Traducerea a fost efectuat de: Dr. Oana Andrei Dr. Adrian Buzea Dr. Anca Dan Dr.

Ivona Ilie Revizie tehnic: Dr. Anca Dan Consultant tiinific i revizia tiinific: Prof. dr. G. A. Dan

Preambul
Profesia medical are un rol important n evaluarea critic a utilitii procedurilor diagnostice i a terapiilor nou aprute pe msur ce sunt testate n detecia, managementul sau prevenia unor maladii. Analiza profund i riguroas a datelor existente privind riscurile i beneficiile absolute i relative ale acestor proceduri i tratamente poate conduce la elaborarea unor ghiduri care s amelioreze eficiena ngrijirii medicale, s optimizeze prognosticul pacienilor i s aiba impact favorabil asupra costurilor globale prin orientarea resurselor ctre strategiile cele mai eficiente. American College of Cardiology Foundation (ACCF) i American Heart Association (AHA) s-au angajat mpreuna n elaborarea unor astfel de ghiduri n domeniul patologiei cardiovasculare nca din 1980. ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines, a crui sarcin const n dezvoltarea, rennoirea i revizuirea ghidurilor practice privind principalele boli i proceduri cardiovasculare, coordoneaz acest efort. Task Force este onorat s prezinte ghidul de faa n colaborare cu European Society of Cardiology (ESC). Comitetul de redactare are sarcina de a analiza dovezile existente i, acionnd ca un grup independent de autori, s dezvolte sau s nnoiasc recomandrile pentru practica clinic. Au fost selectai din cele 3 organizaii experi n subiectul luat n considerare cu rolul de a evalua datele existente i de a elabora recomandrile. Pentru acest proces au fost inclusi reprezentani din alte domenii i specialiti medicale atunci cnd a fost necesar. Comitetul de redactare a trebuit s revizuiasc literatura existent, s cntresc dovezile pentru sau mpotriva unui tratament sau proceduri specifice i s includ estimri ale rezultatelor ateptate atunci cnd datele au permis-o. Au fost luai n considerare factorii ce ar putea influena alegerea unui test sau terapie particular, precum elemente specifice per pacient, comorbiditi i problemele legate de preferinele pacientului, dar i datele privind frecvena monitorizrii i cost-eficiena. Cnd au fost disponibile, au fost luate n discuie i informaiile legate de costuri; totui, revizuirea datelor privind eficacitatea i rezultatele clinice vor constitui baza pentru recomandrile din aceste ghiduri. ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines i ESC Committee for Practice Guidelines au depus eforturi pentru evitarea oricrui conflict de interese actual sau potenial rezultat din relaii particulare sau interese personale ale membrilor comitetului de redactare. Tuturor acestor membrii li s-au cerut declaraii de interese pentru orice fel de relaie care ar putea fi perceput drept conflict real sau potenial.De asemenea, membrii comitetului de redactare au fost ncurajai s declare orice relaie anterioar cu industria ce ar putea fi considerat relevant pentru elaborarea ghidului. Dac un membru dezvolt un parteneriat nou cu factori industriali pe durata exercitrii funciei de redactor a fost rugat s notifice n scris comitetul director. Continuarea participrii n aceast situaie a fost revizuit. Aceste declaraii sunt revizuite de Task Force, comu-

nicate tuturor membrilor comitetului de redactare la fiecare ntlnire, rennoite i revizuite de comitetul de redactare n momentul apariiei unor modificri. Mai multe informaii legate de politicile utilizate n elaborarea acestui ghid, inclusiv despre relaia cu partea industrial, pot fi gsite n manualele de metodologie disponibile pe site-urile ACC, AHA i ESC (http:// www.acc.org/clinical/manual/manual_introltr.htm, http://circ.ahajournals.org/manual/ i http://www. escardio.org/knowledge/guidelines/Rules/). Informaii privind relaiile autorilor cu partea industrial se gsesc n Apendicele I, iar pentru cele ale membrilor implicai n revizuire i corectur n Apendicele II. Aceste ghiduri practice intenioneaz s fie un instrument pentru furnizorii de servicii medicale n luarea unor decizii medicale prin descrierea unei game de strategii general acceptabile privind diagnosticul, managementul i prevenia unor boli sau condiii specifice. Aceste ghiduri ncearc s descrie strategiile prin care sunt mplinite necesitile majoritii pacienilor n majoritatea situaiilor. Recomandrile reflect un consens al experilor dup o revizuire complet a dovezilor tiinifice existente i au scopul de a ameliora ngrijirea medical. Dac aceste ghiduri sunt folosite drept baz pentru decizii regulatorii sau de rambursare, scopul major este calitatea ingrijirii i s serveasc intereselor pacientului. Judecata final privind ngrijirea unui pacient particular aparine medicului i pacientului n funcie de circumstanele acelui pacient. Acestea sunt situaiile n care abaterile de la aceste ghiduri sunt acceptabile. Aceste ghiduri vor fi revzute anual de ctre ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines i ESC Committee for Practice Guidelines i vor fi considerate n vigoare pn n momentul n care sunt nnoite, revizuite sau retrase. Recomandrile i sumarul executiv sunt publicate n numrul din 15 august 2006 al Journal of the American College of Cardiology, n numrul din 15 august 2006 al Circulation i n numrul din 16 august 2006 al European Heart Journal. Ghidul complet este disponibil pe internet n aceleai numere ale Journal of the American College of Cardiology i Circulation, n numrul din 9 septembrie 2006 al Europace, precum i pe site-urile ACC (www.acc.org), AHA (www.americanheart.org) i ESC (www.escardio. org). Copii ale ghidului complet i ale sumarului executiv sunt disponibile de la toate cele trei organizaii. Sidney C. Smith, Jr., MD, FACC, FAHA,FESC,Chair, ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines Silvia G. Priori, MD, PhD,FESC,Chair, ESC Committee for Practice Guidelines

I. Introducere

A. Organizarea comitetului i revizuirea dovezilor

Fibrilaia atrial (FA) este cea mai ntlnit aritmie susinut, a crei prevalen este n cretere odat cu vrsta. FA este deseori asociat cu boala cardiac structural, dei o proporie substanial din pacienii cu FA nu au afectare cardiac detectabil. Tulburrile hemodinamice i evenimentele tromboembolice datorate FA au impact major asupra morbiditii, mortalitii i costurilor. n consecin, The American College of Cardiology (ACC), The American Heart Association (AHA) i European Society of Cardiology (ESC) au creat un comitet n vederea elaborrii unui ghid pentru managementul optim al acestei aritmii frecvente i complexe. Comitetul a fost alctuit de reprezentani ai ACC, AHA, ESC, European Heart Rhythm Association (EHRA) i ai Heart Rhythm Society (HRS). Documentul a fost revizuit de membrii numii de aceste organizaii i va fi reanalizat anual de ctre Task Force i este considerat n vigoare pn cnd va fi modificat sau retras de ctre Task Force. Comitetul de redactare ACC/AHA/ESC nsrcinat cu revizuirea Ghidului de management al pacienilor cu fibrilaie atrial publicat n 2001 a efectuat o analiz cuprinztoare a literaturii relevante din perioada 20012006, folosind bazele de date PubMed/Medline i Cochrane Library. Cercetarea a fost concentrat asupra surselor n limba englez i asupra studiilor cu subieci umani. Articolele legate de experimentele pe animale au fost citate atunci cnd contribuie la nelegerea conceptelor legate de managementul pacientului.

B. Modificri fa de publicarea iniial a ghidului n 2001

Comitetul de redactare a luat n considerare dovezile publicate dup 2001 i a schiat noile recomandri care s ncorporeze rezultatele marilor studii clinice precum cele care au comparat strategiile de control al frecvenei cardiace i cele de meninere a ritmului sinusal n managementul pe termen lung al pacienilor cu FA. Textul a fost reorganizat astfel nct s evidenieze punctele majore ale ngrijirii pacientului, ncepnd cu recunoaterea FA i a patogenezei ei i prioritile generale ale controlului frecvenei, preveniei tromboembolismului i metodele disponibile utile la pacieni selectai pentru corectarea aritmiei i meninerea ritmului sinusal. Progresele n tehnicile de ablaie prin cateter sunt incluse n seciuni separate cu meniunea c anumite detalii importante precum selecia pacienilor, poziionarea optima a cateterului, ratele absolute de succes ale tratamentului i frecvena complicaiilor rmn incomplet definite. Seciunile referitoare la terapia medicamentoas au fost elaborate pe baza studiilor pe subieci umani i cu compui aprobai pentru uzul clinic n America de Nord i Europa. Deoarece datele privind managementul FA n situaii particulare sunt mai ample, recomandrile din ghidul actual sunt bazate pe un nivel de dovezi mai ridicat dect n ghidul precedent. S-au fcut eforturi pentru corelarea recomandrilor din prezentul document cu celelalte ghiduri de practic medical ale ACC/AHA i ESC.

C. Recomandri pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial

Clasificarea recomandrilor i nivelul de dovezi sunt prezentate n formatul ACC/AHA/ESC i descrise n tabelul 1. Recomandrile sunt bazate pe dovezi i deriv n principal pe date publicate. Cititorul este ndrumat s consulte ghidul n format complet pentru o descriere exhaustiv a raiunilor i dovezilor care susin aceste recomandri.

Clasificarea tipurilor de recomandri

Clasa I: condiii n care exist dovezi i/sau consens c o anumit procedur/terapie este benefic, util i eficient Clasa II: condiii pentru care exist dovezi conflictuale i/sau opinii divergente privind utilitatea/eficacitatea unei proceduri/terapii. o Clasa IIa: dovezile/opinia experilor este mai degrab n favoarea utilitii/eficacitii o Clasa IIb: utilitatea/eficacitatea sunt mai puin susinute de dovezi/opinia experilor Clasa III: condiii pentru care exist dovezi/consens c o anumit procedur/terapie nu este util sau eficient iar n anumite cazuri poate fi duntoare.

Recomandri
1. Controlul farmacologic al frecvenei cardiace n timpul fibrilaiei atriale Clasa I
(1) Msurarea frecvenei cardiace de repaus i controlul acesteia folosind ageni farmacologici (n cele mai multe cazuri un betablocant, sau un blocant de canal calcic non-dihidropiridinic) sunt recomandate la pacienii cu FA persistent sau permanent. (nivel de dovezi: B). n absena preexcitaiei, administrarea intravenoas de betablocante (esmolol, metoprolol sau propranolol) sau de blocani de canal calcic non-dihidropiridinici (verapamil, diltiazem) este recomandat pentru scderea frec-

Nivelul de dovezi
Importana dovezilor a fost clasificat de la cea mai mare (A) la cea mai mic (C) dup cum urmeaz: Nivel de dovezi A: datele deriv din multiple studii clinice randomizate sau metaanalize Nivel de dovezi B: datele deriv dintr-un singur studiu randomizat sau din studii nerandomizate Nivel de dovezi C: doar consensul experilor, studii de caz sau practica obinuit.

(2)

venei ventriculare n faza acut la pacienii cu FA, cu precauie n cazul pacienilor cu hipotensiune sau insuficien cardiac (IC). (nivel de dovezi: B). (3) Administrarea intravenoas de digoxin sau amiodaron n vederea controlului frecvenei ventriculare este recomandat la pacienii cu FA i IC care nu au un tract accesor. (nivel de dovezi: B). (4) La pacienii cu simptome legate de FA n timpul efortului, eficacitatea controlului frecvenei cardiace trebuie evaluat n timpul efortului fizic, ajustnd tratamentul farmacologic astfel nct aceasta s se menin n limite fiziologice. (nivel de dovezi: C). Digoxinul este eficient n administrare orala pentru controlul frecvenei ventriculare de repaus la pacienii cu FA i este recomandat la cei cu IC, disfuncie de ventricul stng (VS) i la persoanele sedentare. (nivel de dovezi: C).

Tabelul 1. Aplicarea clasei de recomandare i a nivelului de dovezib

Mrimea efectului tratamentului
Clasa I Beneficiu >>> risc Procedura/tratamentul AR TREBUI efectuat/administrat Clasa IIa Beneficiu >> risc Sunt necesare studii adiionalecu obiective specifice Este efectuarea/administrarea procedurii/tratamentului Nivel A Multiple (3-5) straturi de risc populaional evaluatea. Corelare general privind direcia i magnitudinea efectului Nivel B Numr limitat (2-3) de straturi de risc populaional evaluata Recomandarea c procedura/tratamentul este util/eficient Dovezi suficiente provenite din multiple studii randomizate sau metaanalize Recomandarea c procedura/tratamentul este util/eficient Dovezi limitate dintr-un singur studiu randomizat sau din studii nerandomizate Recomandarea c procedura/tratamentul este util/eficient Doar opiniile experilor, studii de caz, sau practica curent raional Clasa IIb Beneficiu risc Sunt necesare studii adiionale cu obiective extinse; date adiionale provenite din registre ar fi utile Procedura/tratamentul poate fi luat n considerare Utilitatea/eficiena sunt mai puin stabilite Dovezi puternic divergente din studii randomizate sau metaanalize Clasa III Risc beneficiu Nu sunt necesare studii suplimentare Procedura/tratamentul NU AR TREBUI efectuat deoarece NU ESTE UTIL I POATE FI NOCIV Recomandarea c procedura/tratamentul nu este util/eficient i poate fi nociv Dovezi suficiente provenite din multiple studii randomizate sau metaanalize Recomandarea c procedura/tratamentul nu este util/eficient i poate fi nociv Dovezi limitate dintr-un singur studiu randomizat sau din studii nerandomizate Recomandarea c procedura/tratamentul nu este util/eficient i poate fi nociv Doar opiniile experilor, studii de caz, sau practica curent

Estimarea certitudinii (precizia) efectului tratamentului

Recomandarea n favoarea procedurii/tratamentului care pot fi util/eficient Dovezi conflictuale din multiple studii randomizate sau metaanalize

Recomandarea n favoarea procedurii/tratamentului care pot fi util/eficient Dovezi conflictuale dintr-un studiu randomizat sau studii nerandomizate

Utilitatea/eficiena sunt mai puin stabilite Dovezi puternic divergente dintr-un studiu randomizat sau studii nerandomizate

Nivel C Foarte puine straturi de risc (1-2) evaluatea

Recomandarea n favoarea procedurii/tratamentului care pot fi util/eficient Opinii divergente ale experilor, studii de caz sau practica curent

Utilitatea/eficiena sunt mai puin stabilite Opinii divergente ale experilor, studii de caz sau practica curent

Date provenite din studii clinice sau registre cu privire la utilitate/eficien n diferite subpopulaiiprecum sex, vrst, istoric de diabet, istoric de infarct miocardic, istoric de insuficien cardiac i consum anterior de aspirin. O recomandare de nivel B sau C nu nseamn c este slab. Multe ntrebri clinice importante ridicate n acest ghid nu recurg la studii clinice. Chiar dac nu sunt disponibile studii randomizate poate fi un consens foarte clar c o procedur sau o terapie anume este util sau eficient. b n 2003, ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines a creat o list de fraze ce trebuie utilizate pentru redactarea recomandrilor.Toate recomandrile din ghid sunt scrise sub form de propoziie complet ce exprim o judecat complet, astfel nct fraza, chiar separat de restul textului documentului (inclusiv prin titlurile de deasupra setului de recomandri) poate transmite ntreaga intenie a recomandrii.Se sper prin aceasta c va fi mbuntit nelegerea ghidului de ctre cititor i va permite ridicarea de probleme la nivelul recomandrii individuale.

Clasa IIa
(1) Asocierea digoxinului cu un betablocant sau un blocant de canal calcic nondihidropiridinic este raional pentru controlul frecvenei cardiace, att n repaus, ct i la efort la pacienii cu FA. Alegerea medicaiei trebuie individualizat i dozele trebuie modulate pentru evitarea bradicardiei. (nivel de dovezi: B). Folosirea ablaiei nodului AV sau a tractului accesor pentru controlul frecvenei cardiace este judicioas atunci cnd terapia farmacologic este insuficient sau este asociat cu efecte secundare. (nivel de dovezi: B). Administrarea de amiodaron intravenos poate fi util pentru controlul frecvenei cardiace la pacienii cu FA atunci cnd alte msuri sunt ineficiente sau contraindicate. (nivel de dovezi: C). Atunci cnd conversia electric nu este necesar la pacienii cu FA i tract accesor, administrarea intravenoas de procainamid sau ibutilid este o alternativ acceptabil. (nivel de dovezi: C).

mod paradoxal frecvena ventricular i nu este recomandat. (nivel de dovezi: C).

2. Prevenia tromboembolismului
(Pentru recomandri privind terapia antitrombotica la pacienii cu FA care urmeaz sa fie convertii a se vedea subcapitolul I.C.3.d.).

(2)

Clasa I
(1) Terapia antitrombotic pentru prevenia tromboembolismului este recomandat pentru toi pacienii cu FA, cu excepia celor cu FA lone sau a celor care au contraindicaii pentru acest tip de tratament. (Nivel de eviden A) (2) Selecia tratamentului antirombotic adecvat se va face pe baza estimrii riscurilor absolute de accident vascular derebral (AVC) ischemic i de hemoragie, precum i a riscului relativ i a beneficiului pentru fiecare pacient n parte. (Nivel de eviden A) (3) Pentru pacienii fr proteze valvulare mecanice, dar cu risc nalt pentru AVC ischemic este recomandat terapia anticoagulant oral cu un antagonist de vitamina K n doz ajustat pentru a atinge un INR int ntre 2,0 i 3,0, cu excepia cazurilor n care acest tip de tratament este contraindicat. Factorii asociai cu riscul cel mai mare de AVC ischemic sunt antecedentele de tromboembolism (AVC, accident ischemic tranzitoriu sau embolia sistemic) i stenoza mitral postreumatismal. (Nivel de eviden A) (4) Anticoagularea cu un antagonist al vitaminei K este recomandat pacienilor care au mai mult de un factor de risc moderat. Aceti factori de risc sunt vrsta de 75 ani sau mai mult, hipertensiunea arterial, IC, disfuncia sistolic a VS (fracia de ejecie de 35% sau mai puin, sau fracia de scurtare mai mic de 25%) i diabetul zaharat. (Nivel de eviden A) (5) Dozarea INR trebuie realizat cel puin o dat pe sptmn la nceputul tratamentului i apoi lunar, odat stabilizat doza de anticoagulant optim. (Nivel de eviden A) (6) Aspirina n doz de 81-325mg/zi este recomandat ca alternativ la tratamentul cu antagoniti ai vitaminei K la pacienii cu risc sczut sau celor care au contraindicaii pentru anticoagulant oral. (Nivel de eviden A) (7) Pentru pacienii cu proteze valvulare mecanice se recomand ca intensitatea anticoagulrii s fie n funcie de tipul de protez pe care o are pacientul, meninndu-se un INR de cel puin 2,5. (Nivel de eviden B) (8) Terapia antitrombotic este recomandat la pacienii cu flutter atrial n aceeai modalitate ca i la pacienii cu FA. (Nivel de eviden C)

(3)

(4)

Clasa IIb
(1) Atunci cnd frecvena ventricular nu poate fi controlat adecvat, att n repaus ct i la effort, la pacienii cu FA prin utilizarea de betablocant, blocant de canal calcic nondihidropiridinic sau digoxin, singur sau n combinaie, se poate administra amiodaron oral pentru controlul frecvenei cardiace. (nivel de dovezi: C). (2) Administrarea intravenoas de procainamid, disopiramid, ibutilid sau amiodaron poate fi luat n considerare la pacienii cu FA stabili din punct de vedere hemodinamic i cu conducere prin tract accesor. (nivel de dovezi: B). (3) Cnd frecvena cardiac nu poate fi controlat prin terapie farmacologic sau atunci cnd se suspecteaz o tahicardiomiopatie, ablaia prin cateter a nodului AV poate fi luat n considerare la pacienii cu FA pentru controlul frecvenei cardiace. (nivel de dovezi: C).

Clasa III
(1) Digoxinul nu trebuie utilizat singur pentru controlul frecvenei cardiace la pacienii cu FA paroxistic. (nivel de dovezi: B). (2) Ablaia prin cateter a nodului AV nu trebuie efectuat fr a ncerca n prealabil terapia farmacologic pentru controlul frecvenei ventriculare la pacienii cu FA. (nivel de dovezi: C). (3) La pacienii cu FA i IC decompensat, administrarea intravenoas a unui blocant de canal calcic nondihidropiridinic poate exacerba deteriorarea hemodinamic i nu este recomandat. (nivel de dovezi: C). (4) Administrarea intravenoas de digoxin sau de blocani de canal calcic nondihidropiridinici la pacienii cu FA i preexcitaie poate accelera n

Clasa IIa
(1) Pentru prevenia primar a tromboembolismului la pacienii cu FA non-valvular care au doar unul din factorii de risc tromboembolic validai, este justificat terapia antitrombotic fie cu aspirin, fie cu antagoniti ai vitaminei K, lundu-se n calcul riscul de complicaii hemoragice, posibilitatea pacientului de a fi anticoagulat cronic n siguran, precum i preferinele sale. Factorii de risc tromboembolic validai sunt urmtorii: vrsta de 75 ani sau mai mare (n special la femei), hipertensiunea arterial, IC, disfuncia de VS i diabetul zaharat. (Nivel de eviden A) (2) Pentru pacienii cu FA non-valvular care au unul sau mai muli din urmtorii factori de risc mai puin validai, tratamentul fie cu aspirin, fie cu antagoniti ai vitaminei K este justificat pentru prevenia tromboembolismului: vrsta ntre 64 i 75 ani, sexul feminin i boala coronarian. Alegerea uneia din cele 2 variante se va baza pe calculul riscului de complicaii hemoragice, posibilitatea pacientului de a fi anticoagulat cronic n siguran, precum i pe preferinele sale. (Nivel de eviden B) (3) Este justificat utilizarea acelorai criterii pentru alegerea terapiei antitrombotice independent de tipul de FA (de ex. paroxistic, persistent sau permanent). (Nivel de eviden B) (4) La pacienii fr protez valvular mecanic se poate ntrerupe terapia anticoagulant pn la o sptmn fr a fi necesar substituia cu heparin atunci cnd sunt supui unor proceduri chirurgicale sau diagnostice care implic un risc hemoragic. (Nivel de eviden C) (5) Este justificat reevaluarea la intervale regulate a necesitii meninerii anticoagulrii. (Nivel de eviden C)

Clasa IIb
(1) La pacienii n vrst de 75 ani sau mai mult care au risc crescut de complicaii hemoragice, dar fr contraindicaii clare pentru anticoagularea oral, precum i la pacienii cu factori de risc moderat pentru tromboembolism care nu pot tolera n siguran un nivel de anticoagulare standard (INR ntre 2,0 i 3,0), se poate accepta un nivel INR mai mic (ntre 1,6 i 2,5) pentru prevenia primar a AVC ischemic i a emboliei sistemice. (Nivel de eviden C) (2) n situaiile n care o intervenie chirurgical impune o ntrerupere a terapiei anticoagulante pe o durat de mai mult de o sptmn, la pacienii cu risc nalt se pot administra fie heparin nefracionat, fie heparin cu greutate molecular mic subcutanat, cu toate c eficiena acestor alternative n aceaste situaii este neclar. (Nivel de eviden C) (3) Dup interveniile de revascularizare coronarian percutan sau chirurgical la pacienii cu FA se poate administra concomitent cu anti-

coagulantul oral aspirina n doz mic (mai puin de 100mg/zi) i/sau clopidogrel 75mg/zi cu scopul de a preveni eventualele episoade de ischemie miocardic, ns aceste asocieri nu au fost evaluate exhaustiv i sunt asociate unui risc hemoragic crescut. (Nivel de eviden C) (4) La pacienii supui unei intervenii coronariene percutane se poate ntrerupe temporar anticoagularea oral pentru a preveni sngerarea la nivelul locului de puncie arterial, ns antagonistul de vitamin K va fi reluat ct mai rapid posibil la doza necesar obinerii unui INR n intervalul int. n aceast perioad se poate administra temporar aspirin, ns tratamentul de meninere ulterior ar trebui s consiste din clopidogrel 75mg/zi plus warfarin pentru INR ntre 2,0 i 3,0. Clopidogrelul trebuie administrat pentru o perioad de minimum o lun dup implantarea unui stent metalic simplu, de cel puin 3 luni pentru un stent acoperit cu sirolimus, 6 luni pentru un stent acoperit cu paclitaxel i 12 luni sau mai mult la pacieni selecionai, dupa care warfarina poate fi continuat ca monoterapie n absena unui eveniment coronarian ulterior. Doza de warfarina trebuie atent urmrit atunci cnd este administrat concomitent cu aspirin n doz mic sau cu clopidogrel. (Nivel de eviden C) (5) La pacienii mai tineri de 60 ani fr boal cardiac i fr factori de risc pentru tromboembolism (FA lone), riscul de embolie este mic chiar fr tratament, iar eficiena apirinei pentru prevenia primar a AVC ischemic raportat la riscul de sngerare nu a fost stabilit. (Nivel de eviden C) (6) La pacienii cu FA care sufer un AVC ischemic sau un episod de embolie sistemic pe parcursul tratamentului anticoagulant de intensitate redus (INR ntre 2,0 i 3,0) este mai justificat creterea intensitii anticoagulrii la un INR ntre 3,0 i 3,5, dect adugarea unui agent antiplachetar. (Nivel de eviden C)

Clasa III
Anticoagularea pe termen lung cu un antagonist de vitamin K nu este recomandat pentru prevenia primar a AVC la pacienii sub 60 de ani fr boal cardiac (FA lone) i fr factori de risc pentru tromboembolism. (Nivel de eviden C).

3. Conversia fibrilaiei atriale a. Conversia farmacologic Clasa I

Administrarea de flecainid, dofetilid, propafenon sau ibutilid este recomandat pentru conversia farmacologic a FA. (Nivel de eviden A)

Clasa II
A. Administrarea amiodaronei este o opiune acceptabil pentru conversia farmacologic a FA. (Nivel de eviden A) B. Propafenona sau flecainida pot fi administrate n doz oral unic (tableta din buzunar pill-n-the-pocket) n vederea conversiei FA persistente n afara spitalului dac acest tratament a fost dovedit ca fiind sigur n spital i la pacienii selectai, fr boal de nod sinusal sau nod atrioventricular, bloc de ramur, QT lung, sindrom Brugada sau boal cardiac structural. nainte de a primi tratamentul antiaritmic, pacientului i se va administra betablocant sau blocant de canal calcic non-dihidropiridinic pentru a preveni o eventual conducere AV rapid n cazul n care apare flutterul atrial. (Nivel de eviden C) C. Administrarea amiodaronei n afara spitalului poate fi benefic la pacienii cu FA paroxistic sau persistent atunci cnd nu se consider necesar conversia rapid la ritm sinusal. (Nivel de eviden C)

versiei electrice se poate face dup administrarea unui antiaritmic. (Nivel de eviden C)

Clasa IIa
(1) Conversia electric poate fi folosit n vederea obinerii ritmului sinusal ca parte a unei strategii pe termen lung la pacienii cu FA. (Nivel de eviden B) (2) Este justificat luarea n considerare a preferinei pacientului atunci cnd se opteaz pentru cardioversii repetate, rare, n managementul FA recurente sau simptomatice. (Nivel de eviden C)

Clasa III
(1) Repetarea frecvent a conversiei electrice nu este recomandat la pacienii care au perioade relativ scurte de ritm sinusal ntre recderile n FA, dup mai multe ncercri de conversie i n ciuda terapiei antiaritmice,. (Nivel de eviden C) (2) Conversia electric este contraindicat la pacienii cu toxicitate digitalic sau cu hipopotasemie. (Nivel de eviden C)

Clasa IIb
Administrarea chinidinei sau procainamidei poate fi luat n considerare pentru conversia farmacologic a FA, ns utilitatea acestor ageni nu este bine stabilit. (Nivel de eviden C)

c. Facilitarea farmacologic a conversiei electrice Clasa IIa

Pretratamentul cu amiodaron, flecainid, ibutilid, propafenon sau sotalol poate fi folositor pentru a crete rata de succes a conversiei electrice i pentru prevenia FA recurente. (Nivel de eviden B) (1) La pacienii care reintr n FA dup o conversie electric reuit poate fi folositoare repetarea procedurii dup administrarea profilactic de antiaritmice. (Nivel de eviden C)

Clasa III
(1) Digoxinul i sotalolul pot fi riscante atunci cnd sunt folosite pentru conversia FA i nu sunt recomandate. (Nivel de eviden C) (2) Chinidina, procainamida, disopiramida i dofetilidul nu trebuie folosite n afara spitalului pentru conversia FA la ritm sinusal. (Nivel de eviden B)

Clasa IIb
(1) La pacienii cu FA persistent administrarea de betablocante, disopiramid, diltiazem, dofetilid, procainamid sau verapamil poate fi luat n considerare, cu toate c eficiena acestor ageni n creterea ratei de succes a conversiei electrice sau n prevenia recurenelor precoce de FA este neclar. (Nivel de eviden C) (2) Iniierea terapiei antiaritmice n afara spitalului n vederea facilitrii conversiei FA poate fi luat n considerare la pacienii fr boal cardiac. (Nivel de eviden C) (3) Iniierea terapiei antiaritmice n afara spitalului n vederea facilitrii conversiei FA poate fi luat n considerare la pacienii cu anumite tipuri de boal cardiac n condiiile n care sigurana medicamentului respectiv a fost verificat la pacientul n cauz. (Nivel de eviden C)

b. Conversia electric Clasa I

(1) n condiiile n care frecvena ventricular rapid nu poate fi controlat prompt cu msuri farmacologice la pacienii cu FA care au ischemie miocardic n evoluie, hipotensiune simptomatic, angin sau IC, conversia electric imediat prin oc electric extern sincron cu unda R este recomandat. (Nivel de eviden C) (2) Conversia electric imediat este recomandat la pacienii cu FA i preexcitaie atunci cnd frecvena ventricular este foarte crescut, sau cnd apare instabilitate hemodinamic. (Nivel de eviden B) (3) Conversia electric este recomandat la pacienii fr instabilitate hemodinamic atunci cnd simptomele date de FA sunt nu sunt tolerate de ctre pacient. n cazul n care pacientul reintr n FA imediat dup conversie, repetarea con-

d. Prevenia tromboembolismului la pacienii cu FA care urmeaz a fi convertii

Clasa I
(1) Pentru pacienii cu FA de mai mult de 48 ore sau atunci cnd vechimea FA nu este cunoscut, anticoagularea oral (INR ntre 2,0 i 3,0) este recomandat pentru cel puin 3 sptmni nainte i 4 sptmni dup conversie, indiferent de metoda folosit pentru aceasta (electric sau farmacologic). (Nivel de eviden B) (2) La pacienii cu FA de mai mult de 48 ore care necesit conversie imediat datorit instabilitii hemodinamice, heparina trebuie administrat concomitent (dac nu exist contraindicaii), iniial n bolus urmat de o perfuzie continu n doz ajustat pentru a menine timpul de tromboplastin parial activat de 1,5-2 ori mai mare dect normalul. Ulterior, anticoagularea oral (INR ntre 2,0 i 3,0) trebuie meninut pentru cel puin 4 sptmni, n acelai mod ca i pentru pacienii convertii electiv. Exist puine date care s susin folosirea heparinei cu greutate molecular mic pentru aceasta indicaie. (Nivel de eviden C) (3) La pacienii cu FA cu durat mai mic de 24 de ore care asociaz instabilitate hemodinamic (angin pectoral, infarct miocardic, oc sau edem pulmonar) conversia trebuie efectuat imediat, fr iniierea anticoagulrii. (Nivel de eviden C)

sal. Poate fi necesar o perioad de anticoagulare chiar mai prelungit dup o conversie reuit datorit faptului c riscul de tromboembolie deseori se menine ridicat n asemenea cazuri. (Nivel de eviden C) (3) La pacienii cu flutter atrial care urmeaz a fi convertii anticoagularea poate fi folositoare n aceleai condiii ca i pentru pacienii cu FA. (Nivel de eviden C)

4. Meninerea ritmului sinusal Clasa I

nainte de iniierea terapiei antiaritmice se recomand tratamentul factorilor precipitani i a cauzelor reversibile. (Nivel de eviden C)

Clasa IIa
(1) Tratamentul farmacologic poate fi folositor la pacienii cu FA pentru meninerea ritmului sinusal i prevenirea apariiei tahicardiomiopatiei. (Nivel de eviden C) (2) Apariia unor episoade de FA mai rare i bine tolerate poate fi considerat un rezultat acceptabil pentru o medicaie antiaritmic. (Nivel de eviden C) (3) Iniierea tratamentului antiaritmic n afara spitalului este acceptabil la pacienii cu FA fr boal cardiac atunci cnd medicamentul este bine tolerat. (Nivel de eviden C) (4) La pacienii cu FA lone fr boal cardiac structural, iniierea propafenonei sau flecainidei n afara spitalului poate fi benefic la cei cu FA paroxistic care sunt n ritm sinusal n momentul n momentul iniierii tratamentului. (Nivel de eviden B) (5) Sotalolul poate fi benefic la pacienii nespitalizai, n ritm sinusal, fr boal cardiac, predispui la la FA paroxistic, dac intervalul QT de baz necorectat este mai mic de 460msec, electroliii serici sunt n limite normale i pacientul nu are factori de risc pentru proaritmia asociat antiaritmicelor de clas III. (Nivel de eviden C) (6) Ablaia prin cateter este o alternativ acceptabil la terapia farmacologic pentru prevenia recurenelor FA la pacienii simptomatici cu atriu stng normal sau puin dilatat. (Nivel de eviden C)

Clasa IIa
(1) n primele 48 de ore dupa apariia FA nevoia de anticoagulare nainte i dup conversie poate fi evaluat n funcie de riscul individual de tromboembolie al pacientului. (Nivel de eviden C) (2) Ca i alternativ la anticoagulare naintea conversiei FA, este raional s se efectueze o ecocardiografie transesofagian (ETE) n cutarea trombilor la nivelul atriului stng (AS) sau a urechiuei stngi (US). (Nivel de eviden B) (2a) La pacienii la care nu se indentific tromb, este recomandat conversia imediat dup anticoagulare cu heparin nefracionat (iniiat cu bolus intravenos dup care perfuzie continu n doz ajustat pentru meninerea aPTT ntre 1,5 i 2 ori valoarea de referin, perfuzie meninut pn la stabilirea unei anticoagulri orale adecvate cu un antagonist de vitamin K (de ex. warfarin) controlat, cu un INR mai mare sau egal cu 2,0). (Nivel de eviden B). Ulterior, anticoagularea oral (INR ntre 2,0 i 3,0) se continu pentru o perioad de cel puin 4 sptmni, la fel ca pentru pacienii convertii electiv. (Nivel de eviden B). Exist puine date care s susin folosirea heparinei cu greutate molecular mic pentru aceasta indicaie. (Nivel de eviden C) (2b) La pacienii la care ETE identific tromb este recomandabil anticoagularea oral (INR ntre 2,0 i 3,0) pentru cel puin 3 sptmni nainte i 4 sptmni dup restaurarea ritmului sinu-

Clasa III
(1) Terapia antiaritmic cu un anumit medicament n vederea meninerii ritmului sinusal nu este recomandat la pacienii care au factori de risc clar identificai pentru proaritmie cu respectivul drog. (Nivel de eviden A) (2) Terapia farmacologic pentru meninerea ritmului sinusal nu este recomandat la pacienii cu boal de nod sinusal avansat sau la cei cu disfuncie de nod atroventricular (AV) cu

excepia celor care au un pacemaker funcional. (Nivel de eviden C)

5. Consideraii speciale a. Fibrilaia atrial postoperatorie Clasa I

(1) Terapia oral cu betablocante n vederea preveniei FA postoperatorii este recomandat la pacienii care sunt supui unei intervenii chirurgicale cardiace, dac nu exist contraindicaii. (Nivel de eviden A) (2) Administrarea de blocante ale nodului AV este recomandat pentru obinerea controlului frecvenei ventriculare la pacienii la care apare FA postoperatorie. (Nivel de eviden B)

recomandat pentru scderea frecvenei ventriculare la pacienii cu FA i IMA care nu prezint semne de disfuncie de VS, bronhospasm sau bloc AV. (Nivel de eviden C) (4) La pacienii cu FA i IMA se recomand administrarea heparinei nefracionate fie n perfuzie endovenoas continu, fie subcutanat, n doz adecvat pentru prelungirea aPTT de 1,5 pn la 2 ori valoarea de referin, cu excepia cazurilor n care exist contraindicaii. (Nivel de eviden C)

Clasa IIa
Administrarea intravenoas de digital la pacienii cu FA i IMA cu disfuncie sever de VS i IC este justificat n vederea scderii frecventei ventriculare rapide i pentru ameliorarea funciei VS. (Nivel de eviden C)

Clasa IIa
(1) Administrarea preoperatorie de amiodaron reduce incidena FA la pacienii care sufer o intervenie chirurgical cardiac i reprezint o terapie profilactic adecvat pentru pacienii cu risc crescut pentru FA postoperatorie. (Nivel de eviden A) (2) Este acceptabil s se converteasc FA postoperatorie fie farmacologic cu ibutilid, fie electric, cu aceleai indicaii ca i pentru pacienii nonchirurgicali. (Nivel de eviden B) (3) Este justificat administrarea terapiei antiaritmice pentru meninerea ritmului sinusal la pacienii cu FA postoperatorie recurent sau refractar la tratament n acelai mod ca i pentru pacienii non-chirurgicali. (Nivel de eviden B) (4) Este recomandabil s se administreze terapie antirombotic la pacienii cu FA postoperatorie n acelai mod ca i pentru pacienii non-chirurgicali. (Nivel de eviden B)

Clasa III
Administrarea unui antiaritmic de clasa IC nu este recomandat la pacienii cu FA i IMA. (Nivel de eviden C)

c. Managementul fibrilaiei atriale asociate cu sindromul de preexcitaie de tip Wolff-Parkinson-White Clasa I

(1) Ablaia prin cateter a cii accesorii este recomandat pacienilor simptomatici cu FA care au sindromul WPW, i mai ales celor care prezint sincope ca urmare a frecvenei ventriculare rapide, sau celor care au un fascicul accesor cu perioad refractar scurt. (Nivel de eviden B) (2) Conversia electric imediat este recomandat cu scopul de a preveni fibrilaia ventricular la pacienii cu tract accesor anterograd cu perioad refractar scurt, la care FA cu frecven ventricular rapid este asociat cu instabilitate hemodinamic. (Nivel de eviden B) (3) Procainamida intravenos sau ibutilidul sunt recomandate pentru conversia la ritm sinusal la pacienii cu WPW stabili hemodinamic la care FA se asociaz cu aspect ECG de complex QRS larg (cu durat egal sau mai mare de 120msec) sau cu rspuns ventricular preexcitat rapid. (Nivel de eviden C)

Clasa IIb
Administrarea profilactic de sotalol poate fi luat n considerare la pacienii la risc pentru a dezvolta FA dup chirurgie cardiac. (Nivel de eviden B)

b. Infarctul miocardic acut Clasa I

(1) Conversia electric este recomandat la pacienii cu FA i infarct miocardic acut (IMA) la care starea hemodinamic este sever alterat, sau au ischemie necontrolabil, sau la care frecvena ventricular nu poate fi controlat cu ageni farmacologici. (Nivel de eviden C) (2) Administrarea intravenoas de amiodaron este recomandat pentru controlul frecvenei ventriculare i pentru ameliorarea funciei VS la pacienii cu FA i IMA. (Nivel de eviden C) (3) Administrarea intravenoas de betablocante sau blocante de calciu nondihidropiridinice este

Clasa IIa
Flecainida intravenos sau conversia electric sunt justificat la pacienii cu rspuns ventricular foarte rapid i FA cu conducere pe cale accesorie. (Nivel de eviden B)

Clasa IIb
Este justificat administrarea intravenoas de chinidin, procainamid, disopiramid, ibutilid sau amioda-

ron la pacienii stabili hemodinamic cu FA i conducere pe cale accesorie. (Nivel de eviden B)

Clasa III
Administrarea intravenoas de digoxin sau antagoniti de canal calcic non-dihidropiridinic nu este recomandat la pacienii cu sindrom WPW care au FA i conducere pe calea accesorie. (Nivel de eviden B)

d. Hipertiroidia Clasa I
(1) Administrarea de betablocant pentru controlul frecvenei ventriculare este recomandat la pacienii cu FA i tireotoxicoz, dac nu au contraindicaii. (Nivel de eviden B) (2) n cazurile n care nu se poate administra un betablocant, folosirea unui blocant de canal calcic nondihidropiridinic (verapamil sau diltiazem) este recomandat n vederea controlului frecvenei ventriculare la pacienii cu FA i tireotoxicoz. (Nivel de eviden B) (3) La pacienii cu FA asociat tireotoxicozei, anticoagularea oral (INR ntre 2,0 i 3,0) este recomandat pentru prevenia AVC ischemic n acelai mod ca i pentru pacienii cu FA i ali factori de risc tromboembolic. (Nivel de eviden C) (4) Dup restabilirea statusului eutiroidian, recomandrile privind profilaxia antitrombotic sunt aceleai ca i pentru pacienii fr hipertiroidism. (Nivel de eviden C)

de referin, fie prin multiple injecii subcutanate n doz de 10000 pn la 20000U la 12 ore cu control al aPTT (la 6 ore dup injecie) astfel nct acesta s fie de 1,5 ori peste valoarea de referint. (Nivel de eviden B) (2) n ciuda lipsei de date care s susin aceast indicaie, administrarea subcutanat de heparin cu greutate molecular mic poate fi luat n considerare n primul trimestru i ultima lun de sarcin la pacientele cu FA i factori de risc pentru tromboembolism. (Nivel de eviden C) (3) Administrarea unui anticoagulant oral poate fi luat n considerare n timpul celui de-al doilea trimestru de sarcin la pacientele cu FA i risc tromboembolic nalt. (Nivel de eviden C) (4) Administrarea de chinidin sau procainamid poate fi luat n considerare n vederea conversiei farmacologice la pacientele cu FA hemodinamic stabile. (Nivel de eviden C)

f. Managementul fibrilaiei atriale la pacienii cu cardiomiopatie hipertrofic (CMH) Clasa I

Anticoagularea oral (INR ntre 2,0 i 3,0) este recomandat la pacienii cu FA i CMH n acelai mod ca i pentru ali pacieni cu risc crescut de tromboembolism. (Nivel de eviden B)

Clasa IIa
Tratamentul antiaritmic poate fi util pentru prevenia FA recurente la pacienii cu CMH. Nu exist suficiente date care s recomande un anumit medicament n defavoarea celorlalte, ns sunt de preferat fie combinaia ntre disopiramid i un betablocant sau blocant de canal calcic non-dihidropiridinic, fie amiodarona singur. (Nivel de eviden C)

e. Managementul fibrilaiei atriale n timpul sarcinii Clasa I

(1) Administrarea de digoxin, betablocant sau blocant de canal calcic non-dihidropiridinic pentru controlul frecvenei ventriculare este recomandat la pacientele gravide cu FA. (Nivel de eviden C) (2) Conversia electric e recomandat la pacientele gravide care sunt instabile hemodinamic datorit FA. (Nivel de eviden C) (3) Profilaxia antitromotic este recomandat n timpul sarcinii la toate pacientele cu FA (cu excepia celor cu FA lone sau cu risc tromboembolic sczut). Tipul terapiei (anticoagulant sau aspirin) trebuie ales n funcie de vrsta sarcinii. (Nivel de eviden C)

g. Managementul fibrilaiei atriale la pacienii cu boal pulmonar Clasa I

(1) Corectarea hipoxemiei i a acidozei este prima msur terapeutic recomandat la pacienii care dezvolt FA n cursul unei boli pulmonare acute sau n cursul unei exacerbri a unei boli pulmonare cronice. (Nivel de eviden C) (2) Un blocant de canal calcic non-dihidropiridinic (diltiazem sau verapamil) este recomandat pentru controlul frecvenei ventriculare la pacienii cu FA i boal pulmonar obstructiv. (Nivel de eviden C) (3) La pacienii cu boal pulmonar care devin instabili hemodinamic datorit FA se recomand ncercarea conversiei electrice. (Nivel de eviden C)

Clasa IIb
(1) Administrarea de heparin n primul trimestru i n ultima lun de sarcin poate fi luat n considerare la pacientele cu FA i factori de risc pentru tromboembolism. Heparina nefracionat poate fi administrat fie n perfuzie intravenoas continu n doz ajustat pentru meninerea aPTT ntre 1,5 i de 2 ori valoarea

Clasa III
(1) Teofilina i beta agonitii adrenergici nu sunt recomandai la pacienii cu boala pulmonar bronhospastic care au i FA. (Nivel de eviden C) (2) Betablocantele, sotalolul, propafenona i adenozina nu sunt recomandate la pacienii cu boal pulmonar obstructiv care au i FA. (Nivel de eviden C)

II. Definiie
A. Fibrilaia atrial
Fibrilaia atrial este o tahiaritmie supraventricular caracterizat prin activare atrial necoordonat i, implicit, prin deteriorarea funciei mecanice atriale. Aspectul ECG este de oscilaii rapide sau unde de fibrilaie care variaz ca frecven, amplitudine i aspect i nlocuiesc succesiunea constant de unde P. Deasemenea se remarc rspunsul ventricular neregulat i rapid atunci cnd conducerea AV este intact1. Frecvena ventricular depinde de proprietile electrofiziologice ale nodului AV i ale celorlalte esuturi de conducere, de tonusul simpatic i vagal, de prezena sau absena tractelor accesorii i de acinea unor medicamente2. Cnd apar blocul AV sau tahicardia joncional ciclurile cardiace (intervalele RR) pot fi regulate. La pacienii cu pacemaker diagnosticul FA poate necesita inhibiia acestuia pentru a se putea vizualiza undele de fibrilaie. O tahicardie cu complex QRS larg care este susinut i neregulat sugereaz FA cu conducere pe cale accesorie sau FA cu bloc de ramur. Flutterul atrial este de regul uor de deosebit de fibrilaia atrial. Frecvene ventriculare extrem de rapide (mai mari de 200/minut) sugereaz prezena unei ci accesorii sau tahicardie ventricular.

denumite unde de flutter (f). Acestea sunt vizibile n special n derivaiile II, III, aVF i V1. La pacienii netratai frecvena atrial este n mod tipic ntre 240 i 320/min, cu unde f negative n derivaiile II, III i aVF i pozitive n V1. Sensul circuitului de depolarizare din atriul drept (AD) poate fi inversat, acest lucru rezultnd n unde f pozitive n derivaiile II, III, aVF i negative n V1. Flutterul atrial poate degenera n FA, iar aceasta poate trece n flutter atrial. Flutterul atrial este de obicei uor de deosebit de FA dar pot apare greeli de diagnostic atunci cnd se observ unde de fibrilaie proeminente n mai mult de o derivaie ECG. Tahicardiile atriale focale, tahicardiile atrioventriculare reintrante precum i tahicardia AV nodal reintrant pot declana FA. n aceste tahicardii, n mod tipic exist unde P separate de linie izoelectric iar morfologia lor poate fi de folos n localizarea aritmiei.

III. Clasificare
Au fost propuse mai multe sisteme de clasificare a fibrilaiei atriale(FA), bazate pe aspectul ECG1, nregistrarea epicardic4 sau endocavitar, mapping-ul activitii electrice atriale sau caracterele clinice. Dei aspectul ECG poate varia n timp, acesta poate fi util pentru caracterizarea aritmiei la un momet dat. Schema de clasificare recomandat aici reprezimt un consens rezultat din dorina ca aceasta s fie ct mai simpl i mai relevant clinic. Clinicianul trebuie s recunoasc primul episod detectat de FA, simptomatic sau nu, auto-limitat sau nu, i s admit existena unei incertitudini privind durata real a episodului i existena sau nu a altor episoade anterioare (Figura 1). Dup 2 sau mai multe episoade, FA este considerat recurent. Atunci cnd aritmia se termin spontan, FA recurent este numit paroxistic; atunci cnd aritmia persist mai mult de 7 zile, este denumit persistent. Rezolvarea prin terapie farmacologic sau prin cardioversie nu modific modalitatea de denumire. FA detectat iniial poate fi paroxistic sau persistent. Categoria FA persistent include i cazurile de FA de lung durat (de ex. mai lung de 1 an), care de obicei conduc la FA permanent la care cardioversia a euat sau a fost amnat.

B. Aritmii asociate
FA poate aprea n asociaie cu flutterul atrial sau cu tahicardia atrial. Forma tipic de flutter atrial se caracterizeaz printr-un aspect ECG de activare atrial regulat, n dini de fierstru, undele care apar fiind

Figura 1. Tipurile de fibrilaie atrial (FA). 1, episoade care dureaz m general 7 zile sau mai puin (majoritatea mai puin de 24 ore); 2, episoade care dureaz n general mai mult de 7 zile; 3, cardioversie euat sau nencercat; 4, att FA paroxistic, ct i cea persistent pot fi recurente
Prima detectie

Paroxistica 1,4 (autolimitata)

Persistenta2,4 (non-autolimitata)

Permanenta 3

Aceste catgorii nu se exclud reciproc astfel c un anume pacient poate avea mai multe episoade de FA paroxistic i ocazional FA persistent sau inversul; totui n practic se include pacientul ntr-o categorie sau alta n funcie de tipul cel mai frecvent de prezentare. Definiia FA permanente este adesea arbitrar i durata se refer att la episoadele individuale ct i la perioada de timp scurs de la momentul diagnosticului de FA. Astfel, la un pacient cu FA paroxistic, pot apare episoade cu durata de secunde sau ore, n mod repetat timp de ani de zile. Aceast terminologie se aplic episoadelor cu durata mai mare de 30 de secunde ce nu au o cauz reversibil. FA secundar IM, chirurgiei cardiace, pericarditei, miocarditei, hipertiroidiei sau unei boli pulmonare acute sunt considerate separat. n aceste situaii, FA nu este problema primordial i tratamentul bolii asociate rezolv de obicei i aritmia. Pe de alt parte, atunci cnd FA apare n contextul unei boli concomitente cum ar fi hipotiroidia bine controlat, se aplic principiile generale de tratament al acestei aritmii. Termenul FA izolat se aplic indivizilor mai tineri de 60 de ani care nu au dovezi clinice sau ecocardiografice de boal cardiopulmonar, inclusiv hipertensiune5. Aceti indivizi au prognostic favorabil, n ceea ce privete riscul tromboembolic i mortalitatea. n timp, pacienii ies din categoria FA izolate datorit mbtrnirii sau apariiei anomaliilor cardiace (cum ar fi dilatarea AS), situaie n care riscurile menionate anterior cresc. Termenul FA non-valvular se refer la acele cazuri ce nu au valvulopatie mitral postreumatismal, protez valvular sau reconstrucie valvular.

me din spitalizrile pentru tulburare de ritm cardiac. Se apreciaz c 2,3 milioane de oameni din America de Nord i 4,5 milioane de oameni din Uniunea European au FA paroxistic sau persistent9. n ultimii 20 de ani numrul internrilor pentru FA a crescut cu 66%7 datorit mbtrnirii populaiei, creterii prevalenei bolilor cardiace cronice, stabilirii mai frecvente a acestui diagnostic datorit folosirii dispozitivelor de monitorizare ambulatorie i altor factori. FA este o problem de sntate public extrem de costisitoare (aproximativ 3000 [aproximativ 3600$ US] anual per pacient)8; n Uniunea European, costul total se apropie de 13,5 mld (aproximativ 15,7 mld $ US).

A. Prevalen
Prevalena estimat a FA n populaia general este 0,4-1%9 i crete cu vrsta pn la 8% la persoanele peste 80 de ani10. La femei prevalena ajustat cu vrsta a rmas constant de-a lungul ultimei generaii11, n timp ce la brbai s-a dublat10. Vrsta medie a pacienilor cu FA este n jur de 75 de ani. Proporia pe sexe a pacienilor cu FA este aproximativ egal, dar circa 60% din cei peste 75 de ani sunt femei. Pe baza datelor limitate existente n prezent, se pare c riscul ajustat cu vrsta de a dezvolta FA la populaia de culoare, este mai mic de jumtate fa de populaia alb. n studiile populaionale, pacienii care nu au istoric de boal cardiopulmonar reprezint mai puin de 12% din toate cazurile de FA10. Cu toate acestea, n serii de cazuri, proporia cazurilor de FA izolat a fost uneori mai mare de 30%12.

IV. Epidemiologie i prognostic

FA este cea mai frecvent aritmie ntlnit n practica medical, fiind responsabil de aproximativ o trei-

B. Inciden
n studiile prospective, incidena FA crete de la sub 0,1% la persoane mai tinere de 40 de ani la mai mult de 1,5% la femeile peste 80 de ani respectiv 2% la brbaii

peste 80 ani13. La pacienii tratai pentru IC incidena pe 3 ani a FA a fost aproape 10%14. Inhibarea angiotensinei pare c se asociaz cu o reducere a incidenei FA la pacienii cu IC15 i hipertensiune16.

A. Factori atriali 1. Patologia atrial drept cauz a FA

Cele mai frecvente modificri histopatologice ntlnite n FA sunt fibroza atrial i pierderea masei musculare atriale; totui este dificil de difereniat ntre modificrile datorate FA i cele datorate bolii cardiace asociate. Fibroza atrial poate precede debutul FA,26 i alturarea zonelor de fibroz parcelar cu fibre atriale normale poate fi rspunztoare de neomogenitatea conducerii.27 Fibroza interstiial poate fi rezultatul apoptozei ce duce la nlocuirea miocitelor atriale,28 pierderea miofibrilelor, acumularea de granule de glicogen, perturbarea cuplajului celulelor la nivelul jonciunilor intercelulare (gap junctions),29 i agregarea organitelor celulare.30 De asemenea ea poate fi declanat de dilataia atrial care se produce n orice tip de boal cardiac asociat cu FA. Pacienii cu valvulopatie care au fibroz uoar rspund mai bine la cardioversie fa de cei cu fibroz sever i se consider c fibroza contribuie la persistena FA.31 S-a descris dublarea concentraiei glicoproteinelor membranare care controleaz interaciunile celul-celul respectiv celul-matrice intercelular (desintegrina i metaloproteinazele) la nivelul miocardului uman n cursul FA. Aceste modificri pot contribui la dilataia atrial a pacienilor cu FA ndelungat. Dilatarea atriilor activeaz mai multe ci moleculare printe care i sistemul renin-angiotensin-aldosteron (SRAA). Ca rspuns la ntindere se produce stimularea angiotensinei II.32 n esutul atrial al pacienilor cu FA persistent se constat creterea expresiei enzimei de conversie a angiotensinei (ECA).33 Inhibarea angiotensinei poate preveni FA prin reducerea fibrozei.34 Dilataia atrial i fibroza interstiial din IC faciliteaz FA susinut.35 Linitea electric regional (ce sugereaz cicatrice), reducerea voltajului i ncetinirea conducerii descrise la pacienii cu IC sunt similare modificrilor atriale care apar ca o consecin a mbtrnirii.36

C. Prognostic
FA se asociaz cu creterea pe termen lung a riscului de infarct cerebral17, IC i mortalitate de toate cauzele, n special la femei.18 Rata mortalitii pacienilor cu FA este dubl fa de cea a pacienilor aflai n ritm sinusal normal i este legat de severitatea bolii cardiace subiacente.19 n studiul ALFA, circa dou treimi din mortalitatea anualizat de 5% constatat a fost datorat cauzelor cardiovasculare.12 n studiile mari referitoare la IC (COMET, Val-HeFT), FA a fost un factor independent de risc pentru mortalitate i morbiditate.20,21 IC favorizeaz apariia FA, FA agraveaz IC astfel c indivizii care au una dintre boli i o dezvolt i pe cealalt au prognostic mai prost.22 De aceea, ngrijirea unui pacient cu aceste dou suferine este o adevrat provocare. n plus, este nevoie de studii clinice randomizate care s cerceteze impactul FA asupra prognosticului IC. Frecvena accidentului vascular cerebral ischemic la pacienii cu FA de etiologie non-valvular este de 5% pe an, adic de 2 pn la 7 ori mai mare ca a celor fr FA.23 Unul din 6 accidente vasculare cerebrale ischemice apare la un pacieni cu FA, n timp ce, dac se iau n considerare i AIT-urile precum i infarctele cerebrale silenioase decelate doar imagistic, frecvena ischemiei cerebrale asociat FA non-valvulare depete 7% pe an.24 Pacienii cu valvulopatie post-reumatismal i FA din studiul Framingham au avut un risc de infarct cerbral de 17 ori mai mare fa de subiecii de aceeai vrst din lotul martor, iar riscul atribuibil a fost de 5 ori mai mare fa de pacienii cu FA non-reumatismal.23 n plus, riscul de infarct cerebral a crescut cu vrsta; riscul anual atribuibil FA a fost de 1,5% la indivizii cu vrst cuprins ntre 50 i59 de ani i de 23,5% la cei cu vrst cuprins ntre 80 i 89 de ani.23

2. Mecanismele FA
Datele disponibile n prezent susin ipoteza unui mecanism declanator focal ce implic automatismul sau multiple circuite de reintrare, ns aceste mecanisme nu se exclud reciproc i pot coexista (Figura 2).

V. Mecanisme fiziopatologice

Figura 2. Vedere posterioar a principalelor mecanisme electrofiziologice ale fibrilaiei atriale. (A) Activare focal. Focarul iniiator (indicat prin stelu) se gsete adesea n regiunea venelor pulmonare. Circuitele care rezult reprezint conducere fibrilatorie la fel ca n situaia reintrrii prin circuite multiple. (B) Reintrarea prin circuite multiple. Circuitele (indicate prin sgei) reintr la ntmplare n esut activat anterior de acelai circuit sau de un altul. Cile pe care se deplaseaz circuitele variaz. Reprodus cu permisiune dup Konnigs KT, Kirchhof CJ, Smeets JR, et al. Highdensity mapping of electrically induced atrial fibrillation in humans. Circulation 1994;89:1665168045. AS indic atriu stng; VP, vene pulmonare; VCI, vena cav inferioar; VCS, vena cav superioar; AD, atriu drept.

Activare focala

Multiple reintrari

AS

VCS

AS AD

VCS

AD

VP

Originea focal a FA este susinut de faptul c s-a putut identifica o surs focal a FA a crei ablaie a determinat ncetarea FA.37 Dei VP sunt sursa cea mai frecvent a acestor impulsuri atriale rapide, s-au identificat focare i la nivelul VCS, ligamentului lui Marshall, peretelui posterior liber al VS, cristei terminalis i sinusului coronar.37-40 n studii histologice, muchiul cardiac cu proprieti electrice conservate se extinde n VP,41 iar evidenierea VP drept declanatori principali ai FA a determinat cercetarea substanial a proprietilor anatomice i electrofiziologice ale acestor structuri. esutul atrial din VP ale pacienilor cu FA are perioade refractare mai scurte dect la pacienii martori sau dect n alte regiuni ale atriilor pacineilor cu FA.42,43 Aceast heterogenitate de conducere poate promova reintrarea i poate constitui substratul FA susinute.44 Ipoteza circuitelor multiple ca mecanism al FA prin reintrare46 implic ruperea frontului de unde care se propag prin atrii i auto-perpetuarea undelor fiice. n acest model, numrul de unde n orice moment depinde de masa, perioada refractar i viteza conducerii n diverse pri ale atriilor. O mas atrial mare cu perioad refractar scurt i conducere ntrziat crete numrul de circuite, favoriznd astfel FA susinut. Ipoteza circuitelor multiple a fost susinut de nregistrarea simultan la om a curenilor de la mai muli electrozi.47 Dei ipoteza circuitelor multiple a fost muli ani teoria dominant care explica mecanismele producerii FA, date provenind din studii de mapping, experimentale47a i clinice47b,47c, vin s o pun la ndoial. Distribuia ct mai larg a electrogramelor anormale n AD prezice apariia FA persistente la pacienii cu FA paroxistic idiopatic,48 ceea ce sugereaz impotana unui substrat anormal pentru meninerea FA. Mai mult, la pacienii cu FA persistent care se convertesc la ritm sinusal, conducerea intra-atrial este prelungit comparativ cu un grup de control, n special la cei care au FA recurent.49 La pacienii cu IC predispui la FA paroxistic, s-a constatat mai frecvent prelungirea undei P la analiza signal avereged ECG 50 Deoarece aceste observaii au fost descrise naintea debutului clinic al FA, ele nu pot fi atribuite remodelrii atriale ce apare ca o consecin a FA i, ca atare, nu se cunoate gradul n care modificrile arhitecturii atriale contribuie la iniierea i meninerea FA.

24 de ore,51 n timp ce creterea duratei FA face restabilirea i meninerea ritmului sinusal mai puin probabil. Aceste observaii au dat natere aprecierii FA ntreine FA. Ideea c FA se auto-ntreine capt suport experimental de la un model pe capr ce utilizeaz un fibrilator atrial automat care detecteaz terminarea spontan a FA i reinduce aritmia prin stimulare electric.52 Iniial FA indus electric se termin spontan. Dup induceri repetate ns, episoadele devin to mai susinute pn ce FA persist la o frecven atrial mai repid.52 Predispoziia crescnd pentru FA este legat de scurtarea progresiv a perioadei refractare efective, cu creterea duratei episoadelor. Acest fenomen este cunoscut drept remodelare electrofiziologic. Pe lng remodelare i modificri ale perioadei refractare, FA prelungit perturb funcia contractil atrial. Dup o perioad de FA persistent, recuperarea contractilitii atriale poate fi ntrziat cu zile sau sptmni fa de momentul restaurrii ritmului sinusal; aceasta are implicaii importante asupra duratei anticoagulrii dup cardioversie. (Vezi Seciunea VIII.B.2, Prevenirea trombembolismului.)

4. Ali factori care contribuie la FA

Tot mai multe date arat importana SRAA n geneza FA.53 Administrarea de irbesartan i amiodaron s-a asociat cu o inciden mai mic a recidivei FA dup cardioversie comparativ cu administrarea doar a amiodaronei,15 iar tratamentul cu inhibitori ai angiotensinei i diuretica redus incidena FA dup abalia prin cateterism a flutterului atrial.54 Inhibiia SRAA, singur sau n combinaie cu alte terapii, poate preveni instalarea sau meninerea FA prin mai multe mecanisme,55 printre care: diminuarea stressului parietal, prevenirea remodelrii structurale (fibroz, dilatare, hipertrofie), att n AS ct i n VS, inhibiia activrii neuro-umorale, reducerea tensiunii arteriale, prevenirea sau ameliorarea IC, evitarea hipopotasemiei. Tratamentul cu trandolapril a redus incidena FA la pacienii cu disfuncie a VS post-IM acut,56 ns nu se tie dac acest efect este consecina mpiedicrii remodelrii structurale sau electrice a atriilor sau a unui alt mecanism. n Tabelul 2 sunt artai ali factori potenial implicai n inducerea i meninerea FA. Printre aceia se numr inflamaia, n prezent existnd studii n desfurare care cerceteaz utilitatea medicaiei de tip statine n legtur cu acest mecanism.

3. Remodelarea electric atrial

Cardioversia electric sau farmacologic a FA are succes maxim atunci cnd FA dureazp de mai puin de

Tabelul 2. Etiologii i factori predispozani pentru FA Anomalii electrofiziologice Creterea automatismului (FA focal) Anomalii de conducere (reintrare) Creterea presiunii atriale Valvulopatie mitral sau tricuspidian Boal miocardic (primar sau secundar, ducnd la disfunie sistolic sau Anomalii valvulare semilunare (producnd hipertrofie ventricular) Hipertensiune sistemic sau pulmonar (embolie pulmonar) Ischemie atrial Boal coronarian ischemic Boal atrial inflamatorie sau infiltrativ Pericardit Amiloidoz Miocardit Modificri fibrotice atriale induse de vrst Substane toxice Alcoolul Cafeina Tulburri endocrine Hipertiroidia Feocromocitomul Modificri ale tonusului vegetativ Creterea activitii parasimpatice Creterea activitii simpatice Tumor primar sau metastatic n sau adiacent de peretele atrial Postoperator Cardiac, pulmonar sau esofagian Cardiopatie congenital Neurogen Hemoragie subarahnoidian AVC major, non-hemoragic Idiopatic (FA izolat-lone) FA familial
FA indic fibrilaie atrial

diastolic)

B. Conducerea atrio-ventricular 1. Aspecte generale

n absena unei ci accesorii sau a disfunciei sistemului His-Purkinje, nodul AV este cel care limiteaz conducerea n cursul FA.57 Dintre multiplelel impulsuri atriale ce ajung la nodul AV, 2 par a fi dominante : unul direcionat posterior via crista terminalis i cellat direcionat anterior via septul interatrial. Ali factori ce afecteaz conducerea AV sunt perioada refractar intrinsec a nodului AV, conducerea ascuns (concealed) i tonusul vegetataiv. Conducerea ascuns joac un rol important n determinarea rspunsului ventricular n timpul FA58 prin perturbarea refractaritii nodului AV i prin ncetinirea sau blocarea impulsurilor atriale, i poate explica neregularitatea rspunsului ventricular n timpul FA.59 Atunci cnd frecvena atrial n cursul FA este relativ sczut, frecvena ventricular

tinde s creasc i, invers, frecvene atriale mai mari se asociaz cu rspunsuri ventriculare mai mici. Scderea tonusului simpatic i creterea celui parasimpatic exercit efecte dromotrop negative asupra conducerii nodului AV, n timp ce i opusul este valabil n situaia cresterii tonusului simpatic i a scderii celui parasimpatic.58 Tonusul vagal crete de asemenea efectele cronotrop negative ale conducerii ascunse la nivelul nodului AV.60 Fluctuaiile tonusului vegetativ pot determina, n cursul FA, rspunsuri ventriculare variate, situaie exemplificat de scderea frecvenei ventriculare n timpul somnului i accelerarea ei n timpul exerciiului fizic. Digitala, care scade frecvena ventricular n FA n principal prin creterea tonusului vagal, este astfel mai eficient pentru controlul frecvenei cardiace n repaus dect n timpul exerciiului fizic.

2. Conducerea atrioventricular n sindroamele de preexcitaie

Conducerea de-a lungul unei ci accesorii n FA poate determina frecvene ventriculare periculos de rapide.2 Transformarea reintrrii AV n FA la pacieni cu sindrom WPW poate produce rspuns ventricular rapid care degenereaz n fibrilaie ventricular letal.61 Medicamentele care lungesc perioada refractar i scad conducerea la nivelul nodului AV ( cum ar fi digitala, verapamilul, sau diltiazamul) nu blocheaz conducerea pe calea accesorie i astfel pot accelera frecvena ventricular. De aceea aceste medicamente sunt contraindicate n aceast situaie.62 Cu toate c potenialul betablocantelor de a accentua conducerea pe calea accesorie este controversat, se recomand pruden n folosirea acestor medicamente la pacientul cu FA i preexcitatie.

Pn la 25% din AVC ale pacienilor cu FA pot fi datorate unor boli cerebrovasculare intrinseci, altor surse de embolizare sau patologiei ateromatozice din aorta proximal.71,72 Riscul anual de AVC la pacienii cu FA este ntre 3 i 8% pe an, n funcie de factorii de risc pentru AVC asociai.23 Aproximativ jumtate din vrstnicii cu FA au i HTA (factor major de risc pentru boal cerebrovascular) i aproximativ 12% au i stenoz cariotidian.73 Totui, ateroscleroza carotidian nu este semnificativ mai prevalent la pacienii cu AVC i FA fa de cei fr FA i probabil c este un factor epidemiologic relativ minor74.

1. Fiziopatologia formrii trombului

Sursa principal de AVC ischemic cardioembolic la pacientul cu FA este considerat a fi formarea de trombi ca urmare a stazei din auriculul drept. Aceti trombi nu pot fi examinai ntotdeauna prin ecocardiografie transtoracic,75 i TEE este o metod mai sensibil i specific pentru a aprecia funia auriculului drept76 i a detecta formarea trombilor. Studii de TEE ale AS77 i auriculului stng78 seriate, efectuate n timpul conversiei FA la ritm sinusal au artat reducerea vitezei fluxului n auriculul stng datorit pierderii organizrii contraciei mecanice n timpul FA. Trombii se ntlnesc mai frecvent la pacienii cu FA i AVC ischemic dect la cei cu FA dar fr infarct cerebral.79 Dei ngrijirea acestor pacieni se bazeaz pe presupunurea c formarea trombului necesit prezena FA pentru minim 48 de ore, TEE a vizualizat trombi i la intervale de timp mai mici.80,81 Dup cardioversia reuit, indiferent de metoda folosit (electric, farmacologic sau spontan),82 ngheareaauriculului stng poate fi cauza creterii riscului evenimentelor tromboembolice. Acest fenomen are un maximum imediat dup cardioversie; ameliorarea progresiv a funciei atriale se produce de obicei n cteva zile, dar uneori poate dura 3-4 sptmni, n funcie de durata FA.82,83 Aceasta este n concordan cu faptul c peste 80% din evenimentele tromboembolice de dup cardioversie, se petrec n primele 3 zile i aproape toate n primele 10 zile.84 Studiile de TEE au artat dispariia trombilor la majoritatea pacienilor.85 Observaii similare au permis aprecierea caracterului dinamic al disfuniei AS/auriculului stng dup conversia FA, furniznd totodat i o motivaie mecanic pentru anticoagularea timp de cteva sptmni nainte i dup cardioversia reuit. Dei nghearea poate fi mai uoar la o durat de timp a FA mai scurt sau n contextul anumitor condiii asociate acesteia, cu excepia contraindicaiilor, anticoagularea este recomandat n timpul cardioversiei i cel puin 4 sptmni dup, tuturor pacienilor cu FA cu durat de peste 48 de ore sau necunoscut, inclusiv n cazul FA izolate (lone atrial fibrilation). Scderea fluxului n AS i auriculul stng n timpul FA a fost asociat cu contrast ecografic spontan (CES), formare de tromb i evenimente embolice.86,87 n mod specific, n condiii de flux sczut, ecocardiografia transtoracic sau TEE pot decela CES sau fum, un aspect de neclaritate cu densitate variabil.88 Exist dovezi privind faptul c CES este un marker ar stazei

C. Consecinele miocardice i hemodinamice ale FA

Printre factorii care afecteaz funcia hemodinamic n FA se numr pierderea sincronizrii activitii mecanice atriale, rspunsul ventricular neregulat, frecvena cardiac rapid i alterarea fluxului sanghin coronarian. Pierderea contractilitii atriale poate scdea marcat debitul cardiac, mai ales atunci cnd umplerea ventricular diastolic este perturbat de stenoza mitral, hipertensiune, CMH sau cardiomiopatie restrictiv. Contractilitatea miocardic nu este constant n timpul FA datorit relaiei for-interval asociat n acest caz cu variaii ale lungimii ciclului cardiac.63 La pacienii cu FA persistent, volumele medii al AS i VS cresc n timp64 i restabilirea i meninerea ritmului sinusal scad aceste volume.65 Mai mult, TEE a artat faptul c funcia contractil i viteza fluxului sanghin in auriculul stng se restabilesc dup cardioversie, ceea ce vine s confirme existena unei cardiomiopatii atriale reversibile la pacienii cu FA.66 Dei ne-am atepta ca restabilirea ritmului sinusal s amelioreze i celelalte caracteristici hemodinamice asociate cu FA, aceasta nu se ntmpl ntotdeauna67. Dincolo de efectele asupra funciei atriale, persistena n cursul FA a unei frecvene ventriculare crescute poate crete regurgitarea mitral i poate produce cardiomiopatie cu dilatare ventriculara (tahicardiomiopatie).2,68 Este important ca aceast cauz de cardiomiopatie, n care IC este mai degrab consecin dect cauz a FA, s fie recunoscut deoarece controlul frecvenei ventriculare poate duce la inversarea procesului miopatic. Pentru explicarea cardiomiopatiei induse de tahicardie au fost propuse mai multe teorii printre care depleia de energie a miocardului, ischemia, reglarea anormal a calciului i remodelarea, ns mecanismele certe rmn nc neclare69.

D. Tromboembolia
Dei accidentul vascular cerebral (AVC) ischemic i ocluzia arterial sistemic n FA sunt de obcei atribuite emboliei provenit din trombusul din VS, patogenia trombemboliei este complex.70

produs de FA, ns utilitatea folosirii ei pentru stratificarea prospectiv a riscului tromboembolic n plus fa de cea obinut prin apreciere clinic nu este nc confirmat. Viteza fluxului n auriculul stng la pacienii cu flutter atrial este mai mic dect cea constatat de obicei n timpul ritmului sinusal, dar mai mare dect n FA. Nu este nc sigur dac aceste diferene sunt rspunztoare pentru o eventual scdere de prevalen a formrii trombului n auriculul stng i a trombembolismului, asociate flutter-ului atrial. Ca i FA, flutter-ul atrial se asociaz cu viteze sczute de evacuare a auriculului stng dup cardioversie i , deci, cu potenial de trombembolie.91 De aceea anticoagularea este recomandat n mod asemntor. (vezi Seciunea 8.1.4.1.3 n textul complet al ghidului, Implicaii terapeutice.)

ia existenei FA sau a ritmului sinusal naintea apariiei IM.99,100 Atunci cnd FA se asociaz cu flutter atrial, sindrom WPW sau tahicardie AV nodal reintrant, tratamentul aritmiei primare elimin sau reduce incidena recurenei FA.101 FA este i o complicaie postoperatorie precoce a chirurgiei cardiace sau toracice.

2. FA fr boal cardiac asociat

Aproximatv 30% pn la 45% din cazurile de FA paroxistic i 20% pn la 25% din cazurile de FA persistent apar la pacieno tineri fr boal subiacent demonstrabil (FA izolat).12 FA se poate prezenta ca o aritmie izolat sau familial, dei n timp se poate releva o boal cauzatoare subiacent.102 Cu toate c FA poate apare la vrstnici fr boal cardiac evident, modificrile de structur i funcie cardiac ce nsoesc mbtrnirea (cum ar fi creterea rigiditii miocardice) se pot asocia cu FA. Pe de alt parte, boala cardiac la vrstnici poate s nu fie legat de FA ci doar coexistent acesteia.

2. Implicaii clinice
n FA acioneaz mecanisme tromboembolice complexe care implic interaciunea factorilor de risc legai de staza atrial, disfuncia endotelial i hipercoagulabilitatea sistemic i posibil, i local. Asocierea puternic dintre HTA i AVC la pacientul cu FA este probabil mediat n principal de embolia cu punct de plecare auriculul stng,72 dar HTA crete i riscul AVC noncardioembolic la pacientul cu FA.92 De aceea, se pune problema dac nu cumva, prin controlul HTA se scade riscul de AVC cardioembolic al pacientului cu FA. Creterea riscului de AVC al pacientului cu FA odat cu avansarea n vrst este de asemenea multifactorial. Vrsta este un factor de risc pentru ateroscleroz i plcile de aterom din arcula ortic se asociaz cu AVC independent de FA.93 Vrsta este un factor de risc mai puternic atunci cnd se combin cu ali factori de risc, cum ar fi HTA sau sexul feminin, astfel c femeile peste 75 de ani cu FA sunt, n mod special, la risc pentru AVC.94 Disfuncia sistolic de VS, indicat de istoricul de IC sau de aprecierea ecocardiografic, prezice AVC ischemic la pacientul cu FA care nu primete terapie antirombotic,95 dar nu i la pacientul cu risc moderat care primete aspirin.96,97 La pacientul cu FA, disfuncia sistolic a VS a fost asociat att cu AVC secundar formrii de tromb n AS, ct i cu AVC non-cardioembolic.72,98

3. Condiii medicale asociate FA

Obezitatea este un important factor de risc pentru apariia FA.103 Dup stratificarea pentru factorii de risc clinici, excesul de risc constatat n aceast situaie apare a fi legat de dilatarea VS. Odat cu creterea indexului de mas corporal de la normal la supraponderal i obez, se constat o cretere gradual a mrimii AS iar greutatea a fost corelat i cu regresia dilatrii AS.104 Aceste constatri sugereaz existena unei legturi fiziologice ntre obezitate, FA i AVC, aducnd n discuie posibilitatea surprinztoare ca reducerea greutii s scad riscul asociat cu FA.

4. FA asociat unei boli cardiace

Printre bolile cardiovasculare asociate cu FA se numr valvulopatiile (cel mai frecvent boala valvular mitral), IC, boala coronarian ischemic (BCI) i HTA, n special atunci cnd este prezent hipertrofia VS (HVS). n plus, FA se poate asocia cu CMH, cardiomiopatia dilatativ, cardiopatiile congenitale, n special defectul septal atrial la adult. Etiologii posibile includ i cardiomiopatiile restrictive (de exemplu amiloidoza, hemocromatoza i fibroza endomiocardic), tumorile cardiace i pericardita constrictiv. i alte boli cardiace cum ar fi prolapsul valvular mitral cu sau fr regurgitare mitral, calcificarea inelului mitral, cordul pulmonar i dilataia idiopatic a AD, au fost asociate cu o inciden crescut a FA. FA este frecvent ntlnit la pacienii cu sindromul de apnee n somn, la care ns, nu se tie dac artimia este determinat de hipoxie, o alt anomalie biochimic, modificri ale dinamicii pulmonare sau factori innd de AD, modificri ale tonusului vegetativ sau de ctre hipertensiunea sistemic.

VI. Cauze, condiii asociate, manifestri clinice i calitatea vieii

A. Cauze i condiii asociate 1. Cauze reversibile de FA
FA poate apare n legtur cu unele cauze acute temporare, cum ar fi consumul de alcool (holiday heart syndrome), intervenii chirurgicale, electrocutarea, IM, pericardita, miocardita, embolia pulmonar sau alte boli pulmonare, hipertiroidia sau alte tulburri metabolice. n asemenea cazuri, tratamentul cu succes al condiiei asociate adesea elimin FA. n situaia IM, apariia FA anun un prognostic mai rezervat comparativ cu situa-

5. FA familial
FA familial, definit drept FA izolat ce apare la membrii unei familii, este mai frecvent dect se credea anterior, dar trebuie deosebit de FA secundar altor boli genetice, cum ar fi cardiomiopatiile familiale. Riscul de a dezvolta FA este mai mare la descendeni provenind din prini cu FA, ceea ce sugereaz o suscep-

tibilitate familial pentru apariia aritmiei, dar mecanismele asociate cu transmisia nu sunt obligatoriu electrice, deoarece aceeai legtur a fost constatat i la pacieni cu istoric familial de HTA, diabet sau IC.105 Defectele moleculare responsabile pentru FA familial sunt necunoscute. Locusuri cromozomiale specifice legate de prezena FA n unele familii106 sugereaz posibilitatea unor mutaii genetice distincte.107

C. Calitatea vieii
Datele existente sugereaz alterarea considerabil a calitii vieii pacienilor cu FA comparativ cu martorii de aceeai vrst. n unele studii, meninerea ritmului sinusal se asociaz cu o calitate a vieii i cu performan fizic mai bune dect n cazul prezenei FA, n timp ce n alte studii nu s-a obinut aceeai concluzie.116 ntr-un studiu, majoritatea pacienilor cu FA paroxistic au considerat aritmia ca fiind perturbatoare a stilului de via, percepie care, ns, nu era asociat nici cu durata, nici cu frecvena episoadelor simptomatice.117

6. Influenele vegetative n FA
Influenele vegetative joac un rol important n iniierea FA. Msurarea variabilitii frecvenei cardiace (VFC) reflect mai degrab modificari ale modulaiei sistemului vegetativ i mai puin nivelurile absolute ale tonusului simpatic i parasimpatic. Totui, se pare c balana dintre influenele simpatice i parasimpatice este important ca predictor al FA. La unii pacieni cu cord structural normal, s-a constatat n minutele imediat premergtoare instalrii FA, predominen vagal, n timp ce la alii se remarc predominena simpatic.108,109 Cu toate c unii pacieni pot fi etichetai ca avnd forme vagale sau adrenergice de FA, probabil c aceste cazuri reprezint extremele celor dou tipuri de influen.110 n general, FA mediat vagal apare n cursul nopii sau post-prandial, n timp ce FA indus adrenergic apare tipic n cursul zilei.111 La pacienii cu FA mediat vagal, forma de altfel cea mai fecvent, blocantele adrenergice sau digitala pot nrutii uneori simptomele. Pentru tipul adrenergic de FA, tratamentul iniial de elecie este reprezentat de beta-blocante.

VII: Evaluarea clinic

A. Evaluarea bazal a pacientului cu FA 1. Anamnez i examen fizic
Diagnosticul FA necesit confirmarea prin nregistrare ECG, uneori fiind necesare nregistrarea ambulatorie Holter sau nregistrarea telemetric. Evaluarea iniial a unui pacient cu FA suspectat sau dovedit implic determinarea tipului de aritmie (paroxistic sau persistent), determinarea cauzei i definirea factorilor cardiaci i extracardiaci referitori la etiologie, tolerabilitate i management. Cu excepia situaiei n care ritmul nu a fost documentat i este necesar monitorizare suplimentar, evaluarea pacientului i stabilirea terapieise pot de obicei efectua ntr-o singur consultaie n ambulator (Tabelul 3). Examenul fizic poate sugera prezena FA pe baza pulsului periferic neregulat, a pulsului venos jugular neregulat, a variaiilor n intensitatea zgomotului 1, sau a absenei zgomotului 4 ce era decelat n timpul ritmului sinusal. Aceste constatri sunt similare i la pacienii cu flutter atrial, cu excepia faptului c ritmul poate fi regulat i ocazional se pot vedea oscilaii venoase rapide ale pulsului jugular.

B. Manifestri clince
FA poate determina senzaia de palpitaii, poate avea consecine hemodinamice sau tromboembolice distincte sau poae avea o perioad asimptomatic de durat necunoscut. Monitorizarea ECG ambulatorie arat faptul c un anume pacient poate avea perioade simptomatice dar i asimptomatice de FA.112-114 n timp, palpitaiile pot dispare, astfel c pacienii la care aritmia a devenit permanent pot deveni asimptomatici. Acest lucru se ntmpl n mod special la vrstnici. Unii pacieni sunt simptomatici doar n timpul FA paroxistice. Atunci cnd sunt prezente, simptomele FA variaz n funcie de neregularitatea i frecvena rspunsului ventricular, statusul funcional preexistent, duata FA i ali factori innd de pacient.115 Modalitatea iniial de pretentare a FA poate fi o complicaie embolic sau o exacerbare a IC, ns majoritatea pacienilor se plng de palpitaii, durere toracic, dispnee, oboseal, senzaie de cap tulbure sau sincop. Se poate asocia poliurie, ca urmare a eliberrii de peptid natriuretic atrial, n special la nceputul sau sfritul episodului de FA. Atunci cnd FA se nsoete de rspuns ventricular rapid i ndelungat, poate apare cardiomiopatia indus de tahicardie, mai ales atunci cnd pacientul nu realizeaz prezena aritmiei. Sincopa este o complicaie neobinuit ce poate apare n momentul conversiei FA, la pacieni cu disfuncie de nod sinusal sau datorit frecvenei ventriculare mari, la pacieni cu CMH, stenoz valvular aortic sau cale accesorie.

2. Investigaii
Diagnosticul de FA necesit documentare ECG cel puin printr-o nregistrare monocanal n timpul aritmiei. La pacienii care au implantate defibrilatoare sau pacemakere, funiile de diagnostic i memorare ale dispozitivelor permit detectarea automat i cu acuratee a artimiei.118 Radiografia toracic este util pentru a decela eventuala patologie pulmonar asociat i pentru a aprecia circulaia pulonar. Este important ca mcar o dat n cursul evalurii s se aprecieze funciile tirodian, renal, hepatic, ionograma seric i hemograma.119 Tuturor pacienilor cu FA trebuie s li se efectueze ecocardiografie Doppler bi-dimensional, n scopul aprecierii dimensiunilor AS i VS, grosimii peretelui VS, funciei VS precum i pentru a exclude boal valvular sau pericardic ocult, ori CMH. Prezena trombului n AS sau n auriculul stng este rareori decelat fr TEE. Printre rezultatele TEE ce se asociaz cu trombembolia, n cazul pacienilor cu FA non-vslvular, se numr prezena trombului, a CES,

vitez a fluxului redus la nivelul auriculului stng i anomalii ateromatozice aortice,120 ns este nevoie de studii prospective pentru a compara aceste date cu

predictorii de trombembolie clinici i cei rezultai din ecocardiografia transtoracic. 81

Tabelul 3. Evaluarea clinic a pacientului cu FA

Evaluare minim 1. Anamnez i examen fizic pentru a defini Prezena i natura simptomelor asociate FA Tipul clinic de FA (prim episod, paroxistic, persistent sau permanent) Debutul primului episod simptomatic sau data descoperirii FA Frecvena, durata, factorii precipitani i modul de terminare a FA Rspunsul la vreun agent farmacologic administrat Prezena unei boli cardiace asociate sau a unei alte condiii reversibile (ex. hipertiroidia sau consumul de alcool) 2. Electrocardiograma, pentru a identifica Ritmul (a verifica FA) Hipertrofia VS Durata i morfologia undei P sau a undelor de fibrilaie Preexcitaia Blocul de ramur IM precedent Alte aritmii atriale Pentru a msura intervalele R-R, QRS i QT i a le urmri n legtur cu medicamentele antiaritmice 3. Ecocardiografie transtoracic, pentru a identifica Valvulopatie Dimensiunile AS i AD Funcia i dimensiunile VS Presiunea de vrf a VD (hipertensiune pulmonar) Hipertrofia VS Boal pericardic 4. Teste sanghine privind funciile tiroidian, renal, hepatic La primul episod de FA, atunci cnd frecvena ventricular este greu de controlat Teste adiionale (Pot fi necesare unul sau mai multe teste) 1. Testul de mers 6 minute Dac se pune problema controlului inadecvat al frecvenei ventriculare 2. Testare de efort Dac se pune problema controlului inadecvat al frecvenei ventriculare (FA permanent) Pentru a reproduce FA indus de efort Pentru a exclude ischemia naintea nceperii tratamentului cu antiaritmice de clasa IC la pacieni selecionai 3. Monitorizare Holter Dac se pune n discuie diagnosticul sau tipul de aritmie Ca o metod de evaluare a controlului frecvenei cardiace 4. Ecocardiografia transesofagian Pentru identificarea trombului din AS (n auriculul stng) Pentru a ghida cardioversia 5. Studiu electrofiziologic Pentru a clarifica mecanismul tahicardiei cu complexe QRS largi Pentru a identifica o aritmie predispozant cum ar fi flutter atrial sau tahicardia paroxistic supraventricular Pentru a cuta locuri de efectuare a ablaiei curative sau a modificrii/blocrii conducerii AV 6. Radiografie toracic, pentru a evalua Parenchimul pulmonar, atunci cnd examenul fizic sugereaz o anomalie Circulaia pulmonar, atunci cnd examenul fizic sugereaz o anomalie

Tipul IC se refer la clasificarea Vaughn-Williams a medicamentelor antiaritmice (vezi Tabelul 14) FA indic fibrilaie atrial; AV, atrioventricular; AS, atriul stng; VS, ventriculul stng; IM, infarct miocardic; AD, atriul drept; VD, ventriculul drept

VIII. Management
A. Obiective strategice
Managementul pacientilor cu fibrilatie atriala are 3 obiective controlul frecventei ventriculare, preventia trombembolismului, si corectarea tulburarii de ritm care nu se exclud reciproc. Managementul initial implica o strategie pentru controlul frecventei ventriculare sau pentru controlul ritmului. Strategia de controlul frecventei presupune controlul frecventei ventriculare fara obligatia restabilirii sau mentinerii ritmului sinusal. Strategia de control a ritmului incearca restabilirea si/sau mentinerea ritmului sinusal. Ultima strategie necesita de asemenea atentie asupra controlului frecventei. In functie de evolutia pacientului, strategia initial aleasa se poate dovedi fara succes si ulterior fiind adoptata strategia alternativa. Indiferent daca este urmata strategia pentru controlul frecventei sau al ritmului, atentia trebuie sa fie indreptata, de asemenea asupra terapiei antitrombotice, pentru preventia trombembolismului.

B. Optiuni de tratament farmacologic si nefarmacologic

Medicamentele si ablatia sunt eficiente pentru controlul frecventei si al ritmului, iar in circumstante speciale chirurgia poate fi optiunea preferata. Indiferent de abordare, necesitatea anticoagularii se bazeaza pe riscul dezvoltarii accidentelor vasculare cerebrale (AVC) si nu pe posibilitatea mentinerii ritmului sinusal. In mod caracteristic, pentru controlul ritmului, medicamentele sunt prima alegere, iar ablatia AS este a doua alegere, mai ales pentru pacientii cu FA izolata simptomatica. Pentru cativa pacienti, in special tineri, cu FA foarte simptomatica, care necesita restabilirea ritmului sinusal, dupa ani de terapie medicamentoasa, ablatia cu radiofrecventa poate fi preferata. Pacientii cu FA preoperatorie cu inteventie chirurgicala cardiaca sunt in fata unei oportunitati unice. Pentru preventia recurentei FA postoperator, unii sunt candidati pentru tratamentul chirurgical curativ al FA, folosind tehnica maze sau ablatia AS, aceste abordari putand fi si proceduri eficiente ajutatoare bypass-ului coronarian sau interventiilor chirurgicale de reparare valvulara. Deoarece urechiusa AS este locul unde sunt detectati mai mult de 95% din trombi, aceasta structura este de obicei indepartata din circulatie in timpul interventiei chirurgicale la pacientii cu risc de a dezvolta FA postoperator, desi aceasta nu s-a dovedit utila in preventia AVC-ului (121).

1. Controlul frecventei ventriculare versus controlul ritmului

Pentru pacientii cu FA simptomatica ce dureaza de mai multe saptamani, tratamentul initial este anticoagularea si controlul frecventei ventriculare, insa pe termen lung, scopul este restabilirea ritmului sinusal. Cand

durata FA este necunoscuta sau depaseste 48 de ore si cardioversia este luata in considerare, pacientii care nu necesita anticoagulare pe termen lung pot beneficia de tratament anticoagulant pe termen scurt. Restabilirea ritmului sinusal devine un scop clar pe termen lung, daca controlul frecventei ventriculare nu ofera o ameliorare adecvata a simptomatologiei. Cardioversia precoce poate fi necesara daca FA determina hipotensiune sau agravarea insuficientei cardiace (IC). Dimpotriva, ameliorarea simptomelor prin controlul frecventei ventriculare la pacientii varstnici, indeparteaza clinicianul de incercarea restabilirii ritmului sinusal. In unele situatii cand cauza fiziopatologica ce initiaza FA este reversibila, cum este de exemplu tireotoxicoza sau interventia chirurgicala cardiaca, nu mai este necesar tratamentul pe terment lung. Trialurile randomizate ce compara strategia de control al ritmului versus strategia de control al frecventei ventriculare, la pacientii cu FA sunt rezumate in Tabelele 4, 5 si 6. Printre acestea, AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) nu a gasit nici o diferenta in ceea ce priveste mortalitatea sau frecventa AVC-ului intre pacientii care au urmat una sau cealalta strategie. Trialul RACE (Rate Control vs. Electrical cardioversion for persistent atrial fibrillation) a gasit controlul frecventei nefiind inferior controlului ritmului pentru preventia mortalitatii sau morbiditatii. Recurentele FA clinic silentioase la pacientii asimptomatici tratati cu antiaritmice pot fi responsabile de evenimentele tromboembolice aparute dupa renuntarea la anticoagulare. Deci, pacientii cu risc inalt pentru AVC necesita anticoagulare indiferent daca este aleasa strategia de control al frecventei sau control al ritmului, dar trialul AFFIRM nu a fost proiectat pentru a se referi la aceasta problema (122). Desi analiza secundara sustine aceasta idee, frecventa AVC-ului la pacientii atribuiti strategiei de control al ritmului si care au oprit warfarina este ambigua, si cercetari suplimentare sunt necesare pentru a raspunde la aceasta intrebare. Informatii despre efectele medicamentelor antiaritmice si cronotrope asupra calitatii vietii sunt inconsecvente (116, 130, 131). Nici unul din studiile AFFIRM (132), RACE (124), PIAF (Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation) (125) sau STAF (Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation) (126) nu au gasit diferente in ceea ce priveste calitatea vietii cu controlul ritmului sau a frecventei. Controlul ritmului in studiile PIAF sau HOT CAFE (How to Treat Chronic Atrial Fibrillation) (127) a determinat o toleranta mai buna la efort decat controlul frecventei, dar aceasta nu s-a tradus intr-o imbunatatire a calitatii vietii. Imbunatatirea simptomelor a fost raportata dupa procedura maze la pacientii cu FA (133). Cu toate acestea, clinicienii trebuie sa judece interpretarea modificarii calitatii vietii la aceasta populatie selectata in sensul in sensul starii de bine a fiecarui pacient in parte. Pacientii cu aceeasi stare de sanatate pot avea total diferita calitatea vietii, si tratamentul trebuie ajustat in functie de natura, intensitatea si frecventa simptomelor, preferinta pacientului, comorbiditati si raspunsul la tratament, pentru fiecare individ in parte.

In functie de simptome, controlul frecventei poate fi tratamentul initial acceptabil la pacintii varstnici cu FA persistenta, care au hipertensiune sau insuficienta cardiaca. Pentru indivizii mai tineri, mai ales cei cu FA izolata paroxistica, controlul ritmului poate fi o abordare initiala mai buna. Adesea este necesara medicatia care are atat efecte antiaritmice cat si de control al frecventei. Ablatia cu cateter ar trebui sa fie luata in considerare la pacienti selectati care nu raspund la medicatia antiaritmica (134). La pacientii cu FA, frecventa ventriculara poate fi crescuta excesiv la efort chiar si atunci cand este bine controlata in repaus. In afara de faptul ca permite un timp adecvat pentru umplerea ventriculara si ca evita ischemia dependenta de frecventa, cresterea conducerii intraventriculare prin reducerea frecventei, poate determina imbunatatirea hemodinamicii. Poate fi util sa evaluezi raspunsul frecventei cardiace la efort maximal sau submaximal sau sa monitorizezi frecventa pe o perioada indelungata (ex. prin utilizarea inregistrarii Holter pe 24 de ore). Definitia controlului adecvat al frecventei ventriculare s-a bazat initial pe beneficiile hemodinamice pe termen scurt si nu s-a sudiat bine cu privire la regularitatea sau iregularitatea raspunsului ventricular in FA, la calitatea vietii, simptomelor sau dezvoltarii cardiomiopatiei. Nici o metoda standard pentru evaluarea controlului frecventei cardiace nu a fost stabilita sa ghideze managementul pacientrilor cu fibrilatie atraiala. Criteriile pentru controlul frecventei variaza cu varsta pacientuli, dar de obicei implica obtinerea unei frecvente ventriculare intre 60 si 80 batai/minut in repaus si intre 90 si 115 batai/minut la efort moderat. Pacientii care sunt simptomatici avand FA cu frecventa ventriculara rapida necesita management medical prompt si cardioversia ar trebui sa fie luata in considerare, daca apare hipotensiune simptomatica sau insuficienta cardiaca. O tahicardie sustinuta, necontrolata poate conduce la deteriorarea functiei ventriculare (cardiomiopatie indusa de tahicardie) care se amelioreaza prin controlul frecventei. Cardiomiopatia indusa de tahicardie tinde sa se remita in 6 luni de control al frecventei sau al ritmului; cand tahicardia se repeta fractia de ejectie a ventriculului stang scade si dupa o perioada mai scurta se dezvolta insuficienta cardiaca, si aceasta este asociata cu un prognostic relativ prost (137).

necesar sau administrarea orala a medicamentelor nu este posibila. Medicatia cronotrop negativa poate fi administrata pe cale orala, la pacientii stabili hemodinamic cu raspuns ventricular rapid al FA (Tabel 7). Combinatiile pot fi necesare pentru a obtine un control al frecventei in ambele situatii acute si cronice. Unii pacienti dezvolta bradicardie simptomatica care necesita pacing permanent. Tratamentul nonfarmacologic ar trebui sa fie luat in considerare cand masurile farmacologice sunt insuficiente.

a. Controlul Farmacologic al Frecventei Ventriculare in Timpul Fibrilatiei Atriale

In FA, perioada refractara functionala a nodului AV se coreleaza invers cu frecventa ventriculara, si medicamentele care prelungesc perioada refractara sunt in general eficiente pentru controlul frecventei. Nu sunt evidente ca, controlul farmacologic al freventei are vreo influenta negativa asupra functiei VS, dar bradicardia si blocul cardiac pot apare ca efecte nedorite ale beta blocantelor, amiodaronei, digitalei sau antagonistilor canalelor de calciu nondihidropiridine, mai ales la pacientii cu FA paroxistica, in special la varstnici. Medicatia poate fi administrata intravenos cand controlul rapid al raspunsului ventricular in FA este

Tabelul 4. Studii care compara strategii pentru controlul frecventei si controlul ritmului la pacienti cu fibrilatie atriala
Studiul Referinta Pacienti Durata FA Urmarire (ani) 3,5 2,3 1 1,6 1,7 Varsta (media - ani +/- SD) 70+/-9 68+/-9 61+/-10 66+/-8 61+/-11 Pacienti in RSa Evenimente clinice Accident vascular/Embolie Frecventa Ritm 88/2027 93/2033 7/256 16/266 0/125 2/127 2/100 5/100 1/101 3/104 Deces Frecventa 10/2027 18/256 2/125 8/100 1/101 Ritm 356/2033 18/266 2/127 4/100 3/104

AFFIRM (2002) RACE (2002) PIAF (2000) STAF HOT CAFE (2004)
a b

128 124 130 126 127

4060 522 252 200 205

/NR 11-399 zile 7-360 zile 6 +/- 3 luni 7-730 zile

35% vs 63% (la 5 ani) 10% vs 39% (la 2,3 ani) 10% vs 56% (la 1 an) 11% vs 26% (la 2 ani) NR vs 64%

Comparatie intre grupurile de pacienti la care s-a realizat controlul ritmului sau controlul frecventei. Aproximativ 1/3 din pacienti au fost inrolati cu primul episod de fibrilatie atriala (FA). AFFIRM indica Atrial fibrilation Follow-Up Investigation of Rhythm Management; HOT CAF, How to Treat Chronic Atrial Fibrilation; PIAF, Pharmacological intervention in Atrial Fibrilation; RACE, Rate control Versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrilation; STAF, Strategies of Treatment of Atrial Fibrilation.

Tabelul 5. Caracteristici generale ale studiilor pentru controlul ritmului si frecventei la pacientii cu fibrilatie atriala
Studiu Referinta Pacienti (n) Varsta medie (ani) 61,0 68,0 Urmarire medie (ani) 1,0 2,3 Criterii de includere Endpoint primar Pacienti care ating p endpoint-ul primar (n) Control ritm 70/127 (55,1%) 60/266 (22,6%) 9/100 (9%) 356/2033 (26,7%) 4/104 (3,9%)

PIAF (2000) RACE (2002) STAF (2002) AFFIRM (2002) HOT CAFE (2004)

130 124

252 522

FA persistenta (7-360 zile) Flutter sau FA persistente de < 1 an, cu 1-2 cardioversii in 2 ani si anticoagulante orale FA persistenta (> 4 saptaman, < 2 ani), atriul stang >45 mm, IC clasa NYHA II-IV, FE<45% FA paroxistica sau persistenta,varsta 65 ani sau risc de AVC sau deces Primul episod clinic de FA persistenta ( 7 zile si < 2 ani), varsta 50-70 ani

126

200

66,0

1,6

Control frecventa Ameliorare simptomatica 76/125 (60,8%) Compus: deces cardiovascular, IC, 44/256 hemoragie severa, implantare PM, (17,2%) evenimente tromboembolice, reactii adverse severe ale antiaritmicelor Compus: mortalitate totala, 10/100 complicatii cerebrovasculare, (10%) resuscitare, evenimente embolice Mortalitate de orice cauza 310/2027 (25,9%)

0.317 0.11

0.99

128 127

4060 205

69,7 60,8

3,5 1,7

0.08 0.71

Compus: deces, complicatii 1/101 tromboembolice, hemoragii majore (1%) intracraniene sau altele

Retiparit cu permisiunea Pelargonio G., Prystowsky EN, Controlul ritmului versus frecventei in managementul pacientilor cu fibrilatie atriala. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2005;2:514-21 (129). FAindica fibrilatie atriala, AFFIRM , A trial fibrilation Follow-Up Investigation of Rhythm Management; HOT CAF, How to Treat Chronic A trial Fibrilation; PIAF, Pharmacological intervention in A trial Fibrilation; RACE, Rate control Versus Electrical Cardioversion for Persistent A trial Fibrilation; STAF, Strategies of Treatment of A trial Fibrilation; CV , cardiovascular; ICC, insuficienta cardiaca congestiva; NYHA, New York Heart Association; PM, pacemaker; ETE evenimente tromboembolice; ARR antiaritmice; As atriu stang; FEVS, fractia de ejectie a ventriculului stang; RCP, resuscitare cardiopulmonara; AVC, accident vascular cerebral.

Tabelul 6. Compararea rezultatelor adverse in trialurile pentru controlul ritmului si frecventei la pacientii cu fibrilatie atriala.
Studiul RACE (2002) PIAF (2002) STAF (2003) AFFIRM (2002) HOT CAFE (2004)
a

Referinta 124 130 126 128 127

Decese de orice frecventa /ritm) 36 4 12 (8/4) 666 (310/356) 4 (1/3)

cauza

(n

Decese de cauze cardiovasculare 18/18 1/1 8/3 167/164 0/2

Decese de cauze non-cardiovasculare ND 1a 0/1 113/165 1/1

AVC ND ND 1/5 77/80 0/3

Evenimente embolice 14/21 ND ND ND ND

trombo-

Hemoragii 12/9 ND 8/11 107/96 5/8

Numarul total de pacienti neraportati. Retiparit cu permisiunea Pelargonio G., Prystowsky EN, Controlul ritmului versus frecventei in managementul pacientilor cu fibrilatie atriala. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2005;2:514-21 (129). FA indica fibrilatie atriala, AFFIRM , Atrial fibrilation Follow-Up Investigation of Rhythm Management; HOT CAF, How to Treat Chronic Atrial Fibrilation; PIAF, Pharmacological intervention in Atrial Fibrilation; RACE, Rate control Versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrilation; STAF, Strategies of Treatment of Atrial Fibrilation; AVC, accident vascular cerebral; ND, nedeterminate.

Consideratii speciale la pacientii cu sindrom Wolff-Parkinson-White

La pacientii cu sindrom WPW si tahicardie asociata cu preexcitatie ventriculara este contraindicata administrarea intravenoasa a beta blocantelor, digitalei, adenozinei, lidocainei si antagonistilor canalelor de calciu nondihidropiridine, toate medicamentele care incetinesc conducerea la nivelul nodului AV, deoarece ele pot facilita conducerea antegrada dealungul caii accesorii in timpul FA (2), determinand accelerarea frecventei ventriculare, hipotensiune sau fibrilatie ventriculara. (62). Cardioversia electrica directa imediata este indicata cand aritmia este asociata cu compromitere hemodinamica. La pacientii stabili hemodinamic cu preexcitaie pot fi administrate intravenos antiaritmicele tip I sau amiodarona. Beta blocantele si blocantele canalelor de calciu sunt rezonabile ca tratament de intretinere pe cale orala.

Terapia farmacologica pentru controlul frecventei cardiace la pacientii cu fibrilatie atriala si flutter atrial
Un pacient cu medicamente ce blocheaza nodul AV al carui raspuns ventricular este bine controlat in timpul FA, poate avea o crestere sau reducere a frecventei daca dezvolta flutter atrial. Aceasta apare de asemenea, cand antiaritmice ca propafenona sau flecainida sunt folosite pentru prevenirea FA recurente. Acesti compusi pot creste probabilitatea conducerii AV 1:1 in timpul flutterului atrial conducand la un raspuns ventricula foarte rapid. Astfel, cand acesti agenti sunt administrati pentru profilaxia recurentelor FA paroxistice sau a flutterului atrial, ar trebui coadministrate medicamente care blocheaza nodul AV. O exceptie pot fi pacientii cu FA paroxistica si cu ablatie cu cateter la nivelul istmului cavo-tricuspidian pentru prevenirea flutterului atrial.

b. Controlul prin Pacing al Conducerii Nodului Atrioventricular

Deoarece pacing-ul ventricular prelungeste perioada refractara a nodului AV ca rezultat al conducerii retrograde ascunse, poate elimina ciclurile ventriculare mai lungi si poate reduce numarul ciclurilor ventriculare scurte induse de conducerea AV rapida in timpul FA. Pacing-ul la frecventa aproximativ egala cu cea ventriculara medie din timpul conducerii AV spontane, poate controla ritmul ventricular in timpul FA (139). Acesta poate fi util pacientilor cu variabilitate marcata a frecventei ventriculare sau celor care dezvolta bradicardie de repaus in timpul tratamentului medicamentos. La unii pacienti, activarea ventriculara asincrona din timpul pacing-ului ventricular drept poate neutraliza beneficiul revascularizarii .

mediata de tahicardie asociate cu o frecventa ventriculara rapida in timpul FA, care nu pot fi controlati adecvat cu medicatie antiaritmica sau cronotrop negativa. Meta-analiza a 21 de studii publicate intre 19891998, care include un total de 1181 pacienti, a conchis ca ablatia nodului AV si implantarea pacemaker-ului permanent la pacientii cu FA simptomatica refractara la tratamentul medicamentos, imbunatatesc semnificativ simptomele, calitatea vietii si utilizarea serviciilor de sanatate (143). Ablatia cu cateter a impulsurilor atriale inferioare de la nodul AV incetineste frecventa ventriculara in timpul FA si imbunatateste simptomele fara implantarea pacemaker-ului (144, 145). Totusi, aceasta tehnica are cateva limite, incluzand bloc AV complet inadvertent si o tendinta a cresterii frecventei ventriculare dupa 6 luni de la ablatie. Astfel modificarea nodului AV fara implantarea pacemaker-ului este numai rareori folosita. Desi beneficiile simptomatice determinate de ablatia nodului AV sunt clare, limitele includ necesitatea anticoagularii permanente, pierderea sincronismului AV si dependenta pentru toata viata, de pacemaker. De asemenea, exista un risc limitat de moarte subita datorita torsadelor de varfuri sau fibrilatiei ventriculare (146). Pacientii cu anomalii ale compliantei ventriculare diastolice care depind de sincronismul AV pentru mentinerea debitului cardiac, cum sunt cei cu cardiomiopatie hipertrofica sau boala cardiaca hipertensiva, pot avea simptome persistente dupa ablatia nodului AV si implantarea pacemaker-ului. Deci, pacientii ar trebui sfatuiti cu privire la fiecare dintre aceste considerente inaintea efectuarii acestor masuri ireversibile. Printre pacientii la care se realizeaza ablatia nodului AV, cei cu functie VS normala sau disfunctie VS reversibila beneficiaza cel mai probabil de procedura standard de ablatie a nodului AV si implantarea pacemaker-ului. Pentru cei cu functie VS alterata nu din cauza tahicardiei, pacemaker-ul biventricular cu sau fara capacitate de defibrilator, ar trebui sa fie luat in considerare. Upgradarea la dispozitiv biventricular ar trebui luata in considerare pentru pacientii cu insuficienta cardiaca si sistem de pacing ventricular drept care au efectuat ablatia nodului AV (147).

2. Prevenirea trombembolismului a. Stratificarea Riscului Date epidemiologice

Intru-un studiu mic, retrospectiv, populational, din Districtul Olmsted, Minesota, pe o perioada de 30 de ani, frecventa cumulata a AVC-ului pe 15 ani la populatia cu FA izolata (definita ca FA a pacientilor mai tineri de 60 de ani, fara istoric clinic sau semne ecocardiografice de boala cardiopulmonara) a fost 1,3% (5). In studiul SPAF (Stroke prevention in Atrial Fibrillation III) incidenta AVC-ului ischemic in timpul tratamentului cu aspirina a fost similara pentru cei cu FA paroxistica (3,2%) si permanenta (3,3%) (148). Cei cu AVC sau accident ischemic tranzitor (AIT) in antecedente au o incidenta de 10-12% pe an pentru un nou AVC, daca au fost tratati cu aspirina, acestia beneficiind

c. Ablatia Nodului Atrioventricular

Ablatia nodului AV asociat cu implantarea pacemaker-ului permanent ofera un control cat se poate de eficient al frecventei ventriculare si amelioreaza simptomele la pacientii selectati cu FA. (140-143). In general, pacientii care beneficiaza cel mai probabil de aceasta strategie sunt cei care au simptome sau cardiomiopatie

considerabil de anticoagularea orala in doza ajustata (149). In afara de antecedentele de trombembolism, insuficienta cardiaca, hipertensiunea, inaintarea in varsta, si diabetul zaharat au aparut consecvent ca factori de risc independenti pentru AVC-ul ischemic asociat cu FA nonvalvulara (96). Alti factori cum ar fi sexul feminin, tensiunea arteriala sistolica peste 160mmHg, si disfunctia VS au fost asociati in mod variabil cu AVCul (96). Riscul relativ al AVC-ului ischemic asociat cu caracteristici clinice specifice, provenit din analizarea sumata a participantilor care nu au primit terapie antitrombotica in grupurile control a 5 trialuri randomizate, este prezentat in Tabelul 8. La pacientii cu FA nonvalvulara, AVC-ul sau AIT-ul in antecedente sunt predictorii independenti cei mai puternici ai unui nou AVC, fiind semnificativ asociate cu AVC-ul in toate cele 6 studii in care au fost evaluate, determinand o crestere a riscului relativ intre 1,9 si 3,7 (media aproximat 3). Toti pacientii cu AVC sau AIT in antecedente necesita anticoagulare, daca aceasta nu este contraindicata. Varsta este un predictor independent solid al AVC-ului (Fig. 3), dar populatia mai in varsta este de asemenea, la risc crescut pentru sangerarile induse de anticoagulare (150). Considerarea speciala a acestor

pacienti mai varstnici este de aceea un aspect critic al profilaxiei eficiente a AVC-ului (151).

Ecocardiografia si stratificarea riscului

Ecocardiografia este valoroasa in definirea etiologiei FA (ex. detectand boala mitrala reumatismala sau cardiomiopatia hipertrofica obstructiva) si adauga informatii utile in stratificarea riscului trombembolic. Printre pacientii cu FA cu risc inalt, functia sistolica alterata evidentiata la ecografia transtoracica, trombul, contrastul spontan sau reducerea velocitatii fluxului sangvin in urechiusa AS si placa ateromatoasa complexa la nivelul aortei toracice evidentiate la ecografia transesofagiana au fost asociate cu trombembolismul, si anticoagularea orala eficienta reduce riscul AVC-ului la pacientii cu FA si aceste caracteristici. Diametrul AS si anomaliile endocardice fibrocalcare au fost inconstant asociate cu trombembolismul. Daca absenta acestor anomalii ecocardiografice identifica un grup de pacienti cu risc scazut care ar putea evita in siguranta, anticoagularea nu a fost stabilit, limitand valoarea ecocardiografiei ca determinant fundamental al necesitatii anticoagularii cronice la pacientii cu FA.

Tabelul 7. Agenti farmacologici administrati intravenos si oral pentru controlul frecventei cardiace la pacientii cu fibrilatie atriala.
Medicament Clasa / ND pentru recomandare Doza de incarcare Debut Doza de intretinere Reactii adverse majore

Situatii acute Controlul frecventei cardiace la pacientii fara cai accesorii Esmololab Clasa I / ND C 500mcg/kc i.v. in 1min Metoprololb Clasa I / ND C 2,5-5 mg bolus iv. in 2 min.; pana la 3 doze Propranololb Clasa I / ND C 0,15 mg/kg iv. Diltiazem Clasa I / ND B 0,25 mg/kg iv. in 2 min. Verapamil Clasa I / ND B 0,075-0,15 mg/kg iv. in 2 min. Controlul frecventei cardiace la pacientii cu cai accesoriid Amiodaronace Clasa a IIa, ND 150 mg in 10 min C

5 min. 5 min. 5 min. 2 - 7 min. 3 - 5 min. zile

60 - 200 mcg/kg/min. iv. NA NA 5 - 15 mg/h iv. NA 0,5 - 1 mg/min iv.

TA, c, astm, IC TA, BAV, AV, astm, IC TA, BAV, AV, astm, IC TA, BAV, IC TA, BAV, IC TA, BAV, toxicitate pulmonara, coloratie cutanata, hipotiroidism, hipertiroidism, depozite corneene, neuropatie optica, interactiune cu warfarina, bradicardie sinusala Toxicitate digitalica, BAV, AV TA, BAV, toxicitate pulmonara, coloratie cutanata, hipotiroidism, hipertiroidism, depozite corneene, neuropatie optica, interactiune cu warfarina, bradicardie sinusala

Controlul frecventei cardiace la pacientii cu insuficienta cardiaca, fara cai accesorii Digoxin Clasa I, ND B 0,25 mg iv. la 2 ore, pana la 60 min.d 0,125 - 0,375 mg/zi iv. 1,5 mg sau oral Amiodaronac Clasa a IIa, ND 150 mg in 10 min zile 0,5 - 1 mg/min iv. C

Situatii non-acute sau terapie cronica de intretineref Controlul frecventei cardiace Metoprololb Clasa I / ND C Aceeasi ca doza de intretinere b Propranolol Clasa I / ND C Aceeasi ca doza de intretinere Diltiazem Verapamil Clasa I / ND B Clasa I / ND B Aceeasi ca doza de intretinere Aceeasi ca doza de intretinere

4 - 6 ore 60 - 90 min. 2 - 4 ore 1 - 2 ore

25 - 100 mg x 2/zi, oral 80 - 240 mg/zi in 4 doze, oral 120 - 360 mg/zi divizat; preparate cu eliberare prelungita; oral 120 - 360 mg/zi divizat;

TA, BAV, AV, astm, IC TA, BAV, AV, astm, IC TA, BAV, IC TA, BAV, IC

preparate cu eliberare prelungita; oral Controlul frecventei cardiace la pacientii cu insuficienta cardiaca, Digoxin Clasa I, ND C 0,5 mg oral zilnic Amiodaronac Clasa IIb, ND C 800 mg/zi 1 saptamana, oral; 600 mg/zi 1 saptamana, oral; 400 mg/zi 4 - 6 saptamani, oral
a

fara cai accesorii 2 zile 0,125 - 0.375 mg/zi, oral 1-3 200 mg/zi, oral saptamani

Toxicitate digitalica, BAV, AV TA, BAV, toxicitate pulmonara, coloratie cutanata, hipotiroidism, hipertiroidism, depozite corneene, neuropatie optica, interactiune cu warfarina, bradicardie sinusala

Debutul este variabil si cateva efecte apar mai devreme. In tabel sunt inclusi numai membrii reprezentativi ai agentilor blocanti beta adrenergici, dar si alti agenti similari ar putea fi folositi pentru aceasta indicatie in doze optime. Betablocantii sunt grupati in ordine alfabetica. c Amiodarona poate fi folosita pentru controlul frecventei cardiace la pacientii cu FA cand alte masuri sunt fara succes sau sunt contraindicate. d Conversia la ritm sinusal si ablatia cu cateter sunt in general recomandate; terpia farmacologica pentru controlul rimului poate fi potrivita pentru anumiti pacienti. e Amiodarona i.v. este recomandata, daca ritmul nu poate fi convertit sau ablatat si controlul frecventei este necesar. Controlul adecvat al freventei cardiace ar trebui evaluat atat in timpul activitatii fizice, cat si la efort. TA indica hipotensiune; AV, bradicardie; BAV bloc atrioventricular, IC insuficienta cardiaca; ND, nivel de dovezi; NA neaplicabil.
b

Tabelul 8. Factori de risc pentru accident vascular ischemic si embolie sistemica la pacientii cu fibrilatie atriala
Factori de risc AVC sau AIT in antecedente Diabet zaharat Istoric de hpertensiune Insuficienta cardiaca Varsta inaintata (continuu, pe decade) Risc relativ 2,5 1,7 1,6 1,4 1,4

Date obtinute din analizarea sumata a 5 grupuri control netratate din trialuri pentru preventia primara (17). Ca un grup pacientii cu fibrilatie atriala nonvalvulara au risc de trombembolism de 6 ori mai mare decat pacientii in ritm sinusal. Riscul relativ se refera la comparatia pacientilor cu fibrilatie atriala cu pacientii fara acesti factori de risc. AVC indica accident vascular cerebral; AIT, accident ischemic tranzitor.

Figura 3. Procentele AVC-urilor in functie de varsta printre pacientii din grupurile control netratate din trailurile randomizate ale terapiei antitrombotice. Datele provin de la Investigatorii Fibrilatiei Atriale. Factorii de risc pentru AVC si eficienta terapiei antitrombotice in fibrilatia atriala. Analiza datelor adunate din 5 trialuri randomizate. Arch Intern. Med 1994; 154:1449-145 (17).
Procentul AVC-urilor (% pe an)

<65

65-75 Varsta (ani)

>75

Cateva scheme clinice au fost propuse pentru stratificarea riscului AVC-ului ischemic la pacientii cu FA, bazate pe analiza cohortelor de participanti monitorizati prospectiv in trialuri clinice in care terapia antitrombotica a fost controlata. Alte criterii au fost dezvoltate prin consensul expertilor, sa clasifice pacientii in grupuri de risc scazut, intermediar si inalt. Altii au folosit separarea recursiva si alte tehnici pentru identificarea pacientilor cu risc scazut. CHADS2 (Cardiac Failure insuficienta cardiaca, Hypertension hipertensiune, Age varsta, Diabetes diabet, Stroke (doubled)- AVC (dublat)) intergreaza elemente de la cateva astfel de scheme si se bazeaza pe un sistem de puncte in care doua puncte sunt atribuite istoricului de AVC sau AIT si cate 1 punct este atribuit varstei peste 75 de ani, istoricului de hipertensiune, diabetului sau insuficientei cardiace recente (tabel 9) (152, 153). Valoarea predictiva a acestui sistem de scoruri a fost evaluata la 1733 beneficiari Medicare cu FA nonvalvulara, cu varsta intre 65-95 ani, care nu au primit

anticoagulare la externare. Desi scorurile mari au fost asociate cu o frecventa crescuta a AVC-ului la aceasta cohorta de varstnici, cativa pacienti au avut un scor de 5 sau mai mare si un scor de 0. Desi aceste scheme pentru stratificarea riscului pentru AVC identifica pacientii care beneficiaza cel mai mult si cel mai putin de anticoagulare, pragul pentru utilizarea anticoagularii este controversat. Opinia este in special impartita in ceea ce priveste anticoagularea celor cu risc intermediar (incidenta AVC-ului intre 3-5%). Unii sustin utilizarea de rutina a anticoagularii la cei cu frecventa AVC-ului intre aceste limite (154), in timp ce altii prefera anticoagularea selectiva a pacientilor cu risc intermediar, dand importanta riscului individual de sangerare si preferintelor pacientilor (24). Pragul beneficiului de la care pacientii cu FA aleg anticoagularea variaza, unii cu risc intermediar aleg anticoagularea, in timp ce altii nu o aleg (155). Recomandarile noastre pentru terapia antitrombotica sunt rezumate in tabelul 10.

Tabelul 9. Riscul de accident vascular cerebral la pacientii cu fibrilatie atriala netrata cu anticoagulant conform indexului CHADS2
Criteriile de risc CHADS2 Scor

AVC sau AIT in antecedente Varsta >75ani Hipertensiune Diabet zaharat Insuficienta cardiaca Pacienti (N=1733) 120 463 523 337 220 65 5
a

2 1 1 1 1

Procentul ajustat al AVC (%/an)a (95% IC) 1,9 (1,2 la 3) 2,8 (2 la 3,8) 4 (3,1 la 5,1) 5,9 (4,6 la 7,3) 8,5 (6,3 la 11,1) 12,5 (8,2 la 17,5) 18,2 (10,5 la 27,4)

Scorul CHADS2 0 1 2 3 4 5 6

Procentul AVC-ului ajustat este obtinut din analiza mutivariata oresupunand absenta utilizarii aspirinei. Datele provin din van Walraven WC, Hart RG, Wels GA, et al. O regula de predictie clinica pentru identificarea pacientilor cu fibrilatie atriala si risc mic pentru AVC in timp ce primesc aspirina arch Intern Med 2003; 163: 936-43 (153); si Gage BF, Waterman AD, Shannon W, et al. Validarea schemelor de clasificare clinica pentru prezicerea accidentului vascula cerebral: rezultate din Registrul National al fibrilateie atriale JAMA 2001; 285:2864-70 (152). CHADS2 indica insufic9enta cardiaca, hipertensiune, varsta, diabet, accident vascular cerebral (dublat); IC, interval de confidenta; AIT, accident ischemic tranzitor.

Tabelul 10. Terapia antitrombotica la pacientii cu fibrilatie atriala

Categorie de risc Nici un factor de risc Un factor de risc moderat Orice factor de risc inalt sau > 1 factor de risc moderat Factori de risc mic sau mai putin validati Sex feminin Varsta intre 65 - 74 ani Boala coronariana Tireotoxicoza
a

Terapia recomandata Aspirina 81 - 325 mg/zi Aspirina 81 - 325 mg/zi sau Warfarina (INR 2-3, tinta 2,5) Warfarina (INR 2-3, tinta 2,5)a Factori de risc moderat Varsta 75 ani Hipertensiunea Insuficienta cardiaca Fractia de ejectie a VS 35% Diabet zaharat

Factori de risc inalt AVC, AIT sau embolie in antecedente Stenoza mitrala Proteze valvulare cardiacea

Pentru protezele valvulare raportul internationa normalizat (INR) tinta >/=2,5. INR indica raportul internationa normalizat; VS, ventricul stang; AVC, accident vascular cerebral; AIT, accident ischemic tranzitor.

Riscul pentru trombemblism in cazul flutterului atrial nu este la fel de bine stabilit ca pentru FA, dar in general este estimat ca fiind mai mare decat acela al pacientilor cu ritm sinusal si mai mic decat al celor cu FA persistenta sau permanenta. Desi riscul trombembolic general asociat cu flutterul atrial poate fi intrucatva mai mic decat cel asociat cu FA (156), pare prudent sa se estimeze riscul prin utilizarea acelorasi criterii de stratificare pentru ambele aritmii pana cand mai multe date puternice vor fi disponibile.

b. Strtegii Antitrombotice pentru Prevenirea Accidentului Vascular Cerebral Ischemic si Emboliei Sistemice.

Inainte de 1990, terapia antiotrombotica pentru prevenirea AVC-ului ischemic si emboliei sistemice la pacientii cu FA era limitata in special pentru cei cu boala cardiaca reumatismala sau proteze valvulare cardiace (23). Anticoagulare a fost de asemenea acceptata pentru pacientii care au avut AVC ischemic confirmat, pentru prevenirea recurentelor, dar era adesea intarziata din cauza evitarii transformarii hemoragice. Unii au recomandat anticoagularea pacientilor cu tireotoxicoza sau alte conditii asociate cu cardiomiopatii. De atunci, 24 trialuri randomizate implicand pacinenti cu FA nonvavulara au fost publicate, incluzand 20012 pacienti cu o urmarire medie de 1,6 ani, o expunere totala de aproape 32800 pacienti/an.

Anticoagularea cu angenti antagonisti ai vitaminei K

Cinci mari trialuri randomizate au evaluat anticoagularea orala in special pentru preventia primara a trombembolismului la pacientii cu FA nonvalvulara. (157-163). (Figura 4). Al saselea trial s-a concentrat asupra preventiei secundare a pacientilor care au supravietuit unui AVC neinvalidant sau AIT cerebral (164). Meta-analiza cu privire la principiul intentiei de a trata

(intention to treat), a aratat ca anticoagularea orala in doza ajustata este foarte eficienta pentru preventia tuturor AVC-urilor (ischemic si hemoragic), cu o reducere a riscului de 61% (95% CI 47% la 71%) versus placebo (165) (Fig.4). Durata de urmarire a fost in general intre 1 si 2 ani, cea mai lunga a fost 2,2 ani, in timp ce in practica clinica, necesitatea terapiei anticoagulante la pacientii cu FA se extinde pe perioade mult mai lungi de timp.

Figura 4. Terapia antitrombotica pentru preventia AVC-ului (ischemic sau hemoragic) la pacientii cu fibrilatie atriala nonvalvulara. Terapia cu Warfarin ain doza ajustata comparata cu Placebo (6 trialuri randomizate). Modificate cu permisiunea lui Hart RG, Benavente O., McBride R, et al. Terapia antitrombotica pentru preventia AVC-ului la pacientii cu fibrilatie atriala: o meta-analiza. Ann Intern Med 1999; 131: 492-501 (165). AFASAK indica Copenhagen Atrial Fibrillation, Aspirin, Anticoagulation; BAATAF, Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation; CAFA, Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation; EAFT, European Atrial Fibrillation Trial; SPAF, Stroke prevention in Atrial Fibrillation; SPINAF,Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation.
Terapia cu warfarina in doza ajustata comparata cu placebo Reducerea riscului relativ (95%IC)

Toate trialurile (n=6) Mai bine cu Warfarina Mai rau cu warfarina

Toate trialurile raportate au exclus pacientii considerati la risc inalt de sangerare. Varsta pacientului si intensitatea anticoagularii sunt cei mai puternici predictori ai sangerarilor majore. (166-169). Participantii trialurilor, cu o varsta medie de 69 de ani, au fost selectati si urmariti cu grija, si este neclar daca procentul de sangerari majore relativ mic observat, este valabil de asemenea, pentru pacientii cu FA din practica clinica, care au o varsta medie de aproape 75 de ani si terapie anticoagulanta mai putin bine controlata. Intensitatea tinta a anticoagularii implica o balanta intre preventia AVC-ului ischemic si evitarea complicatiilor

hemoragice (Figura 5). Obtinerea celei mai scazute dar eficiente intensitati a anticoagularii, care sa reduca la minimum riscul sangerarii, este importanta in special pentru pacientii varstnici cu FA. Protectia maxima pentru AVC-ul ischemic este obtinuta probabil, pentru un INR situat intre 2 si 3 (170). In ciuda anticoagularii unui numar mai mare de pacienti varstnici cu FA, procentele hemoragiilor intracerebrale sunt considerabil mai mici decat in trecut, intre 0,1 si 0,6 in rapoartele contemporane. Aceasta poate reflecta intensitatea mai scazuta a anticoagularii, reglarea mai atenta a dozei sau controlul mai bun al hipertensiunii (171-173).

Figura 5. Odd ratio ajustat pentru AVC-urile ischemice si sangerarile intracraniene in raport cu intensitatea anticoagularii. Modificat cu permisiunea Hylek EM, Singer DE. Factori de risc pentru hemoragiile intracraniene la pacientii tratatati cu warfarina in afara spitalului. Ann Intern Med 1994; 120:897-902 (166). Date obtinute de la Oden A, Fahlen M, Hart RG. INR optim pentru preventia AVC-ului si mortii in fibrilatia atriala: o apreciere critica. Thromb Res 2006; 117:493-9 (167).

AVC ischemic Sangerari intracerebrale

Aspirina pentru tratamentul antitrombotic al pacientulor cu fibrilatie atriala

Aspirina ofera numai o protectie modesta impotriva AVC-ului ischemic pacientilor cu FA (157, 161, 164, 174-180). Meta-analiza a 5 trialuri randomizate a aratat o reducere a AVC-ului de 19% (95% CI=2% la 34%) (165). Aspirina poate fi mai eficienta pentru pacientii cu FA care au hipertensiune si diabet (181) prin reducerea AVC-ului ischemic noncardioembolic versus cardioembolic la pacientii cu FA. (72). AVC-urile cardioembolice sunt in medie mai invalidante decat AVC-urile noncardioembolice (92). Aspirina pare sa previna mai bine AVC-urile noninvalidante decat AVC-urile invalidante (165). Astfel cu cat este mai mare riscul de AVC cardioembolic invalidant la pacientii cu FA, cu atat protectia oferita de aspirina este mai mica. (92).

combinarea clopidogrelului 75mg zilnic si warfarina (INR 2-3) pentru 9-12 luni, dupa care warfarina ar trebui continuata ca monoterapie in absenta unui eveniment coronarian ulterior.

Heparinele cu greutate moleculara mica

Utilizarea heparinelor cu greutate moleculara mica in locul heparinei nefractionate la pacientii cu FA se bazeaza in mare masura pe extrapolarea de la situatiile cu tromboza venoasa profunda si de la studii limitate observationale (184). In general heparinele cu greutate moleculara mica au fata de heparina nefractionata cateva avantaje farmacologice. Acestea includ un timp de injumatatire mai lung, o biodisponibilitate mai predictibila (mai mare de 90% dupa injectia subcutana), clearance predictibil (permitand administrarea subcutana de o data sau doua ori pe zi) si un raspuns antitrombotic predictibil bazat pe greutatea corporala, care permite administrarea unei doze fixe fara monitorizarea in laborator, exceptie facand circumstantele speciale cum ar fi obezitatea, insuficienta renala si sarcina (185). Propietatile avantajoase ale heparinelor cu greutate moleculara mica pot simplifica tratamentul FA in situatiile acute si scurteaza sau elimina necesitatea internarii pentru initierea anticoagularii. Auto-administrarea heparinelor cu greutate moleculara mica in afara spitalului, de pacientii cu FA cu cardioversie electiva este o abordare promitatoare care poate determina reducerea cheltuielilor (186).

Tratamentul combinat anticoagulant si antiplachetar

Combinatiile anticoagulantelor orale si agentilor antiplachetari nu au aratat un risc hemoragic redus sau eficienta crescuta, fata de anticoagularea in doza ajustata singura. Combinand aspirina cu un anticoagulat oral la o intensitate mai mare poate accentua hemoragia intracerebrala, in special la pacientii varstnici cu FA (183). Pentru cei mai multi pacienti cu FA care au boala coronariana stabila, numai anticoagularea cu warfarina (INR tinta 2-3) ar trebui sa ofere o profilaxie antitrombotica satisfacatoare atat impotriva evenimentelor cerebrale cat si impotriva evenimentelor ischemice miocardice. Terapia antiplachetara este in special valoroasa pentru preventia ischemiei miocardice recurente la pacientii cu interventie percutana coronarian, dar nici un studiu adecvat, care sa se refere la situatia acestor pacienti care necesita si anticoagulare cronica din cauza FA, nu a fost publicat. Consensul autorilor acestui ghid este ca agentul cel mai important pentru mentinerea patentei coronarelor si stenturilor este clopidogrelul derivat al tienopiridinelor si ca adaosul aspirinei la regimul anticoagulant cronic determina cresterea riscului si nu a beneficiului. Desi este necasara de obicei intreruperea sau reducerea anticoagularii pentru prevenirea sangerarilor la locul punctiei arterei periferice, antagonistii de vitamina K ar trebui sa fie reluati cat mai repede posibil dupa procedura si doza ajustata pentru obtinerea unui INR in limite terapeutice. Aspirina poate fi administrata temporar in timpul hiatusului, dar regimul de intretinere ar trebui apoi, sa se compuna din

Intreruperea anticoagularii pentru procedee diagnostice sau terapeutice

Intreruperea anticoagularii orale este necesara pentru pregatirea procedeelor chirurgicale elective. La pacientii cu proteze mecanice valvulare cardiace, in general este oportuna inlocuirea cu heparina nefractionata sau cu heparina cu greutate moleculara mica pentru a preveni tromboza (187). La pacientii cu FA care nu au proteze mecanice, avand in vedere incidenta trombembolismului la pacientii cu FA nonvalvulara, consensul Grupului de Scriitori este ca anticoagularea poate fi intrerupta pentru proceduri diagnostice sau terapeutice care au risc de sangerare, fara substituirea heparinei pentru o perioada pana la o saptamana. La pacientii cu risc inalt (in special cu AVC, AIT sau embolie sistemica in antecedente) sau cand o serie de proceduri necesita intreruperea anticoagularii orale pentru perioade mai lungi de timp, heparina nefractionata sau heparina cu greutate moleculara mica ar trebui administrate intravenos sau subcutanat.

Figura 6. Terapia antitrombotica pentru preventia AVC-ului (ischemic sau hemoragic) la pacienrii cu fibrilatie atriala nonvalvulara: warfarina compatrata cu aspirina si aspirina comparata cu placebo. Modificate cu permisiunea Hart RG, Benavente O, McBride R, Pearce LA. Terapia antitrombotica pentru preventia AVC-ului la pacientii cu fibrilatie atriala: o meta-analiza. Ann Inter Med 1999; 131:492-501 (165). AFASAK indica Copenhagen Atrial Fibrillation, Aspirin, Anticoagulation; EAFT, Eurpean A trial Fibrilation Trial; ESPS, European Stroke prevention study; LASAF, LowDose Aspirin, stroke, A trial Fibrilation; UK-TIA, United Kindom transient ischemic Attack Aspirin Trial; PATAF, Prevention of Arterial Thromboemlism in A trial fibrillation; SPAF, Stroke prevention in Atrial Fibrillation; SPINAF, Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation
Compararea Warfarinei cu Placebo Reducerea riscului relativ (95% IC) Compararea apirinei cu Placebo Reducerea riscului relativ (95% IC)

Toate trialurile (n=5)

Toate trialurile(n=6)

c. Abordarea nonfarmacologica pentru preventia trombembolismului

O optiune ce a iesit in evidenta pentru pacientii cu fibrilatie atriala, care nu pot tolera fara riscuri anticoagularea, care inca nu este suficient investigata astfel incat sa permita aplicarea clinica generala, este obliterarea urechiusii AS care indeparteaza principalul loc al formarii trombilor (188). In afara de amputarea directa chirurgicala sau reducerea urechiusii, cateva metode sunt in curs de dezvolatare pentru a obtine aceasta prin abord intravascular cu cateter sau transpericardic (189). Eficinta acestei tehnici este probabil legata de eliminarea completa si permanenta a fluxului sangvin de la nivelul urechiusii AS. Aceasta a fost demonstrata prin ecografia transesofagiana in momentul interventiei, dar viabilitatea acestui efect nu a fost confirmata prin examinari ulterioare dupa cativa ani. Ramane sa se demonstreze daca masurile mecanice proiectate sa previna embolia materialului trombotic din urechiusa AS se vor dovedi comparabil eficiente si mai sigure decat anticoagularea pentru unii pacienti (190).

3. Cardioversia fibrilatiei atriale

Cardioversia poate fi efectuata la alegere pentru restabilirea ritmului sinusal la pacientii cu FA persistenta. Necesitatea cardioversiei poate fi imediata cand

aritmia este factorul principal responsabil pentru insuficienta cardiaca acuta, hipotensiune sau agravarea anginei pectorale la pacientii cu boala coronariana. Totusi, cardioversia aduce un risc pentru trombembolism daca anticoagularea profilactica nu este initiata inaintea procedurii, si acest risc este cel mai mare cand aritmia este prezenta de mai mult de 48 de ore. Cardioversia poate si realizata cu medicamente sau soc electric. Medicamentele sunt folosite de obicei inaintea conversiei electrice directe, aceasta devenind o procedura standard. Dezvoltarea noilor medicamente a crescut popularitatea conversiei farmacologice, dar dezavantajele includ torsadele de varfuri induse de medicamente sau alte aritmii serioase. In plus, cardioversia farmacologica este mai putin eficienta decat cardioversia electrica directa cand este folosit soc bifazic. Dezavantajul cardioversiei electrice este necesitatea sedarii sau anesteziei, pe care cardioversia farmacologica nu o cere. Nu sunt evidente ca riscul trombembolismului sau AVC-ului difera intre metodele de cardioversie farmacologica sau electrica. Recomandarile pentru anticoagulare sunt aceleasi pentru ambele metode, cum este subliniat in sectiunea I.C.2, Prevenirea Trombembolismului. Cardioversia pacientilor cu FA dupa interventie chirurgicala cardiaca recenta sau dupa infarct miocardic este prezentata ulterior. (vezi Sectiunea I.C.5, Consideratii Speciale).

Medicamenta

Tabelul 11. Recomandari pentru cardioversia fibrilatiei atriale cu durata mai scurta de 7 zile.
Clasa de recomandare I I I Nivel de dovezi A A A Referinte 197-202 191,203-210 211-216

Cale de administrare Agenti cu eficienta dovedita Dofetilid Oral Flecainida Oral sau iv. Ibutilid iv.

Propafenona

Oral sau iv.

A A B B B A A

Amiodarona Oral sau iv. IIa Agenti mai putin eficienti sau incomplet studiati Disopiramida iv. IIb Procainamida Iv, IIb Chinidina Oral IIb Nu ar trebui administrati Digoxin Oral sau iv. III Sotalol Oral sau iv. III

191,193,195,207,210,217227,255 194,206,217,228-235 247 211,213,239 195,203,225,230,236-238,273 195,207,227,231,241,245 214,237,238,242,246

a Dozele medicamentelor folosite in aceste studii pot sa nu fie aceleasi cu cele recomandate de producatori. Medicamentele sunt listate in ordine alfabetica fiecare cu nivelul de recomandare si clasa de evidenta.

a. Cardioversia farmacologica
Calitatea evidentelor disponibile care sa masoare eficienta cardioversiei farmacologice este limitata de esantioane mici, absenta criteriilor standard de includere (multe studii includ atat pacienti cu FA cat si pacienti cu flutter atrial), intervale diferite de la administrarea medicamentelor la evaluarea rezultatelor si selectarea arbitrara a dozelor. Desi conversia farmacologica si cea electrica nu au fost comparate direct, abordarea farma-

cologica pare mai simpla dar este mai putin eficienta. Riscul major este legat de toxicitatea medicamentelor antiaritmice. In realizarea acestor ghiduri, trialuri placebo-controlate ale cardioversiei farmacologice, in care medicamentele erau administrate pentru o perioada scurta de timp, in mod specific pentru restabilirea ritmului sinusal au fost subliniate. De asemenea au fost luate in considerare trialuri in care grupul control a primit alt medicament antiaritmic.

Medicamenta

Tabelul 12. Recomandari pentru cardioversia farmacologica a fibrilatiei atriale cu durata mai lunga de 7 zile.
Nivel de dovezi A A A B B C B B B B Referinte 197-202 194,206,217,228-235 211-216 247 191,203-210 211,213,239 191,193,195,207,210,217227,248,255 195,203,225,230,236-238,273 195,207,227,231,241-243,245 214,237,238,242,246

Cale de Clasa de administrare recomandare Agenti cu eficienta dovedita Dofetilid Oral I Amiodarona Oral sau iv. IIa Ibutilid iv. IIa Agenti mai putin eficienti sau incomplet studiati Disopiramida iv. IIb Flecainida oral IIb Procainamida Iv. IIb Propafenona Oral sau iv. IIb Chinidina Oral Nu ar trebui administrati Digoxin Oral sau iv. Sotalol Oral sau iv.
a

IIb III III

Dozele medicamentelor folosite in aceste studii pot sa nu fie aceleasi cu cele recomandate de producatori. Medicamentele sunt listate in ordine alfabetica fiecare cu nivelul de recomandare si clasa de evidenta.

Figura 7. Managementul pacientilor cu fibrilatie atriala nou descoperita (FA). Vezi*Figura 9, IC indica insuficienta cardiaca.
FA nou descoperita

Paroxistica

Persistenta

Nu necesita terapie daca nu sunt simptome semnificative (ex hipotensiune, IC, angina pectorala) Anticoagularea daca este necesara

FA permanenta acceptata Anticoagulare si controlul frecventei daca sunt necesare

Anticoagulare si controlul frecventei daca sunt necesare Terapia antiritmica poate fi considerata Cardioversia Terapia antiaritmica pe termen lung nu este necesara

Cardioversia farmacologica pare cea mai eficienta cand este initiata in 7 zile de la debutul episodului de FA (191, 192). Cea mai mare parte a acestor pacienti au primul episod de FA documentat sau un pattern necunoscut al FA la momentul tratamentului. (Vezi Sectiunea III, Clasificarea). O mare proportie a pacientilor cu FA cu debut recent se convertesc spontan in 24-48 de ore (193). Conversia spontana este mai putin frecventa la pacientii cu FA cu durata mai mare de 7 zile, si la fel si eficienta cardioversiei farmacologice este considerabil redusa la acesti pacienti. Cardioversia farmacologica poate accelera restabilirea ritmului sinusal la pacientii cu FA cu debut recent dar avantajul fata de placebo este modest dupa 24-48 de ore, terapia medicamentoasa este mult mai putin eficienta la pacientii cu FA persistenta. Cateva medicamente au debut intarziat al actiunii, si conversia poate sa apara dupa cateva zile de la initierea tratamentului (194). Tratamentul medicamentos a scurtat intervalul pentru cardioversie comparat cu placebo in cateva studii fara afectarea proportiei de pacienti care au ramas in ritm sinusal dupa 24 de ore (195). O problema posibila este interactiunea medicamentelor antiaritmice cu anticoagulantele orale antagonisti ai vitaminei K, crescand sau scazand efectul anticoagulant cand aceste medicamente sunt adaugate sau retrase din regimul de tratament. Problema este amplificata cand anticoagularea este initiata in pregatirea cardiovesiei elective. Adaugarea unui medicament antiaritmic pentru cresterea probabilitatii ca ritmul sinusal sa fie restabilit si mentinut poate perturba intensitatea anticoagularii dincolo de limitele terapeutice intentionate, crescand riscul sangerarilor sau complicatiilor trombembolice. Un rezumat al recomandarilor privind utilizarea agentilor farmacologici si dozele recomandate sunt prezentate in Tabelele 11, 12 si 13. Algoritmurile pentru managementul farmacologic al FA sunt date in Figurile 7, 8, 9 si 10. In tot acest document este facuta referirea la clasificarea Vaughan Williams a medicamentelor

antiaritmice (196), modificata astfel incat sa includa medicamentele care au devenit disponibile dupa ce clasificarea originala a fost facuta (Tabel 14). Recomandarile date in acest document sunt bazate pe datele publicate si nu adera in mod necesar la regulamentul si cerintele consemnate ale agentiilor guvernamentale. Aceste medicamente antiaritmice au fost aprobate pentru utilizarea clinica de agentiile federale de reglementare in Statele Unite si/sau Europa, dar utilizarea pentru tratamentul FA nu a fost aprobat in toate cazurile. In plus nu toate medicamentele au fost aprobate pentru utilizare in toate tarile.

4. Agentii farmacologici care mentin ritmul sinusal

Agentii cu eficienta dovedita pentru mentinerea ritmului sinusal
Au fost identificate 36 studii clinice controlate evaluand 7 medicamente antiaritmice pentru mentinerea ritmului sinusal la pacientii cu FA paroxistica sau persistenta, 14 studii clinice controlate pentru profilaxia medicamentoasa implicand pacienti cu FA paroxistica si 22 studii clinice pentru profilaxia medicamentoasa pentru mentinerea ritmului sinusal la pacientii cu FA persistenta. Datele comparative nu sunt suficiente astfel incat sa permita subclasificarea in functie de medicament sau etiologie. Medicamente si doze specifice pentru mentinerea ritmului sinusal sunt date in Tabelul 15. Ar trebui notat ca oricare agent activ la nivelul mambranei poate cauza proaritmie.

Initierea medicamentelor antiaritmice in afara spitalului la pacientii cu FA

O problema frecventa legata de cardioversia farmacologica a FA este daca initierea tratamentulului antiaritmic se face in spital sau in afara spitalului.

Preocuparea majora este posibilitatea efectelor adverse serioase incluzand torsada de varfuri. De fapt toate studiile cardioversiei farmacologice, cu exceptia celor care implica doze mici de amiodarona administrate pe cale orala, au interesat pacienti internati. Un studiu (251) a dovedit o abordare clinica utila cu conversia controlata de pacienti in afara spitalului folosind medicamente clasa IC. Strategia pilula din buzunar consta in auto-administrarea unei singure doze pe cale orala a medicamentului imediat dupa debutul FA simptomatice imbu-

natatind calitatii vietii, scazand spitalizarile si reducerea costurilor (252). Recomandarile pentru initierea in afara spitalului sau administrarea intermitenta a medicamentelor antiaritmice difera pentru pacientii cu FA paroxistica sau persistenta. La pacientii cu FA paroxistica scopurile sunt terminarea episodului si prevenirea recurentelor. La pacientii cu FA persistenta scopurile sunt obtinerea cardioversiei farmacologice a FA, inlaturarea necesitatii cardioversiei electrice, sau cresterea succesulului cardioversiei electrice, prin scaderea pragului defibrilarii si previnirea recurentele precoce ale FA.

Tabelul 13. Dozele recomandate pentru medicamentele dovedite eficiciente pentru cardioversia farmacologica a fibrilatiei atriale.
Medicamenta Cale de administrare Amiodarona Oral Dozab Spital: 1,2 - 1,8 g/zi n doze divizate pn la un total de 10 g, apoi 200 400 mg/zi doz de ntreinere sau 30 mg/kgc doz unic. Ambulator: 600 - 800 mg/zi n doze divizate pn la un total de 10 g, apoi 200 400 mg/zi doz de ntreinere 5 7 mg/kgc n 30 60 minute, apoi 1,2 1,8 g/zi administrare iv continu sau n doze divizate pn la un total de 10 g, apoi 200 400 mg/zi doz de ntreinere Clearance creatinin (ml/min) Doz (mcg BID) > 60 500 40 60 250 20 40 125 < 20 contraindicat 200 300 mgc 1,5 3 mg/kgc n 10 20 minutec 1 mg n 10 minute, se poate repeta administarea la nevoie 600 mg 1,5 2 mg/kgc n 10 20 minutec 0,75 - 1,5 g n doze divizate la 6 12 ore, asociat cu medicamente bradicardizante Reacii adverse poteniale Hipotensiune, bradicardie, alungire QT, torsada vrfurilor (rar), tulburri gastrointestinale, constipaie, flebite (iv) Referine 194, 206, 217, 228 - 236, 250

Intravenos/oral Dofetilid Oral

Alungire QT, torsada vrfurilor; doza se ajusteaz la funcia renal, greutate si vrst Hipotensiune, flutter atrial cu frecven ventricular rapid Alungire QT, torsada vrfurilor Hipotensiune, flutter atrial cu frecven ventricular rapid Alungire QT, torsada vrfurilor, tulburri gastrointestinale, hipotensiune

197 - 202

Flecainida

Oral Intravenos

191, 203 - 201

Ibutilid Propafenon Chinidinad

a

Intravenos Oral Intravenos Oral

211 - 216 191, 193, 195, 207, 210, 217 227, 248, 255 195, 203, 225, 230, 236 - 238

medicamentele sunt ordonate alfabetic dozele din tabel pot fi diferite de cele recomandate de productori date insuficinete pentru a recomanda un anumit regim de ncrcare pentru pacienii cu BCI sau disfuncie VS, la care aceste medicamente trebuie folosite cu pruden sau deloc d ncrcarea cu chinidin pentru conversia fibrilaiei atriale este controversati tabelul prezint metode mai sigure. Chinidina trebuie utilizat cu mult precauie. BID, de dou ori pe zi; iv, intravenos
b c

Tabelul 14. Clasificarea Vaughan Williams a medicamentelor antiaritmice

Clasa IA Disopiramida Procainamida Chinidina Clasa IB Lidocaina Mexiletina Clasa IC Flecainida Propafenona Clasa II Betablocante (ex. Propranolol) Clasa III Amiodarona Bretiliu Dofetilid Ibutilid Sotalol Clasa IV Bolcante ale canalului de calciu nondihidropiridinice (verapamil, diltiazem)
Tabelul include compusii introdusi dupa publicarea clasificarii originale. Modificata cu permisiunea Vaughan Williams EM. O clasificare a actiunii antiaritmicelor reevaluata dupa o decada de noi droguri. J. Clin. Pharmacol 1984; 24:129-47 (196)

Figura 8. Managementul farmacologic al pacientilor cu fibrilatie atriala paroxistica recurenta (AF).*Vezi figura 9. AAR indica antiaritmice

Fibrilatie atriala paroxistica recurenta

Fibrilatie atriala paroxistica recurenta

Usor simptomatica sau fara simptome

FA sever simptomatica

Anticoagularea si controlul frecventei* daca sunt necesare

Sunt necesare anticoagularea si controlul frecventei

Nu este necesar tratamentul preventiei FA

Tratament AAR*

Ablatia FA daca tratamentul AAR este ineficiet

Figura 9. Terapia antiaritmica pentru mentinerea ritmului sinusal la pacientii cu fibrilatie atriala paroxistica recurenta sau persistenta. In fiecare caseta medicamentele sunt in ordine alfabetica si nu 38

in ordinea sugerata. Pe verticala este indicata ordinea de preferat pentru fiecare situatie. Gravitatea bolilor cardiace creste de la stanga la dreapta, si selectarea terapiei pentru pacientii cu mai multe conditii asociate depinde de conditia cea mai serioasa prezenta. Vezi sectiunea 8.3.3.3. in forma completa a ghidului pentru detalii. HVS indica hipertrofie ventriculara stanga.
Mentinerea ritmului sinusal

Fara afectarea cardiaca sau afectare cardiaca usoara

Hipertensiune

Boala coronariana

Insuficienta cardiaca

Flecainida Propafenona Solatalol Nu

HVS impotanta

Dofetilid Sotalol

Amiodarona Dofetilid

Da
Amiodarona Amiodarona Ablatie cu cateter

Amiodarona Dofetilid

Ablatie cu cateter

Flecainida Propafenona Sotalol

Ablatie cu cateter

Amiodarona Dofetilid

Ablatie cu cateter

Ablatie cu cateter

Tabelul 15. Dozele uzuale ale medicamentelor folosite pentru mentinerea ritmului sinusal la pacientii cu fibrilatie atriala*.
Doza zilnic 100 400 Amiodaronac mg 400 750 Disopiramida mg 500 Dofetilidd 1000 mg 200 300 Flecainida mg 450 900 Propafenon mg 160 -320 d Sotalol mg Medicamentb
a b c

Reacii adverse Fotosensibilitate, toxicitate pulmonar, polineuropatie, tulburri GI, bradicardie, rar torsada vrfurilor, toxicitate hepatic, distiroidie, complicaii oculare Torsada vrfurilor, IC, glaucom, retenie acut de urin, uscciunea mucoasei bucale Torsada vrfurilor Tahicardie ventricular, IC, transformare n flutter atrial cu transmitere AV rapid Tahicardie ventricular, IC, transformare n flutter atrial cu transmitere AV rapid Torsada vrfurilor, IC, bradicardie, exacerbarea BPCO

Medicamentele i dozele sunt rezultatul unui conses bazat pe studii publicate Medicamentele sunt ordonate alfabetic ncrcarea se face cu 600 mg/zi po timp de o lun sau cu 1000 mg/zi po timp de o sptmn d Pe perioada spitalizrii dozele trebuie ajustate la funcia renal i urmrit efectul pe intervalul QT

La pacientii cu FA izolata fara boala cardica structurala, clasa IC poate fi initiata in afara spitalului. Pentru alti pacienti selectati fara disfunctie de nod sinusal sau de nod AV, bloc de ramura, interval QT prelungit, sindrom Brugada sau boala cardica structurala, administrarea propafenonei si flecainidei sub forma strategiei pilula din buzunar in afara spitalului devine o optiune odata ce tratamentul a fost dovedit ca fiind in siguranta in spital, avand in vedere relativa siguranta (absenta toxicitatii de organ si incidente putine ale proaritmiei estimate) (253-255). Cu toate acestea,

inainte ca acesti agenti sa fie initiati este in general recomadata administrarea beta blocantilor sau antagonistilor canalelor de calciu nondihidropiridine, pentru prevenirea conducerii AV rapide in eventualitatea instalarii flutterului atrial (256, 257). Daca conducerea nodului AV nu este alterata, beta blocanti sau antagonisti ai canalelor de calciu nondihidropiridine cu actiune scurta ar trebui administrate cu cel putin 30 de minute inaintea administrarii antiaritmicelor clasa IC pentru terminarea episodului acut de FA, sau agenti care sa blocheze nodul AV ar trebui prescrisi ca terapie

39

continua de fond. Deoarece terminarea FA paroxistice se poate asocia cu bradicardie determinata de disfunctia de nod sinusal sau AV, o incercare de conversie ar trebui facuta initial in spital, inainte ca pacientul sa fie declarat potrivit pentru utilizarea in afara spitalului a

propafenonei sau flecainidei sub forma pilula din buzunar, pentru conversia recurentelor ulterioare ale FA. Tabelul 16 specifica alti factori asociati cu toxicitatea proaritmica a agentilor clasa IC. Este de notat ca acestia includ sexul feminin.

Tabelul 16. Condiii care predispun la proaritmie ventricular Antiaritmice clasa IA i clasa III VW Interval QT lung (QTc 460 ms) Sindrom QT lung Boal cardiac structural, HVS semnificativ Disfuncie VSa Hipopotasemie/hipomagneziemiea Genul feminin Disfuncia renala Bradicardiea 1. Boal de nod sinusal sau bloc AV induse de medicamente 2. Conversia (medicamentoas) a FA la ritm sinusal 3. Ectopie nsoit de cicluri R R scurt lung Creterea rapid a dozei Doze mari (Sotalol, Dofetilid), acumularea antiaritmicului n organisma Interaciuni cu alte medicamentea 1. Diuretice 2. Alte antiaritmice care prelungesc QT 3. Medicamente neantiaritmice enumerate la http://www.torsades.org/ Proaritmie n antecedente Dup iniierea medicamentului Alungire excesiv a QT Antiaritmice clasa IC VW ORS larg (> 120 ms) TV concomitent Boal cardiac structural Disfuncie VSa

Rspuns ventricular rapida 1. n timpul efortului 2. n timpul conducerii AV rapide

Creterea rapid a dozei Doze mari, acumularea antiaritmicului n organisma Interaciuni cu alte medicamentea 1. Inotrop negative

Lrgire excesiv a QRS (> 150%)

a Unele dintre aceste conditii pot aprea tardiv dup introducerea antiaritmicului. Vezi seciunea 8.3.3.3 din ghidul detaliat. Clasificarea Vaughan Williams (VW) a antiaritmicelor dup Vaughan Williams EM. A classification of antiarrhythmic actions reassessed after a decade of new drugs. J Clin Pharmacol 1984; 24: 129 47.196 FA, fibrilaie atrial; AV, atrioventricular; VS, ventricul stng, HVS, hipertrofie ventricular stng; QTc, interval QT corectat; TV, tahicardie ventricular.

Cateva date prospective sunt disponibile cu privire la siguranta relativa a initierii terapiei antiaritmice in afara spitalului versus in spital, si decizia de a initia terapia in afara spitalului ar trebui sa fie cu grija, individualizata. Abordarea pilula din buzunar pare realizabila si sigura pentru pacienti selectati cu FA, dar siguranta acestei abordari fara evaluarea initiala in spital ramane nesigura. Atat timp cat intervalul QT bazal necorectat este mai mic de 460ms, electrolitii serici sunt normali, factorii de risc asociati cu proaritmia indusa de drogurile clasa III sunt luati in considerare (tabel 16), sotalolul poate fi

initiat in afara spitalului la pacientii cu boala cardiaca usoara sau fara boala cardiaca. Cel mai sigur este sa incepi sotalolul cand pacientul este in ritm sinusal. Amiodarona poate fi de asemenea administrata in siguranta in afara spitalului, chiar la pacientii cu FA persistenta, deoarece ea determina deprimarea minima a functiei miocardului si are potential proaritmic mic (258), dar administrarea dozei de incarcare in spital poate fi necesara pentru restabilirea mai rapida a ritmului sinusal la pacientii cu insuficienta cardiaca sau alte forme de compromitere hemodinamica legate de FA. Regimul de incarcare in mod caracteristic necesita

40

administrarea a 600mg zilnic pentru 4 saptamani (258) sau 1g zilnic pentru o saptamana (232), urmat de doze mici de intretinere. Amiodarona, agentii clasa IA si IC, sotalolul pot fi asociate cu bradicardie care sa necesite implantarea pacemaker-ului permanent (259); aceasta este mai frecventa pentru amiodarona si bradicardia asociata cu amiodarona este mai frecventa la femei decat la barbati. Chinidina, procainamida si disopiramida nu ar trebui incepute in afara spitalului si initierea dofetilidei in afara spitalului nu este permisa in prezent. Monitorizarea transtelefonica sau prin alte metode de supraveghere ECG pot fi utilizate pentru monitorizarea ritmului cardiac si conducerii cardiace odata ce terapia antiaritmica farmacologica a fost initiata la pacientii cu FA. In mod specific ar trebui sa fie masurate intervalul PR (cand sunt folosite flecainida, propafenona, sotalolul sau amiodarona), durata complexului QRS (cu flecainida sau propafenona), intervalul QT (cu dofetilid, sotalol, amiodarona sau disopiramida). Ca o regula generala medicamentele antiaritmice ar trebui incepute la o doza relativ mica si dozate in functie de raspuns, iar ECG-ul ar trebui sa fie reevaluat dupa fiecare modificare a dozei. Frecventa cardiaca ar trebui sa fie monitorizata la interval de aproximativ o saptamana, atat prin verificarea frecventei pulsului prin folosirea unui dispozitiv de inregistrare a evenimentelor cat si prin inregistrarea ECG obtinuta la oficiu. Doza altor medicamente pentru controlul ritmului ar trebui sa fie redusa cand frecventa scade dupa initierea amiodaronei si oprite daca frecventa scade excesiv. Terapiile medicamentoase administrate concomitent ar trebui sa fie atent monitorizate, si atat pacientul cat si medicul ar trebui sa fie preveniti de interactiunile daunatoare posibile. Doza de digoxin si warfarina, in special ar trebui de obicei reduse in momentul initierii amiodaronei, anticipand cresterea nivelelor serice ale digoxinei si INRului, care apar in mod caracteristic.

5. Conversia electric a fibrilaiei i flutterului atrial a. Aspecte tehnice

Conversia electric presupune eliberarea unui oc electric sincronizat cu activitatea intrinsec a inimii prin sensing-ul undei R pe ECG, astfel nct stimularea electric s nu se produc n timpul perioadei vulnerabile a ciclului cardiac.136 Conversia electric este folosit pentru toate ritmurile anormale cu excepia fibrilaiei ventriculare. Defibrilarea presupune o descrcare asincron, care este potrivit n fibrilaia ventricular deoarece n acest caz nu se poate face sincronizarea cu unda R. Reuita conversiei depinde de boala cardiac de fond i de intensitatea curentului folosit. Conversia se poate face folosind electrozi externi sau interni. Dei ultima metod este mai eficient la pacienii obezi sau cu boal pulmonar obstructiv, nu este folosit pe scar larg. Frecvena recurenelor fibrilaiei atriale nu difer ntre cele dou metode.135,260 Cardioversia trebuie fcut cu pacientul anesteziat i nemncat. Anestezicele cu durat scurt de aciune i cele care produc sedare contient sunt preferate pentru c permit recuperarea rapid dup procedur, spitalizarea pe timpul nopii fiind rareori necesar. ocul electric se sincronizeaz cu unda R de pe o derivaie ECG selectat care arat clar i activitatea atrial, permind monitorizarea. La 64 de pacieni alei ntmpltor pentru oc monofazic cu energii de 100, 200 sau 360 J, folosirea de energii mari iniial a fost mai eficient dect energiile joase (rata imediat de succes 14% cu 100J, 39% cu 200 J si 95% cu 360 J), astfel nct la cei la care s-au folosit iniial 360 de J numrul de ocuri i energia cumulat au fost mai mici.262 Aceste date arat c ocul monofazic de 100 J este adesea insuficient pentru conversia fibrilaiei atriale i de aceea folosirea unei energii iniiale de 200 J este recomandat.

41

Figura 10. Managementul farmacologic al pacientilor cu fibrilatie atriala (FA) persistenta recurenta sau permanenta. *Vezi figura 9. Initierea terapiei medicamentoase inaintea cardioversiei pentru reducerea probabilitatii recurentelor precoce ale FA.
FA persistenta recurenta
Simptome usoare sau fara simptome FA cu simptome severe

FA permanenta

Anticoagulare si controlul freventei daca sunt necesare

Anticoagulare si controlul frecventei daca sunt necesare

Anticoagulare si controlul frecventei

Terapie AAR

Conversie electrice daca este necesara

Daca este neecsara continuarea anticoagularii si terapiei pentru mentinerea ritmului sinusal

In FA recurenta sever simptomatica dupa absenta raspunsului sau necesarul a mai mult de 1AAR este considerata ablatia si controlul frecventei

ocul iniial de 200 J este recomandat i cnd se folosesc unde bifazice, mai ales atunci cnd se dorete conversia unei fibrilaii de lung durat.263 Conversia electric a fibrilaiei atriale se poate face i la pacienii cu stimulatoare cardiace sau defibrilatoare implantabile, cu anumite precauii. Stimulatoarele i defibrilatoarele implantabile sunt proiectate astfel nct s fie protejate de descrcrile electrice externe, ns datele programate pot fi modificate de ocurile externe. Curentul electric condus prin electrozii implantai poate provoca leziuni endocardice cu creterea temporar sau permanent a pragului de stimulare i lipsa capturii ventriculare. Pentru a asigura o funcionare normal a dispozitivelor implantabile, acestea trebuie interogate i, dac este cazul, reprogramate nainte i dup conversia electric.

b. Riscurile i complicaiile conversiei electrice a fibrilaiei atriale

Riscurile conversiei electrice sunt trombembolismul i aritmiile. Accidentele embolice au fost raportate la 1% - 7% din pacienii la care nu a fost administrat anticoagulare profilactic naintea cardioversiei.264,265 Terapia antitrombotic profilactic este prezentat in seciunea VII.B.5.c, Terapia farmacologic ajduvant conversiei electrice.

c. Terapia farmacologic adjuvant conversiei electrice

Dei majoritatea recurenelor fibrilaiei atriale apar n prima lun dup conversia electric, cercetrile efectuate cu conversie atrial intern270 i studiile postconversie cu ocuri transtoracice271 au artat c exist mai multe tipuri de recuren a fibrilaiei atriale.

(Figura 7) Uneori, dup ocul electric extern nu apare nicio btaie sinusal sau ectopic, din cauza unui prag de defibrilare atrial crescut. Alteori, fibrilaia atrial reapare dup o perioad de cteva minute de ritm sinusal272i recurena dup cardioversie dureaz zile sau sptamni.271 Eecul total al ocului electric extern i recurena imediat apar la aproximativ 25% din pacieni, iar recurenele subacute apar ntr-un procent egal n aproximativ 2 sptmni.273 Restabilirea i meninerea ritmului sinusal sunt mai puin probabile la pacienii cu o durat a fibrilaiei atriale mai mare de un an dect la cei cu debut recent. Succesul imediat al conversiei electrice variaz ntre 70% i 90% n datele din literatur.262,274-276 Aceast variaie ar putea fi explicat de diferenele ntre caracteristicile pacienilor inclui i tipul undelor folosite, dar depinde i de definiia succesului, rezultatele fiind evaluate la intervale de minute sau zile. Ritmul sinusal poate fi restabilit la mare parte din pacieni, dar rata recurenelor este mare fr medicaie antiaritmic. Adugarea medicaiei antiarimice la conversia electric crete ansele de succes (prin scderea pragului de conversie) i contribuie la preveniea recurenelor. Medicaia antiaritmic poate fi iniiat n ambulator sau n spital naintea cardioversiei. Riscurile tratamentului farmacologic sunt: creterea paradoxal a pragului de defibrilare (flecainida277), creterea frecvenei ventriculare atunci cnd antiaritmicele de clas IA sau IC sunt administrate fr blocante ale nodului AV,256,257,278,279 i inducerea aritmiilor ventriculare (Tabelul 17). Pacienii cu fibrilaie atrial de scurt durat, fr o alt boal cardiac de fond, sunt mai putin predispui la recurene precoce dect cei cu afectare cardiac i cu aritmie de durat mai lung. Acetia din

42

urm par a beneficia mai mult de administrarea profilactic a medicaiei antiaritmice. Pretratamentul cu ageni farmacologici este util la pacienii care nu rspund la conversia electric i la cei cu recuren imediat sau subacut. Pretratamentul este opional la cei cu recurene tardive sau la prima tentativ de conversie a fibrilaei atriale persistente. A doua tentativ de conversie cu tratament farmacologic adjuvant este recomandat mai ales n cazul recurenelor precoce. Alte ncercri de conversie, dup o a doua nereuit, au valoare limitat. Conversii repetate, nu foarte frecvente, sunt acceptate la pacienii intens simptomatici la apariia recurenelor.

Tratamentul farmacologic, n doze care s asigure concentraii plasmatice eficiente naintea conversiei, crete ansele de succes imediat i suprim recurenele precoce. Dup conversia la ritm sinusal, n cazul administrrii antiaritmicelor care prelungesc intervalul QT, pacienii trebuie monitorizai n spital 24-48 de ore pentru urmrirea frecvenei cardice i pentru a permite intervenii precoce n cazul apariiei torsadei vrfurilor (Tabelul 18). Studiile randomizate n care a fost utilizat Ibutilid ca pretratament au artat o rat mai mare de conversie comparativ cu pacienii din grupul control, iar dup o prim tentativ nereuit, Ibutilidul crete ansele de conversie. 280,281

Tabelul 17. Tipuri de proaritmie aprute n timpul tratamentului FA sau flutter-ului atrial cu diverse antiaritmice conform clasificrii Vaughan Williams A. Proaritmie ventricular Torsada vrfurilor (antiaritmice clasa IA i IIIa VW) Tahicardie ventricular monomorf susinut (de obicei antiaritmice clasa IC VW) Tahicardie ventricular polimorf susinut/fibrilaie ventricular fr QT lung (antiaritmice clasa IA, IC i III VW) B. Proaritmie atrial Inducerea recurenelor (probabil antiaritmice clasa IA, IC i III VW) Transfomarea FA n flutter atrial (de obicei antiaritmice clasa IC VW) Creterea pragului de defibrilare (problem potenial a antiaritmicelor clasa IC VW) C. Tulburri ale formrii i conducerii impulsului Accelerarea frecvenei ventriculare n timpul FA (antiaritmice clasa IA i IC VW) Conducere rapid pe cale accesorie (Digoxin, Verapamil intravenos sau Diltiazemb) Disfuncie de nod sinusal, bloc atrioventricular (aproape toate antiaritmicele)
Complicaie rar a amiodaronei Dei potenarea conducerii pe calea accesorie este discutabil n cazul betablocantelor, trebuie avut grij n cazul administrrii acestor medicamente la pacienii cu FA asociat cu preexcitaie. Clasificarea Vaughan Williams (VW) a antiaritmicelor dup Vaughan Williams EM. A classification of antiarrhythmic actions reassessed after a decade of new drugs. J Clin Pharmacol 1984; 24: 129 47.196
b a

d. Prevenia episoadelor embolice la pacienii cu fibrilaie atrial la care se efectueaz conversia electric
Nu exist studii randomizate cu tratament antitrombotic la pacienii cu fibrilaie sau flutter atrial la care se face conversie, dar n seriile caz-control riscul de embolie a fost ntre 1% i 5% .265,282 Riscul a fost spre limita inferioar atunci cnd s-a administrat anticoagulant (cu meninerea INR ntre 2 i 3) timp de 3-4 sptmni nainte i dup conversie.62,269 Tratamentul anticoagulant se administreaz n mod curent la pacienii cu fibrilaie atrial cu durat mai mare de 2 zile atunci cnd se decide tentarea conversiei. Manning i colaboratorii283 au sugerat c pacienii la care nu se deceleaz tromb n US la TEE nu necesit anticoagulare, dar cercetrile 284 i metaanalizele ulterioare nu au susinut aceast ipotez.285

Presupunnd c majoritatea accidentelor vasculare cerebrale la pacienii cu fibrilaie atrial sunt datorate formrii trombilor n US ca urmare a stazei, atunci restabilirea i meninerea ritmului sinusal ar reduce riscul de embolie. Nu exist ns dovezi c meninerea ritmului sinusal reduce episoadele embolice. Conversia AF la ritm sinusal este urmat de o disfuncie mecanic tranzitorie a AS i US 286 care poate aprea dup conversia spontan, farmacologic 287,288 sau electric a FA 288-290 sau dup ablaia cu radiofrecven a flutterului atrial.91 Perioada de recuperare a funciei mecanice este influenat i de durata episodului de FA.291-293 Aceasta ar putea fi o explicaie a episoadelor embolice la pacienii fr tromb n AS la TEE efectuat naintea conversiei.284 Trombul se formeaz n perioada de disfuncie mecanic tranzitorie a AS iar, odat cu recuperarea funciei contractile, trombul este expulzat, explicnd de ce majoritatea emboliilor apar n primele 10 zile dup conversie.84

43

Atunci cnd la TEE se identific tromb n US riscul de embolie este crescut i pacienii necesit anticoagulare cel puin 3 sptmni nainte i 4 sptamni dup conversia farmacologic sau electric. ntr-un studiu multicentric, 1222 de pacieni cu FA persistent mai mult de 2 zile sau flutter atrial i FA n antecedente 294 au fost randomizai pentru strategie convenional sau TEE ghidat. n grupul cu TEE, conversia a fost amnat la pacienii cu tromb i s-a administrat warfarin 3 saptamni cu repetarea TEE pentru confirmarea dispariiei trombului. S-a administrat heparin o perioad scurt naintea conversiei i apoi warfarin timp de 4 sptmni dup conversie. Pacienii din cellalt grup au fost anticoagulai 3 sptmni nainte i 4 sptmni dup conversie fr control TEE. Ambele metode au avut un risc mic, comparabil, de accident vascular cerebral (0,81% la cei cu TEE i 0,50% la cei cu tratament

convenional) dup 8 sptmni i nu au fost diferene semnificative n ceea ce privete rata de succes a conversiei i riscul de sngerri majore. Beneficiul TEE a fost de scurtare a perioadei pn la conversie. La pacienii cu durat a FA mai mare de 48 de ore sau necunoscut se recomand anticoagulare 3 sptmni nainte i 4 sptmni dup conversie. Necesitatea anticoagularii este mai puin statuat la pacienii cu FA de durat mai scurt, dei, i n aceste cazuri, apar episoade embolice sau trombi n AS. Atunci cnd FA acut produce decompensare hemodinamic manifestat prin angin pectoral, IM, oc sau edem pulmonar este necesar conversia imediat, fr a fi ntarziat de anticoagularea terapeutic. n aceste situaii se administreaz intravenos heparin nefracionat sau heparin fracionat subcutan naintea conversiei electrice sau chimice.

44

Tabelul 18. Tratamentul farmacologic naintea conversiei electrice a FA persistente: eficiena diverselor antiaritmice pe rezultatele imediate ale ocului electric extern Eficiena Cunoscut Faciliteaz conversia i previn RIFAa Amiodaron Flecainida Ibutilid Propafenon Chinidin Sotalol Betablocante Diltiazem Disopiramid Dofetilid Procainamid Verapamil Suprim RSFA i tratament de ntreinere Toate medicamentele au clas de indicaie I (cu excepia ibutilidului) plus betablocantele Clasa de recomandare I Nivel de eviden B

Necunoscut

Diltiazem Dofetilid Verapamil

IIb

a Medicamentele sun ordonate alfabetic n cadrul fiecrei clase de recomandare Toate medicamentele (cu excepia betablocantelor) trebuie iniiate n spital FA, fibrilaie atrial; RIFA, recuren imediat a fibrilaiei atriale; RSFA recuren subacut a fibrilaiei atriale.

45

Pentru prevenirea emboliilor tardive este necesar anticoagularea pentru o perioad mai lung dup conversie i durata anticoagulrii depinde de probabilitatea recurenei FA simptomatice sau nu dar i de riscul embolic al fiecrui pacient. Emboliile sunt probabil datorate dezvoltrii trombului n perioada de disfuncie mecanic tranzitorie i recuperrii tardive a contraciei atriale dup conversie. Pacienii cu flutter atrial la care se efectueaz conversie necesit aceleai strategii de anticoagulare sau control TEE deoarece accidentele vasculare cerebrele i emboliile sisemice au fost descrise i n aceste situaii. 295-297 Conversia TEE ghidat a flutterului atrial e nsoit de un risc mic de embolii sistemice, mai ales atunci cnd se face o stratificare a factorilor de risc pe baza elementelor clinice/TEE.

i fibrilaie ventricular pot aprea la pacienii cu hipopotasemie, intoxicaie digitalic sau n cazul folosirii ocului nesincron.267,268 Pentru sigurana i eficiena conversiei valorile potasemiei trebuie s fie in limite normale. Conversia este contraindicat n cazul intoxicaiei digitalice deoarece pot aprea aritmii ventriculare greu de controlat. La pacienii cu FA de durat mai lung conversia poate demasca boala de nod sinusal. Frecvena ventricular lent a FA n absena medicamentelor dromotrop negative poate indica o tulburare intrinsec de conducere. n aceast situaie este util folosirea profilactic a stimulrii transvenoase sau transcutane.269

c. Tratamentul antiaritmic
naintea administrrii oricrui antiaritmic, cauzele reversibile care ar putea precipita FA trebuie identificate i corectate. Cele mai multe sunt datorate bolilor coronariene sau valvulare, hipertensiunii i IC. Pacienii cu FA aprut dup ingestia de alcool ar trebui s renune la consumul de alcool. Rareori este prescris tratament antiaritmic permanent dup un prim episod de FA, ns o perioad de cteva sptmni de tratament antiaritmic ar putea contribui la stabilizarea ritmului sinusal dup conversie. Pacienii care repet FA sub tratamentul antiaritmic nu necesit schimbarea medicaiei dac recurenele sunt rare i bine tolerate. Betablocantele sunt utile la pacienii cu FA aprut la efort, dar rareori un singur mecanism declaneaz toate episoadele de FA, astfel nct, pentru meninerea ritmului sinusal, este nevoie de antiaritmice. Alegerea antiaritmicului se face n funcie de boala cardiac de fond, dar i de frecvena i caracteristicile clinice ale episoadelor.303 La pacienii cu FA fr boal cardiac de fond se poate ncepe cu un betablocant, dar flecainida, propafenona i sotalolul sunt mai eficiente. Amiodarona i dofetilidul sunt recomandate ca alternative. Chinidina, procainamida i disopiramida nu sunt administarate dect n situaiile n care amiodarona este ineficient sau contraindicat. La pacienii cu FA vagal efectele anticolinergice ale disopiramidei par a fi benefice. n aceast situaie, flecainida i amiodarona sunt a doua, respectiv a treia opiune, iar propafenona nu este recomandat pentru c activitatea sa betablocant intrinsec (slab) ar putea agrava FA mediat vagal. La pacienii cu FA mediat adrenergic, betablocantele sunt prima linie de tratament, urmate de sotalol i amiodaron. Amiodarona este mai puin atractiv ns n cazul FA adrenergic mediate la pacienii fr afectare cardiac. FA vagal indus poate aprea ca manifestare izolat, dar de cele mai multe ori se ncadreaz ntr-un profil al pacientului. n cazul FA nocturne este posibil asocierea cu apneea aprut n timpul somnului. Atunci cnd un antiaritmic nu d rezultate pot fi ncercate combinaii. Combinaii utile sunt ntre un betablocant, sotalol sau amiodaron cu un antiaritmic de clas IC. O alt combinaie este ntre un blocant de calciu, de exemplu diltiazem i un antiaritmic de clas IC (flecainid sau propafenon). Un antiaritmic considerat iniial sigur poate deveni proaritmic n condiiile interaciunii cu alte medicamente sau dac pacientul dezvolt boal coronarian sau

6. Meninerea ritmului sinusal a. Tratamentul farmacologic

Paroxistic sau persistent, fibrilaia atrial este o afeciune cronic, i la majoritatea pacienilor apar recurene.299-301 Mare parte din pacieni necesit terapie antiaritmic profilactic pentru meninerea ritmului sinusal, supresia simptomelor, amelioararea capacitii de efort i a funciei hemodinamice i prevenirea cardiomiopatiei indus de FA cu frecven rapid. Deoarece factorii care predispun la recurena FA (vrsta naintat, IC, hipertensiunea, dilatarea AS, disfuncia VS) sunt n acelai timp factori de risc embolic, riscul de accident vascular cerebral ar putea s nu fie redus doar de corecia tulburrii de ritm. Studiile care au urmrit comparativ strategiile de control al ritmului sau al frecvenei la pacienii cu FA persistent i paroxistic 124,126,127,130,132 nu au demonstrat reducerea mortalitii, accidentelor vasculare cerebrale, spitalizrilor, aritmiilor nou aprute sau complicaiilor embolice n grupul de control al ritmului.

b. Predictori ai recurenei fibrilaiei atriale

La cei mai muli dintre pacienii cu FA, cu excepia celor cu FA postoperatorie sau limitat pe durata unor afeciuni acute sau tranzitorii, apar recurene. Factorii de risc pentru recurenele frecvente ale FA paroxistice (mai mult de un episod pe lun) sunt genul feminin i afectarea cardiac structural.302 Un studiu a demonstrat c la pacienii cu FA persistent care au fost convertii la ritm sinusal cu un singur oc electric extern, fr profilaxie antiaritmic, la patru ani, mai puin de 10% din pacieni nu aveau recurene.300 Predictorii recurenelor, n acest interval, au fost vrsta peste 55 de ani, hipertensiunea i durata FA peste trei luni. Conversii repetate asociate cu profilaxia antiaritmic au meninut aproximativ 30% din pacieni300 fr recurene, iar cu aceast strategie factorii predictori ai recurenelor au fost vrsta peste 70 de ani, durata FA peste trei luni i IC.300 Ali factori de risc pentru FA recurent au fost dilatarea AS i bolile cardiace reumatismale. Dup conversie pot aprea arimii benigne - extrasistole ventriculare i supraventriculare, bradicardie i perioade scurte de oprire sinusal, ns, de obicei, acestea sunt autolimitate.266 Aritmii severe - tahicardie

46

IC. Pacienii ar trebui avertizai n legtur cu apariia unor simptome ca sincopa, angina, dispneea precum i despre utilizarea medicamentelor care prelungesc intervalul QT. Metodele de monitorizare a efectelor antiaritmicelor variz n funcie de medicamentul folosit i de caracteristicile fiecrui pacient. La acest moment nu exist date prospective despre durata maxim a complexului QRS sau a intervalului QT induse de medicamente. Atunci cnd sunt utilizate antiaritmice din clasa IC durata QRS nu trebuie s depaeasc 50% fa de valoarea iniial. Testarea la efort poate detecta alungirea QRS care apare doar la frecvene rapide (ncetinire a conducerii prin mecanism use-dependent). Pentru antiaritmicele de clas IA i III (posibil cu excepia amiodaronei) intervalul QT corectat n ritm sinusal trebuie meninut sub 520 ms. Valorile plasmatice ale potasiului i magneziului trebuie urmrite periodic, la fel i funcia renal, deoarece insuficiena renal duce la acumularea antiaritmicelor i predispune la proaritmii. Atunci cand apar manifestri clinice de IC n timpul tratamentului FA este necesar evaluarea neinvaziv a funciei ventriculare.

d. Alegerea tratamentului antiaritmic la pacienii cu afectare cardiac

Algoritmul de tratament antiaritmic pentru meninerea ritmului sinusal la pacienii cu FA(vezi figurile 710) i afectare cardiac este bazat pe dovezile existente i pe experiena utilizrii acestor medicamente n alte situaii. Insuficiena cardiac. Pacienii cu IC sunt predispui la efectele proaritmice ale antiaritmicelor datorit vulnerabilitii miocardului i dezechilibrelor electrolitice. Trialurile randomizate au demonstrat sigurana administrrii amiodaronei i dofetilidului (administrate separat) la pacienii cu FA i IC.200,304 n cazul disfunciei de VS i a FA persistente este necesar tratamentul cu betablocante, inhibitori ai ECA i/sau antagoniti de receptori ai angiotensinei care ajut la controlul frecvenei, amelioreaz funcia ventricular i prelungesc supravieuirea.305-308 Boala cardiac ischemic. La pacienii cu BCI stabil prima alegere sunt betablocantele, dei utilizarea lor este susinut doar de 2 studii,309,310 iar n ceea ce privete meninerea ritmului sinusal dup conversie rezultatele nu sunt convingtoare.310 Sotalolul are activitate betablocant substanial i ar putea fi primul antiaritmic de ales la pacienii cu FA i boal cardiac ischemic deoarece toxicitatea pe termen lung este mai redus dect n cazul amiodaronei. Amiodarona crete riscul apariiei bradiaritmiilor care necesit cardiostimulare permanent la pacienii vrstnici cu FA i infarct n antecedente,311 dar este preferat sotalolului la pacienii cu IC.312,313 Flecainida i propafenona nu sunt recomandate n aceste situaii, dar chinidina, procainamida i disopiramida ar putea fi a treia linie de tratament la pacienii cu BCI. La pacienii cu antecedente de IM dofetilidul este a doua linie de tratament - studiul DIAMOND-MI (Danish Investigations of Arrhythmias and Mortality on Dofetilide in Myocardial Infarction)314 a inclus pacieni postinfarct la care beneficiul anti-

aritmic a depit riscul proaritmiei. n cazul BCI fr IM sau IC nu este sigur dac beneficiul administrrii dofetilidului depete riscurile i sunt necesare dovezi suplimentare pentru a fi recomandat acestor pacieni (Figura 9). Hipertensiunea arterial. Hipertensiunea este factor de risc independent (cu cea mai mare prevalen i potenial modificabil) pentru apariia FA i a complicaiilor acesteia, mai ales a trombembolismului.315,316 Controlul tensiunii arteriale ar putea deveni o strategie pentru prevenirea apariiei FA. La pacienii cu hipertrofie ventricular stng exist un risc crescut de apariie a torsadei vrfurilor datorat postdepolarizrilor precoce.303,317 Astfel, antiaritmicele de clas IC i amiodarona sunt preferate claselor IA i III ca prim linie de tratament. n absena ischemiei i a hipertrofiei ventriculare stngi pot fi alese att propafenona ct i flecainida. Apariia proaritmiei la un medicament nu prezice acelai raspuns la un altul, asfel nct pacienii care dezvolt torsada vrfurilor la un antiaritmic de clasa III ar putea tolera altul din clasa IC. Amiodarona prelungete intervalul QT, ns riscul de proaritmie este sczut. Atunci cnd amiodarona i sotalolul sunt ineficiente sau nu sunt indicate, disopiramida, chinidina sau procainamida sunt alternative. Betablocantele sunt prima linie de tratament pentru meninerea ritmului sinusal la pacienii cu IM, IC i hipertensiune arterial. ansa de meninere a ritmului sinusal dup conversie cu betablocante este mai mare la cei cu hipertensiune arterial dect la cei fr boal cardiac.318 Medicamentele care moduleaz SRAA reduc modificrile cardiace structurale,319 iar inhibarea ECA a fost asociat cu o inciden mai sczut a FA comparativ cu blocarea canalelor de calciu la pacienii cu hipertensiune ntr-un studiu retrospectiv longitudinal de cohort dintr-o baza de date de 8 milioane de pacieni pe o durat de 4,5 ani.320 La pacienii cu risc crescut de evenimente cardiovasculare, administrarea de Ramipril 321-323 (inhibitor al ECA) sau losartan324,325 (antagonist al receptorilor angiotensinei) a sczut riscul de accident vascular cerebral. Rezultate similare a avut administarea de perindopril la pacienii tratai pentru prevenirea accidentului vascular cerebral.326 Apariia FA i a accidentului vascular cerebral au fost reduse semnificativ de tratamentul cu losartan comparativ cu atenolol la pacienii hipertensivi cu hipetrofie ventriculara stng documentat ECG, dei reducerea valorilor TA a fost similar.16 Beneficiul administrrii losartanului a fost mai mare la pacienii cu FA dect la cei cu ritm sinusal pentru endpoint-ul compozit (mortalitate cardiovascular, accident vascular cerebral, IM) i pentru mortalitatea cardiovascular separat.327 Efectele betablocantelor i ale modulatorilor SRAA sunt n parte datorate scderii valorilor tensiunii arteriale.

7. Tratamentul nefarmacologic al fibrilaiei atriale

Efectele inconstante i toxicitatea antiaritmicelor au dus la explorarea unui spectru larg de terapii alternative nefarmacologice pentru prevenirea i controlul FA.

47

a. Ablaia chirurgical
Dup un deceniu de cercetri n anii '80 s-a demonstrat c elementele critice pentru tratarea FA chirurgical ar fi eliminarea tuturor circuitele de macroreintrare din atriu cu prezervarea nodului sinusal i a funciei atriale de transport. Tehnica chirurgical a avut la baz ipoteza c reintrarea este mecanismul principal de iniiere i meninere a FA, iar inciziile atriale n anumite zone critice ar crea bariere n calea conducerii i ar preveni FA susinut. Procedura s-a bazat pe conceptul unui labirint (maze) geografic, iar aceast denumire (maze) a fost aleas pentru a descrie procedura chirugical.329 De la momentul introducerii, procedura a trecut prin trei etape (maze I, II i III) utiliznd tehnici de incizie i sutur care izoleaza VP, conectez aceste linii cu inelul mitral i creeaz bariere electrice n AD care mpiedic ritmurile macroreintrante flutterul sau fibrilaia atrial s devin susinute.330 Rate de succes de aproximativ 95% de-a lungul a 15 ani de urmrire au fost raportate la pacienii cu intervenii chirurgicale ale valvei mitrale.331 Conform altor studii rata de succes este de 70%.332 Funcia atrial de transport este meninut, iar combinarea cu amputarea i obliterarea US scade substanial riscul evenimentelor embolice. Riscurile procedurii sunt decesul (mai puin de 1% n cazul unei proceduri izolate), necesitatea stimulrii permanente (datorit leziunilor AD), hemoragii persistente care necesit reintervenia, alterarea funciei atriale de transport, aritmii tardive (mai ales flutter atrial) i fistule atrioesofagiene. Dei succesul procedurii este mare, operaia maze nu a fost adoptat pe scar larg dect la pacienii cu o alt indicaie de chirurgie cardic deoarece necesit bypass cardiopulmonar. n prezent sunt investigate proceduri mai puin invazive - tehnici toracoscopice sau cu cateter epicardic. 332 Dac eficiena lor se apropie de cea a procedurii maze i riscurile sunt mai mici, acestea ar putea deveni alternative acceptabile pentru muli pacieni cu FA.

b. Ablaia cu cateter
Primele tehnici de ablaie cu radiofrecven au constat n generarea unor cicatrice liniare la nivelul endocardului atrial, rivaliznd asfel cu procedura chirurgical maze.333 Rata de succes a fost de 40-50%, ns complicaiile frecvente au diminuat entuziasmul iniial.38 Observaiile conform crora poteniale din zona ostiilor VP provoac adesea FA i demonstrarea c ablaia acestor focare ntrerupe FA au crescut sperana n folosirea acestei tehnici.38 Iniial au fost intite zonele de automatism din VP i pe o serie de 45 de pacieni cu FA paroxistic, 62% nu au repetat FA simptomatic pe o perioad de urmrire de 8 luni, ns 70 % au necesitat mai multe proceduri. 38 ntr-un alt studiu rata de succes a fost de 86% pe o perioad de urmrire de 6 luni.334 Studiile ulterioare au demonstrat c potenialele pot aprea n diverse zone din AS i AD, inclusiv peretele posterior al AS, vena cav superioar, vena lui Marshall, crista terminalis, septul interatrial i sinusul coronar 335 , iar procedura modificat a inclus ablaii

liniare n AS, la nivelul istmului mitral sau ambele pentru anumii pacieni.336 Tehnica de ablaie a evoluat de la primele ncercri care vizau focare individuale din zona VP pna la izolarea electric circumferenial a ntregii musculaturi a VP. Pe o serie de 70 de pacieni, 73% nu au repetat FA dup izolarea VP fr medicaie antiaritmic pe o perioad de urmrire de 4 luni, dar 29 de pacieni au necesitat o a doua procedur. Postablaie, FA poate aprea tranzitor n primele dou luni.337 Tehnicile de izolare a venelor pulmonare la nivelul antrului, folosind un cateter cu traseu circular ghidat de ecografie intracardiac, au raportat la 80% din pacienii cu FA paroxistic absena recurenelor FA sau flutterului atrial dup primele dou luni338, ns rata de succes a fost mai mic la pacienii cu disfuncie ventricular.339 O alt tehnic340,341 folosete un sistem de ghidaj nefluoroscopic, iar curentul de radiofrecven este eliberat circumferenial n afara ostiilor VP. Pe o serie de 26 de pacieni, 85% nu au repetat FA pe o perioad de urmrire de 9 luni, inclusiv cei 62% care nu au luat medicaie antiaritmic. Experiena acumulat include aproape 4000 de pacieni 341 cu rat de succes de aproximativ 90% n cazurile de FA paroxistic i 80% n cazul FA persistente.339,342,343 O alt abordare anatomic a ablaiei cu radiofrecven presupune utlizarea de electrograme fracionate complexe344 cu succes de 91% raportat la un an. Restabilirea ritmului sinusal dup ablaia FA a ameliorat semnificativ funcia VS, capacitatea de efort, simptomele i calitatea vieii (de obicei dup primele 3-6 luni), chiar n prezena unei boli cardiace de fond sau a unei frecvene ventriculare a FA bine controlat naintea ablaiei.345 Dei acest studiu nu a avut un grup control de pacieni cu IC, ntr-un alt studiu ablaia cu cateter a FA s-a asociat cu reducerea mortalitii i morbiditii datorate IC i trombembolismului.346 La anumii pacieni, ablaia cu radiofrecven a nodului AV i implantarea unui stimulator au diminuat simptomele FA i au ameliorat calitatea vieii comparativ cu terapia medicamentoas.140-142,347-349 O metaanaliz a 10 studii la pacieni cu FA143 a constatat ameliorarea simptomelor i a scorurilor de calitate a vieii dup ablaie urmat de stimulare. Dei aceste studii au inclus pacieni selectai care au rmas n FA, ameliorarea semnificativ sugereaz c naintea ablaiei calitatea vieii era afectat. n ciuda tehnicilor avansate, eficiena pe termen lung a ablaiei cu cateter pentru prevenirea recurenelor FA necesit studii suplimentare. Datele existente demonstreaz absena recurenelor timp de un an sau chiar mai mult la majoritatea pacienilor (selectati totui destul de atent).350-352 Este important de reamintit c nu ntotdeauna episoadele de FA sunt simptomatice i pot trece neobservate de ctre pacient sau de ctre medic. De aceea nu este sigur dac aparenta vindecare nu reprezint de fapt transformarea ntr-o FA paroxistic asimptomatic. Diferenierea este important pentru stabilirea duratei tratamentului anticoagulant la pacienii cu factori de risc pentru accidentul vascular cerebral asociat cu FA. n plus datele despre succesul pe termen lung al ablaiei sunt limitate la pacienii cu IC sau alte boli cardiace structurale avansate, la care absena

48

recurenelor este mai puin probabil. Complicaiile ablaiei cu cateter sunt similare oricrei proceduri de cateterism cardiac, la care se adaug cele specifice ablaiei FA. Complicaii majore au fost raportate la aproximativ 6% din pacieni i au inclus stenoza VP, trombembolismul, fistula atrioesofagian i flutterul.343 Tehnicile iniiale care inteau ectopiile de la nivelul VP au fost asociate cu o rat inacceptabil de mare de stenoz a VP 334,353, dar aceste complicaii au diminuat semnificativ dup schimbarea procedurii. Tehnicile curente evit eliberarea energiei de radiofrecven la nivelul VP i intesc zonele din afara venelor pentru a izola ostiile de restul esutului de conducere din AS. Utilizarea ecografiei intracardiace pentru a detecta formarea de microbule cu ajutorul cror se titreaz energia eliberat contribuie la reducerea incidenei stenozelor VP.338 Accidentul cerebral embolic este cea mai temut complicaie a ablaiei cu cateter la pacienii cu FA. Incidena variaza ntre 0% i 5%. Intensitatea mai mare a anticoagulrii reduce riscul de formare a trombului n timpul ablaiei.354 Pe baza datelor limitate din studii cu doze comparate, se pare c anticoagularea agresiv reduce incidena trombembolismului asociat ablaiei cu cateter a FA. Fistula atrioesofagian a fost raportat att cu abordarea circumferenial a lui Pappone 355,356 ct i cu tehnica de ablaie Haissaguerre a VP 356, dar este destul de rar. Aceast complicaie este mai probabil atunci cnd se fac leziuni de ablaie extensive la nivelul peretelui posterior al AS, crescnd riscul perforaiei atriale. Manifestrile tipice sunt simptome neurologice brusc instalate sau endocardit, iar evoluia este de cele mai multe ori cu deces. n funcie de procedura folosit, n timpul ablaiei poate aprea flutter atrial,357 care se rezolv printr-o nou ablaie. 358

farmacologic pentru controlul ritmului, sau, dac acestea nu sunt eficiente, cu tehnicile de control al frecvenei cum ar fi ablaia nodului sinusal urmat de stimulare. Aceste date comparative pe perioade relativ lungi de urmrire s-ar adresa metodelor de tratament invaziv i conservator existente pentru FA i ar oferi baza viitoarelor ghiduri de practic.

c. Supresia fibrilaiei atriale prin pacing

Mai multe studii au urmrit rolul pacing-ului atrial la nivelul AD sau n mai multe locaii atriale pentru prevenirea recurenelor FA paroxistice. La pacienii cu bradicardie simptomatic, riscul de FA este mai mic cu pacing atrial dect cu pacing ventricular.359 n cazul bolii de nod sinusal cu conducere AV normal datele din mai multe studii randomizate susin folosirea pacing-ului atrial sau bicameral n detrimentul celui ventricular pentru prevenirea FA.360-363 Mecanismele prin care pacing-ul atrial previne FA la pacienii cu disfuncie de nod sinusal sunt mpiedicarea dispersiei repolarizrii induse de bradicardie i suprimarea extrasistolelor atriale. Pacing-ul atrial sau biventricular menine sincronismul AV, prevenind conducerea retrograd ventriculoatrial, care poate duce la regurgitri valvulare i la modificri induse de ntindere ale electrofiziologiei atriale. Atunci cnd pacingul ventricular cu sonde bicamerale este necesar datorit afectrii conducerii AV, dovezile superioritii pacing-ului atrial sunt mai puin clare. Dei stimularea atrial este asociat cu un risc mai mic de FA i accident vascular cerebral dect stimularea ventricular la pacienii cu bradiaritmii care necesit stimulatoare, valoarea cardiostimulrii ca terapie primar pentru FA recurent nu a fost dovedit.

d. Defibrilatoarele atriale interne

n ultimii 10 ani interesul pentru conversia intern a FA a crescut.135 Cercetrile clinice pentru gsirea unor unde de oc tolerablie au dus la apariia unui dispozitiv implantabil capabil de sensing atrial i cardioversie i de sensing i pacing ventricular. Acest dispozitv a fost evaluat la 290 de pacieni cu fracie de ejecie a VS mai mare de 50% care nu au rspuns satisfctor la tratamentul cu 4 antiaritmice.135 Rata de conversie la ritm sinusal a fost de 93%. Episoadele spontane au fost tratate rapid, iar intervalul dintre episoade a crescut. Exist mai multe dispozitive care combin conversia atrial i defibrilarea ventricular cu sensingul i pacing-ul bicamerale i acestea au fost utilizate pentru tratamentul aritmiilor atriale i ventriculare prin pacing naintea descrcrii ocurilor cu energie joas sau nalt. Una dintre limitele importante ale defibrilatoarelor atriale, nelegat de eficien, este aceea c majoritatea pacienilor consider energiile de 1J deranjante. Candidaii pentru defibrilatoarele atriale, cu episoade rare de FA, prost tolerate, sunt n acelai timp pacienii tipici pentru ablaia cu cateter. Prin urmare, defibrilatoarele atriale au utilizare limitat, cu excepia pacienilor cu disfuncie de VS care sunt candidai pentru defibrilatoare implantabile.

Direcii de viitor ale tehnicilor de ablaie n fibrilaia atrial

Ablaia cu cateter este o realizare semnificativ care promite un tratament eficient al pacienilor rezisteni la terapia medicamentoas sau la tentativele de conversia electric a FA. Studiile acuale, n numr redus, sugereaz c ablaia cu cateter ofer beneficii anumitor pacieni cu FA, dar aceste studii nu ofer dovezi convingtoare pentru poziia optim a cateterului sau despre rata de succes absolut. Selectarea pacienilor care ar putea beneficia de ablaie trebuie s ia n calcul att beneficiile poteniale ct i riscurile pe termen scurt i lung. Rata de succes i complicaiile variaz, uneori considerabil, de la un studiu la altul, iar aceste diferene sunt legate de factori care in de pacient, tipul FA, criteriile pentru definirea succesului, durata urmririi i aspectele tehnice. Registrele cu serii de cazuri ar trebui s conin variabile clare i prospective pentru aprecierea rezultatelor. Studiile dublu orb sunt aproape imposibil de relizat, i totui, este nevoie de studii randomizate n care evaluarea rezultatelor s fie orbit referitor la metoda de tratament. O evaluare clar a efectelor favorabile i adverse ale diverselor tehnici de ablaie ar trebui s includ aprecierea calitii vieii i a ratei recurenelor comparativ cu metodele de tratament

c. Prevenia primar 49

Dei metodele de prevenie primar a FA nu au fost investigate pe larg, sunt date c pacing-ul atrial sau AV sincron ar reduce incidena FA la pacienii cu bradicardie comparativ cu pacing-ul ventricular. 359,360 Pe de alt parte, studiile la pacienii cu tahiaritmii atriale intermitente nu au demonstrat beneficiile pacing-ului atrial. 360,365,366 O alt cale posibil de prevenie primar a fost sugerat dup analiza secundar a studiilor placebo controlate cu inhibitori de ECA.56,367 n studiile LIFE ( Losartan Intervention For End Point Reduction in Hypertension)16 i CHARM (Candesartan in Heart Filure Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity)368, antagoniii receptorilor angiotensinei, losartan i candesartan, au redus incidena FA la pacienii hipertensivi cu hipertrofie ventricular stng16 i IC simptomatic.21,368 Aceste rezultate, mpreun cu profilul lor sigur comparativ cu medicaia antiaritmic, sugereaz rolul favorabil al inhibitorilor ECA sau al receptorilor angiotensinei pentru prevenia primar sau a recurenelor FA asociat cu hipertensiunea, IM, IC sau diabetul zaharat. O analiz a 11 studii care au inclus peste 56.000 de pacieni cu diverse patologii cardiace a sugerat c inhibitorii ECA i antagoniii receptorilor angiotensinei reduc apariia i recurenele FA.55 Alte ipoteze insuficient explorate au sugerat c utilizarea statinelor369,370 i componentele lipidice din alimentaie ar influena tendina pacienilor de a dezvolta FA.371 Pe un studiu cu 449 de pacieni cu BCI urmrii timp de 5 ani, tratamentul cu statine a redus incidena FA - efect care nu a fost observat la alte medicamente hipolipemiante.369 n acest moment nu sunt suficiente date pentru a recomanda n scopul preveniei primare a FA, la populaia cu risc, modificri ale dietei, tratamente farmacologice, pacing sau alte dispozitive.

pacienii afali la risc nalt pentru AVC pe baza factorilor de risc identificai, beneficiaz de pe urma anticoagulrii chiar i dup ce s-a produs conversia la ritm sinusal. Prin urmare, cu excepia situaiei n care exist cu certitudine un factor precipitant reversibil pentru FA (cum ar fi hipertiroidia care a fost corectat), diagnosticul de FA la un pacient cu factori de risc pentru trombembolietrebuie s determine anticoagulare pe termen lung. Atunci cnd FA persist, o opiune este aceea de a accepta progresia la FA permanent,avnd atenie la terapia antitrombotic i la controlul frecvenei ventriculare. Dei ar putea prea rezonabil s se fac mcar o ncercare de restabilire a ritmului sinusal, studiul AFFIRM a artat faptul c nu exist nici o diferen n ceea ce privete supravieuirea sau calitatea vieii, ntre strategia de control al frecvenei i cea de control al ritmului.132 Alte studii pe aceeai tem au ajuns la concluzii similare.124,126,127,130 Prin urmare, decizia de a ncerca restabilirea ritmului sinusal trebuie s fie bazat pe severitatea simptomelor legate de aritmie i potenialele riscuri ale medicamentelor antiaritmice. Dac se decide ncercarea restabilirii i meninerii ritmului sinusal, atunci naintea cardioversiei sunt importante anticoagularea i controlul frecvenei. Desi s-ar putea s nu fie nevoie de tratament antiaritmic pe termen lung n scopul prevenirii recurenei FA dup cardioversie, aceast terapie poate fi benefic pe termen scurt. La pacienii la care FA dureaz de mai mult de 3 luni, recurena precoce dup cardioversie este frecvent. n asemenea cazuri, pentru a reduce riscul recurenei, se poate iniia tratament antiaritmic naintea cardioversiei (dup anticoagulare corespunztoare), durata acestuia fiind scurt (de ex. 1 lun).

2. FA paroxistic recurent

IX. Strategii de management propuse

A. Revederea algoritmurilor pentru managementul pacienilor cu FA
Managementul pacienilor cu FA presupune cunoaterea tipului su de prezentare (paroxistic, persistent sau permanent), a condiiilor asociate sau preexistente precum i luarea de decizii privind restaurarea i meninerea ritmului sinusal, controlul frecvenei ventriculare i terapia antitrombotic. Aceste aspecte sunt abordate n algoritmurile de management al fiecrui tip de FA (vezi Figurile 7-10).

1. FA nou descoperit
Nu este ntotdeauna clar dac prezentarea iniial a FA este cu adevrat primul episod de aritmie, n special la pacienii cu simptome minime sau asimptomatici. La pacienii cu episoade autolimitate de FA, nu este de obicei nevoie de tratament antiaritmic pentru prevenirea recurenelor, cu excepia situaiei n care FA este asociat cu simptome severe legate de hipotensiune, ischemie miocardic sau IC. n ceea ce privete anticoagularea, rezultatele studiului AFFIRM132 arat faptul c

La pacienii care au episoade recurente de FA paroxistic scurte sau minim simptomatice, este de dorit s se evite medicamentele antiaritmice, n timp ce prezena simptomelor suprtoare determin de obicei administrarea acestui tip de medicaie. Controlul frecvenei i prevenia trombemboliei sunt indicate n ambele situaii. La un pacient oarecare pot fi eficiente mai multe medicamente antiaritmice, astfel nct alegerea iniial se bazeaz n principal pe siguran i tolarabilitate (Figura 9). Pentru indivizii cu afectare cardiac minim sau inexistent se recomand ca terapie antiaritmic iniial flecainida, propafenona sau sotalolul pentru c sunt n general bine tolerate i cu relativ puine riscuri. Pentru pacienii cu episoade recurente de FA asimptomatic, administrarea medicaiei la nevoie reduce riscul de toxicitate comparativ cu terapia susinut. Atunci cnd aceste medicamente se dovedesc ineficiente sau determin reacii adverse, medicamentele de linia a doua sau a treia sunt amiodarona, dofetilid, disopiramida, procainamida sau chinidina, toate avnd un risc mai mare de reacii adverse. Ca o alternativ la tratamentul cu amiodaron sau dofetilid atunci cnd medicamentele de linia nti sunt ineficiente sau nu sunt tolerate, se pot lua n discuie modificarea substratului AS sau izolarea VP. Atunci cnd contextul de apariie sugereaz FA mediat vagal, medicamentele de prim

50

alegere sunt disopiramida sau flecainida, iar la pacienii cu FA indus adrenergic se recomand beta-blocantele sau sotalolul. La pacienii foarte simptomatici la care tratamentul singur nu reuete s controleze aritmia, se pot lua n discuie opiuni non-farmacologice cum ar fi ablaia AS. Muli pacieni cu boal cardiac organic pot fi inclui ca avnd IC, BCI sau HTA. ns, cum exist i alte tipuri de boli cardiace asociate cu FA, clinicianul trebuie s determine boala care descrie cel mai bine pacientul. Pentru pacienii cu IC, datele de siguran susin alegerea amiodaronei sau dofetilidului pentru meninerea ritmului sinusal. Pacienii cu BCI necesit adesea beta-blocante i sotalolul, un medicament care are att aciune beta-blocant ct i eficacitate antiaritmic intrinsec, trebuie s fie prima alegere, cu excepia situaiei n care pacientul are IC. Amiodarona i dofetilidul sunt considerai ageni de linia a doua, iar alegerea disopiramidei, chinidinei sau procainamidei, trebuie fcut de clinician pe baze individuale. Alegerea medicamentului antiaritmic pentru pacieni cu istoric de HTA este ngreunat de numrul restrns de studii controlate care compar sigurana i eficacitatea terapiei medicamentoase a FA. La pacienii hipertensivi fr HVS, se recomand ca ageni de prim linie, flecainida i propafenona, medicamente ce nu alungesc repolarizarea sau intervalul QT, oferind astfel un plus de siguran. Dac aceste medicamente sunt ineficiente sau determin efecte adverse, atunci urmtoarea alegere adecvat este reprezentat de amiodaron, dofetilid sau sotalol. Disopiramida, procainamida i chinidina sunt consideri ageni de a treia alegere n aceast situaie. Miocardul hipertrofic este predispus la toxicitate proaritmic i la apariia torsadei vrfurilor. La pacieni cu HVS tratamentul de prim line este reprezentat de amiodaron datorit relativei sale sigurane comparativ cu alte medicmente. Deoarece nici ECG, nici ecocardiografia nu deceleaz HVS definit de msurarea masei miocardului, clinicianul se poate afla n faa unei dileme. Srcia datelor provenind din studii clinice randomizate referitoare la tratamentul pacienilor cu FA se refer la toate grupurile de pacieni. Prin urmare, algoritmurile de selecie a medicaiei prezentai aici sunt rezultatul consensului i vor fi revizuii pe msur ce apar date noi.

terapii non-farmacologice. Acestea includ ablaia AS sau ablaia nodului AV cu stimulare prin pacing.

4. FA permanent
Denumirea de FA permanent se refer la acele cazuri la care ritmul sinusal nu poate fi susinut dup cardioversie sau la care medicul i pacientul au decis s lase FA s continue fr a mai face eforturi de a restabili ritmul sinusal. Pentru toi pacienii din aceast categorie este important s se menin controlul frecvenei ventriculare i s se foloseasc terapia antitrombotic, aa dup cum s-a subliniat n alt parte n acest document.

Bibliografie
1. Bellet S. Clinical Disorders of the Heart Beat. 3rd ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1971. 2. Prystowsky EN, Katz AM. Atrial Fibrillation. In: Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998:1661. 3. Knight BP, Michaud GF, Strickberger SA, et al. Electrocardiographic differentiation of atrial flutter from atrial fibrillation by physicians. J Electrocardiol 1999;32:3159. 4. Allessie MA, Konings KT, Kirchhof CJ. Mapping of atrial fibrillation. In: Olsson SB, Allessie MA, Campbell RW, editors. Atrial Fibrillation: Mechanisms and Therapeutic Strategies. Armonk, NY: Futura, 1994:3749. 5. Kopecky SL, Gersh BJ, McGoon MD, et al. The natural history of lone atrial fibrillation. A population-based study over three decades. N Engl J Med 1987;317:66974. 6. Deleted in proof. 7. Friberg J, Buch P, Scharling H, et al. Rising rates of hospital admissions for atrial fibrillation. Epidemiology 2003;14:66672. 8. Le Heuzey JY, Paziaud O, Piot O, et al. Cost of care distribution in atrial fibrillation patients: the COCAF study. Am Heart J 2004;147:1216. 9. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001;285:23705. 10. Furberg CD, Psaty BM, Manolio TA, et al. Prevalence of atrial fibrillation in elderly subjects (the Cardiovascular Health Study). Am J Cardiol 1994;74:23641. 11. Friberg J, Scharling H, Gadsboll N, et al. Sex-specific increase in the prevalence of atrial fibrillation (The Copenhagen City Heart Study). Am J Cardiol 2003;92:1419 23. 12. Levy S, Maarek M, Coumel P, et al. Characterization of different subsets of atrial fibrillation in general practice in France: the ALFA study. The College of French Cardiologists. Circulation 1999;99:302835. 13. Psaty BM, Manolio TA, Kuller LH, et al. Incidence of and risk factors for atrial fibrillation in older adults. Circulation 1997;96:245561. 14. Crijns HJ, Tjeerdsma G, De Kam PJ, et al. Prognostic value of the presence and development of atrial fibrillation in patients with advanced chronic heart failure. Eur Heart J 2000;21:123845. 15. Madrid AH, Bueno MG, Rebollo JM, et al. Use of irbesartan to maintain sinus rhythm in patients with longlasting persistent atrial fibrillation: a prospective and randomized study. Circulation 2002;106:3316. 16. Wachtell K, Lehto M, Gerdts E, et al. Angiotensin II receptor blockade reduces new-onset atrial fibrillation and

3. FA persitent recurent
Pacienii cu FA asmptomatic sau cu simptome minime crora li s-a efectuat cel puin o ncercare de restabilire a ritmului sinusal, pot rmne n FA dup recuren, cu terapie de control al frecvenei i de prevenie a trombemboliei. Invers, cei cu simptome importante, care fac utila restabilirea ritmului sinusal, trebuie tratai naintea cardioversiei cu un agent antiaritmic (pe lng terapia anticoagulant i cea de control al frecvenei). Alegerea antiaritmicului se bazeaz pe acelai algoritm folosit pentru pacienii cu FA paroxistic recurent. Dac pacientul rmne simptomatic n ciuda controlrii frecvenei cardiace i medicaia antiaritmic este ineficient sau nu este tolerat, se pot lua n discuie

51

subsequent stroke compared to atenolol: the Losartan Intervention For End Point Reduction in Hypertension (LIFE) study. J Am Coll Cardiol 2005;45:7129. 17. Atrial Fibrillation Investigators. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Analysis of pooled data from five randomized controlled trials [published erratum appears in Arch Intern Med 1994;154:2254]. Arch Intern Med 1994;154:144957. 18. Stewart S, Hart CL, Hole DJ, et al. A population-based study of the long-term risks associated with atrial fibrillation: 20-year follow-up of the Renfrew/Paisley study. Am J Med 2002;113:35964. 19. Krahn AD, Manfreda J, Tate RB, et al. The natural history of atrial fibrillation: incidence, risk factors, and prognosis in the Manitoba Follow-Up Study. Am J Med 1995;98:47684. 20. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, et al. Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET): randomised controlled trial. Lancet 2003;362:713. 21. Maggioni AP, Latini R, Carson PE, et al. Valsartan reduces the incidence of atrial fibrillation in patients with heart failure: results from the Valsartan Heart Failure Trial (ValHeFT). Am Heart J 2005;149:54857. 22. Wang TJ, Larson MG, Levy D, et al. Temporal relations of atrial fibrillation and congestive heart failure and their joint influence on mortality: the Framingham Heart Study. Circulation 2003;107:29205. 23. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 1991;22:9838. 24. Hart RG, Halperin JL. Atrial fibrillation and thromboembolism: a decade of progress in stroke prevention. Ann Intern Med 1999;131:68895. 25. Wolf PA, Dawber TR, Thomas HE Jr, et al. Epidemiologic assessment of chronic atrial fibrillation and risk of stroke: the Framingham study. Neurology 1978;28:9737. 26. Bharti S, Lev M. Histology of the normal and diseased atrium. In: Fall RH, Podrid PJ, editors. Atrial Fibrillation: Mechanism and Management. New York: Raven Press, 1992:1539. 27. Allessie M, Ausma J, Schotten U. Electrical, contractile and structural remodeling during atrial fibrillation. Cardiovasc Res 2002;54:23046. 28. Aime-Sempe C, Folliguet T, Rucker-Martin C, et al. Myocardial cell death in fibrillating and dilated human right atria. J Am Coll Cardiol 1999;34:157786. 29. Polontchouk L, Haefliger JA, Ebelt B, et al. Effects of chronic atrial fibrillation on gap junction distribution in human and rat atria. J Am Coll Cardiol 2001;38:88391. 30. Mary-Rabine L, Albert A, Pham TD, et al. The relationship of human atrial cellular electrophysiology to clinical function and ultrastructure. Circ Res 1983;52:18899. 31. Bailey GW, Braniff BA, Hancock EW, et al. Relation of left atrial pathology to atrial fibrillation in mitral valvular disease. Ann Intern Med 1968;69:1320. 32. Pokharel S, van Geel PP, Sharma UC, et al. Increased myocardial collagen content in transgenic rats overexpressing cardiac angiotensinconverting enzyme is related to enhanced breakdown of N-acetyl-Ser-Asp-Lys-Pro and increased phosphorylation of Smad2/3. Circulation 2004;110:312935. 33. Goette A, Staack T, Rocken C, et al. Increased expression of extracellular signal-regulated kinase and angiotensinconverting enzyme in human atria during atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2000;35:166977. 34. Kumagai K, Nakashima H, Urata H, et al. Effects of angiotensin II type 1 receptor antagonist on electrical and structural remodeling in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2003;41:2197204.

35. Verheule S, Wilson E, Everett T, et al. Alterations in atrial electrophysiology and tissue structure in a canine model of chronic atrial dilatation due to mitral regurgitation. Circulation 2003;107:261522. 36. Sanders P, Morton JB, Davidson NC, et al. Electrical remodeling of the atria in congestive heart failure: electrophysiological and electroanatomic mapping in humans. Circulation 2003;108:14618. 37. Jais P, Haissaguerre M, Shah DC, et al. A focal source of atrial fibrillation treated by discrete radiofrequency ablation. Circulation 1997;95:5726. 38. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998;339:65966. 39. Schwartzman D, Bazaz R, Nosbisch J. Common left pulmonary vein: a consistent source of arrhythmogenic atrial ectopy. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:5606. 40. Hsu LF, Jais P, Keane D, et al. Atrial fibrillation originating from persistent left superior vena cava. Circulation 2004;109:82832. 41. Chen SA, Tai CT, Yu WC, et al. Right atrial focal atrial fibrillation: electrophysiologic characteristics and radiofrequency catheter ablation. J Cardiovasc Electrophysiol 1999;10:32835. 42. Jais P, Hocini M, Macle L, et al. Distinctive electrophysiological properties of pulmonary veins in patients with atrial fibrillation. Circulation 2002;106:247985. 43. Shah D, Haissaguerre M, Jais P, et al. Nonpulmonary vein foci: do they exist? Pacing Clin Electrophysiol 2003;26:1631 5. 44. Ortiz J, Niwano S, Abe H, et al. Mapping the conversion of atrial flutter to atrial fibrillation and atrial fibrillation to atrial flutter: insights into mechanism. Circ Res 1994;74:882 894. 45. Konings KT, Kirchof CJ, Smeets JR, et al. High-density mapping of electrically induced atrial fibrillation in humans. Circulation 1994; 89:166580. 46. Moe GK, Abildskov JA. Atrial fibrillation as a self sustaining arrhythmia independent of focal discharge. Am Heart J 1959;58:5970. 47. Cox JL, Canavan TE, Schuessler RB, et al. The surgical treatment of atrial fibrillation. II. Intraoperative electrophysiologic mapping and description of the electrophysiologic basis of atrial flutter and atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:40626. 47a. Mandapati R, Skanes A, Chen J, et al. Stable microreentrant sources as a mechanism of atrial fibrillation in the isolated sheep heart. Circulation 2000;101:19499. 47b. Lazar S, Dixit S, Marchlinski FE, et al. Presence of leftto-right atrial frequency gradient in paroxysmal but not persistent atrial fibrillation in humans. Circulation 2004;110:318186. 47c. Sanders P, Berenfeld O, Hocini M, et al. Spectral analysis identifies sites of high-frequency activity maintaining atrial fibrillation in humans. Circulation 2005;112:78997. 48. Nakao K, Seto S, Ueyama C, et al. Extended distribution of prolonged and fractionated right atrial electrograms predicts development of chronic atrial fibrillation in patients with idiopathic paroxysmal atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2002;13:9961002. 49. Akyurek O, Sayin T, Dincer I, et al. Lengthening of intraatrial conduction time in atrial fibrillation and its relation with early recurrence of atrial fibrillation. Jpn Heart J 2001;42:57584. 50. Yamada T, Fukunami M, Shimonagata T, et al. Prediction of paroxysmal atrial fibrillation in patients with congestive heart failure: a prospective study. J Am Coll Cardiol 2000;35:40513.

52

51. Ricard P, Levy S, Trigano J, et al. Prospective assessment of the minimum energy needed for external electrical cardioversion of atrial fibrillation. Am J Cardiol 1997;79:815 6. 52. Wijffels MC, Kirchhof CJ, Dorland R, et al. Atrial fibrillation begets atrial fibrillation. A study in awake chronically instrumented goats. Circulation 1995;92:195468. 53. Nattel S. New ideas about atrial fibrillation 50 years on. Nature 2002;415:21926. 54. Anne W, Willems R, Van der MN, et al. Atrial fibrillation after radiofrequency ablation of atrial flutter: preventive effect of angiotensin converting enzyme inhibitors, angiotensin II receptor blockers, and diuretics. Heart 2004;90:102530. 55. Healey JS, Baranchuk A, Crystal E, et al. Prevention of atrial fibrillation with angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2005;45:18329. 56. Pedersen OD, Bagger H, Kober L, et al. Trandolapril reduces the incidence of atrial fibrillation after acute myocardial infarction in patients with left ventricular dysfunction. Circulation 1999;100:37680. 57. Prystowsky EN. Atrioventricular node reentry: physiology and radiofrequency ablation. Pacing Clin Electrophysiol 1997;20:55271. 58. Page RL, Wharton JM, Prystowsky EN. Effect of continuous vagal enhancement on concealed conduction and refractoriness within the atrioventricular node. Am J Cardiol 1996;77:2605. 59. Moe GK, Abildskov JA. Observations on the ventricular dysrhythmia associated with atrial fibrillation in the dog heart. Circ Res 1964;4:44760. 60. Van Den Berg MP, Crijns HJ, Haaksma J, et al. Analysis of vagal effects on ventricular rhythm in patients with atrial fibrillation. Clin Sci (Colch) 1994;86:5315. 61. Klein GJ, Bashore TM, Sellers TD, et al. Ventricular fibrillation in the Wolff-Parkinson-White syndrome. N Engl J Med 1979;301:10805. 62. Prystowsky EN, Benson DW Jr, Fuster V, et al. Management of patients with atrial fibrillation. A statement for healthcare professionals. From the Subcommittee on Electrocardiography and Electrophysiology, American Heart Association. Circulation 1996;93:126277. 63. Brookes CI, White PA, Staples M, et al. Myocardial contractility is not constant during spontaneous atrial fibrillation in patients. Circulation 1998;98:17628. 64. Sanfilippo AJ, Abascal VM, Sheehan M, et al. Atrial enlargement as a consequence of atrial fibrillation. A prospective echocardiographic study. Circulation 1990;82:7927. 65. Gosselink AT, Crijns HJ, Hamer HP, et al. Changes in left and right atrial size after cardioversion of atrial fibrillation: role of mitral valve disease. J Am Coll Cardiol 1993;22:1666 72. 66. Manning WJ, Silverman DI, Katz SE, et al. Impaired left atrial mechanical function after cardioversion: relation to the duration of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1994;23:153540. 67. Van Den Berg MP, Tuinenburg AE, van Veldhuisen DJ, et al. Cardioversion of atrial fibrillation in the setting of mild to moderate heart failure. Int J Cardiol 1998;63:6370. 68. Packer DL, Bardy GH, Worley SJ, et al. Tachycardiainduced cardiomyopathy: a reversible form of left ventricular dysfunction. Am J Cardiol 1986;57:56370. 69. Shinbane JS, Wood MA, Jensen DN, et al. Tachycardiainduced cardiomyopathy: a review of animal models and clinical studies. J Am Coll Cardiol 1997;29:70915. 70. Halperin JL, Hart RG. Atrial fibrillation and stroke: new ideas, persisting dilemmas. Stroke 1988;19:93741.

71. Bogousslavsky J, Van Melle G, Regli F, et al. Pathogenesis of anterior circulation stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation: the Lausanne Stroke Registry. Neurology 1990;40:104650. 72. Miller VT, Rothrock JF, Pearce LA, et al. Ischemic stroke in patients with atrial fibrillation: effect of aspirin according to stroke mechanism. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Neurology 1993;43:326. 73. Kanter MC, Tegeler CH, Pearce LA, et al. Carotid stenosis in patients with atrial fibrillation. Prevalence, risk factors, and relationship to stroke in the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study. Arch Intern Med 1994;154:13727. 74. Hart RG, Halperin JL. Atrial fibrillation and stroke: concepts and controversies. Stroke 2001;32:8038. 75. Aschenberg W, Schluter M, Kremer P, et al. Transesophageal twodimensional echocardiography for the detection of left atrial appendage thrombus. J Am Coll Cardiol 1986;7:1636. 76. Mugge A, Kuhn H, Nikutta P, et al. Assessment of left atrial appendage function by biplane transesophageal echocardiography in patients with nonrheumatic atrial fibrillation: identification of a subgroup of patients at increased embolic risk. J Am Coll Cardiol 1994;23:599607. 77. Manning WJ, Leeman DE, Gotch PJ, et al. Pulsed Doppler evaluation of atrial mechanical function after electrical cardioversion of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1989;13:61723. 78. Grimm RA, Stewart WJ, Maloney JD, et al. Impact of electrical cardioversion for atrial fibrillation on left atrial appendage function and spontaneous echo contrast: characterization by simultaneous transesophageal echocardiography. J Am Coll Cardiol 1993;22:135966. 79. Chimowitz MI, DeGeorgia MA, Poole RM, et al. Left atrial spontaneous echo contrast is highly associated with previous stroke in patients with atrial fibrillation or mitral stenosis. Stroke 1993;24:10159. 80. Stoddard MF, Dawkins PR, Prince CR, et al. Left atrial appendage thrombus is not uncommon in patients with acute atrial fibrillation and a recent embolic event: a transesophageal echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 1995;25:4529. 81. Manning WJ, Silverman DI, Waksmonski CA, et al. Prevalence of residual left atrial thrombi among patients with acute thromboembolism and newly recognized atrial fibrillation. Arch Intern Med 1995;155:21938. 82. Khan IA. Atrial stunning: determinants and cellular mechanisms. Am Heart J 2003;145:78794. 83. Dunn MI, Marcum JL. Atrial mechanical performance following internal and external cardioversion of atrial fibrillation: its relationship to peripheral embolization and acute cerebrovascular accident. Chest 2002;121:13. 84. Berger M, Schweitzer P. Timing of thromboembolic events after electrical cardioversion of atrial fibrillation or flutter: a retrospective analysis. Am J Cardiol 1998;82:1545 7, A8. 85. Collins LJ, Silverman DI, Douglas PS, et al. Cardioversion of nonrheumatic atrial fibrillation. Reduced thromboembolic complications with 4 weeks of precardioversion anticoagulation are related to atrial thrombus resolution. Circulation 1995;92:1603. 86. Fatkin D, Kelly RP, Feneley MP. Relations between left atrial appendage blood flow velocity, spontaneous echocardiographic contrast and thromboembolic risk in vivo. J Am Coll Cardiol 1994;23:9619. 87. Black IW, Chesterman CN, Hopkins AP, et al. Hematologic correlates of left atrial spontaneous echo contrast and thromboembolism in nonvalvular atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1993;21:4517.

53

88. Yang Y, Grosset DG, Li Q, et al. Identification of echocardiographic smoke in a bench model with transcranial Doppler ultrasound. Stroke 2000;31:90714. 89. Agarwal AK, Venugopalan P. Left atrial spontaneous echo contrast in patients with rheumatic mitral valve stenosis in sinus rhythm: relationship to mitral valve and left atrial measurements. Int J Cardiol 2001;77:638. 90. Black IW. Spontaneous echo contrast: where theres smoke theres fire. Echocardiography 2000;17:37382. 91. Sparks PB, Jayaprakash S, Vohra JK, et al. Left atrial stunning following radiofrequency catheter ablation of chronic atrial flutter. J Am Coll Cardiol 1998;32:46875. 92. Hart RG, Pearce LA, Miller VT, et al. Cardioembolic vs. noncardioembolic strokes in atrial fibrillation: frequency and effect of antithrombotic agents in the stroke prevention in atrial fibrillation studies. Cerebrovasc Dis 2000;10:3943. 93. Blackshear JL, Pearce LA, Hart RG, et al. Aortic plaque in atrial fibrillation: prevalence, predictors, and thromboembolic implications. Stroke 1999;30:83440. 94. Fang MC, Singer DE, Chang Y, et al. Gender differences in the risk of ischemic stroke and peripheral embolism in atrial fibrillation: the Anticoagulation and Risk factors In Atrial fibrillation (ATRIA) study. Circulation 2005;112:168791. 95. Yoshida M, Nakamura Y, Higashikawa M, Kinoshita M. Predictors of ischemic stroke in non-rheumatic atrial fibrillation. Int J Cardiol 1996;56:6170. 96. Hart RG, Pearce LA, McBride R, et al. Factors associated with ischemic stroke during aspirin therapy in atrial fibrillation: analysis of 2012 participants in the SPAF I-III clinical trials. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF) Investigators. Stroke 1999;30:12239. 97. Stollberger C, Chnupa P, Kronik G, et al. Transesophageal echocardiography to assess embolic risk in patients with atrial fibrillation. ELAT Study Group. Embolism in Left Atrial Thrombi. Ann Intern Med 1998;128:6308. 98. Tsai LM, Lin LJ, Teng JK, et al. Prevalence and clinical significance of left atrial thrombus in nonrheumatic atrial fibrillation. Int J Cardiol 1997;58:1639. 99. Rathore SS, Berger AK, Weinfurt KP, et al. Acute myocardial infarction complicated by atrial fibrillation in the elderly: prevalence and outcomes. Circulation 2000;101:969 74. 100. Goldberg RJ, Yarzebski J, Lessard D, et al. Recent trends in the incidence rates of and death rates from atrial fibrillation complicating initial acute myocardial infarction: a communitywide perspective. Am Heart J 2002;143:51927. 101. Prystowsky EN. Tachycardia-induced-tachycardia: a mechanism of initiation of atrial fibrillation. In: DiMarco JP, Prystowsky EN, editors. Atrial Arrhythmias: State of the Art Armonk, NY: Futura, 1995. 102. Brugada R, Tapscott T, Czernuszewicz GZ, et al. Identification of a genetic locus for familial atrial fibrillation. N Engl J Med 1997;336:90511. 103. Frost L, Hune LJ, Vestergaard P. Overweight and obesity as risk factors for atrial fibrillation or flutter: the Danish Diet, Cancer, and Health Study. Am J Med 2005;118:48995. 104. Wang TJ, Parise H, Levy D, et al. Obesity and the risk of new-onset atrial fibrillation. JAMA 2004;292:24717. 105. Fox CS, Parise H, DAgostino RB Sr, et al. Parental atrial fibrillation as a risk factor for atrial fibrillation in offspring. JAMA 2004;291:28515. 106. Ellinor PT, Shin JT, Moore RK, et al. Locus for atrial fibrillation maps to chromosome 6q1416. Circulation 2003;107:28803. 107. Darbar D, Herron KJ, Ballew JD, et al. Familial atrial fibrillation is a genetically heterogeneous disorder. J Am Coll Cardiol 2003;41: 218592. 108. Fioranelli M, Piccoli M, Mileto GM, et al. Analysis of heart rate variability five minutes before the onset of

paroxysmal atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 1999;22:7439. 109. Herweg B, Dalal P, Nagy B, et al. Power spectral analysis of heart period variability of preceding sinus rhythm before initiation of paroxysmal atrial fibrillation. Am J Cardiol 1998;82:86974. 110. Coumel P. Neural aspects of paroxysmal atrial fibrillation. In: Falk RH, Podrid PJ, editors. Atrial Fibrillation: Mechanisms and Management. New York: Raven Press, 1992:10925. 111. Maisel WH. Autonomic modulation preceding the onset of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2003;42:126970. 112. Fetsch T, Bauer P, Engberding R, et al. Prevention of atrial fibrillation after cardioversion: results of the PAFAC trial. Eur Heart J 2004;25:138594. 113. Israel CW, Gronefeld G, Ehrlich JR, et al. Long-term risk of recurrent atrial fibrillation as documented by an implantable monitoring device: implications for optimal patient care. J Am Coll Cardiol 2004;43:4752. 114. Page RL, Wilkinson WE, Clair WK, et al. Asymptomatic arrhythmias in patients with symptomatic paroxysmal atrial fibrillation and paroxysmal supraventricular tachycardia. Circulation 1994;89:2247. 115. Kerr CR, Boone J, Connolly SJ, et al. The Canadian Registry of Atrial Fibrillation: a noninterventional follow-up of patients after the first diagnosis of atrial fibrillation. Am J Cardiol 1998;82:82N-5N. 116. Singh BN, Singh SN, Reda DJ, et al. Amiodarone versus sotalol for atrial fibrillation. N Engl J Med 2005;352:186172. 117. Hamer ME, Blumenthal JA, McCarthy EA, et al. Qualityof-life assessment in patients with paroxysmal atrial fibrillation or paroxysmal supraventricular tachycardia. Am J Cardiol 1994;74:8269. 118. Savelieva I, Camm AJ. Clinical relevance of silent atrial fibrillation: prevalence, prognosis, quality of life, and management. J Interv Card Electrophysiol 2000;4:36982. 119. Krahn AD, Klein GJ, Kerr CR, et al. How useful is thyroid function testing in patients with recent-onset atrial fibrillation? The Canadian Registry of Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1996;156:22214. 120. Zabalgoitia M, Halperin JL, Pearce LA, et al. Transesophageal echocardiographic correlates of clinical risk of thromboembolism in nonvalvular atrial fibrillation. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III Investigators. J Am Coll Cardiol 1998;31:16226. 121. Healey JS, Crystal E, Lamy A, et al. Left Atrial Appendage Occlusion Study (LAAOS): results of a randomized controlled pilot study of left atrial appendage occlusion during coronary bypass surgery in patients at risk for stroke. Am Heart J 2005;150:28893. 122. Sherman DG, Kim SG, Boop BS, et al. Occurrence and characteristics of stroke events in the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Sinus Rhythm Management (AFFIRM) study. Arch Intern Med 2005;165:118591. 123. Deleted in proof. 124. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:183440. 125. Gronefeld GC, Lilienthal J, Kuck KH, et al. Impact of rate versus rhythm control on quality of life in patients with persistent atrial fibrillation. Results from a prospective randomized study. Eur Heart J 2003;24:14306. 126. Carlsson J, Miketic S, Windeler J, et al. Randomized trial of rate control versus rhythm-control in persistent atrial fibrillation: the Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF) study. J Am Coll Cardiol 2003;41:16906. 127. Opolski G, Torbicki A, Kosior DA, et al. Rate control vs. rhythm control in patients with nonvalvular persistent atrial

54

fibrillation: the results of the Polish How to Treat Chronic Atrial Fibrillation (HOT CAFE) Study. Chest 2004;126:476 86. 128. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:182533. 129. Pelargonio G, Prystowsky EN. Rate versus rhythm control in the management of patients with atrial fibrillation. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2005;2:51421. 130. Hohnloser SH, Kuck KH, Lilienthal J. Rhythm or rate control in atrial fibrillationPharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF): a randomised trial. Lancet 2000;356:178994. 131. Hagens VE, Ranchor AV, Van SE, et al. Effect of rate or rhythm control on quality of life in persistent atrial fibrillation. Results from the Rate Control Versus Electrical Cardioversion (RACE) Study. J Am Coll Cardiol 2004;43:2417. 132. Cooper HA, Bloomfield DA, Bush DE, et al. Relation between achieved heart rate and outcomes in patients with atrial fibrillation (from the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management [AFFIRM] Study). Am J Cardiol 2004;93:124753. 133. Lonnerholm S, Blomstrom P, Nilsson L, et al. Effects of the maze operation on health-related quality of life in patients with atrial fibrillation. Circulation 2000;101:260711. 134. Oral H, Pappone C, Chugh A, et al. Circumferential pulmonary-vein ablation for chronic atrial fibrillation. N Engl J Med 2006;354:93441. 135. Levy S, Ricard P, Lau CP, et al. Multicenter low energy transvenous atrial defibrillation (XAD) trial results in different subsets of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1997;29:750 5. 136. Lown B, Amarasingham R, Neuman J. New method for terminating cardiac arrhythmias: use of synchronized capacitor discharge. JAMA 1962;182:54855. 137. Nerheim P, Birger-Botkin S, Piracha L, et al. Heart failure and sudden death in patients with tachycardia-induced cardiomyopathy and recurrent tachycardia. Circulation 2004;110:24752. 138. Petri H, Kafka W, Rudolph W. [Discrepant effects of oral and intravenous verapamil on A-V conduction in patients with ventricular preexcitation and atrial fibrillation]. Herz 1983;8:14452. 139. Wittkampf FH, de Jongste MJ, Lie HI, et al. Effect of right ventricular pacing on ventricular rhythm during atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1988;11:53945. 140. Brignole M, Menozzi C, Gianfranchi L, et al. Assessment of atrioventricular junction ablation and VVIR pacemaker versus pharmacological treatment in patients with heart failure and chronic atrial fibrillation: a randomized, controlled study. Circulation 1998;98:95360. 141. Kay GN, Ellenbogen KA, Giudici M, et al. The Ablate and Pace Trial: a prospective study of catheter ablation of the AV conduction system and permanent pacemaker implantation for treatment of atrial fibrillation. APT Investigators. J Interv Card Electrophysiol 1998;2:12135. 142. Brignole M, Gianfranchi L, Menozzi C, et al. Assessment of atrioventricular junction ablation and DDDR modeswitching pacemaker versus pharmacological treatment in patients with severely symptomatic paroxysmal atrial fibrillation: a randomized controlled study. Circulation 1997;96:261724. 143. Wood MA, Brown-Mahoney C, Kay GN, et al. Clinical outcomes after ablation and pacing therapy for atrial fibrillation: a meta-analysis. Circulation 2000;101:113844. 144. Williamson BD, Man KC, Daoud E, et al. Radiofrequency catheter modification of atrioventricular conduction to control the ventricular rate during atrial

fibrillation [published erratum appears in N Engl J Med 1995;332:479]. N Engl J Med 1994;331:9107. 145. Feld GK, Fleck RP, Fujimura O, et al. Control of rapid ventricular response by radiofrequency catheter modification of the atrioventricular node in patients with medically refractory atrial fibrillation. Circulation 1994;90:2299307. 146. Evans GT Jr, Scheinman MM, Bardy G, et al. Predictors of in-hospital mortality after DC catheter ablation of atrioventricular junction. Results of a prospective, international, multicenter study. Circulation 1991;84:192437. 147. Leon AR, Greenberg JM, Kanuru N, et al. Cardiac resynchronization in patients with congestive heart failure and chronic atrial fibrillation: effect of upgrading to biventricular pacing after chronic right ventricular pacing. J Am Coll Cardiol 2002;39:125863. 148. Hart RG, Pearce LA, Rothbart RM, et al. Stroke with intermittent atrial fibrillation: incidence and predictors during aspirin therapy. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. J Am Coll Cardiol 2000;35:1837. 149. Adjusted-dose warfarin versus low-intensity, fixed-dose warfarin plus aspirin for high-risk patients with atrial fibrillation: Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III randomised clinical trial. Lancet 1996;348:6338. 150. Landefeld CS, Goldman L. Major bleeding in outpatients treated with warfarin: incidence and prediction by factors known at the start of outpatient therapy. Am J Med 1989;87:14452. 151. Moulton AW, Singer DE, Haas JS. Risk factors for stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation: a case-control study. Am J Med 1991;91:15661. 152. Gage BF, Waterman AD, Shannon W, et al. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001;285:286470. 153. van Walraven WC, Hart RG, Wells GA, et al. A clinical prediction rule to identify patients with atrial fibrillation and a low risk for stroke while taking aspirin. Arch Intern Med 2003;163:93643. 154. Patients with nonvalvular atrial fibrillation at low risk of stroke during treatment with aspirin: Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III Study. The SPAF III Writing Committee for the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. JAMA 1998;279:12737. 155. Howitt A, Armstrong D. Implementing evidence based medicine in general practice: audit and qualitative study of antithrombotic treatment for atrial fibrillation. BMJ 1999;318:13247. 156. Biblo LA, Yuan Z, Quan KJ, et al. Risk of stroke in patients with atrial flutter. Am J Cardiol 2001;87:3469, A9. 157. Petersen P, Boysen G, Godtfredsen J, et al. Placebocontrolled, randomised trial of warfarin and aspirin for prevention of thromboembolic complications in chronic atrial fibrillation. The Copenhagen AFASAK study. Lancet 1989;1:1759. 158. Connolly SJ, Laupacis A, Gent M, et al. Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation (CAFA) Study. J Am Coll Cardiol 1991;18:34955. 159. Ezekowitz MD, Bridgers SL, James KE, et al. Warfarin in the prevention of stroke associated with nonrheumatic atrial fibrillation. Veterans Affairs Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation Investigators [published erratum appears in N Engl J Med 1993;328:148]. N Engl J Med 1992;327:140612. 160. The effect of low-dose warfarin on the risk of stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation. The Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation Investigators. N Engl J Med 1990;323:150511. 161. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study. Final results. Circulation 1991;84:52739.

55

162. Deleted in proof. 163. Deleted in proof. 164. Secondary prevention in non-rheumatic atrial fibrillation after transient ischaemic attack or minor stroke. EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) Study Group. Lancet 1993;342:125562. 165. Hart RG, Benavente O, McBride R, et al. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med 1999;131:492501. 166. Hylek EM, Singer DE. Risk factors for intracranial hemorrhage in outpatients taking warfarin. Ann Intern Med 1994;120:897902. 167. Oden A, Fahlen M, Hart RG. Optimal INR for prevention of stroke and death in atrial fibrillation: a critical appraisal. Thromb Res 2006;117:4939 168. Fihn SD, Callahan CM, Martin DC, et al. The risk for and severity of bleeding complications in elderly patients treated with warfarin. The National Consortium of Anticoagulation Clinics. Ann Intern Med 1996;124:9709. 169. Fang MC, Chang Y, Hylek EM, et al. Advanced age, anticoagulation intensity, and risk for intracranial hemorrhage among patients taking warfarin for atrial fibrillation. Ann Intern Med 2004;141:74552. 170. Hylek EM, Go AS, Chang Y, et al. Effect of intensity of oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial fibrillation. N Engl J Med 2003;349:101926. 171. Hart RG, Tonarelli SB, Pearce LA. Avoiding central nervous system bleeding during antithrombotic therapy: recent data and ideas. Stroke 2005;36:158893. 172. Albers GW, Diener HC, Frison L, et al. Ximelagatran vs. warfarin for stroke prevention in patients with nonvalvular atrial fibrillation: a randomized trial. JAMA 2005;293:6908. 173. Hylek EM, Skates SJ, Sheehan MA, et al. An analysis of the lowest effective intensity of prophylactic anticoagulation for patients with nonrheumatic atrial fibrillation. N Engl J Med 1996;335:5406. 174. Gullov AL, Koefoed BG, Petersen P. Bleeding during warfarin and aspirin therapy in patients with atrial fibrillation: the AFASAK 2 study. Atrial Fibrillation Aspirin and Anticoagulation. Arch Intern Med 1999;159:13228. 175. Hellemons BS, Langenberg M, Lodder J, et al. Primary prevention of arterial thromboembolism in non-rheumatic atrial fibrillation in primary care: randomised controlled trial comparing two intensities of coumarin with aspirin. BMJ 1999;319:95864. 176. Warfarin versus aspirin for prevention of thromboembolism in atrial fibrillation: Stroke Prevention in Atrial Fibrillation II Study. Lancet 1994;343:68791. 177. Diener HC, Cunha L, Forbes C. et al. European Stroke Prevention Study-2 (ESPS-2). Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci 1996;143:113. 178. European Stroke Prevention Study. ESPS Group. Stroke 1990;21:112230. 179. Posada IS, Barriales V. Alternate-day dosing of aspirin in atrial fibrillation. LASAF Pilot Study Group. Am Heart J 1999;138:13743. 180. Farrell B, Godwin J, Richards S, et al. The United Kingdom transient ischaemic attack (UK-TIA) aspirin trial: final results. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991;54:104454. 181. The efficacy of aspirin in patients with atrial fibrillation. Analysis of pooled data from 3 randomized trials. The Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1997;157:123740. 182. Deleted in proof. 183. Hart RG, Benavente O, Pearce LA. Increased risk of intracranial hemorrhage when aspirin is combined with warfarin: a meta-analysis and hypothesis. Cerebrovasc Dis 1999;9:2157.

184. Stellbrink C, Nixdorff U, Hofmann T, et al. Safety and efficacy of enoxaparin compared with unfractionated heparin and oral anticoagulants for prevention of thromboembolic complications in cardioversion of nonvalvular atrial fibrillation: the Anticoagulation in Cardioversion using Enoxaparin (ACE) trial. Circulation 2004;109:9971003. 185. Hirsh J, Warkentin TE, Shaughnessy SG, et al. Heparin and low-molecular-weight heparin: mechanisms of action, pharmacokinetics, dosing, monitoring, efficacy, and safety. Chest 2001;119:64S94S. 186. Murray RD, Deitcher SR, Shah A, et al. Potential clinical efficacy and cost benefit of a transesophageal echocardiography-guidedlow-molecular-weight heparin (enoxaparin) approach to antithrombotic therapy in patients undergoing immediate cardioversion from atrial fibrillation. J Am Soc Echocardiogr 2001;14:2008. 187. Stein PD, Alpert JS, Bussey HI, et al. Antithrombotic therapy in patients with mechanical and biological prosthetic heart valves. Chest 2001;119:220S7S. 188. Blackshear JL, Johnson WD, Odell JA, et al. Thoracoscopic extracardiac obliteration of the left atrial appendage for stroke risk reduction in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2003;42:124952. 189. Ostermayer SH, Reisman M, Kramer PH, et al. Percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion (PLAATO system) to prevent stroke in high-risk patients with non-rheumatic atrial fibrillation: results from the international multi-center feasibility trials. J Am Coll Cardiol 2005;46:9 14. 190. Halperin JL, Gomberg-Maitland M. Obliteration of the left atrial appendage for prevention of thromboembolism. J Am Coll Cardiol 2003;42:125961. 191. Suttorp MJ, Kingma JH, Jessurun ER, et al. The value of class IC antiarrhythmic drugs for acute conversion of paroxysmal atrial fibrillation or flutter to sinus rhythm. J Am Coll Cardiol 1990;16:17227. 192. Platia EV, Michelson EL, Porterfield JK, et al. Esmolol versus verapamil in the acute treatment of atrial fibrillation or atrial flutter. Am J Cardiol 1989;63:9259. 193. Azpitarte J, Alvarez M, Baun O, et al. Value of single oral loading dose of propafenone in converting recent-onset atrial fibrillation. Results of a randomized, double-blind, controlled study. Eur Heart J 1997;18:164954. 194. Kochiadakis GE, Igoumenidis NE, Solomou MC, et al. Efficacy of amiodarone for the termination of persistent atrial fibrillation. Am J Cardiol 1999;83:5861. 195. Capucci A, Boriani G, Rubino I, et al. A controlled study on oral propafenone versus digoxin plus quinidine in converting recent onset atrial fibrillation to sinus rhythm. Int J Cardiol 1994;43:30513. 196. Vaughan Williams EM. A classification of antiarrhythmic actions reassessed after a decade of new drugs. J Clin Pharmacol 1984;24:12947. 197. Falk RH, Pollak A, Singh SN, et al. Intravenous dofetilide, a class III antiarrhythmic agent, for the termination of sustained atrial fibrillation or flutter. Intravenous Dofetilide Investigators. J Am Coll Cardiol 1997;29:38590. 198. Norgaard BL, Wachtell K, Christensen PD, et al. Efficacy and safety of intravenously administered dofetilide in acute termination of atrial fibrillation and flutter: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Danish Dofetilide in Atrial Fibrillation and Flutter Study Group. Am Heart J 1999;137:10629. 199. Sedgwick ML, Lip G, Rae AP, et al. Chemical cardioversion of atrial fibrillation with intravenous dofetilide. Int J Cardiol 1995;49:15966. 200. Torp-Pedersen C, Moller M, Bloch-Thomsen PE, et al. Dofetilide in patients with congestive heart failure and left ventricular dysfunction. Danish Investigations of Arrhythmia

56

and Mortality on Dofetilide Study Group. N Engl J Med 1999;341:85765. 201. Lindeboom JE, Kingma JH, Crijns HJ, et al. Efficacy and safety of intravenous dofetilide for rapid termination of atrial fibrillation and atrial flutter. Am J Cardiol 2000;85:10313. 202. Singh S, Zoble RG, Yellen L, et al. Efficacy and safety of oral dofetilide in converting to and maintaining sinus rhythm in patients with chronic atrial fibrillation or atrial flutter: the symptomatic atrial fibrillation investigative research on dofetilide (SAFIRE-D) study. Circulation 2000;102:238590. 203. Borgeat A, Goy JJ, Maendly R, et al. Flecainide versus quinidine for conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm. Am J Cardiol 1986;58:4968. 204. Suttorp MJ, Kingma JH, Lie AH, et al. Intravenous flecainide versus verapamil for acute conversion of paroxysmal atrial fibrillation or flutter to sinus rhythm. Am J Cardiol 1989;63:6936. 205. Capucci A, Lenzi T, Boriani G, et al. Effectiveness of loading oral flecainide for converting recent-onset atrial fibrillation to sinus rhythm in patients without organic heart disease or with only systemic hypertension. Am J Cardiol 1992;70:6972. 206. Donovan KD, Power BM, Hockings BE, et al. Intravenous flecainide versus amiodarone for recent-onset atrial fibrillation. Am J Cardiol 1995;75:6937. 207. Botto GL, Bonini W, Broffoni T, et al. Regular ventricular rhythms before conversion of recent onset atrial fibrillation to sinus rhythm. Pacing Clin Electrophysiol 1994;17:21147. 208. Donovan KD, Dobb GJ, Coombs LJ, et al. Reversion of recent-onset atrial fibrillation to sinus rhythm by intravenous flecainide. Am J Cardiol 1991;67:13741. 209. Barranco F, Sanchez M, Rodriguez J, et al. Efficacy of flecainide in patients with supraventricular arrhythmias and respiratory insufficiency. Intensive Care Med 1994;20:424. 210. Baldi N, Russo VA, Lenti V, et al. Relation between plasma levels and efficacy of flecainide and propafenone for treatment of atrial fibrillation of recent onset. New Trends Arrhythmias 1993;9:899906. 211. Stambler BS, Wood MA, Ellenbogen KA. Antiarrhythmic actions of intravenous ibutilide compared with procainamide during human atrial flutter and fibrillation: electrophysiological determinants of enhanced conversion efficacy. Circulation 1997;96:4298306. 212. Guo GB, Ellenbogen KA, Wood MA, et al. Conversion of atrial flutter by ibutilide is associated with increased atrial cycle length variability. J Am Coll Cardiol 1996;27:10839. 213. Volgman AS, Carberry PA, Stambler B, et al. Conversion efficacy and safety of intravenous ibutilide compared with intravenous procainamide in patients with atrial flutter or fibrillation. J Am Coll Cardiol 1998;31:14149. 214. Vos MA, Golitsyn SR, Stangl K, et al. Superiority of ibutilide (a new class III agent) over DL-sotalol in converting atrial flutter and atrial fibrillation. The Ibutilide/Sotalol Comparator Study Group. Heart 1998;79:56875. 215. Stambler BS, Wood MA, Ellenbogen KA, et al. Efficacy and safety of repeated intravenous doses of ibutilide for rapid conversion of atrial flutter or fibrillation. Ibutilide Repeat Dose Study Investigators. Circulation 1996;94:161321. 216. Ellenbogen KA, Stambler BS, Wood MA, et al. Efficacy of intravenous ibutilide for rapid termination of atrial fibrillation and atrial flutter: a dose-response study [published erratum appears in J Am Coll Cardiol 1996;28:1082]. J Am Coll Cardiol 1996;28:1306. 217. Bertini G, Conti A, Fradella G, et al. Propafenone versus amiodarone in field treatment of primary atrial tachydysrhythmias. J Emerg Med 1990;8:1520. 218. Boriani G, Capucci A, Lenzi T, et al. Propafenone for conversion of recent-onset atrial fibrillation. A controlled

comparison between oral loading dose and intravenous administration. Chest 1995;108:3558. 219. Boriani G, Biffi M, Capucci A, et al. Oral propafenone to convert recent-onset atrial fibrillation in patients with and without underlying heart disease. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1997;126:6215. 220. Fresco C, Proclemer A, Pavan A, et al. Intravenous propafenone in paroxysmal atrial fibrillation: a randomized, placebo-controlled, doubleblind, multicenter clinical trial. Paroxysmal Atrial Fibrillation Italian Trial (PAFIT)-2 Investigators. Clin Cardiol 1996;19:40912. 221. Stroobandt R, Stiels B, Hoebrechts R. Propafenone for conversion and prophylaxis of atrial fibrillation. Propafenone Atrial Fibrillation Trial Investigators. Am J Cardiol 1997;79:41823. 222. Bellandi F, Cantini F, Pedone T, et al. Effectiveness of intravenous propafenone for conversion of recent-onset atrial fibrillation: a placebocontrolled study. Clin Cardiol 1995;18:6314. 223. Bianconi L, Mennuni M, Lukic V, et al. Effects of oral propafenone administration before electrical cardioversion of chronic atrial fibrillation: a placebo-controlled study. J Am Coll Cardiol 1996;28:7006. 224. Weiner P, Ganam R, Ganem R, et al. Clinical course of recent-onset atrial fibrillation treated with oral propafenone. Chest 1994;105:10136. 225. Di Benedetto S. Quinidine versus propafenone for conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm. Am J Cardiol 1997;80:5189. 226. Vita JA, Friedman PL, Cantillon C, et al. Efficacy of intravenous propafenone for the acute management of atrial fibrillation. Am J Cardiol 1989;63:12758. 227. Barroffio R, Tisi G, Guzzini F, et al. A randomised study comparing digoxin and propafenone in the treatment of recent onset atrial fibrillation. Clin Drug Invest 1995;9:27783. 228. Galve E, Rius T, Ballester R, et al. Intravenous amiodarone in treatment of recent-onset atrial fibrillation: results of a randomized, controlled study. J Am Coll Cardiol 1996;27:107982. 229. Peuhkurinen K, Niemela M, Ylitalo A, et al. Effectiveness of amiodarone as a single oral dose for recentonset atrial fibrillation. Am J Cardiol 2000;85:4625. 230. Zehender M, Hohnloser S, Muller B, et al. Effects of amiodarone versus quinidine and verapamil in patients with chronic atrial fibrillation: results of a comparative study and a 2-year follow-up. J Am Coll Cardiol 1992;19:10549. 231. Hou ZY, Chang MS, Chen CY, et al. Acute treatment of recent-onset atrial fibrillation and flutter with a tailored dosing regimen of intravenous amiodarone. A randomized, digoxincontrolled study. Eur Heart J 1995;16:5218. 232. Opolski G, Stanislawska J, Gorecki A, et al. Amiodarone in restoration and maintenance of sinus rhythm in patients with chronic atrial fibrillation after unsuccessful direct-current cardioversion. Clin Cardiol 1997;20:33740. 233. Noc M, Stajer D, Horvat M. Intravenous amiodarone versus verapamil for acute conversion of paroxysmal atrial fibrillation to sinus rhythm. Am J Cardiol 1990;65:67980. 234. Tieleman RG, Gosselink AT, Crijns HJ, et al. Efficacy, safety, and determinants of conversion of atrial fibrillation and flutter with oral amiodarone. Am J Cardiol 1997;79:537. 235. Vardas PE, Kochiadakis GE, Igoumenidis NE, et al. Amiodarone as a first-choice drug for restoring sinus rhythm in patients with atrial fibrillation: a randomized, controlled study. Chest 2000;117:153845. 236. Kerin NZ, Faitel K, Naini M. The efficacy of intravenous amiodarone for the conversion of chronic atrial fibrillation. Amiodarone vs. quinidine for conversion of atrial fibrillation. Arch Intern Med 1996;156:4953.

57

237. Hohnloser SH, van de LA, Baedeker F. Efficacy and proarrhythmic hazards of pharmacologic cardioversion of atrial fibrillation: prospective comparison of sotalol versus quinidine. J Am Coll Cardiol 1995;26:8528. 238. Halinen MO, Huttunen M, Paakkinen S, et al. Comparison of sotalol with digoxin-quinidine for conversion of acute atrial fibrillation to sinus rhythm (the SotalolDigoxin-Quinidine Trial). Am J Cardiol 1995;76:4958. 239. Madrid AH, Moro C, Marin-Huerta E, et al. Comparison of flecainide and procainamide in cardioversion of atrial fibrillation. Eur Heart J 1993;14:112731. 240. Deleted in proof. 241. Falk RH, Knowlton AA, Bernard SA, et al. Digoxin for converting recent-onset atrial fibrillation to sinus rhythm. A randomized, doubleblinded trial. Ann Intern Med 1987;106:5036. 242. Singh S, Saini RK, DiMarco J, et al. Efficacy and safety of sotalol in digitalized patients with chronic atrial fibrillation. The Sotalol Study Group. Am J Cardiol 1991;68:122730. 243. Jordaens L. Conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm and rate control by digoxin in comparison to placebo. Eur Heart J 1997;18:6438. 244. Deleted in proof. 245. Intravenous digoxin in acute atrial fibrillation. Results of a randomized, placebo-controlled multicentre trial in 239 patients. The Digitalis in Acute Atrial Fibrillation (DAAF) Trial Group. Eur Heart J 1997;18:64954. 246. Sung RJ, Tan HL, Karagounis L, et al. Intravenous sotalol for the termination of supraventricular tachycardia and atrial fibrillation and flutter: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Sotalol Multicenter Study Group. Am Heart J 1995;129:73948. 247. Nakazawa H, Lythall DA, Noh J, et al. Is there a place for the late cardioversion of atrial fibrillation? A long-term follow-up study of patients with post-thyrotoxic atrial fibrillation. Eur Heart J 2000;21:32733. 248. Botto GL, Capucci A, Bonini W, et al. Conversion of recent onset atrial fibrillation to sinus rhythm using a single oral loading dose of propafenone: comparison of two regimens. Int J Cardiol 1997;58:5561. 249. Deleted in proof. 250. Pilati G, Lenzi T, Trisolino G, et al. Amiodarone versus quinidine for conversion of recent onset atrial fibrillation to sinus rhythm. Curr Ther Res 1991;49:1406. 251. Alboni P, Botto GL, Baldi N, et al. Outpatient treatment of recent-onset atrial fibrillation with the pill-in-the-pocket approach. N Engl J Med 2004;351:238491. 252. Capucci A, Villani GQ, Piepoli MF, et al. The role of oral 1C antiarrhythmic drugs in terminating atrial fibrillation. Curr Opin Cardiol 1999;14:48. 253. Alboni P, Tomasi C, Menozzi C, et al. Efficacy and safety of out-of-hospital self-administered single-dose oral drug treatment in the management of infrequent, welltolerated paroxysmal supraventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol 2001;37:54853. 254. Capucci A, Villani GQ, Piepoli MF. Reproducible efficacy of loading oral propafenone in restoring sinus rhythm in patients with paroxysmal atrial fibrillation. Am J Cardiol 2003;92:13457. 255. Khan IA. Single oral loading dose of propafenone for pharmacological cardioversion of recent-onset atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2001;37:5427. 256. Feld GK. Atrial fibrillation. Is there a safe and highly effective pharmacological treatment? Circulation 1990;82:224850. 257. Leitch JW, Klein GJ, Yee R, et al. Prognostic value of electrophysiology testing in asymptomatic patients with Wolff-Parkinson-White pattern [published erratum appears in Circulation 1991;83:1124]. Circulation 1990;82:171823.

258. Gosselink AT, Crijns HJ, Van Gelder IC, et al. Low-dose amiodarone for maintenance of sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation or flutter. JAMA 1992;267:328993. 259. Hauser TH, Pinto DS, Josephson ME, et al. Safety and feasibility of a clinical pathway for the outpatient initiation of antiarrhythmic medications in patients with atrial fibrillation or atrial flutter. Am J Cardiol 2003;91:143741. 260. Levy S, Ricard P, Gueunoun M, et al. Low-energy cardioversion of spontaneous atrial fibrillation. Immediate and long-term results. Circulation 1997;96:2539. 261. Lesser MF. Safety and efficacy of in-office cardioversion for treatment of supraventricular arrhythmias. Am J Cardiol 1990;66:12678. 262. Joglar JA, Hamdan MH, Ramaswamy K, et al. Initial energy for elective external cardioversion of persistent atrial fibrillation. Am J Cardiol 2000;86:34850. 263. Wozakowska-Kaplon B, Janion M, Sielski J, et al. Efficacy of biphasic shock for transthoracic cardioversion of persistent atrial fibrillation: can we predict energy requirements? Pacing Clin Electrophysiol 2004;27:7648. 264. Bjerkelund CJ, Orning OM. The efficacy of anticoagulant therapy in preventing embolism related to D.C. electrical conversion of atrial fibrillation. Am J Cardiol 1969;23:208 16. 265. Arnold AZ, Mick MJ, Mazurek RP, et al. Role of prophylactic anticoagulation for direct current cardioversion in patients with atrial fibrillation or atrial flutter. J Am Coll Cardiol 1992;19:8515. 266. Rabbino MD, Likoff W, Dreifus LS. Complications and limitations of direct current countershock. JAMA 1964;190:41720. 267. Lown B, Kleiger R, Williams J. Cardioversion and digitalis drugs: changed threshold to electric shock in digitalized animals. Circ Res 1965;17:51931. 268. Aberg H, Cullhed I. Direct current countershock complications. Acta Med Scand 1968;183:41521. 269. Mancini GB, Goldberger AL. Cardioversion of atrial fibrillation: consideration of embolization, anticoagulation, prophylactic pacemaker, and long-term success. Am Heart J 1982;104:61721. 270. Timmermans C, Rodriguez LM, Ayers GM, et al. Effect of electrode length on atrial defibrillation thresholds. J Cardiovasc Electrophysiol 1998;9:5827. 271. Tieleman RG, Van Gelder IC, Crijns HJ, et al. Early recurrences of atrial fibrillation after electrical cardioversion: a result of fibrillation-induced electrical remodeling of the atria? J Am Coll Cardiol 1998;31:16773. 272. Timmermans C, Rodriguez LM, Smeets JL, et al. Immediate reinitiation of atrial fibrillation following internal atrial defibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 1998;9:122 8. 273. Rossi M, Lown B. The use of quinidine in cardioversion. Am J Cardiol 1967;19:2348. 274. Van Gelder IC, Crijns HJ, van Gilst WH, et al. Prediction of uneventful cardioversion and maintenance of sinus rhythm from direct-current electrical cardioversion of chronic atrial fibrillation and flutter. Am J Cardiol 1991;68:416. 275. Lundstrom T, Ryden L. Chronic atrial fibrillation. Longterm results of direct current conversion. Acta Med Scand 1988;223:539. 276. Niebauer MJ, Brewer JE, Chung MK, et al. Comparison of the rectilinear biphasic waveform with the monophasic damped sine waveform for external cardioversion of atrial fibrillation and flutter. Am J Cardiol 2004;93:14959. 277. Van Gelder IC, Crijns HJ, van Gilst WH, et al. Efficacy and safety of flecainide acetate in the maintenance of sinus rhythm after electrical cardioversion of chronic atrial fibrillation or atrial flutter. Am J Cardiol 1989;64:131721.

58

278. Crijns HJ, Van Gelder IC, Lie KI. Supraventricular tachycardia mimicking ventricular tachycardia during flecainide treatment. Am J Cardiol 1988;62:13036. 279. Van Gelder IC, Crijns HJ, van Gilst WH, et al. Effects of flecainide on the atrial defibrillation threshold. Am J Cardiol 1989;63:1124. 280. Oral H, Souza JJ, Michaud GF, et al. Facilitating transthoracic cardioversion of atrial fibrillation with ibutilide pretreatment. N Engl J Med 1999;340:184954. 281. Li H, Natale A, Tomassoni G, et al. Usefulness of ibutilide in facilitating successful external cardioversion of refractory atrial fibrillation. Am J Cardiol 1999;84:10968, A10. 282. Naccarelli GV, DellOrfano JT, Wolbrette DL, et al. Cost-effective management of acute atrial fibrillation: role of rate control, spontaneous conversion, medical and direct current cardioversion, transesophageal echocardiography, and antiembolic therapy. Am J Cardiol 2000;85:36D45D. 283. Manning WJ, Silverman DI, Gordon SP, et al. Cardioversion from atrial fibrillation without prolonged anticoagulation with use of transesophageal echocardiography to exclude the presence of atrial thrombi. N Engl J Med 1993;328:7505. 284. Black IW, Fatkin D, Sagar KB, et al. Exclusion of atrial thrombus by transesophageal echocardiography does not preclude embolism after cardioversion of atrial fibrillation. A multicenter study. Circulation 1994;89:250913. 285. Moreyra E, Finkelhor RS, Cebul RD. Limitations of transesophageal echocardiography in the risk assessment of patients before nonanticoagulated cardioversion from atrial fibrillation and flutter: an analysis of pooled trials. Am Heart J 1995;129:715. 286. Fatkin D, Kuchar DL, Thorburn CW, et al. Transesophageal echocardiography before and during direct current cardioversion of atrial fibrillation: evidence for atrial stunning as a mechanism of thromboembolic complications. J Am Coll Cardiol 1994;23:30716. 287. Antonielli E, Pizzuti A, Bassignana A, et al. Transesophageal echocardiographic evidence of more pronounced left atrial stunning after chemical (propafenone) rather than electrical attempts at cardioversion from atrial fibrillation. Am J Cardiol 1999;84:109210. 288. Falcone RA, Morady F, Armstrong WF. Transesophageal echocardiographic evaluation of left atrial appendage function and spontaneous contrast formation after chemical or electrical cardioversion of atrial fibrillation. Am J Cardiol 1996;78:435 9. 289. Bellotti P, Spirito P, Lupi G, et al. Left atrial appendage function assessed by transesophageal echocardiography before and on the day after elective cardioversion for nonvalvular atrial fibrillation. Am J Cardiol 1998;81:1199202. 290. Harjai K, Mobarek S, Abi-Samra F, et al. Mechanical dysfunction of the left atrium and the left atrial appendage following cardioversion of atrial fibrillation and its relation to total electrical energy used for cardioversion. Am J Cardiol 1998;81:11259. 291. Mitusch R, Garbe M, Schmucker G, et al. Relation of left atrial appendage function to the duration and reversibility of nonvalvular atrial fibrillation. Am J Cardiol 1995;75:9447. 292. Manning WJ, Silverman DI, Katz SE, et al. Temporal dependence of the return of atrial mechanical function on the mode of cardioversion of atrial fibrillation to sinus rhythm. Am J Cardiol 1995;75:6246. 293. Grimm RA, Leung DY, Black IW, et al. Left atrial appendage stunning after spontaneous conversion of atrial fibrillation demonstrated by transesophageal Doppler echocardiography. Am Heart J 1995;130:1746. 294. Klein AL, Grimm RA, Murray RD, et al. Use of transesophageal echocardiography to guide cardioversion in

patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2001;344:1411 20. 295. Mehta D, Baruch L. Thromboembolism following cardioversion of common atrial flutter. Risk factors and limitations of transesophageal echocardiography. Chest 1996;110:10013. 296. Irani WN, Grayburn PA, Afridi I. Prevalence of thrombus, spontaneous echo contrast, and atrial stunning in patients undergoing cardioversion of atrial flutter. A prospective study using transesophageal echocardiography. Circulation 1997;95:9626. 297. Lazzeroni E, Picano E, Morozzi L, et al. Dipyridamoleinduced ischemia as a prognostic marker of future adverse cardiac events in adult patients with hypertrophic cardiomyopathy. Echo Persantine Italian Cooperative (EPIC) Study Group, Subproject Hypertrophic Cardiomyopathy. Circulation 1997;96:426872. 298. Deleted in proof. 299. Kerr CR, Humphries KH, Talajic M, et al. Progression to chronic atrial fibrillation after the initial diagnosis of paroxysmal atrial fibrillation: results from the Canadian Registry of Atrial Fibrillation. Am Heart J 2005;149:48996. 300. Van Gelder IC, Crijns HJ, Tieleman RG, et al. Chronic atrial fibrillation. Success of serial cardioversion therapy and safety of oral anticoagulation. Arch Intern Med 1996;156:258592. 301. Van Gelder IC, Tuinenburg AE, Schoonderwoerd BS, et al. Pharmacologic versus direct-current electrical cardioversion of atrial flutter and fibrillation. Am J Cardiol 1999;84:147R51R. 302. Suttorp MJ, Kingma JH, Koomen EM, et al. Recurrence of paroxysmal atrial fibrillation or flutter after successful cardioversion in patients with normal left ventricular function. Am J Cardiol 1993;71:7103. 303. Prystowsky EN. Management of atrial fibrillation: therapeutic options and clinical decisions. Am J Cardiol 2000;85:311. 304. Singh SN, Fletcher RD, Fisher SG, et al. Amiodarone in patients with congestive heart failure and asymptomatic ventricular arrhythmia. Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy in Congestive Heart Failure. N Engl J Med 1995;333:7782. 305. Ehrlich JR, Nattel S, Hohnloser SH. Atrial fibrillation and congestive heart failure: specific considerations at the intersection of two common and important cardiac disease sets. J Cardiovasc Electrophysiol 2002;13:399405. 306. Maisel WH, Stevenson LW. Atrial fibrillation in heart failure: epidemiology, pathophysiology, and rationale for therapy. Am J Cardiol 2003;91:2D8D. 307. Naccarelli GV, Hynes BJ, Wolbrette DL, et al. Atrial fibrillation in heart failure: prognostic significance and management. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:S281 S286. 308. Meng F, Yoshikawa T, Baba A, et al. Beta-blockers are effective in congestive heart failure patients with atrial fibrillation. J Card Fail 2003;9:398403. 309. Steeds RP, Birchall AS, Smith M, et al. An open label, randomised, crossover study comparing sotalol and atenolol in the treatment of symptomatic paroxysmal atrial fibrillation. Heart 1999;82:1705. 310. Kuhlkamp V, Schirdewan A, Stangl K, et al. Use of metoprolol CR/XL to maintain sinus rhythm after conversion from persistent atrial fibrillation: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Am Coll Cardiol 2000;36:13946. 311. Essebag V, Hadjis T, Platt RW, et al. Amiodarone and the risk of bradyarrhythmia requiring permanent pacemaker in elderly patients with atrial fibrillation and prior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2003;41:24954.

59

312. Julian DG, Camm AJ, Frangin G, et al. Randomised trial of effect of amiodarone on mortality in patients with leftventricular dysfunction after recent myocardial infarction: EMIAT. European Myocardial Infarct Amiodarone Trial Investigators [published errata appear in Lancet 1997;349:1180 and 1997;349:1776]. Lancet 1997;349:66774. 313. Cairns JA, Connolly SJ, Roberts R, et al. Randomised trial of outcome after myocardial infarction in patients with frequent or repetitive ventricular premature depolarisations: CAMIAT. Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial Investigators [published erratum appears in Lancet 1997 Jun 14;349(9067):1776]. Lancet 1997;349:675 82. 314. Kober L, Bloch Thomsen PE, Moller M, et al. Effect of dofetilide in patients with recent myocardial infarction and left-ventricular dysfunction: a randomised trial. Lancet 2000;356:20528. 315. Peters NS, Schilling RJ, Kanagaratnam P, et al. Atrial fibrillation: strategies to control, combat, and cure. Lancet 2002;359:593603. 316. Tsang TS, Petty GW, Barnes ME, et al. The prevalence of atrial fibrillation in incident stroke cases and matched population controls in Rochester, Minnesota: changes over three decades. J Am Coll Cardiol 2003;42:93100. 317. Jackman WM, Friday KJ, Anderson JL, et al. The long QT syndromes: a critical review, new clinical observations and a unifying hypothesis. Prog Cardiovasc Dis 1988;31:115 72. 318. Van Noord T, Tieleman RG, Bosker HA, et al. Betablockers prevent subacute recurrences of persistent atrial fibrillation only in patients with hypertension. Europace 2004;6:34350. 319. Klingbeil AU, Schneider M, Martus P, et al. A metaanalysis of the effects of treatment on left ventricular mass in essential hypertension. Am J Med 2003;115:416. 320. LAllier PL, Ducharme A, Keller PF, et al. Angiotensinconverting enzyme inhibition in hypertensive patients is associated with a reduction in the occurrence of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2004;44:15964. 321. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, et al. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000;342:14553. 322. Bosch J, Yusuf S, Pogue J, et al. Use of ramipril in preventing stroke: double blind randomised trial. BMJ 2002;324:699702. 323. Chapman N, Huxley R, Anderson C, et al. Effects of a perindopril-based blood pressure-lowering regimen on the risk of recurrent stroke according to stroke subtype and medical history: the PROGRESS Trial. Stroke 2004;35:11621. 324. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:9951003. 325. Dahlof B, Zanchetti A, Diez J, et al. Effects of losartan and atenolol on left ventricular mass and neurohormonal profile in patients with essential hypertension and left ventricular hypertrophy. J Hypertens 2002;20:185564. 326. Arima H, Hart RG, Colman S, et al. Perindopril-based blood pressurelowering reduces major vascular events in patients with atrial fibrillation and prior stroke or transient ischemic attack. Stroke 2005;36:21649. 327. Wachtell K, Hornestam B, Lehto M, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in hypertensive patients with a history of atrial fibrillation: the Losartan Intervention For End Point Reduction in Hypertension (LIFE) study. J Am Coll Cardiol 2005;45:70511.

328. Cox JL, Schuessler RB, Lappas DG, et al. An 8 1/2-year clinical experience with surgery for atrial fibrillation. Ann Surg 1996;224:26773. 329. Cox JL. Cardiac surgery for arrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:25062. 330. Cox JL, Boineau JP, Schuessler RB, et al. Modification of the maze procedure for atrial flutter and atrial fibrillation. I. Rationale and surgical results. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110:47384. 331. Damiano RJ Jr, Gaynor SL, Bailey M, et al. The longterm outcome of patients with coronary disease and atrial fibrillation undergoing the Cox maze procedure. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:201621. 332. Gillinov AM, McCarthy PM. Advances in the surgical treatment of atrial fibrillation. Cardiol Clin 2004;22:14757. 333. Packer DL, Asirvatham S, Munger TM. Progress in nonpharmacologic therapy of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:S296S309. 334. Chen SA, Hsieh MH, Tai CT, et al. Initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating from the pulmonary veins: electrophysiological characteristics, pharmacological responses, and effects of radiofrequency ablation. Circulation 1999;100:187986. 335. Lin WS, Tai CT, Hsieh MH, et al. Catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation initiated by non-pulmonary vein ectopy. Circulation 2003;107:317683. 336. Hocini M, Sanders P, Jais P, et al. Techniques for curative treatment of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:146771. 337. Haissaguerre M, Shah DC, Jais P, et al. Electrophysiological breakthroughs from the left atrium to the pulmonary veins. Circulation 2000;102:24635. 338. Verma A, Marrouche NF, Natale A. Pulmonary vein antrum isolation: intracardiac echocardiography-guided technique. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:133540. 339. Wazni OM, Marrouche NF, Martin DO, et al. Radiofrequency ablation vs. antiarrhythmic drugs as first-line treatment of symptomatic atrial fibrillation: a randomized trial. JAMA 2005;293:263440. 340. Pappone C, Rosanio S, Oreto G, et al. Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia: a new anatomic approach for curing atrial fibrillation. Circulation 2000;102:261928. 341. Pappone C, Santinelli V. The who, what, why, and howto guide for circumferential pulmonary vein ablation. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:122630. 342. Oral H, Scharf C, Chugh A, et al. Catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation: segmental pulmonary vein ostial ablation versus left atrial ablation. Circulation 2003;108:2355 60. 343. Cappato R, Calkins H, Chen SA, et al. Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation 2005;111:11005. 344. Nademanee K, McKenzie J, Kosar E, et al. A new approach for catheter ablation of atrial fibrillation: mapping of the electrophysiologic substrate. J Am Coll Cardiol 2004;43:204453. 345. Hsu LF, Jais P, Sanders P, et al. Catheter ablation for atrial fibrillation in congestive heart failure. N Engl J Med 2004;351:237383. 346. Pappone C, Rosanio S, Augello G, et al. Mortality, morbidity, and quality of life after circumferential pulmonary vein ablation for atrial fibrillation: outcomes from a controlled nonrandomized longterm study. J Am Coll Cardiol 2003;42:18597. 347. Marshall HJ, Harris ZI, Griffith MJ, et al. Prospective randomized study of ablation and pacing versus medical therapy for paroxysmal atrial fibrillation: effects of pacing

60

mode and mode-switch algorithm. Circulation 1999;99:1587 92. 348. Natale A, Zimerman L, Tomassoni G, et al. AV node ablation and pacemaker implantation after withdrawal of effective rate-control medications for chronic atrial fibrillation: effect on quality of life and exercise performance. Pacing Clin Electrophysiol 1999;22:16349. 349. Marshall HJ, Harris ZI, Griffith MJ, et al. Atrioventricular nodal ablation and implantation of mode switching dual chamber pacemakers: effective treatment for drug refractory paroxysmal atrial fibrillation. Heart 1998;79:5437. 350. Hindricks G, Piorkowski C, Tanner H, et al. Perception of atrial fibrillation before and after radiofrequency catheter ablation: relevance of asymptomatic arrhythmia recurrence. Circulation 2005;112:30713. 351. Senatore G, Stabile G, Bertaglia E, et al. Role of transtelephonic electrocardiographic monitoring in detecting short-term arrhythmia recurrences after radiofrequency ablation in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2005;45:8736. 352. Karch MR, Zrenner B, Deisenhofer I, et al. Freedom from atrial tachyarrhythmias after catheter ablation of atrial fibrillation: a randomized comparison between 2 current ablation strategies. Circulation 2005;111:287580. 353. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al. Electrophysiological end point for catheter ablation of atrial fibrillation initiated from multiple pulmonary venous foci. Circulation 2000;101:140917. 354. Ren JF, Marchlinski FE, Callans DJ, et al. Increased intensity of anticoagulation may reduce risk of thrombus during atrial fibrillation ablation procedures in patients with spontaneous echo contrast. J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16:4747. 355. Pappone C, Oral H, Santinelli V, et al. Atrio-esophageal fistula as a complication of percutaneous transcatheter ablation of atrial fibrillation. Circulation 2004;109:27246. 356. Scanavacca MI, Davila A, Parga J, et al. Left atrialesophageal fistula following radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:960 2. 357. Mesas CE, Pappone C, Lang CC, et al. Left atrial tachycardia after circumferential pulmonary vein ablation for atrial fibrillation: electroanatomic characterization and treatment. J Am Coll Cardiol 2004;44:10719. 358. Pappone C, Manguso F, Vicedomini G, et al. Prevention of iatrogenic atrial tachycardia after ablation of atrial fibrillation: a prospective randomized study comparing circumferential pulmonary vein ablation with a modified approach. Circulation 2004;110:303642. 359. Andersen HR, Nielsen JC, Thomsen PE, et al. Long-term follow-up of patients from a randomised trial of atrial versus ventricular pacing for sick-sinus syndrome. Lancet 1997;350:12106. 360. Connolly SJ, Kerr CR, Gent M, et al. Effects of physiologic pacing versus ventricular pacing on the risk of stroke and death due to cardiovascular causes. Canadian Trial of Physiologic Pacing Investigators. N Engl J Med 2000;342:138591. 361. Lamas GA, Orav EJ, Stambler BS, et al. Quality of life and clinical outcomes in elderly patients treated with ventricular pacing as compared with dual-chamber pacing. Pacemaker Selection in the Elderly Investigators. N Engl J Med 1998;338:1097104. 362. Lamas GA, Lee KL, Sweeney MO, et al. Ventricular pacing or dualchamber pacing for sinus-node dysfunction. N Engl J Med 2002;346:185462. 363. Knight BP, Gersh BJ, Carlson MD, et al. Role of permanent pacing to prevent atrial fibrillation: science

advisory from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Electrocardiography and Arrhythmias) and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group, in collaboration with the Heart Rhythm Society. Circulation 2005;111:2403. 364. Deleted in proof. 365. Blanc JJ, De Roy L, Mansourati J, et al. Atrial pacing for prevention of atrial fibrillation: assessment of simultaneously implemented algorithms. Europace 2004;6:3719. 366. Friedman PA, Ip JH, Jazayeri M, et al. The impact of atrial prevention and termination therapies on atrial tachyarrhythmia burden in patients receiving a dual-chamber defibrillator for ventricular arrhythmias. J Interv Card Electrophysiol 2004;10:10310. 367. Alsheikh-Ali AA, Wang PJ, Rand W, et al. Enalapril treatment and hospitalization with atrial tachyarrhythmias in patients with left ventricular dysfunction. Am Heart J 2004;147:10615. 368. Olsson LG, Swedberg K, Ducharme A, et al. on behalf of the CHARM Investigators. Atrial fibrillation and risk of clinical events in chronic heart failure with and without left ventricular systolic dysfunction. Results from the Candesartan in Heart failure-Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) program. J Am Coll Cardiol 2006;47:19972004. 369. Young-Xu Y, Jabbour S, Goldberg R, et al. Usefulness of statin drugs in protecting against atrial fibrillation in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol 2003;92:137983. 370. Siu CW, Lau CP, Tse HF. Prevention of atrial fibrillation recurrence by statin therapy in patients with lone atrial fibrillation after successful cardioversion. Am J Cardiol 2003;92:13435. 371. Mozaffarian D, Psaty BM, Rimm EB, et al. Fish intake and risk of incident atrial fibrillation. Circulation 2004;110:36873.

61