Programul Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 5 Dezvoltarea durabil i promovarea turismului Domeniul major de intervenie 5.

.3 Promovarea potenialului turistic i crearea infrastructurii necesare, n scopul creterii atractivitii Romniei ca destinaie turistic Operaiunea Crearea Centrelor Naionale de Informare i Promovare Turistic (CNIPT) i dotarea acestora ANEXA 13 CEREREA DE RAMBURSARE

Nr. nreg./Data (Beneficiar) /.. Cerere de Rambursare

Nr. nreg/Data (OI) /..

Data cererii de rambursare [........] n atenia [Adresa Autoritii de Management]

1. Cererea de rambursare nr.:.

2. Perioada de referin de la .//. pn la ././. 3. Tipul cererii de rambursare: Cerere intermediar Cerere final 4. Date despre organizaie: Numele organizaie: Adresa: Codul fiscal: Contact (nume i funcie): (tel, fax, email) 5. Detalii despre proiecte: Programul operaional: Axa prioritar: Domeniul major de intervenie: Data de nceput a proiectului: Titlu proiect: Cod SMIS: 6. Detalii despre contul bancar Numele bncii Adresa bncii Cod IBAN

Programul Operaional Regional 2007-2013

Programul Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 5 Dezvoltarea durabil i promovarea turismului Domeniul major de intervenie 5.3 Promovarea potenialului turistic i crearea infrastructurii necesare, n scopul creterii atractivitii Romniei ca destinaie turistic Operaiunea Crearea Centrelor Naionale de Informare i Promovare Turistic (CNIPT) i dotarea acestora ANEXA 13 CEREREA DE RAMBURSARE

7. Cheltuieli eligibile A) Cheltuieli eligibile realizate n perioada de referin, cu documentele suport aferente Nr. Crt Factura/ Alte documente justificative (acolo unde este cazul) Numrul/ Data 3 x x x x x x Valoarea facturii Valoarea fr TVA TVA 4 5 x x x x x x Valoarea cheltuielii eligibile2 Valoarea fr TVA 8 TVA aferent 9 x Suma aprobat de OI3 Fr TVA 10 TVA aferent 11 x

Categorii de cheltuieli eligibile1

Descriere activiti/ achiziii

Denumir e furnizor 6 x x x

OP (nr./ data) 7 x x x

1 I. Total costuri eligibile II. Venituri nete din proiect III. Sum eligibil4 (I. II.) Opiuni: Copiile certificate sunt SAU
1 2

ataate ca justificare

Se va prelua denumirea capitolelor bugetare i liniilor bugetare din bugetul aprobat al proiectului. Valoarea cheltuielilor solicitate de ctre beneficiar pentru rambursare n prezenta cerere de rambursare. 3 Se completeaz de OI. n cazul n care OI aprob la plat suma solicitat de beneficiar atunci se bifeaz cu , n cazul n care OI nu este de acord cu suma solicitat de beneficiar, se scrie suma aprobat. 4 Suma solicitat la plat se calculeaz aplicnd procentul aferent fondurilor publice (conform contractului de finanare) la suma eligibil.

Programul Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 5 Dezvoltarea durabil i promovarea turismului Domeniul major de intervenie 5.3 Promovarea potenialului turistic i crearea infrastructurii necesare, n scopul creterii atractivitii Romniei ca destinaie turistic Operaiunea Crearea Centrelor Naionale de Informare i Promovare Turistic (CNIPT) i dotarea acestora ANEXA 13 CEREREA DE RAMBURSARE Beneficiarii vor transmite doar lista corelat cu documentele originale care vor fi verificate n timpul verificrii la faa locului B) Situaia plilor Total cheltuieli eligibile aprobate prin contractul de finanare6 2 x x x Total cheltuieli eligibile realizate pn la prezenta cerere7 3=4+5 Total cheltuieli eligibile acoperite din contribuie proprie (buget local, surse private) pn la prezenta cerere 4 x x x x x x x x Total cheltuieli rambursate pn la prezenta cerere8 5 Total cheltuieli realizate n perioada de referin9 6

Categorii de cheltuieli eligibile5

Sold conform contractului

1 I. Total costuri eligibile II. Venituri nete din proiect III. Suma eligibil (I. II.) IV. Pre-finanare V. Total cheltuieli eligibile (III.-IV.)10
5 6

7=2-3-6 x x

Se va prelua denumirea capitolelor bugetare i liniilor bugetare din bugetul aprobat al proiectului. Se vor prelua sumele din bugetul aprobat al proiectului (din contractul de finanare sau din ultimul act adiional aprobat). 7 Se va ine cont de sumele aprobate de ctre AM POR comunicate beneficiarului prin Informare privind situaia cheltuielilor aprobate n cererea de rambursare anterioar (col.7 tabelul 1). 8 Total sume rambursate de ctre AM din fonduri publice (FEDR i co-finanare de la bugetul de stat). 9 Se vor prelua sumele din col. 8 Tabelul 6.A. 10 Aplicabil pentru coloana 5

Programul Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 5 Dezvoltarea durabil i promovarea turismului Domeniul major de intervenie 5.3 Promovarea potenialului turistic i crearea infrastructurii necesare, n scopul creterii atractivitii Romniei ca destinaie turistic Operaiunea Crearea Centrelor Naionale de Informare i Promovare Turistic (CNIPT) i dotarea acestora ANEXA 13 CEREREA DE RAMBURSARE

8. Prin prezenta cerere de rambursare solicit suma de RON reprezentnd cheltuieli eligibile, i suma de11 RON reprezentnd TVA.

9. Se certific faptul c totalul cheltuielilor solicitate prin intermediul acestei cereri de rambursare sunt eligibile i sunt realizate n vederea ndeplinirii scopului proiectului i n concordan cu legislaia n vigoare. Totodat, se certific faptul c documentele anexate sunt conforme, iar orice fel de informaie descoperit ca fiind incorect sau fals, va atrage dup sine reinerea sumelor sau neplata acestora. 10. Lista anexe Numr Raport de progres Facturi Extrase de cont Centralizator de lucrri PV pe faze determinante Titlul Anexei

[semntura] [tampila] [nume i prenume] [funcia]

A se completa de ctre OI:

Observaii:

Verificat i aprobat [Nume] [Funcie] [Semntura] Data . .

11

Se preia suma din tabelul 6A, col. 9, linia III. Suma eligibil

Programul Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 5 Dezvoltarea durabil i promovarea turismului Domeniul major de intervenie 5.3 Promovarea potenialului turistic i crearea infrastructurii necesare, n scopul creterii atractivitii Romniei ca destinaie turistic Operaiunea Crearea Centrelor Naionale de Informare i Promovare Turistic (CNIPT) i dotarea acestora ANEXA 13 CEREREA DE RAMBURSARE Nr. . / Informare privind situaia cheltuielilor aprobate n Cererea de rambursare nr.. n atenia ... responsabil proiect (nume, funcie) Denumire Beneficiar:... Fax: .. Titlu proiect: Cod Proiect:.12 V informm c situaia cheltuielilor aprobate de ctre OI/AM este urmtoarea13: Categorii de cheltuieli eligibile Total cheltuieli eligibile aprobate prin contract Total cheltuieli eligibile realizate pn la prezenta cerere Total cheltuieli eligibile acoperite din contribuie proprie (buget local, surse private) pn la prezenta cerere 4 x x x x X x X Total cheltuieli rambursate pn la prezenta cerere 5 Total cheltuieli realizate n perioada de referin 6 Cheltuieli aprobate in prezenta cerere de OI /AM 7 Sold conform contractului

1 I. Total costuri eligibile II. Venituri nete din proiect III. Total general (I - II) IV. Pre-finanare V. Total cheltuieli eligibile (III-IV)*

2 x x

3=4+5

8=2-3-7 x

12 13

Se completeaz de ctre beneficiar. Coloanele 1-6 se completeaz de ctre beneficiar. 5

Programul Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 5 Dezvoltarea durabil i promovarea turismului Domeniul major de intervenie 5.3 Promovarea potenialului turistic i crearea infrastructurii necesare, n scopul creterii atractivitii Romniei ca destinaie turistic Operaiunea Crearea Centrelor Naionale de Informare i Promovare Turistic (CNIPT) i dotarea acestora ANEXA 13 CEREREA DE RAMBURSARE

Valoarea eligibila a cererii de rambursare14 1

Pre-finantare 2

Total cheltuieli eligibile 3=1-2

FEDR 4= 3* %FEDR

BS 5=3 * % BS

CP 6 = 3 * % CP

Informaii suplimentare solicitate pentru completarea Cererii de rambursare nr.: .... .

Explicaia soldurilor: .... . . RON . RON

Deducerea pre-finanrii n valoare de: S-a aprobat la plat suma de

ntocmit, [nume i prenume] Ofier de Contract [semntura] Data: //

Avizat, [nume i prenume] ef Serviciu [semntura] Data: //

Aprobat, [nume i prenume] Director General (adjunct) [semntura] Data: //

14

Se completeaz de ctre AM. 6