Sunteți pe pagina 1din 11

Anexa 1

CERERE DE FINANARE
NREGISTRAREA CERERII DE FINANARE
Se completeaz de ctre Organismul Intermediar

Instituia

Data nregistrrii

Numele i prenumele
persoanei care nregistreaz

Numr de nregistrare

Semntura

Numr cerere de proiecte

Numr de nregistrare on-line

TITLUL PROIECTULUI
Participarea la Targul International BIFE TIMB 2009, Bucuresti, Romania, pentru intrarea
pe noi piete internationale in domeniul productiei de canapele si fotolii a SC Mobiladalin SRL

1.1. SOLICITANT
Numele organizaiei

SC MOBILADALIN SRL

Cod de nregistrare fiscal

J26/1774/1994

Cod unic de nregistrare

RO 7078066

Adresa potal

Reghin, Str. Apalinei, Nr.122, Judet Mures

Cod potal

545300

Pot electronic

dan@mobiladalin.ro

TIPUL SOLICITANTULUI

x Societate comercial
Societate cooperativ

Se bifeaz cu X csua corespunztoare.

DATE DESPRE SOCIETATEA COMERCIAL / SOCIETATEA COOPERATIV


Anul nfiinrii

1994
Anul n*1

Numr de angajai **

Cifra de afaceri **

Profitul din exploatare **

* n anul depunerii cererii de finanare.


** Conform datelor din situaiile financiare aferente exerciiului financiar corespunztor anului n1.

TIPUL NTREPRINDERII

Microntreprindere
ntreprindere mic
CF-1

x ntreprindere mijlocie

1.2. REPREZENTANTUL LEGAL


Nume i prenume

COTOI TOMA

Funcie

Administrator

Numr de telefon

0265/306250

Numr de fax

0265/306250

Pot electronic

dan@mobiladalin.ro

1.3. PERSOANA DE CONTACT


Nume

COTOI TOMA

Funcie

Administrator

Numr de telefon

0265/306250

Numr de fax

0265/306250

Pot electronic

dan@mobiladalin.ro

1.4. BANCA
Banca / Sucursal

BCR Reghin

Adresa

Strada Petru Maior, Nr 39, Reghin

Cod IBAN

RO46RNCB0190015481840001

1.5. SPRIJIN PRIMIT N PREZENT SAU ANTERIOR DIN FONDURI PUBLICE


1.5.1. Ai beneficiat de asisten financiar nerambursabil din fonduri publice n ultimii 3 ani?
Dac da, specificai urmtoarele informaii pentru cel mult 3 proiecte:
Titlul proiectului i nr. de referin /
nregistrare
Stadiul implementrii proiectului

n curs de implementare

Rezultate propuse i/sau realizate

Valoarea proiectului (n euro)

Sursa de finanare

Titlul proiectului i nr. de referin /


nregistrare

Stadiul implementrii proiectului

n curs de implementare

Rezultate propuse i/sau realizate

Valoarea proiectului (n euro)

Sursa de finanare

Titlul proiectului i nr. de referin /


nregistrare

Stadiul implementrii proiectului


Rezultate propuse i/sau realizate

n curs de implementare

CF-2

Finalizat

Finalizat

Finalizat

Da

Nu

Valoarea proiectului (n euro)

Sursa de finanare

CF-3

1.5.2. Ai beneficiat de mprumut din partea Instituiilor Financiare Internaionale?

Da

Nu

1.5.3. V rugm s specificai dac pentru proiectul ce constituie obiectul prezentei cereri de finanare a mai
Da
fost solicitat sprijin financiar din fonduri publice, inclusiv fonduri UE.

Nu

Dac da, v rugm specificai urmtoarele informaii pentru cel mult 3 proiecte:
Titlul proiectului i nr. de referin /
nregistrare
Stadiul implementrii proiectului

n curs de implementare

Rezultate propuse i/sau realizate

Valoarea proiectului (n euro)

Sursa de finanare

Titlul proiectului i nr. de referin /


nregistrare

Stadiul implementrii proiectului

n curs de implementare

Rezultate propuse i/sau realizate

Valoarea proiectului (n euro)

Sursa de finanare

Titlul proiectului i nr. de referin /


nregistrare

Stadiul implementrii proiectului

n curs de implementare

Rezultate propuse i/sau realizate

Valoarea proiectului (n euro)

Sursa de finanare

Finalizat

Finalizat

Finalizat

Dac da, v rugm specificai urmtoarele informaii:


Titlul proiectului i nr. de
nregistrare a proiectului

Sursa de finanare

1.5.4. V rugm s specificai dac proiectul ce constituie obiectul prezentei cereri de finanare a mai
Da
beneficiat de sprijin financiar din fonduri publice, inclusiv fonduri UE, n ultimii 3 ani.
Dac da, v rugm specificai urmtoarele informaii:
Titlul proiectului i nr. de referin

Valoarea proiectului (n euro)

Sursa de finanare

CF-4

Nu

2. DESCRIEREA PROIECTULUI
TITLUL PROIECTULUI

2.1. AXA PRIORITAR A PROGRAMULUI OPERAIONAL I DOMENIUL MAJOR DE INTERVENIE


PROGRAMUL OPERAIONAL SECTORIAL CRETEREA COMPETITIVITII ECONOMICE
AXA PRIORITAR 1 Un sistem inovativ i ecoeficient de producie
DOMENIUL DE INTERVENIE 1.1 Investiii productive i pregtirea pentru competiia pe pia a ntreprinderilor, n special a IMM
OPERAIUNEA 1.1.3 Sprijin pentru accesul pe noi piee i internaionalizare
SCHEMA DE AJUTOR DE STAT: Sprijin acordat IMM pentru implementarea standardelor internaionale i pentru creterea
competitivitii prin accesul pe noi piee i internaionalizare

2.2. LOCAIA PROIECTULUI


Romnia
Regiunea

Centru

Judeul

Mures

Localitatea

Reghin

2.3. DESCRIEREA PROIECTULUI


2.3.0. Codul CAEN pentru care se solicit finanare nerambursabil
2.3.1. Obiectivul proiectului

2.3.2. Context

2.3.3. Justificarea necesitii implementrii proiectului

2.3.4. Activiti previzionate a se realiza

2.3.5. Resursele materiale implicate n realizarea proiectului

2.3.6. Rezultate anticipate


Nr. crt.

Activitate/subactiviti

Rezultate

Indicatori de evaluare

1.
1.1.

Daca este necesar, se vor insera linii suplimentare n tabel.

2.3.7. Potenialii beneficiari ai proiectului/ grupul int cuantificat (dac este posibil)

2.4. MANAGEMENTUL PROIECTULUI

CF-5

Resurse implicate

2.5. DURATA PROIECTULUI

2.6. CALENDARUL ACTIVITILOR


Activitate

De la
zi

luna

Pn la
an

zi

luna

an

1.
2.

2.7. INDICATORI
Indicatori

U.M.

Valoare la nceputul
Valoare la sfritul perioadei
perioadei de implementare
de implementare

Realizare
Aciuni de promovare la care a participat sau organizate
de ctre beneficiar, din care:

nr.

participri la trguri internaionale

nr.

participri la misiuni economice

nr.

materiale informative realizate

nr.

pagini web realizate

nr.

Piee internaionale pe care se realizeaz activitatea de


internaionalizare

nr. i tip

Participani la programe Hosted Buyers

nr.

ntlniri de afaceri pentru identificare de noi clieni

nr.

Rezultat
Contribuia proprie a beneficiarului

mil. lei

Creterea cifrei de afaceri

Numrul locurilor de munc create prin proiect, din care:

nr.

femei

nr.

brbai

nr.

persoane cu dizabiliti

nr.

alte categorii
Locuri de munc meninute

nr.

Accesri ale paginii web realizat prin proiect

nr.

Precontracte/ Contracte cu parteneri externi perfectate

nr.

Tipuri produse/ servicii vndute

nr. i tip

2.8. RELAIA CU ALTE PROGRAME / STRATEGII / PROIECTE


Tip

Denumire

Mod de relaionare

Program
Strategie
Proiect
Alt document relevant la
CF-6

2.8. RELAIA CU ALTE PROGRAME / STRATEGII / PROIECTE


nivel naional/ regional

2.9. TAXA PE VALOAREA ADUGAT


Organizaia este pltitoare de TVA?

Da

Nu

Exist activiti n cadrul proiectului pentru care solicitai finanare conform


prezentei cereri, pentru care organizaia este pltitoare de TVA ? Daca da, v
rugm s prezentai codul de pltitor de TVA pentru activitile desfurate.

Da

Cod
pltitor

Nu

2.10. SUSTENABILITATEA PROIECTULUI

2.11. IMPACTUL ASISTENEI FINANCIARE NERMBURSABILE ASUPRA IMPLEMENTRII PROIECTULUI


Ajutorul financiar nerambursabil pe care l solicitai va avea rolul s:
A) Accelereze implementarea proiectului.

Da

Nu

Da

Nu

V rugm s detaliai.

B) Este esenial pentru implementarea proiectului.


V rugm s detaliai.

2.12. INFORMARE I PUBLICITATE


Nr. crt.

Activitatea de informare i publicitate (v rugm descriei pe scurt)

1.
2.

CF-7

Durata estimat/ Perioada

3. CONCORDANA CU POLITICILE UE I LEGISLAIA NAIONAL


3.1. V RUGM S EXPLICAI MODUL N CARE PROIECTUL VA RESPECTA PRINCIPIUL POLUATORUL
PLTETE (DAC ESTE CAZUL)

3.2. DEZVOLTAREA DURABIL

3.3. EGALITATEA DE ANSE

3.4. ACHIZIII
ACHIZIII DEMARATE/ EFECTUATE PN LA DEPUNEREA CERERII DE FINANARE
Nr.
crt.

Obiectul contractului/ Acordului-cadru


pentru realizarea proiectului

Valoarea
real (euro)

Procedura aplicat

Data nceperii
procedurii

Data finalizrii
procedurii/
Stadiul
procedurii

1.
2.

ACHIZIII PRECONIZATE DUP SEMNAREA CONTRACTULUI DE FINANARE


Nr.
crt.

Obiectul contractului/ Acordului-cadru


pentru realizarea proiectului

Valoarea
estimat
(euro)

Procedura aplicat

Data estimat
pentru
nceperea
procedurii*

Data estimat
pentru
finalizarea
procedurii*

1.
2.

* Se va completa cu nr. lunii (ex. A treia lun) de la semnarea acordului de finanare.

4. FINANAREA PROIECTULUI
4.1. DETALIEREA COSTURILOR PROIECTULUI PE FIECARE CATEGORIE DE CHELTUIAL
Procent eligibil conform
Valoare
cheltuial

Denumire cheltuial

I. Cheltuieli pentru participri la trguri i expoziii internaionale,


organizate n ar sau strintate, cu stand propriu
I.1
I.2.

II. Cheltuieli pentru participri la misiuni economice n strintate


CF-8

Reguli de
eligibilitate
(HG, reguli
specifice)

Ajutor de
stat

Valoare
eligibil

Procent eligibil conform


Valoare
cheltuial

Denumire cheltuial

II.1.
II.2.

III. Cheltuieli pentru elaborarea i producia de materiale


tiprite/inscripionate de promovare a agentului economic
III.1.
III.2.

IV. Cheltuieli pentru promovarea on-line (mbuntirea/realizarea unui


site pe Internet pentru prezentarea activitii solicitantului i a
produselor promovate)
IV.1.
IV.2.

V. Cheltuieli pentru servicii legate de activiti de promovare pe noi


piee interne, pe piee internaionale i marketing
V.1.
V.2.

VI. Cheltuieli pentru servicii de identificare a furnizorilor/clienilor


externi:
VI.1.
VI.2.

VII. Alte cheltuieli ( cheltuieli neeligibile; cheltuieli conexe, etc.)


VII.1.
VII.2.

4.2. SURSE DE FINANARE ALE PROIECTULUI


Nr. crt. Surse de finanare
i

Valoarea total a proiectului

ii

Valoarea neeligibil a proiectului

iii

Valoarea eligibil a proiectului

Asisten financiar nerambursabil solicitat

Contribuia solicitantului

2.1

Contribuia n numerar

2.2

mprumut

Valoare (lei)

CF-9

Reguli de
eligibilitate
(HG, reguli
specifice)

Ajutor de
stat

Valoare
eligibil

5. DOCUMENTELE I DECLARAIA DE CERTIFICARE A APLICAIEI


5.1. LISTA DOCUMENTELOR CE NSOESC CEREREA DE FINANARE
Nr. crt.

ANEXE

Actul de mputernicire a persoanei care semneaz cererea de finanare, n orginal, conform hotrrii AGA (a membrilor
cooperatori)/ CA de aprobare a proiectului (dac este cazul).

Hotrrea adunrii generale a acionarilor/a membrilor cooperatori/ consiliului de administraie de aprobare a


proiectului i a cheltuielilor legate de proiect, n original (cu excepia SRL cu asociat unic cnd documentele aplicaiei
sunt semnate de ctre acesta).

Certificatul constatator, n original.

Certificatul de atestare fiscal care arat c solicitantul nu are datorii la bugetul de stat, n original, (obinut de la
Administraia Financiar), inclusiv pentru toate punctele de lucru ce au CIF i care sunt menionate n certificatul
constator.

Certificatul de atestare fiscal care arat c solicitantul nu are datorii la bugetele locale, n original (obinut de la
Direcia de taxe i impozite locale), inclusiv pentru toate punctele de lucru menionate n certificatul constator.

Bilanurile oficiale pentru pentru precedentul exerciiu financiar (n fotocopie certificat de solicitant) inclusiv Contul de
Profit i Pierdere i Datele informative (dup caz).

Cazierul judiciar al reprezentantului/ ilor legal/ li al solicitantului, n original.

Cazierul fiscal al solicitantului, n original.

Declaraia pe propria rspundere cu privire la ajutorul de minimis (Formularul D).

10

Declaraia de eligibilitate (Formularul A).

11

Declaraia de angajament (Formularul B).

12

Declaraia privind ncadrarea ntreprinderii n categoria ntreprinderilor mici i mijlocii (Formularul C).

13

Documente care dovedesc capacitatea Solicitantului de a implementa proiectul: CV-urile membrilor echipei de proiect.

CF-10

5.2. DECLARAIE
Confirm c informaiile incluse n aceast cerere i detaliile prezentate n documentele anexate sunt corecte, iar
finanarea nerambursabil pentru care am aplicat este necesar proiectului pentru ca acesta s se deruleze conform
descrierii.
De asemenea, confirm c nu cunosc de nici un motiv pentru care proiectul ar putea s nu se deruleze sau ar
putea fi ntrziat.
neleg c proiectul ar putea fi respins, dac cererea de finanare nu este complet cu privire la toate detaliile i
aspectele solicitate, inclusiv aceast seciune.
Prezenta cerere a fost completat n conformitate cu prevederile art. 292 din Codul Penal cu privire la fals n
declaraii.
Data

12.08.2008

Funcia ocupat n organizaie

Director General

Nume (litere mari de tipar)

COTOI TOMA

Semntura

6. DOCUMENTE CONINUTE N CEREREA DE FINANARE FORMULARE


Formularul A Declaraia de eligibilitate
Formularul B Declaraia de angajament
Formularul C Declaraia privind ncadrarea societii n categoria
ntreprinderilor mici i mijlocii
Formularul D Declaraia pe propria rspundere privind ajutoarele de minimis
Formularul E Curriculum vitae
Formularul F Opisul la formularul cererii de finanare

CF-11