environ. accompagnée de péristaltisme douloureux à la palpation. Vers le soir. apparaissent le plus souvent la nuit. 2012. espacés de quelques semaines à quelques mois. Balacesco. des dépôts fibrino-leucocytaires. au moment de l’intervention. les muqueuses sont pâles et elle est très asthénique. accompagnées des vomissements. le nez pincé. son pouls est à 100/minute. elle est non adhérents aux plans superficiels. formé en partie par le côlon ascendant et par des adhérences périphériques. de début de nécrose. On prolonge l’incision vers le haut et on la branche par une incision transversale droite de 6 cm. elle parait être adhérents aux plans profonds. Le même jour.5° C). mais malgré nos efforts la malade est perdue après 20h de postopératoires. diminuent d’intensité vers le matin et pendant la journée. ayant au début la grosseur d’une mandarine et augmentant de volume par la suite. la tumeur dépasse de 0.. Les douleurs. est apyrétique. une peau sèche. A la palpation on trouve à droite. envoyée dans la Clinique Chirurgicale du prof. Après une exploration minutieuse. une tumeur ovoïde dont le grande axe mesure 8 cm environ. ainsi que de la sous matité dans les deux flancs. on fait d’abord l’incision de Roux. qui ramène une goutte de pus sanguinolent dont l’examen microscopique montre: des coccies et des bacilles Gram négatifs et positifs. La malade présente un assez bon état général. la malade fut opérée sous anesthesie générale à Chloroforme (S. 8. présente des parois .000 globules blancs/mm³ et 3. au niveau de la fosse iliaque droite et on trouve un bloc formé par les anses intestinales. il est oblique en bas et en dedans et a un diamètre transverse de 5 cm. apparaissant à des intervalles irréguliers. Les téguments ont un aspect normal. la véritable nature de la lésion.500.5 cm la ligne médiane. Après leur réduction dans le flanc gauche. vers 7h30’. les anses intestinales sont hypérémies et agglutinées. accompagnée de vomissements. On fait la résection du grand épiploon qui recouvrait le bloc iléo-coeco-colique et on constate.et par une tumeur située dans la fosse iliaque droite. Une orientation précise étant presque impossible. mais n’étant pas mobile. Nr. le plan musculaire et les téguments. oblique de haut en bas. Tzovaru assisté par P. Manicatide) pour des violentes douleurs abdominales. Le lendemain on constate avec étonnement que la tumeur a disparu brusquement. La numération globulaire montre 10. entre le 14. vers la fosse iliaque droite. la malade présente à nouveau des vomissements. réduit aussi de volume. On refait la paroi en appliquant un Mikulicz dans l’angle inférieur de la plaie. qui rendent difficile toute orientation. Dans la moitié inférieure. Nécropsie (C. A l’examen de l’abdomen. l’épiploon et le côlon ascendant. Supposant la possibilité d’un kyste ovarien. 1 La malade A. on suture le péritoine.106 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi).

107
Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 1

fermes, cartonnées. On trouve l’ovaire droit et l’annexe droite remontée dans la fosse iliaque droite; l’ovaire présente deux kystes, de la grosseur d’un petit pois. Le coecum et le côlon ascendant montrent à la section des parois épaissies et d’une couleur roseblanchâtre. La cavité du coecum est réduite par la présence d’un tissu trabéculaire, constitué de colonnes dont la forme et les dimensions sont très variées. Ce tissu est disposé autour d’une formation tubulaire plus volumineuse qui fait relief sur la muqueuse sur une étendue de 6-7cm. Les colonnes de ce tissu semblent être constituées, les unes par des replis de la muqueuse, les autres, moins grosses et plus friables, par des dépôts fibrino-leucocytaires. La colonne tubulaire la plus volumineuse, est longue de 4-5 cm. et présente une cavité de 7-10 mm vers sa base et de 5-7mm vers son sommet. Cette cavité semble être tapissée par une muqueuse. Le reste de la muqueuse coecale est hypérémiée et présente par places des petites zones de nécrose. L’appendice vermiforme n’a pas été trouvé et à sa place d’implantation habituelle on observe une fossette légèrement cupuliforme, qui, au niveau de la cavité coecale, correspond à la formation tubulaire décrite. Le lobe pulmonaire supérieur droit présente une lésion bacillaire primaire, de la taille d’un petit pois. Au niveau des autres organes, rien d’important à signaler. Examen microscopique: a) Ganglion: la capsule est légèrement épaissie à la suite d’une prolifération de tissu conjonctif adulte, qui, dans certaines régions est infiltré de cellules rondes; quelques vaisseaux lymphatiques montrent une lumière distendue et remplie d’éléments lymphoïdes. L’épaisseur de la couronne lymphocytaire des follicules est très augmentée. On observe souvent, au niveau des centres germinatifs, un entassement de cellules épithélioïdes et par places, l’existence d’un follicule tuberculeux typique. On observe aussi une réaction catarrhale sinusale accentuée. Parmi les cordons et les follicules, on rencontre par places des bandes de tissu conjonctif d’épaisseur variable, ainsi que de nombreux capillaires à parois épaissies à la suite d’une réaction inflammatoire péri-capillaire. Diagnostic: tuberculose ganglionnaire proliférative. b) La paroi coecale: la séreuse, fortement épaissie par une prolifération de tissu conjonctif, présente une infiltration de fibroblastes et de cellules rondes qui parfois, sont disposées en petit nids. Dans certains régions, ont trouve des zones de tissu conjonctif présentant une dégénérescence hyaline, de nombreux vaisseaux présentant un processus d’endartérite / péri artérite et des nerfs hypertrophiés, montrant à leur périphérie une riche infiltration de cellules rondes.

Les couches musculaires sont également épaissies par des bandes de tissu conjonctif et par une infiltration de cellules rondes. Entre les couches musculaires ont trouve des amas disséminés de cellules epithélioïdes et des lymphocytes, et parmi elles, de petites cellules géantes. De nombreux nerfs, prenant plus rarement un aspect nodulaire, présentant le plus souvent une dégénérescence vacuolaire et quelquefois, une infiltration périphérique ou centrale de cellules rondes. La sous-muqueuse, très réduite, est parsemée de follicules lymphatiques atrophiques. Le chorion de la muqueuse, richement infiltré de lymphocytes, de cellules plasmatiques de cellules épithélioïdes et de rare polynucléaires éosinophiles, montre dans certaines régions, des plages de fibrine qui s’étendent jusqu’à la couche musculaire. Par places, la muqueuse complètement disparue est remplacée par un exsudat fibrinoleucocytaire renfermant des noyaux en picnose ou en cariorexie. L’épithélium glandulaire de revêtement est en général atrophié, ou en voie de nécrose, ou même complètement nécrosé, l’épithélium normal étant rarement conservé. Diagnostic: inflammation chronique bacillaire du coecum, présentant des ulcérations de la muqueuse et des zones nécrotiques. c) Coupe passant par la base et par le sommet de la formation tubulaire intra-coecale: la paroi du coecum est revêtue d’une muqueuse atrophié et souvent en voie de nécrose. Devant cette muqueuse, on trouve une autre muqueuse qui recouvre la formation tubulaire décrite; celle-ci, en partie bien conservée, en partie en voie de nécrose, présente des zones de desquamation épithéliale. Plus en dedans, et surtout vers la base de l’appendice, on trouve une paroi constituée par un tissu conjonctif adulte, hyalinisé, des restes de faisceaux musculaires lisses et des nombreux vaisseaux. Au centre, sur les coupes qui intéressent le tiers moyen et le tiers inférieur de l’appendice, on trouve une lumière d’aspect irrégulier, limitée par une muqueuse constituée d’un épithélium cylindrique caliciforme, des glandes présentant des dilatations kystiques et plus en dedans, des restes de la couche muscularis mucosae et des follicules clos atrophiques. Le chorion, très réduit par places, est assez souvent infiltré de cellules rondes. Dans certains endroits, l’épithélium est fortement desquamé ou même en voie de nécrose; on trouve par ci, par là, un exudat fibrino-leucocytaire. Diagnostic: inflammation chronique, invagination appendiculaire totale isolée.

Pour pouvoir parler d’une invagination complète ou partielle de l’appendice, il est indispensable de trouver sur les coupes microscopiques examinées toutes les

108
Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 1

couches constituant l’organe; leur position étant renversée, l’appendice devient un tube dont la lumière est limitée par la sereuse, pouvant communiquer ainsi avec la cavité péritonéale. Dans ce cas, l’extrémité proximale de l’appendice est remplacée par l’orifice du conduit séreux appendiculaire. Ce tube séreux est parfois libre, mais le plus souvent est obstrué par des adhérences, parce que, dans la majorité des cas, l’appendice subit des lésions inflammatoires masqués (Pierre Duval). Or, d’après la description microscopique de nos pièces, on peut remarquer que dans la cavité coecale nous avons rencontré une formation tubulaire qui intéresse touts les éléments anatomiques de l’appendice. La typhlite et la pérityphlite chronique, avec ses puissantes adhérences, peuvent intervenir dans ce processus. Si nous voulons expliquer le mécanisme de cette invagination appendiculaire chronique, nous devons tenir compte de l’âge de l’inflammation coecale chronique, de la durée de la maladie, de l’état physique et psychique consécutifs. Dans la première enfance, l’appendice possède en général une lumière plus large, plus large encore à la base d’implantation coecale où elle prend la forme d’un entonnoir. Cette disposition favorise la possibilité d’un renversement (H. Siegmund). De Quervain croit que l’appendice est attiré dans le coecum par le vide produit après le passage des matières fécales. Rolleston est d’avis que la hernie appendiculaire est consécutive à un prolapsus partiel de la muqueuse. D’après Wilms, il se produit une strangulation de la paroi coecale, ayant d’abord un caractère spastique et ensuite inflammatoire; ce fait facilite ultérieurement l’invagination appendiculaire par la large ouverture de sa base. Il est certain que, dans tous ces cas, le processus de strangulation déclenche, à son origine, des lésions minimes, du moins au niveau de la muqueuse. Rehn, Trendelenburg, Braun soutiennent qu’après

de tels traumatismes répétés il peut se produire des vraies strangulations au niveau de la portion invaginé. Dans notre cas, cette strangulation a eu lieu surtout à la suite d’un processus inflammatoire chronique. Les lésions des différentes couches et plus spécialement des nerfs, l’ont suffisamment prouvé. A cause de l’inflammation chronique bacillaire du coecum, celui-ci s’est transformé rapidement en un tube rigide, la cavité est devenue plus étroite. Donc on peut dire que l’orifice d’entrée de la base de l’appendice est devenu limité par des parois résistantes. L’invagination de l’appendice s’est produite à la suite de ses propres mouvements consécutifs à des irritations péritonéales de voisinage. Koch et Braun ont essayé d’expliquer de cette manière le nombre plus grand d’invagination appendiculaires chez les garçons (irritation du cordon par une hydrocèle, hernies, cryptorchidie etc.). Chez notre cas des irritations péritonéales continuelles, dues à l’inflammation bacillaire localisée dans la fosse iliaque droite, ont augmentées le péristaltisme intestinal, et ont certainement joué un rôle important dans le mécanisme de l’invagination. En résumé il s’agit d’une invagination appendiculaire isolée, chez une fillette de douze ans, très débilitée du point de vue physique et psychique qui présentait en même temps une inflammation tuberculeuse chronique du coecum et du ganglion régional voisin, compliquée d’une poussée péritonéale aigüe surajoutée. Nous signalons le fait que cette invagination appendiculaire, déterminée par un mécanisme plus complexe, est survenue chez une fillette, sexe beaucoup moins atteint par cette affection.
BIBLIOGRAPHIE 1. H. Siegmund: Verdaungs-Schlauch , F.Henke et O. Lubarsch, T. VI part III, p. 200 2. L. Bérard et P. Vignard: L’Appendicite, Ed. Masson, 1914, pp.4-5 3. D.Gerota: Apendicita, Bucureşti, 1930 4. McGraw: On intussuscption of the vermiform appendix and caecum. British Med J 1897 5. Geer: Invagination du caecum et de l’appendice. J Chir T IV, p. 186

109
Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 1

6. Wallace: Un cas d’invagination de l’appendice. Ibid T V, p.723 7. Moschowitz : L’invagination de l’appendice. Ibid T V p. 213 8. Cooper : Invagination de l’appendice vermiforme. Ibid T VI p. 329 9. Watson: Un cas d’invagination de l’appendice. Lancet 1911 10. Doodall: Invagination secondaire d’un lipome de l’appendice. Saint Luke Hosp Rep 1912 11. Ackermann: Un mémoire contenant 12 cas, 1 personel. Beitr Klin Chir 1913 12. McIntosh: Un cas d’invagination isolée de l’appendice. Med J Austral 1921

13. Hohmeier: Invagination complète et independante de l’appendice. Dtsch Med Wschr 1921 14. Braxland: Invagination de l’appendice.Brit J Surg 1921 15. Szener: Invagination de l’appendice. Arch Klin Chir 1921 16. Huddy: Invagination de l’appendice. J Chir T 31 p.284 17. Essau: Invagination de l’appendice. Ibid T 37 p.732 18. McDermott: Invagination de l’appendice. Ibid T 39 p.450 19. Bohème et Rémy: Contribution à l’étude des invaginations d’origine appendiculaires. Revue de Chir 1929 p. 28



COMENTARIU LA ARTICOLUL INVAGINATION APPENDICULAIRE ISOLÉE
S. Tzovaru, C. Vasilesco, L. Stefu - Revista de Chirurgie 1937; 3-4: 272-279 N.M. Constantinescu
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila” Bucureşti

Cazul prezentat de a.a. în urmă cu 74 de ani suscită interes şi în zilele noastre, cu atât mai mult cu cât noi dispunem astăzi de o bogată experienţă internaţională. Invaginaţia intracecală a apendicelui „în deget de mănuşă” se poate produce rareori spontan (0,01% pe serii largi de necropsii) [1] sau poate fi realizată de chirurg în cursul apendicectomiilor profilactice atunci când sunt prezente o serie de condiţii anatomice: cec infundibuliform de tip fetal cu apendicele plasat în vârful lui, apendice liber, cu lumen larg, care creşte în diametru de la vârf spre bază, cu un mezou subţire, neinfiltrat şi neaderent. În asemenea situaţii chirurgul evită orice timp septic, dând apendicele „peste cap în deget de mănuşă” şi-l introduce în lumenul cecal, astfel ca mucoasa lui să vină în contact cu mucoasa cecului, concomitent cu ligatura mezoului [2,3]. Urmărirea la distanţă prin colonoscopie a arătat în 1/3 din cazuri
Correspondence to: Prof. Dr. N.M. Constantinescu Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila” Bucureşti e-mail: nae_constantinescu@yahoo.com

dispariţia apendicelui, eliminat pe căi naturale iar la restul de cazuri investigate, el apărea ca o excrescenţă intralumenală, acoperită de mucoasă normală [4]. Concluzia celor mai mulţi autori este că inversiunea apendiculară totală nu creşte riscul apariţiei unui sindrom obstructiv [3,4] deşi s-au descris izolat hemoragii sau obstrucţii intestinale tardive [5,6]. Invaginaţia intracecală spontană a apendicelui poate avea loc însă în deosebi ca urmare a unor condiţii patologice favorizante, mai ales când ele coexistă cu situaţiile anatomice citate: peristaltism apendicular anormal ca urmare a iritaţiei cronice cauzate de coproliţi, de corpi străini, de paraziţi intestinali, de endometrioză, apoi apariţia unui „cap de invaginaţie” reprezentat de polipi, de un chistadenom mucos, de un adenocarcinom sau carcinoid [7,8]. Tabloul clinic este reprezentat de un sindrom dureros abdominal, la care se pot

Intestinal hemorrhage three years after incidental appendectomy by total inversion. Wang HP. La copii afecţiunea predomină la băieţi [13]. În fosa iliacă dreaptă se poate uneori palpa o formaţiune tumorală sensibilă. 2006. Inverted appendix mistaken for a polyp during colonoscopy. J Pediatr Surg. Nr. Am J Roentg. Lee YC. dacă în jumătate din cazurile comunicate s-a putut dezinvagina apendicele şi efectua o apendicectomie. 8. 34(7): 348-351. Eur J Pediatr Surg. 13. 2006.a. 14: 365-381. 12. Eggermont E. debutul posibil al invaginaţiei apendiculare cu aproximativ 3 ani înainte şi evoluţia afecţiunii pe un teren de tuberculoză intestinală şi adenopatie tbc mezenterică. Lazăr D. 2008. cu contur neprecizat iar diagnosticul beneficiază de asocierea irigografiei şi a colonoscopiei cu tomografia computerizată [9]. Preoperative CT diagnosis of appendiceal intussusception. Atger J. Kerremans R. Vol. Akobeng AK. 9. 1993. J Chir (Paris). J Cystic Fibrosis. Rom J Morph Embr. pentru evidenţierea straturilor constitutive ale apendicelui intracecal [10]. 5: 159-162. Ann Saudi Med. 6. Hallatt JG. 1858. necroza intestinală cu sepsis. Midulla P. 8. Colonoscopia poate lua formaţiunea intracecală drept polip şi să declanşeze o peritonită în cazul efectuării unei biopsii. BIBLIOGRAFIE 1. Sokal E. 43(8): 1554-1556. Inversion of entire appendix in incidental prophylactic appendectomy. Am J Surg. Verhey P. 3. Casteels M. Case of invagination of caecum and appendix. An unusual ”tumor” of the caecum: the inverted appendiceal stump. 4. În ceea ce priveşte tratamentul. Lengele B. Cumulul de factori pejorativi (terenul ftizic. 4(4): 156-158. David TG. Zuckerman K.110 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). 198(1): 122-128. Failure of appendectomy to resolve appendiceal intussusception. care însoţeşte şi favorizează invaginaţia apendicelui în cec. Edinburgh Med J. anestezia de lungă durată) au dus la decesul adolescentei şi explică în parte fastidiosul buletin anatomo-patologic. 2007. Long-term outcome of simple inversion of the appendix as an alternative to incidental appendectomy. Longo W. Almasad JK. De la primul caz de invaginaţie apendiculară generatoare de suferinţă clinică descris de McKidd în 1858 [11] s-au comunicat peste 200 de cazuri dintre care 1/4 la copii şi 3/4 la adulţi [12]. 4: 793. Lipskar A. Dolgin S. 47(2): 193-196. care au dezvoltat un proces septic nesoluţionat prin actul operator. Chaar Cl. Lilly JR. Thomas AG. Lin JT. Appendiceal intussusception diagnosed with endoscopic sonography. J Pediatr Surg. 2. Intussusception of the vermiform appendix: A preoperative diagnosis in an adolescent girl. În cazul prezentat de a. 28(3): 179-182. Collins DC. 2008. 3(3): 357-363. 4(3): 203-204. Intraoperator chirurgul care nu găseşte apendicele.14]. Sporea I. Cornianu A. În atare situaţii este utilă ecografia endoscopică „de contact”. Otto JB. Reding R. 11. 14. 5. 144(5): 447-448. Seventy-one thousand human appendix specimen:final report. În 76% din cazuri s-a descris un proces inflamator regional manifest. 187(3): 325-326.3(1): 59-60. J Clin Ultrasound. 10. Perm Found Med Bull . Espin A. Taban S. Appendectomy for appendicitis by colonoscopy after a cecal invagination of the appendix during childhood. 7. J Pediatr Gastoenterol Nutr. au creat condiţii favorabile pentru producerea accidentului acut reprezentat de necroza parcelară a ileonului terminal. Chevassus P. McKidd J. în cealaltă jumătate au fost necesare diverse tipuri de colectomii parţiale [12. Total inversion of the appendix: experience with incidental appendectomy in children. 1963. Dema A. 2012. 2005. Blanc P. a peretelui cecal şi a apendicelui intraluminal. Peckham C. Luzier J. Wu MS. Amer J Proctol. Wexelman B. 2009. Dobos N. Daoud FS. Masseaux J. Veyckemans F. Clapuyt P. Tseng PH. 1968. Randolph JG. 1986. Ram AD. Kadam A. . 2006. Noel H. Patel L. Telem D. Lazăr E. Delacoste F. Intussusception of the appendix: comprehensive review of the literature. Chiu HM. se poate ghida după foseta apărută în peretele cecal la unirea celor trei tenii.1946. 1 adăuga rectoragii intermitente şi eliminări de mucus prin scaun.

Menţionăm că articolul din Revista de Chirurgie a fost indexat iar rezumatul lui a putut fi accesat pe PubMed.12. 2011. 83: 435-472. Cu toate acestea lucrările lui Dellon. inspirat de lucrările lui Carayon [1] şi Bourrel [2]. la 2 bolnavi cu mal perforant şi polinevrită diabetică şi la 1 bolnav care avea ambele etiologii. La neurolyse fasciculaire. 1 COMENTARIU ASUPRA NEUROLIZEI NERVULUI TIBIAL POSTERIOR N. Stamate şi apărut în Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). La controalele ulterioare 7/11 bolnavi îşi vindecaseră ulceraţiile şi anume aceia care au avut cele mai marcate recuperări ale sensibilităţii plantare iar la ceilalţi ulceraţiile au diminuat în grade variate. Budurca şi T. . A. Oficiul de Stat pentru Invenţii şi Mărci mi-a acordat Brevetul de Invenţie nr. ceea ce a dus de fiecare dată la reapariţia unor pulsaţii evidente.M. alcoolice sau mixte m-au îndreptăţit să le fac cunoscute la societatea de chirurgie din Bucureşti în 1986 [3]. N. Applications aux lésions nerveuses périphériques en continuité. (Paris) 1962. BIBLIOGRAFIE 1. 8. a provocat o senzaţie neplăcută de parestezii. Am adăugat de fiecare dată la neuroliză şi o simpatectomie periarterială. eliberând artera tibială posterioară din ţesutul fibros. Vol. dureri şi fulguraţii în plantă. Bazaţi pe rezultatele obţinute am recomandat examinarea de rutină prin semnul Tinel în controlul periodic al diabeticului. Constantinescu Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila” Bucureşti Referitor la articolul Rolul neurolizei nervului tibial posterior în malul perforant plantar şi în leziunile trofice de origină diabetică scris de G. consecutive polinevritei alcoolice.1986 pentru: Metodă chirurgicală în ulceraţiile cronice atone plantare. Carayon A.SCRISOARE CĂTRE REDACŢIE 111 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Rezultatele constant bune obţinute la bolnavii cu mal perforant plantar pe fondul unor neuropatii diabetice. J Chir. 2012. Este clar că reapariţia sensibilităţii plantare reintroduce „clopoţelul de alarmă” care-l obligă pe individul aflat în ortostatism să-şi schimbe periodic punctul de sprijin şi prin aceasta să-şi protejeze tegumentul de efectul compresiei ulcerative descrise de Lannelongue. 126. îmi permit să fac următoarele comentarii: Articolul este bine întocmit şi ilustrat convingător pentru a susţine indicaţia operatorie într-o afecţiune invalidantă. Constantinescu Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila” Bucureşti e-mail: nae_constantinescu@yahoo. R. La câteva ore postoperator am constatat revenirea parţială a sensibilităţii tactile şi termoalgice plantare.com revenire promptă şi cu ameliorare progresivă a fost beneficiul fundamental pe care l-am observat la toţi bolnavii. Exoendoneuroliza nervului tibial posterior am început să o practic începând cu anul 1984.M. În toate cazurile semnul Tinel efectuat preoperator prin percuţia nervului tibial posterior în canalul tarsian. Mazilu. Dr. Gradele variate de ameliorare ulterioară a sensibilităţii plantare au fost influenţate în principal de evoluţia bolii de bază: respectiv de renunţarea la băuturi alcoolice şi de echilibrarea diabetului. la Zilele de Diabetologie Franco-Române de la Craiova în 1987 [4] şi în Revista de Chirurgie (Bucureşti) în 1989 [5]. Nr.117 / 25. 7(4): 659-667. Această Correspondence to: Prof. o notorietate în materiem apărute după 1990 nu menţionează articolul românesc. În articolul apărut în Revista de Chirurgie am prezentat rezultatele exoendoneurolizei la 8 bolnavi cu mal perforant plantar şi polinevrită alcoolică.

Constantinescu NM et al. Ann Chir Plast. Prima descriere a unor manifestări de neuropatie la nivelul membrelor inferioare la un pacient cu diabet zaharat datează de mai mult de două secole (John Rollo 1778). 14(4): 341-345. Neuroliza nervului tibial posterior în canalul tarsian. 8. et al. Craiova. Com. 2012. Pierderea progresivă şi neuniformă a sensibilităţii pentru stimulii externi explică de ce se pot constata ulceraţii la pacienţii cu diabet la care o examinare neurologică grosieră a sensibilităţii superficiale poate duce la impresia greşită că aceasta este păstrată încă [3]. 1 Constantinescu NM 4. Se referă la varietatea condiţiilor patologice ce pot afecta piciorul la pacientul cu diabet zaharat. Dr. tinzând să ducă la creşterea conţinutului de apă prin creşterea conversiei aldoz-reductazei din glucoză la sorbitol. Chirurgie Bucureşti.2012. 1969.02. Zilele de Diabetologie Franco-Române. Soc. . Nr. vasculară. 15. 3. Tratamentul chirurgical al sindromului de canal tarsian la pacienţii diabetici. La pacienţii cu diabet zaharat nervii periferici se edemaţiază. 28. ortopedică. Bourrel P. acesta nefiind practic un diagnostic propriu-zis.1987 5. infecţioasă) [2]. 38(5): 335-345. Angelescu N. a sugerat faptul că hiperglicemia cronică ar putea fi factorul comun etiologic [1]. Jitea N. Constantinescu NM et al.05. Constantinescu pentru comentariile aduse articolului Rolul neurolizei nervului tibial posterior în malul perforant plantar şi în leziunile trofice de origină diabetică. Valdivia JM et al [5] constată că 87% dintre şi-au dobândit sensibilitatea în diferite grade [5]. Neurolyse du nerf tibial postérieur dans le traitement des maux perforants lépreux. Neuroliza nervului tibial posterior în tratamentul sindromului de mal perforant plantar. Constantinescu NM. Acest articol face parte din rezultatele mele obţinute în cadrul tezei de doctorat. Constatarea apariţiei neuropatiei atât în formele „primare” cât şi în cele „secundare” de diabet.112 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Într-un studiu prospectiv pe 100 de pacienţi care prezentau preoperator anestezie sau hipoestezie plantară. susţinută public în data de 27. intitulată Rolul chirurgiei plastice în tratamentul piciorului diabetic. Vol. Perspectives de recherches pour d’autres neuropathies. N. Un nou tratament în mal perforant plantar la diabetici. Nervul tibial posterior este supus riscului cronic de dezvoltare a compresiunii ca urmare a edemului. însă recunoaşterea neuropatiei ca o consecinţă a diabetului îi este atribuită lui Marchal de Clavi care în 1864 a publicat primele observaţii sistematice asupra acesteia. ar trebui efectuat fiecărui pacient la care tratamentul conservator a eşuat [4].M. Giraudeau P. Bourges M. Termenul global de „picior diabetic” reprezintă un concept. Revista de Chirurgie (Bucureşti) 1989. Reunirea mai multor condiţii sub sintagma de picior diabetic a fost impusă de necesitatea unui management unitar în faţa unei patologii aparent diversă (neurologică.05. 2.1986  RĂSPUNSUL AUTORULUI Încep prin a-i mulţumi domnului Prof. USSM. Com. Neuroliza nervului tibial posterior în canalul tarsian-o nouă abordare terapeutică a ulceraţiilor cronice plantare indolore. care constă în decompresiunea canalului tarsian şi neuroliza nervului tibial posterior însoţită sau nu de epineurotomia longitudinală al nervului.

Dellon AL. Diabetic Med. Dellon AL. punând în evidenţă prin studii de microscopie optică şi microscopie cantitativă fenomenele de degenerare şi regenerare nervoasă la animalele de experienţă cărora le-am indus diabetul zaharat. Modelul original al compresiunii cronice nervoase cu 4 ligaturi de fir cromic (4-0) trecute în jurul nervului sciatic şi legate nu este valabil. 2005. Fenomenele de regenerare au fost observate în cele două studii de microscopie la 4 săptămâni de la îndepărtarea factorului compresiv. Nr. Diao J. care produce reacţia neuroinflamatorie ca urmare a degenerării walleriene [8]. 2004.113 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Compresiunea cronică a nervilor periferici prin ligatură este un model comun de inducere a neuropatiei periferice la animalele de experienţă cu aceleaşi caracteristici – semne şi simptome prezente la oameni. deoarece nu distinge reacţia neuroinflamatorie. Wallerian degeneration and peripheral nerve conditions for both axonal regeneration and neuropathic pain induction. De-a lungul timpului mai multe metode experimentale au fost imaginate şi puse în practică pe animalele de experienţă – ligatura nervilor cu diferite tipuri de materiale. Ca urmare. Gabriel Mazilu BIBLIOGRAFIE 1. 3. 14(3): 153-162. 1988. How effective is cushioned therapeutic footwear in protecting diabet feet? A Clinical Study. Chantelau E. 33(1): 87-107. Pain. 2008. 7. 2008. 4. Valdivia JM. Kushner T. 1995. London: Chapman&Hall Medical. Animal models of peripheral nerve injury. 193(4): 267-275. . Vol. 5. The Dellon approach to neurolysis in the neuropathy patient with chronic nerve compression. Rezultatele studiului clinic au condus la următoarele concluzii: decompresiunea canalului tarsian şi neuroliza nervului tibial posterior la pacienţii diabetici au dus la îmbunătăţirea sensibilităţii plantare. p. Weinand ME. Annals of Anatomy Anatomischer Anzeiger. Maloney CT Jr. Diao E. Bennett GJ. Neuropatiile diabetice în Complicaţiile cronice ale diabetului zaharat. p. vindecarea leziunilor ulcerative plantare. clampi compresivi. Operative Techniques in Orthopaedics. Spraul M. 2. The diabetic foot. Vereşiu AI. Surgical treatment of peripheral neuropathy: outcomes from 100 consecutive decompressions. 23-59. 8. 40(6): 351-360. sub red. A peripheral mononeuropathy in rat that produces disorders of pain sensation like those seen in man. 7: 355-359. Allen ABA. J Am Podiatr Med Assoc. 6. prevenirea apariţiei altor leziuni ulcerative plantare şi evitarea amputaţiilor. clipsuri metalice. modelul acceptat de a induce compresiunea cronică nervoasă este reprezentat de ligatura nervului sciatic cu firul (3-0) sub condiţii de operabilitate aseptice. 2-9. tuburi de silicon şi polietilenă sau manşete pneumatice miniaturale [6]. Popa Amorin Remus. 1990. 95(5): 451-454. Xie YK. Târgu Mureş. Studiul experimental a susţinut faptul că decompresiunea nervului tibial posterior la pacienţii diabetici duce la regenerarea nervoasă cu rezultate foarte bune pe termen lung în piciorul diabetic. Jeffcoate W. Dr. indusă de firul de ligatură de degenerarea walleriană a axonilor lezaţi [7]. An Illustrate Guide to Management. 8. FarmaMedia. 1 În câteva cuvinte vreau să subliniez faptul că pe lângă studiul clinic. Cu aleasă consideraţie. 2012. McFarlane R. Handchir Mikrochir Plast Chir. 2011. Dubový P. am efectuat şi un studiu experimental în care am realizat un model de compresiune nervoasă.

Nr. 8. Vol. 1 .Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). 2012.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->