PERICARDITA ACUTA

Conf.Dr.Daniela Bartos

DEFINITIE

Afectiuni acute ale pericardului, de cele mai multe ori inflamatorii In majoritatea cazurilor sunt secundare altor afectiuni Rolul fiziopatologic al pericardului

fixare a cordului aparare fata de infectii, traumatisme prevenire a fortei hidrostatice pe cord prevenire a dilatatiei acute a cordului

Presiunea intrapericardica este 0 Cantitatea normala de lichid in sacul pericardic 15-40 ml

CLASIFICARE
1. Criteriu clinic
- Acute - Cronice

2. Caracterul exudatului
-

Serofibrinos Hemoragic Purulent Chilos

CLASIFICARE
3. Criteriul etiologic:
- infectioasa: virala, bacteriana, TBC , parazitara, fungica; - neoplazica; - boli autoimune; - postiradiere toracala sau mediastinala; - post infarct miocardic; - uremie; - posttraumatica; - tratamente cronice cu hidrazida, procainamida, citostatice, dihidralazina, difenilhidantoina; - cauze rare: sarcoidoza, mixedem, amiloidoza; - idiopatice.

PERICARDITA ACUTA FIBRINOASA

Morfopatologic
inflamatia

pericardului fara acumulare de lichid in sacul pericardic

Clinic

Durerea pericardica
-

Localizata precordial sau retrosternal - Intensa - Nu iradiaza - Accentuata de miscarile toracelui - Nu cedeaza la nitroglicerina Dispnee prin limitarea antalgica a miscarilor toracelui

Febra sau subfebra Tuse iritativa - accentueaza durerea Disfagie - rar

Examenul obiectiv
Frecatura
trunchiul

pericardica:

flectat inainte, apnee sediul maxim pe marginea stanga a sternului sau apendixul xifoid in general sistolica si uneori protodiastolica

Paraclinic
Radiografia
ECG

toracica - normala

Ecocardiografia
Date

biologice

Electrocardiograma
Modificarile - caracter dinamic: 1. supradenivelare segm. ST difuza in toate derivatille cu exceptia aVR si V1, cu concavitate superioara, unda T pozitiva 2. segmentul ST devine izoelectric , unda R de amplitudine normala 3. negativare difuza a undei T 4. normalizare ECG

Electrocardiograma

Paraclinic

Ecocardiografia

nediagnostica pericardul apare ingrosat

Date biologice

sindrom inflamator nespecific (VSH, fibrinogen, PCR) leucocitoza anticorpi specifici pentru agentul infectios

PERICARDITA ACUTA EXUDATIVA FARA TAMPONADA

Fiziopatologie

cantitate de lichid < 1500 ml fara modificarea presiunii intrapericardice

Etiologie (mai frecvent):

neoplazica tuberculoasa mixedem boli autoimune transplantul cadiac al III-lea trimestru de sarcina

Obiectiv
Matitate cardiaca normala/crescuta Zgomote cardiace asurzite Frecatura pericadica prezenta/absenta

Paraclinic
Radiografia

CP

cadiomegalie globala (lichid > 250 ml) scurtarea pediculului vascular al cordului (cord in carafa) hiluri pulmonare normale
ECG nu exista modificarile sugestive ca in forma fibrinoasa complexe QRS microvolatate unde T aplatizate sau negative

Paraclinic

Ecocardiografia

lichid liber sau cloazonat in sacul pericardic cantitate mica: < 10 mm posterior de VS cantitate medie : 10-20 mm posterior de VS cantitate mare : > 20 mm posterior de VS

CT sau MRI

pentru a diferentia lichidul pericardic de grasimea pericardica pentru diagnostic etiologic.

Lichid pericardic

PERICARDITA RECURENTA

Poate fi fibrinoasa sau exudativa Clinic: durere pericardica/ febra/ frecatura pericardica ECG: modificari sugestive in 50% dintre cazuri Evolutie: rar tamponada sau constrictie

TAMPONADA CARDIACA

Fiziopatologie

creste presiunea intrapericardica (Pp) se repercuta asupra cordului efectul - mai marcat asupra cordului drept (in special AD) colaps diastolic al AD si VD refluarea sangelui in sistemul cav si scaderea indexului sistolic

Fiziopatologie

Consecintele acumularii de lichid pericardic

creste presiunea intrapericardica scade volumul telediastolic ventricular limitarea umplerii diastolice a cordului scaderea volumului bataie pulsul paradoxal

Creste refluxul in sistemul cav

Scade debitul in artera pulmonara

Scade debitul cardiac

Scade presiunea arteriala

Fiziopatologie

Pulsul paradoxal
scaderea TAS in inspir cu 10 mmHg si diminuarea sau chiar disparitia pulsului in inspir dispare cand tamponada se asociaza cu: - stare de soc - hipotensiune severa - regurgitare aortica severa - defect septal interatrial este prezent si in:
-

Embolia pulmonara Infarctul de ventricul drept Pericardita constrictiva Boala pulmonara obstructiva severa Ascita voluminoasa

Cauzele TC

Traumatisme Rupturi cadiace sau ale aortei Epansamente pericardice acute (neoplasme, tuberculoza) Dupa chirurgia cardiaca Cauze rare: dupa iradiere, boli autoimune (LES) Tratament anticoagulant

Tabloul clinic TC acuta

1.

2.

3. 4.

Hipotensiune arteriala Presiune venoasa sistemica crescuta (jugulare turgide) Zgomote cardiace asurzite Alte semne : dispnee/ tahicardie/agitatie sau apatie/ transpiratii/ puls radial slab sau absent/puls paradoxal
!!! In absenta interventiei rapide colaps, oprirea cordului prin disociatie electromecanica

Tabloul clinic TC subacuta

Simptome instalate insidios, nespecifice: Durere cu caracter pericardic Dispnee Tahicardie Turgescenta jugulara/ hepatomegalie Tendinta la hipotensiune arteriala Zgomote cardiace asurzite/frecatura pericardica

Forme particulare de TC
1.

TC cu absenta pulsului paradoxal

disfunctie de VD DSA IAo severa embolie pulmonara

2.

TC cu presiune scazuta

hipovolemie/tuberculoza/neoplasm TA este normala PVC in jur de 15 cm H2O

mai frecvent pe cordul drept dupa interventii chirurgicale cardiace, in TBC diagnostic dificil

3.

TC regionala

Forme particulare
4.

Pneumopericardul
Cauze:

traumatisme toracice ruptura de esofag punctii sternale fistule bronho-pulmonare timpanism in aria precordiala zgomote cardiace asurzite dureri toracice hipotensiune arteriala bradicardie sinusala

Clinic:

Diagnostic paraclinic

ECG:

fara modificari caracteristice posibil alternanta electrica a QRS Alte cauze: tahicardie sinusala - pericardita constrictiva
- pneumotorax in tensiune - disfunctie severa de VS - IMA

Radiografia cord-pulmon

normala in caz de hemopericard cord in carafa campuri pulmonare normale

Alternanta electrica /ECG

Diagnostic paraclinic

Ecocardiografia

zona transonica in sacul pericardic posterior si anterior semne de debit transmitral scazut ( amplitudinea de deschidere a VM, fals SAM, fals PVM) cresterea DTD al VD in inspir si diminuarea DTD al VS in inspir colaps protodiastolic al cavitatilor drepte miscare paradoxala a SIV scaderea FE semne de congestie a VCI (> 2,2 cm, colaps inspirator <50%) si VCS

Aspect tomografic al TC

Diagnostic paraclinic

Cateterismul cardiac
numai in cazuri selectate cresterea presiunii in AD si cresterea PVC

Diagnostic diferential

Infarctul de ventricul drept cu soc cardiogen Tromboza venei cave superioare Socul de alte etiologii

Tratamentul

Pericardiocenteza

cu ac sau chirurgical

Indicatii

tamponada cardiaca ecocardiografic lichid > 20 mm suspiciune dg de TBC sau neoplazie disectie de aorta coagulopatie sau trombocitopenie < 50 000/mm3 terapie anticoagulanta revarsat lichidian localizat sau redus cantitativ

Contraindicatii

Tratamentul

Tratament etiologic

tuberculostatic tratament antiinfectios corticoterapie oprirea anticoagulantelor

Administratrea parenterala de fluide/ sange/plasma NU - diuretic - tonicardiac - flebotomie

PERICARDITA ACUTA IDIOPATICA SI VIRALA

Etiologie - Coxakie B, A9; Echo tip 8; Influenza;

Epstein-Barr; varicela; HIV; Coxiella Burnetti; mycoplasme

Clinic

debut precedat de un episod de infectie virala (febra, mialgii, coriza) durere pericardica frecatura pericardica Ac neutralizanti virali cu cresterea titrului acestora la 4 saptamani

Paraclinic

PERICARDITA ACUTA IDIOPATICA SI VIRALA

Evolutie
favorabila in 1-3 saptamani la 15-30% din cazuri recurente se poate complica cu miocardita

Tratament
AINS - 10 zile antitermice, antialgice eventual corticoterapie de scurta durata (5-7 zile) in asociere cu AINS inca 2-3 saptamani

PERICARDITA TUBERCULOASA

Tabloul clinic

debut lent cu febra/subfebra astenie dispnee, tuse durere toracica moderata

Obiectiv

matitate cadiaca crescuta frecatura pericardica tahicardie staza venoasa puls paradoxal

PERICARDITA TUBERCULOASA

Diagnostic paraclinic
Radiografia pulmonara
posibil lichid

revarsat pleural

Pericardocenteza
pericardic cu glucoza scazuta, LDH crescut PCR , adenozindeaminaza >40 UI/L lizozim pericardic > 6,5 g/dl

Biopsie pericardica

folicului tuberculosi, leziuni cazeoase

Ac antimiolemali si antimiozina (in forma constrictiva) IDR la tuberculina valoare limitata

PERICARDITA TUBERCULOASA
Evolutie
vindecare cronicizare

cu constrictie pericardica

PERICARDITA TUBERCULOASA TRATAMENT

Pericardiocenteza

de urgenta, cu drenaj pericardic antibiotice i.v. pana la confirmarea etiologiei BK

Vancomicina 1 g x 2/zi i.v. Ceftraixona 1 g x 2/zi i.v. Ciprofloxacina 400 mg/zi

Tratament tuberculostatic

Hidrazida 300 mg/zi Rifampicina 600 mg/zi Pirazinamida 15-30 mg/kgc/zi Etambutol 15-25 mg/kgc/zi

2 luni ulterior HR inca 4 luni

PERICARDITA TUBERCULOASA TRATAMENT

Prednison
doza 1-2 mg/kg/zi simultan cu terapia tuberculostatica 5-7 zile cu scaderea progresiva a dozei

Pericardiotomie

indicata in formele recurente sau persistente dupa 4-6 saptamani de terapie tuberculostatica

PERICARDITA INFECTIOASA (PURULENTA)

La persoane imunodeprimate, tarate Forma foarte severa, evolutie rapida spre TC sau constrictie Modalitati de infectare:
Hematogena Prin contiguitate: abces pulmonar, endocardita infectioasa, fistule esofagiene,abces hepatic rupt prin diafragm Inoculare directa: traumatisme cu plagi toracice

PERICARDITA INFECTIOASA

Morfopatologic
revarsat purulent aderente pericardice, obliterari partiale ale cavitatii eventual constrictie

Tabloul clinic
Febra, frisoane Semne de insuficienta cardiaca dreapta Dispnee Tahicardie Hipotensiune arteriala Sindrom septic

PERICARDITA INFECTIOASA

Paraclinic
Sindrom inflamator prezent Hemoculturi pozitive Lichid pericardic - tulbure sau franc purulent, leucocite in masa, glucoza scazuta, LDH crescut ECG supradenivelare segm ST, unde T negative, BRD minor Radiografia cord-pulmon: umbra cardiaca de dimensiuni aproape normale

PERICARDITA INFECTIOASA

Evolutie
severa cu dezvoltarea rapida a TC adesea evolutie spre constrictie pericardica

Tratament
Pericardiotomie cu drenaj si spalare repetata cu ser fiziologic, urokinaza sau streptokinaza Antibioterapie bactericida

cu spectru larg - aminoglicozide, cefalosporine, oxacilina, metronidazol durata 4-6 saptamani doze mari

PERICARDITA FUNGICA

La imunodeprimati, dupa operatii pe cord, infectii pulmonare micotice Morfopatologic: revarsat seros sau hemorgic cu leucocite in masa, proteine crescute; pericard ingrosat cu fibrina crescuta Clinic: forma severa Paraclinic: culturi; test de fixare a complementului; test de precipitare Tratament: pericardiocenteza + AINS + amfotericina B (35-40 mg/kgc)

PERICARDITA NEOPLAZICA

Mecanism de aparitie

metastazare prin contiguitate

Cel mai adesea apare in cacerul bronhopulmonar, cancerul de san, limfoame, leucemii, melanoame, cancere de tub digestiv

Morfopatologic
lichid sero-citrin sau hemoragic celule atipice

PERICARDITA NEOPLAZICA

Clinic

posibil asimptomatica dureri toracice dispnee, tuse alterarea starii generale poate evolua spre TC Radiografia pulmonara - poate sugera punctul de plecare (plaman, mediastin) CEA Punctia pericardica - atipii celulare

Paraclinic

PERICARDITA NEOPLAZICA
Tratament

pericardiocenteza drenaj pericardic cantitate lichid instilare de citostatice cisplatin 30 mg/m2 neo BP thiotepa 15 mg/zi zilele 1, 3, 5 neo san tratament simptomatic terapia bolii de baza

PERICARDITA UREMICA

La pacientii cu IRC Mecanism metaboliti azotati toxici, infectii, imunosupresie, hiperparatiroidism secundar Clinic - caracteristic pentru pericardita, uneori TC Paraclinic

ECG: modificari mai reduse comparativ cu alte forme dializa renala sau peritoneala + AINS Pericardiocenteza in caz de TC

Tratament

PERICARDITA DIN INFARCTUL MIOCARDIC

Pericardita precoce

frecatura pericardica adesea tranzitorie revarsat lichidian ecografic nu influenteaza prognosticul IMA la 10 zile 2 luni post-IMA mecanism autoimun

Pericardita tardiva (sindrom Dressler)

PERICARDITA DIN INFARCTUL MIOCARDIC

Clinic

febra + durere pericardica + frecatura pericardica

AINS electie - ibuprofen - si fluxul coronarian; aspirina 650 mg la 4 ore timp de 2-5 zile, apoi doza cortico-terapie - in formele rebele

Tratament

N.B. ! In IMA poate sa apara TC prin ruptura de cord, in general in prima saptamana de evolutie

PERICARDITA POSTPERICARDIOTOMIE

Apare prin mecanism autoimun La 10 zile 2 luni postinterventie chirurgicala Tendinta de recurenta In general volum mic Tratament
AINS sau colchicina eventual corticoterapie instilare pericardica de triamcinolon 300 mg/m2

PERICARDITA POSTIRADIERE

Apare in cursul tratamentului prin iradiere toracica sau mediastinala Revarsat seros sau hemoragic Poate evolua spre constrictie Tratament: pericardiocenteza + AINS

PERICARDITA MEDICAMENTOASA

Agenti anticoagulanti si fibrinolitici Medicamente ce produc sindrom lupic: procainamida, hidrazida, metil-dopa, rezepina, metisergid, doxirubicina Cateter-electrod epicardic Scleroterapie a varicelor esofagine Defibrilatoare implantabile Radiatii X

PERICARDITA DIN BOLILE AUTOIMUNE

Reumatismul

articular acut Poliartrita reumatoida LES Scleroza sistemica Vasculite

PERICARDITELE CRONICE

DEFINITIE revarsat pericardic cu durata de peste 2 luni, indiferent de etiologie

PERICARDITA CONSTRICTIVA
Pericardita constrictiva subacuta Pericardita constrictiva cronica

Etiologie

Tuberculoza Pericardita idiopatica Neoplasm Post interventii chirurgicale Infectii bacteriene Postiradiere Boli de colagen Uremie

Fiziopatologie

Egalizarea presiunilor intre cele 4 cavitati ale cordului Scaderea umplerii cardiace in faza de diastola tardiva

Datorita lipsei de distensie a atriilor se produce staza venoasa retrograda

Tablou clinic

Simptome frecvente:

Dispnee de efort, ortopnee Tuse Dureri toracice nespecifice Hepatalgii Edeme periferice

Examen obiectiv

Turgescenta jugulara Semn Kussmaul ( umplerea venoasa in inspir) Tahicardie Clic pericardic protodiastolic Retractie sistolica a socului apexian Vibranta pericardica Semne clinice de insuficienta cadiaca dreapta

Paraclinic

Radiografie cord-pulmon

cord de dimensiuni normale sau usor crescute calcificari pericardice localizate in special pe conturul drept posibil mediastin superior largit pe seama venei cave
complexe QRS microvoltate unde T aplatizate sau negative fibrilatie atriala - in 50% dintre cazuri posibil bloc de ramura (extinderea calcificarilor pericardice catre SIV)

ECG

Calcificari pericardice

Paraclinic

Ecocardiografia

pericard ingrosat, hiperecogen disparitia spatiului pericadic ventriculi mici, atrii mari SIV cu miscare paradoxala dilatare de vena cava inferioara

N.B. : nu exista semne patognomonice pentru diagnostic

Paraclinic

Examen CT sau RMN

pericard ingrosat deformarea VD

Cateterism cardiac
aspect de deep-platou reducerea initiala a presiunii in VD, cand se realizeaza o umplere rapida debit cardiac normal sau sczut VTS si VTD normale sau scazute

Diagnostic diferential
Stenoza mitrala Cardiomiopatia restrictiva (PTDVS ) Mixom de atriu drept Obstructia venei cave superioare

Tratament

Chirurgical

de electie pericardiectomie partiala sau totala

Medicamentos
la pacientii neoperati, cu semne de insuficienta cardiaca administrarea de diuretic - cu prudenta si in doze foarte mici