Sunteți pe pagina 1din 1236

Leighton Chan

Mark A. Harrast
Karen J. Kowalske
Dennis J. Matthews
Kristjan T. Ragnarsson
Kathryn A. Stolp

Editori asociai

RANDALL L. BRADDOM MD, MS

Profesor clinician
Universitatea de Medicin i Stomatologie
coala de Medicin din New Jersey
Profesor clinician
colile de Medicin Robert Wood Johnson
New Brunswick, New Jersey

LEIGHTON CHAN, MD MPH, MS


ef
Secia de Medicin de Reabilitare
Centrul Clinic
Institutele Naionale de Sntate
Bethesda. Maryland

MARK A. HARRAST, MO
Director
Asociaia de Medicin Sportiv
Confereniar universitar clinician
Catedra de Medicin de Reabilitare
Universitatea Washington
Seattle. Washington

KAREN J. KOWALSKE, MO

Confereniar universitar i ef
Catedra de Medicin Fizic i de Reabilitare
Universitatea din Texas
Centrul Medical de Sud-Vest
Dallas. Texas

DENNIS J. MATTHEWS, MO

Confereniar universitar clinician


Catedra de Medicin de Reabilitare
coala de Medicin a Universitii Colorado
ef i director medical
Centrul de Reabilitare al Spitalului de Copii
Denver, Colorado

KRISTJAN T. RAGNARSSON, MO
Profesor Lucy G. Moses" i ef
Catedra de Medicin de Reabilitare
coala de Medicin Mount Sinai
New York, New York

KATHRYN A. STOLP, MO

Confereniar universitar i ef
Secia de Medicin Fizic i de Reabilitare
Clinica Mayo
Rochester, Minnesota

Medicin Fizic
si'
.
de Reabilitare
Editia a IV-a

BUCURETI 2015

RANDALL L BRADDOM, Medicin Fizic i de Reabilitare - Ediia a IV-a, 2011


Nicio pane a acestei publicaii nu poate fi reprodus sau transmis sub orice form sau prin orice
mijloace, electronice sau mecanice, incluznd mijloacele de fotocopiere, de nregistrare sau de stocare i
recuperare de date, fr acordul scris al editurii. Informaiile referitoare la modul de solicitare a permisi
unii acesteia, alte informaii despre politicile de acordare a permisiunii i despre aranjamentele noastre
cu organizaii precum Depanamentul pentru Drepturile de Autor i Agenia de Acordare a Drepturilor
de Autor se gsesc pe pagina web: www.elsevier.com/permissions.
Acest tratat i contribuiile individuale din cuprinsul acestuia sunt protejate prin legea drepturilor de
autor de ctre editur ( cu excepia eventualelor meniuni exprese din acest text).
ATENf!ONARE
Cunotinele i bunele practici din acest domeniu sunt n continu schimbare. Pe msur ce noile cercetri i experimente contri
buie la dobndirea de noi nelegeri i a unor niveluri superioare de experien, poate fi necesar aducerea de modificri metodelor
de cercetare, practicilor profesionale sau tratamentelor medicale.
Practicienii i cercettorii trebuie s se bazeze n permanen pe propria lor experien i propriile lor cunotine i n momentul
evalurii i utilizrii oricror informaii, metode, compui sau experimente descrise n acest tratat. n momentul utilizrii acestor
informaii sau metode, acetia trebuie s se gndeasc la propria lor siguran i la sigurana celorlali, inclusiv a persoanelor fa de
care au o responsabilitate profesional.
n ceea ce privete orice medicament sau produs farmaceutic identificat, cititorii sunt sftuii s verifice cele mai actuale informaii
existente (i) despre procedurile prezentate sau (ii) furnizate de ctre productorul fiecrui produs ce urmeaz a fi administrat, prntru
a verifica doza sau formula recomandat, calea, metoda i durata administrrii i contraindicaiile. Este responsabilitatea practicien
ilor, pe baza propriilor lor experiene i cunotine despre pacienii lor, s stabileasc diagnosticul, s determine doza i cel mai bun
tratament pentru fiecare pacient n pane i s ia msurile de siguran care se impun.
n conformitate cu totalitatea prevederilor legale aplicabile, nici editura i nici autorii, colaboratorii sau editorii nu i asum nicio
rspundere pentru nicio daun i/sau niciun prejudiciu aduse persoanelor sau bunurilor ca urmare a caracterului defectuos al pro
duselor, imputabil productomlui, a neglijenei sau sub orice alt form sau n urma utilizrii sau aplicrii oricror metode, produse.
instruciuni sau idei din cuprinsul acestui material.
Ediiile anterioare sunt supuse drepturilor de autor din anii 2007, 2000, 19%

ISBN 978-973-0-19869-0
pentru traducere n limba romn

ROMANA DE

Coordonatorii traducerii n limba romn din partea


Societilfii Romrie de Reabilitare Medical:

REABILITARE

Mihai Berteanu

SOCIETATEA

Adrian Bighea

MEDICALA

Volllm realizat cu spijinul:

Astra-Zeneca
Roche
Amgen
Mu/fumiri deosebite traduciltorilor pro bono:
Alina Iliescu
Simona Svulescu
Ileana Ciobanu
Ana Maria Ilie
Cristian Cojocaru
Claudiu Georgesrn
Mulumiri traductori/ar autorizai:
Sorana Crazielb Cornea
Mariana Climan
De a.mnenea m11/umim echipei de tehoredactare:
Svetlana Cli man
Vlad Lego
Nadia Mihil
Tiprit n Romnia la Regia Autonom Monitoml Oficial
August 2015

-
---___ -- ---- ---- .
-------

-----
------- -----
-------
--.... - -----.... -..
--__ --.._

---..:C:::

..

.......,,..

.....

..

':""'-

COLABORATORI
Chulhyun Ahn, MD, MS

Brent A. Sauer, MD, FACP

Pre1,e11rion and Management of Chronic Wounds (Pre11enia i


ma11agen1er1tul />i<lgilor cronict!)

Director
Programul de Medicin Complemt:11tar i Holistic
Profesor de medicin
Catedra de Medicin [ntern
coala Medical Mayo
Rochester, Minnesota

Michael Andary, MD, MS

Integrative Medicine in Rellabilitation (Medicina lwlisrii n


reabilitare)

Medic rt'zident
Sectia de Medicin Fizic i de Reabilitare
Spit.ilul llniversitar Pennsylvania
Philadelphia. Pennsylvania

Profesor
Universitatea de Stat din ,\lichigan
Colegiul de Medi<:in Osteopat
fatsl Lansing, Michig,m

F,/e,.twrliagnostic Medicine I: Fundament11/ Principles (Medicinti de ele.crrodiagnosticare I: principii fundamenrale)


Karen L. Andrews, MD

l .t-Ytor universitar
Seqia <le Medicin Fizic i de Reabilitare
Clinica Mayo
Rochester. Minnesota

Q1w/i1y and Outco111e Measures for Medical Rehabilitation


(Modalilfi de e11aluare a caliriiJii i rezultatelor n reabilita
rea medical)
Susan D. Apkon, MD

Confereniar universitar
Catedra de Medicin <le Reabilitare
Universitatea Washington
ef
Sectia de Medicin de Reabilitare
Spitalul de Copii din Seattle
Seattle, Washington

E.m111i11ation of the I'ediarric f'mienr


(E:rnmillaretl pacientului pediatric)
Patricia M. Arenth, PhD

I .ector universit.'I r
Catedra de Medicin rizic i de Reabilitare
Universitatea Pimhmgh
Pittsburgh, Pennsylvania

Trnumatic Brain Tnjury (Leziunile cerebrale traumatice)


Jan Avent, BS, MA, PhD

Profesor emerit
Ca1rdra de tiine ale Comunicrii i Tulburri
Comunicative
Universitatea de Stat din California - East Kay
Haywar<l, California

Adult Neuro:;{enic Communicarion Disorders (Tulburri 11euroge11e de comzmicare la aduli)


Karen P. Barr, MD

Confereniar universitar
Catedra de Medicin de Reabilitare
Universitatea Washington
Seaule, Washington

Fin Biering-Sorensen, MD, DMSc

Profesor i ef
Clinica pentru Traumatisme Vertebro-Medulare
Centrul de Neurotiine
Rigshospitalet
Spitalul Universitar din Copenhaga
Facultatea de tiine ale Sntii
Universitatea din Copenhaga
Copenhaga, Danemarca

Spinal Cord Injury (Traumatismele vertebro-medulare)


Rina M. Bloch, MD

Confereniar universitar
Catedra de Medicin Fizic i de Reabilitare
coala de Medicin a Universitii J"ufts
Boston, Massachusetts

Geriatric Rehabilitatiori (Reabilitarea pacit!nilor geriatrici)

Cathy Bodine, PhD, CCC-SLP

C'..,onfereniar universitar
Catedra de Medicin Fizic i de Reabilitare i Catedra de
Pediatrie
Direcwr executiv
Assistive Technology Parmers
Campusul medical Anshmz
Universitatea Colorado - Denver
Denver, Colorado
Compurer Assistit,e Devices and Em,ironmental Contro/$ (Dis
pozirive de asistenJ computerizate ,i sisceme pentru conrro

lul mediului ambiant)

Andrea J. Boon, MBChB

Lector universitar
Catedra de Medicin Fi.tic i de Reabilitare
Lector universitar
Catedra de Neurologie
Colegiul de Medicin
Consultant
Secia de Medicin l-'i7.ic i de Reabilitare
Clinica i Fundaia Mayo
Rochester, Minnesota

1:lecrrodiagnostic Medicine li/: Case Srudie5 (Me.dicina de


elecrrodiagnosticare TIT: studii de caz)

Low B,1ck l'ain (Lombosacralgia)

vii

COLABORATORI

Jeffrey S. Brault, DO

Leighton Chan, MD, MPH

Consultant
Secia de Medicin Fizic i de Reabilitare
Clinica Mayo
Rochester, Minnesota
Manipulation, Traction, and Massage (Manipulrile,
traeiunile i masajul)

ef
Secia de Medicin de Reabilitare
Centrul Clinic
Institutele Naionale de Sntate
Bethesda, Maryland
Pulmonary Rehablitation (Reabilitarea pulmonar)

Andrew D. Bronstein, MD

Andrea L. Cheville, MD, MSCE

Director medical
Consultanii n radiologie din Washington
Centrul de Imagistic de Diagnosticare
Bellevue, Washington
Neurologic and Musculoskeletal Imaging Studies {lmagisric
neurologic i musculo-scheletic)

Confereniar universitar
Catedra de Medicin Fizic i de Reabilitare
Colegiul de Medicin al Clinicii Mayo
Rochester, Minnesota
Cancer (Cancerul]

Theodore R. Brown, MD, MPH

Catedra de Medicin Fizic i de Reabilitare


Sistemul de Sntate al Universitii Michigan
Ann Arbor, Michigan
Management of Bladder Dysfunction (Managemeniu/
disfunciilor vezicii urinare)

Director de neuroreabilitare
Centrul pentru Scleroza Multipl
Centrul Medical al Spitalului Evergreen
Kirkland, Washington
Multiple Sclerosis ( Scleroza multipl)
Thomas N. Bryce, MD

Anthony Chiodo, MD, MBA

Dexanne B. Clohan, MSA, MD

Confereniar universitar
Secia de Medicin de Reabilitare
Centrul Medical Mount Sinai
New York, New York
Spinal Cord lnjury (Traumatismele vertebro-medulare)

ef personal medical
HealthSouth
Birmingham, Alabama
Quality and Ourcome A'1.easures for Medical Rehabilitation
(Modaliti de evaluare a calitii i rezultatelor n reabilita
rea medical)

Bruce Caplan, PhD

Andrew J. Cole, MD

Practician independent
Wynnewood, Pennsylvania
Psychological Assessment and lntervention in Rehabilitation
(Evaluare i intervenie psihologic n reabilitare)
Diana D. Cardenas, MD, MHA

Profesor i director
ef de secie
Spitalul de Reabilitare Jackson Memorial
Secia de Medicin de Reabilitare
coala de Medicin Miller a Universitii Miami
Miami, Florida
Management of Bladder Dysfunction (Managementul
disfunciilor vezicii urinare)
Gregory T. Carter, MD, MS

Profesor
Catedra de Medicin de Reabilitare
coala de Medicin a Universitii Washington
Seattle, Washington
Motor Neuron Diseases (Afeciunile neuronului motor), Myopathic Disorders (Afeciunile miopatice)
Pablo Celnik, MD

Director medical
Programul de Neuroreabilitare n Ambulatoriu
Director
Laboratorul de Fiziologie i Stimulare a Creierului Uman
Confereniar universitar
Catedra de Medicin fizic i de Reabilitare
Universitatea Johns Hopkins
Baltimore, Maryland
Strol?e Syndromes (Accidentele vasculare cerebrale)

Profesor clinician
Catedra de Medicin Fizic i de Reabilitare
Universitatea Washington
Preedinte
Medicii de Medicin Sportiv i ai Coloanei Vertebrale din
Regiunea de Nord-Vest
Bellevue, Washington
Neurologic and Musculoslw/etal Imaging Studies (Imagistic
neurologic i musculo-scl1e/etic)
Rory Cooper, PhD

Cercettor senior
Laboratoarele de Cercetare i Inginerie Uman
Departamentul pentru Problemele Veteranilor
ef i profesor emerit fISA/PVA
Catedra de tiin i Tehnologie a Reabilitrii
Universitatea din Pittsburgh
Pittsburgh, Pennsylvania
Wheelchairs and Seating Systems
(fotolii rulante i sisteme de edere)
Anita Craig, DO

Lector universitar
Universitatea Michigan
Ann Arbor, Michigan
Rehabilitation of Patients With Neuropathies
(Reabilitarea pacieni/or cu neuropatii)
Loren Davidson, MD

Lector universitar
Catedra de Medicin Fizic i de Reabilitare
Universitatea California - Davis
Sacramento, California
Cerebral Palsy (Paralizia cerebral)

:
:i: i
COLABORATORI

"~
=
-

.n ..

_,..,

R. Drew Davis, MD, FAAPMR, FAAP

Daniel Dumitru, MD, PhD

Lector universitar
Catedra de Pediatrie
Catedra de Medicina Fizica $i de Reabilitare
Universitatea Alabama - Birmingham
Spitalul de Copii din Alabama
Birmingham, Alabama
tvtyelomeningocele and Other Spinal Dysraphisms (Mielomeningocelul ~i alte disrafisme spinale)

Profesor
Catedra de Medicina de Reabilitare
Adjunct
Centrul de Stiinte ale Sanatatii al Universitatii din Texas
San Antonio, Texas
Electrodiagnostic Medicine I: Fundamental P1inciples (Medicina de electrodiagnosticare I: principii fundamentale)

Michael J. DePalma, BS, MD

Conferentiar universitar
Seqia de Medicina de Reabilitare
Spitalul Universitar Landspitali
Facultatea de Medicina
U niversitatea Islandeza
Reykjavik, lslanda
Cardiac Rehabilitation (Reabilitarea cardiaca)

Director medical
Centrul pentru Coloana al llniversitatii Commonwealth
Virginia
Director
Asocia~ia de lnterventii la Nivelul Coloanei
Conferen1iar universitar
Catedra de Medicina Fizica $i de Reabilitare
Universitatea Commonwealth Virginia
Colegiul Medical al Spitalelor din Virginia
Richmond, Virginia
Common Nedi Problems
(Afectiunile frecvente ale regiunii cervicale)
Timothy R. Dillingham, MD, MS

Profesor $i $ef
Colegiul Medical din Wisconsin
Milwaukee, Wisconsin
Electrodiagnostic Medicine TT: Clinical Evaluation and Findings (Medicina de electrodiagnosticare II: evaluare clinica ~i
constatiiri)
Carole V. Dodge, BS, CHT

Supraveghetor $i specialist clinic


Terapie ocupationala
Universitatea Michigan
Ann Arbor, Ml<:higan
Upper Limb 011hotic Devices
( Dispozitive ortetice pentru membrele superioare)
Jeanne Doherty, MD

Director medical adjunct


Spitalul de Reabilitare Magee
Director
Managementul utilizarii
Spitalul de Reabilitare Magee
Philadelphia, Pennsylvania
Degenerative Movement Disorders of the Central Nervous
System (Tulburiirile degenerative de mi~care ale sistemului
nen1os central)
Bart E. Drinkard, MSPT

Fizioterapeut senior
Departamentul de Medicina
lnstitutele Nationale de Sanatate
Bethesda, Maryland
Pulmonary Rehabilitation (Reabilit.area pulmonara)

Gisli Einarsson, MD, PhD

Alberto Esquenazi, MD

Sef ~i profesor
Departamentul de Medicina Fizica $i de Reabilitare
Moss Rehab
Reteaua de Sanatate Alben Einstein
Director
Laboratorul de Analiza a Mersului $i Mi~carii
Centrul Regional pentru Amputati
MossRehab
Elkins Park, Pennsylvania
Gait Analysis: Technology and Clinical Applications
(Analiza mersului: tehnologie ~i aplicalii clinice)
Karen Ethans, BSc, MD

Conferentiar universitar
Departamentul de Medicina
Seqia de Medicina Fizica ~i de Reabilitare
llniversitatea Manitoba
Sef servicii
Traumatisme vertebro-medulare
Centrul de Stiinte ale Sanatatii
Winnipeg, Manitoba, Canada
Spasticity Management (Controlul spasticitii{ii)
Elizabeth Feldbruegge, MPT

Fizioterapeut
Centrul pentru Artrita
Institutul de Reabilitare din Chicago
Chicago, Illinois
Rheumatic Diseases (Bolile reumatice)
Jonathan T. Finnoff, DO

Lector universitar
Clinica Mayo
Rochester, Minnesota
Musculosl?eletal Disorders of the Upper Limb (Afectiunile
musculo-scheletice ale membrului superior)

COLABORATORI

Colleen M. Fitzgerald, MD, BS

Ellen Guess, OTR, BS

Director medical
Reabilitarea sanatatii femeilor
Seqia de Medicina Hzica $i de Reabilitare
Lector universitar
Universitatea de Nord-Vest
Chicago, Illinois
Sexual Dysfunction and Disability
(Disfuncpa $i dizabilitatea sexualii)

Coordonatoare a instruirii clinice pentm terapia


ocupationala ~i responsabila de reabilitare
Seqia de Terapie Ocupationala
Spitalul de Copii
Aurora, Colorado
Acl1ieuing Functional Independence (Dobiindirea
independentei funqionale)

Brian S. Foley, MD, MBA

Conferentiar universitar clinician


Catedra de Medicina Fizica $i de Reabilitare
Catedra de Ortopedie $i Medicina Sportiva
Universitatea Washington
Woodinville, Washington
Spinal Injection Techniques (Tehnici de injectare la nivelu1
coloanei vertebra le)

Director medical
Centrul Comunitar pentru Coloana
Indianapolis, Indiana
Occupational Rehabilitation (Reabilitarea ocupafionald)
Robert G. Frank, PhD

Rector, vicepre~edinte senior pentru probleme academice


$i profesor
Colegiul de Sanatate Publica
Universitatea de Stat Kent
Kent, Ohio
Psychological Assessment and Intervention in Rehabilitation
(Evaluare $i interoentie psihologicd fn reabilitare)
Guy Fried, MD

Sef personal medical ~i conferentiar universitar


Seqia de Medicina de Reabilitare
Spitalul Universitar Jefferson
Philadelphia, Pennsylvania
Degenerative Movement Disorders of the Central Nervous
System (Tulburiirile degenerative de mi$care ale sistemului
nervos central)
Vincent Gabriel, MD, MSc, FRCPC

Lector universitar
Divizia de Medicina Fizica $i de Reabilitare
Centrul Medical foothills
Universitatea Calgary
Calgary, Alberta, Canada
Burn Rehabilitation (Reabilitarea in arsuri)
Ralph E. Gay, MD, DC

Lector universitar
Catedra de Medicina Fizica $i de Reabilitare
Colegiul de Medicina al Clinicii Mayo
Rochester, Minnesota
Integratiue Medicine in Rehabilitation (Medicina holisticd fn
reabilitare)
Robertj. Goldman, MD, FAAPM&R, CWS

Director medical
Centml Fort de Ingrijiri de Sanatate pentru Leziuni ~i
Ede me
Grupul Medical Fort
Spitalul Memorial Fort
Fort Atkinson, Wisconsin
Pre11ention and Management of Chronic Wounds (Preventia $i
mana.gementu.l plagilor cronice)
Brian E. Grogg, BS, MD

Rochester, Minnesota
Manipulation, Traction, and Massage ( Manipularile,
tractiunile $i masajul)

Nelson Hager, MD, MS

Jay J. Han, MD

Conferentiar universitar
Catedra de Medicina Fizica ~i de Reabilitare
~coala de Medicina Davis
Universitatea California
Sacramento, California
Myopathic Disorders (Afeqiunile miopatice)
Pamela A. Hansen, MD

Lector universitar
Medicina Fizica ~i de Reabilitare
Universitatea Utah
Salt Lake City, Utah
Musculosheletal Disorders of the Lower Limb (Afectiunile
musculo-scheletice ale membrului inferior)
R. Norman Harden, MD

Director
Centrul de Studii ale Durerii
lnstitutul de Reabilitare din Chicago
Medicina Fizica $i Reabilitare
Universitatea de Nord-Vest
Chicago, Illinois
Chronic Pain (Durerea cronicd)
Mark A. Harrast, MD

Director
Asociatia de Medicina Sportiva
Conferentiar universitar clinician
Catedra de Medicina de Reabilitare
Catedra de Ortopedie $i Medicina Sportiva
Universitatea Washington
Seattle, Washington
Low Bach Pain (Lombosacralgia), Sports Medicine (Medicina
sportiva)
Richard L. Harvey, MD

Director medical
Reabilitarea dupa accidentele vasculare cerebrale
Sef al Departamentului pentru Accidente Vasculare Cerebrate Wesley ~i Suzanne Dixon
lnstitutul de Reabilitare din Chicago
Scoala de Medicina Feinberg
Universitatea de Nord-Vest
Chicago, lllinois
Stro}?e Syndromes (Accidentele 11asculare cerebrale)

COLABORATORI

William J. Hennessey, MD

Jeffrey G. Jenkins, MD

Pre$edinte
Medicina Fizica din Pennsylvania
Greensburg, Pennsylvania
Lower Limb Orthotic Devices ( Dispozitiue ortetice pemru
membrele inferioare)

Conferentiar universitar ~i director de program de servicii


la domiciliu
Catedra de Medicina Fizica ~i de Reabilitare
U niversitatea Virginia
Charlottesville, Virginia
Therapeutic Exercise ( Exercitiul terapeutic)

Radha Holavanahalli, PhD

Lector universitar
Catedra de Medicina Fizica $i de Reabilitare
Centrul Medical de Sud-Vest al Universltatii Texas
Dallas, Texas
Burn Rehabilitation (Reabilitarea in arsuri)
Chang-Zern Hong, MD

Profesor de cercetare
Universitatea Hung-Kuang
Sha-Lu, Taiwan
Profesor clinician
Llniversitatea California - Irvine
Irvine, California
Muscle Pain Syndromes (Durerea musculara)
Kurtis M. Hoppe, MD

Consultant
Clinica Mayo
Instructor
Seqia de Medicina Fizica $i de Reabilitare
Colegiul de Medicina al Clinicii Mayo
Rochester, Minnesota
Physical Agent Modalities (Proceduri cu agenti fizici)
Mark E. Huang, MD

Conferentiar universitar
Catedra de Medicina Fizica ~i de Reabilitare
~ef personal informare medicala
5coala de Medicina Feinberg
Institutul de Reabilitare din Chicago
Chicago, Illinois
Rehabilitation and Prosthetic Restoration in Lower Limb
Amputation (Reabilitarea ~i prote:zarea post-amputatie a
membrelor inferioare)
Joseph Ihm, MD

Lector universitar
Catedra de Medicina Fizica $i de Reabilitare
Scoala de Medicina Feinberg
Llniversitatea de Nord-Vest
Institutul de Reabilitare din Chicago
Chicago, Illinois
Peripheral Joint and Soft Tissue Injection Techniques (Tehnici
de injectare la nivelul articulatiilor periferice $i al tesuturilor
moi)
Marta Imamura, MD, PhD

$ef
Serviciul tehnic
Divizia de Medicina Fizica
Profesor colaborator
Catedra de Ortopedie $i Traumatologie
Scoala de Medicina
Universitatea din Sao Paulo
Sao Paulo, Brazilia
International Physical Medicine and Rehabilitation (Medicind
fizicii $i reabilitare internationalii)

Jose Jimenez, MD, FRCPC

Profesor emerit
Universitatea din Toronto
Toronto, Ontario, Canada
International Physical Medicine and Rehabilitation (Medicinii
fizicd ~i reabilitare internationalii)
Shana Johnson, MD

Medic
Seqia de Medicina Fizica $i de Reabilitare
Clinica de Medicina Fizica Providence - Olympia
Olympia, Washington
Multiple Sclerosis (Sclero:za multiplii)
Nanette Joyce, BA, DO

Membru al Asociatiei Clinice pentru Boli Neuromusculare


Seqia de Medicina Fizica ~i de Reabilitare
Sistemul de Sanatate Davis
Universitatea California - Davis
Sacramento, California
Motor Neuron Diseases (Afeqiunile neuronului motor)
Robert E. Kappler, DO

Profesor
Universitatea Central-Vestica
Downers Grove, Illinois
Manipulation, Traction, and Massage ( Manipularile,
tractiunile $i masajul)
Amol M. Karmarkar, PhD

Membrn al Asociatiei Persoanelor cu Studii


Post-Doctora le
Catedra de Stiinte ale Reabilitarii
Divizia Medicala a Universitatii Texas
Galveston, Texas
Wheelchairs and Seating Systems (Fotolii rulante $i sisteme de
$edere)
Marla Kaufman, MD

Lector universitar clinician


Catedra de Medicina de Reabilitare ~i Catedra de Ortopedie ~i Medicina Sportiva
Medicii pentru Afeqiuni ale Coloanei ~i de Me<licina
Sportiva din cadrul Universitatii Washington
Centrul Medical al Universitatii Washington
Seattle, Washington
Spinal Injection Techniques (Tehnici de injectare la nil,elul
coloanei z,ertebrale)
Brian M. Kelly, DO

Conferentiar universitar
Catedra de Medicina Fizica $i de Reabilitare
Universitatea Michigan
Ann Arbor, Michigan
Upper Limb Orthotic Devices (Dispozitive ortetice pentru
membrele superioare)

COLABORATORI

David J. Kennedy. MD
Lector universitar
Catedra de Ortopedie $i Reabilitare
Universitatea Florida
Gainesville, Florida

Peripheral Joint and Soft Tissue Injection Techniques (Tehnici


de injectare la nivelul articulatiilor periferice ~i al tesutwilor
moi)
Michelle Kennedy, MS
Fiziolog pentru exercitii
Medicina de Reabilitare
Centrul de Cercetari Clinice
Institutele Nationale de Sanatate
Bethesda, Maryland

Pulmonary Rehabilitation (Reabilitarea pulmonarii)


Mary F. Kessler
Coordonator proiecte administrative
Sectia de Medicina Fizica ~i de Reabilitare
Clinica Mayo
Rochester, Minnesota

Quality and Outcome Measures for Medical Rehabilitation


( Modalitiifi de evaluare a calitatii ~i rezultatelor fn reabilitarea medicala)
Randall E. Keyser, PhD
Conferen\iar universitar
Centrul de Studiu al Bolilor Cronice $i al Dizabilitatilor
Colegiul pentru Servicii de Sanatate $i Umane
Universitatea George Mason
Fairfax, Virginia
Investigator clinic
Medicina de Reabilitare
Centml de Cercetare Clinica Mark 0. Hatfield
Institutele Nationale de Sanatate
Bethesda, Maryland

Pulmonary Rehabilitation (Reabilitarea pulmonara)


John C. King, MD
Profesor
Catedra de Medicina de Reabilitare
Centrul de -Stiinte ale Sanatatii al Universitatii Texas - San
Antonio
Director
Centrul de Reabilitare Reeves
Sistemul Universitar de Sanatate - San Antonio
San Antonio, Texas

Neurogenic Bowel: Dysfunction and Rel1abilit,ition (lntestinul


neurogen: disfunctie si reabilitare)
Heidi Klingbeil, MD. BS
Centrul Medical al Universitatii Columbia

New York, New York


Employment of Persons With Disabilities (incadrarea fn
muncd a. persoanelor cu dizabilitdfi)
Susan Knapton, MD
Lector universitar
Catedra de Medicina Fizica ~i de Reabilitare
Centrul Medical de Sud-Vest al Universitatii Texas
Dallas, Texas

Lower Limb Peripheral Vascular Disease


(Roala vascularii periferica a membru/ui inferior)

Alicia M. Koontz, PhD


lnginer de cercetare biomedicala
Laboratoarele de Cercetare ~i Inginerie Umana
Departamentul pentru Problemele Veteranilor
Conferentiar universitar
Stiinta ~i Tehnologia Reabilitarii
Universitatea din Pittsburgh
Pittsburgh, Pennsylvania
Wl1eelc1zairs and Seating Systems ( Fotolii rulante ,~i sisteme de

sedere)
Karen J. Kowalske, MD
Conferentiar universitar ~i ~ef
Catedra de Medicina Fizica $i de Reabilitare
Universitatea Texas
Centrul Medical de Sud-Vest
Dallas, Texas
George H. Kraft, MD, MS
Profesor de cercetare a sclerozei multiple in cadrul catedrei sponsorizate din fonduri private ,,Nancy $i Buster
Alvord"
Profesor
Catedra de Medicina de Reabilitare---- ---Profesor adjunct
Catedra de Neurologie
Director
Centrul de Vest pentm Scleroza Multipla
Co-director
Clinica de Distrofie Musculara
Director
Catedra de Medicina de Electrodiagnosticare
Universitatea Washington
Seattle, Washington

Multiple Sclerosis (Scleroza multipla)


Todd A. Kuiken, MD, PhD
Profesor ~i director
Centrul de Medicina Bionica
Seqia de Medicina Fizica ~i de Reabilitare $i de Inginerie
Biomecanica
Institutul de Reabilitare din Chicago
Universitatea de Nord-Vest
Chicago, Illinois

Rehabilitation and Prosthetic Restoration in Lower Limb


Amputation (Reabilitarea ~i protezarea post-amputatie a
membrelor inferioare)
Christina Kwasnica, MD
Director medical
Neuroreabilitare
lnstitutul Neurologic Barrow
Phoenix, Arizona

Traumatic Brain Injury (Leziunile cerebrale traumatice)


Scott Laker, MD
Lector universitar clinician
Catedra de Medicina de Reabilitare
Universitatea Washington
Seattle, Washington

Sports Medicine (Medicina sporlivii)

COLABORATORI

Alison E. Lane, Phd, OTR/L


Lector universitar
Scoala de Profesii Medicale Reunite
Colegiul de Medicina
Universitatea de Stat Ohio
Columbus, Ohio

Koichiro Matsuo, DDS, PhD


Catedra de Stomatologie Speciala
Universitatea Dentara Matsumoto
Shiojiri, Nagano, Japonia

Achieving Functional Independence (Dobandirea


independen tei functionale)

Dennis J. Matthews, MD
Conferentiar universitar clinician
Catedra de Medicina de Reabilitare
Scoala de Medicina a Universitatii Colorado
Sef ~i director medical
Centrul de Reabilitare din cadrul Spitalului <le Copii
Denver, Colorado

Charles Law, MD
Conferentiar universitar
Catedra de Pediatrie
Universitatea Alabama
Birmingham, Alabama

Myelomeningocele and Other Spinal Dysraphisms (Mielomeningocelul ~i alte disrafisme spinale)


Paul Lento, MD
Conferemiar universitar
Scoala de Medicina a Universitatii Temple
Catedra de Medicina Fizica ~i de Reabilitare
Spitalul Universitar Temple
Philadelphia, Pennsylvania

Peripheral Joint and Soft Tissue Injection Techniques (Tehnici


de injectare la nivelul articulatiilor periferice ~i al tesuwrilor
moi)
C. David Lin, MD
Lector universitar
Catedra de Medicina de Reabilitare
Colegiul Medical Weill Cornell
New York, New York

11w Physiatric History and Physical Examination (Istoric $i


examinare fizica in medicina fizica)
Robert Lipschutz, BS
Catedra de Inginerie Mecanica
Universitatea Drexel
Philadelphia, Pennsylvania
Protezare $i Ortezare Autorizata
!>coala Medicala Post-Universitara
Universitatea New York
New York, New York
Protezist aut6fizat ~i director
Seqia de Instruire in privinta Protezarii ~i Ortezarii
Institutul de Reabilitare din Chicago
Instructor
Medicina Fizica Clinica ~i Reabilitare
Universitatea de Nord-Vest
Centrul de Inginerie Neurala pentru Membre Artificiale
Institutul de Reabilitare din Chicago
Seqia de Medicina Fizica $i de Reabilitare
Universitatea de Nord-Vest
Chicago, Illinois

Rehabilitation and Prosthetic Restoration in Lower Limb


Amputation (Reabilitarea ~i protezarea post-amputatie a
membrelor inferioare)
Erin Maslowski, MD
Membru al Asociatiei Sportive ~i pentru Coloana
Medicina de Reabilitare
Universitatea Washington
Seattle, Washington

Sports Medicine (Medicina sportiva)

Rehabilitation of Patients With Swallowing Disorders (Reabilitarea pacientilor cu afectiuni ale deglutitiei)

R. Samuel Mayer, MD
Vicepre~edinte pentru instruire
Director adjunct
Imbunatatirea calitatii
Seqia de Medicina Fizica ~i de Reabilitare
Spitalul Johns Hopkins
Baltimore, Maryland

Transplantation of Organs: Rehabilitation to Maximize Outcomes (Transplantul de organe: interventii de reabilitare


pentru maximizarea rezultatelor)
Craig M. McDonald, MD

Sef
Seqia de Medicina Fizica ~i de Reabilitare
Profes or
Medicina Fizica ~i Reabilitare Pediatric.1
Director
NIDRR, RRTC in boli neuromusculare
Director
Clinicile MDA de Boli Neuromusculare
Scoala de Medicina a Universitatii California
Davis, California

Myopathic Disorders (Afectiunile miopatice)


John Melvin, BSc, MD, MMSc
Sef ~i profesor in cadrul catedrei de medicina de reabilitare ,,Michie", sponsorizata din fonduri private
Medicina de Reabilitare
Colegiul Medical Jefferson
Philadelphia, Pennsylvania

International Physical Medicine and Rehabilitation (Medicinii


fizica ~i reabilitare intemationald)
Laura Ann Miller, PhD, CP
Lector universitar
Medicina Fizica ~i de Reabilitare
Centrul de lnginerie Neurala pentru Membre Artificiale
lnstitutul de Reabilitare din Chicago
Chicago, Illinois

Rehabilitation and Prosthetic Restoration in Lower Limb


Amputation (Reabililarea $i protezarea post-amputa/ie a
membrelor inferioare)
Daniel P. Moore, MD
Pre$edinte
Medicina fizica ~i de Reabilitare
Universitatea Carolina de Est
Catedra de Medicina fizica ~i de Reabilitare
Greenville, Carolina de Nord

Sp_inal Orthoses (Ortezele spinale)

COLABORATORI

Patricia W. Nance, MD, FRCPC, FAAPMR

Jeffrey B. Palmer, MD

Profesor
Universitatea California - Irvine
Sef
Serviciul de Reabilitare
Sistemul de Ingrijiri de Sanatate al Administratiei pentru
Veterani din Long Beach
Long Beach, California
Spasticity Management (Controlul spasticitatii)

Profesor de medicina fizica !;ii de reabilitare ,,Lawrence


. Cardinal Shehan"
Sef
Catedra de Medicina Fizica !;ii de Reabilitare
Profesor de otolaringologie !;ii de chirurgie craniana !;ii
cervical a
Anatomie !;ii evolup.e funqionala
Scoala de Medicina
Universitatea Johns Hopkins
Medic !;ief de medicina fizica
Spitalul Johns Hopkins
Sef
Seqia de Medicina Fizica !;ii de Reabilitare
Spitalul Good Samaritan din Maryland
Baltimore, Maryland
Rehabilitation of Patients With Swallowing Disorders (Reabilitarea pacientilor cu afectiuni ale deglutitiei)

Michael W. O'Dell, MD

Sef Servicii Clinice


Seqia de Medicina de Reabilitare
Spitalul Presbiterian din New York
Centrul Medical Weill Cornell
Profesor
Medicina Clinica de Reabilitare
Divizia de Medicina de Reabilitare
Colegiul Medical Weill Cornell
NewYork, New York
The Physiatric History and Physical Examination (Istoric ~i
examinare fizicii in medicina fizica)
Bryan J. O'Young, MD

Conferenpar universitar clinician


Medicina de Reabilitare
Scoala de Medicina a Universitatii New York
Institutul Rusk de Medicina de Reabilitare
Centrul Medical Langone
Universitatea New York
New York, New York
Transplantation of Organs: Rehabilitation to Maximize Outcomes (Transplantul de organe: interoentii de reabilitare
pentru maximizarea rezultatelor)
Heather S. Ohl, RN, BSN, CRRN

Coordonator
Sistemul de Pia.ti Fixe
Medicina Fizica !;ii de Reabilitare
Clinica Mayo
Rochester, Minnesota
Quality and Outcome Measures for Medical Rehabilitation
(Modalitati de evaluare a calitatii # rezultatelor in reabilitarea medicala)
Joyce Oleszek, MD

Lector universitar
Catedra de Reabilitare
Universitatea Colorado - Denver
Aurora, Colorado
Cerebral Palsy (Paralizia cerebrald)

Andre Panagos, MD, MSC

Medicina Coloanei !;ii Sportiva din _New'York


New York, NewYork
The Physiatric History and Physical Exarhination (Istoric -5i
examinare fizica in medicina fizica)
Geetha Pandian, MD

Profesor clinician
Medicina Fizica !;ii de Reabilitare
Centrul Medical de Sud-Vest al Universitatii Texas
Dallas, Texas
Lower Limb Peripheral Vascular Disease (Boala vasculara
perifericd a membrului inferior)
Atul T. Patel, MD, MHSA

Medical Director
Director medical
Serviciul de Reabilitare
Centrul de Cercetare Medicala
Clinica pentru Oase !;ii Articulatii din Kansas City
Kansas City, Missouri
Upper Limb Orthotic Devices (Dispozitive ortetice pentru
membrele superioare)
Debra Paul, BS, OTR

Coordonator de program
Secpa de Terapie Ocupationala
Spitalul de Copii
Aurora, Colorado
Achieving Functional Independence (Dobandirea
independentei funcp.onale)
Cathy A. Pelletier, PhD, MS, CCC-SLP

Lector universitar
Medicina Fizica !;ii de Reabilitare
Spitalul Johns Hopkins
Baltimore, Maryland
Rehabilitation of Patients With Swallowing Disorders (Reabilitarea pacientilor cu afectiuni ale deglutitiei)

COLABORATORI

Kristjan T. Ragnarsson, MD

Gregory Samson, MD

Profesor i,i i,ef ,,Lucy G. Moses"


Catedra de Medicina de Reabilitare
Scoala de Medicina Mount Sinai
New York, New York
Spinal Cord Injury (Traumatismele vertebro-medulare)

Lector universitar voluntar


Medic de garda
Catedra de Medicina de Reabilitare
Serviciul pentru Traurnatisrne Vertebro-Medulare
Sistemul de ingrijiri de Sanatate al Adrninistraei pentru
Veterani din Miami

Scoala de Medicina Miller


Universitatea Miami
Miami, Florida
Management of Bladder Dysfunction (Managementul
disfunctiilor vezicii urinare)

Stephanie A. Reid-Arndt, PhD, ABPP

Colaborator ~i lector universitar


Catedra de Fiziologie a Sanatatii
Universitatea Missouri
Columbia, Missouri
Psychologi.cal Assessment and Intrvention in Rehabilitation
(Evaluare $i intrventie psihologicii in reabilitare)
James K. Richardson, MD

Conferentiar universitar
Catedra de Medicina Fizica ~i de Reabilitare
Sisterne de Sanatate - Universitatea Michigan
Ann Arbor, Michigan
Rehabilitation of Patients With Neuropathies (Reabilitarea
pacientilor cu neuropatii)
James P. Robinson, MD, PhD

Conferentiar universitar dinician


Catedra de Medicina de Reabilitare
Universitatea Washington
Seattle, Washington
Impairment Rating and Disability Determination (Evaluarea
gradelor de incapacitate ~i stabilirea dizabilitiitii)
Gianna Rodriguez, BS, MD

Lector universitar
Medicina Fizica i,i de Reabilitare
Universitatea Michigan
Ann Arbor, Michigan
Neurogenic Bowel: Dysfunction and Rehabilitation (Intestinul
neurogen: disfunctie ?i reabilitare)
Emily H. Rogers, MPH

Catedra de Medicina Fizica i,i de Reabilitare


Universitatea din Pittsburgh
Pittsburgh, Pennsylvania
Traumatic Brain Injury (Leziunile cerebrale traumatice)

Lalith Satkunam, MBBS, FRCPC

Profesor
Catedra de Medicina Fizica ~i de Reabilitare ~i Catedra de
Anatomie ~i Biologie Celulara
Universitatea Alberta
Director medical
Programul Regional de Spasticitate pentru Adulti
Spitalul de Reabilitare Glenrose
Edmonton, Alberta
Spasticity Management (Controlul spasticitiitii)
Michael Saulino, MD, PhD

Lector universitar
Universitatea Thomas Jefferson
Philadelphia, Pennsylvania
Medic de medicina fizica
Moss Rehab
Elkins Park, Pennsylvania
Degenerative Movement Disorders of the Central Nervous
System (Tulburii.rile degenerative de m4care ale sistemului
nervos central)
Mark R. Schmeler, PhD, OTR/L, ATP

Lector universitar
Catedra de Stiinta ~i Tehnologie a Reabilitarii
Scoala de Servicii de Sanatate ~i de Reabilitare
Universitatea din Pittsburgh
Pittsburgh, Pennsylvania
Wheelchairs and Seating Systems (Fotolii rulante ?i sisteme de
$edere)

Elliot J. Roth, MD

Kelly M. Scott, MD

Profesor ~i ~ef ,,Paul B. Magnuson"


Catedra de Medicina Fizica ~i de Reabilitare
~koala de Medicina Feinberg
Universitatea de NordrVest
Chicago, Illinois
)
Stroke Syndromes (Accidentele vasculare cerebra le)

Lector universitar
Medicina Fizica ~i de Reabilitare
Centrul Medical de Sud-Vest al Universitatii Texas
Dallas, Texas
Sexual Dysfunction and Disability (Disfunctia $i dizabilitatea
sexualii.)

Michele J. Rustin, PhD, ABPP

Richard E. Seroussi, MD, MSc

Practician independent
Atlanta, Georgia

Lector universitar clinician


Catedra de Medicina de Reabilitare
Centrul Medical al Universitatii Washington
Medicina Coloanei ~i Sportiva din Seattle
Seattle, Washington
Impairment Rating and Disability Determination (Evaluarea
gradelor de incapacitate # stabilirea dizabilitii.tii)

Psychological Assessment and Intervention in Rehabilitation


(Evaluare $i intrventie psihologi.cii in reabilitare)
Richard Salcido, MD

Sef
Medicina Fizica ~i de Reabilitare
Spitalul Universitar Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania
Prevention and Management of Chronic Wounds (Preventia ?i
managementul plii.gilor cronice)

COLABORATORI

Craig K. Seto, MD, FAAFP, CAQ {Sports Medicine)

Donald M. Spaeth, PhD

Conferentiar universitar
Medicina de Familie
Pre~edinte
Asociatia de Ingrijire Primara 'in Medicina Sportiva
Director al programului de asistenta la domiciliu
Catedra de Medicina de Familie
Sistemul de Sanatate al Universit,Wi Virginia
Charlottesville, Virginia
Therapeutic Exercise {Exerci{iul terapeutic)

Stiinta reabilitarii
Lector universitar adjunct
Scoala de Stiinte ale Sanatatii $i Reabilitarii
Catedra de Stiinta ~i Tehnologie a Reabilitarii
Universitatea din Pittsburgh
Cercetator in domeniul sanatatii
Laboratoarele de Cercetare $i Inginerie Umana
Departamentul pentru Problemele Veteranilor
Sistemul de ingrijiri de Sanatate al Administratiei pentrn
Veterani din Pittsburgh
Pittsburgh, Pennsylvania
Wheelchairs and Seating Systems (Fotolii !Jl_lante $i sisteme de
$edere)
--

Terrence P. Sheehan, MD

Sef personal medical


Spitalul Adventist de Reabilitare din Maryland
Rockville, Maryland
Rehabilitation and Prosthetic Restoration in Upper Limb
Amputation (Reabilitarea ~i protezarea post-amputatie a
membrelor superioare)
Mehrsheed Sinaki, MD, MS

Profesor
Catedra de Medicina Fizica $i de Reabilitare
Colegiul de Medicina al Clinicii Mayo
Consultant
Catedra de Medicina Fizica $i de Reabilitare
Rochester, Minnesota
Osteoporosis (Osteoporoza)
Mark A. Skirgaudas, MD

Radiolog musculo-scheletic
Consultantii in radiologie din Washington ~i Centrul de
lmagistica de Diagnosticare
Kirkland, Washington
Neurologic and Musculoskeletal Imaging Stu.dies (Imagisticii
neurologica ~i musculo-scheletica)
Curtis W. Slipman, MD

Pension at
Miami Beach, Florida
Common Neck Problems (Afectiunile frecvente ale regiunii
cernicale)
Beth S. Slomine, PhD, ABPP

Neuropsiholog clinic
Conferentiar universitar
Catedra de Neuropsihologie
Institutul Kennedy Krieger
Scoala de Medicina
Universitatea Johns Hopkins
Baltimore, Maryland
Psychological Assessment and Intervention in Rehabilitation
(Evaluare $i interventie psihologica fn reabilitare)

Kevin Sperber, MD

Lector universitar
Medicina Clinica de Reabilitare
Lector universitar
Medicina Clinica de Reabilitare in Anesteziologie
Colegiul Medicilor ~i Chirurgilor din cadrul Universitatii
Columbia
Lector universitar adjunct
Medicina Clinica de Reabilitare
Colegiul Medical Weill Cornell
New York, New York
Employment of Persons With Disabilities (lncadrnrea fn
munca a persoanelor cu diwbililcifi)
Steven P. Stanos, DO

Director medical
Centrul de Gestionare a Durerii
lnstitutul de Reabilitare din Chicago
Lector universitar
Catedra de Medicina Fizica ~i de Reabilitare
Scoala de Medicina Feinberg
Universitatea de Nord-Vest
Chicago, Illinois
Chronic Pain (Durerea cronicd)
Siobhan Statuta, MD

Membru al Asociatiei de Medicina Sportiva


Catedra de Medicina de Familie
Universitatea Virginia
Charlottesville, Virginia
Therapeutic Exercise (Exercitiul terapeutic)
Adam B. Stein, MD

Sef
Catedra de Medicina Fizica $i de Reabilitare
Sistemul de Sanatate pentru Evreii din Long Island North Shore
Sef $i conferentiar universitar
Catedra de Medicina Fizica si de Reabilitare
Scoala de Medicina

Universitatea Hofstra
Great Neck, New York
Spinal Cord Injury (Traumatismele vertebro-medulare)

COLABORATORI

Steven A. Stiens, MD, MS

Santiago Toledo, MD

Director
Programul Asociatiei pentru Afeqiunile Coloanei
Vertebra le
Conferentiar universitar
Catedra de Medicina de Reabilitare
Universitatea Washington
Medic curant
Spitalul U niversitar
Centrul Medical Harborview
Sistemul de Ingrijiri de Sanatate Puget pentru Tulburarile
de Auz al Administratiei pentru Veterani
Seattle, Washington
Neurogenic Bowel: Dysfunction and Rehabilitation (Intestinul neurogen: disfunctie ,,i reabilitare), Transplantation of
Organs: Rehabilitation to Ma.timize Outcomes (Transplantul de organe: inlervenfii de reabilitare pentru maximizarea
_rezu/tatelor)

Director medical
Reabilitare ortopedica
Medicina fizica $i de reabilitare
Institutul de Reabilitare din Chicago
Lector universitar
Medicina fizica $i de reabilitare
Scoala de Medicina Feinberg
Universitatea de Nord-Vest
Chicago, Illinois
Rheumatic Diseases (Bolile reumatice)

Alison Stout, DO

Director
Medicina coloanei ~i musculo-scheletica
Medicina de reabilitare
Serviciile de Ingrijiri de Sanatate Puget pentru Tulburarile
de Auz ale Administra1iei pentru Veterani
Catedra de Medicina de Reabilitare
Universitatea Washington
Seattle, Washington
Spinal Injection Techniques {Tehnici de injectare la nivelul
coloanei venebra le)
Jeffrey A. Strommen, MD

Lector universitar
Medicina Fizica ~i de Reabilitare ~i Neurologie
Clinica Mayo
Rochester, Minnesota
Electrodiagnostic Medicine III: Case Studies (Medicina de
electrodiagnosticare IlI: studii de caz)
Paul Sugg, BS, CPO, CPed, FAAOP

Protezare ~i Ortezare EastPoint


Kinston, North Carolina
Spinal Onhoses (Ortezele spinale)
Mukul Talaty, PhD

Cercetator in biomecanica
Laboratorul de Analiza a Mersului ~i Mi~carii
1\riossRehab
Reteaua de Ingrijiri de Sanatate Albert Einstein
Elkins Park, Pennsylvania
Gait Analysis: Technology and Clinical Applications (Analiza
mersului: telmologie ~i aplicatii clinice)
Edward Tilley~ CO

Manager, servicii ortetice


Sistemele Universitare de Ingrijiri de Sanatate din Carolina de Nord-Est
Spitalul Memorial Pitt County
Greenville, Carolina de Nord
Spinal Orthoses {Ortezele spinale)

Kathleen Trapani, BA, MPT

Fizioterapeut
Spitalul Little Company of Mary
Evergreen Park, Illinois
Rheumatic Diseases (Bolile reumatice)
Mark D. Tyburski, MD

Sef sup leant


Medicina Fizica $i de Reabilitare
Clinica pentru Coloana
Grupul Medical Permanente
Sacramento $i Roseville, California
Chronic Pain (Durerea cronicii)
Jay M. Uomoto, PhD

Persoana de legatura $i consultant senior


Leziuni cerebrale traumatice
Administratia pentru Veterani ~i Ministerul Apararii
Biroul pentru Servicii de Reabilitare
Departamentul pentru Problemele Veteranilor al Statelor
Unite
Washington, DC
Psychological Assessment and Intervention in Rehabilitation
(Evaluare ~i interventie psihologica in reabilitare)
Christopher J. Visco, MD

Lector universitar
Catedra de Medicina de Reabilitare ~i Regenerativa
Colegiul Medicilor ~i Chirurgilor
Universitatea Columbia
Spitalul Presbiterian din New York
New York, New York
Peripheral Joint and Soft Tissue Injection Techniques (Tehnici
de injectare la nivelul mticulatiilor periferice # al tesuturilor
moi)
Amy K. Wagner, MD

Conferentiar universitar $i vicepre$edinte


Cercetare
Catedra de Medicina Fizica ~i de Reabilitare
Director asociat
Cercetare in reabilitare
Centrul Safar de Cercetare in Resuscitare
Facultatea de Instruire pentru Absolventi
Centrul de N euro$tiinte
Universitatea din Pittsburgh
Pittsburgh, Pennsylvania
Traumatic Brain Injury (Leziunile cerebrale traumatice)

CO LABO RATORI

Delaina Walker-Batson, PhD

Director
Centrul pentru Atacuri Cerebrale
Profesor
Catedra de Stiinte ale Comunicarii ~i Tulburari
Comunicative
Universitatea pentru Femei din Texas
Dallas, Texas

Adult Neurogenic Communication Disorders


(Tulburiiri neurogene de comunicare la adulti)
David C. Weber, MD

Clinica Mayo
Rochester, Minnesota

Physical Agent Modalities (Proceduri cu agenti fizici)


Jonathan H. Whiteson, MD

Lector universitar
Medicina de reabilitare
Catedra de Medicina Fizica ~i de Reabilitare
Scoala de Medicina
Universitatea New York
New York, New York

Cardiac Rehabilitation (Reabilitarea cardiacii)


Robert P. Wilder, MD

Conferentiar universitar
Catedra de Medicina Fizica ~i de Reabilitare
Director medical
Clinica Runner's
Medic de echipa
Universitatea de Atletism Virginia
Universitatea Virginia
Charlottesville, Virginia

Therapeutic Exercise (Exercitiul terapeutic)


Stuart E. Willick, MD, FACSM

Confereniiar universitar
Centrul de Ortopedie
Universitatea Utah
Salt Lake City, Utah

Musculoskeletal Disorders of the Lower Limb


(Afectiunile musculo-scheletice ale membrului inferior)
Pamela E. Wilson, MD

Catedra de Medicina Fizica ~i de Reabilitare


Universitatea Colorado
Spitalul de Copii
Aurora, Colorado

Examination of the Pedialric Patient (Examinarea pacientului


pediatric)
Joshua G. Woolstenhulme, DPT

Membru al Asociatiei de Cercetare


Fizioterapeut
Seqia de Medicina de Reabilitare
Centrnl de Cercetare Clinica
Institutele Nationale de Sanatate
Bethesda, Maryland

Pulmonary Rehabilitation (Reabilitarea pulmonara)

Sam S.H. Wu, MD, MA, MPH, MBA


Conferentiar universitar $i vicepre$edinte

Operatiuni clinice
Catedra de Medicina Fizica $i de Reabilitare
Sistemul de Sanatate al Universitatii Pennsylvania
Sef personal medical
Good Shepherd Penn Partners
Director medical
Institutul Penn de Medicina de Reabilitare
Director medical
Programul pentru accidente vasculare
Institutul Penn de Medicina de Reabilitare
Director medical
Consiliul pentru Accidente Vasculare din Delaware Valley
Pre$edintele Comitetului Executiv
Consiliul pentm Accidente Vasculare din Delaware Valley
Catedra de Medicina Fizica $i de Reabilitare
Sistemul de Sanatate al Universitatii Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania

Prevention and fv1anagement of Chronic Wounds


(Preven tia ~i managementul pldgilor cronice)
Robert K. Yang, MD, MHA

Lector universitar clinician


Catedra de Ortopedie ~i Reabilitare
Universitatea Iowa
Iowa City, Towa

Integrative Medicine in Rehabilitation (Medicina holislicii fn


reabilitare)
Mark A. Young MD, MBA, FACP

Pre$edinte
Catedra de Medicina Fizica $i de Reabilitare
Centrul pentru Forta de Munca $i Tehnologie
Centrul de Reabilitare Profesionala Maryland
Divizia de Servicii de Reabilitare
Ministerul Educatiei
Facultate
Medicina Fizica $i Reabilitare
Scoala de Medicina Johns Hopkins
Baltimore, Maryland
Facultate
Catedra de Reabilitare
Universitatea New York
Facultate
Catedra de Neurologie
llniversitatea Maryland
White Marsh, Maryland
Transplantation of Organs: Rehabilitation to Maximize Out-

comes (Transplantul de organe: intervenfii de reabilitare


pentru maximizarea rezul tatelor)
David T. Yu, MD

Medicina fizica ~i de reabilitare


Centrul Medical Virginia Mason
Seattle, Washington

Electrical Stimulmion (Electrostimularea),


Strohe Syndromes (Accidentele vasculare cerebrale)

M ULTU
MIRI
,
Le multumesc din sujlet urmatorilor:
Celor 155 de colaboratori $i multor altora, fara ajutorul
carora aceasta editie a tratatului nu ar fi fast niciodata
finalizata .
Sotiei mele, Diana Verdun Braddom, ale carei incurajare $i sustinere continue au transformat acest demers intro lucrare inconjurata de iubire.
Extraordinarului personal al Elsevier, mai ales lui Dolores Melani, lui Ann Ruzycka Anderson $i lui Beth Hayes.
ComiteLUlui editorial, format din Leighton Chan, MD,
MPH; Mark A. Harrast, MD; Karen J. Kowalske, MD; Dennis J. Matthews, MD; Kristjan Ragnarsson, MD; $i Kathryn
A. Stolp, MD.
Cititorilor primelor trei editii, care mi-au trimis sugestiile lor, multe dintre acestea fiind incorporate in cea de-a
patra editie.
Sutelor de colaboratori ale primelor trei editii, care au
pus bazele solide ale con~inutului acestei editii.
Traducatorilor in italiana $i turca ale uneia dintre sau
mai multor editii anterioare.
Randall L. Braddom, MD, MS

xix

==============--
-::::::------;::::::===- - - - - - - ------------

=======:::::::::::::::::;:::.:::w,uu, - -
-------------...- ..... -----
..---------. . . _._____ ...___ ______
------- . __
__ .....................................................
........
h

'"

- - ...-----"'"-- ...- -

.. ~ ,,h ..... - .... -~---- .........

. ........ ,

,.,

, ____

-~-------
_______ ._..,._...., . . . ..........__,
..... ... ~--........-,. .......
~~~~---------.
-- --,. ... . ... ------. ........ ,.....,. .....,._ ..u-
,

,.,

,nr

.. _ , - ... -.... '

~-~

"'-~-----

. - . , . , _ . - - -

. .. , ..

PREFATA
,
Scopul celei de a patra editii ( ~i al tuturor editiilor tratatului) a fost acela de a crea un manual practic, util din
punct de vedere clinic ~i u~or de 1nteles, care sa cuprinda,
in paginile sale, complexitatea domeniului medicinei fizice
~i de reabilitare. Aceasta continua sa fie o tinta in mi~care,
deoarece domeniul este dinamic. Apar in permanenta
tratamente noi, iar medicii de medicina fizica ce ~i-au asumat rolul de pionieri extind constant domeniul, sondand
noi arii de ingrijire a pacientilor.
Parerile cititorilor indica faptul ca unul dintre motivele
pentru care primele trei editii s-au bucurat de o popularitate la nivel mondial a fost U$Urinta cu care au putut fi
parcurse. Pentru aceasta ediiie, am fa.cut tot ce mi-a stat in
putinta pentru a face tratatul $i mai U$or de citit $i pentru
a maximiza ,,eficienta cititorului". S-au depus eforturi sincere pentru ca manualul sa fie scris $i editat 1ntr-o astfel de
maniera incat cititorul sa poata invata ,,cat mai multe in
decursul unui mi nut" .

Multumita prietenilor HO$tri de la Elsevier, cea de-a


patra editie contine imbunatatiri ale valorii continutului .
Majoritatea ilustratiilor sunt color. Este adevarat ca s-ar
putea scrie o carte intreaga despre subiectul fiecaruia dintre
capitolele din cuprinsul acestui tratat. Una dintre sarcinile
autorilor ~i editorilor a fost aceea de a lua uria$a cantitate
de informatii care formeaza, in momentul de fata, domeniul medicinei fizice $i de reabilitare $i de a o condensa
1ntr-un manual de o dimensiune rezonabila. Cea de-a patra
editie a fost editata cu atentie, pentru a incapea intr-un singur volum, ~i am putut apela la extraordinarele resurse de
publicare $i mijloace de maximizare a eficientei ale Elsevier pentru a depa$i presiunile inflationare $i a reduce
putin pretul. La fel ca in cazul primelor trei editii, suntem
deschi~i comentariilor, observatiilor, sugestiilor $i criticii
constructive din partea membrilor comunitatii medicinei
fizice ~i reabilitarii $i din panea tuturor cititorilor.

xxi

----------~------.

==========
=----===::::::::::::=:-::.-::-------------
------------------------ --- -..

.. .. ------ ..-

........

PREFATA
LA TRADUCEREA iN LIMBA ROMANA
,
1ntentia de a traduce un tratat recunoscut pe plan mondial a pornit de la faptul ca specialitatea de Reabilitare
Medicala nu avea o carte de referinta care sa cuprinda
intreaga complexitate a specialitatii.
Astfel ne-am decis sa alegem unul dintre cele mai cunoscute, apreciate $i complete tratate de specialitate pe plan
mondial, Physical Medicine & Rehabilitation Fourth Edition
de Randall Braddom.
Proiectul a debutat in anul 2012, an in care Societatea
Romana de Reabilitare (la acea vreme Societatea Romana
de Medicina Fizica ~i de Recuperare) aniversa 90 de ani de
la infiintare.
Initial am dorit sa realizam acest proiect prin contributia
mai multor colegi de specialitate pentru a minimaliza costurile pe care le-ar fi implicat angajarea unuia sau mai multor traducatori profesioni$ti. Prin urmare capitolele au fost
repartizate unor colegi speciali$ti $i rezidenti, urmand ca
aceasta traducere initiala sa fie verificata $i corectata de
catre un grup de mai multi colegi cu mai multa experienta
in specialitate.
Din nefericire insa aceasta strategie nu a <lat roade, persoanele implicate facand traduceri incomplete, incorecte $i
incoerente sau nefacandu-le de lac. Au ex.istat $i exceptii,
carora dorim sa le multumim in mod special pentru implicarea $i profesionalismul cu care au realizat pro bono traducerea mai multor capitole de tratat.

Pentru majoritatea capitolelor 1nsa, am fost nevoiti sa


apelam la traducatori profesioni$ti pentru a putea finaliza
traducerea $i apoi a face corecturile necesare.
in sfar$it traducerea este finalizata.
Cu siguranta insa s-au mai strecurat gre$eli, incorectitudini sau traduceri mai putin adecvate ale unor termeni de
specialitate consacrati in hmba engleza.
Ne cerem scuze pentru aceste lucruri $i va rugam sa ni le
semnalati pentru a face corecturile necesare pentru o editie
viitoare.
Dorim de asemenea sa multumim companiilor farmaceutice Astra-Zeneca, Roche $i Amgen pentru sprijinul
oferit pentru realizarea acestui tratat.
Suntem bucuro$i ca putem oferi aceasta prima edi~ie
mem bri !or Societatii Romane de Reabilitare Medicala
cu scopul de a ameliora asistenta de reabilitare medicala
a persoanelor cu dizabilitati ~i de a pune la dispozitia
speciali~tilor IlO$tri un tratat prestigios $i cu siguranta util
in pregatirea lor profesionala.

August 2015

Mihai Berteanu
Adrian Bighea

xxiii

CU PRINS
SECTIUNEA I

SECTIUNEA 2

Evaluare

Tehnici de tratament ~i echipamente speciale

... ... .... ..... ... .

ISTORIC ~I EXAMINARE FIZICA IN MEDI CINA FIZICA


Michael W O'Dell, C. David Lin ~1 Andre Panagos

12

. .... ...

.. .. .. .. .. . . .

REABILITAREA SI PROTEZAREA POST-AMPUTATIE


A MEMBRELOR SUPERIOARE 275
,
TetTence P. Sheehan

EXAMINAREA PACIENTULUI PEDIATRIC


Pamela E. Wi lson ~i Susan D. Apkon
TULBURARI NEUROGENE
DE COMUNICARE LA ADULT!

43
13

Mark E. Huang, Laura Ann Millie~ Robert Lipschutz ~i Todd A Kuiken

53

Delaina Walker-Batson ~i Jan Avent

REABILITAREA ~I PROTEZAREA POST-AMPUTATIE


A MEMBRELOR INFERIOARE 297

EVALUARE SI INTERVENTIE
PSIHOLOGICA IN REABILITARE 69
Stephanie A. Reid-Arndt, Bruce Caplan, Michele J. Rustin, Beth S.
Slomine, Jay M. Uornoto "?i Robeti G Frank

14

DISPOZITIVE ORTETICE
PENTRU MEMBRELE SUPERIOARE 341
Brian M. Kelly. Atul T. Patel ~i Carole V Dodge

I5

DISPOZITIVE ORTETICE
PENTRU MEMBRELE INFERIOARE

357

W illiam J. Hennessey

ANALIZA MERSULUI:
TEHNOLOGIE ~I APLICATII CLINICE

I 07

16

Alberto Esquenaz, ~1 Mukul Talaty

EVALUAREA GRADELOR DE
INCAPACITATE ~I STABILIREA. DIZABILITATII
Richard

E.

Seroussi

~1

385

David P. Moore, Edward Tilley ~i Paul Sugg

17
125

James P. Robinson

IMAGISTICA NEUROLOGICA
$1 MUSCULO-SCHELETICA 141
Andrew D. Bronstein, Mark A. Sk1rgaudas ?i Andrew J. Cole
MODALITATI DE EVALUARE A CALITATII SI
REZULTATELOR TN REABILITAREA MEDICAL.A 173
Karen L Andrews, Heather S. Ohl. Mary F. Kessler ~i Dexanne B. Clohan

FOTOLI I RULANTE ~I SISTEME DE $EDERE

399

Alicia M. Koontz, Amol M. Karmarke~ Donald M. Spaelh.


Mark R. Schmeler $i Rory Cooper

I8

EXERCITIUL TERAPEUTIC

431

Robert P Wilder. Jeffrey G. Jenkins. Craig K. Seto ~i Siobhan Statuta.

19

ORTEZELE SPINALE

MANIPULARILE. TRACTIUNILE $1 MASAJUL


E. Grogg

457

Jeffrey S. Brault. Robert E. Kappler ~i Brian

20

PROCEDURI CU AGENTI FIZICI


C. Weber ~1 Kurtis M. Hoppe

48 1

David

MEDICINA DE ELECTRODIAGNOSTICARE I:
PRINC IPII FUNDAMENTALE 185

21

Daniel Dumitru ~i Mich;iel Andary

IO

MEDICINA DE ELECTRODIAGNOSTICARE II:


EVALUARE CLINIC.A ~I CONSTATARI 211

22

ELECTROSTIMULAREA
David T. Yu

503

MEDICINA HOLISTIC.A IN REABILITARE

517

Ralph E. Gay, Brent A Bauer ~i Robert K. Yang

Timothy R Dillingham

23
I I

MEDICINA DE ELECTROD IAGNOSTICARE Ill :


STUDII DE CAZ 241

DISPOZITIVE DE ASISTENTA COMPUTERIZATE SI


SISTEME PENTRU CONTROLUL MEDIU LUI AMBiANT

535

Cathy Bodine

Andrea J. Boon ~i Jeffrey A. Strommen

24

TEHNICI DE INJECTARE LA NIVELUL ARTICULATHLOR


PERIFERICE ?I AL TESUTURILOR MOI 553
Paul Lento. Joseph Ihm, David J. Kennedy ~i Christopher J Visco

25

TEHNICI DE INJECTARE
LA NIVELUL COLOANEI VERTEBRALE

579

A lison Stout, Nelson Hager $i Marla Kaufman

xxv

CU PRINS

SECTIUNEA 3

43

DUREREA MUSCULARA
Chang-Zern Hong

44

MEDICINA SPORTIVA 1065


Mark A. Harrast. Scot Laker ~i Erin Maslowski

45

REABILITAREA OCUPATIONALA
Brian S. Foley

46

AFECTIUNILE NEURONULUI MOTOR


Nanette Joyce ~i Gregory T Carter

47

REABILITAREA PACIENTILOR CU NEUROPATII


Anita Craig ~i James K. Richardson

48

AFECTIUNILE MIOPATICE I 165


Craig M. McDonald, Jay J. Han ~i Gregory T Carier

49

LEZIUNEA CEREBRALA TRAUMATICA 1201


Amy K. Wagne~ Patricia M. Arenth. Christina Kwasnica.
and Emily H. Rogers

50

ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE 1245


Richard L. Harvey, Elliot J. Roth, David T Yu ~i Pablo Celnick

Aspecte clinice frecvent 1ntalnite


26

DOBANDIREA INDEPENDENTEI FUNCTIONALE


Ellen Guess. Debra Paul ~i Alison E. lane

27

REABILITAREA PACIENTILOR CU AFECTIUNI ALE


DEGLUTITIEI 621
.
.
Jeffrey B. Palmer. Cathy A Pelletier ~i Koichiro Matsuo

28

605

MANAGEMENTUL DISFUNCTIILOR
,
VEZICII URINARE 64 1
Diana D. Cardenas, Anthony Chiodo ~i Gregory Samson

~
103 1

I 097

I I 07

29

INTESTINUL NEUROGEN :
DISFUNCTIE ~I REABILITARE 661
Gianna Rodriguez. John C. King ~i Steven A Stiens

30

CONTROLUL SPASTICITATII 683


Patrici;i W. Nance. Lalith Satkunam ~i Karen Ethans

31

DISFUNCTIA $1 DIZABILITATEA SEXUALA


Kelly M. Scott ~i Colleen M. Fitzgerald

32

PREVENTIA SI MANAGEMENTUL
PLAGILOR c 'R oNICE 729
Richard Salcido, Chulhyun Ahn. Sam SH. Wu ~i Robert j. Goldman

5I

TULBURARILE DEGENERATIVE DE MISCARE


ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL , 1291
Jeanne Doherty, Guy Fried ~i Michael Saulino

33

REABILITAREA CARDIAC.A 761


Jonathon H. Whrteson ~i Gisli Einarsson

52

SCLEROZA MULTIPLA 1301


George H. Kraft. Theodore F<.. Brown ?i Shana Johnson

34

REABILITAREA PULMONARA 791


Randall E. Keyse~ Leighton Chan. Joshua G. Woolstenhulme,
Michelle Kennedy ?i Bart E. Drinkard

53

PARALIZIA CEREBRALA 1321


Joyce Oleszek ~i Loren Davidson

54

35

INCADRAREA TN MUNCA A PERSOANELOR CU


DIZABILITATI 807
Heidi Klingbeil ~1 Kevin Sperber

MIELOMENINGOCELUL SI
ALTE DISRAFISME SPINALE
R. Drew Davis ?i Charles Law

36

BOULE REUMATICE 821


Santiago Toledo, Kathleen Trapani ~i Elizabeth Feldbruegge

705

SECTIUNEA 4

AFECTIUNI FRECVENTE ALE REGIUNII CERVICALE


Michael J. DePalma ~i Curtis W Slipman

38

AFECTIUNILE MUSCULO-SCHELETICE
ALE MEMBRULUI SUPERIOR 871
Jonathon T. F1nnoff

39

AFECTIUNILE MUSCULO-SCHELETICE
ALE MEMBRULUI INFERIOR 897
Pamela A Hansen ~i Sluart E. Willick

40

LOMBOSACRALGIA 927
Karen P. Barr ~i Mark A. Harrast

41

OSTEOPOROZA
Mehrsheed Sinaki

42

DUREREA CRONICA 993


Steven P Stanos, Mark D. Tyburski ?i R. Norman Harden

839

1343

55

TRAUMATISMELE
VERTEBRO -MEDULARE (TVM) 1361
T'iomas N. Bryce. Kristjan T Ragnarsson. Adam 8. Stein,
and Fin Biering-Sorensen

56

BOALA VASCULARA PERIFERICA


A MEMBRULUI INFERIOR 1419
Susan Knapton ~i Geetha Pandian

57

REABILITAREA PERSOANELOR
BOLNAVE DE CANCER 1445
Andrea L. Cheville

58

REABILITAREA TN ARSURI 1479


Vincent Gabriel ~i Radha Holavanahalli

59

REABILITAREA PACIENTILOR GERIATRIC!


Rina M. Bloch

60

TRANSPLANTUL DE ORGANE: INTERVENTII


DE REABILITARE PENTRU MAXIMIZAREA .
REZULTATELOR 1519
Mark A Young. Steven A Stiens, Bryan J. O'Young ~i R. Samuel Mayer

61

MEDICI NA FIZICA $1
REABILITARE INTERNATIONAL.A 1539
John Melvin, Marta Imamura ~i Jose Jimenez

Aspecte ale diagnosticelor specifice


37

1131

971

1497

~~~?:77;'"~;:;--;-:'."""'T~~.........~ ~~~~-----~----......_

- ------.
""t.:=::::--==- .:::::.:::.::::::::::::::. ---~-

- - - ---------

i:::::==~ - -::::-:.:::::::-.: .... :::. - -.

ISTORIC SI EXAMINARE FIZICA


i N MEDlc'INA FIZICA
Michael W. O'Dell , C. David Lin, ~i Andre Panagos

In medicina fizica, istoricul ~i examinarea fizica (I&E) servesc mai multor scopuri. Ele sunt baza de date pornind
de la care se alcatuie~te un plan de tratament. Servesc, de
asemenea, ~i ca inregistrare scrisa ce ajunge la alti membri
ai personalului medical de reabilitare sau din afara reabilitarii. In sfar~it, I& E asigura temeiul pentru facturarea
medicala 16 ~i servesc drept document medico-legal. Documentele emise de catre medic au devenit componenta decisiva pentru rambursarea recuperarii intraspitalice~ti supuse
sistemului de plati estimate, precum ~i dovada pentru o
asigurare prelungita de catre asiguratorii privati. in funqie
de cadrul de desfa~urare, l&E din medicina fizica variaza
extrern de mult ca amploare, de la evaluarea concisa, in
conditii de ambulatoriu, a unei leziuni izolate a genunchiului, pana la evaluarea cuprinzatoare a unui pacient
cu o leziune traumatica a creierului sau maduvei spinarii,
internat in vederea recuperarii intraspitalice~ti. Aproape
intotdeauna, o evaluare initiala este mai amanuntita ~i mai
cuprinzatoare deca.t evaluarile ulterioare sau cele de urmarire. 0 exceptie ar putea fi cazul in care, cu ocazia unui
consult de urmarire a evolutiei, un pacient prezinta semne
~i simptome complet noi. Medicii aflati in pregatire au tendinta de a supraincarca cu detalii o evaluare, dar medicul
fizioterapeut cu experienta dezvolta, cu timpul , un simt al
amanuntelor ce sunt necesare pentru fiecare pacient aflat
intr-un cadru dat ~i pentru fiecare tip de prezentare.
I&E din medicina fizica se aseamana formatului tradi~ional predat in $COlile de medicina, insa cu un accent
suplimentar asupra istoricului, semnelor $i simptomelor interesand funqionalitatea . Totodata, T&E din medicina fizica identifica ~i acele sisteme ramase neafectate ce
ar putea fi utilizate in compensare.22 Pentru intelegerea
cadrului teoretic de referinta privind evaluarea persoanelor
cu dizabilitati fizice ~i cognitive, familiarizarea rn clasificarile Organizatiei Mondiale a Sanatatii din 1980 $1 1997
este extrem de importanta (Tabelul 1-1). 7 6 , 77 in medicina
fizica, identificarea $i tratarea celor mai importante deficiente, cu scopul de a cre$te cat mai mult capacitatea funqio nnla, devin astfel obiectivul fundamental al evaluarii.
Deoarece cazurile de care se ocupa medicina de reabilitare pot fi extrem de compl-ex..e, l&E sunt deseori completate. Confirmarea, din partea ~l~r membri ai echipei,
personalului medical ~i membrilor fa,miliei, a unor aspec.te
funqio nale ~i de anamneza, poate ura $i cateva zile. rn
plus, 1n cursul tratamentului intraspitalicesc sau in ambulatoriu, multe dintre aspectele funqionale discutate in acest
capitol pot fi evaluate $i explorate intr-un mod mai deplin
de catre alti membri ai echipei interdisciplinare. Este imperios necesar ca medicul fizioterapeut sa fie la curent cu

informatiile $i concluziile suplimentare, pe masura ce acestea devin disponibile, iar comunicarile verbale sau scrise sa
ajunga la conducerea medicala a echipei.
Structura exacta a evaluarii este, intr-o oarecare masura,
determinata de inclinatiile personale, de specializare $i de
cerintele institutionale (cerinta de conformitate a codificarii de catre medic, comisii pentru formulare ~i supraveghere
normativa) . Pentru a maximiza rigurozitatea culegerii datelor $i a minimiza timpul dedicat consemnarilor, folosirea
unor formulare-~ablon poate fi de nepretuit. Rezultatele
relevante de laborator ~i radiologice trebuie sa fie transcrise
clar. In Tabelul 1-2 sunt rezumate elementele I&E esentiale
din medicina fizica. Pentru o intelegere completa a starii de
sanatate a pacientului ~i a bolii pentru care acesta este examinat, este necesara evaluarea unora dintre sau a tuturor
acestor elemente. Ele formeaza, totodata, suportul pentru
planul de tratament.
lntensificarea folosirii consemnarilor medicale electronice (CME) a modificat in mod semnificativ tabloul
documentelor tinand de I&E din medicina fizica, atat in
conditii de spital, cat $i in ambulatoriu.23 Printre avantajele
oferite de CME se afla lizibilitatea crescuta, operativitatea
in privinta timpului permisa de folosirea de formulare (de
$abloane) $i de expresii-tip {,, smart phrases ") ce pot fi adaptate fiecarui practician, atentionarile automate (alerteJe) cu
privire la interaqiuni medicamentoase sau la erori legate de
medicae , precum ~i facturarea mai rapida ~i mai corecta.
Dezavantajele includ folosirea in exces a funqiei ,,copypaste" (copiere ~i lipire), ceea ce poate duce la aparitia de
repetitii inutile intre consemnari consecutive, cu perpetuarea de informatii potential inexacte, preluarea automata a
unor date ce nu sunt neaparat verificate de catre practicianul de serviciu, ca ~i a~a-numita ,, alarm fatigue"(pierderea
capacitatii de a acorda atentie alarmelor sau alertelor din
cauza nurnarnlui prea mare al acestora). Odata cu Inasprirea reglementarii practicii ~i facturarii intraspitalice~ti ~i la
cabinet, aceste CME vor deveni tot mai importante pentrn
a se asigura uneori incalcitele documente specifice cerute
de masurile de securitate 40 ~i cele pentru plata medicului. 15

lstoricul in medicina fizica


Abilitatile de consemnare a anamnezei intra 111 compunerea artei medicale, ele fiind necesare pentru ca starea
clinica a pacientului sa poata fi complet determinata. in
medicina fizica, unul din aspectele specifice consta in
punerea in evidenta a deficitelor funqionale cauzate de
boala sau de leziune. Identificarea acestor deficite permite
3

SECTIUNEA I

Evaluare

Tabelul 1-1 Definitii ale O rganizatiei Mondiale a Sanat ati i


1980

Defect

Orice pierdere sau anormalitate de structura


o ri fu nqie, la nivel anatomic, fiziologic sau
psihologic

Dizabilitate

Orice limit are (diminuare, restrangere) sau lipsa


(absenia, deficit) rezu ltata in urma unui defect al
capacitatii de a indeplini o activitate, i n maniera sau
in limitele considerate normale pentru o fiinta umana

Handicap

Dezavantaj al unei anumite persoane. rezultat i n urma


unui defect sau a unei dizabilitati, care limiteaza sau
impiedica indeplinirea unui rol ~e este normal pentru
acel individl

1997
Defect

Orice pierdere sau anormalitate de structura corporala


sau a unei funqii fiziologice ori psihologice (in esenia.
neschimbata fata de defini~ia din 1980)

Activitate

Natura ~i gradu l de funqionare (performanta)


ale unei persoane

Participare

Natura ~i gradul de implicare a persoanei i n situatii de


viata, raportate la defecte. dependente, afequni ale
sanatatii sale ~i factori tinand de context

- - -- - - - -

Dupa Organiza1ia Mondiala a Sanatatii, 198016 ~1 1997.77 cu permisiunea Organ,za1,iei


Mondiale a Sanatatii.

conceperea unui plan de tratament pentru refacerea capacitatii funqionale. Pentru medicul fizioterapeut, problemele
cele mai importante sunt, la o persoana cu atac vascular,
de exemplu, nu doar etiologia sau localizarea leziunii, ci
~i ,. ce deficite functionale sunt prezente ca urmare a accidentului vascular?" Raspunsul ar putea include: deficite ale
deglutitiei, ale comunicarii, mobilitatii, deficite cognitive,
ale activitatilor tinand de traiul cotidian (ADL-uri) sau o
combinatie a tuturor acestora.
Timpul petrecut pentru consemnarea unei anamneze
permite, de asemenea, ca pacientul sa se acomodeze cu
medicul, fiind astfel stabilita o comunicare ~i aparand
increderea. Aceasta comunicare initiala este hotaratoare
pentru o relatie medic-pacient-familie productiva ~i de tip
constructiv, putand totodata sa il ajute pe medic sa afle
amanunte despre zone sensibile, precum trecutul sexual
sau abuzul de substante. De asemenea, aceasta poate avea
impact asupra rezultatelor terapeutice, intrucat un pacient
care are incredere tinde sa fie mai cooperant.62 Sesizarea
starii suflete$ti a pacientului $i/ sau familiei (precum cea de
furie, frustrare, darzenie, obstinatie), a intelegerii de catre
ace~tia a bolii, a nivelului lor de patrundere cu privire la
deficienta ~i la abilita~ile de a-i face fata, toate acestea se
pot obtine in cursul consemnarii anamnezei. in cele rnai
multe cazuri, pacientul este eel care il conduce pe medic
catre un diagnostic ~i o concluzie. In altele, ca atunci cand
pacientul este incoerent $i nu se poate concentra, sunt
necesare frecvente reveniri ~i clarificari.
in general, pacientii sunt principala sursa de informatii.
Totu~i, pacientii cu deficite cognitive sau afective ( negare
sau intelegere scazuta) ori cu probleme de comunicare, prec.um $i copiii mici, ar putea sa nu fie in masura sa se exprime
pe deplin. in aceste cazuri, eel care consernneaza anamneza
se poate folosi de alte surse, precum : membri ai familiei,

prieteni, alti medici, asistente ~i cadre medicale, consemnari medicale anterioare, ceea ce poate afecta, de asemenea,
facturarea serviciilor medicale. Utilizarea acestora din urma
trebuie insa facuta cu prudenta, intrucat, sub forrna a$a-numitelor ,,chart lore" (informatii de la dosar) , sunt cateodata
repetate inexactitati, de la un serviciu la altul.
Motivul principal al internarii
Acuza principala este simptomul sau problema care 1-a
facut pe pacient sa solicite tratament medic.al. Cele mai
comune motive intalnite intr-un cabinet ambulatoriu de
medicina fizica sum cele legate de durere, slabiciune sau
tulburari ale mersului, cu diferite origini, musculo-scheletice sau neurologice. in cadrul unei consultatii de medicina fizica dintr-un serviciu de reabilitare intraspitalicesc,
motivele predominante sum legate de deficiente privind
mobilitatea, activitatile cotidiene (ADL-uri), comunicarea,
sau cele cognitive, precum ~i pregatirea pentru o reabilitare intraspitaliceasca. Spre deosebire de examenul clinic,
relativ obiectiv, motivele internarii sunt pur subiective,
iar atunci cand este posibiL medicul trebuie sa intrebuinteze pentru consemnare propriile cuvinte ale bolnavului.
Se poate ca un pacient sa se prezinte cu mai multe acuze,
inrudite sau nu intre ele, caz in care este util sa i se ceara
acestuia sa in~ire problemele, de la unele ,,cele mai suparatoare", la altele ,,cele mai putin suparatoare".
Detaliile specifice ale unui pacient ce se prezinta pentru
o acuza principala pot face trimitere, totodata, catre gradul dizabilitaiii sau al handicapului. De exemplu, faptul
ca un po~ta$ obez se prezinta plangandu-se de o dificultate
la mers din cauza unei dureri de genunchi ar putea sugera
nu doar deficienta, ci $i impactul asupra profesiei sale $i a
rolului sau de cap de fa mi lie (contributie, handicap).
lstoricul boli i actuale
lstoricul bolii actuale (IBA) expune in amanunt motivul
sau motivele pentru care pacientul solicita asistenta medicala, precum $i orice deficite funqionale, inrudite sau nu,
cu acestea. El ar trebui, totodata, sa urmareasca $i alte
informatii avand legatura cu acuzele principale, cum ar fi:
proceduri medicale sau chirurgicale recente sau din trecut,
complicatii ale tratamentului, ca $i posibi lele restriqii sau
precautii. IBA trebuie sa cuprinda cateva dintre sau toate
aceste opt componente privind acuza principala: localizare, momentul instalarii, caracteristici, context, severitate,
durata, factori modificatori, precum $i semne $i simptome
insotitoare (a sevedea Tabelul 1-2).
in urmatoarea exemplificare de caz, pacientul este un
barbat in varsta de 70 de ani, trim is la terapie fizica de catre
neurologul sau, din cauza ca nu poate merge bine (motivul principal). Pe parcursul ultirnelor luni (durata), el a
obse1vat o slabiciune lent progresiva a gambei sale stan gi
(localizare) . Consultatia ulterioara din partea neurologului
a sugerat o scleroza laterala amiotrofica (context) . Pacientul a avut o viata activa $i a lucrat pana in urma cu cateva
luni, mergand fara vreun dispozitiv ajutator (context). in
prezent, de teama sa nu cada, el folose$te un baston (factor
modificator) . Pe langa greutatea la mers, pacientul mai are
$i probleme la 1nghitirea alimentelor (semne $i simptome
asociate) .

CAPITOLU L I

Starea funciio nala (activitatea)

lsto ric ~i ex aminare fizica 1n medicina fizica

Tabelul 1-2 Elemente esen1:iale ale istoricului (anamnezei)

~i examenului fizic rn medicina fizica

In m edicina fizica, prezentarea amanuntita a starii functionale actuale $i anterioare a pacientului reprezinta un element esenal al IBA. In general, aceasta aduce cu sine o
mai buna intelegere a problemelor, tinand, printre altele,
de mobilitate, de ADL-uri, de activitatile instrumentale ale
traiului cotidian (I-ADL-uri), de comunicare, funqii cognitive, de munca $i recreere. Datele trebuie sa fie cat mai
exacte $i mai amanuntite cu putinta, cu scopul de a orienta examinarea fizica $i de a alcatui un plan de tratament
avand obiective rezonabile, pe termen scurt $i lung.
Evaluarea potentialului de ameliorare sau deteriorare
funqionala necesita o intelegere a evo lutiei problemelor
funq ionale, a cauzei ~i a momentului instalarii lor. De
exemplu, cea mai mare parte a recuperarii ce urmeaza unui
atac vascular survine in curs de 3 luni de la eveniment.6 8
Astfel, exista o mai mare speranta asupra unui progres
functional la un pacient cu un atac vascular recent, prezentand deficiente motorii pronuntate, decat la un pacient cu
ni~te deficite minore, dar legate de un atac vascular survenit cu 2 ani in urma.
Uneori, in evaluarea starii funqionale, folosirea de scale
standard este de ajutor. 0 scala unica, potrivita pentru toti
pacientii, nu exista, dar eel mai des folosita in cazul reabilitarii in conditii de spital este cea de masurare a independentei funqionale (Functional Independence Measure,
FIM). (Tabelul 1-3; a se vedea Capitolul 8).3 Fiind masurata doar limitarea unei activitati (dizabilitatea, invaliditatea) sau indeplinirea ei (performanta), fiecare activitate
dintr-un set de 18 activitati diferite este notata pe o scala
de la 1 la 7, scorul de 7 indicand o independenta completa. Valorile intermediare ale scorului arata niveluri variate de asistenta, de la foarte red us (de la dispozitiv ajutato r
pana la supraveghere sau sprijinire activa) pana la un scor
de 1, acesta indicand o dependenta completa de ajutorul
unui insotitor. Totodata, intre membrii echipei, scorurile
FIM sunt folosite $i ca un fel de notare prescurtata pentru
reabilitare, pentru a fi descrise, rapid ~i precis, deficitele
funq ionale.

Co mpone nta

Exemple

Motivul inte rna rii


fstoricuf bofii cureme

Ob1inerea de informa1ii despre localizare.


debut , caracteristici, 1mprejurari, severitate,
durata, co ndi1ii de m odificare, semne ~i
simptome 1nso1ito are

Antecedente funqiono/e

Mobilitate: la pat, de transfer. 1n scaunul cu


rotile, m ers, ~ofat, dispozit ive necesare
A ctivita1i ale traiului cot idian (ATC): baie,
folosirea toaletei, 1mbracat. hranire. igiena ~i
ingrijire etc.
A ctivita1i instrumentale ale t raiului cotidian
(I-ATC): prepararea mesei, spalatul rufelor.
1nt re1inerea casei, 1ngrijirea animalelor de
companie, folosirea telefonului etc.
Funq ia cognitiva (*memorie, orientare,
judecata)
Co municare (vorbit, scris, mijloace corporale)

/storic medical~;
chirurgica/

~ ~

Conditii de viatil ~; muncil

A feqiuni specifice: cardio -pulmonare, musculo-scheletice, neurologice ~i reumatologice


Medicamente
Sistem de sprijin - familie, prieteni, activita1i
profesionale, activita1i de recreere. antecedente psiho-sociale (tulburari afective),
antecedente sexuale, abuz de substan1e,
finan1e, litigii, spiritualitate

/storic familial
Verif)care pe aparate
~; sisteme

Examen fizic ge neral


Cardiac
Pulmonar
Abdominal
Altele

Examen fizic
neurologic
Stare de con~tien~; A ten~e; Orientare;
Memorie; Cuno~tin1e generale; Gandire
abstracta; D iscernamant ~i 1n1elegere; D ispozi1ie }i afectivitate

Comunicare

Mobilitatea

Mobilitatea este abilitatea unui individ de a se mi~ca in


mediul sau, iar cei mai multi dintre oamenii sanato~i o
considera ceva de la sine inteles. Deoarece ea detine un rol
atat de vital in cadrul societatii, orice deficienta cu privire
la mobilitate poate avea consecinte majore asupra calitatii
vietii unui pacient. Pentru a se stabili nivelul de independenta ~i siguranta al pacientului, este necesara o intelegere
clara a mobilitatii sale funq ionale, inclusiv a folosirii sau a
necesitatii dispozitivelor de asistare a mobilitatii. 8dsta o
gama de dispozitive de sustinere a mobilitatii ce pot fi utilizate de catre pacient, precum: carje, bastoane, premergatoare, orteze $i scaune cu rotile (fotolii rulante) - m anuale
sau electrice (motorizate). (Tabelul 1-4; a se vedea Capitolele 15 $i 17).
Mobilitatea la nivelul patului include intoarcerea de pe
o parte pe alta, trecerea de la pozitia de decubit ventral la
cea de decubit dorsal, pozitia ~ezand sau culcat. 0 diminuare a acestei mobilitati expune pacientul la un grad mai
mare de rise de ulceratii tegumentare, tromboze ale vendor
profunde ~i pneumonie. Tn cazurile severe, mobilitatea pe

Examinarea nervilor
cranieni
Sensibilitate
Coordonare motorie

Forta
Co~rdonare
Apraxie
Mi}cari involuntare
Tonus

Reflexe

Superficiale
Profunde
Primitive

-~- -

Examen fizic
musculo-sche le t ic
fnspeq.ie
Pafpare

Postura
Simetrie fizica, deformari articulare etc.

-- ~':.

Manevre articufare
decfan~atoare specif)ce

Stabilitate articulara
Registru de m obilitate (ROM activa ~i pasiva)
Testul fo~ei (a se vedea mai sus)
D urere articulara ~i musculara

SECTIUNEA I

Evaluare

Tabelul 1-3 N iveluri de activitate pe scala independen\:ei


activitatii
Nivel de
activitate

Scor

Defini~ie

Independent

Pentru 1ndeplinirea activita1ii nu este necesara o


alta persoana (fora ajutor)
lndependen1a completa: toate sarcinile descrise ca
alcatuind o activitate sunt realizate 1n siguran 1a,
fara modificare. dispozitive sau persoane ajutatoare ~i 1ntr-un interval de timp rezonabil
lndependen1a modificata - una sau mai multe din
urmatoarele pot fi adevarate:
activitatea necesita un dispozitiv ajutator
activitatea ia mai mult timp decat eel rezonabil
sunt considerente cu privire la siguran1a

Dependent

Pacientul are nevoie de o alta persoana. fie pentru


supraveghere, fie pentru ajutor fizic 1n activitatea de realizat (necesito ajutor).
Supraveghere sau pregatire: pacientul are nevoiedoar de 1nso1ire (stand-up) ~i orientare ( cueing).
fara contact fizic sau 1nso1itorul pregate~te
obiectele necesare.
Asisten1a cu contact minim: pacientul necesita
doar sprijin discret (touching), el asigurand 75%
sau mai mult din efortul depus.
Asisten~ moderata: pacientul necesita mai mult
ajutor decat sprijinirea u~oara, el asigurand
50-70% din efort.
Asisten1a maxima: pacientul asigura 25-50% din
efort.
Asisten1a totala: pacientul asigura mai puiin de
25% din efort

Dupa anoniml 1997, cu permisiunea Universrtaii, Stat ului New York din Buffalo.

Tabelul 1-4 D ispozitive ajutatoare ale mobilitat ii, folosite ,n


m od o bi~nuit
Categorie

Exemple

Oirje

Carje axilare
Carje de antebra1
Carje cu platforma

Bastoane

Baston drept
Baston cu baza patrata, larga sau
1ngusta
Semi-premergator sau baston
piramidal

Premergotoare

Premergator standard sau cu ridicare


(pick-up)
Premergator cu rotile
Premergator cu platforma

Scaune cu rotile
Tipuri

Common modifications or
specifications

Manual
Cu motor
Usoare
R~ma fixa sau pliabila
Sprijinitoare de gamba deta~abile sau
cu ridicare
Sprijinitoare de antebra1 deta~abile
Spa.tar rabatabil

Orteze pentru glezna-picior


din magazin (.. de-a gata")
Orteze pe masura

Orteza pemru glezna-picior, de


plastic
Orteza pentru glezna-picior, de metal
Orteza pentru genunchi
Orteza pentru genunchi-glezna-picior

pat poate fi atat de redusa incat sa fie nevoie de un insotitor. In alte cazuri, pentru u~urarea mi~carilor, patului i
se pot ata~a bare. Mobilitatea de transfer include a~ezarea
~i coborarea in/ din pat, ridicarea din pozitia ~ezand (dintr-un scaun sau de pe toaleta), ca ~i mutarea de pe un scaun
cu rotile pe un altul, precum eel de ma~ina sau du~. Si aici,
eel ce consemneaza anamneza trebuie sa evalueze nivelul
de independenta, de siguranta, ca ~i orice modificari ale
capacitatii funqionale.
Mobilitatea in scaunul cu rotile poate fi evaluata intreband daca pacientii il pot face in mod independent sa avanseze, pe ce distanta sau cat timp pot merge cu acesta fara
pauza ~i daca au nevoie de ajutor la manevrarea componentelor lui. Totodata, este important sa se evalueze ~i masura
in care ei se pot deplasa in cadrul domiciliului, al zonei de
locuit, la urcarea ~i coborarea rampelor. Faptul ca locuinta
are potentialul de a deveni accesibila pentru scaunul cu
rotile prezinta o importanta deosebita, in cazul in care s-ar
instala o dizabilitate severa.
Mersul poate fi evaluat dupa distanta sau durata pe
care pacientii pot merge, dupa necesitatea dispozitivelor
ajutatoare ~i dupa numarul de opriri necesare pentru a se
odihni. De asemenea, este important sa se afle daca mersul este insotit de vreun simptom precum durere la nivelul
toracelui, greutate la respiratie, ameteala, dureri. Pacientii trebuie intrebati despre orice antecedente de cazaturi
sau instabilitate la mers, ca ~i despre capacitatea lor de a
parcurge suprafete denivelate. Trebuie sa se afle ~i gradul
de mobilitate pe scari, impreuna cu numarul de trepte pe
care pacientul le are de urcat ~i coborat, in mod curent, la
domiciliu sau in zona de locuit, ca ~i prezenta sau absenta
balustradelor.
Pentru multi oameni, $Ofatul este o activitate cruciala,
nu doar ca un mijloc de transport, ci $i ca un indicator ~i
un facilitator al independentei. De exemplu, varstnicii care
inceteaza sa conduca ma$ina prezinta o intensificare a
simptomelor depresive.50 Este important sa fie identificati
factorii care ar putea impiedica ~ofatul, precum diminuarea capacitatii cognitive, a con~tientei cu privire la pericole
sau slabirea vederii ori a vitezei de reaqie. Printre alti factori pasibili sa afecteze condusul ma$inii se pot numara
slabiciunea la nivelul membrelor inferioare, contractura,
tulburarile de coordonare a mi~carilor. Pentru conducerea
ma~inii, unele dintre aceste conditii ar putea impune folosirea unor comenzi ce au fost adaptate pentru mana. 0 deficienta cognitiva suficienta pentru afectarea capacitatii de a
conduce ma$ina se poate datora medicamentelor sau unor
boli organice (dementa, leziuni cerebrale, atac vascular, tulburari afective severe). Pana la urma, consecintele incapacitatii de a conduce ma~ina vor fi comparate cu riscurile pe
care aceasta activitate le implica. lar daca pacientul nu mai
este capabil sa ~ofeze, trebuie cautate alternative la aceasta,
cum ar fi transportul in comun sau eel asistat. In SUA, legile
privind revenirea la volan dupa instalarea unor deficiente
neurologice difera foarte mult de la un stat la altul.
Activitdfi ale traiului cotidian 1i activitdfi
instrumentale ale traiului cotidian

ADL-urile cuprind activitati presupuse de ingrijirea personala, fiind cuprinse aid hranirea, imbracatul, aranjatul, baia
$i folosirea toaletei. 1-ADL-urile includ sarcinile mai complexe cerute de o via~a independenta petrecuta in mediul

CAPITOLUL I

propriu, cum ar fi ingrijirea celor din casa, folosirea telefonului, prepararea hranei, curatenia, spalatul rufelor $i, in unele
cazuri, folosirea transportului public. In schema dedicata
terapiei ocupat_ionale (Occupational Therapy Practice Framework) apar cate 11 activitati, a tat pentru AD L, cat $i pentru
1-ADL. (Caseta 1-1). 4
Medicul cl in ician trebuie atat sa identifice $i sa consemneze acele ADL-uri pe care pacientul poate, sau nu, sa le
efectueze, cat $i sa stabileasca ce anume cauzeaza handicapul. De exemplu, o femeie cu un atac vascular ar putea
afirma ca nu reu$e$te sa i$i imbrace pantalonii. Aceasta s-ar
putea datora unei combinatii de factori precum reducerea
campului vizual, probleme de echilibru, slabiciune, durere,
contractura, h iperton ie sau deficiente de sch ema motorie.
Unii dintre ace~ti factori ar putea fi confirmati ulterior, la
examenul clinic. Deseori, in urma unui raspuns pozitiv la o
intrebare, este nevoie sa se continue cu fntrebari mai amanuntite. Astfel, la intrebarea ,,va p uteti hrani singura?", o
pacienta ar putea raspunde ,,da". In urma unor intrebari
suplimentare, s-ar putea afla, insa, ca nu i$i poate prepara
sau taia hrana in mod independent. De multe ori, evaluarea cea mai exacta cu privire la ADL-uri $i la deficientele de
mobilitate este data de constatarile directe ale terapeutilor
sau asistentelor din cadrul echipei de reabilitare.
Cognifia

Cognitia se refera la grupul proceselor mentale ale cunoa$terii


( a se vedea Capitolele 3 $i 4). Cu toate ca evaluarea obiectiva
a cunoa$terii tine de examenul clinic ( memorie, orientare,
capacitatea de a asimila $i de a se folosi de informatii), deficientele tinand de sfera cognitiva se pot evident_ia $i in cursul consemnarii anamnezei. Intrucat persoanele cu deficite
cognitive nu i~i pot recunoa$te, deseori, propriile deteriorari
(anagnozie), este important sa se obt_ina informatii de la
membrii familiei $i de la alte persoane din preajma acestora.
in cazul in care deficientele cognitive nu sunt abordate in
mod separat, acestea $i cOn$tientizarea limitata asupra !or
pot sa interfereze cu programul de recuperare a pacientului.
Totodata, aceste deficiente pot prezenta $i un rise legat de
siguranta. De exemplu, un barbat cu un atac vascular recent
care ulterior cade, suferind o fractura de $Old ce necesita
protezare, ar putea sa nu fie capabil sa inteleaga recomandarile de prudenta privitoare la $Old, ceea ce face posibila o
refracturare sau luxatie la ace! nivel. Un alt aspect al functiei cognitive il reprezinta a$a-numitele operatiuni executive
(ansamblu de abilitati cognitive, in principal asociate functionarii lobilor frontali ai creierului $i care permit adaptarea
comportamentelor noastre in functie de context), care indud
functiile mentale necesare pentru planificare, rezo lvare de
probleme $i con$tiinta de sine. Acest ansamblu de procese
este corelat cu nivelul de activitate (starea funqionala), intruc:at ele sunt necesare in multe situatii din lumea reala. 45
Comunicarea

Abilitatile de comunicare sunt folosite pentru a transmite


informat_ie, cuprinzandu-se aici ganduri, nevoi $i emotii. Deficientele de expresie verbala pot fi foarte discrete,
putand sa nu fie remarcate la o prima vedere. Daca exista
motive sa se creada ca vorbirea sau comunicarea au fost
afectate de catre u n even iment recent, se recomanda sa fie
intrebati membrii familiei celui examinat daca au observat
modificari in ultima vreme. in funqie de tipul deficientei

lstoric ~i examinare fizica 7n medicina fizica

CASETA 1-1

Activitaii ale traiului cotidian (ADL-uri) ~i activitaii


instrumentale ale traiului cotidian (1-ADL-uri)
AOL

Baia ~i du~ul
Managementul funqiilor vezicii ~i intestinului
imbracat
Alimentare
Aprovizionare cu hrana
Mobilitate funqionala
Intretinerea propriului dispozitiv ajutator
Igiena ~i ingrij ire personala
Activitate sexuala
Odihna $i somn
Igiena toaletei

1-ADL

ingrijirea celor din jur


(inclusiv selectarea ~i supravegherea ingrijitorilor)
Ingrijirea animalelor de companie
Cre$terea copiilor
Folosirea dispozitivelor de comunicare
Mobilitate in imprejurimi
Management financiar
Managementul $i ingrijirea sanatatii
Gospodarie $i managementul locuintei
Prepararea ~i strangerea mesei
Proceduri de siguranta ~i reaqii in situatii de urgenta
Cumparaturi
Modificat dupa (anonim): Cadrul de baza al practicii "in terapia ocupationala: domeniu ~i proces. Jurnalul American de Terapie Ocupationali'i
56:609-639, 2002 (Erati'i in: Jurnalul American de Terapie Ocupationala
2003; 57: 115), cu permisiune.

de comunicare $i de alte imperfect_iuni fizice sau cognitive,


pacientii care nu pot comunica prin intermediul vorbirii
pot, sau nu, sa fie in stare sa comunice prin alte mijloace,
cunoscute drept comunicare augmentativa. Aceasta poate
consta din scris $i din mijloace tinand de corporalitate
(precum limbajul semnelor, gesturi $i limbajul corporal).
De asemenea, ace~ti pacienti pot folosi o serie de mijloace
auxiliare ale comunicarii augmentative, care merg de la
simpla imagine $i litera sau de la plan$ele cu cuvinte, pana
la dispozitive electronice.

lstoricul medical ~i chirurgical


Medicul fizioterapeut trebuie sa ~tie trecutul medical ~i
chirurgical al pacientului ( antecedentele personale ale
acestuia) . Aceasta cunoa$tere ii permite sa inteleaga modul
in care starea actuala a acestuia este influentata de maladii
preexistente, precum ~i felu l in care poate sa adapteze programul de recuperare la incapacitatile ~i slabiciunile bolnavului. Totodata, trecutul medical poate avea un impact
major asupra rezu ltatelor reabilitarii.
Antecedente cardio-pulmonare

Prin deficientele cardio-pulmonare pot fi sever compromise mobilitatea, ADL-urile, I-ADL-urile, munca ~i
recreerea. Pacientul trebuie intrebat despre orice episod

...,

",,

...

' ,'

SECTIUNEA I

Evaluare

precedent de insuficienta cardiaca congestiva, infarct miocardic recent sau indepartat, aritmii $i boala coronariana.
Trebuie precizate procedurile chirurgicale precum operatii
de bypass, transplant cardiac, introducere de stent, ca $i
testarile diagnostice recente (proba de stres sau ecocardiograma ). Aceasta informatie este importanta pentru a se asigura ca recomandarile cuprinse in programul de activitate
fizica nu depa$esc restrictiile de origine cardio-vasculara in
privinta activitatii. De asemenea, pacientii trebuie intrebati
despre toleranta !or cu privire la efort, despre operatii precum cea de rezeqie sau de transplant pulmonar $i daca,
la domiciliu, au nevoie sa le fie administrat oxigen. Dispneea din bronhopneumopatia obstructiva cronica poate
contribui in mod semnificativ la restriqiile de activitate,
iar mobilizarea este insotita de frecvente ajustari ale medicatiei, pentru a se optimiza funqia cardiaca $i pulmonara.
Totodata, este important sa se identifice aceia dintre factorii de rise ai bolilor cardiace carora Ii se pot aduce modificari, precum fumatul, obezitatea sau hipertensiunea ..
Antecedente musculo-scheletice

O gama larga de tulburari musculo-scheletice poate sa fie


prezenta, de la leziuni traumatice pana la dedinul funqional treptat din osteoartrita cronica. Astfel, pacientul trebuie
intrebat in legatura cu antecedente de traumatism, artrita,
amputatii. contractura (retractie) articulara, durere musculo-scheletica, probleme musculare congenitale sau dobandite, slabiciune sau instabilitate musculara. Este important
sa fie cunoscut impactul functional al unor astfel de deteriorari sau dizabilitati. Deseori, pacientii cu o dizabilitate
cronica dezvolta sindroame de suprasolicitare musculo-scheletica; a$a este, de exemplu, instalarea progresiva a
umarului dureros, ca urmare a unei folosiri indelungate a
scaunului cu rotile. 33
Antecedente neurologice

Tulburarile neurologice preexistente, congenitale sau


dobandite, pot avea un impact profund asupra nivelului
de activitate $i de vindecare al pacientului de dupa o maladie atat neurologica, cat $i non-neurologica. Este util sa se
cunoasca daca o dereglare neurologica era/ este: congenitala versus dobandita, progresiva versus non-progresiva,
centrala versus periferica, demielinizanta versus axonala
sau senzoriala versus motorie. Aceasta informatie poate
ajuta la intelegerea fiziopatologiei, localizarii, severitatii,
prognosticului, ca $i a implicatiilor ce decurg in privinta
modului de rezolvare a acestora. Cel ce intreaba bolnavul
trebuie sa stabileasca necesarul premorbid de dispozitive
ajutatoare $i de orteze de la acea vreme, ca $i gradul deficientelor de vorbire, deglutitie sau cognitive.
Antecedente reumatologice

Trebuie sa se evalueze tipul de afeqiune reumatologica,


momentul debutului, numarul de articulatii interesate,
nivelul durerii $i eel de activitate al bolii curente, interventiile ortopedice suportate. Discutiile purtate cu reumatologul care se ocupa de pacient trebuie sa lamureasca daca
o ajustare a medicatiei ar putea ameliora toleranta la activitatea din cadrul programului de reabilitare. (a se vedea
Capitolul 36).

Antecedente medicamentoase

Trebuie sa se consemneze intreaga medicatie folosita, atat


cea prescrisa de catre medic, cat ~i cea disponibila fara
reteta, precum $i preparatele $i substantele nutraceutice,
suplimentele, preparatele din plante sau vitaminele. Trebuie notate medicamentele administrate inainte de internarea actuala, atat intr-un cadru institutional (unitate
de ingrijiri acute, ca.min de batrani), cat $i la domiciliu.
Reducerea erorilor de medicatie pe calea armonizarii interactiunilor medicamentoase constituie o cerinta majora a
programului national privind obiectivele de siguranta a
pacientilor (National Patient Safety Goals Tnitiative). 40 De
regula, pacientii nu mentioneaza medicamentele pe care
nu le considera relevante pentru problema in curs decat
daca sunt intrebati in detaliu despre ele. Alergiile medicamentoase $i cele alimentare trebuie sa fie ~i ele notate.
Deosebit de important este ca, la pacientii aflati in evidenta
mai multor medici, sa se obtina lista completa a medicamentelor folosite. intrucat, pentru afeqiuni musculo-scheletice, agentii antiinflamatori nesteroidieni sunt ceea ce
medicul fizioterapeut prescrie de obicei, o atentie speciala
trebuie sa le fie acordata acestora, pentru a se evita ca pacientul sa fie tratat dublu. 27 ,3 2 Pacientului trebuie sa ii fie
explicate indicatiile, contraindicatiile ~i efectele adverse ale
tuturor medicamentelor prescrise.
lstoricul social ( conditii de viata ~i munca)
Spaf iu locuibil fi condifii de viafa

Cunoa$terea acestora presupune ca pacientul sa fie intrebat


daca locuie~te la casa sau intr-un apartament, precum ~i
daca: exista acces la lift, locuinta este accesibila pentru scaunul cu rotile, casa are scari, baia este accesibila din dormitor,
sala de baie dispune de manere sau balustrade (pe ce parte
sunt acestea). in vederea obtinerii celei mai bune evaluari,
ar putea sa fie necesara o vizita acasa la pacient. Daca acolo
nu exista o persoana care sa acorde ingrijire, s-ar putea ca el
sa necesite un infirmier la domiciliu. Aceste elemente ajuta
la stabilirea multor aspecte ale planului de extemare.
Sprijin familial 1i de la prieteni

Pacientii cu funqii deteriorate pot avea nevoie de supraveghere, sustinere emotionala sau ajutor fizic efectiv, trebuind sa fie identificati membrii de familie, prietenii $i vecinii
care pot oferi un astfel de ajutor. Este necesar ca medicul
clinician sa discute cu ace~tia asupra formei de sprijin pe
care ei sunt doritori ~i capabili sa o ofere. Atunci cand ingrijitorii sunt in varsta, prezinta vreun handicap, lucreaza sau
nu sunt dispu~i sa acorde ajutor in privinta igienei vezicale
sau rectale, s-ar putea ca sprijinul oferit sa fie limitat.
Abuzul de substanfe

Se impune ca pacientii sa fie intrebati privitor la trecutul


!or legat de fumat ~i de consumul de alcool ~i droguri. Dat
fiind ca deseori pacientii neaga abuzul de substante, acest
subiect trebuie discutat intr-un mod neacuzator. De multe
ori ei resimt jena sau vinovatie la admiterea abuzului de
substante, totodata temandu-se de consecintele legale ale
unei astfel de recunoa~teri. Pentru o dizabilitate, abuzul
de substante poate fl cauza directa sau indirecta, iar in

CAPITOLUL I

leziunile cerebrale posttraumatice el este, deseori, $i un factor favorizant. 1'> De asemenea, intrucat pacientii acuzand
dureri $i/sau suferind de depresie sunt vulnerabili fata de
continuarea abuzului, acesta poate influenta $i reintegrarea !or in comunitate. Pacientii expu$i riscului trebuie sa
fie 1ndrumati catre serviciile sociale, pentru a Ii se prezenta
optiunile de ajutor de durata, fie in timpul fazei acute de
reabilitare, fie ulterior, in cadrul comunitatii.
Antecedente sexuale

Atat pacientii, cat $i cadrele medicale se simt stanjeniti sa


abordeze tema sexualitatii, astfel ca acum se poate dovedi
utila crearea acelei bune comunicari din timpul consemnarii anamnezei. Discutarea acestui subiect devine mai
U$Oara atunci cand practicianul poseda notiuni de baza
despre modul in care funqia sexuala poate sa fie modificata de catre maladie sau leziune (a se vedea Capitolul
3 1). Sexualitatea este deosebit de importanta pentru pacientii aflati la varsta reproductiva (cum sunt multe dintre
persoanele cu leziuni cerebro-medulare), dar, cu privire
la aceasta, medicul trebuie sa se intereseze atat de adolescenti $i adulti, cat $i de varstnici. Atunci cand este cazul,
vor fi puse intrebari legate de orientarea sexual a $i folosirea
metodelor de sex protejat.
Activitaii iiniind de profesie

Profesia nu reprezinta doar o sursa a securitatii financiare,


ci se leaga, totodata, in mod semnificativ, de increderea
in sine $i chiar de identitate. Aici trebuie incluse nivelul
de educatie, trecutul profesio nal recent, ca $i capacitatea
de a indeplini cerintele de la locul de munca, ulterioara
leziunii sau bolii. Daca o persoana nu mai poate atinge pe
deplin nivelul de acti vitate de dinainte de boala, trebuie
sa se analizeze optiunile profesionale ram ase disponibile.
Este posibil ca mediul de lucru sa permita modificari in
vederea compen sarii unei diminuari a capacitatii de lucru
sau a reducerii suferintelo r cauzate de durerile musculo-scheletice. Un exemplu in acest sens ar fi instalarea, in
cazul unui contabil cu paraplegie, a unei rampe pentru
scaunul cu rotile.
Resurse fi nanciare 1i m ijloace de intreiinere

Pacientii pot avea necazuri financiare, care sa fie provocate


sau exacerbate de catre boala sau leziunea !or. Asistentul
social din echipa de recuperare trebuie sa se intereseze $i cu
privire la aceste probleme. Faptul ca un pacient poseda, ori
nu, asigurare sau resursele financiare pentru plata unor dispozitive de adaptare precum o rampa sau un echipament
pentru deplasare poate afecta in mod semnificativ strategia
de externare a acestuia. in cazul in care pacientul nu va
putea fi externat in siguranta la domiciliu, este nevoie sa
se ia in calcul, eel putin cu titlu provizoriu, plasamentul
intr-o unitate de asistenta calificata.

lstoric ~i examinare fizica in medicina fizidi

sedentara, cum ar fi jocul de caqi. Specialistul in terapie


recreationala al echipei poate fi de ajutor, prin sprij inirea
restabilirii formelor preferate de destindere ale pad entului
$i prin oferirea altora noi.
lstoric psihosocial

Cel care consemneaza anamneza trebuie sa identifice


impactul psihosocial pe care o dizabilitate il are. Caci, in
afara de diminuarea activitatiL pacientul poate resimti $i
o pierdere in ceea ce prive$te starea sa generala de sanatate, imaginea corporala, mobilitatea sau gradul de independenta. Reducerea activitatii $i, posibil, a venitului poate
exercita o mare presiune asupra celulei fam iliale $i a celor
ce acorda ingrijire. Planul de tratament trebuie sa tina
seama de contextul psihosocial in care se afla pacientul $i
sa ofere asistenta cu privire la crearea unor strategii prin
care sa se faca fata in special depresiei $i anxietatii. Acest
lucru poate ajuta la accelerarea procesului de adaptare a
pacientului la actuala dizabilitate.
Spiritualitate fi credinie

Spiritualitatea este o parte importanta a vietii multora dintre pacientL iar unele studii preliminare indica faptul ca
aceasta poate avea efecte pozitive asupra reabilitarii, placerii de a trai $i calitatii vietii. 13 Furnizorii de ingrijiri medicale trebuie sa fie atenti la nevo ile spirituale ale pacientului
$i sa ii ofere consilierea adecvata sau sa il indrume spre
locul unde o poate obtine. 17
Litigii in curs

Pacientii trebuie sa fie intrebati intr-o maniera neacuzatoare


daca sunt implicati in litigii avand legatura cu boala lor, cu
leziunile sau alterarea lor functionala. Raspunsul nu ar trebui sa duca la schimbarea planului de tratament, insa problemele legale pot fi, totu$i, o sursa de arudetate, depresie
sau culpabilizare. In unele cazuri, reprezentantul legal al
pacientului poate juca un rol important in obtinerea serviciilor $i echipamentelor necesare.

Antecedentele heredocolaterale
Pacientii trebuie sa fie intrebati despre starea de sanatate sau
despre cauza $i varsta survenirii decesului in cazul pari ntilor $i fratilor. Intotdeauna este important sa se afle daca
vreun membru al familiei sufera de o afeqiune similara
cu a lor. De asemenea, ei trebuie intrebati despre prezenta
in familie a oricarui caz de boala cardiaca, diabet, cancer,
accident vascular, artrita, hipertensiune sau boala neurologica. Aceasta va ajuta sa fie identificate bolile genetice din
cadrul familiei. Cunoa$terea starii generale de sanatate a
membrilor familiei poate oferi $i o intelegere asupra capacitatii acestora de a oferi bo lnavului un sprijin eficient.

Destindere

Verificarea pe aparate ~i sisteme

Pentru cei mai multi oameni, este importanta capacitatea


de a lua parte la activitati recreative $i hobby-uri, iar orice
pierdere sau restrangere a capacitatii de a in<leplini aceste
activitati poate fi stresanta. in medi cina sportiva, destinderea sau recreerea este unul <lintre scopurile principale.
Activitatea recreativa folosita poate fi una ce presupune
efort fizic, precum o activitate sportiva, sau poate fi mai

Pentru a se descoperi orice probleme sau boli n eidentificate anterior, in cursul consemnarii anamnezei trebuie sa
se faca o verificare amanuntita a a para telor $i sistemelor. in
Tabelul 1-5 sunt enumerate unele intrebari ce pot fi puse 1n
legatura cu fiecare dintre sisteme. 24 De notat ca aceasta lista
nu este completa $i ca ar putea fi necesara o chestionare
mai amanun tita.

SECTIUNEA I

Evaluare

Tabelul 1-5 Mostre de 1'ntrebari pentru verificarea pe aparate

~i sisteme

Examenul obiectiv din


medicina fizici
Examinarea neurologidi

Problemele neurologice, inclusiv deficientele funqionale


la persoane cu astfel de afeqiuni precum atac vascular cerebral, scleroza multipla, neuropatie periferica, traumatism
medular sau cerebral ~i cancere ale sistemului nerves, sunt
ceva obi~nuit in cadrul reabilitarii, in spital sau in ambulatoriu. Pentru ca tulburarea neurologica sa poata fi confirmata sau reconfirmata, iar apoi sa se identifice care dintre
componentele sistemului nerves sunt eel mai lezate sau
inca neafectate, aceasta examinare trebuie sa se desfa~oare
metodic. Daca e posibil, trebuie sa fie identificata localizarea exacta a leziunii, trebuind sesizat impactul deficientei
neurologice asupra activitatii de ansamblu a pacientului ~i a
mobilitatii sale. Daca, in momentul prezentarii la serviciul
de reabilitare, afeqiunii pacientului nu i-a fost stabilita o
cauza, trebuie creata o lista a diagnosticelor diferentiale ~i,
in caz ca este indicat, conceputa o examinare neurologica
personalizata, cu observatii insumate. Pentru o examinare
neurologica eficienta ~i exacta, este necesar ca examinatorul sa posede, fnainte de a o intreprinde, cuno~tinte aprofundate de neuroanatomie, atat centrala, cat ~i periferica.
Tn bolile neurologice, slabiciunea este un semn principal, intalnindu-se atat in maladiile de neuron motor central (NMC), cat ~i in cele de neuron motor periferic (NMP) .
Leziunile de NMC cu interesarea sistemului nerves central
(SNC) sunt, de regula, caracterizate prin hipertonie, slabiciune ~i hiperreflexie, fara o atrofie musculara sau fasciculatii ~i fibrilatii semnificative (pe electromiograma). Ele tind
sa se instaleze dupa un tipar hemiparetic, paraparetic sau
tetraparetic. Printre altele, etiologiile cu implicarea NMC
includ accidentul vascular, scleroza multipla, leziunile
cerebrale ~i medulare - traumatice sau non-traumatice - ~i
cancerele tesutului nerves. La randul !or, deficientele NMP
sunt caracterizate prin hipotonie, slabiciune, hiporeflexie,
precum ~i prin atrofie musculara, fasciculatii ~i modificari
electromiografice semnificative. Cele enumerate apar in
aria de distributie a radacinii nervoase, a nervului periferic
ori a mu~chiului pe care boala le afecteaza. Deseori, leziunile de NMC ~i de NMP coexista; oricum, pentru intregul sistem nerves, unitatea NMP reprezinta calea finala
comuna. Un exemplu pentru aceasta ii constituie alterarea
la nivelul plexului brahial superior, pe aceea~i parte cu o
hemipareza spastica, la o persoana cu leziune cerebrala
traumatica. 5 1
Ca in cazul examinarii fizice a altor aparate ~i sisteme,
testarea unei structuri neurologice presupune, de multe ori,
funqionarea normala a altor sistem e. De exemplu, intrucat
multe probe cerebelare au o componenta vizuala, o deficienta vizuala severa poate fi confundata cu disfunqia cerebelara. Pentru a asigura o evaluare clinica exacta, trebuie,
astfel, sa se tina seama de caracterul integrat al functiilor
tuturor aparatelor ~i sistemelor, iar posibilele limite ale
examinarii trebuie luate in calcul.

Sistemul

intrebari

General

Vreun simpcom general precum febra, scadere


ponderala, oboseala, greaia sau scaderea poftei de
man care?

Piele

Vreo problema de piele? Ulcera1ii? Erup;ii? Excrescen;e? Mancarime? Modificari ale parului sau
unghiilor? Uscaciune?

Ochi
Vreo schimbare a vazului? Durere? Ro~eaia? Vedere
dubla? Lacrimare? Ameieala?
Urechi

Cum se prezinta urechile ~i auzul? Urechile supureaza? Auz slab? Sunete 1n urechi? Secre;ii?

Nas

Cum staii cu nasul ~i sinusurile? Nas 1nfundat? Secre;ii? Sangerare? Mirosuri neobi~nuite?

Gura

Vreo problema a gurii? Ulceraiii? Gust rau? Limba


iritata? Probleme ale gingiilor?

Gat ~i ceafa

Vreo problema cu gatul ~i ceafa dvs.? Dureri ,n gat?


Ragu~eala? Umflaturi? Degluti;ia?

Pie pt

Vreo problema cu sanii? Scurgeri mamelonare?


Noduli? Sangerari? Umflaturi? Sensibilitate?

Plamani

Vreo problema cu plamanii sau respiraiia? Tuse?


Sputa? Sputa cu sange? Respira1ie 1ngreunaca?
Durere toracica la respira;ie adanca?

Cardio-vascular

Ave1i vreo problema cu inima? Dureri de torace?


Respira1ie dificila? Palpitaiii? Tuse? Edeme ale
gleznelor? Dificultate de a sea ,ntins pe pat 1n cursul
nop;ii? Oboseala?

Gastro-intestinal

Cum este digestia dvs.? Vreo schimbare a apetitului?


Grea? Varsaturi? Diaree? Constipa9e? Schimbari
Tn deprinderile (programul) intestinului? Sangerare
rectala? Hemoroizi?

Genito-urinar

Barbar: Vreo problema cu rinichii sau urinarea? Mic;iune dureroasa? Frecvenca? Miqiune imperioasa?
Nicturie?
Urina este tulbure sau cu sange? Dificultate la 1nceputul sau la 1ncheierea mictiunii?
Femeie: Numar de sarcini? Avorturi? Sarcini pierdute?
Tulburari menstruale? Data ultimului ciclu? Sangerari vaginale? Scurgeri vaginale? lncetarea ciclului?
Valuri de caldura? Mancarime vaginala? Disfunqii
sexuale?
0

Vreo problema a glandelor endocrine? Senzaiie de


frig sau de caldura? Oboseala? Modificari ale parului sau pielii? Urinari frecvence?
Musculo-scheletic

Ave 1i vreo problema cu oasele sau articula;iile?


Dureri articulare? Rigiditate? Restrangeri ale
mobilita1ii?

Sistem nervos

Amon;eala, scaderea sensibilita1ii? Slabiciune? Furnicaturi?

Din Enelow, A.J., Forde, D.L, Brummel-Smith, K.: Interviewing and patient care (lnterogarea
~i lngrijirea pacientului), Ed. 4, New York, Oxford University Press,74 1996, cu perm,siunea

Oxford University Press.

Examinarea starii mentale

Examinarea starii mentale (ESM) trebuie sa se desfa~oare


intr-un cadru confortabil in care nu e de a~teptat ca pacientul sa fie deranjat de catre stimuli externi precum televizorul, telefonul, pagerele, conversatiile sau alarmele medicale.
ESM la patul bolnavului este deseori limitata ca urmare a
distragerilor venite dinspre interiorul incaperii. De multe
ori, prezenta in incapere a unei persoane familiare, precum

CAPITOLUL I

sotul/sotia sau o ruda, poate ajuta la lini~tirea pacientului. S-ar putea sa fie nevoie ca ESM la patul bolnavului sa
fie completata, in special in cazurile de reintegrare profesionala ~i educationala, cu evaluari mult mai amanuntite
~i standardizale, inueprinse de caue neuropsihologi ( a se
vedea Capitolele 4 ~i 35). Limbajul reprezinta calea pentru
evaluarea funqiilor cognitive, iar la persoanele cu o afazie
semnificativa, aceasta va fi limitata.

Nivelul de con~tienfa. Con~tienta reprezinta starea de


cuno~tinta a cuiva asupra mediului sau. Pentru ca o con~tienta normala sa fie prezenta, este nevoie de un sistem de
activare reticular pontin in stare de fu nqionare. Pacientul
con~tient este treaz ~i raspunde direct $i cu acuratete la stimuli variati. Con$tienta diminuata poate impune limitarea
ESM, ca $i a examinarii fizice generale.
Examinatorul trebuie sa inteleaga diferitele niveluri de
COl1$tienta. Letargia consta in incetinirea generala a proceselor motorii (precum vorbirea $i mi$carea), stare in care,
daca nu este stimulat, pacientul poate adormi cu U$Urinta,
dar din care poate fi trezit U$OL Obnubilarea reprezinta
o stare de sensibilitate estompata sau redusa, din care
pacientul este greu de Lrezit, iar odata trezit, este confuz
inca. Stuporul este o stare de sem icon$tienta, caracterizata
prin trezirea numai la stimuli inten$i, precum presiunea
brusca asupra unei proeminente osoase ( de exemplu, frecarea puternica a sternului), iar pacientul are doar cateva
reaqii motorii voluntare de raspuns sau chiar deloc. 56 in
cadrul Conferintei neuro-comporta mentale de la Aspen
s-au propus, iar mai multe organizatii medicale de frunte
au sustinut, trei termeni care sa descrie alterarile severe a le
starii de con$tienta. 29 Astfel, in coma, ochii sunt inchi$i, cu
absenta ciclurilor somn-veghe, $i nu exista niciun semn al
vreunei condi~ionari intre mediu $i comportamentul pacientului.29 Starea vegetativa se caracterizeaza prin prezenta
ciclurilor somn-veghe, dar inca fara o tangenta a reaqiilo r
cu mediul. Starea de con~tienta minima/a arata un pacient
care ramane scos din funqie in mod sever, dar da semne
ale unor cicluri somn-vegh e $i, ca raspuns la stimuli specifici dinspre mediu, chiar ale unor comportamente fara
caracter reflex, discordante, dar avand tangenta cu acesta.
in unitatile pentru acuti, Scala Glasgow pentru coma
(Glasgow Coma Scale) este criteriul obiectiv eel mai des
folosit pentru a certifica nivelul con$tientei, ea evaluand
deschiderea ochilor, raspunsul motoriu $i pe eel verbal
(Tabelul 1-6). 39
Atentia. Atentia este capacitatea de a se fixa, pentru o
scurta perioada de timp, asupra unui stimul specific, fara
a fi distras de catre stimuli interni sau extemi. 65 Vigilenta
este abilitatea men tinerii atentiei pe durate mai lungi.
De exemplu, cu o vigilenta inadecvata, un pacient poate
incepe o sarcina complexa, dar fi incapabil sa sustina
indeplinirea completa a acesteia. Atentia este testata prin
proba de retinere a unor numere, examinatorul citind
o lista de numere aleatorii, iar pacientul trebuind sa le
repete. I se cere acestuia sa repete numerele atat in ordine
crescatoare, cat $i descrescatoare. 0 performanta normala
inseamna repetarea a ~apte numere in ordine crescatoare,
mai putine decat cinci indicand deficite semnificative ale
atentiei. 5265

lstoric ~i examinare fizica Tn medicina fizica

Tabelul 1-6 Scala Glasgow pentru coma


Func~ie

Notare

Deschiderea ochilor
Spontana
La adresare verbala
La durere
Absenta

- .

-:<~

___ _--~- _: ::--:..-~


__ . ---

E
4
3
2
I

M
Executa
Localizeaza
Seretrage
Flexie anormala
Raspuns extensor
Niciun raspuns

':...

==--- ~ __ _

- -~ -~=-::::-:---=
:::..- ... .....= --- - - -~ ".
- -- -

6
5
4
3
2
I

----
Raspuns verbal

- . --"",,:,.,-.--::
= -_

Orientat
Conversa~ie confuza
Cuvinte nepotrivite
Sunete neinteligibile
Niciun raspuns

--

~~".-:'=----==-

__ _ __ __ _
_
-
- - - --- '~- -
~---.-:_-

Scorul de coma (E+M+V)

- --

V
5
4
3
2
I

3-15

Din Jennett. B., Teasdale, G.: Assessment of impaired consciousness (Evaluarea starii deteriorate de con~tien\3). Neurochirurgie contemporana 20:78, 1981, cu perm,s,une.

Orientarea. Penuu o act1v1tate cognitiva elementara,


este nevoie de orientare. Aceasta este urmarita sub patru
aspecte: persoan a, spatiu, timp $i situatie. Dupa ce pacientul este intrebat cum se nume$te, eel de-al doilea aspect
poate fi determinat intrebandu-1 unde se afla sau care este
adresa unde locuie$te. Referitor la timp, evaluarea se face
intrebandu-1 ce moment al zilei este, ce data, ce zi din saptamana, care este anul in curs. Aspectul situatie se refera la
motivul penuu care el se afla in spital. De obicei, simtul
timpului este prima componenta care se pierde, iar eel cu
privire la persoana, ultima. Su esul temporar poate fi raspunzator pentru o lipsa de orientare minora; totu$i, o dezorientare majora sugereaza, de regula, un sindrom cerebral
organic. 69
Memoria. Aceasta componenta include inregistrarea, retin erea $i reactualizarea. In cursul examinarii la patul bolnavului, acestuia i se cere, de regula, sa tina minte trei-pauu
obiecte sau cuvinte. Imediat dupa aceasta, i se cere sa
repete cele uei-patru elemente, pentru a se aprecia inregisuarea ( codificarea) imediata a informaiiei. Apoi, retinerea
acesteia este apreciata prin redarea ei dupa un interval prelungit, de regula de 5 pan a la 1 O minute. Daca pacientul nu
este capabil sa reproduca cuvintele sau obiectele, examinatorul poate oferi un indiciu ( de exemplu, ,,este vorba de
o floare" pentru cuvantul ,,lalea"). In caz ca pacientul tot
nu poate reda obiectele sau cuvintele, examin atorul poate
oferi o in$iruire din care pacientul sa aleaga ( de exemplu,
,,era un uandafir, o lalea sau o m argareta?"). De$i interpretarea scorurilor an ormale trebuie facuta in contextul restului examinarii neurologice, indivizii normali sub varsta de
60 de ani ar trebui sa poata reproduce trei elemente din
patru. 65
Memoria recenta poate fi testata ~i prin intrebari despre
ultimele 24 de ore, cum ar fi ,, Cu ce ati ajuns pana aici?"
sau ,,Ce ati m ancat la micul dejun, azi dimineata?" Presupunand ca inform atia poate fi verificata, memoria de lunga

SECTIUNEA I

Evaluare

durata este testata intreband pacientul unde s-a nascut sau


ce liceu sau facultate a urmat. 46 Memoria vizuala poate fi
testata pun.ind pacientul sa identifice (dupa un interval de
cateva minute) patru sau cinci obiecte ascunse vederii.
Regulile generate ale cunoa~terii. lnteligenta este o
funqie global a care se poate deduce din continutul $i tonul
general al examinarii, ea incluzand atat intelectul bazal,
cat $i memoria de lunga durata. Examinatorul trebuie sa
consemneze nivelul educational al pacientului $i cea mai
inalta treapta finalizata de acesta de-a lungul acestui parcurs. Printre exemplele de intrebari ce pot fi puse sunt
incluse numele unor ale$i oficiali importanti, precum eel
al actualului pre$edinte al statului sau al celor din trecutul
apropiat. Poate fi foarte dificil de recunoscut punctul in
care, dupa o boala sau un traumatism, un pacient cu o inteligenta premorbida foarte ridicata coboara catre un nivel
mediu al acesteia. 0 relatare venita din partea unui membru al familiei sau a unui prieten apropiat despre declinul
intelectual sau al memoriei pacientului ar trebui sa ofere
elemente suplimentare de evaluare a acestuia.
Gandirea abstracta. Abstractizarea este o functie corticala
superioara, ce poate fi testata prin interpretarea unor proverbe uzuale precum ,,spartura pana-i mica trebuie carpita"
ori ,,cand pisica nu-i acasa, $Oarecii joaca pe masa" sau prin
intrebari despre asemanari, ca ,,in ce fel se aseamana un
mar cu o portocala?" Explicatia concreta pentru primul
proverb ar fi ,,o ruptura mai mica trebuie cusuta inainte ca
ea sa se mareasca", in timp ce una abstracta ar fi ,,atentia
ce se acorda imediat unei probleme survenite in prezent
va preveni necazuri mai mari in viitor". Referitor la asemanare, un raspuns abstract ar fi ,,ambele sunt fructe", iar
unul concret ,,amandoua sunt rotunde" sau ,,pe amandoua
poti sale mananci". Cei mai multi indivizi normali sunt in
stare sa ofere raspunsuri abstracte. Un pacient da un exemplu de abstractizare $i atunci cand intelege o expresie sau
o situatie amuzanta. Persoanele cu dementa, retard mental
sau educatie redusa dau raspunsuri concrete. Gandirea abstracta trebuie privita intotdeauna in contextul diferentelor
tin.ind de inteligenta $i de cultura. 69
inielegerea ~i discernamantul. Prima este privita sub trei
aspecte: con$tientizarea deficientei, a nevoii de tratament $i
atribuirea simptomelor. Ea poate fi determinata intrebandu-1 pe pacient ce anume 1-a adus la spital. 10 Recunoa$terea
din partea cuiva a faptului ca are o deficienta reprezinta
primul pas catre recuperare. 0 con~tientizare redusa poate
incetini in mod sever progresul pacientului in ceea ce privq;te recuperarea ~i este un considerent major ~i in conceperea unui plan de externare lipsit de riscuri. Ea poate fi
greu de deosebit fata de starea de negare psihologica.
Discernamantul estimeaza capacitatea unei persoane de
a rezolva probleme din viata reala. Pentru aceasta, eel mai
bun indicator este, de regula, observarea comportamentului pacientului. Totodata, discernamantul se poate aprecia $i prin observarea felului in care acesta reaqioneaza la
unele situatii ipotetice legate de familie, ocupatie sau viata
personala. Exemple de asemenea situatii ipotetice, care sa
reflecte normele sociale, sunt unele precum: ,,ce ar trebui
sa faceti daca ati gasi un plic care are adresa $i timbru?" ori
,,cum veti ie$i din casa daca aveti probleme cu mersul?"

Discemamantul (judecata) e o funqie complexa, ce este


parte a procesului de dezvoltare $i, prin urmare, pe eel al
copilului nu se poate coma, iar in anii adolescentei el este
variabil. 69 Evaluarea discernamantului este importanta
pentru stabilirea capacitatii pacientului de a funqiona in
mod independent.
Dispozilia ~i starea afectiva. Dispozitia poate fi apreciata
punandu-se a~a-numita ,,intrebare Yale": ,,va simtiti deseori
trist sau deprimat?" 72 Stabilirea de date exacte referitoare la
durata unei anumite dispozitii are mare importanta. Examinatorul mai trebuie sa certifice $i daca respectiva stare a
avut un caracter reactiv (de exemplu, tristetea ca raspuns la
un eveniment invalidant recent sau la restrangerea independentei), cat $i daca ea a fast constanta sau nu. Dispozitia poate fi descrisa prin referirea la felul de a fi, precum:
fericit, trist, euforic, indispus, deprimat, suparat, nervos
sau ingrijorat.
Starea afectiva arata cum se simte pacientul la un
moment dat, ceea ce se poate exprima prin termeni precum:
indiferent, rara chef, inconfortabil, Jabil, optimist, pesimist. In cazul unei leziuni cerebrale dobandite, moderate
sau severe, dispozitia in care se afla pacientul poate fi greu
de apreciat. Starea afectiva se determina prin cele observate
de catre examinator in cursul chestionarii pacientului. 1 1
Stabilirea starii mentale generate. Un instrument concis $i practic pentru testarea funqiei cognitive generale este
Mini-testul Folstein de examinare rapida a starii mentale
(Folstein Mini-Mental Status Examination). Acesta este util
in screeningul pacientilor in privinta dementei ~i a leziunilor cerebrale. Dintr-un maximum de 30 de puncte, se
considera a fi in limite normale un scar de la 24 in sus.2 5
Disponibila ~i u~or de realizat este $i Evaluarea cognitiva
Montreal (Montreal Cognitive Assessment). 54 Un alt test
rapid, sensibil la deficienta cognitiva, este eel al desenului ceasului. Aid, i se cere pacientului ca ,,fara sa va uitati
la ceas, desenati cadranul unuia care sa arate ora 11 fara
1O minute". Aceasta sarcina face uz de memorie, abilitati
vizuale spatiale $i de a$a-numitele operatiuni executive.
Dintr-un maximum de 10, desenul este punctat dupa cum
cifrele de pe cadranul ceasului se afla sau nu toate la locul
lor. 66 in screeningul pentru dementa, testul ceasului $i
eel al reproducerii a trei cuvinte, cunoscute impreuna sub
numele de Mini-testul Cog (Mini-Cog Test), au devenit
populare in ultima vreme. De obicei, acesta poate fi finalizat in decurs de 2-3 minute.60 Autorii recomanda parcurgerea $i a altor excelente descrieri ale ESM. 65
Comunicarea

Afazia. Implica pierderea limbajului la nivelul producerii sau


al intelegerii acestuia. Centrul cortical al limbajului se afla

in emisfera dominanta. in aceasta privinta, componentele-cheie ale evaluarii de catre medic, la patul bolnavului ,
sunt: denumirea, repetarea, intelegerea $i fluenta. Examinatorul trebuie sa urmareasca atat continutul, cat ~i fluenta vorbirii. Testarea intelegerii limbajului vorbit trebuie
sa inceapa de la cuvinte separate, sa avanseze la propozitii care necesita doar raspunsuri de tip da/ nu, iar apoi sa
ajunga la cerinte complexe. Ce! ce examineaza bolnavul
trebuie sa faca o apreciere ~i cu privire la capacitatea acestuia de a denumi obiecte ce ii sunt aratate (visual naming),

CAPITOLUL I

de a repeta cuvinte separate $i propozitii, de a gasi cuvantul


adecvat (word-finding), de a citi $idea scrie, initial dupa
dictare, iar apoi spontan. Circumlocutiile sunt expresii sau
propozitii cu care este inlocuit un cuvant pe care persoana
nu ii poate exprima, precum raspunsul ,,ceva de la mana cu
care spui ce ora este", atunci cand i se cere acesteia sa denumeasca un ceas. Alexia neinsotita de agrafie se intalne$te
in leziunile de lob occipital dominant. Aici, pacientul este
capabil sa scrie literele $i cuvintele unei comenzi exprimate
verbal, dar, dupa dictare, el nu poate citi ceea ce a scris. 12
intre cele cateva masuratori standard pentru afazie, sunt
incluse Schema de examinare a Jui Goodglass $i Kaplan
(Boston Diagnostic Aphasia Examination) $i Bateria te
teste a Jui Kertesz $i Poole (Western Aphasia Battery) (a se
vedea Capitolul 3).67
Disartria. Se refera la articularea defectuoasii, neinsotita de
afectarea continutului vorbirii. Examinatorul trebuie sa
asculte vorbirea spontana a pacientului, iar apoi sa ii ceara
acestuia sa citeasca ceva cu voce tare. lntre sunetele-cheie
ce pot fi testate, se includ: "ta-ta-ta", pe care ii emite limba
(consoane linguale) ; ,, mm-mm-mm", produs de catre
buze (consoane labiale); ,,ga-ga-ga", produs de laringe,
faringe $i palat.46 Exista cateva subtipuri de disartrie, intre
acestea fiind incluse cea spastica, ataxica, hipokinetica,
hiperkinetica $i flasca. s2
Disfonia. Este o deficienta de producere a sunetelor, ea
putand fi secundara unei maladii respiratorii, oboselii
(uzurii) vocale sau unei paralizii a corzilor vocale. Cea
mai buna cale pentru examinarea corzilor vocale este prin
laringoscopia indirecta. Aici, aprecierea abduqiei corzilor
vocale e facuta prin vizualizarea lor in timp ce pacientul pronunta ,,aaa". Atunci cand el roste$te ,,eee", corzile
vocale vor fi in adduqie. Pacientii afectati de o slabire a
corzilor vocale de ambele parti vorbesc in $Oapta $i este
prezent stridorul inspirator. 4 6
Apraxia verbala. Apraxia actului vorbirii presupune o
deficienta de planificare motorie (adica o articulare dificila $i imprecisa, in absenta deteriorarii fortei sau coordonarii sistemului nervos motor). Este caracterizata de gre$eli
imprevizibile su rvenite in cursul vorbirii. Este posibil ca un
cuvant dificil sa fie corect pronuntat, dar sa se intampine
probleme la repetarea acestuia. De multe ori, cei cu apraxie verbala de pronuntie par sa ,,bajbaie" dupa sunetul sau
cuvantul corect, fiind posibil ca ei sa rosteasca de cateva ori
un cuvant, inainte de a-1 pronunta corect. Apraxia este testata cerandu-i-se pacientului sa repete cuvinte cu un numar
crescand de silabe. Apraxia oro-motorie este cea intalnita la
pacienti cu dificultati de coordonare a activitatii motorii a
gurii, cea netinand de actul vorbirii. Aceasta poate avea un
impact negativ $i asupra deglutitiei. Pentru testarea apraxiei oro-motorii i se cere pacientului sa scoata limba, sa i$i
arate dintii, sa i$i umfle obrajii sau sa simuleze stingerea
unui chibrit aprins. 1
Defidentele lingvistice cognitive. Acestea implica
aspectele tinand de pragmatica ( ramura a lingvisticii ce
prive$te folosirea limbajului in contexte sociale) $i de context ale comunicarii. Printre exemple, pot fi incluse confabulatia consecutiva unei rupturi de anevrism al arterei

lstoric ~i examinare fizica 1n medicina fizica

comunicante anterioare sau comentariile dezinhibate ori


cu continut sexual deplasat din partea unui pacient cu afectare de lob frontal, dupa o leziune cerebrala traumatica.
Deficientele lingvistice cognitive se deosebesc de afaziile
fluente (ale lui Wernicke) prin prezenta, in cazul !or, a unei
relativ corecte gramatici $i sintaxe.
Examinarea nervilor cranieni

Nervul cranian I: n. olfactiv. Examinatorul trebuie sa


testeze atat perceptia, cat $i recunoa$terea mirosurilor,
folosind pentru aceasta materiale mirositoare neiritante,
care sa nu produca stimularea fibrelor nervoase trigeminale de la nivelul mucoasei nazale. Substantele iritante,
precum amoniacul, trebuie evitate. I se cere pacientului sa i$i inchida ochii, iar nara de pe partea opusa este
comprimata separat. El trebuie apoi sa identifice mirosul
unei eprubete continand o substanta uzuala ce poseda un
miros caracteristic, cum este cafeaua, m enta sau sapunul.
Nervul olfactiv este nervul cranian (NC) eel mai lezat in
cursul traumatismelor craniene, ca urmare a unor lez iuni
de forfecare a finelor ramuri ale nervului ce pot insoti
fracturile de placa ciuruita. 5
Nervul cranian II: n. optic. Acest nerv este evaluat prin
testarea acuitatii $i a campurilor vizuale, ca $i prin realizarea unui examen oftalmologic. Acuitatea vizuala este
legata de vederea centrala, in timp ce testarea campului
vizual apreciaza integritatea ca.ii optice, in drumul ei de
la retina catre cortexul vizual principal. De cele mai multe
ori, testarea campurilor vizuale se realizeaza prin m etoda
fata-in-fata. In timp ce se afla cu fata spre examinator, pacientul i$i acopera un ochi, iar cu celalalt prive$te direct spre
ochiul examinatorului plasat in fata Jui. Acesta din urma i~i
agita U$Or un deget la marginile exterioare ale celor patru
cadrane vizuale, timp 1n care pacientul numete cadranul
in care el sesizeaza micare. Pentru mai multa precizie in
delimitarea campurilor vizuale, se poate folosi o LED de 5
mm cu lumina f0$ie. 5 In cazul pacientilor cu deficiente ale
campului vizual $i ale mi$Ciirilor extraoculare (a se vedea
expunerea din continuare), poate fi utila o evaluare suplimentara din partea unui neuro-optometrist sau a unui
terapeut ocupational cu pregatire in domeniul problemelor vizuale.
Nervul cranian III, IV si VI: n. oculomotor, trohlear
si abducens. Ce] mai bine este ca ace$ti trei nervi cra~ieni sa fie testati impreuna, ei fiind cu totii implicati
in motilitatea oculara. Nervul oculomotor (n.TIT) asigura
inervatia pentru toti mu$chii extraoculari, cu exceptia
oblicului superior $i a dreptului lateral, care sunt in ervati
de catre trohl ear (n.IV) $i abducens (n.VI). Nervul oculomotor mai inerveaza $i mu$chiul levator palpebrae, care
ridica pleoapa, ffiU$chiul constrictor (sfincter) al pupilei,
care miqoreaza pupila, $i mu$chiul ciliar care, in cadrul
acomodarii vizuale, controleaza grosimea cristalinului.
Principala aqiune a mu$chiului dreptul medial este
adduqia (privirea spre inauntru), iar cea a dreptului lateral este abductia (privirea spre lateral). Dreptul superior
$i oblicul inferior, in principal, ridica ochiul, iar dreptul
inferior $i oblicul superior il coboara. Mu$chiul oblic superior controleaza indreptarea privirii in jos, in special in
adduqie. 46

SECTIUNEA I

Evaluare

Examinarea mu$chilor extraoculari implica aprecierea


gradului de aliniere a ochilor pacientului, atunci cand
aces ta este in stare de repaus sau in timp ce urmare$te un
obiect ori un deget ce se afla la departarea unei lungimi
de brat. Examinatorul trebuie sa o bserve intreaga gama a
mi$carilor orizontale $i verticale ale ochilo r, in cele $3Se
direqii cardinale. 5 Nervul optic (aferent) $i eel oculomotor
(eferent) sunt implicati in reflexul pupilei la lumina. Un
reflex pupilar normal (NC II $i III) trebuie sa aiba ca rezultat constriq ia (mic$orarea) ambelor pupile, atunci cand
un stimul luminos este indreptat separat spre fiecare dintre
cei doi och i. 0 indinare caracteristica a capului, in cursul
privirii in jos, se intalne$te uneori in leziunile NC IV. 75
Nervul cranian V: n. trigemen. Acesta asigura sensibilitatea la nivelul fetei $i m embranelo r mucoase ale n asului,
gurii $i limbii . Exista trei ramificatii senzoriale ale nervului trigemen : ramura oftalmica, maxilara ~i mandibulara.
Aceste ramuri pot fi verificate provocandu-se senzatia
de Intepatura, atingere U$Oara sau caldura, de-a lungul
fruntii, obrajilo r $i maxilarelor, pe am bele parti ale fetei.
Ramura moto rie a nervului trigemen mai inerveaza $i
mu$chii masticatiei, care cuprind mu$chii maseteri, pterigoizi $i temporali. Pacientului i se cere sa stranga din
m axilare, iar examinato rul va incerca sa ii deschida acestuia gura, tragand in jos de mandibula. Se observa $i se
palpeaza contractia atat a mu$chilor temporali, cat $i a
mu$chilor maseteri. Pterigoizii sunt testati cerandu-i-se
pacientului sa deschid a gura. Daca pe o parte exista slabiciune, m u$chii slabiti vor fi Im pin$i de catre mu$chiul
pterigoid neafectat, rezultand o deviere catre partea slaba.
Reflexul corneean testeaza ram ura oftalmica a nervului
trigem en (aferent) $i a nervul ui facial ( eferen t).
Nervul cranian VII: n. facial. Asigura inervatia motorie a
tuturor mu$chilor expresiei faciale (mimicii); asigura sensibilitatea celor doua treimi anterioare ale limbii $i pentru
meatul auditiv extern; inerveaza mu$chiul stapedius care,
prin dimin uarea mi$carilor excesive ale oscioarelor din
urechea intem a, serve$te la atenuarea sunetelor puternice;
asigura fibrele secreto-motorii ale glandelor lacrimale $i
salivare.
La inceput, examinarea nervului facial are loc prin
urmarirea pacientului in timp ce vorbe$te $i zambe$te,
$i anum e, in privinta felului in care el i$i inchide ochii,
a aplatizarii pliului nazo-labial, a ridicarii asimetrice a
unuia dintre colturile gurii. l se cere apoi sa i$i increteasca
fruntea (m. frontalis), sa i$i tina ochii inchi$i in timp
ce examinatorul incearca sa i-i deschida (m. o rbicularis
oculi) , sa i$i umfle ambii obraji in timp ce examinato rul
apasa asupra lo r (m . buccinato r) $i sa i$i arate dintii (m.
orbicularis oris). 0 leziune periferica a nervului facial, a$a
cum este paralizia Bell, afecteaza atat partea superioara a
fetei, cat $i cea inferioara, in vreme ce o leziune centrala
afecteaza in special partea inferioara a fetei.
Nervul cranian VIII: n. vestibulo-cohlear. Acesta, cunoscut $i ca nervul auditiv, cuprinde doua ramuri. Nervul
cohlear este partea nervului auditiv raspunzatoare de auz,
in timp ce nervul vestibular este legat de echilibru. Ramura
cohleara poate fi testata prin verificarea auzului total. Pentru o proba rapida, examinatorul i$i freaca intre ele policele

FIGURA 1- 1 Manevra Dix-Hallpike se realizeaza cu pacientul fiind ini1ial in


pozi\ia ~ezand. I se cere acestuia sa se lase pe spate, astfel incat sa ajunga mai
jos decat planul trunchiului sau. Examinatorul ii intoarce apoi capul intr-o parte,
cerand pacientului sa priveasca in direqia spre care ii este intors capul.

$i indexul aceleia$i maini, langa urechea bolnavului. De


regula, pacientiilor cu un auz normal nu le este greu sa
auda zgomotul produs.
in examinarea neurologica de rutina, partea vestibulara
este rareori indusa. Pacientii cu ameteala sau pierderi ale
echilibrului ce insotesc schimbarea pozitiei capului, ori suspectati ca prezentand un vertij de pozitie paroxistic benign,
trebuie evaluati prin metoda Dix Hallpike (Figura 1-1).
Absenta nistagmusului indica o functie normala a nervului vestibular, pe cand, in disfunq ia periferica de nerv
vestibular, pacientul se plange de vertij, iar dupa o latenta
de aproximativ 2-5 secunde, nistagmusul ro tativ survine
inspre direqia in care ochii sunt deviati. Odata cu repetarea
manevrelo r, nistagmusul $i senzatia de ameteala se estompeaza $L in cele din urma, dispar. in maladia vestibulara
centrala, precum cea aparuta in urma unui accident vascular, nistagmusul prezinta latenta $i nu descre$te.26 in cazul
deficientelor de echilibru, terapeutii de recuperare cu pregatire in reabilitarea vestibulara pot $i ei furniza informatii
pretioase pentru elaborarea un ui diagnostic diferential.
Nervul cranian IX ~i X: n. glosofaringian ~i n. vag.
Primul deserve$te simtul gustului pentru treimea posterioara a limbii, alaturi de sensibilitatea faringelui $i a
urechii medii. De regula, ace$ti do i nervi sunt examinati
impreuna. Trebuie sa se observe calitatea vocii pacientului,
intrucat ragu$eala este, in general, asociata unei leziuni a
nervului laringian recurent, un ram al nervului vag. l se
cere pacientului sa deschida larg gura $i sa rosteasca ,,aaa".
Examinatorul trebuie sa inspecteze palatul moale, care, in
mod normal, trebuie sa se ridice simetric, cu uvula situata

CAPITOLUL I

pe linia mediana. in cazul unei leziuni de NMP a nervului


vag, ea va fi deviata spre partea controlaterala leziunii, in
timp ce o leziune de NMC apare cu uvula deviata catre partea leziunii. 31
Reflexul vomei poate fi testat prin apasarea limbii pacientului, urmata de atingerea peretelui faringian cu un aplicator cu varful invelit in vata, pana cand acesta schiteaza
reflexul. Examinatorul trebuie sa compare sensibilitatea
pentru cele doua laturi (aferent: nervul gloso-faringian)
~i sa observe simetria contraqiei palatale (eferent: nervul
vag). Absenta reflexului vomei indica o pierdere a sensibilitatii ~i/sau a contraqiei motorii. Prezenta unui reflex al
vomei nu presupune, insa, $i capacitatea de a inghiti rara
rise de aspiratie (a se vedea Capitolul 27). 57
Nervul cranian XI: n. accesor. Acest nerv inerveaza
mu~chiul trapez ~i mU$Chiul sternocleidomastoidian.
Plasat in spatele pacientului, examinatorul trebuie sa
urmareasca prezenta atrofiei sau a spasmului la nivelul
trapezului $i sa verifice simetria dintre cele doua flancuri
ale corpului. Pentru testarea fortei IllU$Chiului trapez, i
se cere pacientului sa i$i ridice umerii ~i sa ii mentina in
aceasta pozitie, impotriva unei rezistente. Pentru testarea
mu~chiului sternocleidomastoidian, i se cere pacientului
sa i~i roteasca capul, impotriva unei rezistente. Sternocleidomastoidianul ipsilateral rote~te capul spre partea
controlaterala $i aduce urechea catre umar.
Nervul cranian XII: n. hipoglos. Acest nerv este unul
pur motor, care inerveaza mU$Chii limbii. El este testat
punand pacientul sa scoata limba, cu observarea eventualelor semne de atrofie, fasciculatii sau deviatii ale acesteia.
La pacientii cu scleroza laterala amiotrofica, sunt frecvente
fibrilatiile la nivelul limbii. 30 in leziunile periferice de nerv
hipoglos, limba este indreptata, in mod caracteristic, catre
aceea$i parte cu leziunea; in schimb, in leziunile de NMC,
precum sunt cele dintr-un accident vascular, limba este
indreptata catre partea opusa leziunii.
Examinarea sensibilitaf ii

Examinatorul trebuie sa fie familiarizat cu distributia normala in ceea ce prive$te sensibilitatea, dermatoamele (zona
a pielii inervata de o singura fibra nervoasa a unei radacini
dorsale) $i nervii periferici (Figura 1-2). Evaluarea sistemului senzitiv necesita testarea atat a sensibilitatii superficiale (tactila fina, dureroasa, termica), cat $i a celei profunde
(care implica perceperea pozitiei $i vibratiei unor structuri
profunde cum sunt mu$chii, ligamentele $i oasele).
Simtul tactil fin poate fi evaluat in urma atingerii cu un
mic tampon de vata sau cu un aplicator cu varful acoperit
de vata. Examinatorul trebuie sa atinga U$Or pielea, evitand
presiunea. Pacientului i se cere sa spuna cand simte atingerea $i sa precizeze daca exista vreo diferenta intre flancurile corpului. Senzatia pentru durere $i cea termica merg
impreuna de-a lungul tracturilor spino-talamice, ele fiind
testate folosindu-se un ac sau un alt obiect ascutit, inlocuit
din cand in cand cu unul bont. Pacientii cu o neuropatie
periferica pot avea o perceptie intarziata a durerii, deseori
razgandindu-se, dupa cateva secunde, in legatura cu stimulul initial. Pentru testarea durerii, unii dintre examinatori se
folosesc de intepaturi de scurta durata, simple sau duble, in
timp ce, pentru o mai buna evaluare a senzatiei dureroase

lsto ric ~i examinare fizica in medicina fizica

tardive, altii recurg la intepaturi prelungite sus nute. 50 Testarea sensibilitatii termice nu se face prea des, aceasta rareori oferind informatii suplimentare, insa, uneori, pacientii
delimiteaza mai U$Or zonele insensibile la ca.ldura. Poate
fi verificata folosindu-se doua eprubete, una plina cu apa
fierbinte (dar nu cat sa arda) , iar alta cu apa rece, cu gheata.
Alaturi de sensibilitatea vibratorie, simtul proprioceptiv
- sau proprioceptia - este transmis prin coloanele medulare dorsale. Acesta este testat prin mi$Cari verticale pasive
ale degetelor de la picior sau mana. Astfel, examinatorul prinde degetele de partile !or laterale ~i ii intreaba pe
pacient daca acestea sunt ridicate sau coborate. Din cauza
ca, la nivelul patului unghial, pacientul ar putea percepe
presiunea, astfel reducandu-se acuratetea examinarii, este
important ca degetele sa fie prinse de partile lor laterale.
Majoritatea persoanelor normale nu raspund eronat la
aceste manevre.
Sensibilitatea vibratorie este testata la nivelul extremitatilor, cu ajutorul unui diapazon de 128 Hz. Acesta este
plasat pe o proeminenta osoasa precum maleolele, olecranul sau partea dorsala a falangei terminale a halucelui sau
policelui. I se cere pacientului sa indice momentul cand
vibratia inceteaza. Stimulul vibratoriu poate fi controlat
prin modificarea fortei folosite pentru punerea in mi~care
a diapazonului sau observandu-se durata pentru care o
vibratie mai este perceputa din momentul in care stimulul
se disipeaza. Presupunand ca examinatorul nu este dizabilitat, atat el, cat $i pacientul ar trebui sa simta aproximativ
in acela$i timp incetarea vibratiei.
Discriminarea intre doua puncte se testeaza, de regula,
cu ajutorul unor ~ublere cu varfuri boante. I se cere pacientului sa i$i inchida ochii $i sa indice daca simte unul sau
doua puncte de stimulare. Distanta normal a de separare ce
poate fi simta ca doua puncte distincte depinde de zona
corpului ce este testata. De exem plu, pentru identificarea
a doua puncte ca puncte d istincte, in mod normal, buzele
sunt sensibile la o distanta a acestora de 2-3 m m. Zonele
care se testeaza, de regula, pentru discri minarea intre doua
puncte sunt varfurile degetelor (3-5 mm), fata do rsala a
mainii (20-30 mm) $i palmele (8-15 mm) .46
Grafestezia este capacitatea de a distinge numere, litere
sau simboluri ce sunt trasate la nivelul suprafetei palmelor.
Ea se realizeaza prin trasarea pe palma pacientului a unor
numere recognoscibile, in timp ce acesta are ochii inchi$i .
Stereognozia este abilitatea subiectului de a recunoa~te
obiecte uzuale precum monezi sau chei, care ii sunt puse
in palma. Aceasta necesita existenta atat a unei sensibilitati
periferice, cat $i a unei interpretari corticale normale.
Controlul motor

Forla. Testarea manuala a mu~chilo r este o metoda importanta de apreciere a fortei acestora, fiind rezumata in secunea privind examinarea musculo-scheletica ce urmeaza.
Coordonarea. Cerebelul controleaza mi$carea prin compararea aqiunii intentionate cu cea efectiv realizata. El
fluidizeaza aqiunile motorii ~i este strans legat de aceasta
coordonare. Ataxia sau coordonarea motorie deficitara
poate fi secundara unor deficiente senzoriale, motorii sau
cerebelare. Pacieni ataxici care au intacta funqia cailor
senzoriale $i a celor motorii o au compromisa, de regula,
pe cea a cailor cerebelare.

SECTIUN EA I

Evaluare

Nervul auricular mare


Nervul cutanat anterior al g11tului

Nervul cutanat med ial al bra\ului


~i nervul intercostobrahial
Nervul cutanat lateral inferior al bra\ului
(din nervul radial)

Nervul cutanat med ial al antebra\ului


Nervul iliohipogastric

Nervul cutanat lateral al antebra\ului


(din nervul m usculocutanat)

Nervul radial

Nervul ilio-inghinal

Nervul median

Ramura femurala a nervului genito-femural


(nervul lombo-inghinal)
Ramura genitala a nervului genito-femural
Nervul cutanat lateral al coapsei

Nervul dorsal al penisului

Nervii mediali cutana\i intermediari ai coapsei


(din nervul femural)

Ramura scrotala a nervului perinea!


Nervul obturator

Nervul safen (din nervul femural)

Nervul peronier profund


(din nervul peronier comun)

Nervul cutanat lateral al gambei


(din nervul peronier comun)

+ - - - - - - - - - - - - Nervul peronier superficial


(din nervul peronier comun)

Nervi plantari, med ial ~i lateral


(din nervul tibial posterior)

Nervul axilar (circumflex)


Nervul cutanat posterior al bra\ului
(din nervul radial)

~ ",-- - - -- - - -- - -

Nervul occipital mare

+-- - - - -- - - - - - Nervul occipital mic


-H-- - -- -- - -- - - Nervul auricular mare

Nervul cutanat lateral inferior al bra\ului


(din nervul radial)
Nervul cutanat posterior al antebra\ului
(din nervul radial)

Nervul cutanat medial al bra\ului


~i nervul intercostobrahial
Nervul cutanat medial al antebra\ului

Nervul ilio-hipogastric
Nervul clunial medial inferior
(gluteali, fesieri)

Nervul cutanat lateral al antebra\ului


(din nervul musculocutanat)
Nervul radial

Nervul cutanat lateral al coapsei


Nervul median
Nervul cutanat posterior al coapsei
Nervul ulnar
Nervul cutanat lateral al gambei
(din nervul peronier comun)
Nervul safen (din nervul femural}

Nervul obturator
Nervul cutanat medial al coapsei
(din nervul femural}

Nervul peronier superficial


(din nervul peronier comun)
Nervul plantar
lateral

Ramurile calcanee ale


nervului sural ~i tibial

FIGURA 1-2 Distribu~ia nervilor periferici ~i a dermatoamelor. [Redesenata dupa Haymaker, W., Woodhall, B., Peripheral nerve injuries (Leziuni ale nervilor perife rici), Philadelphia. Saunders. 1953. Cu permisiune.]

Continuare

CAPITOLUL I

lstoric ~i examinare fizica Tn medicina fizica

!I

FIGURA 1-2-continuarea

Cerebelul este impartit in trei zone: linia de mijloc,


lobul anterior $i emisfera laterala. Leziunile afectand linia
de mijloc produc, de regula, ataxia trunchiului, in care
pacientul nu poate sta a$ezat sau ridicat in picioare fara
sa fie sprijinit. Acest lucru poate fi pus in evidenta cerandu-i-se pacientului sa se a$eze la marginea patului, avand
bratele incruci$ate, astfel incat acestea sa nu poata fi folosite pentru sprijin. Leziunile ce afecteaza lobul anterior
sunt urmate, de regula, de o ataxie a mersului. In acest caz,
pacientul este capabil sa stea a$ezat sau in picioare fara a
fi sprijinit, dar prezinta deficiente ale echilibrului observabile in timpul mersului. Leziunile de emisfera laterala produc scaderea capacitatii de coordonare a mi$carilor, ceea ce
poate fi descris ca o ataxie a extremitatilor. Membrul afectat prezinta, de regula, o capacitate diminuata de corectare
sau schimbare rapida a direqiei. Dintre probele folosite in
mod obi$nuit pentru a se aprecia coordonarea membrelor
fac parte testul deget-nas $i testul calcai-gamba. 5 1
Mi~carile cu altemanta rapida se pot aprecia observandu-se amplitudinea, ritmul $i precizia mi$carii. Pacientul
este pus sa i$i a$eze mainile pe coapse, intorcandu-le apoi
repede de pe o fata pe alta, cu ridicarea lor de pe coapse
pentru zece secunde. Indivizii normali pot face acest lucru
fara greutate. Disdiadocokinezie este denumirea dinica
pentru incapacitatea de a indeplini mi$cari care altemeaza
rapid.
Testul Romberg poate fi folosit pentru a deosebi o deficienta cerebelara de una proprioceptiva. I se cere pacientului
sa stea in picioare avand calcaiele lipite, iar examinatorul

observa eventuala dezechilibrare sau leganarea posturala


excesiva. Daca pacientul se dezechilibreaza atat cu ochii
inchi$i, cat $i cu ei deschi$i, proba corespunde unei ataxii
cerebelare. Daca dezechilibrarea apare numai atunci cand
ochii sunt inchi$i, aceasta situatie este cunoscuta in mod
clasic ca un semn Romberg pozitiv, indicand o defici enta a
sensibilitatii proprioceptive. 4 6
Apraxia. Aceasta este scaderea capacitatii de a realiza mi$-

cari programate sau planificate, in pofida unei intelegeri


adecvate a aqiunilor ce trebuie indeplinite, iar aceasta
deficienta se manifesta chiar $i daca pacientul nu prezinta
slabiciune musculara sau lipsa sensibilitatii. Pentru indeplinirea unui act complex, mai intai trebuie sa existe o idee
sau o formulare a unui plan. Acest plan, odata formulat,
trebuie transferat la nivelul sistemului motor, unde el este
executat. Referitor la problemele tinand de planificarea
motorie, examinatorul trebuie sa observe pacientul pe parcursul examenului clinic. De exemplu, un pacient ar putea
sa fie incapabil sa realizeze sarcini interesand mobilitatea,
precum transferarea (dintr-un lac intr-altul), dar, la testarea manuala standard, el sa aiba forta musculara adecvata.
Apraxia ideomotorie asociata cu o leziune de lob parietal dominant a pare atunci cand un pacient nu poate indeplini comenzi motorii, dar, in alte circumstante, el poate
sa execute aqiunea ceruta. Ace$ti pacienti pot, de regula, sa
execute in mod automat multe acte complexe, neputand
insa indeplini acelea$i acte la cerere. Apraxia ideationala se
refera la incapacitatea realizarii unor secvente de acte, de$i

SECTIUNEA I

Evaluare

fiecare componenta a acestora poate fi indeplinita separat.


Alte forme de apraxie sunt cea oculo-motorie, oro-motorie, verbala sau cele cu privire la mers, construit (incapacitatea/dificultatea de a construi, asambla sau desena
obiecte), imbracat. Ultimele doua apar frecvent in legatura
cu disfunqii ale lobului parietal non-dominant care, in
mod tipic, au drept consecinta hemiagnosia (neglect syndrome), iar nu deficienta efectiva de planificare motorie. 46
Mi~carile involuntare. In cadrul examinarii neurologice
de ansamblu, este importanta consemnarea detaliata a
mi$carilor involuntare. 0 supraveghere atenta a pacientului identifica, de obicei, prezenta sau absenta controlului
motor voluntar. Tremorul este eel mai obi~nuit tip de mi$care involuntara, el fiind o mi$care ritmica a uneia dintre
partile corpului. Leziunile la nivelul ganglionilor bazali
produc tulburari cu mi$cari caracteristice. A$a este coreea,
care prezinta gesturi constand in IDi$Cari scurte, fara rost,
non-repetitive, la un pacient rara astampar, incapabil sa
stea lini$tit. Atetoza consta in mi$cari de rasucire ~i crispare, fiind 1ntalnita, de obicei, in paralizia cerebrala. Distonia este o postura nefireasca prelungita, putand implica
grupe musculare mici sau mari. Un exemplu este torticolisul, in care mu~chii cu distonie ai gatului inclina capul
intr-o parte. Atunci cand exista mi$cari repetitive violente,
de . imblatire", care, de obicei, sunt cauzate de deficiente la
nivelul nucleului subtalamic, este vorba de hemibalism. 52
Tonusul. Tonusul reprezinta rezistenta opusa de mu~chi
la intindere sau la alungirea pasiva (a se vedea Capitolul
30). Spasticitatea este o accentuare indusa de velocitate a
reflexului de intindere, in timp ce rigiditatea este rezistenta
unei extremita~i aflate in stare de relax.are fata de mi~carea
pasiva (este neindusa de velocitate). Variabilitatea tonusului este ceva obi~nuit, iar modul in care se prezinta pacientii cu spasticitate poate sa difere de-a lungul unei zile $i
odata cu schimbarea de pozitie sau de dispozitie afectiva.
Unii pacienti pot dovedi un tonus redus in timp de repaus
(tonus static), ei resimtind insa o exacerbare a acestuia in
momentul in care incearca sa mi$te IDU$Chiul respectiv in
cursul unei activitati funqionale * (tonus dinamic). Evaluarea exacta a tonusului poate necesita repetate examinari.56
Observarea initiala a pacientului arata, de regula, o
postura anormala a extremitatilor sau a trunchiului. Palparea mu~chilor ofera ~i ea indicii, intrucat mu$Chii hipotoni apar ca moi ~i flasci la palpare, pe cand cei hipertoni
se percep ca fiind fermi $i in tensiune. Gama de mi~cari
pasive (amplitudinea de mi~care, ROM) furnizeaza informatii despre un mu$chi cu privire la raspunsul la intindere. Tn timp ce mi~ca membrele pacientului in toate
direqiile, examinatorul asigura un contact ferm $i constant
cu acestea. Membrele ar trebui sa se mi$te cu u~urinta $i
rara rezistenta fata de schimbarea direqiei sau a vitezei
de mi~care. Membrele cu hipertonie se percep ca ~igide ~i
opunandu-se mi~carii, iar cele flasce sunt inerte. lntrucat
este necesar ca aceste reaqii sa fie examinate in lipsa oricarui control voluntar, trebuie sa i se spuna pacientului sa
.Functional " poate fi definit in diverse moduri. Activitatile funqi onale
au fost definite ca .acele activitati identificate de catre un individ ca fiind
esen\iale pentru sustinerea bunastarii sale fizice, sociale ~i psihologice ~i
in ciearea unui sentiment personal de viata cu sens" (Asocia\ia Americana
de Terapie Fizica, Ameri can Physical Therapy Association, 2001)

fie relax.at. Clonusul este o alternanta ciclica de contraqii


musculare, survenind ca raspuns la o intindere de durata.
El este pus in evidenta racandu-se uz de o stimulare rapida
prin intindere, care este apoi mentinuta. Prin mioclonus
se intelege o mi~care involuntara brusca, spasmodica, din
partea unui mu~chi sau a unei grupe musculare. Pot exista
~i tresariri mioclonice normale, acestea aparand ocazional
la indivizi normali ~i, totodata, racand parte in mod obi~nuit din ciclul normal de somn. Mioclonusul poate fi o
urmare a hipoxiei, toxicitatii medicamentoase sau perturbarilor metabolice. Intre alte cauze se afla maladiile degenerative cu afectare a ganglionilor bazali, ca ~i unele dintre
demente.61
Tonusul poate fi cuantificat folosindu-se Scala
Ashworth modificata ( Modified Ashworth Scale) , care
este o scala ordinala cu $ase valori. Pentru determinarea
spasticitatii mai poate fi folosit $i testul pendulului. Pentru aceasta, i se cere pacientului aflat 1n decubit dorsal la
marginea patului sa i$i extinda genunchiul, lasandu-$i
apoi gamba sa cada, balansandu-se liber ca un pendul. La
un membru normal, gamba se leagana liber pentru cateva
cicluri, pe cand la unul aflat in hipertonie ea revine cu
repeziciune la pozitia initial a, lasata in jos.67
Scala Tardieu (Tardieu Scale) a fast sugerata ca fiind un
instrument clinic de masurare a spasticitatii mai potrivit
decat Scala Ashworth modificata. Ea implica evaluarea
rezistentei la mi~carea pasiva, atat pentru viteze scazute,
cat $i pentru cele rapide. De regula, masuratorile se fac
la 3 trepte de velocitate (Vl, V2 ~i V3). Vl inseamna pe
cat de lent posibil, adica mai lent decat caderea naturala
a membrului ca efect al gravitatiei, V2 este la viteza cu care
membrul cade sub efectul gravitatiei, iar V3 este masurata
in timp ce membrul se mi$ca pe cat de repede posibil,
mai repede decat caderea naturala a sa ca urmare a gravitatiei. Raspunsurile se inregistreaza pentru fiecare treapta
de velocitate ~i grad ale unghiului la care apare reaqia
mu$chiului.3 4
Reflexele

Reflexele superficiale. Reflexul plantar este reflexul superficial eel mai frecvent examinat. Un stimul se aplica pe talpa
piciorului (de regula, cu capatul manerului ciocanului de
reflexe) in susul marginii laterale, iar apoi peste zona anterioara a talpii. Reaqia normala consta in flectarea halucelui
sau absenta oricarui raspuns. Un raspuns anormal consta
in flexia dorsala (extensia) a halucelui, insotita de rasfirarea
in evantai a celorlalte degete. Aceasta reace poarta numele
de semnul Babinski $i indica o disfunqie la nivelul tractului corticospinal, dar rara a oferi vreun indiciu in plus
asupra localizarii. Dorsiflexia degetului mare mai poate fi
provocata $i printr-o percutare pornind de la maleola laterala, pe partea laterala a fetei dorsale a piciorului (semnul
Chaddock). Sub numele de semnul Stransky, ridicarea
halucelui se poate provoca $i tragand brusc 1n afara degetul mic. Printre alte reflexe superficiale sunt incluse ~i eel
abdominal, cremasteric, bulbo-cavernos $i anal superficial
(Tabelul 1-7).52
Reflexele de intindere musculara. Numite in trecut
reflexe osteotendinoase profunde (sau miotatice), acestea
se testeaza prin percutarea cu ciocanul de reflexe asupra
tendonului unui IDU$Chi (Tabelul 1-8). Pentru a se obtine

lstoric ~i examinare fizica in medicina fizica

CAPITOLUL I

Tabelul 1-7 Reflexe superficiale normale importante


Reflex

Provocat de

Cornean

Atingerea corneei cu un fir

Faringian

Raspuns

Nivel
segmentar

Contraqia m. orbicularis oculi

Punte

Contraqia faringelui

Bulb

Palatal

Atingerea palatului moale

Ridicarea palatului moale

Bulb

Scapular

Percutarea pielii, interscapular

C ontraqia mu~chilor scapulari

CS- Tl

Epigastric

Percutare descendenta dinspre mameloane

Adancirea ipsilaterala a epigastrului

T7- 9

Abdominal

Percutare sub rebordurile costale,


deasupra ligamentului inghinal

Contraqia mu~chilor abdominali,


in cadranul stimulat

TB- 12

Cremaste ric

Percutarea suprafe\ei mediale a coapsei


superioare

Ridicarea testiculului ipsilateral

LI , L2

G luteal

Percutarea pielii feselor

Contraqia fesierilor

L4. LS

Bulbo-cavernos (barbat)

C iupirea fe\ei dorsale a glandului

Contraqie anala palpata la tu~eu rectal

53.54

C litoro-cavernos (femeie)

Ciupirea clitorisului

Contraqie anala palpata la tu~eu rectal

53.54

Anal superficial

ln\eparea perineului

Contraqia sfincterelor rectale

SS.coccis

Dup.l Mancall, E.1., mod,ficat: Examination of the nervous system (Examinarea sistemului nerves). Tn Alpers ~i Mancall - Essentials of the neurologic exam,nat,on (Bazele examinar,i neurologice).
Ed. 2, Ph,ladelph,a, FA Davis. 1993, cu permisiunea FA Davis.

Tabelul 1-8 Reflexe de 1nt indere muscular a

un raspuns, se pozitioneaza pacientul, cerandu-i-se sa fie


relax.at, in zona de mijloc a arcului mi$carii articulare. Lovirea asupra tendonului are drept rezultat o mi$care vizibila
a articulatiei. Raspunsul este evaluat ca O ( niciun raspuns );
l+ (diminuat, dar prezent; poate fi necesara facilitarea); 2+
(raspunsul uzual); 3+ (m ai energic decat uzual) ; 4+ (hiperactiv, insotit de clonus) . Atunci cand reflexele de intindere
a m u~chiului sunt dificil de provocat, raspunsul poate fi
accentuat prin manevre de intarire, cum ar fi manevra Jendrassik (tragand in directii opuse, pacientul incearca desprinderea degetelor de la cele doua maini, acro$ate intre
ele). Astfel, in timp ce aceasta presiune este mentinuta, se
pol verifica reflexele la n ivelul membrului inferior. In cazul
membrelor superioare, menti nerea gen unchilor b ine alipit-i
$i incle$tarea dintilor pot duce la intarirea raspunsului. 4 6
Reflexele primitive. La adult, acestea sunt reflexe anormale, prezenta !o r reprezentand o regresie caue un nivel
infanti l al activitatii reflexe. Reaparitia unui reflex infantil
la un adult sugereaza ano malii neurologice sem nificative.
Prinue exemplele de reflexe primitive sunt incluse: reflexul de supt, in care pacientul suge zona stimulata a gurii;
reflexul de cautare, provocat prin lovirea U$Oara a obrazuJui, aceasta fiind urmata de intoarcerea capului spre partea respectiva, cu schitarea unor mi$cari de supt; reflexul
de apucare, ce apare atunci cand degetul examinatorului
este plasat in palma deschisa a pacientului (incercarea de
reu agere a degetului provoaca o accentuare a strangerii);
reflexul de tuguiere a buzelor (Toulouse), constand intr-o
astfel de mi$Care a buzelor, apa ruta in urma Jovirii U$Oare
deasupra sau dedesu btul orificiului bucal; raspunsul palmo-mentonier, provocat de scarpinarea rapida a palmei.
Un reflex pozitiv este indicat de contraqia brusca a mu$chiul ui mentonier (al barbiei). El apare in cazul lezarii unilaterale a ariei prefrontale a creierului .. 53
M e rsul

O parte importanta, deseori neglijata, a evaluarii neurologice este evaluarea mersului. Acesta este descris ca o serie
de mi~cari ritmice alternative ale membrelor $i trunchiului,

Muscle
Biceps

----~ --~..;:

Brahioradial

=-----~

Triceps
Pronator teres
(rotund)

--

Peripheral nerve
.,._,,- -

Radial
Radial

Root level

Musculocutaneu

Median

-,-r

-~----- --

--

--.---------=....~-=-.-

--

CS. C6
C S. C6
C7,CB
C 6, Cl

Patella (cvadriceps)

Femural

L2- L4

Tendon popliteu mediu

Sciatic (POr\iunea tibiala)

LS- S I

Tendon Ahile

Tibial

SI. 52

avand ca rezultat deplasarea spre inainte a cenuului de


greutate. 9 Mersul este legat de informai venite de la mai
multe sisteme, intre care sunt cuprinse eel vizual, vestibular, cerebelar, motor $i senzorial. Cauza disfunqiilo r sale
poate fi determ inata prin intelegerea acelor aspecte ale
mersului ce sunt implicate. Un astfel de exemplu ii reprezinta o ridicare cu dificultate in p icioare, ce poate corespunde bo lii Parkinson, ca $i lipsa echilibrului, cu un mers
cu baza largita, sugerand o disfun q ie cerebelara.
E.xaminarea incepe cerandu-i-se pacientului sa mearga
in linie dreapta prin incapere. Aceasta apreciere se poate
face $i prin observarea pacientului in timp ce parcurge distanta dintre sala de a~teptare $i cabinetul unde urmeaza
sa fie examinat. Acestuia i se mai cere apoi sa se ridice de
pe scaun $i sa su abata camera, revenind spre examinator.
Acesta din urma trebuie sa acorde o importanta deosebita
urmatoarelor aspecte:
1. U~urinta ariitatii la ridicarea din pozifia ~eziind. Se poate
pacientul ridica U$Or in picioare, pomind de la pozitia
a$ezat? Dificultatea privind funqia ridicat-din-$ezand
poate indica o slabiciune la nivelul ffiU$Chilor proximali,
o problema legata de echilibru sau, dinue a~a-numitele
tulburari de mi~care, una caracterizata de o dificila ini~ere a mi~carilor.
2. Echilibru. Pacientul se inclina ori se abate inu-o parte de
la direce (indiciu pentru o disfunqie cerebelara)? Bolnavii cu leziuni medulare ~i cerebelare au tendinta de a-~i

SECTIUNEA I

Evaluare

lasa greutatea pe partea cu leziunea. 0 maladie difuza ce


afecteaza ambele emisfere cerebelare poate cauza pierderea generalizata a echi librului. Pacientii cu afeqiuni
cerebelare prezinta, de regula, probleme de echilibru, cu
sau fiirii ochii deschi$i, pe cand cei cu deficiente proprioceptive pot folosi perceptia vizuala pentru a compensa
deficitului !or senzorial.
3. Viteza de mers. Pacientul porne$te lent, accelerand apoi
necontrolabil? Suferinzii de boala Parkinson var prezenta astfel de probleme cu initierea mi$carilor, iar odata
afla in mi$care, i$i var pierde echilibrul. Pacientii cu
durere, precum cea din artrita $Oldului sau genunchiului, deseori prezinta restrangeri ale ROM ce le afecteaza
viteza mersului. S-a demonstrat ca, in randul populatiei
celor cu accident vascular, o viteza autoselectata a mersului mai mica de 0,8 m/s reprezinta un factor de rise in
privinta caderii. 59 Viteza deplasarii ramane stabila pana
in jurul varstei de 70 de ani, cand survine un declin cu
15% per decada. Viteza mersului scade, astfel, din cauza
ca varstnicii fac pa$i mai mici. 7
4. Lungimea pasului simplu # a celui dublu. Pacientul face
pa$i mici sau merge tar$ait? Cei suferind de hidrocefalie
cu presiune normala $i cei cu boala Parkinson fac a$a
ceva, de obicei (ei reducand lungimea ambilor pa$i) .
Lungimea pasului dublu este distanta lineara dintre
puncte succesive corespunzatoare de contact calcai-sol
de la acela$i picior, pe cand lungimea pasului simplu
este distanta dintre puncte succesive corespunzatoare
de contact de la cele doua picioare. 9 Lungimea medie a
pasului este de aproximativ 0,60 m la femei $i de 0, 75
m la barbati.73
5. Atitudinea bratelor ~i a gambelor. Cum i$i tine pacientul
bratele $i gambele? Este necesar sa se faca o apreciere a
lipsei de mobilitate, ca in cazul unui pacient cu rigiditate sau spastic. La pacientii cu o extensie a genunchilor
slabita, ace$tia pot sa balanseze intr-o extensie extrema,
astfel blocandu-se (genu recurvatum). I se va mai cere
pacientului sa mearga in linie dreapta punand un picior
in fata celuilalt (calcaiul unui picior sa fie a$ezat exact
in fata degetului mare al celuilalt picior), ceea ce mai
este cunoscut $i ca mers in tandem $i este un test cu privire la echilibrul de nivel mai inalt. Acest mers poate
fi dificil la pacientii mai in varsta, ca $i la cei cu afeqiuni medicale (chiar in absenta unei boli neurologice).
Printre alte teste care sa evalueze funqia mersului se
numara $i observarea pacientului in timp ce acesta merge
pe varfuri $i pe calcaie. De asemenea, echilibrul se mai
poate aprecia $i cerandu-i-se pacientului sa sara U$Of pe
Joe sau sa i$i indoaie U$Or genunchii. Tulburarile mersului prezinta ti pare stereotipice, care reflecta lezarea diferitelor aspecte ale sistemului neurologic (Tabelul 1-9).
Examinarea musculo-scheletica
lnformoJii generate

Examinarea musculo-scheletica (examinarea MSK) confirma ipoteza diagnostica $i pune bazele pentru planul
de tratament fizioterapeutic. Cuprinde inspectia, palparea, ROM pasiva $i activa, aprecierea stabilitatii articulare,
testarea manuala a mu$chilor, manevre specifice de provocare articulara $i teste speciale (Tabelul 1-10).28,35,48

Unitatea functionala a sistemului musculo-scheletic este


articulatia. Examinarea cuprinzatoare a unei articulatii
include $i structurile inrudite, precum sunt mu$chii, ligamentele, ca $i membrana $i capsula sinoviala. 63 Indirect, in
medicina fizica, examinarea MSK mai testeaza $i coordonarea, sensibilitatea $i rezistenta. 2844 Exista o suprapunere
intre examinarea ($i prezentarea clinica) a sistemului nervos $i a celui musculo-scheletic. Deficienta principala din
multe cazuri de boli neurologice o reprezinta complicatiile
musculo-scheletice secundare imobilitai $i mi$carii suboptime (pentru a caror evaluare este important conceptul
de !ant kinetic). Pentru eficienta $i consecventa, examinarea MSK trebuie realizata intr-o secventa de rutina, fiind
necesara abordarea ei cu o solida cunoa$tere a anatomiei.
Autorii ii recomanda cititorului $i cateva excelente referinte bibliografice care ofera expuneri aprofundate asupra
examinarii MSK.21, 3s, 36, 4 1, 47, s2
lnspecJia Ji palpareo

Inspeqia sistemului musculo-scheletic incepe pe parcursul consemnarii anamnezei. Atentia acordata atunci unor
semne $i comportamente subtile va orienta abordarea cu
privire la examinare. Inspeqia include observarea dispozitiei, a semnelor de durere ori disconfort, a deficientelor
funqionale sau a indiciilor de simulare. Coloana vertebrala trebuie minutios inspectata cu privire la scolioza,
cifoza $i lordoza. Membrele trebuie examinate in ceea ce
prive$te simetria, circumferinta $i conturul. La persoanele
cu amputatii trebuie sa se observe nivelul, lungimea $i
forma membrului rezidual. Depinzand de situatia clinica,
se poate impune stabilirea gradului de atrofie musculara
$i al edemelor, a prezentei cicatricelor, fasciculatiilor $i a
formatiunilor tumoriforme. 63 Articulatiile trebuie inspectate cu privire la pozitii anormale, la tumefiere, f0$eata $i
plenitudine.
Aceste elemente izolate se pot insuma, ajungand sa influenteze tiparele globale de mi$care interesand lantul kinetic.
Termenul de lant kinetic se refera la faptul ca articulatiile
corpului uman nu sunt izolate, ci sunt dispuse intr-o serie.
Astfel, fiind legate intre ele, mi$carea intr-o articulatie se insote$te intotdeauna cu o mi$care in articulaile adiacente, ca $i
in cele aflate la distanta, ajungandu-se la tipare asimetrice,
ce cauzeaza aparitia imbolnavirii la nivelul unor localizari
aparent fara legatura cu acestea. Acest lucru este adevarat mai
ales in cazul unui membru distal fix. De exemplu, ni$te IDU$chi femurali posteriori foarte contractati fac sa se reduca lordoza lombara, avand drept rezultat un rise crescut de durere
in zona inferioara a spatelui. in orice evaluare musculo-scheletica, induderea acestui concept este importanta.
Palparea este folosita pentru confirmarea impresiei initiale rezultate in urma inspeqiei, ea ajutand la determinarea
originilor structurale ale unei dureri de la nivelul tesutului moale sau osos $i la localizarea punctelor dureroase,
a spasmului, a durerii heterotopice (iradiate, la distanta)
sau a apararii musculare. 63 Articulatiile $i mu$chii trebuie
sa fie evaluati cu privire la tumefiere, caldura, tonus, crepitatii, benzi de contractura musculara, formatiuni cu aspect
tumoral.3 6 in mod obi$nuit, tonusul se apreciaza in cursul
evaluarii ROM. La pacientii cu o stare mentala modificata
in urma unui traumatism sau a unei cazaturi, este important sa se faca palparea la nivelul extremitatilor $i al craniului, in cautarea semnelor de fractura. 52

CAPITOLUL I

lstoric ~i examinare fizica in medicina fizica

Tabelul 1-9 Tulburari frecvente ale mersului


Tip de mers

Boala sau localizarea anatomica

Caracteristici ale mersului

Leziuni unilaterale de neuron motor central


cu hemiplegie spastica

Membrul inferior afectat este greu de mi~cat, iar genunchiul este men1inut in extensie. in
timpul mersului, gamba pivoteaza fata de centrul corpului, iar ~oldul se inal\a, pentru a
impiedica degetele ~i laba piciorului sa loveasca podeaua. Aceasta este cunoscuta sub
numele de ,.circumduqie". Daca membrul superior este interesat, poate fi prezenta diminuarea balansului la mers al acestuia.30 La membrul superior este prezent un tipar sinergic
in flexie. ce consta in adduqia umarului, flexia cotului ~i incheieturii mainii ~i pumnul st rans.

Forfecat

Leziuni bilaterale de t ract corticospinal,


deseori intalnite la pacien1ii cu paralizie
cerebrala, cu leziune medulara incompleta ~i cu scleroza multipla

Hipertonia gambelor ~i coapselor duce la flectare, cu apari 1ia unei posturi ghemuite. Adductorii coapsei sunt hiperactivi, facand genunchii ~i coapsele sa se atinga sau sa se incruci~eze. intr-o mi~care de ,Joarfece". In paralizia cerebrala se poate asocia flexia plantara
a gleznei, obligand pacientul sa mearga pe varfuri. Lungimea pasului este miqorata prin
adduqia severa sau forfecarea produsa de mu~chii coapsei. 10

Ataxic

Disfunqie cerebelara sau pierdere senzoriala severa (ca in ta bes dorsalis)

Mersul ataxic este caracterizat printr-o postura cu baza largita ~i un pas cu pozi\ie ~i lungime
neregulate. in mersul ataxic din disfunqia pro prioceptiva (tabes dorsalis), odata cu
inchiderea ochilor, mersul se va inrautaii in mod pronun1at. Este prezema o tendinta spre
clatinare, pe cand privirea in podea ajuta, de obicei, la orientarea pa~ilor nesiguri. Mersul
ataxic din disfunct ia cerebelara nu va fi inrauta1it de inchiderea ochilor. Mi~carea membrului
cu care se avanseaza incepe lent, ur mand apoi o mi~care spasmodica, inainte sau lateral.
Pacientul va incerca sa indrepte e roarea, supracompensand, insa. Mersul in tandem exacerbeaza ataxia cerebelara.74

Miopatic

Miopatiile cauzeaza slabiciunea mu~chilor


proximali ai membrelor inferioare

Miopatiile au drept rezultat un mers cu baza largita ~i cu aspect de mers .,de rara", 1ntrucat
pacienfii incearca sa compenseze instabilitatea pelvina. Ace~tia vor prezenta dificulta1i la
urcarea scarilor sau la ridicarea dintr-un scaun fara a-~i folosi bra1ele. La ridicarea de la
podea, pacien1ii i~i vor folosi bratele ~i mainile pentru a se sprijini pe gambe - ceea ce este
cunoscut drept semnul lui Gower. 13

Trendelenburg

Cauzat de o slabiciune la nivelul mu~chilor


abductori (gluteus medius ~i gluteus
minimus), ca 1n leziunea de nerv gluteal
superior, poliomielita sau miopatie

ln cursul fazei de contact cu solul, mu~chii abductori permit ca pelvisul sa se incline pe partea
opusa. Pentru a compensa, trunchiul se apleaca brusc pe partea slabita, ca sa mentina
nivelul bazinului in cursul unei secven\e de mers. Aceasta are drept consecinta un mers
de tip leganat, ,,de ra~". cu o balansare compensatorie exagerata a trunchiului pe partea
suportand greutatea. Este important sa se inteleaga faptul ca bazinul se 1ncovoaie pe partca
opusa mu~chiului abductor afectat de slabiciune.13

Parkinsonian

intalnit in boala Parkinson ~i alte afeqiuni


ale nucleilor bazali

Pacien1ii au o postura incovoiata, cu o baza de sprijin ingusta ~i un mers ta~ait, cu pa~i mici.
La inceputul mersului, mi~carile membrelor inferioare sum de obicei incete. cu picioarele
pa.rand lipite de podea. Pe parcurs, ei pot ajunge sa fie aplecati in fata, astfel incat p~ii devin
grabi1i, rezultand ta~airea picioarelor (festinatie). Po rnirea, oprirea sau schimbarea rapida a
direqiei sunt dificile, iar in pozitia stand exista tendin de retropulsie (caderea spre spate).
lntregul corp se deplaseaza cu rigiditate, fiind nevoie de numero~i pasi scuf1J, ~i apare scaderea balansului normal al bratelor. in timp ce bolnavul merge. poate fi preze nt un tremor
specific al mainilor, ca de ,,numarare a bancnotelor".74

Ste pat

Boli ale sistemului nervos periferic care


includ radiculopatia la nivel LS, plexopatii
lombare ~i paralizia de nerv peronie r

Pacie ntul cu laba piciorului cazuta prezinta dificultate la flectarea dorsala a gleznei. Pentru a
evita tararea piciorului, el compenseaza cade rea acestuia prin ridicarea extremita{ii afoctate
mai sus decat normal. 0 flexie dorsala diminuata conduce la un prost contact al calcaiului
cu solul, piciorul plesnind podeaua. 30 Poate fi utila o orteza de tip glezna-picior.

Apraxic

Deteriorare a mersului in care nu exista


semne ale unei pie rderi senzoriale,
slabiciune, disfunqii vestibulare sau deficien1e cerebelare; intalnita in leziuni de
lob frontal, ca traumatismul ~i accidentul
vascular cere bral

in ciuda deplasarii dificile. pacientii pot indeplini cu membrele lor inferioare activitat i ce presupun o coordonare complexa.70

---Hemiplegic

:a

Evaluarea stabilitai articulare. Aceasta evaluare stabile$te capacitatea unor elemente structurale de a rezista uno r
forte pe direqii non-anatomice.5263 Stabilitatea este determinata de cativa factori, printre care congruenta osoasa,
integritatea capsulara $i cartilaginoasa ~i foqa ligamentelor
$i mu$chilo r. 52 Prin evaluarea infati~arii ,, normale" se stabile$te biomecanica unica a pacientului.
La nivelul articulatiei afectate, examinatorul identifica
mai intai durerea ~i rezistenta, dupa care urmeaza o evaluare a jocului articular, pentru a putea aprecia tiparele
capsulare ~i hipo sau hipermobilitatea, ca ~i acea senzatie
resimtita la nivelul articulatiei respective, atunci cand mi~carea atinge punctul extrem (end feel). in cazurile de suspiciune de instabilitate pot fi utile imaginile radiologice

- filme ale coloanei vertebrale in flexie-extensie, de exemplu -, pentru evaluarea instabilitatii acesteia, sau imagistica
prin rezonanta magnetica, pentru vizualizarea gradului de
ruptura a unui ligament incruci$at anteri or.
Jocul articular, ca ~i tiparele de limitare a mobilitatii care
au o origine capsulara, reflecta integritatea unei capsule
aflate intr-o pozitie in care exista un contact osos minim
~i o laxitate capsulara maxima (open-packed). 58 Mobilitatea voluntara a unei articulatii (ROM active) nu intrebuinteaza, in general, amplitudinea cea mai completa a acelei
articulatii. Prin urm are, pentru spectrul extrem al mi$carilor
ce nu se gasesc sub control voluntar, trebuie facuta o evaluare prin ROM pasive. La finalul extrem al mi ~carii, exista
mai multe feluri de senzatie (Tabelul 1-11 ). Astfel, este cea

SECTIUNEA I

Evaluare

Tabelul 1-10 Manevre declan~atoare musculo-scheletice


Test

Descriere

Acuratete (%)

Teste pentru coloana cervicala


Testul lui Spurling/
de presiune
asupra cefei

Testul pozitiv consta in reproducerea simptomelor radiculare la distan;a fa;a de gat, odata cu flex ia laterala
pasiva a acestuia ~i apasarea asupra capului.

Sensibilitate: 40-60
Specificitate: 92- 100

Semnul ameliorarii la
abduqia umarului

Testul pozitiv consta in ameliorarea sau reducerea simptomelor radiculare cervicale ipsilaterale la abduqia
activa a bra\ului ipsilateral cu a~ezarea mainii pe cap.

Sensibilitate: 43-50
Specificitate: 80- I 00

Testul traqiunii
gatului

Testul pozitiv consta in ameliorarea sau reducerea simptomelor radiculare cervicale, odata ce examinatorul
aplica pacientului aflat in decubit dorsal o for\a de traqiune axiala suboccipitala ~i submentoniera.

Sensibilitate: 40-43
Specificitate: I 00%

Semnul lui Lher mitte

Testul pozit iv consta ln prezen\a de senza\ii de tip electric de-a lungul extremita\ilor la flexia cervicala anterioara
pasiva.

Sensibilitate: <28
Specificitate: high

Semnul lui H offmann

Testul pozit iv consta in flexia-adduqia policelui ~i a indexului ipsilateral la flectarea pasiva brusca a falangei
distale a degetului mijlociu.

Sensibilitate: 58
Specificitate: 78

Teste pentru apertura toracica superioara


Testul lui Adson

Testul pozitiv consta in descre~terea sau obliterarea pulsului radial ipsilateral odata cu inspira\ia, ridicarea barbiei ?i rota\ia ipsilaterala a capului.

Specificitate: 18-87
Sensibilitate: 94

Testul de hiperabduqie Wright

Testul pozitiv consta in oblit erarea la palpare a pulsului radial la incheietura mainii odata cu ridicarea la 90 a
bra\ului ipsilateral.

lndisponibile

Testul Roos

Testul pozitiv reproduce simptomele obi~nuite la nivelul membrului superior al pacientului, 1n decursul a 3
minute de 1nchidere-deschidere moderata a pumnului, acesta avand bra\ele ~i coatele la 90.

lndisponibile

Testul costo-clavicular

Testul pozitiv este indicat de o reducere a pulsului radial la retraqia ~i coborarea umarului, inso\ita de bombarea pieptului timp de I minut.

lndisponibile

Teste pentru coiful rotatorilor Im. supraspinos


Testul recipientului gol/ pentru
supraspinos

Testul pozitiv consta in durere sau slabiciune survenind la abduqia cont ra rezisten\ei a umarului ipsilateral aflat
in rota\ ie interna, cu policele indreptat spre podea ~i avand o inclinare anterioara de 30.

Sensibilitate: 79
Specificitate: 38-50

Testul coborarii
bra\ului

Testul pozitiv se consemneaza in cazul in care, dupa ce examinatorul II a~aza umarul in abduqie de 90 pacientul nu i~i poate cobort lent bra\ul de-a lungul corpului sau are dureri mari la aceasta mi~care.

lndisponibile

Teste pentru coiful rotatorilor Im. infraspinos ~i rotundul mic


Testul lui Patte

Testul pozitiv este reprezentat prin durere sau incapacitatea de a sus\ine sau roti lateral bra\ul, avand cotul la
90, iar bra\ul ridicat la 90 anterior, in plan scapular. Aceasta arata rupt ura m. infraspinos ~i/sau m. rotundul
mic.

Sensibilitate: 36-71
Specificitate: 71-91

Testul desprinderii

Testul pozitiv consta in incapacitatea de a desprinde de pe spate fa\a dorsala a mainii dupa ce, ca pozi\ie de
start, bra\ul a fost dus la spate, in rota\ie interna. Aceasta arata o afectare subscapulara.

Sensibilitate: 50
Specificitate: 84-95

Testul de alunecare
laterala

Acest test permite identificarea defi cien\elor motilita\ii scapulo-toracice, luandu-se ca reper intern partea opusa
a corpului. Punctul de referin\a folosit este apofiza spinoasa cea mai apropiata. Se consemneaza o anomalie
de motilitate scapulo -toracica daca exista o diferen\a de eel pu\in I cm. Prima pozi\ie a testului este cea
cu bra\ul relaxat de-o parte a corpului. Cea de-a doua este cu mainile pe coapse. avand degetele 1n pozi\ie
anterioara, iar policele in pozi\ie posterioara, cu umarul in extensie la aproximativ 10. A treia pozi\ie consta
in ridicarea la 90 sau mai pu\in a bra\elor, cu o rota\ie interna maxima la nivelul articula\iei glenohumerale.
Aceste pozi\ii asigura o solicitare crescanda a funqiei mu~chilor umarului pentru stabilizarea scapulei.

Sensibilitate: 28-50
Specificitate: 48 58

Testul pensei izometrice

Folosit la evaluarea for\ei mu~chiului scapular. I se cere pacientului sa 1~i traga inapoi scapula, formand ,,presa
izometrica". Slabiciunea muschiului scapular se poate manifesta ca o durere sub forma de arsura ce survine
in mai pu\in de 15 secunde. '! n mod normal, aceasta pozi\ie a scapulei poate fi men\inuta fara disconfort timp
de 15-20 de secunde.

lndisponibile

Testul sus\inerii
scapulare

Testul este pozitiv atunci cand simptomele de impingement sau de slabiciune la nivelul coifului rotatorilor o ri
cracmentele se amelioreaza in urma sus\inerii trapezului inferior prin stabilizarea manuala a marginii mediane
superioare a scapulei ~i rotirea marginii ei infero-mediane in timp ce bra\ul este in abduqie sau adduqie.

lndisponibile

Testul retraqiei
scapulare

Testul implica pozi\ionarea manuala ~i stabilizarea intregii margini mediane a scapulei, ceea ce indica o slabiciune
a trapezului ~i a romboidului. El este pozitiv atunci cand, scapula fiind in pozi\ie stabilizata, apare o cre~tere a
for\ei musculare ori o descre~tere a durerii sau a semnelor de impingement.

lndisponibile

T este scapulare

Teste pentru tendonul bicepsului


Testul lui Yergason

Testul se realizeaza cu cotul flectat la 90, antebra\ul fiind in prona\ie. Examinatorul prinde incheietura mainii
pacientului, opunand rezisten\a supina\iei; impotriva acestei rezisten\e II solicita apoi acestuia realizarea unei
supina\ii active. 0 durere localizata la nivelul ~an\ului bicipital indica o afectare a capului lung al bicepsului.
Testul poate fi pozit iv ~i 1n fracturi ale tuberozitat;ii mici a humerusului.

Sensibilitate: 37
Specificitate: 86

Testul lui Speed

Un test pozitiv consta in durere la nivelul ~an\ului bicipital 1n momentul flectarii umarului 1mpotriva rezisten\ei,
cotul fiind in extensie, iar antebra\ul 1n supina\ie.

Sensibilitate: 68-69
Specificitate: 14-55

CAPITOLUL I

lstoric ~i examinare fizica in medicina fizica

Tabelul I IO Manevre declan~atoare musculo-schelet ice - Conti nuare


Test

Descriere

Acuratete (%)

Teste pentru impingementul umarului


Testul semnului lui
Neer

Testul este pozitiv daca. se provoaca durere prin flectarea anterioara a brai;utui aflat in rotai;ie interna sau in
pozii;ie anatomica (in rotai;ie externa). Se considera ca durerea este cauzata de impingementul coifului rotatorilor de catre suprafata inferioara a acromionului. la marginea sa anterioara, sau de catre cea a ligamentului
coraco-acromial.

Sensibilitate: 75-88
Specificitate: 31-51

Testul lui Hawkin

Testul este pozitiv_ daca, la flectarea anterioara la 90 a humerusului, cu rotai;ia interna puternica a umarului,
apare durerea. In acest mod, marea tuberozitate este adusa sub ligamentul coraco-acromial, ceea ce are
drept rezultat impingementul coifului rotatorilor.

Sensibilitate: 83-92
Specificitate: 38-56

Testul lui Yocum

Acest test este pozitiv daca apare durere la ridicarea cotului in timp ce mana de aceea~i parte este a~ezata pe
umarul controlateral.

lndisponibile

Teste pentru stabilitatea umarului


Testul aprehensiunii

Testul este pozitiv daca plasarea pasiva a umarului in rota1ie externa maxima, in timp ce acesta se afla in abduc1ie, urmata de o apasare aplicata anterior asupra fei;ei posterioare a capului femural, provoaca durere sau
teama (aprehensiune). Acest test poate fi realizat atat in pozi 1ia stand, cat ~i in cea culcat.

Sensibilitate: 69
Specificitate: 50

Semnul lui Fowler

Examinatorul realizeaza testul de aprehensiune, iar in punctul in care pacientul resimte durere sau aprehensi
une. el aplica asupra capului humeral o apasare indreptata posterior. Daca durerea persista in ciuda apasarii
aplicate posterior. este vorba de impingementul primar. Dar daca, astfel, intreaga rotire externa devine
nedureroasa, atunci factorul cauzal este instabilitatea.

Sensibilitate: 30 68
Specificitate: 44- 100

Testul incarcare-deplasare

Scapula este stabilizata prin susi;inerea cu o mana a apofizei sale coracoide ~i a celei spinoase, pacientul fiind
in pozii;ie ~ezand sau culcat pe spate. Apoi, cu cealalta mana este prins capul humeral, acesta fiind facut sa
alunece anterior ~i posterior. Gradul de alunecare este evaluat ca u~or, moderat sau sever.

Sensibilitate: 91
Specificitate: 93

Teste pentru afectarea labrumului


Testul de compresie
activa (O'Brien)

I se cere pacientului sa i~i flecteze anterior la 90 brai;ul afectat, cu cotul in extensie deplina. El face apoi adduci;ia cu I0-15 a bra1ului, medial fa1a de planul sagital al corpului, avand brai;ul rotit intern, astfel incat policele
sa fie indreptat in jos. Examinatorul aplica apoi asupra brai;ului o apasare in jos. Cu brai;ut in aceea~i pozi 1ie,
palma este apoi intoarsa in supinai;ie, iar manevra se repeta. Testul se considera pozitiv daca durerea este
provocata de prima manevra, iar la cea de-a doua manevra se diminueaza sau dispare.

Sensibilitate: 32-100
Specificitate: 13-98.5

Testul Crank

Pacientul fiind in pozii;ie verticala. examinatorul II ridica brai;ul la 160 in plan scapular. Cu una dintre maini, el
aplica o incarcare articulara de-a lungul axului humerusului, in timp ce cu cealalta realizeaza rotat;ia humerala.
Testul este pozitiv atunci cand. pe parcursul manevrei, la rotai;ia externa apare durerea, insoi;ita ori nu de un
cracment sau de celelalte simptome. Testul trebuie repetat ~i in pozii;ie culcat, atunci cand mu~chii sunt mai
relaxai;i.

Sensibilitate: 46-9 1
Specificitate: 56- 100

Testul de compre
sie-rotai;ie

Pacientul fiind culcat pe spate, umarul se a bduce la 90, iar cotul este flectat la 90. Asupra humerusului se
aplica o fori;a de compresie, iar apoi acesta este rotit. incercandu-se prinderea labrumului rupt, cu producerea unui cracment.

Sensibilitate: 80
Specificitate: 19-49

Teste pentru articulatia acromio-claviculara


Testul Apley al
e~arfei

Testul pozitiv consta in prezent;a durerii in articulai;ia acromio-claviculara la adduqia pasiva a brai;ului pe deasupra liniei sagitale de mijloc, cu incercarea de a se apropia cotul de umarul controlateral.

lndisponibile

Teste pentru epicondilita laterala ~i m e diana


Extensia mainii cu
rezisteni;a

Pentru durerea laterala a cotului, testul este pozitiv daca durerea se accentueaza la extensia incheieturii mainii
impotriva rezistent;ei ce i se opune.

lndisponibile

Flexia ~i pronai;ia
mainii cu rezisten1a

Testul este pozitiv daca, in timp ce pacientul meni;ine cotul flectat la 90 cu antebrai;ul in supina1ie ~i incheietura
mainii in flexie, se provoaca durerea epicondilana mediala prin extensia fori;ata a mainii. Testul pozitiv indica
afectarea tendonului flexorului radial al carpului. Dure rea mediala la nivelul cotului este eel mai mutt exacer
bata cu cotul aflat in flexie.

lndisponibile

Teste pentru stabilitatea cotului


lnstabilitatea de
rotai;ie poste
ro-laterala

Acest test este folosit pentru a se decela o dislocare a articutai;iei radio-humerale. aceasta manifestandu-se ta
o flexie a cotului, in general de maximum 40, printr-o gropi1a evident vizibila la nivelul pielii. Testul se realizeaza cu antebra1ul pacientului la inceput fiind in supinai;ie totala ~i cotul in extensie completa, iar examinatorul ii flecteaza lent cotul, aplicand concomitent impulsuri valgusului ~i supinatorilor ~i o fori;a de compresie
axiala, ce produc o subluxai;ie de rotai;ie a articulai;iei ulno-humerale.

lndisponibile

Solicitarea in varus

Testul este pozitiv daca apare o adancire excesiva la nivelul fei;ei laterale a articula1iei cotului. Bra1ul este plasat
in flexie de 20, cu o u~oara supina1ie peste cea neutra. Examinatorul solicita u~or partea laterala a art icula1iei cotului.

lndisponibile

Solicitarea in valgus
(testul lui Jobe)

Testul este pozitiv daca apare o adancire excesiva a fei;ei mediate a articula1iei cotului. Acesta este a~ezat in
flexie de 25, pentru a se scoate o lecranul din fosa lui. Examinatorul solicita u~or partea mediana a articula1iei
cotului.

lndisponibile

Continuore

SECTIUNEA I

Evaluare

Tabelul 1-10 Manevre declan~atoare musculo-scheletice - Continuare


Test

Desc riere

___

Acurate te (%)

__;

Teste pe ntru articulaiia Ji ligam e ntul carpului


Testul lui Reagan
(balans semilunaro-piramidal)

Se fixeaza osul semilunar cu policele ~i indexul de la o mana. in timp ce cealalta mana disloca piramidalul ~i
pisiformul, mai intai dorsal, iar apoi palmar.

Sensibilitate: 64
Specificitate: 44

Testul lui Watson


(de dislocare a
scafoidului)

Cu antebra1ul pacientului in u~oara prona1ie. examinatorul ii prinde incheietura pumnului pe partea radiala,
plasandu-~i policele pe proeminen\a palmara a scafoidului ~i punandu-~i degetele in jurul pa~ii distale a radiusului. Cealalta mana a sa prinde strans la nivel metacarpian, controland pozi\ia incheieturii mainii pacientului.
Pornind de la o deviere ~i o u~oara extensie ulnara, incheietura este mi~cata radial ~i u~or flectata, apasandu-se constant pe scafoid.

Sensibilitate: 69
Specificitate: 64

Testul forfecarii,
de evaluare a
ligamentului semilunaro-piramidal

Degetele controlaterale ale examinatorului sunt a~ezate deasupra fe \ei dorsale a osului semilunar. Acesta fiind
sprijinit, policele ipsilateral al examinatorului ridica dinspre fa~ palmara articula1ia pisiforma-piramidala.
creand o fo~ de forfecare la nivelul articula\iei dintre semilunar ~i piramidal.

lndisponibile

Suprasolicitarea
carpo-ulnara

Prona\ia ~i supina\ia antebra\ului in cursul devia\iei ulnare a mainii provoaca. in general, simptomele articulaiiei
pumnului.

lndisponibile

Testul Finkelstein

Acest test este pozitiv daca apare durere la nivelul apofizei stiloide a radiusului in timp ce pacientul are policele
in palma, \inut strans cu degetele, aqiune urmata de devia\ia ulnara a mainii.

lndisponibile

Testul ra~nirii in
articula1ia bazala a
policelui

Acest test se realizeaza prin stabilizarea piramidalului cu policele ~i indexul, urmata de subluxarea dorsala. pe
trapez, a metacarpianului I. timp in care se aplica o fo~a compresiva cu ajutorul celeilalte maini.

lndisponibile

Teste in articulai ia pumnului pe ntru ne rvul me dian


Testul de compresie
carpiana

Acest 1;_est consta intr-o presiune u~oara. ferma, sus\inuta. asupra nervului median de la fiecare mana, simultan. In scurt timp (de la 15 secunde pana la doua minute), pacientul va acuza aparitia durerii, paresteziei
~i/sau amo~elii la nivelul acelei/acelor articulatii a/ale pumnului ce prezenta/u simptome.

Sensibilitate: 87
Specificitate: 90

Testul lui Phalen


(de flexie a
pumnului)

Acest test este pozitiv daca apare amo~eala ori parestezie la nivelul degetelor. I se cere pacientului sa
i~i ;ina vertical antebra1ele, iar la nivelul articulatiei pumnului sa i~i lase ambele maini sa cada in flexie,
pentru aproximativ I minut.

Sensibilitate: 71-80
Specificitate: 20-80

Testul de extensie a pumnului


(inversul testului
Phalen)

Pacientului i se cere sa i~i 1ina ambele incheieturi ale mainii in extensie dorsala completa, timp de I minut.
Daca. in decurs de 60 de secunde, l a nivelul mainii apar sau se accentueaza amor1eala ~i furnicaturile, i n
zona de distribu 1ie a nervului median, testul este considerat pozit iv.

Sensibilitate: 43
Specificitate: 74

Semnul lui Tinel la


nivelul pumnului

Acest test este pozitiv daca apare amo~eala ~i parestezie la nivelul degetelor. El se efectueaza prin extensia
articula\iei pumnului ~i percutare pe o direqie proximo-distala asupra nervului median la trecerea sa prin
tunelul carpian. pornind din zona cutei distale a pumnului ~i mergand cu 2-3 cm catre aria dintre eminen~
tenara ~i cea hipotenara.

Sensibilitate: 25-44
Specificitate: 94-98

Teste de mobilitate a coloanei lombare


Testul Schober

Se marcheaza prima apofiza spinoasa sacrata ~i se face un alt semn. la IO cm deasupra primului. Pacientul se
apleaca apoi in fa1a. fiind masurata cre~terea distan 1ei dintre ele.

lndisponibile

Testul Schober
modificat

La locul intersectarii spinale a unei linii ce une~te gropi1ele lui Venus (SI). se deseneaza un semn cu un marker
pentru piele. Sunt trasate apoi semne adi1ionale la IO cm deasupra ~i 5 cm dedesubtul lui SI. Li se cere
subieqilor sa se apiece i n fa ~i se masoara distan 1a dintre aceste ultime doua semne.

Specificitate: 95
Sensibilitate: 25

Teste pentru he rnierea discurilor lo mbare


Ridicarea in extensie
completa a
gambei

Pacientul fiind culcat pe spate, ii este ridicata gamba. cu genunchiul in extensie, pana cand el incepe sa simta
durere, consemnandu-se tipul ~i distribu1ia acesteia, precum ~i unghiul de ridicare. Testul este pozitiv atunci
cand unghiul este intre 30-70, iar durerea apare de-a lungul coapsei posterioare, pana in spatele genunchiului.

Sensibilitate: 72-97
Specificitate: I 1-66

Ridicarea incruci~ata
agambei

Se ridica, avand genunchiul in extensie, gamba controlaterala a pacientului culcat pe spate, pana cand acesta
incepe sa simta durere in gamba ipsilaterala. fiind consemnate atat tipul ~i distribu\ia durerii, cat ~i unghiul
de ridicare.Testul este pozitiv atunci cand unghiul este intre 30-70, iar durerea apare de-a lungul coapsei
posterioare ipsilaterale, pana in spatele genunchiului.

Sensibilitate: 23-29
Specificitate: 88- 100

Semnul corzii de
arcu~

Dupa un test pozitiv de ridicare in extensie completa a gambei, se flecteaza u~or genunchiul, iar la nivelul fosei
poplitee se aplica o presiune asupra nervului t ibial. Compresia nervului sciatic provoaca durere la nivelul
gambei.

Sensibilitate: 71

Testul incovoierii

Pacientul este a~ezat cu gambele alipite ~i genunchii plasa1i in fa 1a plan~ei de examinare. El se lasa sa cada in fa~.
cat de mult poate, iar examinatorul aplica o presiune ferma pentru a 1ine aplecat spatele pacientului, cu men
1inerea la verticala a sacrului. I se cere apoi pacientului sa i~i flecteze capul, fiind adaugata presiune la flexia
cefei. La sfa~it, examinatorul ii cere subiectului sa i~i extinda genunchiul, adaugandu-se apoi ~i dorsiflexia la
nivelul gleznei.

lndisponibile

Testul de dorsiflexie
a gleznei (semnul
lui Braggard)

Dupa un test pozitiv de ridicare a gambei in extensie completa, aceasta este coborata la un unghi nedureros ~i
se flecteaza dorsal glezna ipsilaterala, cu provocarea durerii la nivelul gambei.

Sensibilitate: 78-94

Testul intinderii
nervului femural

Pacientul fiind in decubit ventral, i se flecteaza genunchiul. Este provocata durere la nivelul fe 1ei anterioare a
coapsei ~i/sau la nivelul spatelui.

Sensibilitate: 84-95

CAPITOLUL I

lstoric ~i examinare fizica in medicina fi zica

Tabelul 1-10 Manevre declan~atoare musculo-schelet ice - Continuare


Test

Descriere

Acurate~e (%)

Teste pentru afec~iunile articulaiiei sacro-iliace


Testul flexiei din
pozi\ia stand

Acest test se realizeaza cu pacientul stand cu spatele la examinator, avand picioarele departate la aproximativ
30 de cm. in a~a fel incat acestea sa fie paralele ~i separate aproximativ la distan\a acetabulara. Examinatorul
i~i a~aza apoi cate un police pe fa\a inferioara a fiecarei creste iliace postero-superioare (posterior superior
iliac spine. PSIS) ~i i se cere pacientului sa se apiece in fa\a. cu ambii genunchi i'n extensie. Se urmare~te gradul
de deplasare cefalica a fiecarei PSIS. In mod normal, cele doua PSIS trebuie sa se deplaseze egal. Daca una
dintre ele se deplaseaza superior ~i anterior fa\ii de cealalta, aceea este partea de restriqie.

lndisponibile

Testul flexiei din


pozi\ia a~ezat

Acest test se realizeaza cu pacientul a~ezat ~i avand ambele picioare pe podea. Examinatorul sta in
picioare sau a~ezat in spatele pacientului ~i avand ochii la nivelul crestelor iliace ale acestuia. El 1'~i pune
cate un po lice pe fiecare PSIS a pacientului, iar acestuia i se cere sa se apiece in fa\a. Testul este pozitiv
daca, in raport cu cealalta, una dintre PSIS se deplaseaza inegal in direqie cefalica. Partea cu cea mai
pronun\ata deviere cefalica este cea care presupune reducerea funqiei articulare ~i hipomobilitate. Prin
faptul ca pacientul este a~ezat, oasele coxale sunt fixate, prevenindu-se astfel deplasarea oaselor iliace.

lndisponibile

Testul Gillet
(testul berzei
intr-un picior)

Acest test se executa cu pacientul stand cu spatele la examinator ~i avand picioarele departate la aproximativ
30 de cm. Examinatorul i~i plaseaza cate un police pe fiecare PSIS. I se cere apoi pacientului sa stea intr-un
picior, odata cu flectarea la piept a coapsei ~i genunchiului controlaterale.

lndisponibile

Testul de compresie

Examinatorul i~i a~aza ambele maini pe creasta iliaca antero-superioara (anterior superior iliac spine, ASIS) a
pacientului, iar pentru a realiza testul, el exercita bilateral o apasare mediala. Testul de compresie se realizeaza mai frecvent cu pacientul fiind culcat pe o parte, iar examinatorul stain picioare ,n spate le pacientului ~i
apasa 1'n jos partea superioara a crestei iliace.

lndisponibile

Testul de largire
(departare)

Acest test se realizeaza cu pacientul 1'n pozi\ia culcat. Examinatorul i~i a~aza simultan podul de la fiecare palma
pe cate o ASIS, apasand in jos ~i lateral.

lndisponibile

Testul Patrick
(FABERE)

Pacientul fiind culcat pe o suprafa\a plana, co~psa sa este flectata, iar glezna este plasata deasupra rotulei
membrului inferior opus. aflat in ext ensie. In timp ce genunchiul este coborat, glezna men\inandu-~i pozi\ia
deasupra genunchiului opus, odata cu apasarea pe ASIS de partea opusa, pacientul va acuza durere mai
inainte ca genunchiul sau flectat sa atinga nivelul ob\inut la subieqi normali.

lndisponibile

Testul lui Gaenslen

Pacientul aflat in decubit dorsal i~i flecteaza la piept genunchiul ~i coapsa ipsilaterale. men\inandu-le astfel cu
ajutorul ambelor maini stranse in jurul genunchiului flectat. Lucrul acesta 1i plaseaza coloana lombara 1'ntr-un
contact ferm cu plan~a de examinare, astfel fiind fixate atat coloana. cat ~i pelvisul. Pacientul este adus apoi
cat mai la marginea plan~ei, iar coapsa cealalta ii este hiperextinsa lent, prin apasarea genunchiului respectiv cu o for-ta sporita treptat din partea mainii examinatorului. Apasand cu cealalta mana asupra mainilor
pacientului ce sunt stranse in jurul genunchiului 1'n flexie, examinatorul sus\ine fixarea pelvisului ~i a coloanei
lombare. Hiperextensia coapsei exercita o for-ta de rota\ie in plan sagital asupra jumata1ii corespunzatoare
a pelvisului, in jurul axului transvers al articula\iei sacro-iliace. Aceasta for-ta de rota\ie cauzeaza o mobilitate
anormala, inso1ita de durere locala sau care iradiaza pe partea cu leziunea.

lndisponibile

Testul de forfecare

Acest test consta in a~ezarea pacientului in decubit ventral ~i in exercitarea de catre examinator a unei apasari
orientate cranial asupra sacrului acestuia, aproape de capatul sau coccigian. lnt rucat examinatorul aplica fa\a
de membrele inferioare ~i o contrapresiune, sub forma unei for\e de traqiune cu orientare caudala. osul iliac
ramane imobil in cadrul articula1iei ~oldului. Se considera testul ca fiind pozitiv daca manevra ii accentueaza
pacientului durerea sa obisnuita.

lndisponibile

Testul degetului
(Fortin)

Subiectului i se cere sa indice cu degetul zona dureroasa. Testul este pozitiv daca pacientul poate localiza cu un
deget durerea intr o zona situata cu pana la I cm infero-medial fa 1a de PSIS ~i daca, 1'n eel pu\in doua reluari
ale probei, el arata constant catre aceea~i zona.

lndisponibile

Testul Thomas

In timp ce pacientul este in decubit dorsal, examinatorul verifica prezen\a unei eventuale lordoze excesive.
Apoi, prin flectarea unuia dintre ~oldurile pacientului, cu men\inerea de catre pacient a genunchiului la piept,
el ii produce acestuia aplatizarea coloanei lombare. Daca flexia nu induce contractura. ~oldul care este testat
(membrul inferior de partea respectiva) ramane pe plan~a. Daca flexia provoaca contractura, membrul
inferior ce este testat se ridica de pe plan~a. Unghiul contracturii poate fi masurat.

lndisponibile

Testul Ely

Pacientul se afla in decubit ventral. iar examinatorul flecteaza pasiv genunchiul acestuia. La flectarea genunchiului,
~oldul de aceea~i parte se flecteaza spontan, indicand faptul ca mu~chiul dreptul femural este intins pe acea
parte, testul fiind pozitiv. Testarea trebuie sa se faca bilateral. comparandu-se observa\iile de la ambele paf1i.

lndisponibile

Testul Ober

Pacientul este a~ezat in decubit lateral, avand flectata coapsa dinspre plan~a de examinare, pentru a oblitera
orice eventuala lordoza lombara. Membrul inferior ce se afla deasupra este flectat in unghi drept la nivelul
genunchiului. Cu o mana, examinatorul prinde u~or glezna pacientului, iar cu cealalta 1i fixeaza ~oldul.
Membrul aflat deasupra este dus apoi intr-o abduqie ampla ~i in extensie, astfel incat coapsa sa fie in linie cu
corpul. Daca la abduqie apare contractura, membrul inferior va ramane, mai mult sau mai pu1in, in aceasta
abduqie pasiva.

lndisponibile

Testul pentru
piriform

Pacientul este a~ezat in decubit lateral, avand pe plan~a membrul inferior ce nu este testat. El i~i flecteaza la 60
~oldul de deasupra. cu flexie ~i la nivelul genunchiului, iar examinatorul apasa in jos asupra acestuia. Daca
piriformul este compresiv, este provocata durere la nivelul mu~chiului.

lndisponibile

Testul Trendelenburg

Pacientul este observat in timp ce sta intr-un picior. Testul este privit ca pozitiv daca pelvisul de partea opusa
se lasa in jos. Un test Trendelenburg pozitiv sugereaza un mu~chi fesier slab sau o instabilitate a ~oldului pe
partea afectata.

Sensibilitate: 72.1
Specificitate: 76.9

T este pentru ~old

~~~~~~~~~~~~~~~~

C.0.-..:.ooae

SECT IUNEA I

Evaluare

Tabelul 1-10 Manevre declan?atoare musculo-scheletice - Continuare


Test

Descriere

Acuratete (%)

Testul Patrick
(FABERE)

A se vedea mai sus.

lndisponibile

Testul St inchfield

Pacie ntul fiind culcat $i avand ge nunchiul ,n extensie , examinatorul opune rezisten~ flectarii la 20 -30 a $Oldului
acestuia. Apari1ia dure rii inghinale este conside rata un test pozitiv, indicand o disfunq ie intra-articulara de $Old.

lndisponibile

Teste pentru ligamentele incruci~ate anterioare


Testul sert arului
anterior

Subiectul este a~ezat 1n decubit dorsal, avand ~oldul flectat la 45 $i genunchiul la 90. Examinat orul sta pe
piciorul subiectului, cu mainile ,n spat ele tibiei proximale ~i cu ambele police pe platoul tibial. El aplica o
presiune anterioara asupra tibiei proximale. Sunt palpate cu indexul fiecare din tendoanele poplitee. pentru
a se asigura relaxarea. Deplasarea mai pronun 1ata a tibiei, comparativ cu partea opusa. indica o ruptura de
ligament 1ncruci$at anterior.

Testul Lachman

Pacientul se afla in decubit dorsal. Ge nunchiul este 1inut 1ntre extensia totala ~i o flexie de I 5. Se fixeaza femurul cu o mana, in timp ce. asupra fe1ei posterioare a tibie i proximale. se aplica o presiune ferma, , n incercarea
de a o face sa se deplaseze anterior.

Testul schimbarii
pivotului

Se prinde gamba la nive lul gleznei. Se fl ecteaza genunchiul plasandu-se podul ce leilalte palme in spatele fibulei.
Apoi. ,n timp ce genunchiul se aduce ,n extensie, tibia este sprijinita pe partea laterala. facandu-se $i o U$Oara
deformare 1n valgus. Mana plasata sus aplica asupra ge nunchiului o apasare in valgus puternica. Atunci cand
flexia va fide aproximativ 30, tibia dislocata se va reduce brusc. indicand un test al schimbarii pivotului pozitiv.

Sensibilitate: 22-70
Specificitate: 97

Sensibilitate: 80-99

Sensibilitate: 35-95
Specificitate: 98-100

T este pentru ligamentele incruci~ate posterioare


Semnul ,nclinarii
posterioare

Pacientul este in decubit dorsal. cu ~oldul flectat la 45 ~i genunchiul flectat la 90. ln a5easta pozi1ie, tibia .,atarna"
sau se inclina in spate fa~ de fe mur. daca ligamentul incruci$at posterior este rupt. In mod normal, atunci cand
genunchiul este flectat la 90, platoul tibial medial avanseaza cu I cm anterior fa1a de condilul fe mural.

Sensibilitate: 79
Specificitate: I00

Testul sertarului
posterior

Subiectul este in decubit dorsal, avand ~oldul t estat in flexie de 45. genunchiul in flexie de 90, iar piciorul i'n
pozi1ie neutra. Examinat orul sta pe piciorul subiectului, avand ambele maini plasate in spatele t ibiei proximale
a acestuia. iar cele doua police fixate la nivelul platoului tibial. Asupra t ibiei proximale se aplica o apasare posterioara. 0 de plasare tibiala posterioara crescuta comparativ cu cealalta parte este un semn al unei rupturi
complet e sau paf\iale de ligament incruci~at posterior.

Sensibilitate: 90
Specificitat e: 99

Teste patelo-femurale
Testul de zdrobire
a rotulei (testul
compresiunii)

Subiectul este in decubit dorsal, avand genunchii in extensie. Examinatorul. aflat in picioare de partea care este
testata, i$i plaseaza comisura policelui pe marginea superioara a rotulei subiectului. Cerandu-i acestuia sa i~i
contracte mu$chiul cvadriceps. examinat orul aplica asupra rotulei o presiune verticala ~i indreptata inferior.
Durerea aparuta la mi~carea rotulei sau incapacitatea finalizarii testului indica o disfunqie patelo-femurala.

lndisponibile

Teste pentru leziunea de menisc la nivelul genunchiului


Sensibilitatea liniei
articulare

Linia articulara mediala se palpeaza mai u~or cu tibia fiind in rota1ie interna. aceasta permi1and acest lucru. ln
schimb, rota1ia externa a tibiei permite o palpare mai buna a meniscului lateral.

Sensibilitate: 55-85
Specificit ate: 29-77

Testul McMurray

Pacientul fiind culcat pe spate. genunchiul ii este mai intai adus in flexie completa; piciorul II este 1inut strans
de calcai. Genunchiul fiind men1inut inca total flectat. se roteaza gamba pe coapsa. Prin varierea poziiiei de
flexie, se poate face examinarea intregului segment posterior al cartilajelor, pornind dinspre mijlocul zonei
lor de prindere spre posteriorul acesteia. Se aduce gamba de la pozi1ia sa de flexie in unghi ascu1it catre cea
in unghi drept, in timp ce piciorul este 1inut mai intai in rota1ie interna completa, iar apoi in rota1ie externa
completa. Atunci cand se produce pocnetul (asociat unui mi!nisc rupt). pacientul este capabil sa spuna ca
senza1ia sa este identica celei resim 1ite de el anterior. in momentul cand genunchiul i-a cedat.

Sensibilitate: 16-58
Specificitate: 58-98

Testul de zdrobire
Apley

Pacientul aflandu-se ,n decubit ventral, examinatorul prinde cu fiecare mana a sa cate un picior al acestuia.
rotind la maximum spre exterior ambii genunchi. iar apoi flectandu-i simultan pana la limita. Picioarele sunt
apoi rotate spre inauntru, iar genunchii sunt adu$i ,n extensie. Examinatorul "1$i pune apoi genunchiul sau stang
pe fa 1a posterioara a coapsei pacientului. prinzand cu ambele sa~e maini piciorul acestuia, indoindu-i genunchiul in unghi drept $i imprimandu-i o puternica rota1ie externa. In continuare, gamba pac}ent ului este trasa
cu put ere in sus. in timp ce femurul este men1inut pe plan~a. fiind impiedicat sa se ridice. In aceasta pozi 1ie de
elonga1ie se repeta din nou rota1ia externa. Examinatorul se lasa deasupra pacientului, apasandu-i in jos tibia
$i rotind-o puternic ,nca o data; iar daca aceasta comprimare suplimentara a produs o accentuare a durerii,
acest test al zdrobirii este pozit iv, fii nd diagnosticata lezarea meniscului.

Sensibilitate: 13- 16
Specificitate: 80-90

T este pentru stabilitatea gleznei


Testul sertarului
anterior

Pacientul fiind relaxat, cu genunchiul flectat $i glezna in unghi drept, aceasta ii este prinsa pe partea tibiala de
catre examinator, mana acestuia fiind aplicata cu indexul pe partea postero-mediala a talusului. iar cu degetul
mijlociu pe maleola tibiala posterioara. in timp ce podul palmei sale cuprinde gamba distala anterioara. O data
cu tragerea inainte, cu cealalta mana. a calcaiului. poate fi sim1ita cu U$urin1a de catre examinator distan1area
anteroposterioara a celor doua degete ale sale ($i, astfel, cea dintre talusul ~i tibia pacientului), aceasta fiind ~i
vizibila, atat pentru pacient, cat ~i pe ntru examinator.

Sensibilitate: 80-95
Specificitate: 74-84

lnclina 1ia talara

Unghiul de inclina1ie a talusului este unghiul aparut intre suprafe1ele articulare opuse ale t ibiei $i talusului, atunci
cand acestea sunt separate lateral de ca.ere o fof\a supinatorie ce se aplica par1ii dinapoi a piciorului.

lndisponibile

Teste pentru sindesmoze


Testul presarii
sindesmozei

Acest t est se realizeaza comprimand manual fibula fa~ de tibie, deasupra mijlocului gambei. Un test pozitiv
provoaca durerea la nivelul zonei ligamentelor sindesmot ice.

lndisponibile

CAPITOLUL I

lstoric ~i examinare fizica in medicina fizica

Tabelul I IO Manevre declan~atoare musculo-schelet ice - Cont inuare


Tes

D'escriere

Acurate~e (%)

Teste pentru ruptura tendonului lui Achile


Testul lui Thompson

Pacie ntul este a~ezat in decubit ventral, avand piciorul dincolo de marginea plan~ei de examinare. Se preseaza
mu~chii gambei in zona treimii mijlocii a part;ii aflate sub nivelul celei mai mari circumferin\e a gambei. intr-o
reaqie normala se poate vedea. la nivelul piciorului, o mi~care plantara pasiva. Un raspuns pozitiv se prezinta
ca o lipsa a mi~carii plantare la nivelul piciorului, aceasta indicand o ruptura a tendonului achilian.

Sensibilitate: 96
Specificitate: 93

Testul palparii

Examinatorul palpeaza u~or traseul tendonului. 0 adancitura indica o ruptura a te ndonului lui Achile.

Sensibilitate: 73
Specificitate: 89

Modificat dupa Malanga, GA, Nader. S.F., editor,: Musculoskeletol physical exom1not10n: on evidence-based approach (Exam,narea musculo-schelet,ca f,z,ca: o abardare bazota
Mosby. 2006.

pe davez,). Philadelphia.

Tabelul 1-11 T ipuri de ,.senzat ie fi nala" 1n cadrul testar ii registrului de mobilitate (ROM)
Senzatia

Normalul

Example

Anormal

Example

Moale

Vecinatate de iesut moale

Flexia genunchiului

Schimbarea de iesut survine mai tarziu/


repede decat era de a~teptat
Schimbare intr-o articulatie care . normal.
prezinta o se nzatie de ferm/ dur

Edem al i esutului moale


Sinovita

Ferm

Mu~chi in tensiune
Capsula in tensiune
Ligamente in tensiune

Flexia ~oldului
Extensie metacarpo-falangiana
Supina1ie a ante bratului

Schimbarea de iesut survine mai tarziu/


repede decat era de a~teptat
Schimbare intr-o articula\ie care, normal,
prezinta o senzatie de moale/ dur

Tonus muscular crescut


Contractura a structurilo r
musculare,capsulare sau
ligame ntare

Dur

Os in contact cu os

Extensia cotului

Schimbarea de iesut survine mai tarziu/


repede decat e ra de a~teptat
Schimbare int r-o articulatie care, normal,
prezima o senzatie de 'moale/ fer m

Osteoartrita
Fragmente libe re
intra-articular
Fractura

Sfar~itul mi~carii nu se simte, ca urmare a


rezisteniei cauzate de durere

lnflama1ie articulara acuta


Bursita
Abce s
Fractura
Tulburari psihogene

Gol

Mod,ficat dup~ Norkin. CC.. White. J.: Measurement of joint motion: a guide to goniometry (Masurarea mobilita1ii articula~ilor: ghid de goniometne). ed. a 3-a. Philadelphia, FA DaV1s. 2003. Cu
permisiunea FA Davis.

de com presie de tesut m oale, normala in fl exia extrema


a cotului, dar care, resimtita mai devreme decat ar fi de
a$teptaC poate fi un ind iciu de inflamatie sau edem . Cea de
tesut in distensie este de obicei ferma, dar prezinta, totu$i,
o U$Oara cedare, a$a cum apare in flexia $Oldului. 0 fermitate ce apare inainte de a fi ati ns punctul de amplitudine
extrema a mi$carii poate fi, insa, semnul unui tonus accentuat ~i/ sau al unei rigiditati capsulare. 0 senzatie finala de
duritate se intalne$te in mod normal la extensia cotului,
dar in cazul unei articulati i cu artrita, aceasta poate surveni
inainte ca mi~carea sa fi atins amplitudinea completa. 0
senza~ie de ,,gol" sugereaza absenta acelei li mitari mecanice datorate contraqiei muscul are, durerea fiind cea care
cauzeaza oprirea mi$carii. Astfel, in cazul spasmului sau
apararii musculare, se poate observa o oprire brusca, insotita de durere.
Este important sa fie facuta diferen ta intre articulatiile
hipom obile $i cele hipermobile. Primele accentueaza riscul
de intinderi musculare, tendinite $i com presiuni ale nervilor, in timp ce ultim ele cresc riscul entorselor ~i al m aladiilor articulare degenerative. 58 De exemplu, o sinovita
intlamatorie poate spori mobilitatea la nivelul unei articulatii, slabind totodata capsula acesteia. Odata cu scaderea
fortei musculare, cre$te riscul de traumatism $i instabilitate
articulara.52 Atunci cand exista suspiciunea de instabilitate articulara, se poate face o proba in scopul confirmarii
d iagnosticului (de exemplu, radiografie). 21 , 37, 4 1A 7 Relatia

temporala, pe parcursul examinarii, dintre durere $i rezistenta, d ifera la o leziune cronica fata de o leziune acuta.
Astfel, o articulatie acuta prezinta durere mai inainte de a
prezenta rezistenta fata de registrul de mobilitate (ROM)
pasiva. La nivelul unei articulatii subacute, durerea este prezenta in acela~i timp cu rezistenta fata de mobilitatea pasiva,
iar in tr-o articulatie cronica, durerea survine dupa ce poate
fi constatata rezistenta la m obilitatea pasiva.58
Evaluarea gradului de mobilitate
Principii generale. Testarea gradului de mobilitate sau a
amplitudinii de mi$care (ROM) se folose$te pentru a se
stabili integritatea unei articulatii, pentru a se evalua eficacitatea planurilor de tratament ~i pentru a se determina
cauza mecanica a unei dizabilitati. 40 Deficientele afecteaza
nu doar deplasarea $i m obilitatea, ci ~i ADL-urile. RO M
n orm al variaza in funq ie de varsta, sex, ereditate, deprinderi, prezenta obezitatii. 52 in funq ie de varsta $i aqiunea
articulara specifica, barbatii au o m obilitate mai limitata,
in comparatie cu fem eile. 8 Tiparele ocupationale de activitate, ca ~i cele de tip ho bby, pot $i ele sa modifice ROM .
De exem plu, gimna~tii au in general un ROM crescut la
nivelul ~oldului ~i trunchiului inferior. 5 8 Pentru a putea
face o apreciere amanuntita a senzatiei de la finalul mi$carii (end feel), ROM pasiv trebuie sa fie indeplinit de catre
examinator asupra unui pacient relax.at in fiecare din planurile de mobilitate.58 ROM activ, care, in toate planurile

,. ''"':;.,,,'~,~
,, '-:X,'\'\,''"-''''~'$;:'S\~

\.'

:-.;,,

'

'

'"''

,\.

' ,,,"s,,'\

" :-...,,,,\

'""''~''

'"''~,'\~~\:~ 28

",;;stt~\':'

SECTIUNEA I

Evaluare

de mobilitate, este realizat de catre pacient fara asistenta


din partea examinatorului, evalueaza simultan atat foqa
musculara ~i coordonarea mi~carilor, cat ~i capacitatea
functionala.
Deseori, contracturile ce a par sunt evidente chiar ~i numai
la o inspeqie vizuala. Ele influenteaza ROM real ~i complet
al unei articulatii prin modificari fie ale tesutului moale, fie
osoase. 0 contractura ce tine de tesutul moale sau de eel
muscular se diminueaza la intinderea prelungita, pe cand
cea cu origine osoasa nu face acest lucru. In cazul afeqiunilor SNC poate fi dificil sau chiar imposibil sa se deosebeasca
o contractura de o hipertonie severa. Blocarea in scop diagnostic a nervului periferic poate elimina hipertonia pentru
cateva ore, permitand sa fie facuta determinarea etiologiei
contracturii ~i sa se fixeze reperele unei abordari corecte cu
privire la deficienta de mobilitate sau la ADL-uri.
Tehnici de evaluare. Masurarea ROM trebuie realizata
inainte sa fie testata foqa musculara. ROM este o funqie
ce tine de morfologia articulara, de integritatea capsulei
sau a ligamentelor, ca ~i de foqa musculara ~i a tendoanelor. 5863 Amplitudinea de mi~care se masoara cu ajutorul
unui goniometru universal, un dispozitiv avand un brat
pivotant ata$at la un brat fix care este divizat in intervale
de 1 (Figura 1-3). Indiferent de tipul goniometrului folosit, acuratetea masuratorii cre~te prin cunoa~terea $i folosirea unor pozitii de testare $i a unor marcaje ale suprafetei
adecvate.28 Articulatiile se masoara in planul lor de mi$care, cu bratul fix al goniometrului dispus paralel cu axul
lung al segmentului proximal al corpului sau al marcajului
osos. 58 Bratu! mobil al goniometrului trebuie $i el sa fie
aliniat fata de un marcaj osos sau sa fie paralel cu segmentul in mi$care al corpului. Pe cat posibil, articulatia afectata
trebuie totdeauna comparata cu articulatia controlaterala
neafectata.
Planurile sagital, frontal (coronal) $i transversal impart
corpul dupa trei planuri cardinale de mi$care (Figura 1-4).
Astfel, planul sagital imparte corpul in jumatatea dreapta ~i
cea stanga; eel frontal (coronal), intr-o jumatate anterioara
~i una posterioara, iar eel transversal, intr-o parte superioara ~i una inferioara.28 Pentru masuratori ce tin de planul sagital, cu exceptia catorva mi~cari articulare cum ar fi
supinatia ~i pronatia antebratului, goniometrul se a~aza pe
partea laterala a articulatiei. Planurile frontale se masoara
anterior sau posterior, cu axul goniometrului coincizand
cu axul articulatiei.
Sistemul cu 360 a fost propus pentru prima oara de
catre Knapp ~i West42A 3 ~i plaseaza O chiar deasupra capului, iar 180 in dreptul picioarelor. in sistemul cu 360 ,
flexia anterioara ~i extensia umarului se desfa~oara intre
0 ~i 240 (rigura 1-5, A). Academia Americana a Chirurgilor Ortopezi (American Academy of Orthopedic Surgeons) folose~te un sistem cu 180 .55 Pozitia anatomica
standard14 este descrisa ca fiind pozia verticala, avand
picioarele indreptate in fata, bratele de-a lungul corpului,
iar palmele orientate anterior. 28 0 articulatie in pozitie
anatomica se afla la O iar de la O mi~carile de la nivelul sau m erg pana la 180 in orice direqie. 28 Folosindu-se
ca exemplu flexia anterioara a umarului, in sistemul cu
180 , amplitudinea normala pentru flexie se situeaza intre
0 -180 , iar pentru extensie, intre 0 -60 (Figura 1-5, B).
Exista descrieri foarte bune ale acestor tehnici standardizat e .2, rn, 28, % , n, 4,. 58.
O

FIGURA 1-3 Goniometru universal (redesenat dupa Kottke ~i Lehman44


1990, cu permisiune)

FIGURA 1-4 Planuri cardinale de mobilitate.

Desenele, de la Figura 1-6 pana la Figura 1-21 , prezinta a$ezarea corecta a pacientului ~i planurile de mobilitate pentru amplasarea articulatiilor ~i a goniometrului.
Multi practicieni recomanda ca, pentru sporirea acuratetei, sa fie prelevate mai multe masuratori. notandu-se o
valoare medie. 58 Lipsa de exactitate a masuratorilor poate
ajunge pana la 10%-30% in cazul extremitatilor, iar pentru
coloana vertebrala, daca se bazeaza numai pe o apreciere
vizuala, poate fi necunoscuta. 2 71 in cazul deformarii articulare, pozitia de start este pozitia efectiva de inceput al mi~carii articulatiei. Pentru coloana vertebrala, ROM este mai
dificil de masurat, in acest caz acuratetea fiind subiect de
discutii. 2836 Cea mai exacta metoda de masurare a mobilitatii coloanei este cea cu ajutorul radiografiilor. Intrucat in
majoritatea situatiilor clinice, acest lucru nu este la indemana, sistemul aflat pe al doilea loc in privinta celei mai

C APITOLUL I

O grade

lstoric ~i examinare fizica 'fn medicina fizica

180 grade

'

24 ograde

'

6 ograde

180 grade

A
FIGURA 1-6 Flex ia ~i extensia umarului. Poziiia pacientului: decubit dorsal sau
~ezand, cu braiul pe langa corp, cotul 'fn extensie. Plan de mobilitate: sagital.
Registru de mobilitate normal: flexie 0- 180, extensie 0-60 . Mi~cari ce trebuie
evitate de catre pacient: arcuire spre spate, rotai ia trunchiului. Dispunerea goniometrului: axul este centrat pe umar, lateral. bratul fix se meni ine la 0, bra~ul
mobil se meniine paralel cu humerusul.

180 grade

'

60 grade

B
FIGURA 1-5 Compararea celor doua sisteme privind registrul de mobilitate

bune exactitati este eel bazat pe inclinometre. Acestea sunt


ni~te instrumente continand lichid, prevazute cu o scalii de
180 sau de 360 . Sunt necesare unul sau doua asemenea
dispozitive.236 Ghidurile de evaluare a deficientei permanenle
(Guides to the Evaluation of Permanent Impairment) 2 elaborate de catre Asociatia Medicilor Americani (American
Medical Association, AMA), prezinta tehnicile specifice de
masurare a ROM vertebrale ce folosesc inclinom etrul.

Evaluarea fortei musculare


Principii gen ~rale. Testarea musculara manuala se foloSe$te pentru stabilirea foqei de referint-a, pentru determinarea capacitatilor funqio nale sau a necesarului de
echipamente de adaptare, ca $i pentru confirmarea diagnosticului ~i pentru sugerarea unui prognostic. 58 Termenul de fortii este unul destul de general, el putandu-se
referi la o mare varietate de situatii de evaluare $i testare. 6
Testarea musculara manuala m asoara in special capacitatea de a contracta voluntar un mu~chi sau o grupa musculara, la nivelul unei anumite articulatii. Aceasta se exprima
cantitativ folosindu-se un sistem care a fast descris pentru
prima data de catre Robert Lovett, M.D., un chirnrg ortoped de la inceputul secolului XX.20 Evaluarea unui mu~chi
izolat poate fi greu de realizat. De exemplu, foqa fl exiei
cotului tine nu numai de mu~chiul biceps, ci ~i de mu~chii
brahial $i brahioradial. Foq a musculara este influentata
de multi factori, printre care: numarul de unitiiti m otorii
care se activeaza, amplitudinea funqionala ~i suprafata in
seqiune a mu~chiului, direqia de traqiune a fibrelor musculare, numarnl de articulatii intersectate, receptorii senzoriali, insertiile osoase, varsta, sexuL nivelul motivational,
gradul de intelegere, ca ~i prezenta durerii, a oboselii sau a
anxietatii. 65 258 Durerea poate avea ca rezultat o sliibiciune
izolata ce este cauzata de inhibitia funq ionala dureroasa,
ea trebuind sa fie consemnata. Este important ca, in caz
ca mu~chii prezinta slabiciune sau mi~carea este lipsita de
coordonare, sa fie recunoscuta prezenta unei substituiri
din partea m u~chilor sinergici. In mod obi~nuit, femeile

, ...

'

'"''\"~

'.-".;

30

SECTIUNEA I

Evaluare

180 grade

O grade

v
""'
~~
-+~

90 g r a d ~

90 grade

FIGURA 1-8 Rotaiia interna ~i externa a umarului. Poziiia pacie ntului: decubit
dorsal, cu umarul in abduccie la 90, cocul flectat la 90, articulatia radio-ulnara
in pronaiie. Plan de mobilit~te: transvers. Registru de mobilitate ~ormal: rotaiie
interna 0-90, rotaiie excerna 0-90. Mi~cari ce crebuie evicace de catre pacient:
arcuire spre spate, rotaiia trunchiului, deplasarea cot ului. Dispune rea goniome
trului: axul la nivelul articulaiiei cotului, de-a lungul axului longitudinal al humerusului, braiul fix se meniine la 0, braiul mobil se meniine paralel cu antebraiul.

+
t
O grade

FIGURA 1-7 Abduqia umarului. Poziiia pacientului: decubit dorsal sau ~ezand,
cu braiul pe langa corp, cocul Tn excensie. Plan de mobilicace: fro ntal. Registru de
mobilitate normal: 0-1 80. Mi~cari ce t rebuie evitate de catre pacient: rotaiia sau
deplasarea laterala a trunchiului. Dispunerea goniomecrului: axul este centrat pe
umar, posterior sau anterior. braiul fix se meni ine la 0, braiul mobil se meniine
paralel cu humerusul.

150 grade

FIGURA 1-9 Fle xia cotului. Pozii ia pacientului: decubit dorsal sau ~ezand, articulaiia radio-ulnara in supinaiie. Plan de mobilitate: sagital. Registru de mobilitate
normal: 0- 150. Dispunerea goniometrului: axul este centrat pe cot, lateral, bra
iUI fix se meni ine la 0, braiul mobil se meniine pa ralel cu antebraiul.

70 grade

90 grade
~

FIGURA 1-10 Pronaiia ~i supinaiia radio-ulnara. Poziiia pacientului: ~ezand


sau stand, cotul la 90, articulaiia mainii 'in poziiie neutra, avand un creion iinut
in palma. Plan de mobilitate: transvers. Registru de mobilitate nor mal: pronaiie
0-90, supinaiie 0-90. Mi~cari ce trebuie evitate de ca.ere pacient: deplasarea
braiului, cocului ~i Tncheiecurii m ainii. D ispunerea goniometrului: axul de-a lungul
axului longitudinal al antebraiului, braiul fix se meniine la 0, braiul mobil se
meniine paralel cu creionul din mana pacientului.

Ograde

FIGURA 1- 11 Flexia ~i exte nsia 'incheieturii mainii. Poziiia pacientului: cu cocul


flectat, in pronaiie radio-ulnara. Plan de mobilitate: sagical. Registru de mobili
tate normal: flexie 0-80. 0-70 . Dispunerea goniometrului: axul este centrat pe
'incheiecura mainii, lateral, la nivelul apofize i stiloide ulnare. braiul fix se meniine
la 0, braiul mobil se meniine paralel cu m etacarpianul V.

CAPITOLUL I

O grade

lstoric ~i examinare fizica i n medicina fizica

90 grade

20 grade

O grade
FIGURA 1-1 S Flexia ~oldului, extensia genunchiului. Pozi1ia pacient ului: decu-

FIGURA 1-12 Devia~ia radiala ~i ulnara a 1ncheieturii mainii. Pozi~ia pacientului: cu cotul flectat, articulatia radio-ulnara 1n pronat ie, articula1ia mainii in flexie
~i extensie neutre. Plan de mobilitate: frontal. Registru de mobilitate normal:
radial 0-20, ulnar 0-30. D ispunerea goniometrului: axul este centrat pe fata
dorsala a incheieturii mainii, la jumatatea distantei dintre radiusul ~i ulna distale,
brawl fix se meniine la 0. bra1ul mobil se men1ine paralel cu metacarpianul Ill.

bit dorsal/lateral, cu genunchiul in extensie. Plan de m obilitate: sagital. Registru


de mobilitate normal: 0-90. Mi~cari ce t rebuie evitate de catre pacient: arcuire
spre spate. Dispunerea goniometrului: axul este centrat pe fa1a laterala a membrului inferior, la nivelul t rohanterului mare; bratul fix se men1ine la 0. (0 se
gase~te prin t rasarea unei linii de la creasta iliaca antero-superioara catre creasta
iliaca postero-superioara, ducand o noua linie, perpendicular-a pe prima ~i trecand prin marele trohanter. Aceasta ultima linie reprezinta 0 .) Bratu I mob ii se
men1ine paralel cu fata laterala a femurului.

I
O grade

120 grade

Ograde
O grade

90 grade
FIGURA 1-13 Flexia la nivelul articulaiiilor metacarpo-falangiene II-V. Pozitia
pacientului: cu cotul flectat, articulatia radio-ulnara in prona1ie, articulaiia mainii
in pozi1ie neutra. degetele 1n extensie. Plan de mobilitate: sagital. Registru de
mobilitate normal: 0-90. Dispunerea goniometrului: axul fixat pe fata dorsala a
fiecarei articulaiii metacarpo-falangiene, bra1ul fix se men1ine la 0, bra1ul mobil
se men 1ine pe faia dorsala a fiecarei falange proximale.

~":">

FIGURA 1- 16 Flexia ~oldului, flexia genunchiului. Pozi1ia pacientului: decubit


dorsal/lateral, cu genunchiul in flexie. Plan de mobilitate: sagital. Registru de
mobilitate normal: 0- 120. Mi~cari ce t rebuie evitate de ca.ere pacient: arcuire
spre spate. Dispunerea goniometrului: axul este centrat la nivelul trohanterului
mare, bratul fix este paralel cu o linie trasata i ntre cele do ua creste iliace ante
ro-superioare, mai jos de aceasta (care este perpendicular-a fa ta de 0), bra1ul
mobil se mentine paralel cu fa1a anterioara a femurului.

O grade

,_.

r===--~===~~~~

'

O grade

100 grade

FIGURA 1-14 Flexia la nivelul articula1iilor interfalangiene 11-V proximale.


Pozi1ia pacientului: cu cotul flectat, articulatia radio-ulnara in pronatie, articulatia
mainii in pozitie neutra, articulatiile metacarpo-falangiene 1n u~oara flexie. Plan
de mobilitate: sagital. Registru de mobilitate normal: 0-100. Dispunerea gonio metrului: axul fixat pe fa dorsala a fiecarei articulatii interfalangiene, bratul fix
se mentine la 0. bra tuI mobil se mentine pe fa1a dorsala a fiecarei falange mijlocii

FIGURA 1-17 Abduqia ~oldului. Pozi1ia pacientului: decubit dorsal/lateral, cu


genunchiul 1n extensie. Plan de mobilitate: frontal. Registru de mobilitate normal:
0-45. Mi~cari ce t rebuie evitate de catre pacient: rotatia trunchiului. Dispunerea goniometrului: axul este centrat la nivelul trohanterului mare, bra1ul fix este
paralel cu o linie trasata intre cele doua creste iliace antero-superioare, mai jos
de aceasta (care este perpendiculara fa1a de 0), bra1ul mobil se men1ine paralel
cu fa anterioara a femurului.

SECTIUNEA I

Evaluare

30 grade

CE\: : ~

og,ad,

FIGURA 1-18 Adduqia ~oldului. Pozi\ia pacientului: decubit dorsal, cu genunchiul 1n excensie. Plan de mobilicace: frontal. Registru de mobilitate normal:
0-30. Mi$cari ce trebuie evitate de catre pacient: rota\ia trunchiului. Dispunerea
goniometrului: axul este centrat la nivelul genunchiului, prin axul longitudinal al
femurului, bra\ul fix se men\ine la 0, bra\ul mob ii se men;ine paralel cu tibia
anterioara.

t
FIGURA 1- 19 Flexia genunchiului. Pozi\ia pacientului: decubit ventral/~ezand,
$Oldul fiind 1n pozi\ie neut ra. Plan de mobilitate: sagital. Registru de mobilitate
normal: 0- 135. Dispunerea goniometrului: axul este la nivelul fe\ei laterale a
articulatiei genunchiului, bra\ul fix se men\ine la 0, bra\ul mobil se men\ine paralel cu fa\a laterala a fibulei.

prezinta o ae~tere a foqei musculare pana la varsta de 20


de ani, dupa care aceasta stagneaza pe parcursul urmatoarei decade, scazand treptat dupa varsta de 30 de ani. La
barbati exista O cre~tere a foqei musculare pana la varsta
de 20 de ani, ea stagnand apoi pana putin peste varsta de
30 de ani, inainte de a intra in declin. 58 Mu~chii care sunt
predominant de tip 1, cu fibre cu raspuns lent (de exemplu, mu~chiul solear), tind sa fie rezistenti fata de instalarea oboselii musculare, putand fi nevoie de un efort sau o
testare prelungite (cum ar fi cateva ridicari pe varfuri din
pozitia sland) penlru a se depista slabiciunea acestora. 58
Mu~chii de tip 2 sau cu fibre cu raspuns rapid ( de exemplu, sternocleidomastoidianul) obosesc repede, iar slabiciunea va fi mai evidenta, cu decelarea astfel a anomaliilor.
Metodele standard de testare musculara manuala nu sunt
indicate pentru pacientii care nu i~i pot controla in mod
activ starea de tensiune a mu~chilor (de exemplu, cei cu
spasticitate cauzata de maladii ale SNC). 58
Tehnici de evaluare. Testarea musculara manuala ia in
considerare atal greutatea extremitatii respective in prezenta ~i in absenta gravitatiei, cat ~i pe cea in prezenta unei
rezistente manuale care este adaugata gravitatiei.5 8 Cei mai
multi examinatori folosesc scala Consiliului pentru Cercetare Medicala (Medical Research Council), la care treptele
de la O la 2 indica pozitii cu gravitatie diminuata, iar cele
intre 3 ~i 5 arata grade progresiv crescute de rezistenta, aplicata pe finalul registrului testat, sub forma unei prinderi
izometrice (Tabelul 1-12). 58 0 notare cu 3 a unui mu~chi
este semnificativa din punct de vedere funqional, deoarece
foqa antigravitationala a acestuia implica faptul ca extremitatea respectiva poate fi folosita pentru activitate, in timp

'

FIGURA 1-20 Rota\ia interna ~i externa a ~oldului. Pozi\ia pacientului: decubit


dorsal/~ezand, cu ~oldul flectat la 90 $i genunchiul flectat la 90. Plan de mobilitate: transvers. Registru de mobilitate normal: rota\ie interna 0-35, rota\ie
externa 0-45. Mi$Cari ce trebuie evitate de ca.ere pacient: deplasarea ~oldului
1n flexie, deplasarea genunchiului. Dispunerea goniometrului: axul este centrat
la nivelul genunchiului, prin axul longitudinal al femurului, bra\ul fix se men\ine la
0. bratul mobil se mentine paralel cu tibia anterioara.

20 grade

O grade

_,.

50 grade
FIGURA 1-21 Flexia dorsala ~i plantara a gleznei. Pozi\ia pacientului: $ezand/
decubit dorsal, cu genunchiul flectat la 90. Plan de mobilitate: sagital. Registru
de mobilitate normal: flexie dorsala 0-20, flexie plantara 0-50. Dispunerea
goniometrului: axul este pe talpa, sub maleola laterala, bra\ul fix se men\ine de-a
lungul corpului fibulei (acesta fiind perpendicular fa\il de 0), bra\ul mobil se
mentine paralel cu metatarsianul V.

ce o nota mai mica de 3 arata ca extremitatea in cauza are


tendinte de contractura ~i ca va necesita sprijin exterior. 63 Se
considera ca acceptabila o diferenta de 1-2 puncte intre examinatori, 58 dar o concordanta scazuta intre ace~tia in cazul
notarilor sub 3 poate ft o problema. 6 Alte riscuri de eroare
in cadrul testarii foqei musculare sunt prezentate in Tabelul

C A PITOLUL I

1-13. Pentru reducerea erorilor de m asurare, o mana trebuie sa fie plasata deasupra, iar cealalta dedesubtul articulatiei ce este supusa testarii. Dupa cum se arata in detaliu in
tabelele desfa$urate 1-14 $i 1- 15, mainile examinatorului
trebuie, pe cat posibil, sa nu intersecteze deodata doua articulatii ale pacientului. Plasarea unui mu$chi intr-un dezavantaj mecanic, cum ar fi prin flectarea peste 90 a cotului,
pentru a se aprecia forta tricepsului, poate ajuta sa se puna
in evidenta o slabiciune Ll$Oara.36 Tabelele desfa$urate 1-14
~i 1-15 prezinta in rezumat, pentru toate grupele musculare
importante ale extremitatii superioare ~i respectiv inferioare, mobilizarile articulare, inervatia $i tehnicile de testare
manuala a foqei. Folosirea unui dinamometru poate adauga un grad de obiectivitate masuratorilor cu privire la prindere ~i pense.
De asemenea, pentru foqa se pot realiza $i teste de screening dinamic. Un screening rapid privind foqa extremitatii superioare consta in a-i cere pacientului sa prinda
doua dintre degetele examinatorului, dupa care acesta
incearca sa $i le elibereze tragand in toate direqiile. Pentru o verificare a paqii proximale a extremitatii inferioare,
pacientul poate executa indo irea accentuata a genunchilor
(ghemuire cu ridicare), iar pentru membrul inferior distal,
el poate merge pe calcaie $i pe varfuri. Pentru a face mai
evidente anomaliile m ersului, Ii se poate cere pacientilo r
sa mareasca ritmul in care calca ( respectiv caden ta ), sa
mearga cotit ~i cu spatele. Porta de la nivelul abdomenului
poate fi supusa unui screening prin observarea capacitatii
pacientului de a trece de la pozitia culcat la cea $ezand, cu
genunchii $i coapsele indoite. lar apoi, prin aceea$i mi$care, dar efectuata cu $Oldurile $i genunchii in extensie, se
testeaza $i mu$chiul ili opsoas. 36

Tabelul 1-12 Testarea manuala a fortei musculare


Grad

Calificativ

Descriere

N ormala

ROM complet disponibil se rcali zeaza 1mpot riva gravita; iei; esce capabil sa manifest e
r eziscenp maxima

Buna

Satisfacacoare

Slaba

--

ROM complet disponibil se reali zeaza 1mpotriva gravitaliei; este capabil sa manifeste o
rezi sten~ moderata
ROM complet disponibil se realizeaza 1m po
tri va gravita~iei; nu este capabil sa manifeste
rezisten\a
ROM complet disponibil se realizeaza doar 1n
absen\a gravita\iei

Schi(ata

Contraq ia poace fi perceputa vizual sau la


palpar e, Iara mi~cari articulare

Zero

Nu se deceleaza contraq ie

Mod1ficat dupa Cutter. N.C., Kevorkian. C.G.: Handbook of manual muscle testing (Manualul
testdrii musculare manuale). New York. McGraw-Hill, 1999. cu permisiunea McGraw-H,11.
ROM = range of motion (registru de mobilitate; amplitudine de mi~care; grad de mobilitate)

Tabelul 1-13 Avertizari Tn testarea musculara manuala


Avertizare

Justificare

lzolare

Este impo rtant sa fi e izo la;i mu~chii


individuali avand funq ii similare,
1n loc sa fie testata 1ncreaga grupa
muscular a.

Tipare de subst it u\ ie

Esce im portant sa se (ina seama de


t iparele elementar e de substituire
(de exemplu. flexia cotului).

Condi\ii suboptime de cestare

A cestea apadn cazul testarii for(ei


musculare la pacien;ii afla(i sub
influenp unor stari pr ecum sedare.
durere semnificativa, spasticitate.
hipertonie, pozi\ii ancalgice sau la
care sunt prezente bariere cuiturale
sau lingvistice.

Notarea in plus

Apare atunci cand practicianul apllca


o for(a sporita la un pacient care,
nefiind capabil sa r ealizeze 1ntregul
ROM disponibil intr-o pozi(ie cu
alungire, este totu~i capabil sa atinga
gradul muscular de 3 sau mai mare.

N otar ea 1n minus

A pare atunci cand examinatorul nu


\ine seama de efectele contracturii musculare asupra ROM, iar
mu~chiul pare sa prezinte un ROM
incomplet, cand de fapt acesta ~i-a
atins int regul ROM disponibil.

Evaluare, concluzii ~i plan


Abia dupa finalizarea unui I&E amanuntit, m edicul fizioterapeut poate sa conceapa un plan de tratament cuprinzator. Alcatuirea planului $i a obiectivelor terapeutice initiale
poate sa varieze in functie de cadrul de desfa$urare, dar
into tdeauna trebuie sa se precizeze clar deficientele, deficitul capacitatilor (restrangere a activitatii, dizabilitate),
disfunqiile de rol $i raportate la comunitate (participare,
handicap), problemele medicale ce pot afecta atingerea
tintelor funq ionale $i obiectivele echipei interdisciplinare
de reabilitare (atunci cand in ingri jirea pacientului sunt
implicate $i alte discipline). Consemnarile $i observatiile
tinand de planul terapeutic var fi probabil mai scurte $i
mai putin amanuntite pe parcursul monitorizarii, dar ele
trebuie sa abordeze schimbarile importante survenite de la
ultima consemnare, ca $i orice alte modificari semnificative
referitoare la tratament sau la obiective. Aceasta documentatie este deseori folosita pentru a se justifica, fata de teq i
platitori, continuarea de catre ace$tia a platilor. Consem nandu-se daca problemele in cauza sunt noi, stationare,
ameliorate sau agravate, se realizeaza o evidenta ce poate
fi cruciala pentru documentarea respectarii, de catre medic,
a unei facturari corecte. 0 identificare $i o documentare
exacta a cauzei deficientei $i dizabilitatii pot fi necesare atat
pentru plata initiala catre spital, cat $i pentru cea care va
urma.

lstoric ~i examinare fizica 1n medicina fizica

Modificat dupa Cutter. N.C., Kevorkian, C.G.: Handbook of manual muscle testing (Manualul
testorii musculare manuale). New York. McGraw-Hill, 1999, cu permisiunea McGraw-Hi!.

ROM

=range of motion (registru de mobilitate; amplitudine de mi~care; grad de mobilitate)

O formulare de incheiere, de nu mai mult de cateva propozitii, va fi utila atat pentru medicii chemati pentru consultare, cat $i pentru alti m embri ai echipei. De$i se accepta
crearea unei liste separate care sa cuprinda problemele medicale ~i funq ionale, deseori aceasta fiind chiar recomandata,
medicul fizioterapeut trebuie sa indice foarte precis felul in
care acele probleme modifica abordarea terapeutica (cu alte
cuvinte, in ce fel pot afecta mobilizarea un diabet instabil, o
angina de efort sau problemele legate de durere).

SECTIUNEA I

Evaluare

Tabelul 1-14 Testarea musculara a extremitatii superioare


Schema
extre mitatii

Umar
flexie

Mu~chi

Nerv/rad.nervoase

Plex

Manevra

Deltoid, porpune
anterioaro

Axilar, CS, C6

Ram posterior

Pectoral mare,
pon;iune clavicu Iara
Biceps brahial

Pectoral med.flat.,
CS- Tl

umarul este flectat la 90 cu cotul


flectat la 90.
practicianul trebuie sa incerce fon;area
extensiei bra1ului prin apasare pe
humerusul distal.

Coracobrahial
Extensie

Abduqie

Musculocutaneu,
CS. C6
Musculocutaneu,
CS-7

Deltoid. pot1iune
posterioaro

Axilar. CS. C6

Latissimus dorsi
Rotundul mare

Toracodorsal, C6-8
Subscapular inf.. CS,
C6

Ram lateral

umarul se extinde la 45, cu cotul in


extensie.
practicianul incearca fon;area flexiei
bra\ului prin apasare pe humerusul
distal.

Deltoid, pot1iune
mijlocie
Supraspinos

Adduqie

Rota1ie
imerna

Pectoral mare

Pectoral med.flat.
CS-Tl

Latissimus dorsi
Rotundul mare

Toracodorsal, C6-8
Subscapular inf.. CS,
C6

Subscapular

Subscapular sup./inf.,
CS,C6
Pectoral med.flat.,
CS- Tl
Toracodorsal, C6-8
Axilar, CS, C6

Pectoral mare
Latissimus dorsi
Deltoid, por1iune
anterioara
Rotundul mare
Rota1ie
externa

Cot
flexie

Ram posterior

Ram posterior

pacientul este in decubit ventral cu


umarul in abduqie la 90 ~i rota\ie
interna completa, iar cotul flectat la
90.
practicianul incearca sa faca rota1ia
externa a bra1ului, prin apasare pe
antebrarul distal.

Subscapular inf., CS.


C6

ln(raspinos

Suprascapular, CS, C6

Rotundul mic
Deltoid, pon;iune
posterioara

Axilar. CS, C6

Biceps brahial

Musculocutaneu,
CS. C6

Brahial

pacientul este in decubit dorsal, cu


umarul in abduqie la 120 ~i cotul
flectat.
practicianul se opune adduqiei bra1ului.

Trunchiul
superior
Ram posterior

Ram lateral

pacientul este in decubit ventral cu


umarul1n abduqie la 90 ~i rota1ie
externa completa, iar cotul flectat la
90.
practicianul incearca sa faca rota1ia
interna a bra\ului, prin apasare pe
antebrawl distal.

cotul se pozi\ioneaza in flexie, la 90.


practicianul incearca sa faca extensia
cotului, prin apasare pe antebra1ul
distal
mu~chiul biceps este flexorul principal
al cotului, cand antebra1ul este in
supina\ie completa
mu~chiul brahial este flexorul principal
al cotului, cand antebra\ul este in
prona\ie completa
mu~chiul brahioradial este flexorul
principal al cotului, cand antebra1ul se
afla in pozi1ia cu policele in sus.

CAPITOLUL I

lstoric ~i e xaminare fizica 1n me d icina fizica

Tabelul 1-14 Testarea musculara a extre mitatii supe rioare - Continuare


Schema
extremitlifii

Mu~chi*

Nerv/rad.nervoase

Plex

Manevra

Extensie

Triceps

Radial, C6-B

Ram posterior

cotul se pozit;ioneaza in flexie, pencru


a se impiedica stabilizarea ~i a putea fi
detectata o slabiciune discreta.
practicianul 1ncearca sa flecteze cotul
prin apasare pe antebra1ul d istal

Ancebra1
prona1ie

Potrat pronator

Ram interosos anterior al n. median,


CB, T l
Median, C6, C7

Rotund pronator

Antebra\
supinat;ie

Supinator

Biceps brahial

-==-

.
.

..
--

Ram lateral

Radial (n. interosos


posterior), CS, C6

Ram posterior

Musculocutaneu,
CS, C6

Ram lateral

Median, C6-8

Ram lateral

ancebrat;ul se pozi1ioneaza in pronat;ie


completa.
practicianul 1ncearca sa faca supinat;ia
antebra1ului. p rin apasare pe ancebrat;ul distal.
rot undul pronator este testat cu cotul
fiind la 90.
patratul pronator este testat cu cotul
fiind in flexie completa.
cotul este in extensie, cu antebrat;ul
1n supinat;ie completa; aceasta pozi\ie
inhiba sust;inerea din partea bicepsului.
practicianul 1ncearca sa faca pronat;ia
antebrat;ului, prin apasare pe antebra\ul distal.

incheietura
mainii
flexie

lncheietura
mainii
extensie

Flexorul radial al
carpului

Flexorul ulnar al
carpului

Ulnar, C6-8

Extensorul radial
lung al carpului

Radial, C6, C7
--

- - -- -

- -~

Extensorul radial
scurt al carpului
Extensorul ulnar
al carpului

Police
abduqie

- -

Ram medial

.
.
.

--

Ram posterior

'-

---

-- -

--

-~-;~~

-- -

-=-~
-- -~ -- ~-~--.:._~:.__~

Median. CB, TI = -

Ram lateral/
medial

Abductorul lung
al policelui
Extensorul scurt
al policelui

Radial, C7, CB

Ram posterior

---

--

--

. -. ---...- - -

Abductorul scurt al
policelui

...

0--

~-..,--

Radial. C7, CB

_, " ~

.. . incheietura mainii se a~aza in pozi\ia


neutra, cu flexie completa ~i degetele
in extensie.
practicianul incearca sa faca extensia
mainii, prin apasare la nivelul cencrului
palmei.
flexorul radial a l carpului este testat
cu incheietura mainii fiind a~ezata in
deviat;ie radiala ~i flexie completa;
practicianul 1ncearca sa fort;eze extensia ~i deviat;ia ulnara a acesteia.
pentru a se testa flexorul ulnar al
carpului. articulat;ia mainii se a~aza in
deviat;ie ulnara ~i flexie completa; practicianul fort;eaza extensia ~i devia\ia
radiala a acesteia.

--

incheietura mainii este in extensie


completa, pozit;ia neutra.
practicianul 1ncearca sa flecteze
incheietura, prin apasare la nivelul fe\ei
dorsale a mainii.
pentru a se testa extensorul radial
lung al carpului, articulat;ia se a~aza in
devia\ie radiala ~i extensie completa;
practicia nul fort;eaza flexia ~i deviat;ia
ulnara a acesteia.
Tpentru a se testa extensorul ulnar al
carpului, articula\ia mainii se a~aza in
deviat;ie ulnara ~i extensie completa;
practicianul fort;eaza flexia ~i devia1ia
radiala a acesteia.

policele este in abduqie, perpendicular


fa 1a de planul palmei.
practicianul fort;eaza adduqia policelui
(spre palma) apasand imediat deasupra
primei articula 1ii metacarpo-falangiene.

-=

--

Continued

.,'

36

SECTIUNEA I

Evaluare

Tabelul 1-14 Testarea musculara a extremitatii supe rioare - Continuare


Schema
extremitiiii

Mu~chi'

Nerv/rad.nervoase

Plex

Police
opozit;ie

Opozant al
golic~lui

Median, CB, T I

Ram lateral/
medial

Fl xoru scurt al
policelui
Abductorul scurt
al policelui

Degetele
11-Vflexie

Median: r. superficial
Ulnar: r. profund,
CB. T l
Median, CB, TI

Flexorul superficial
al degetelor

M edian, C7, CB, T l

Flexorul profund
al degetelor

M edian (In po~. lat.)


Ulnar, (in po~. med.)
Cl, CB, Tl
Median (lat. II)
Ulnar, (med. II) CB Tl

Lombricali

Ram lateral /
medial

Manevra

.
.

lnteroso~i

Degetele
11-V
extensie

Extensorul comun
al degetelor

Radial, C6--B

Extensorul indexului
Extensorul degetului mic

Radial. C7, CB

Degetele
11-V
abduct;ie

lnteroso~i palmaril

Ulnar, CB, T I

dorsali

Abduetorul degetului mic


Flexorul degetului
mic

flexorul superficial al degetelor se


intinde pana la falanga proximala.
din pozit;ia de flexie, practicianul
fo~eaza extensia fiecarei articulat;ii
interfalangiene proximale.
flexorul profund al degetelor se intinde
pana la falanga distala.
prin fo~area extensiei fiecarei articula1ii interfalangiene mijlocii, din pozi 1ia
de flexie, practicianul testeaza flexorul
profund ~i superficia.
mu~chii lombricali ~i interoso~i sunt
flexorii principali ai articula1iilor metacarpo-falangiene de la degetele II-IV;
practicianul testeaza ace~ti mu~chi prin
fo~area extensiei fiecareia din aceste
articula1ii, din pozi1ia de flexie.
mu~chii flexor ~i abductor ai degetului
mic sunt flexorii principali ai articula1iei
metacarpo-falangiene a degetului V.
practicianul poate face testarea abduc1iei degetului V.

degetele 11-V sum in extensie, articula-

Ram posterior

1ia mainii fiind in pozi1ie neutra.

practicianul fo~eaza flexia fiecarui


deget, prin apasare pe fiecare falanga
proximala.

Ram medial

.
.

D egetele 1-V
adduqie

DegetV
abduct;ie

policele este plasat in o pozi 1ie.


practicianul fo~eaza aducerea policelui
la pozitia anatomica, prin apasare
imediat deasupra primei articula1ii
metacarpo-falangiene.

..

iecare deget este plasat in abduct;ie;


prin fo~area adduqiei fiecaruia.
degetul 111 nu poate face adduc1ia,
mi~carea sa catre oricare parte fiind de
abduct;ie.

degetul V este plasat in abduct;ie.


practicianul fort;eaza adduct;ia degetului
V, prin apasare pe articula1ia metacarpo-falangiana

Mod,ficat dupa Jenkins, D.B.: Hollinshead's functional anatomy of the limbs and back (Anatomia funqionaltl Hollinshead a membrelor ~; spatelui), Ed. a 7-a, Philadelphia. Saunders, 1998, cu
permisiune; ~1 Cutter, N.C., KevorkJan, C.G.: Handbook of manual muscle testing (Manualul testtlrii musculare manuale), New York, McGraw-Hill, 1999, cu permisiunea McGraw-Hill.
*mu~chii principali care apar testaii 1n imagini sunt scri~i cu caractere cursive.

CAPITOLUL I

lstoric ~i examinare fizica in medicina fiz ica

Tabelul 1-15 Testarea musculara a extremitat ii infe rioare


Schema
extremitlitii

$old flexie

Mu~chi

Iliac
Psoos
Tensor al fasciei lata
Dreptul femural
Pectineu
Adductor lung, scurt,
mare (port;iune
anterioara)

$old extensie

$old abduqie

$old rotat;ie interna

Manevra

flexia ~oldului poate fi testata cu pacientul fiind


in pozit;ia a~ezat sau in decubit dorsal.
cu pacientul in decubit dorsal, practicianul fort;eaza extensia ~oldului, prin apasare pe coapsa
distala anterioara.
pacientul fiind in pozit;ia a~ezat, i~i flecteaza
~oldul, iar practicianul fof\eaza extensia ge nunchiului.

Fesier inferior,
LS, S I, 52

pacientul fiind in decubit ventral, se duce ~oldul


in extensie, cu genunchiul in flexie la 90.
practicianul fof\eaza flexia ~oldului prin apasare pe coapsa distala posterioara.

Fesier mijlociu

Fesier superior,
L4, LS.SI

pacientul este in decubit lateral, avand ~oldul in


abduqie.
practicianul fof\eaza adduqia ~oldului prin
apasare pe coapsa distala laterala.
testul poate fi facut ~i cu pacientul fiind in pozit;ia a~ezat, cu ~oldurile in abduqie. Practicianul
realizeaza adduqia acestora prin apasare pe
coapsele distale laterale.

Adductor scurt
Adductor lung
Adductor mare, porpune
anterioara
Pectineu

Obturator, L2-4

Tensor al fasciei Iota

Fesier superior,
L4, LS.SI

Pectineu

Femural I
obturator, L2, L3
Fesier superior,
L4, LS, SI

Fesier mic, pof\iune


anterioara

$old rotat;ie
extern a

Femural, L2-4
Plexul lombar, L 1-4
Fesier superior.
L4, LS, S I
Femural, L2-4
Femural I obturator,
L2, L3
Obturator, L2- 4

Fesier mare

Fesier mic
Tensor al fasciei lata

$old adduqie

Nervfrad.
nervoase

Obturator, L3, L4
Femural I
obcurator. L2, L3

Piriform

Nervul piriformului,
SI. 52

Fesier mare

Fesier inferior,
LS, SI, 52
N ervul obturatorului intern, LS.
SI, 52
Nervul patracului
femural,
L4, LS, S I

Gemen superior/
Obturator intern
Gemen inferior/Patrat
femural

pacientul fiind in decubit lateral, practicianul


face abduqia membrului aflat deasupra. iar
pacientului i se cere sa i~i ridice prin adduqie
celalalt membru, alaturandu-1 celui de deasupra.
practicianul fof\eaza abduqia extremitat;ii
aflate dedesubt, prin apasare pe coapsa distala
mediala.
testul poate fi facut ~i cu pacientul fiind in pozit;ia a~ezat, cu ~oldurile in adduqie. Practicianul
realizeaza abduqia acestora prin apasare pe
coapsele distale mediale.

pacientul este a~ezat, avand genunchii flectat;i


la 90, iar ~oldul in rotat;ie interna.
practicianul i~i folose~te una dintre maini pentru a roti gamba spre exterior, cu o apasare
laterala aplicata deasupra gleznei, in timp ce cu
cealalta mana stabilizeaza genunchiul.

pacientul este a~ezat, avand genunchii flectat;i


la 90. iar ~oldul in rotat;ie externa.
practicianul i~i folose~te una dintre maini
pentru a roti gamba spre interior, cu o apasare
mediala aplicata deasupra gleznei, in timp ce cu
cealalta mana stabilizeaza genunchiul.

Continuat

.....~~:\'-'

, ,,
"

,,,

' '

38

SECTIUNEA I

Evaluare

Tabelul 1-1 S Testarea musculara a extremitatii inferioare - Continuare


Schema
extremitatii

Mu~chi*

Nerv/rad.
nervoase

Manevra
pacientul fiind in decubit ventral, se a~aza
genunchiul in flexie la 90,
practicianul fort;eaza extensia gambei, printr-o
apasare aplicata pe fa\3 posterioara a tibieL

Genunchi flexie

Semitendinos
Semimembranos
Biceps femural

Sciatic, por1iunea
tibiala, LS, SI
Sciatic, poriiunea
tibiala, LS, SI, 52

Genunchi extensie

Cvadriceps femural

Femural,

Glezna flexia
dorsala

Tibial anterior
Extensor lung al degetelor
Extensor lung al
halucelui

Peronier profund,
L4. LS, SI

glezna se a~aza in flexie dorsala,


practicianul forieaza flexia plantara a gleznei
printr-o apasare aplicata pe fat;a dorsala a
picioruluL
pentru testarea m. tibial anterior, glezna este in
inversie ~i flexie dorsala completa, iar practicianul fort;eaza flexia plantara ~i eversia acesteia,
pentru a testa m extensor lung al degetelor,
glezna este in eversie ~i flexie dorsala completa, iar practicianul fort;eaza flexia plantara ~i
inversia acesteia.

Flexia plantara

Gastrocnemian

Tibial, SI , 52

glezna se a~aza in flexie plantara.


practicianul fort;eaza flexia dorsala a piciorului.
printr-o apasare aplicata pe suprafat;a plantara
a acestuia.
pentru a se testa gastrocnemianul, genunchiul
este adus in extensie,
pentru a se testa m. solear, genunchiul se a~aza
in flexie la 90,
slabiciunea nepusa in evidenia in cursul testarii
musculare manuale poate fi expusa de alte
teste funqionale, precum statul ~i mersul pe
varfurL

Tibial anterior

Peronier profund,
L4,LS, SI

Tibial posterior
Flexorul lung al degetelor
Flexorul lung al halucelui

Tibial, LS, S I

pentru testarea m. tibial anterior. piciorul este in


inversie ~i flexie dorsala.
practicia;1ul fort;eaza eversia ~i flexia plantara
a piciorului, printr-o apasare aplicata pe fa\3
mediala a acestuia.
ceilalii trei mu~chi produc flexie plantara ~i
inversia. 0 testare mai selectiva a acestora se
face prin a~ezarea piciorului in inversie ~i flexie
plantara practicianul fort;and eversia ~i flexia
dorsala a piciorului printr-o apasare aplicata pe
fa mediala a acestuia,

Extensor lung al degetelor

Peronier profund,
L4, LS. SI

Lungul peronier

Superficial peroneal,
L4, LS, SI

L2- 4

Sol ear

lnversia piciorului

Eversia piciorului

Scurtul peronier

Tibial,

LS, SI, 52

pacientul fiind in poziiia a~ezat sau in decubit


dorsal, genunchiul se a~aza in flexie la 30. Se
cauta evitarea extensiei complete a genunchiului. deoarece astfel pacientul TI poate stabiliza,
ceea ce ar permite unei slabiciuni minore sa
t reaca neobservata.
practicianul forieaza flexia gambei, printr-o
apasare aplicata pe fa 1a anterioara a tibieL

extensorul lung al degetelor se testeaza cu


piciorul in eversie ~i flexie dorsal a
The practitioner attempts to invert and plantar
flex the foot, applying pressure over the lateral
surface of the foot.
lungul ~i scurtul peronier produc flexie plantara
~i eversia, Se face testarea lor mai selectiva prin
a~ezarea piciorului in eversie ~i flexie plantara,
practicianul fort;and inversia ~i flexia dorsala
a piciorului print r-o apasare aplicata pe fa1a
laterala a acestuia,

CAPITO LUL I

lstoric ~i examinare fizica in medicina fizica

Tabelul 1-1 S Testarea musculara a extremit a1ii inferioare - Continuare


Schema
extre mita iii

Muschi"

--11:.:.

~~

Ne rv/r a d.
nervoase

Picior haluce
extensie

Extensor lung al
halucelui

Picior degetele II - V
extensie

Extensor lung al
degetelor
Extensor scurt al
degetelor

Picior haluce
flexie

Flexor lung al halucelui

Piciordegetele II - V
flexie

Flexor lung al degetelor

Tibial, LS, S I

Flexor scurt al degetelor

Plant ar medial,
LS, SI

.'.::.--

Peronier profund,
L4, LS, S I

Tibial, LS, SI , $2
::

Flexor scurt al halucelui

Plantar medial,
LS. SI

Peronier profu nd,


L4. LS. SI
Peronie r profund,
LS, S I

--- -

Ma ne vra

..

--

halucele este a~Eizai:-in-extensie-completa.


practicianul fo n;eaza flexia acestuia printr-o
apasare aplicat a pe fa~a lui dorsala.

degetele 11-V sunt in ext ensie completa.


practicianul fon;eaza fle ctarea lor printr-o
a pasare aplicata pe fa~a lor dorsala .

halucele este a~ezat in fl exie co mpleta.


practicianul fon;eaza exte nsia acestuia printr-o
apasare pe fa~ lui plantara.

degetele 11-V sunt in flexie comple ta.


practicianul fon;eaza exte nsia lor printr-o
apasare aplicata pe fa~a lor plantara.

Modificat dupa Jenkns, D.B.: Hollinsheod's functional onotomy of the limbs and bock (Anatomic funqionold Hollinshead o membrelor ~ spotelui), Ed. a 7-a. Ph,ladelph,a. Saunders. 1998, cu
permis,une; ~, Cutter. N.C., Kevorkian, C.G.: Handbook of monuo/ muscle testing (Monuolul testdrii musculore monuole), New York, McGraN-Hil 1999, a, penn,S1Unea McGra,,,-Hill
*mu~h11 pnncipali care apar testati in imagini sunt scn~i cu caractere cursive.

Cu lista problemelor medicale ~i funqionale la indemana, planul de abordare poate fi acum elaborat. Este foarte
util ca, in special pentru cazurile complexe din cadrul unei
unitatj spitalice~ti de reabilitare, sa fie luate in considerare
~ase m ari categorii de interventie, a~a cum au fast ele prezentate initial de catre Stolov et al. 64 Aceste categorii sunt:
prevenirea sau corectia unei dizabilitati insotitoare, ameliorarea sistemelor afectate, ameliorarea sistemelor neafectate,
folosirea de echipam ent adaptabil, folosirea schimbarilor m ediului ambiant folosirea de tehnici psiho logice in
vederea sporirii capacitatii ~i educatiei pacientului. Medicul
fizioterapeut trebuie sa defineasca, intr-un mod clar pentru
ceilalti membri ai echipei, care sunt precautiile terapeutice.
Trebuie conturate atat obiectivele pe termen scurt, cat ~i cele
pe termen lung, ca ~i intervalele de timp estim ate pentru
atingerea lor. In Casetele 1-2 ~i 1-3 sunt prezentate exemple
de planuri de reabilitare pentru un pacient intem at dupa o
hemoragie subarahnoidiana ~i, respectiv, pentru un pacient
cu durere dorsala din ambulatoriu.

Rezumat
Fizioterapeutii ar trebui sa fie m andri de capacitatea lor de a
finaliza un I&E de reabilitare cup rinzator. T&E din medicina
fizica incepe in formatul medical standard, dar merge dincolo de acesta pentru a evalua deficientele, restrangerile de
activitate (dizabilitatea) ~i participarea (handicapul). Punctul de vedere pe care fizioterapeutii II au asupra examinarii
~i a principiilor tinand de sistemul musculo-scheletic ii deosebe~te net de neurologi ~i neurochirurgi. in mod similar,
intelegerea, de catre medicul fizioterapeut, a neurologiei ~i
examinarilor neurologice constituie o deosebire de baza
fata de ortopezi ~i reumatologi. I&E este crucial pentru obtinerea informatiei necesare pentru formularea unui plan de
tratam ent care sa poata ajuta pacientul sa atinga obiectivele
potrivite, in modul eel m ai eficient, m ai lipsit de pericole ~i,
totodata, eel mai rentabil cu privire la costuri.

Multumiri
,
Multumiri dr. Nancy Fung pen tru contribu~ia sa substantiala la scrierea acestui capitol in editia anterio ara.

. I

SECTIUNEA I

Evaluare

CASETA 1-2

Plan de reabilitare in spital


Prezentare in rezumat

D-na Jones este o femeie de 69 de ani, divoqata, dreptace,


av.ind antecedente medicate personale de hipertensiune,
boala coronariana (BC) ~i depresie, aflata in a 9-a zi de la
craniotomia pentru clamparea unui anevrism rupt al arterei
cerebrale mijlocii stangi. In prezent, este u~or letargica ~i are
o hemipareza dreapta cu severitate moderata, u~oara afazie,
durere in umarul drept ~i, posibil, o exacerbare a depresiei
sale de fond. Prime~te un regim standard cu lichide ingro$ate
~i are continenta vezicala, dar a fost cam constipata. Ia parte
bine la ~edintele de terapie, merge 5 m cu baston cu baza
patrata larga, necesita o asistenta minima la transfer $i una
moderata pentrn aproape toate activitale traiului cotidian
(ATC). Locuie~te singura, intr-un bloc cu lift, unde locuiesc ~i
doua dintre fiicele sale, cu familiile !or.
Lista problemelor de reabilitare ~i planul de rezolvare
Disfunqia ambulatorie consecintii a hemiparez.ei drepte: incepere
tehnici de neurodezvoltare, modele de utilizare foqata; amanare momentan orteza glezna-picior; de facut evaluare despre eel mai bun dispozitiv ajutator; baston cu baza patrata
ingusta; tonusul nu reprezinta o deficienta, in prezent.
lnsuficieni,a ATC urmare a hemiparez.ei drepte: folosire tehnici
de neurodezvoltare $i incurajarea sprijinirii pe extremitatea
superioara dreapta. De amanat atela in cursul noptii, cat
timp nu apare o cre$tere semnificativa de tonus. Ase vedea
in cele ce urmeaza despre durerea de umar. Tonusul nu
reprezinta o deficienta, in prezent.
Afazia ~oard de expresie: evaluare afectarea vorbirii/limbajului, accent pus pe comunicarea de nivel ridicat, in special
la domiciliu.
Disfagia: evaluare deglutitie, dupa vorbire; la nevoie, de
trecut la examenul cu inghitire de bariu modificat.
Durerea de umar: folosirea unei ta.vi din sticla pentru sprijinirea permanenta a bratului drept, discupe cu fizioterapeutul despre folosirea bandajului in e~arfa numai la mers;
de luat in considerare un analgezic non-opiaceu (atentie la
sedare) sau injeqii in umar cu scop terapeutic/ diagnostic.
Tntestin ~i vezica: vezica in regula; incepere stimulent per os
pentru facilitare tranzit regulat.

Lista problemelor medicale ~i planul de rezolvare


Anevrism rupt de arterd cerebrala mijlocie stanga: intrerupere
Nimodipine la 21 zile de la operatic, verificare nivel fenitoina ca posibila cauza pentru letargia U$oara, de stabilit
cu neurochirurgia tn legatura cu scl1imbarea/intreruperea
anti-epilepticului, intrucat s-a mentinut fara crize; de luat
in considerare repetare tomografie cerebrala computerizata, pentru excluderea hidrocefaliei ca $i cauza pentrn
letargie.
Hipertensiune: Stabila, intre 140/ 90 mmHg; monitorizare
atenta a semnelor vitale pe durata fizioterapiei $i terapiei
ocupationale, menn ere beta-blocant ~i diuretic.
B.C.: momentan, fara crize anginoase; monitorizare pentru
dispnee, durere toracica ~i ameteli in cursul procedurilor
terapeutice..
Depresie: continuare Trazodon, 150 mg la culcare, nesigur
ca $i cauza a somnolentei, intrucat a fost pe aceasta <loza de
multi ani. Monitorizare privind tulburaril e de dispozi\ie, ca
piedica pentrn participarea la terapie.
Precaupi: din punct de vedere cardiac, control frecvent al
semnelor vitale pe durata $Cdintelor de terapie ini tiate.
Obiective
Deplasare independenta in casa, cu dispozitive ajutatoare
(de stabilit)
Independenta la toate transferurile
Asistare cu dispozitive ajutatoare pentru deplasarea pe
distante scurte pe suprafete plane, in cadrul comunitapi
lndependenta cu privire la ATC, cu dispozitive ajutatoare
(de stabilit), excepe incaltatul; asistenta minima la
incaltat
Independenta cu privire la toate ATC instrumentale, excepj:ie prepararea hranei; asistare in prepararea hranei
Independenta cu privire la programul de exercitii la
domiciliu, inclusiv cu privire la ROM pasiva pentru mana,
incheietura mainii $i glezna dreapta
Identificare membrii familiei legat de acordare asistenta
dupa externare; instruirea lor practica completa
Mentinerea dispozitiei, pentru o participare deplina la
terapie

REFERINTE
1. Adams RD, Victor M: Principles of neurology, ed 8, New York. 2005,
McGraw-Hill.
2. American Medical Association: Guides to the evaluation of permanent
impairment, ed 4, Chicago, 1993, American Medical Association .
3 . !Anonymous]: Guide for the uniform data set for medical rehabilitation,
version 5.1, Buffalo, 1997, State University of New York at Buffalo.
4. (Anonymo us]: Occupational Therapy Practice Framework: domain
and process. Am J Occup Ther 56:609-639, 2002 (Erratum in: Am J
Occup Ther 2003; 57:1 1S).
5. Bates BA: Guide to physical examination and history taking, ed 7,
Philadelphia, 1998, Lippincott.
6. Keasley WC: Quantitative muscle testing: principles and application to
research and clinical services, Arch Phys Med Rehabil 42:398-425, 1961.
7. Beers MH, Berkow R, editors: Merck manual of geriatrics, West Point,
PA, 2000, Merck.
8. Bell BD, Hoshizak TB: Relationships of age and sex with range of
mo tion of seventeen joint actions in humans, Can J Appl Sport Sci
6( 4 ):202-206, 1981.
9. Berger N, Fishman S, editors: Lower-limb prosthetics, New York, 1997,
Prosthetics-Orthotics Publications.

10. Birchwood M, Smith ], Drury V, et al: A self-report insight scale for


psychosis: reliability, validity, and sensitivity to change, Acta Psychiatr
Scand 89( 1):62-67, 1994.
11. Brannon GE. I listory and mental status exam ination, 2002. Available
at: http://www.emedicine.com. Accessed May 10, 2009.
12. Caffarra P: Alexia without agraphia or h emianopia, Eur Neurol 27:
65-71, 1987.
13. Campbell W, editor: Dejong's: the neurological examination, ed 6,
Philadelphia, 2005, Lippincott Williams & Wilkins.
14. Cave EF, Roberts SM: A method of measuring and recording joint
function, I Bone Joint Surg 18:455-466, 1936.
15. Centers for Medicare and Medicaid Services. Available at: http://
sea rch.cms.hh s.gov/ search ?q =d o cumentation%20guid el i n es&site=cms collection&output=xml no dtd&client=cms frontend&proxystylesheet=cms
frontend&oe=UTl'-8&ie=lITF-8&ip =10.10.4.25
2&access=p&sort=date%3AD%3AL%3Ad 1&entgr=O&ud=l. May 1 O,
2010. Accessed June 11, 2009.
16. Centers fo r Medicare and Medicaid Services Document guidelines.
Available at: http://search.cms.hhs.gov/ search ?q=documentation%20
guidelines&site=cms collection&output=xml no dtd&client=cms

CAPITOLUL I

lstoric ~i examinare fizica in medicina fizica

CASETA 1-3

Plan de reabilitare in ambulatoriu


Prezentare in rezumat
D-nul Smith este un barbat in varsta de 47 de ani, cu antecedente medicale personale de hipertensiune $i depresie,
care se prezinta pentru o agravare recenta a a durerii in zona
lombara. Mentioneaza prezen~, in ultimii cativa ani, a unei
lombalgii, care s-a accentual recent, in timp ce golea co~ul
cu hartii de la birou. Localizarea este in principal la nivelul
articulatiei lombo-sacrate, deasupra crestei iliace postero-superioare. Mentioneaza ca durerea este insotita de iradiere
de-a lungul coapsei drepte, posterior, pana la nivelul gambei,
fiind asemanatoare unui spasm $i cu o intensitate situata la
nivelul 8/10 pe o scala vizuala (visual analog scale, VAS),
dar mentioneaza (li episoade cu durere invalidanta, la nivelul
10/ 10. Durerea se amelioreaza in repaus $i la a$ezarea in
decubit dorsal $i este agravata in pozitia $ezand sau stand,
cu durata prelungita. Neaga prezenta vreunei slabiciuni sau
amorteli specifice, dar mentioneaza prezenta de fumicaturi la
nivelul fetei laterale a gambei. De asemenea, neaga prezenta
simptomelor vezicale sau rectale. S-a efectuat in trecut o
radiografie, care a pus in evidenta o ingustare a discului la
nivelul LS-Sl. Tratamentele anterioare au inclus $i fizioterapia, aceasta constand la acea vreme in comprese fierbinti (li
masaj. Considera Advilul ca fiind util in diminuarea intensit!l\ii durerii. De$i nu mentioneaza dificultati cu privire la
activitatile normale, durerea H impiedica sa mai faca exercitii
la sala, care inainte constau in principal din antrenament cu
greutati $i ore de bicicleta de interior. Mai mentioneaza $i
dificultate de a adorm i, cauzata de durere. Neaga existenta
dificultatilor la locul de munca. Relateaza $i faptul ca, de ceva
vreme, nu a mai necesitat tratament farmacologic pentru
depresie. In prezent, d-nul Smith locuie$te impreuna cu sotia
sa, intr-un bloc cu lift. Neaga exfatenta uno r diagnostice asemanatoare la rudele de gradul I. Examenul fizic este relevant
printr-o sensibilitate paravertebrala lombara inferioara $i la
nivelul fesierului mijlociu, mai accentuata pe partea dreapta,
testul de incovoiere $i eel de ridicare a gambei ipsilaterale pozitive, tendoane poplitee foarte tensionate $i o slabiciune
la nivelul extensorului lung al halucelui drept.

Lista problemelor de reabilitare ~i planul de rezolvare


Fizioterapie: 8-12 $edinte. Exercitii de proba bazate pe
extensie, pentru a incerca o centralizare a durerii. Ca
modalitaii -cele de care este nevoie in controlul durerii.
Exercitii de forta $i tlexibilitate pentru extremitatea inferioara, cu accent pe intarirea trunchiului.
Evaluare ergonomie aparate, pregatire con$tientizare postura $i biomecanica
Precau~ii: niciuna.
Lista prohlemelor medicale ~i planul de rezolvare
Cu pacientul, de revazut diagnosticul $i prognosticul,
inclusiv cunO$tin~e despre hemiile lombare de disc $icontributia depresiei la neplacerile cu durerea.
Medicatia sa includa un antiinflamator $i un relaxant muscular; in caz de exacerbari severe, poate include $i opioide.
De luat in considerare injectarea epidurala de preparate
steroidiene, daca durerea nu raspunde la medicamente
orale $i la terapia de mobilizare. Somnul se poate imbunatap ca efect secundar al administrarii relaxantului muscular
$i/ sau opioidelor.
Imagistica nu se impune la acest moment intrucat are
potenpal bun de vindecare prin fizioterapie. Se poate avea
in vedere o RMN lombara rara contrast daca nu apare ameliorare dupa terapie fizica de calitate.
Depresia: de avut in vedere adaugarea unui antidepresiv
daca durerea ramane refractara la tratamentul de mai sus.
Obiective
Reducerea durerii
Revenirea la antrenamentul regulat
Ameliorarea ,, igienei dorsale"

frontend&proxystylesheet=cm s frontend&oe=UTF-8&ie=UTF-8&ip=
10.10.4 .252&access=p &sort=d a te%3AD%3Al %3Ad 1 &entgr=O&
ud=l. Accessed May 10, 2010.
17. Chally PS, Carlson JM: Spirituality, rehabilitation, and aging: a literature review, Arch Phys Med Rehabil 85(suppl 3):S60-S65, 2004.
18. Cole TM, Tobis JS: Measurement of musculoskeletal function. In
Kottke FJ, Stillwell GK, Lehmann IF, editors: I Iandbook of physical
medicine and rehabilitation, ed 3, Philadelphia, 1982, Saunders.
19. Corrigan JD: Substance abuse as a mediating factor in outcome from
traumatic brain injury, Arch Phys Med Rehabil 76:302, 1995.
20. Cutter NC, Kevorkian CG: Han dbook of manual muscle testing, New
York, 1999, McGraw-Hill.
21. DeC.owi n RL: DeGowin's diagnostic examination, ed 6, New York, 1994,
McGraw-Hill.
22. Delisa JA, Currie DM, Ma rtin GM: Rehabilitation medicine: past, present and future. In Delisa JA, Gans BM, editors: Rehabilitation medicine: principles and practice, ed 3, Philadelphia, 1998, Lippincott.
23. Eisenman CA: Information syste ms in rehabi litation medicine, Top
Health Inf Manage 19:1-9, 1999.
24. Enelow Al, Forde Dl, Brummel-Smith K: Interviewing and patient care,
ed 4, New York, 1996, Oxford University Press.
25. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR: Mini-Mental State: a practical
method for grading the cognitive state of patiem s for the clinician,
J Psychiatr Res 12:189-198, 1975.

26. Froeh ling DA, Bowen JM, Mohr DN, et al: The canalith repositioning
procedure for lhe treatment of benign paroxysmal positional vertigo:
a randomized controlled trial, Mayo Clin Proc 75:695-700, 2000.
27. Gabriel SE, Jaakkimainen L, Bombardier C: Risk for serious gastroi ntestinal complications related to use of nonsteroidal anti-inflammatory
drugs: a meta-analysis, Ann Intern Med 115:787-796, 1991.
28 . Gerhardt JJ, Rondinelli RD: Goniometric techniques for range-of-motion assessment, Phys Med Rehabil C/in N Am 12(3):507-527, 2001.
29. Giacino IT, Katz DI, Schiff N: Assessment and rehabilitation management of individuals with disorders of consciousness. In Zasler ND,
Katz DI, Zafonte RD, editors: Brain injury medicine: principles and
practice, New York, 2007, Demos.
30. Gilman S: Manter and Gatz's essentials of clinical neuroanawmy and neurophysiology, ed 8, Philadelphia, 2003, FA Davis.
3 1. Goldberg S: The four-minute neuro/ogic exam, Miami, 1999, Medmaster.
32. Griffin MR, Yared A, Ray WA: Nonsteroidal anti-inflammatory dmgs and
acute renal fa ilure in elderly persons, Am J Epidemiol 15 1:488-496, 2000.
33. Croah SL, Lanig IS: Neuromusculoskeletal syndromes in wheelchair
athletes, Semin Neurol 20:201-208, 2000 .
34. Haugh AB, Pandyan AD, Johnson GR: A systematic review of the
Tardieu Sca le for the measurement of spasticity, Disabil Reha/Ji/
28 (1 5):899-907, 2006 .
35. Haymaker W, Woodhall 8: Peripheral nerve injuries, Philadelphia,
1953, Saunders.

, .,, .,,..::.r~
42

SECTIUNEA I

Evaluare

36. Hislop HJ: Daniels and Worthingham's muscle testing: techniques of


manual examination, ed 6, Philadelphia, 1995, Saunders.
37. Hoppenfeld S: Physical examination of the spine and extremities,
Norwalk, 1976, Appleton & Lange.
38. Jenkins DB: Hollinshead's functional anatomy of the limbs and back, ed 7,
Phi ladelphia, 1998, Saunders.
39. Jennett B, Teasdale C: Assessment of impaired consciousness,
Contemp Neurosurg 20:78, 1981.
40 . Joint Commission. Facts about patient safety. Available at:
http://www.jointcommision.org/patientsafety. Accessed June 11,
2009.
41. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: testing and function,
Baltimore, 1993, Williams & Wilkins.
42. Knapp ME: Measuring range of motion, />ostgrad Med 42:A 123-A127, 1967.
43. Knapp ME, West CC: Measurement of joint motion, Univ Minn Med
Bui! 15:405-412, 1944.
44. Kottke FJ, Lehman JF, editors: Krusen's handbook of physical medicine,
ed 4, Philadelphia, 1990, Saunders.
45. Lezak MD, Howieson DB, Loring OW: Neurological assessment, ed 4,
New York, 2004, Oxford University Press.
46. Lindsay KW, Bone I, Callander R: Neurology and neurosurgery illustrated, ed 3, New York, 1997, Churchill Livingstone.
47. Magee DJ: Orthopedicphysicalasse.ssment, ed 3, Philadelphia, 1997, Saunders.
48. Malanga GA, Na<ller SF, edito rs: Musculoskeletal physical examination:
an evidence-based approach, Philadelphia, 2006, Mosby.
49. Mancall EL: Examination of the nervous system. In Alpers and Mancall's
essentials of the nl'ltrologic examination, ed 2, Philadelphia, 1993, FA Davis.
50. Marottoli RA, Mendes de Leon CF, Glass TA, et al: Driving cessation
and increased depressive symptoms: prospective evidence from the
New Haven EPESE: Established Populations for Epidemiologic Studies of the Elderly, J Am Geriatr Soc 45(2):202-206, 1997.
5 1. Manin RA, Lee EK, Langston EL. The neurologic examination: the
family practice curriculum in neurology, 2001. Available at: http://
www.aan.com/ familypractice. Accessed May 10, 2009.
52. Members of the Department of Neurology: Mayo Clinic examination in
neurology, ed 7, Rochester, 1998, Mayo Clinic and Cano Foundation.
53 . Molnar GE, Alexander MA, editors: Pediatric rehabilitation, ed 3,
Philadelphia, 1999, Ilanley and Belfus.
54. Nasreddine ZS, Phillips NA, Bedirian V, et al : The Montreal Cognitive
Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment, J Am Geriatr Soc 53:695-699, 2005.
55 . Norkin CC, White J: Measurement of joint motion: a guide to goniometry,
ed 3, Philadelphia, 2003, FA Davis.
56. O'Sullivan SB: Assessment of motor function. In O'Sullivan SB,
Schmitz TJ, editors: Physical rehabilitation: assessment and treatment,
ed 4, Philadelphia, 2001 , FA Davis.
57. Palmer JB, Drennan JC, Baba M: Evaluation and treatment of
swallowing impairments, Am Fam Physician 61(8):24 53-2462, 2000.

58. Palmer ML, Epler ME: Fundamentals of musculoskeletal assessment.


techniques, ed 2, New York, 1998, Lippincott.
59. Perry J, Garrett M, Gronley JI<, et al: Classification of walking handicap in the stroke population, Stroke 26:982-989, 1995.
60. Scalan J, Borson S: The Mini-Cog: receiver operating characteristics
with expert and naive raters, Int J Geriatr Psychiatry 16:216-222, 2001.
61. Snodgrass SR: Myoclonus: analysis of monoamine, GABA, and other
systems, FASEB J 4:2775-2788, 1990.
62. Stewart MA: Effective physician- patient communication and health
outcomes: a review, CMA] 152: 1423-1433, 1995.
63. Stolov WC: Evaluation of the patient. In Kottke FJ, Stillwell GK, Lehmann JF, editors: Handbook of physical medicine and rehabilitation, ed
3, Philadelphia, 1982, Saunders.
64. Stolov WC, Hayes RM, Kraft GH: In Hayes RM, Kraft GH, Stolov WC,
editors: Treatment strategies in chronic disease and disability: a contemporary approach to medical practice, New York, 1994, Demos.
65. Strub RL, Black FW: The mental status examination in neurology, ed 4,
Philadelphia, 2000, FA Davis.
66. Sunderland T, Hill JL, Mellow AM, et al: Clock drawing in Alzheimer's disease: a novel measure of dementia severity, J Am Ceriatr Soc
3 7(8):725-729, 1989.
67. Tan JC: Practical manual of physical medicine and rehabilitation, St Louis,
1998, Mosby.
68. Teasell R, Nestor NA, Bitensky J: Plasticity and reorganization of the
brain post stroke, Top Stroke Reliabil 12:11 -26, 2005.
69. Tomb D: House officer series: psychiatry, ed 5, Baltimore, 1995,
Williams & Wilkins.
70. Tyrrell PJ: Apraxia of gait or higher level gait disorders: review and
description of two cases of progressive gait disturbance due to frontal
lobe degeneration, JR Soc Med 87(8):454-456, 1994.
71. Waddell G, Somerville D, Henderson I, et al: Objective clinical evaluation of physical impairment in chronic low back pain, Spine 17:
617-628, 1992.
72. Watkins C, Daniels L, Jack C, et al: Accuracy of a single question in
screening for depression in patients after stroke: comparative study,
BM} 17:1159, 2001.
73. Watkins J: An introduction to biomechanics of sports and exercise, New
York, 2007, Churchill Livingstone.
74. Weibers DO, Dale AJD, Kokmen E, et al, editors: Mayo Clinic examinations in neurology, ed 7, St Louis, 1998, Mosby.
75 . Woo BH, Nesathurai S: The rehabilitation of people with traumatic brain
injury, Malden, 2000, Blackwell Science.
76. World Health Organization: International classification of impairments,
disabilities, and handicaps, Geneva, 1980, World Health Organization.
77. World Health Organization: International classification of impairments,
activir.ies, and participation, Geneva, 1997, World Health Organization.

EXAMINAREA
PACIENTULUI PEDIATRIC
Pamela E. Wilson ~i Susan D. Apkon

La evaluarea unui sugar sau a unui copil mic, este necesar


ca examinatorul sa posede capacitatea de a alcatui un istoric medical (anamneza), familial (antecedentele heredocolaterale) $i al dezvoltarii complet; sa prezinte o abordare
flexibila a examinarii fizice; $i sa inteleaga acea interaqiune
cu caracter singular dintre copil $i mediul fizic $i psihosocial al acestuia. Pentru managementul reabilitarii la copil,
sunt importante atat stabilirea unei denumiri diagnostice,
cat $i determinarea nivelului funqional al acestuia. Cu
toate ca evaluarea copiilor prezinta multe asemanari cu cea
a adultilor (a se vedea Capito lul l}, aceasta prezinta, totodata, (>i multe caracteristici distincte, a~a cum se evidentiaza in cadrul acestui capitol.

Evaluari cu caracter de diagnostic


lstoric
Tstoricul clinic ~i eel cu privire la dezvoltare constituie baza
unui diagnostic exact, atat sub aspect medical, cat $i sub eel
al reabilitarii. Istoricul se obtine, de obicei, de la parinte,
insa, la atingerea varstei $COlare, copiii sunt, in general,
capabili sa participe la interviul cu scop diagnostic. Obtinerea istoricului medical poate fi faci litata prin completarea
de catre parinte, inainte ca examenul clinic sa inceapa, a
unui chestionar pentru un pacient no u. ldentificarea motivului intemarii orienteaza istoricul $i examinarea fizica.
Mul te dintre dizabilitatile din copilarie reflecta probleme prenatale sau perinatale. Antecedentele de maladie
la mama sau afectiunile acute ale acesteia, ca $i anomaliile
sarcinii sau travaliului, pot servi in orientarea examinarii $i
a schitarii diagnosticului. Durata sarcinii, descrierea mi(>carilor fetale, U$urinta sau dificultatea travaliului sau complicatiile din cursul acestuia (>i al expulziei trebuie sa fie
cuprinse in cadrul anamnezei. Astfel, o m obilitate fetala
scazuta poate fi un indiciu cu privire la o afeqiune neuromusculara primara, precum atrofia musculara de origine
spinala.
Evenim entele din perioada de nou-nascut pot oferi
retrospectiv indicii asupra unei afeqiuni curente, examinatorul trebuind sa consemneze orice episod neobi\)nuit de
cianoza sau dificultate respiratorie, de convulsii, precum $i
alte simptome de ordin fizic, cum sunt icterul sau anemia.
Scorul Apgar reprezinta o informatie importanta cu privire la sugarul aflat in perioada perinatal a imediata. Scorul
Apgar are cinci elemente-cheie: tonus muscular (activity),
puls, reactivitate (grimace), aspect al tegumentelor (appearance), respiratie. Fiecarui aspect i se acorda un punctaj de

la O la 2, fiind apreciat la 1 $i la 5 minute de la na$tere.


Totu\)i, atunci cand exista o problema medicala, evaluarea
prin scorul Apgar este mentinuta pana la 20 de minute.
Este considerat normal un scor de la 7 la 10.
Datele despre hranire pot sugera $i ele potentiale anomalii neurologice. Examinatorul trebuie sa intrebe despre
$i sa consemneze orice dificultati privind suptul $i deglutitia, precum $i daca sugarul a fast alimentat la san sau la
biberon, ca $i despre volumul (>i frecventa m eselor. Daca
au existat dificultati ale alimentatiei, este important sa se
obtina de la serviciul de asistenta primara consemnarile
masuratorilor cu privire la cre$tere, pentru a se determina
impactul asupra greutatii $i inaltimii.
lstoricul medical trebuie sa includa, la toti copiiL problemele medicale cronice, spitalizarile, procedurile efectuate,
interventiile chirurgicale. Trebuie consemnata Iista tratamentelor medicamentoase $i a alergiilor, precum $i situatia
imunizarilor copilului respectiv.
Tsto ricul trebuie sa cuprinda (>i o precizare a varstelor la
care stadiile m ajore ale dezvoltarii au fost atinse, intrucat
aceasta ajuta la stabilirea deviatiilor fata de normal (Tabelul 2-1). Atingerea reperelor majore in privinta capacitatilor motorii grosiere $i de finete, ca $i a celor de adaptare,
a vorbirii (>i limbajului $i a comportamentului personal $i
social trebuie sa lamureasca daca o disfunqie este limitata
in principal la sistemul neuromuscular sau implica deficiente (>i in alte zone. Coexistenta unor probleme multiple
influenteaza atat programul de reabilitare $i metodele de
interventie, cat $i rezultatul final.
Datele privind antecedentele psihosociale sunt esentiale
pentru intelegerea deplina a capacitatilor trecute (>i prezente
ale copilului. Aceasta parte a istoricului identifica aspectele
sociale $i psihosociale ale copilului sau adolescentului $i
ale familiei acestuia. Ea trebuie sa se realizeze concis $i la
obiect ~i potrivit nivelului de dezvoltare a copilului. Aici
trebuie sa fie incluse 1ntrebari despre comportament, educatie, relatii interpersonale, activitati recreationale, sexualitate (>i alte subiecte relevante. Este important de avut in
vedere ca (>i copiii cu dizabilitati pot avea probleme similare cu ale celor sanato$i de aceea~i varsta.
Tstoricul familial (antecedentele heredocolaterale) poate
servi la identificarea unor maladii mo\)tenite sau congenitale. Atunci cind se cunoa\)te sau se suspecteaza existenta
unei maladii ereditare, trebuie sa fie puse intrebari asupra
problemelor medicale multi-generationale, oferindu-se
apoi o consiliere genetica riguroasa. Adesea, daca se suspecteaza O afeqiune genetica, este util sa se faca O scurta
examinare a unui membru al familiei. De exemplu, printr-o simpla strangere de m ana, se poate face asupra unui
43

SECTIUNEA I

Evaluare

Tabelul 2-1 Stadiile dezvoltarii


Social

Virsta

Motilitate grosiera

Limbaj

Motilitate de finete

3 luni

Bun control al capului in pozi1ia


a~ezat
Se intoarce pe o parte

Plange
Gangure~te

Prinde jucaria
Duce obiecte la gura
Duce mainile catre linia mediana

6 luni

Capacitate de a sea a~ezat


Se intoarce de pe o parce pe alta

Bolborose?te
Emite vocale

Apari1ia opozi1iei policelui


Atinge cu o mana

Recunoa~te membrii familiei

9 luni

Se tara?te
Se ridica sprijinit ~i pa~e?te

yolose~te gesturi
II in1elege pe ..nu"

Poate da drumul la mana in mod


voluntar
Poace arata cu mana
Pensa digitala (rudimentara)

Joaca ,,turti1ele"
Joaca ,,cucu-bau"

12 luni

Merge 1inut de mana sau independent


Se poate ghcmui (din stand in
~ezand)

Mama/tata specific
Roste~te eel puiin alee doua cuvinte
Raspunde la chemarea pe nume

Love~te doua cuburi intre ele


lntoarce dezordonat paginile unei
car1i
Pune obiecte intr-un recipient
Pensa digitala (matura)

Face cu mana in semn de


adio

18 luni

Poate alerga
Merge pe scar

4-20 de cuvinte
Urmeaza instruqiuni simple
Cunoa~te una/ mai multe par1i ale
corpului

Construie~te un turn din 2-4 cuburi


Arunca mingea
Mazgale?te

Mananca singur
l~i scoate hainele mai simple

24 luni

Love?ce mingea cu piciorul


Alcarga mai bine

Propozipi de doua cuvinte


Cunoa~te pa~ile corpului
lnteligibil cea mai mare parte din
timp (70%)
200 de cuvinte

Construie~te un turn din 6-7 cuburi


lntoarce manerul unei u~i
Poate desena o linie verticala

l~i poate imbraca unele


haine

3 ani

Se leagana pe un picior
Merge cu tricicleca

Spune primul ?i al doilea nume


Cunoa?te varsta ~i genul
Propozi1ii din trei cuvinte
Poate numara 3 obiecte

Construie~te un turn din 9-10


cuburi
Tine creionul cu degetele
Copiaza un cerc

Se imbraca
Folose~te oli1a
Se desparte fara dificultate

4 ani

Sare intr-un picior


Sta intr-un picior 5 secunde

Propozi1ii de patru-cinci cuvinte


Numara pana la 4
Cunoa~te culorile

incearca sa fie independent


Jocuri imaginative ( ..de-a)"

5 ani

Sare coarda
Sta intr-un picior IO secunde
Mers macur
Merge varf-calcai inapoi

Numara IO sau mai multe obiecte


Propozi;ii de ~ase-opt cuvinte
Cunoa~te monedele
Cunoa?te adresa

Arunca mingea in sus


Folose~te foarfecele
Deseneaza cerc ~i patrat
Deseneaza un om din 2-4 par1i
Prinde mingea
Copiaza un triunghi
Deseneaza un om cu corp

parinte o apreciere cu privire la o priza miotonica, adica


incapacitatea de a slabi incle~tarea pumnului strans ~i
de a deschide brusc pumnul. Sau, examinarea piciorului
parintelui poate pune in evidenta un pes cavus sau un
picior hiperarcuit care, atunci cand este prezent la copil,
este simptomatic pentru o forma autosomal dominanta a
maladiei Charcot-Marie-Tooth (a se vedea Capitolul 47).
Examinarea fizica

Nu exista o abordare standard in ceea ce prive~te examinarea fizica a sugarului ~i copilului. 1521 2229 Examinarile
pediatrice se desfa~oara potrivit fiecarui copil in parte, in
funqie de varsta ~i stadiu de dezvoltare. Cunoa~terea stadiilor de dezvoltare este importanta pentru evaluarea atat a
maladiilor acute, cat ~i a celor cronice. Copiii mici trebuie
examinaii in prezenta parintilor, dar in cazul adolescentilor, prezenta acestora este optionala.
inainte de efectuarea examinarii, este crucial sa se stabileasca o relatie cu copilul. Examinatorul o poate realiza
jucandu-se ~i vorbind cu acesta, observandu-i intre timp,
cu atentie, fiecare mi~care ~i interaqiune. Pentru practicianul priceput, observatia este principalul instrument folosit.
Astfel, chiar inainte sa atinga copilul, clinicianul a obtinut,
de obicei, o multime de informatii.

----~Sura.de la vederea unor


chipuri

l~i leaga ~ireturile


Canta ~i danseaza

Examinarea efectiva variaza de la copil la copil, fiind


recomandata o abordare flexibila ce valorifica, pe masura
ce ele se ivesc, oportunitatile de a fi evaluate diferitele sisteme. Adesea, copiii mici sunt eel mai bine examinati in
timp ce se afla in bratele unuia dintre parinti, in timp ce
copilul mai mare poate fi examinat pe plan~a. Pentru o
examinare completa, hainele copilului trebuie indepartate.
La copilul foarte mic, indepartarea hainelo r poate fi foarte
stresanta pentru acesta, trebuind sa fie facuta treptat. Copilului mare trebuie sa-i fie respectata pudoarea.
Crefterea

in perioada de sugar, cre~terea se face intr-un ritm foarte


alert, ea incetinind pe parcursul primei copilarii ~i accelerandu-se din nou in timpul adolescentei. La vizitele
m edicale primare de rutina trebuie sa se puna accent pe
eva luarea, la fiecare copil, a parametrilor de cre~tere, incluzand inaliimea, greutatea ~i circumferin~a capului. Este
esential ca datele cre~terii unui copil sa fie marcate pe
tabele corespunzatoare varstei ~i sexului sau. 9 Cre~terea
este influentata nu doar de factorii genetici, ci ~i de nutritie
~i de afeqiuni medicale. lnstalarea unei afectiuni organice
sau psihosociale poate fi insotita de o accelerare sau de
o incetare brusca a cre~terii. Mai important decat valorile
absolute este ritmul cre~terii, dupa cum se poate observa,

CAPITOLUL 2

de exemplu, in cazul unui copil a carui circumferinta craniana se mare$te, intr-o perioada de doua luni, de la a 5-a
percentila la a 50-a percentila, ceea ce este expresia unei
hidrocefalii netratate. in prezent, diagrame privind cre$terea sunt disponibile $i pentru sindroame genetice distincte,
intre care sindromul Down $i Turner, ca $i pentru dizabilitati specifice, precum paralizia cerebrala cu tetrapareza.
Circumferinta capului se masoara in mod repetat, folosindu-se circumferinta occipito-frontala. La na$tere, circumferinta medie a capului este de 35 cm, la varsta de 1
an ea ajungand la 4 7 cm. 25 Microcefalia se define$te ca o
circumferinta situata cu peste doua deviatii standard sub
medie, ceea ce sugereaza prezenta unor anomalii ale sistemului nervos central, intre care infectii congenitale, encefalopatie anoxica sau tulburari degenerative. Macrocefalia,
definita ca o circumferinta a capului mai mare decat media
cu mai mult de doua deviatii standard, poate fi asociata
unei hidrocefalii, unei boli metabolice sau prezentei unei
formatiuni tumorale, ea necesitand sa fie investigata in
continuare. Aproximativ 50% dintre macrocefaliile copilului au caracter familial. In aceste cazuri, este necesar ca
dimensiunea capului parintilor sa fie marcata pe diagrame
de cre$tere specifice adultului. Un copil prezentand doar
un cap ceva mai mare, insa fara intarzieri de dezvoltare $i
care are un parinte cu un cap mare, este foarte probabil sa
fie normal.
Lungimea medie a nou-nascutului este de 50 cm, ea
crescand cu 50% pana la varsta de 1 an $i dublandu-se la 4
ani. 25 Se poate face estimarea inaltimii de la varsta adulta,
prin inmultirea cu 2 a inaltimii de la 2 ani a copilului.
Multe sindroame genetice, printre care sindromul Down
$i Turner, sunt insotite de o statura mica. Greutatea la na$tere este influentata de multipli parametri, ce includ atat
dimensiunea parintilor, cat $i nutritia, sexul, ereditatea,
gestatia $i starea de sanatate ale nou-nascutului. in SUA,
un copil mediu, nascut la terrnen, are la na$tere o greutate
de 3.400 g. Greutatea de la na$tere trebuie sa se dubleze
pana la varsta de 5 luni $i sa se tripleze pana la cea de 1 an.
Deviatiile fata de greutatea normala trebuie sa atraga atentia celor ce asigura asistenta medicala cu privire la potentialele probleme de sanatate necesitand sa fie investigate.
Pe masura ce cresc, adolescentii parcurg o secventa predictibila de evenimente pubertare. in acest sens, stadiile
Tanner de maturizare sexuala descriu caracterele sexuale
secundare pentru adolescenti, baieti $i fete. 3334 Evaluarea
dezvoltarii sanilor $i a parului pubian, la fete, iar la baieti, a
parului pubian $i a dimensiunilor organelor genitale, constituie baza dupa care se face atribuirea la un adolescent
a unui anume stadiu Tanner. La fete, varsta medie pentru
aparitia menarhei se situeaza, de obicei, in jurul celei de 12
ani. Diagnosticul de pubertate precoce este pus in caz ca
exista o dezvoltare prematura a caracterelor sexuale secundare. Ea este prezenta atunci cand apar semne de pubertate
la fete mai mid de 8 ani $i la baieti mai mid de 9 ani. 55
Etiologia sa poate sa fie periferica sau tinand de sistemul
nervos central, a$a cum se intampla intr-o anomalie hipotalamo-pituitara. Pubertatea precoce este descrisa la copiii
cu spina bifida $i la cei cu leziuni cerebrale. 51 Stadializarea
Tanner este utila in evaluarea problemelor musculo-scheletice, precum scolioza $i inegalitatea de lungime a membrelor inferioare, dat fiind ca optiunile de tratament pot varia
in functie de stadiul de pubertate la care se afla copilul.

Examinarea pacientului pediat ric

Tabelul 2-2 Sindroame comune ~i trasaturile anormale


Tnsotitoare
Sindromul

Anomalii

Angelman

Retard mental sever, intarziere in atingerea


stadiilor dezvoltarii motorii, microbrahicefalie,
hipoplazie maxilara. ochi adanciti in orbite,
par blond (65%), ataxie ~i mi~cari spasmodice
ale bra\elor, ca ale unei marionete ( I 00%).
convulsii

Hunter

Deficit de cre~tere, rugozitati ale trasaturilor fe\ei,


buze voluminoase, macroglosie, macrocefalie,
retraqii articulare, la1irea oaselor, hepatosplenomegalie, intarziere in eruptia din1ilor

Marfan

Statura inalta, cu extremita~ lungi ~i sub\iri,


arahnodactilie, laxitate articulara, scolioza (60%).
subluxa9e de cristalin, dezlipire de retina, dilata1ie
a aortei ascendente, grasime subcutanata redusa

Neurofibromatoza

Zone de hiper sau hipopigmentare. cu pete cafe


au lait (94%); acoperirea cu pistrui in axila, plica
inghinala ~i perineu; neurofibroame cutanate
care sunt mici noduli moi, pigmenta9: neurofibroame plexiforme; noduli Lisch

lnspeciia generalii

fn cadrul examinarii unui copil, inspeqia vizuala este esentiala. Ea incepe cu o evaluare generala a infati$arii acestuia,
oferindu-i examinatorului o 1ntelegere asupra modului in
care sugarul sau copilul interactioneaza cu parintii sai, precum $i informatii cu privire la mobilitatea generala a acestuia, la starea sa generala de sanatate, ca $i la unele trasaturi
fizice anormale. Prezenta acestora din urma poate servi la
identificarea unora dintre sindroamele obi$nuite (Tabelul
2-2). Astfel, examinatorul trebuie sa acorde o atentie deosebita unor anomalii faciale precum cele interesand distantarea ochilor, pozitia $i marimea urechilor $i a philtrum-ului,
ca $i cele cu privire la dimensiunea maxilarului $i a mandibulei. Atunci cand se incearca sa se distinga unele trasaturi
specifice, precum hipertelorismul ocular sau urechile cu un
aspect slab dezvoltat, se poate face raportarea la masuratorile normale. 26
Evaluarea capului $i gatului include inspeqia formei $i a
simetriei. De cand Academia Americana de Pediatrie (American Academy of Pediatrics) a initiat, in 1992, programul
Back to Sleep, recomandand ca nou-nascutii $i sugarii sa
doarma in decubit dorsal, tot mai multi sugari se prezinta
la furnizorii de servicii m edicale primare cu plagiocefalie,
aceasta fiind in principal observata ca o aplatizare unilaterala a occipitalului. 41 De asemenea, examinarea capului $i
a gatului poate sa identifice prezenta unui torticolis, ceea ce
implica o rigiditate a mu$chiului stemocleidomastoidian.
Copiii cu torticolis au capul inclinat spre partea afectata,
barbia fiindu-le intoarsa catre partea controlaterala. Cei cu
un gat scurt $i lat, cu benzi cutanate laterale, pot suferi de
sindromul Klippel-Feil, iar in cazul fetelor trebuie sa se ia
in considerare sindromul Turner.
Anomaliile peretelui toracic indica adesea o maladie
anume, a$a cum o face, la un sugar cu atrofie musculara
spinala de tip 1, toracele in clopot. lnspeqia organelor
genitale poate fi utila pentru diferentierea anumitor sindroame. Astfel, la baietii cu sindromul cromozomului X
fragil , testiculele sunt mari, in timp ce baietii cu sindromul

' :.:~'.. ~

,:,

46

,, .
SEC TIUNEA I

Evaluare

Prader-Willi prezinta, in mod tipic, un penis mic. Inspeqia


vizuala a extremitatilor poate descoperi o pseudo-hipertrofie a gambelor, a$a cum se poate vedea la baietii cu distrofie musculara Duchenne. Copiii cu paralizie cerebrala
hemiparetica prezinta deseori asimetrii ale circumferintei
membrului superior sau inferior, partea afectata fiind vizibiI mai mica.
Evaluarea tegumentului o include $i pe cea a unghiilor $i p arului. Examinatorul urmare~te eventualele leziuni
neurocutanate ~i alte anom alii ale pielii . Prezenta de pete
cafe-au-lait la nivelul zonelor axilare sau inghinale poate
indica o neurofib romatoza, in timp ce petele albe in forma
de frunza de frasin p ot indica un diagnostic de scleroza
tuberoasa. A$a-nu mitele pete de vin (hemangioame plate),
atunci cand intereseaza primul ram al nervului trigemen,
sunt asociate sindromului Sturge-Weber. Prezenta de calusuri $i eroziuni la nivelul picioarelor indica deseori un
sprijin anorma l al greutatii sau o insensibilitate a tegumentului, a$a cum se inlalne$le la un copil cu o leziune m edulara sau cu o neuropatie p eriferica.

piciorului. Astfel, an om aliile U$Oare sunt cele care se corecteaza fara dificultate, in timp ce cazurile moderate necesita
aplicarea unei oarecare fo rte asupra piciorului, pe cand cele
severe nu pot fi corectate prin mijloace conservatoare, trebuind sa fie indrumate catre chirurgul ortoped .
Pes planus, sau piciorul plat, este o varianta intalnita in
m od normal la copilul de pana la varsta de 3-5 ani.49 El
apare atunci cand curbura longitudinala mediala a piciorului nu este bine dezvoltata sau este prezenta o laxitate
ligamentara de fond. Si la adult, piciorul plat flexibil p oate
reprezenta o varianta normala, ala. ta timp cat se fo rmeaza
o arcuire atunci cand individul in cauza se ridica pe varfuri.
Piciorul plat rigid sau dureros, cu o m obilitate redusa in
articulatia subtalara, se insote$te deseori de o coalescenta

Evaluarea musculo-scheletica

in pediatrie, evaluarea musculo-scheletica include observatia, palparea, testarea fortei musculare $i a registrului
m obilitatii (ROM), evaluarea funqionala. Observatia se
con centreaza asupra posturii, simetriei corpului $i mobilitatii. Palparea trebuie sa includa tegumentele, mu$chii $i
articulatiile. Examinarea m usculara treb uie sa se indrepte
asupra d imensiunii, reliefului $i to nusului. Articulatiile
se palpeaza pentru a se detecta o eventuala sen sibilitate,
tumefiere, caldura sau ingro$are sinoviala. Pentru articulatiile importante poate fi necesar ca stabilirea registrului de
mobilitate (ROM) sa includa atat mobilitatea activa, cat $i
pe cea pasiva.
Examin area spatelui $i a coloanei vertebrale cuprinde
atat o evaluare a elementelor osoase $i musculare, cat $i una
cu privire la postura. Evaluarea presupune $i ca, in timp ce
i se examin eaza sp atele, copilul sa fie succesiv pus sa stea
a$ezat $i in picioare. Totodata, trebuie sa se urmareasca
nivelul umerilor, pozitia scapulei $i a pelvisului. I se mai
cere copilului sa se apiece in fata, astfel inc.it examinatorul
sa poata decela eventualele asimetrii costale $i ale spatelui,
ce ar indi ca o scolioza (Figu ra 2-1). Radiografiile coloanei
vertebrale ajuta la stabilirea severitatii curburilor cifotice $i
scoliotice. Scolioza este definita ca: infantila, juvenila, de
adolescen ta sau neuromusculara. Forma cea mai obi$nuita
este scolioza idiopatica de adolescenta, intalnita la fetele
afl ate la pubertate ce au o curbura toracica pe dreapta.35
Copiii trebuie examinati $i cu privire la orice alta patologie
vertebrala (Tab elul 2-3).
Examinarea membrelor inferioare include o evaluare a
registrului de mobilitate (RO M) $i a fortelo r de torsiune.
Cele mai multe deformari torsionale tind sa se corecteze
spontan, pe m asura ce copilul cre$te $i se dezvolta. Examenul piciorului cuprinde degetele $i cele trei zone ale
acestuia: piciorul anterior, mijlociu $i posterior. Trebuie
verificata $i in caltamintea, observandu-se eventua lele
tipare de uzura. Cea mai frecventa diformitate a piciorului
este reprezentata de metatarsus adductus, aceasta con stand
in devierea m ediala a oaselor m etatarsiene (Figura 2-2).
De obicei, aceasta este cauzata de pozitia intrauterina, iar
severitatea ei poate fi clasificata in funqie de flexibilitatea

FIGURA 2-1 Stabilirea sco liozei include ~i o evaluare a coloanei vertebrale


cu copilul in pozitia ~ezand sau stand. Aceasta adolescenta prezinta o curbura
evidenta in pozitia stand. Ea prezinta ~i o componenta de rota\ie.

Tabelul 2-3 Anomalii ale coloanei vertebrale


Anomalia coloanei

ConstaU.ri clinice

Scolioza (idiopatica, congenitala, neuromusculara)

Curbarea coloanei la aplecarea in fa\a


Gibozitate a coastelor
Asimetrie a umerilor
i nclinare a pelvisului

Cifoza ( congenitala, neuromusculara, Scheuermann)

Accentuare a posturii anormale in flexie

Spondilolisteza

?tergerea lordozei, grad redus de mobilitate


D eformare in forma de treapta la nivelul
spatelui
Anomalii ale mersului
~an\uri abdominale transversale

CAPITOLUL 2

Examinarea pacientului pediatric

FIGURA 2-2 Copil cu metatarsus adductus bilateral (A ). Radiografie aratand deviar;ia mediala a oaselor metatarsiene (B).

a tarsului. Aceasta este o sudare anormala a doua sau mai


multor oase ale piciorului mijlociu sau posterior, urmata de
reducerea mobilitatii. Cele doua articulatii eel mai frecvent
afectate sunt cea talo-calcanee $i cea calcaneo-naviculara.
Talusul congenital vertical este o diformitate caracterizata
pri n picior plat rigid, cu baza curbata $i avand navicularul
dislocat dorsal asupra talusului. Aceasta diformitate este
asociata cu sindroam e ca mielodisplazia $i artrogripoza, cu
caracter genetic.
Pes cavus este un picior cu o arcuire inalta care nu se
aplatizeaza odata cu sprijinirea pe acesta. Se insote$te frecvent de curbarea in forma de gheara a degetelor, varus al
piciorului posterior, contracturi ale fasciei plantare $i devierea degetului mare. Poate sa fie o variatie normala sau
poate indica o afectiune neuromusculara precum maladia
Charcot-Marie-Tooth (Figura 2-3 ) .
Talipes equinovarus congenital sau clasicul picior in
forma de crosa este o diformitate complexa caracterizata
printr-un picior mic, prezentand o margine m ediala indoita, partea posterioara in equin, partea posterioara $i cea
anterioara in varus, aceasta din urma fiind $i in adductus.43 Etiologia sa ram ane controversata, fiind avansate
mai multe teorii, printre care cele referitoare la pozitia
intrauterina, la un defect al celulelor mugurelui primar al
talusului, cauzand flexia $i inversia plantara persistenta,
ca $i la anomalii de tesut moale cu interesarea unitatilor
neuromusculare. Exista o asociere cu alte dereglari, precum
paralizie cerebrala, artrogripoza, anomalii crom ozomiale,
spina bifida ~i boli neu romusculare.
Genunchiul trebuie sa fie evaluat cu privire Ia mobilitate
$i stabilitate. La copil, mai trebuie sa se verifice prezenta
unui genu varum sau genu valgum. Pe parcursul dezvoltarii, membrele inferioare tree prin m odificari predictibile.
Astfel, pana in jurul varstei de 2 ani, copiii prezinta ini~ial gambe ,, in paranteza" (pozitia de genu varus). Apoi,
cre$terea genunchiului este rapida, astfel incat membrele
inferioare tree la o pozitie in valgus sau de ,,picioare in x",
pana la varsta de 5-7 ani, m o ment in care ele tind sa se
indrepte, luand o pozitie mai apropiata de cea de tip adult.
Daca persista o arcuire excesiva, e posibil ca ace! copil sa
prezinte boala Jui Blount. Aceasta afeqiune este legata de o
cre$tere dezordonata a epifizei, m etafizei $i diafizei med iale proximale a tibiei, ceea ce determina angulatia de tip

FIGURA 2-3 Picior hiperarcuit sau pes cavus. 1ntalnit in tulburari neuromusculare.

varus $i rotatia intem a a acestui os. Este mai frecventa la


fetitele de origine afro-am ericana, care incep, de obicei, sa
m earga de timpuriu. in general este progresiva, iar pentru
a fi diagnosticata necesita radiografii ale m embrelor inferioare. Unghiul diafizo-metafizar norm al este sub 11 , iar
eel tibio-femural trebuie sa fie mai mic de 15 .
Torsiunea tibiala reprezinta rasucirea tibiei distal fata de
segmentul sau proximal. 32 Aceasta poate avea drept rezultat rotatia fie interna, fie externa, a tibiei, putand cauza
un tipar al m ersului cu aspect anormal. La na$tere, copiii
prezinta o torsiune tibiala interna m asurand in jur de 5 ,
ea progresand la adult pana la 1o -15 . Aceasta reprezinta
cauza cea m ai frecventa de deviere a piciorului spre inauntru
( metatarsus varus) la grupa de varsta de pana la 2 ani. Evaluarea sa presupune determinarea pozitiei rotulei in timpul mersului, ca $i a unghiului picior-coapsa (Pigura 2-4 ) .
Acesta se masoara in decubit ventral, cu genunchiul in flexie de 90 . Se traseaza doua linii ce se intersecteaza: un a
de-a lungul $i in prelungirea femurului, iar cealalta trecand
prin calcai $i eel de-al treilea spatiu interdigital. Unghiul
dintre aces tea trebuie sa fie intre -1O $i + 1O
Soldul, pe langa obi$nuitul registru al mobilitatii
(ROM) cuprinzand $i aprecierea rotatiei, atat interne, cat
O

SECTIUNEA I

Evaluare

~i externe, mai trebuie sa fie evaluat ~i cu privire la fortele


de torsiune constand in anteversia $i retroversia femurale.
Anteversia femurala reprezinta rasucirea femurului intre
colul sau ~i condilii femurali; drept urmare, colul femural se deplaseaza anterior fata de restul femurului, avand
drept rezultat o cre~tere a rotatiei interne la nivelul ~oldului. La na$tere, copilul prezinta o astfel de anteversie
de 30 -40 , care, in momentul cre$terii depline, ajunge
in jur de 15 -25 . Anteversia femurala este cauza cea mai
frecventa de deviere a piciorului spre inauntru (metatarsus varus) la copilul mare, cu varsta de pana la 10 ani.
Deseori, copiii cu o anteversie femurala excesiva apar ca
avand un mers greoi, cu picioarele orientate inauntru ~i
cu rotulele indreptate medial. Retroversia femurala poate
cauza orientarea picioarelor spre exterior, ceea ce, clinic,
reprezinta opusul anteversiei $i este mai putin probabil
sa se corecteze odata cu cre$terea, intrucat fortele tind sa
roteasca femurul in afara. Aprecierea masuratorilor privind rotatia $Oldului se realizeaza cu copilul in decubit
ventral (a se vedea Figura 2-4), in timp ce, pentru a i se
evalua abduqia $Oldului, copilul trebuie sa fie in decubit

dorsal (Figura 2-5). 0 asimetrie a gradelor de mobilitate


(ROM) poate indica faptul ca la nivelul $Oldului exista o
subluxatie, o dislocare, contractura sau spasticitate.
Toti nou-nascutii trebuie verificati la na~tere $i in cursul
evaluarilor ulterioare cu privire la displazia de dezvoltare a
~oldului (DDS). Aceasta este o afeqiune frecventa, avand
o incidenta mai mare la intaii nascuti de sex feminin $i la
sugarii cu antecedente heredocolaterale de DDS. 0 examinare completa presupune urmarirea pliurilor tegumentare,
a lungimii gambelor (semnul Galeazzi), a registrului de
mobilitate (ROM), ca $i efectuarea testelor de declan~are.
Manevrele declan$atoare sunt cunoscute ca testele Ortolani $i Barlow. Ambele teste se realizeaza cu copilul fiind
in pozitie de decubit dorsal ~i cu $Oldurile in flexie de 90 .
In cadrul testului Ortolani, examinatorul incearca sa a~eze
la loc $Oldul dislocat. Avand degetele plasate pe marele
trohanter, el face Jin abductia ~oldurilor, in acela~i timp
impingand in sus, la nivelul trohanterului. Un cracment
sau un zgomot infundat indica o instabilitate a ~oldului.
in cadrul metodei Barlow, examinatorul incearca sa disloce
$Oldurile sugarului; fiind in acela$i fel prinse, acestea sunt
adduse, aplicandu-li-se apoi o apasare in jos care face sa se
produca un cracment sau un zgomot infundat in momentul
dislocarii articulatiei.
Evaluarea musculo-scheletica nu este completa rara o
cercetare amanuntita a extremitatilor superioare. 0 examinare de rutina a acestora trebuie sa cuprinda traditionala
inspectie ~i palpare, ca ~i evaluarea functionala ~i a registrului de mobilitate (ROM). Pentru o evaluare sumara a
umarului ~i cotului la nou-nascuti $i sugari, examinatorul
se poate servi de tiparele din cadrul reflexelor. Astfel, un
reflex Moro asimetric poate fi un prim indiciu al unei leziuni de plex brahial. Acestea sunt destul de frecvente, majoritatea fiind leziuni de tip neurapraxic ce se vor rezolva
spontan. Leziunile persistente se intalnesc in conformatia
Erb-Duchenne. in acest caz, leziunile tin de trunchiul superior al plexului, iar copiii prezinta postura clasica de ,,chelner a~teptand baqi~" (umar in adduqie ~i rotatie intema,
cot extins, incheietura mainii fl ectata). Mai rar intalnita este
leziunea de trunchi inferior sau paralizia lui Klumpke. Examenul umarului acestor copii apare normal, ei avand insa
o afectare la nivelul mainii. Dintre alte probleme intalnite
la nivelul umarului fac parte fracturile claviculare, luxatiile

FIGURA 2-4 Examinarea unui copil in pozi1ie de decubit ventral permite stabilirea unghiului picior-coapsa ~i a rota~ei interne ~i externe a ~oldului. Unghiul piciorcoapsa este prezentat in diagrama de jos ~i este cuprins intre -3 ~i +20 .

FIGURA 2-5 Pe langa evaluarea tonusului ~i a spast icita1ii, examinarea ~oldurilor trebuie sa includa ~i registrul mi~carilor pasive, precum abduqia ~oldului.

CAPITO LUL 2

umarului $i leziunile de suprasolicitare. Cea mai frecventa


anomalie congenitala a umarului este malformat-ia Sprengel. Aceasta consta in incapacitatea scapulei de a se dezvolta $i a cobori, ceea ce face ca ea sa apara ca hipoplazica $i
situata anormal de sus la nivelul spatelui. Acest fapt are ca
rezultat o asimetrie a umarului $i un grad scazut de mobilitate la nivelul gatului, acesta avand un aspect scurt.
Mana are o importanta cruciala pentru capacitatea copilului de a-$i forma dexteritatile specifice jocului. Mi$carile
acesteia progreseaza de la un tipar foarte primitiv de prinde-da drumul pana la o capacitate sofisticata de manipulare a obiectelor. Numeroase procese patologice clasice se
reflecta in pozitia $i inrati$area mainii. Pliurile palmare
sunt un indiciu asupra mi$carilor fetale $i sindroamelor
genetice. Astfel, persoanele cu sindrom Down prezinta
deseori un pliu palmar transversal sau simian. Cunoa$terea abilitatilor dobandite pe parcursul dezvoltarii poate fi
obtinuta prin observarea funct-ionarii mainii $i degetelor.
Absenta sau intarzierile acestor abilitati pot indica un proces local sau general. Aparitia, mai devreme de varsta de 18
!uni, a dominantei uneia dintre maini este anormala, ea
putand sa fie un prim indiciu pentru o paralizie cerebrala
cu hemiplegie.
Mersul copilului trebuie sa fie, de asemenea, atent analizat $i evaluat. Se urmaresc componentele ciclului mersului, reprezentate de faza de sprijin $i faza de balans.
De obicei, copiii mici prezinta schimbari progresive ale
caracteristicilor mersului, insa, in general, tiparul mersului se maturizeaza in jurul varstei de 7 ani. 2s intelegerea
tiparelor normale $i anormale de mers ajuta practicianul
in luarea unor decizii cu privire la diagnostic $i tratament
(Tabelul 2-4 ).
Evaluarea neurologica

Examenul sistemului neuromuscular cuprinde aprecierea


fortei musculare, examinarea nivelului mental, evaluarea
nervilor cranieni, aprecierea refl exelor, observarea cu privire la coordonare $i echilibru, evaluarea sistemului senzorial. Examinatorul trebuie sa <lea dovada de flexibilitate,

Examinarea pacie ntului pediat ric

intrucat este posibil sa fie nevoie ca aceste componente sa


se realizeze simultan, iar nu secvential. Stabilirea reflexelor
primitive normale $i anormale $i a raspunsurilor posturale
reprezinta o parte esentiala a evaluarii.
Pentru evaluarea atat a unui sugar obi$nuit, cat $i a
unui sugar sau copil mic prezentand o dizabilitate, stabilirea nivelului de dezvoltare cu privire la reflexe reprezinta
un instrument esential. La nou-nascut, comportamentele
motorii sunt dominate de reflexe primitive, coordonate de
la nivel bulbar $i medular. 16 Aceste reflexe apar pe parcursul gestatiei $i dispar intre a treia $i a $asea luna de viata.
Ele sunt un raspuns involuntar predictibil fata de un stimul senzorial specific (Tabelul 2-5). Disparitia reflexelor
primitive reflecta maturizarea sistemului nervos central,
iar persistenta sau reaparitia unor reflexe anormale constituie un indiciu puternic de disfunqie neurologica. Aparitia unui reflex primitiv imperios, unul pe care copilul nu
ii poate suprima voluntar, este intotdeauna anormala $i
sugereaza o afeqiune a sistemului nervos central. Reflexele primitive sunt ni$te precursori ai abilitatilor motorii
voluntare. Odata cu dezvoltarea, reflexele primitive sunt
inlocuite de catre react-iile posturale, care sunt ni$te tipare
posturale involuntare ce fac posibile mi$carile de redresare,
echilibrare sau protejare (Tabelul 2-6). Reaqiile posturale
apar intr-un mod organizat dupa varsta de 2-3 luni $i ii
permit sugarului sa progreseze in mod previzibil din punctul de vedere al dezvoltarii motorii, aceasta ajungand sa
includa rostogolirea, a$ezarea, mersul. Redresarea capului
constituie unul din raspunsurile posturale automate, el
fiind provocat de aferenta senzoriala ce semnaleaza faptul
ca trunchiul sau capul nu se afla pe linia mediana. Reactia para$utei, o extensie a extremitatilor cu rol de protectie,
pentru a impiedica sau intrerupe o cadere, este provocata
de stimulul vestibular aferent, semnaland o modificare a
pozitiei capului. Cu putine excepi, react-iile posturale persista intreaga viata. intarzierile in aparitia react-iilor posturale sunt deseori defavorabile dobandirii unor noi abilitati
motorii voluntare.
Tabelul 2-5 Reflexe ar haice comune ~i varsta la care dispar de
obicei

Tabelul 2-4 Anomalii ale mer sului


Mers

Carac teristici

~-::-.

~~

Spastic

Corespondentul
clinic

Adduqie a ~oldurilor
Rotaiie interna a ~oldurilor
Mers pe varfur

Paralizie cerebrala

Cvadriceps slabit
Extensori ai ~oldului slabillili
Dorsiflexie excesiva
Retraqii de ~old sau de
genunchi

Afectiune neurom~sculara
Paralizie cerebrala

Hemiparetic

Posturi ale extremita~ii


superioare
Circumduqie a ~oldului
lnve rsia piciorului

Paralizie cerebrala
Accident vascular
cerebral

Trendelenburg
(mers de ra~a)

Slabiciune a centurii pelvine


Mers cu baza largita

Afeqiune neuromusculara

Ataxic

Probleme de coordonare
Dificultat e la mersul in
tandem
-

Ataxie cerebelara
Ataxia Friedreicha

Ghemuit

-,

Stimul

Raspuns

Moro

extensia
brusca a
gatului

abduq ia umarului,
extensia cotului ~i
degetelor, urmate
de adductia umarului ~i fl exi~ cotului

Punctelor
cardinale

lovire u~oara
in jurul gurii

capul ~i gura se
indreapta catre
stimul

Tonic asimetric al
gatului

intoarcerea
pe o parte
a capului

extensie a bra~ului
sau gambei de aceea~i parte cu faia.
flexia acestora pe
partea occipitalului

6-7

Tonic
simetric al
gatului

flexia gatului,
extensia
gatului

bra~ele sunt flectate,


gambele sunt in
exte nsie; sunt
flectate

6-7

De apucare

atingerea
palmei

flectarea tuturor
degetelor

5-6

i.. - ~

Dispare la
luna

Reflexul

-:,

-,

4-6

so

SECTIUNEA I

Evaluare

Tabelul 2-6 Reaqii posturale ~i perioada de varsta la care apar


de obicei
V!rsta
apari~iei

Reac~ia
posturali

Stimul

Rispuns

Tndre ptarea
capului

vestibular sau
vizual

capul ~i fap
aliniat e vertical,
gura aliniata
orizontal

decubit ventral,
2 luni: decubit
dorsal, 3-4

Extensie de
proteqie

deplasarea
centrului de
greutate Tn
afara bazei de
susiinere din
poziiia ~ezand

abduqia extremi
taiii supe rioare
Tn sensul
de plasarii, pentru a preveni
caderea

~ezand: anterior,
5-7 luni: lateral, 6-8 luni:
posterior, 7-8

Rea qia
para~utei

deplasarea
cent rului de
greutate

extensia extremitai ilor superioare 1n afara


bazei de sprijin,
Tn stand

1n stand, 12- 14
luni Tn afara
bazei de sprijin

Tonusul muscular este expresia gradului de rezistenta


prezent la nivelul unui mu~chi in cursul desfa$urarii registrului de mobilitate pasiva. El se modifica pe parcursul dezvoltarii, totodata putand fi influentat $i de activitate, starea
de vigilenta, gradul de odihna. In primele luni ale varstei
de sugar predomina un tonus al flexorilor. Un nou-nascut este m ai hipoton decat copilul mic de pana la 2 ani.
Daca o hipotonie reala persista, in general aceasta indica
o anomalie la nivelul sistemului nervos central sau periferic ori al celui muscular. Hipertonia indica o anomalie a
sistemului nervos central ce poate fi definita m ai departe
d rept spasticitate, rigiditate sau distonie. 46 Spasticitatea
este legata de velocitate ~i are drept rezultat o rezistenta fata
de intinderea musculara, iar rigiditatea este prezenta atunci
cand rezistenta la m i$care nu este influen tata de catre viteza
sau pozitia extremitatii. Distonia consta intr-un tipar involuntar de contraq ii musculare ~i de postura cauzatoare de
contorsiuni ~i posturi anormale. La o persoana cu o dizabilitate poate exista o tulburare izolata de mobilitate sau
poate fi prezenta o combinatie de tipare. La copiii de orice
varsta, refl exele de intindere musculara sunt u~or de provocat. Asem enea reflexe, atunci cand sunt reduse sau absente,
pot indica o maladie interesand celulele cornului m edular
anterior, o neuropatie periferica sau o miopatie. 0 accentuare a acestor reflexe este deseori insotita de o afectare a
neuronului motor central, sugerand-o pe aceea a sistemului
nervos central.
La copilul de varsta ~colara, testarea fortei musculare sau
testarea muscul ara manuala poate fi efectuata conform normelor, prin folosirea aceluia$i sistem de notare ca la adult
(a se vedea Capitolul 1). in funq ie de vars ta ~i nivelul lor
de dezvoltare, copiii mici pot reprezenta o problema pentrn examinator, ca urmare a unei durate scurte a atentiei
sau a unei lipse de intelegere $i cooperare din partea !or. In
aceasta situatie se im pune utilizarea unei scale modificate.
Astfel, se recomanda utilizarea unei scale cu grade intre O
~i 4, in care nivelul O arata absenta oricarei mi$cari; nivelul
1, urme de mobilitate; 2, mobilitate in absenta gravitatiei;
3, mobilitate impotriva gravitatiei; 4, copilul poate opune
rezistenta. (Aceasta scala, cu exceptia combinarii gradelor 4
$i 5 intr-unul singur, este la fel cu scala pentru adult). Atunci

cand se testeaza forta musculara la sugar ~i copilul foarte


mic, dintre tehnicile foarte utile face parte $i verificarea prezentei unui control al capului $i trunchiului corespunzator
varstei. Aceasta poate fi facuta prin sprijinirea copilului la
nivelul subratelor $i ridicarea lui in aer, prin a~ezarea sa in
sprijin ven tral, ca ~i prin observarea Jui in timp ce se afla
a$ezat sau ridicat in picioare. La copilul mai m are, forta
musculara poate fi evaluata prin observarea unor activitati
simple precum ridicarea de la podea, mersul, ridicarea bratelor deasupra capului, arnncarea sau lovirea unei mingi.
In general, daca nu se au in vedere interventii terapeutice
speciale, nu sunt necesare masuratori cantilative.
Coordonarea este evaluata eel m ai bine prin stabilirea
abilitalor motorii grosiere ~i de finete. 0 coordonare
defectuoasa este semnul obi~nuit al unei tulburari de origine centrala a m obilitatii . La copilul m ai mare pot fi realizate teste m ai specifice. Cei m ai multi copii sunt capabili,
in jurul varstei de 3 ani, sa mearga, chiar daca nesigur, in
linie dreapta. Mersul in tandem este o abilitate a copilului
de 5 ani . La copiii de varsta $COlara se poate face o testare
mai riguroasa $i conform a no rmelor. Semne subtile pot fi
observate urmarindu-se scrisul ~i desenul copiluluil3, precum ~i alte abilitati fizice de nivel ridicat. Evitarea de catre
copil a spo rturilor organizate sau a activitatii fizice poate
fi un indiciu cu privire la existenta problemelor de coordonare. Ataxia se apreciaza punand copilul sa se intinda
dupa un obiect, sa faca proba deget-nas, sa stea a~ezat sau
in picioare, sa pa~easca in tandem.
Evaluarea senzoriala este dificila la copilul mic sau
necooperant, iar pentru a se putea obtine informatii care
sa fie utile, ea trebuie sa fie ajustata in funqie de varsta. Un
copil de 4-5 ani poate face aprecierea pozi~iei articulatiilor,
a vibratiilor, a unei atingeri U$Oare, a tem peraturii $i durerii. La copilul foarte mic, raspunsurile comportam entale
reprezinta eel mai bun indicator cu privire la con~tienta
senzoriala. Aceste raspunsuri includ retragerea (ferirea),
intreruperea activitatii, precum ~i urmarirea cu privi rea,
plansul sau agitatia.
Examinarea vederii trebuie ~i ea adaptata capacitatii de
a coopera a copilului. Un sugar este in stare, incepand de
la o luna, sa urm areasca cu privirea un stimul pana la linia
med iana, iar pana la 180, de la varsta de 3 !uni. Perceptia culorii apare la aproxi mativ 8 saptamani, iar perceptia
binoculara in adancime, la varsta de 3-5 luni. 0 disfunctie
a sistemului nervos central se insote~te frecvent de o dereglare motorie oculara.
Evaluarea capacitatilor de vorbire $i limbaj ale unui
copil incepe chiar de la intrarea examinatorului in incapere. Astfel, dupa capacitatea sa de a urma instruq iunile
examinatornlui, poate fi apreciata intelegerea auditiva a
copilului. Apoi, prin intrebari legate de vizita adresate
celui de varsta pre$colara $i $Colara, se pot stabili abilitatile
sale verbale, inclusiv cele tinand de articulare $i de limbaj .
Cerandu-i-se sa denumeasca imaginile sau obiectele din
incapere, se creeaza ocazii suplimentare de a fi observate
aceste abilitati. CunO$tintele examinatorului cu privire la
dezvoltarea limbaj ului sunt cruciale pentru ca acesta sa
poata stabili daca abilitatile u nui copil se situeaza in afara
lim itelor normale.

CAPITOLUL 2

lnstrumente
standardizate de evaluare
Pentru stabilirea nivelului dezvoltarii la sugar ~i la copilul mic, este esentiala familiarizarea cu reperele normale
ale dezvoltarii pentru prima copilarie. Evaluarea cuprinde
observarea ~i descrierea raspunsurilor moto rii grosiere $i
de finete, ale limbajului verbal $i non-verbal, ale comportamentului social $i personal, ale caracteristicilor emotionale ~i ale capacitatilor de adaptare. 0 evaluare formala a
stadiului de dezvoltare a copilului impune recurgerea la o
examinare standardizata. Si mai ales pentru stabilirea diagnosticului initial sau atunci cand, la un copil mic, se au in
vedere interventii medicale, este utila o evaluare interdisci plinara. Aceasta poate fi, de asemenea, utilizata $i in cazul
evaluarilor periodice ale progresului dezvoltarii de pe parcursul copilariei $i adolescentei, mai ales al celor servind
unei planificari educationale adecvate. Evaluarea formala
a copiilor de varsta $COlara este deseori concentrata asupra
abi litatilor lor academice. 0 evaluare cu scop diagnostic
se bazeaza pe instrumente cu referinta la norma, acestea
redand nivelul de dezvoltare a copilului printr-o raportare la grupul normal de aceea~i varsta. Se furnizeaza astfel
informatii valoroase pentru stabilirea ~i descrierea punctelor fo rte ~i ale celor slabe ale copilului, in scopul planificarii unui program individual.
La sugar sau copilul mic, o determinarevalabila a dezvoltarii poate fi realizata recurgandu-se la folosirea unor evaluari standardizate cu privi re la aceasta (Tabelul 2-7). Prin
utilizarea Testului Denver de screening al dezvoltarii (Denver Developmental Screening Test, DDST-11) 17 de catre cei
ce asigura ingrijirea primara, se poate identifica un copil ce
necesita ulterior o evaluare mai aprofundata. Acest instrument standardizat de screening se poate aplica la copii, in
cadrul unui cabinet, incepand de la na$tere ~i pana la varsta de 6 ani. Cele patru domenii cuprinse in DDST-IT ce
sunt evaluate constau in: motricitate grosiera, motricitate
fina, limbaj $i comportament personal/ social. Din acest
test de screening fac parte ~i observarea directa ~i declaratiile parintilor. Un copil ce nu trece testul DDST-11 poate fi
evaluat in continuare de catre un specialist, folosindu-se

fie Scala Bayley de dezvoltare a sugarului (Bayley Scale of


Infant Development)3, ce furnizeaza separat notarile mentale $i motorii, fie Diagrama Gessel a dezvoltarii (Gesell
Developmental Schedule). 20 Aceste teste sunt u~or de
administrat, dar necesita cooperare din partea copilului ~i
o oarecare familiarizare cu testul. De maxima imeortanta
este interpretarea corecta a informatiilor obtinute. In stabilirea interesului pentru invatare din partea copilului, mare
parte din masuratorile de evaluare a sugarului se bazeaza
in principal pe raspunsurile motorii ale acestuia. 12 Astfel,
daca un copil are deficiente fizice semnificative, poate fi
dificil de tras ni~te concluzii corecte asupra capacitatilor
intelectuale curente sau viitoare ale copilului. 0 serie de
studii repetate a identificat o corelare redusa intre abilitatile masurate prin testele specifice sugarului ~i coeficientii
de inteligenta (IQ) ulteriori din copilarie. 2 ,s,io Rezultatele
testelor la sugar trebuie deci considerate ca fiind provizorii,
iar pentru o clarificare suplimentara a diagnosticului ~i a
prognosticului, ele trebuie urmate de reevaluari periodice.
Evaluarea copiilor de varsta ~co Iara ~i pre~colara include
stabilirea atat a capacitatilor fizice, cat ~i a celor intelectuale (Tabelul 2-8). Principalul punct forte al testelor de
inteligenta consta in gradul de corelare a acestora cu performanta ~colara. Daca rezultatele !or sunt corect interpretate, aceste teste var reflecta care este probabilitatea unor
realizari academice standard. Pentru a se stabili daca abilitatile copilului sunt dezvoltate in mod egal, ca ~i daca, in
privinta punctelor sale forte ~i a celor slabe, exista ti pare ce
sunt relevante pentru invatare ~i adaptarea generala, este
important sa fie consemnate atat scorul total, cat ~i subscorurile obtinute. 10
Cele mai multe din testele standard de inteligenta se
bazeaza, \'ntr-un mod substantial, pe performanta motorie ~i de limbaj. De aceea, pentru unii copii cu dizabilitati,
cum ar fi cei cu deficiente motorii sau de limbaj, pot fi
necesare evaluari alternative, non-verbale ~i non-motorii
Tabelul 2-8 Evaluari ale intelectului

Test

---

- -

Scala Stanford-Binet
pentru inteligen\aSO

lntervalul
de varsta
(ani)
2 - adult

Tabelul 2-7 Test e de evaluare ~i screeni ng privind dezvolt ar ea


Test

lntervalul de
varsta

Obiectiv ~i valoare

Testul Denver
screening al
dezvoltarii' 7

na~tere - 6 ani

depistarea rapida a abaterilor de


la o dezvoltare normala pentru
copilul normal sau aproape
normal; structurarea abaterilor
funqionale stabile~te cu ce
evaluare se va cont inua

Scala Bayley de
dezvoltare a
sugarului3

Diagrama Gessel a
dezvoltarii 20

na~tere - 30 de
luni

4 saptamani - 6
ani

scala motorie ~i mentala,


separate; bine standardizata;
predomina elementele bazate
pe mi~care, ceea ce ii limiteaza
valoarea predictiva in cazul
copiilor cu handicap fizic
indicator al nivelului actual de
dezvoltare

Tn engleza, Denver Developmental Screening Test, Bayley Scale of Infant Development, Gesell Developmental Schedule.

Examinarea pacientului pediatric

Obiectiv ~i valoare
Stabilire detaliata a diagnosticului
(varsta mentala ~i IQ); indica\ii
cu privire la handicapuri auditive , vizuale ~i motorii

Scala Wechsler
pentru inteligen~
pre~colara ~i
~colara primara
- revizuita (WPPSI-R) 54

Scoruri: verbal. de performan1a


~i general; delimiteaza punctele
forte de cele slabe; nu este
potrivita pentru copiii cu 1ntarzie ri severe in dezvoltare

Scala Wechsler
pentru inteligen1a la
copii - revizuita
(WISC-R) 53

Scoruri: verbal, de performan~


~i general; are subteste care
reveleaza zone specifice de
eficien1a crescuta sau de
disfunqie

Bateria de teste
Kaufman pentru
copii27

2 '/2- 12

Masoara procesele mentale


independent de con1inutul
cuno~tin 1elor dobandite; ut il
in cazul copiilor din medii
defavorizat e

Tn engleza, St anford-Binet Intellige nce Scale, Wechsler Preschool and Primary


Scale of Intelligence-Revised (WPPSI-R), Wechsler Intelligence Scale for Ch11dren--Revised (WISC-R). Kaufman Assessment Battery for C hildren.

~,::~:s;x,

' ' ,, \~

'~i:'c)Sl
:-..,",;~;::,,

'

SECTIUNEA I

Evaluare

(Tabelul 2-9). De obicei, testele de dezvoltare a vorbirii prezinta corelarea cea mai puternica cu capacitatea intelectuala
totala ~i cu succesul ~colar.
Au fost concepute mai multe teste pentru evaluarea
la copil a maturitatii motorii vizuale ~i pentru detectarea
intarzierilor sau a deficientelor privind capacitatile vizuale perceptive ~i coordonarea ochi-mana (Tabelul 2-10).
Uneori, copiii cu dizabilitati neurologice ~i de dezvoltare
prezinta dificult,iti la nivelul funqiei perceptive vizuale,
motorii, auditive, kinestezice ~i tactile. Pentru testarea acestor deficiente, este disponibila o mare varietate de instrumente. Pentru a se face evaluarea performantei copilului in
domenii ~colare precum citirea ~i matematica, au fost create teste de aptitudini specifice (Tabelul 2-11). La acestea,
punctarea se face, de obicei, pe baza echivalentei cu notele
~colare; aceasta, ca ~i scorurile standard bazate pe norme de
varsta, poate oferi o estimare a nivelului capacitatii ~colare
a copilului. Multe dintre ele sunt teste creion-hartie, ceea
ce ii penalizeaza pe copiii cu dizabilitati, din cauza vitezei
!or mai scazute, a atentiei recluse sau a dificultatii ]or de
a urmari pe pagina. De aceea, este important ca testul sa
fie intreprins de un observator priceput, intrucat sesizarea
modului cum este abordata rezolvarea sarcinii poate servi
la ajustarea rezultatelor cantitative.
Scorurile compuse, sau scoruri full-scale (IQ), ale testelor sunt folosite pentru a stabili nivelul general al funqionarii intelectului unui copil. 10 Un scor compus este obtinut
prin compararea performantei unui copil anume cu cea a
unor copii dintr-un grup de referinta avand o stratificare in
funqie de varsta. Pentru majoritatea acestor teste, scorul
mediu este de 100, acesta reprezentand inteligenta medie
sau normala. Clasificarile de superior sau submediu se
refera, de obicei, la scoruri plasate cu doua deviatii standard mai sus sau mai jos de medie.
O definitie a intarzierii mintale cuprinde trei componente: o inteligenta generala sub medie ~i, in paralel cu
aceasta, deficiente concomitente ale comportamentului
adaptativ ~i o intarziere in dezvoltare. In general, pentru ca
un diagnostic de retard mental valabil sa poata fi stabilit,
toate cele trei criterii trebuie sa fie prezente.
Clasificarea de retard mental u~or (IQ 55-69) ii cuprinde
pe cei mai multi dintre copiii cu retard mental. in general,
la varsta de copil mic, ei prezinta o dezvoltare intarziata a
limbajului ~i un grad scazut de insu~ire a abilitatilor pre~colare privind scrisul. in general, din punct de vedere ~Colar, ace~ti copii ating un nivel situat intre clasa a treia ~i
a cincea. Daca deficientele !or fizice asociate sunt u~oare,
ei pot fi independenti in privinta activitatilor traiului cotidian, dobandind, la varsta adulta, o relativa independenta.
Copiii cu un retard mental moderat (IQ 40-54) au un
ritm mai lent de instalare a nivelului de dezvoltare. Deasem enea, in cazul lor este prezenta o incidenta mai mare a
deficientelor neurologice ~i fizice. Ace~ti copii se afla deseori in dase speciale, in care sunt educati in principal cu
privire la propria ingrijire ~i la deprinderile practice ale
traiului cotidian. Ca adulti, multi dintre ei sunt capabili
sa dobandeasca un grad de independenta in privinta capacitatilor de autoingrijire, dar, de obicei, continua sa aiba
nevoie de supraveghere, fie la domiciliu, fie in cadrul unei
locuinte de grup. Din punct de vedere profesional, ei activeaza in principal in ateliere ocrotite sau intr-un m ediu de
munca protejat.

Tabelul 2-9 Teste alternat ive nonverbale ~i fara elemente


motorii
lntervalul
de varsti
(ani)
Peabody.
test de vocabular
cu imagini
(PPVT) is

2 'h-18

Obiectiv ~i valoare
Test de limbaj. eficient 1n special la
copiii cu deficienie motorii ~i de
vorbire

Leiter Scala
internaiionala
de performania3 1

Mascara capacitatea de rezolvare a


problemelor la copiii surzi ~i la cei
cu handicap motor

Testul de
inteligen~ 1n
imagini 18

Mascara capacitatea intelectuala la


copiii cu handicap multiplu; nece
sita 1nielegerea limbajului

Matricele
progresive
Raven42

6-adult

Mascara inteligen~ nonverbala ~i


formarea noiiunilor

Tn engleza, Peabody Picture Vocabulary Test (PPVT), Leiter International Performance Scale, Pictorial Test of Intelligence, Raven's Progressive Matrices.

Tabelul 2-10 Evaluari la nivel perceptiv

Testul

lntervalul
de varsti
(ani)

Obiectiv ~i valoare

Beery-Buktenica
Testul de dezvoltare a integrarii
vizual-motorie4

2- 16

Stabile~te performania vizual-motorie, capacitatea de copiere a


formelor geometrice. echivalenia 1n raport cu varsta

Testul vizual-motoriu gestaltis7

5- adult

Stabile~te performania vizual-motorie; u~or de administrat; noua


forme geometrice

Tn engleza, Beery-Buktenica Development Test of Visual Motor Integration,


Bender Visual Motor Gestalt Test.

Tabelul 2-11 Test e pentru performanta ~colara

Testul

lntervalul de
varstal nivel de
treapti ,colari

Obiectiv ,i valoare

Testul extins al
performantei
scolare -revizuit
(WRAT)24

Gradiniia - clasa
a XII-a

Se obiine nivelul performantei


~colare cu privire la citire,
ortografie, aritmetica;
poate masura progresul
facut

Bateria psiho-educativa Woodcock- Johnson:


test asupra
performaniei56

3 ani - adult

Se obiine nivelul treptei


~colare ~i al varstei, scorul
standard ~i procentual cu
privire la citire, matematica. exprimare 1n scris ~i la
sarcini de ordin general

Testul performaniei individuale,


Peabody 14

Gradinita - clasa
a XII-a

Doar indicarea raspunsului, pentru o vedere de


ansamblu asupra performantei: util ,n cazul celor cu
handicap

Tn engleza, Wide Range Achievement Test- Revised (WRAT), Woodcock Johnson Psychoeducational Battery: Test of Achievement, Peabody Individual Achievement Test.

La copiii cu un retard sever (IQ 25-39) se dezvolta unele


abilitati ale limbajului functional, dar nu ~i abilitati ~colare clasice. Pentru a dobandi independenta in activitatile
traiului cotidian, ace~tia necesita un instructaj intensiv, iar

CAPITOLUL 2

ca adulti, ei necesita ingrijiri pentru nevoile de baza $i o


supraveghere foarte atenta. Copiii cu un retard profund
(IQ mai mic de 25) au o capacitate limitata in ceea ce prive$te vorbirea $i un potential limitat de dobandire a unor
deprinderi de autoingrijire. In cazul lor exista $i o foarte
frecventa asociere cu handicapuri motorii severe.
lnstrumente de evaluare in cazul copilului cu o
dizabilitate
Pentru evaluarea unui copil cu o dizabilitate cunoscuta
sunt disponibile instrumente standardizate. Copiii cu dizabilitati beneficiaza de utilizarea unor instrumente de evaluare care pot stabili calitatea mi$carilor !or $i modificarile
survenite in timp privind performanta.
Evaluarea funqiei motorii grosiere (Gross Motor Function Measure, GMFM) reprezinta o masuratoare valida $i
fidela a funqiei motorii, destinata sa cuantifice evolutia
capacitatilor motorii grosiere la copiii cu paralizie cerebrala.45 GMFM-88 consta in 88 de componente ale funq.iei
motorii grosiere, grupate in cinci aspecte diferite ale sale:
pozitia culcat, rostogolirea; pozitia a$ezat; tararea, ingenuncherea; pozitia stand; mersul, alergarea, saritul. Stabilirea scorului se bazeaza pe o scala in 4 trepte, ce folose$te
pentru fiecare componenta urmatorul cod: 0, nu initiaza
(mi$carea/pozitia); 1, doar initiaza; 2, realizeaza partial; 3,
realizeaza in intregime. Toate componentele pot fi indeplinite de un copil de 5 ani avand o dezvoltare motorie
normala. 0 versiune mai noua, GMFM-66, este formata
dintr-un subset al GMPM-88 initial. 44 Versiunea GMFM-88
este valabila $i in cazul copiilor cu sindrom Oown. 19, 4 0
Exista cateva instrumente de evaluare $i pentru stabilirea
$i urmarirea progresului unui copil cu o afectare a extremitatii superioare. Asigurand fidelitate $i valabilitate, Testul
calitativ al capacitatilor extremitatii superioare ( Quality of
Upper Extremity Skills Test, QUEST) realizeaza o masurare
a rezultatelor destinata sa stabileasca tiparele de mi$care
$i funqia mainii la copiii cu paralizie cerebrala. 1 1 Testul
mainii non-dominante (Assisting Hand Assessment, AHA)
reprezinta un instrument de evaluare a funqiei mainii,
creat pentru uzul in cazul copiilor ce prezinta un deficit
funqional la nivelul uneia dintre extremitatile superioare.
El apreciaza modul in care, in cursul activitatilor bimanuale, copiii se folosesc in mod sinergic de mana afectata $i
de cea neafectata. Testul AHA poate fi utilizat la copii cu
varsta de la 18 !uni pana la 12 ani. 30
Jnventarul pediatric de evaluare a dizabilitatii (Pediatric
Evaluation of Disability Inventory, PEDI) a fast conceput
pentru a oferi o determinare dinica cuprinzatoare a capacitatilor funqionale-cheie $i a nivelului performantei, la copiii
cu varsta intre 6 !uni $i 7 ani. 23 Totodata, PEDI poate fi utilizat pentru evaluarea $i a unor copii mai mari, atunci cand
capacitatile funqionale ale acestora se situeaza sub nivelul
celor avute in vedere din partea unui copil in varsta de 7
ani, fara dizabilitati. Determinarea a fast conceputa pentru
a servi drept o masura descriptiva a performantei funqionale curente a copilului, precum $i ca o metoda de urmarire
a modificarilor survenite in timp. PEDT masoara atat nivelul de aptitudine (capacitatea ), cat $i pe eel al performantei, cu privire la activitatile funct,ionale din trei domenii de

Examinarea pacientului pediatric

continut*: autoingrijire, mobilitate $i funqie sociala. Aptitudinea se apreciaza prin identificarea abilitatilor functionale
pentru care copilul a demonstrat ca poseda indemanare $i
calificare, iar performanta funqionala este masurata prin
nivelul de asistenta pe care un ingrijitor trebuie sa o acorde
copilului pentru ca acesta sa poata indeplini principalele
activitati funct,ionale, precum h ran irea sau deplasarea in
afara casei. 0 scala a modificarilor ofera o masura a schimbarilor ambientale $i a dispozitivelor de sprijin necesare
unui copil in cadrul activitatilor de rutina cotidiene.
Masura independentei funct,ionale la copil (Functional Independence Measure for Children, WeeFIM) este un
instrument pentru stabilirea nivelului de funqionalitate
al copilului in domeniul mobilitatii, locomotiei, autoingrijirii, controlului sfincterian, al comunicarii $i al proceselor cognitive sociale. 3738 Acest test stabile$te nivelul de
independenta al copilului $i pe eel al ajutorului ce ii este
necesar din partea unui insotitor pentru indeplinirea activitatilor sale zilnice. Acest instrument are un profil de notare
similar celui din versiunea pentru adulti, cunoscuta ca FIM.
WeeFIM poate fi folosit pentru urmarirea in timp atat a
copiilor consultati in polidinica, cat $i a schimbarilor observate in cursul unui program de reabilitare a celor spitalizat,i.
Pentru anumite dizabilitati exista $i instrumente specifice
de evaluare, cum ar fi, de exemplu, Scala neurologica pentru spina bifida 39 $i Indicele functional pentru extremitatea
superioara protezata, 5758 care pot fi utilizate in cursul unei
evaluari a acestor grupuri speciale in cadrul policlinicii.
O evaluare completa a unui copil cu o dizabilitate trebuie
sa cuprinda $i o prezentare a abilitatilor sale sociale $i de
adaptare $i, de asemenea, masuratori privind calitatea vietii
acestuia (Tabelele 2-12 $i 2-13). Astfel, Scala Vineland pentru comportamentul adaptativ (Vineland Adaptive Behavior
Scale, VABS) este un instrument de stabilire a autonomiei
personale $i sociale, la indivizi cu sau fara dizabilitati. VABS
masoara comportamentele adaptative urmarite pe cinci
domenii: comunicare, deprinderi de viata cotidiana, socializare, abilitati motorii $i comportamente inadaptate. Chestionarul pediatric asupra calitatii vietii (Pediatric Quality of
Life Inventory, PedsQL) masoara, la copiii $i adolescent-ii
sanato$i $i la cei cu afect,iuni acute $i cronice, aspecte ale calitatii vietii ce tin de sanatate. 52 PedsQL stabile$te nivelul componentelor esentiale ale sanatatii, a$a cum sunt ele descrise
de catre Organizatia Mondiala a Sanatatii, $i include starea
de funqionare sub aspect fizic, emotional $i social, acestora
adaugandu-li-se elementul aspectului $COiar. Personalitatea
poate fi evaluata la o varsta cuprinsa intre 3 $i 1O ani prin
intermediul Testului de aperceptie pentru copii (Children's
Apperception Test). 6 insa, din cauza limitelor inerente testelor, trebuie multa atentie atunci cand, pe baza unor teste
asupra dezvoltarii, intreprinse de timpuriu in viata unui
copil, se ajunge la un anume diagnostic. In plus, disfunqia
sistemului nervos central nu este incompatibila cu o inteligenta normala, iar gradul in care un copil ar putea prezenta
o deficienta din punct de vedere mental nu poate fi prevazut
doar pe baza deficientelor fizice sau motorii. Atunci cand se
face interpretarea acestor date, este esential sa existe o familiarizare cu testele care urmeaza a fi utilizate.
prin domeniu de cont-inut al unui test se in\elege .multimea tuturor
comportamentelor care pot fi utilizate pentru a masura atributul specific
sau caracteristica la care se referil testul " (Psihodiagnozil, curs lect. univ.
C. Bogdan) (N.t)

SECTIUNEA I

Evaluare

REFERINTE

Tabelul 2-12 Abi lita~i sociale ~i de adaptare


lnte rvalul
de varsta

Obiective ,i valoare

Scala Vineland
pentru comportament adaptati08

I luna adult

Chestionar de competenta
sociala cu privire la comunicare,
socializare, la abilitatile pentru
activitatile traiului cotidian ~i
cele motorii; ajustare pentru cei
cu handicap

Scala Asociatiei
Americane
de Deficien~
Mentala -pentru
comportament
adaptativ35

3 ani - adult

Testul

Activitati ale traiului cotidian


(ADL-uri); comportamente
adaptative ~i inadaptate; ajuta la
stabilirea programului

Deficiency Adaptive Behavior Scale.

Tabelul 2-13 Teste pentru calitatea vie1ii

PedsQL - chestionarul pediatric asupra calita1ii vie1ii


(autoevaluare ~i evaluare
de catre parinti/ apropiati)
CHQ - chestionarul privind
sanatatea copilului (autoevaluare si evaluare de catre
parin1i / ~propia1i)

by-Year Book.
2. Barness CA: Principles and practice of pediatrics, Philadelphia, 1994,

in engleza, Vineland A daptive Behavior Scale, American Associat ion of Mental

Testul

1. Barness CA: Manual of pediatric physical diagnosis, St Louis, 1991 , Mos-

lntervalul de
varsta (ani)
2- 18

Obiective ,i
valoare
Masoara calitatea vietii tinand sanatate

Masoara 14 categorii
unice, fizice ~i
psihosociale

in engleza. Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL), Child Health Questionnaire (CHQ).

Rezumat
Prin necesitatea de a fi indreptata asupra capacitatilor in
curs de dezvoltare la sugar $i copil, examinarea fizica pediatrica are un caracter unic, specific. Examinatorul trebuie
sa posede cuno$tinte asupra evolutiei predictibile a dezvoltarii fizice la copil $i adolescent. in sfar$it, cunoa$terea in
profunzime a complexei baterii de instrumente de evaluare
cu privire la dezvoltare, inteligenta, la nivelul $COlar $i la eel
de adaptare sociala, va permite ca acea evaluare minutios
efectuata la sugar, copil $i adolescent sa conduca catre un
program complet de reabilitare.

Lippincott.
3. Bayley N: Bayley Scale of Infant Development, New York. 1969, Psycho-

logical Corp.
4. Beery K, Buktenica N: Developmental Test of Visual-Motor Integration,
Chicago, 1967, Follett.
5 . Behrman RE, Vaughan VC, editors: Nelson's textbook of pediatrics,
Philadelphia, 1987, Saunders.
6. Bellak L: Manual Children's Apperception Test, New York, 1961, Grune&
Stratton.
7 . Bender L: Bender Visual-Motor Gestalt Test, New York, 1946,
Orthopsychiatric Association.
8. Capute AJ, Accardo PF, Vining EPG: Primitive reflex profile, Baltimore,
1977, University Park Press.
9. Centers for Disease Control and Prevention. 2000 CDC growth
charts: United States. National Center for Health Statistics. Available
at: http://www.cdc.gov/ growthd1arts/ . Accessed May 20, 2004.
10 . Chinitz SP, Feder CZ: Psychological assessment. In Molnar GE, editor: Pediatric rehabilitation, Baltimore, 1992, Williams & Wilkins.
11. DeMatteo C, et al: QUEST: Quality of Upper Extremity Shills Test.
Hamilton, 1992, McMaster University.
12. DiBose R: Predictive value of infant intelligence scales with multiply
handicapped children, Am J Ment Defic 81:388-390, 1977.
13 DiLeo J: Children's drawings as diai:nostic aides, New York, 1973,
Brunner-Maze!.
14. Dunn L, Markwardt F: Manual: Peabody Individual Achievement Test,
Circle Pines, 1970, American Guidance Service.
15. Dunn LM: Peabody Picture Vocabula,y Test- Revised, Circle Pines,
1970, American Guidance Service.
16. Fiorentino MR: Normal and abnormal development, Springfield, IL,
1972, Charles C Thomas.
17. Frakenburg WC, Dodds J. Archer P: Denver II technical manual,
Denver, 1990, Denver Developmental Materials.
18. French J: Manual: Pictorial Test. of Intelligence, Roston, 1964, Houghton
Mifflin .
19. Gemus M, Palisano R Russell D, et al: Using the Gross Motor function Measure to evaluate motor development in children with Down
syndrome, Phys Occup Th er Pediatr 21(2-3):69-79, 2001.
2 0. Gesell A: Gesell Developmental Schedule, New York. 1979, Psychological Corp.
2 1. Green M: Pediatric diagnosis: interpretation of symptoms and signs in
different age periods, Philadelphia, 1985, Saunders.
22. Gundy JH : Th e pediatric physical examination. In Hoekelman RA,
editor: Primary pediatric care, St Lo uis, 1992, Mosby-Year Book.
2 3. Haley SM: Pediatric Evaluation of Disabili ty Inventory. In Coster
WJL, Larry H , editors: Pediatric Evaluation of Disability Inventory, Boston, 1992, Boston University.
24 . Jastak S, Wilkinson CS: The Wide Range Achievement Test- Revised,
Wilmington, 1984, Jastak Associates.
25 . Johnson CP, Blasco PA: Infant growth and development, Pediatr Rev
18 (7):224-242, 1997.
26. Jones KL: Smith 's recognizable patterns of human malformation, ed 5,
Philadelphia, 1997, Saunders.
2 7. Kaufman A, Kaufman N: Kaufman Assessment Battery for Children,
Circle Pines, MN, 1983, American Guidance Service.
28. Keen M: Early development and attainment o f normal mature gait,
J Prosthet Orthot 5 (2) :3 5 -38, 1993.
29. Kottke Fl, Lehman JF, editors: Krusen's handbooil of physical medicine
and rehabilitation, Philadelphia, 1990, Saunders.
30. Krumlinde-Sundholm L, Ho lmefur M, Kottorp A, et al: The Assisting
Hand Assessment: current evidence of validity, reliability, and responsiveness to change, Dev Med Child Neurol 49( 4 ):259-264, 2007.
3 1. Leiter R: The Leiter International Pe1forniance Scale, Chicago, 1969,
Stoel ting.
32. Lincol n TL, Suen PW: Common rotational variations in children,
J Am Acad Orthop Surg 11 (5 ):312-320, 2003.
33. Marshall WA. Tanner JM: Variations in pattern of pubertal dianges in
girls, Arch Dis Child 44(235):2 91 -303, 1969.
34. Marshall WA, Tanner JM: Variations in the pattern of pubertal changes in boys, Arch Dis Child 4 5(23 9):13-23, 1970.

CAPITOLUL 2
35. Mehlman CT. ldiopathicscoliosis. Available at: http://www.emedici ne.
com/ orthoped/ topic504.htm. Accessed June 30, 2004.
36. Mihira K, Foster R, Shellhaas M: AAMD adaptive behavior scales,
Washington DC, 1974, American Association of Mental Deficiency.
37. Msall ME, DiGaudio K, Duffy LC, et al: WeeFIM. Normative sample
of an instrument for tracking functional independence in children,
Clin Pediatr (Phila) 33(7):431-438, 1994.
38. Msall ME, DiGaudio K, Rogers BT, et al: The functional independence measure for children (WeeFIM). Conceptual basis and pilot
use in children with developmental disabilities, Clin Pediatr (Phila)
33(7 ):421-430, 1994.
39. Oi S, Matsumoto S: A proposed grading and scoring system for spina
bifida: Spina Bifida Neurological Scale (SBNS), Childs Nerv Syst
8(6):337-342, 1992.
40. Palisano RI, Walter SD, Russell DJ, et al: Cross motor function of
children with Down syndrome: creation of motor growth curves, Arch
Phys Med Rehabii 82(4 ):494-500, 2001.
41. Persing J, James H, Swanson Let al: Prevention and management of
positional skull deformities in infants. American Academy of Pediatrics Committee on Practice and Ambulatory Medicine, Section on
Plastic Surgery and Section on Neurological Surgery, Pediatrics 11 2
(1 part 1):199-202, 2003.
42 . Raven J: Raven's Progressive Matrices, Dumfries, 1958, Crichton Royal.
43 . Roye DP Jr, Roye BD: Idiopathic congenital talipes equinovarus, J Am
Acad Orthop Surg I 0(4 ):239-248, 2002.
44. Russell DJ, Avery LM, Rosenbaum PL, et al: Improved scaling of
the Cross Motor Function Measure for children with cerebral palsy:
evidence of reliability and validity, Ph ys Ther 80(9):873-885, 2000.
45. Russell DJ, Rosenbaum PL, Cadman DT, et al: The Gross Motor Function Measure: a means to evaluate the effects of physical therapy, Dev
Med Child Neurol 31(3):341-352, 1989.

Examinarea pacientului pediatric

46. Sanger TD, Delgado MR, Gaebler-Spira D, et al: Classification and


definition of disorders causing hypertonia in childhood, Pediatrics
l l l (l):e89-e97, 2003.
47. Simms MD, Schum RL: Preschool children who have atypical patterns of development, Pediatr Rev 21(5):147-158, 2000.
48. Sparrow SS, Balla DA, Ciccheti DV: Vineland Adaptive Behavior Scale,
Ci rcle Pines, MN, 1984, American Guidance Service.
49. Sullivan )A: Pediatric flatfoot: evaluation and management, J Am !lead
Orthop Surg 7(1):44-53, 1999.
50. Thorndike RL, IIagen EP, Sattler JM: The Stanford-Hinet Intelligence
Scale, ed 4, Chicago, 1986, Riverside.
5 1. Trollmann R, Dorr HG, Strehl E, et al: Growth and pubertal development in patients with meningomyelocele: a retrospective analysis,
Acta Paediarr 85( 1):76-80, 1996.
52. Vami JW, Seid M, Rode CA: The PedsQL: measurement model for the
Pediatric Quality of Life Inventory, Med Care 37:126-139, 1999.
53. Wechsler D: Wechsler Intelligence Scale for Children- Revised, New
York, 1974, Psychological Corp.
54. Wechsler D: Wechsler Preschool and Primary Scales of Intelligence- Revised, San Antonio, TX, 1989, Psychological Corp.
55. Wheeler MD, Styne OM: Diagnosis and management of precocious
puberty, Pediarr Clin North Am 37(6):1255-1271, 1990.
56. Woodcock R, Johnson MD: Woodcock-Johnson Psychoeducational
Battery: Tests of Achievement, Allen: OLM Teaching Resources, 1989.
57. Wright FV, Hubbard S, Jutai J, et al: The Prosthetic Upper Extremity
Functional Index: development and reliability testing of a new functional status questionnaire for children who use upper extremity
prostheses, JI land Ther 14(2):91-104, 2001.
58. Wright FV, Hubbard S, Naumann S, et al: Evaluation of the validity
of the Prosthetic Upper Extremity Functional Index for Children, Arch
Phys Med Rehabil 84( 4 ):518-527, 2003.

TULBURARINEUROGENEDE
COMUNICARE LA ADULTl
,
Delaina Walker-Batson ~i Jan Avent

O serie complexa de tulburari de comunicare se asociaza


cu diversele deficiente fizice ~i senzoriale ulterioare multor
tulburari neurologice constatate de speciali~tii in medicina
de reabilitare. Dupa cum mentioneaza Brookshire12 , p refixoidul neuro ,,se refera la nerv sau la sistemul nervos", in
timp ce sufixoidul genii are sensul de ,,rezultand din" sau
,,provocat/ cauzat de". Acest capitol prezinta principalele
tulburari neurogene dobandite de comunicare observate
la adulti, ca urmare a unei perturbari a sistemului nervos.

Preferinia manuala ~i limbaj


Creierul uman este extrem de specializat in ceea ce prive~te
limbajul ~i funqiile cognitive. In plus fata de complexitatea
zonei afectate, a amplitudinii $i a tipului de injurie neurologica, relatia dintre preferinta manuala $i emisfera cerebrala
afectata determina caracteristicile tulburarii de comunicare. Pentru majoritatea indivizilor cu preferinta manuala
dreapta (,,dreptaci "), dar ~i a celor ,,stangaci ", ariile de asociere lingvistica sunt localizate in emisfera stanga. in cazul
unui procent mic de stangaci, centrele limbajului ar putea
avea reprezentare in emisfera dreapta sau bilateral. Emisfera
stanga este specializata in funcile vorbirii $i ale limbajului la majoritatea indivizilor (aproximativ 96% ), indiferent
de preferinta manuala. Emisfera dreapta este specializata in
funqii de construqie, spatial-vizuale ~i de atentie.

Tipuri de tulburari de comunicare


cauzate de patologia sistemului
nervos
Tulburarile cogmuv-comunicative cauzate de o leziune,
de o afeqiune sau de patologia cerebrala ar putea include
afazia $i tulburarile neuro-comportamentale asociate; tulburarile de comunicare ~i cognitive secundare accidentului
vascular cerebral de emisfera dreapta, leziunilor cranio-cerebrale traumatice $i dementei; $i tulburarile motorii de
vorbire care includ dizartria $i apraxia. in Tabelul 3-1 sunt
prezentate principalele tulburari neurogene de comunicare, diagnosticul sau afeqiunile neurologice $i caracteristicile specifice de vorbire-limbaj $i cognitive.

Plasticitate cerebrala ~i reabilitare


neurologica
Cercetarea in domeniul neuro~tiintelor fundamenta le din
ultimele trei decenii a furnizat dovezi convingatoare privind aspectele dinamice ale creierului, ca organ pasibil de
schimbare. De$i o mare parte a cercetarii de pana acum
s-a desfa~urat pe modele animale, i~i fac aparitia ~i studii
clinice pe subieqi umani. Termenul de ,,plasticitate a creierului" face referire la capacitatea ~i puterea acestui organ de
a suferi modificari din punct de vedere structural $i funqional. 19 Capacitatea creierului de a se adapta ~i restructura
este evidenta mai ales in urma leziunilor, avand implicatii
importante pentru reabilitarea ~i recuperarea funcei. In
mod ideal, echipa de recuperare ar trebui sa conlucreze
pentru a profita de momentul optim de adaptabilitate a
creierului, asigurand astfel maximumul de eficacitate a
interventiei. Pentru fiecare pacient, aceasta poate include
alegerea tipului ~i a intensitatii tratamentului comportamental (stimulare externa). Uneori acest lucru s-ar putea
asocia cu administrarea de stimuli cerebrali adjuvanti, cum
ar fi un agent neurofarmacologic, stimularea electrica corticala ~i/sau stimularea magnetica transcorticala.
Testele pe animale au aratat ca acest tip de stimulare externa este foarte important. Numeroase cercetari
demonstreaza ca tipul de stimuli afecteaza reorganizarea
creierului.36, 5 15 7 Aceasta relatie a fast denumita activitate
,,dependentii de utilizare" 5 1 sau, mai recent, ,,dependentii
de fnviitare"57 . Aceasta se refera la specificul experientei
posttraumatice ca fiind critic in determinarea modificarilor cerebrale $i comportamentale care var avea Joe. Nudo
et al.5 7 au constatat ca haqile motorii sunt modificate de
achizitia de noi capacitati motorii fata de folosirea doar a
repetitiei, iar plasticitatea cerebrala a coincis cu redobandirea abilitatilor motorii in cazul animalelor afectate ~i cu
achizitionarea de noi abilitati motorii in cazul animalelor
sanatoase. Aceste date sugereaza ca, la om, in perioadele
critice de recuperare, tratamentele restaurative ar trebui sa
vizeze cele mai complexe comportamente pe care le poate
manifesta un pacient. Aceasta ar putea insemna ca, daca
axarea se face numai pe activitatile compensatorii, mai
degraba decat pe funqiile restaurative, recuperarea finala a
funqiei poate fi influentata negativ.
57

SECTIUNEA I

Evaluare

Tabelul 3 I Pr incipalele t ulburari neurogene de comunicare. Diagnostic neurologic ~i caracteristici cognit ive ~i de limbaj
Substrat
comunicare

Tulburlri

Diagnostic/boall neurologicl

Caracteristici specifice de vorbire, limbaj, cognii ie

Limbaj ~i cognitie

Afazie

Accident vascular unilateral cortical/ subcortical

Tulburari de
comunicare de
emisfera dreapta

Accident vascular unilateral cortical/ subcortical

Leziune cerebrala
traumatica

Deficien\e de limbaj cu afectarea vorbirii, ascultarii, cititului


si scrisului
D~ficien\e de procesare, cu deficienie de ateniie, vizual-spa\iale. de cogni\ie ~i de comunicare. Deficien\e de comunicare ce ar putea include anomie, expresia discursului de
ordin superior ~i capacita\i de comprehensiune.
Deficienie de cogni1ie, memorie ~i funqionare la execuiie,
anomie;
dezorganizare a limbajului; inadecvare sociala
Pierdere progresiva severa de memorie ~i cogniiie

Demen

Leziune cranio-cerebrala penetranta sau nepenetranta; contuzie directa sau de contralovitura (coup ~i contrecoup).
Progresiva

Planificare motorie

Apraxie de vorbire

Accident vascular unilateral cortical/ subcortical

Erori de articulare, ini1iere defectuoasa a mi~carilor orale,


debit verbal redus. secven1iere articulatorie defectuoasa

Execuiie verbala

Dizartrii

Boala degenerativa: Parkinson. scleroza multipla,


scleroza laterala amiotrofica, accident vascular
unilateral, bilateral sau de trunchi cerebral

Deficien1e articulatorii. respiratorii, laringiene ~i de rezonan1a

Neuromodularea se poate realiza cu ajutorul unor agenti


farmacologici. ALUnci cand se combina cu tratamentul comportamental, anumiti agen~i, in special cei care afecteaza
sistemul catecolaminelor (dextroamfetamina, metilfenidat,
levodopa), au ameliorat consecintele leziunii corticale experimentale atat focale, 622 3 569 cat ~i difuze. 467 1 De retinut,
insa, ca nu putem extinde observatia la toate tipurile de comportament. 66 S-au efectuat cercetari ale modularii farmacologice la om pentru a facilita recuperarea deficientelor aparute
dupa un accident vascular, cum ar fi afazia ~i hemiplegia,30,657778 ~i pentru a spori recuperarea deficien~elor cognitive aparute dupa o Jeziune cerebrala posttraumatica_3s.s ,
Evenimentele fiziologice posttraumatice pot complica periodizarea administrarii diver~ilor agen. Medica\la eficienta
in perioada posttraumatica de maxima acutizare sau in cea
subacuta ar putea deveni ineficienta sau chiar daunatoare in
perioade ulterioare ale recuperarii. 28 Experienta autoarelor,
ca ~i a altora, este incurajatoare in ceea ce prive~te utilizarea
unor agenti de accelerare a recuperarii. Cu toate acestea, nu
toate studiile clinice raporteaza rezultate pozitive. 2 6, 59

Girus

Scizura
centrala
Girus

Fasciculul
Girus
angular

Aria lui Wernicke


Girus temporal
superior

Afazia

FIGURA 3-1 Arii cerebrale asociate vorbirii. Vedere laterala simplificata a


emisferei stangi care indica zonele cerebrale ale limbajului primar. Sulcus centralis ofera o 1mpafiire arbitrara 1ntre regiunile posterioara ~i anterioara. A ria lui
Bro ca este adiacenta girusului precentral (fascia moto rie) care controleaza mi~carile expresiei faciale. articula1iei ~i fona1iunii. A ria lui W ernicke se afla 1n partea
posterioara a girusului t emporal superior, adiacenta cortex ului auditiv primar
(girusul temporal superio r). Fasciculul arcuat este o cale care une~t e ariile lui
Broca ~i W ernicke. Mult e dintre ariile cort icale de asociere lingvistica se afla 1n
apropierea scizurii laterale cerebrale ~i fac parte dintr-o re1ea complexa de zone
care contribuie la elaborarea limbajului.

Afazia la adulti apare ca rezultat al leziunilor cerebrale


dobandite in emisfera dominanta a limbajului, de obicei
stanga, ~i se asociaza unor caracteristici neurofiziologice
comune altar consecinte ale accidentului vascular cerebral.
Chapey ~i Hallowell 16 ofera o definitie simpla: ,,Afazia este
o tulburare de comunicare dobandita cauzata de leziuni
ale creierului, caracterizata printr-o afectare a modalitatilor lingvistice: vorbirea, ascultarea, cititul ~i scrisul; nu
este rezultatul unei deficiente senzoriale, al unei deficiente
intelectuale generalizate sau al unei tulburari psihiatrice".
Deficientele lingvistice pot varia de la u~oare, cu unele
probleme de gasire a cuvintelor (afazie anomica), pana la
severe, cu o foarte redusa capacitate de a vorbi, intelege,
citi sau scrie (afazie globala). Astazi, in Statele Unite, exista
peste un milion de persoane diagnosticate cu afazie45 ~i,
anuaL sunt tratati 80.000 de noi pacienti afazici. 56

Inca de pe vremea lui Broca, 11 afazia a fast, probabil, cea


mai studiata tulburare neurogena de comunicare. Datorita
naturii leziunii ~i ariilor critice localizate in emisfera stanga
~i asociate cu limbajul (Figura 3 -1 ), afazia a fost clasificata
in funqie de caracteristicile deficientelor lingvistice ~i de
localizarea lezionala.
Sistemul traditional de clasificare a afaziei 9.4 3 se bazeaza
pe clustere de simptome lingvistice ~i pe contrastele dintre caracteristicile produqiei verbale, intelegerii auditive ~i
capacitatii de repetitie (Tabelul 3 -2). Acest cadru formeaza
baza a doua dintre cele mai frecvente evaluari standardizate
utilizate de speciali~tii in deficiente de vorbire ~i limbaj:
schema de examinare a Jui Goodglass ~i Kaplan (Boston

Afazia ,i tulburarile neuro


comportamentale asociate

CAPITOLUL 3

Tulburari neurogene de comunicare la adul1i

Tabelul 3-2 Afazii: comparatii ale productiei verbale, repetitiei, 'i'ntelegerii auditive, semnelor asociate ~i regiunii afectate
Tip de
afazie

Productie
verbala

Broca

N onfluenca, cu
efort

Deficitara

Fluent, paraphasic
errors;
logorrhea

Deficitara

De conducere

Fluenta, unele
parafazii

Deficitara

Globala

Nonfluenta, ini\ial
mu1enie

Deficitara

Transcorticala
motorie

Nonfluenta,
dizartrica

lntacta

T ranscorticala
senzoriala

Fluenta

lntacta

Ano mica

Fluenta, pauze de
elocu\iune

lntacta

Wernicke

intelegere
auditiva

Repetitie

Semne asociate

Relativ intacta, dificultate la sintaxa


complexa
Deficitara

-~ ... _:__ ~
-

><ti

g0
0

<(

'--'

Relat iv conservata

Hemipareza dreapta

Zona mediana frontala stanga sau


anterioara de grani\a

Deficitara

Hemianopsie dreapta

!!?
Q)
0
::,
"O

c
0
0

Q)

'-'

>ttl ><tJ

ciini
o c

2
Oc

'f

O Q)

Ill

t!:

(I)

'-',;.J

Q)

Relativ conservata

.::e.
0

'---'

><ti (I)

(tJ

~-g 0
:e O CDe
8
(I)

Ill

t!:

Temporala superioara posterioara


stiinga; parietala inferioara

Ocluzie majora a arterei cerebrale


medii; fronto-temporo-parietala

Comprehensiune

l .........

- -

Hemipareza dreapta, pierdere


semisenzoriala dreapta, hemianopsie dreapta

-~~.:Z

Ruenta

Repetitie

Hemianopsie dreapta

Frontala inferioara stanga. marerie alba


subcorticala

Temporala superioara stiinga ~i girusul


supramarginal

Deficita ra

semisenzoriala dreapta; apraxia de membre stanga

Regiune afectata

Hemipareza dreapta. pierdere senzoriala. hemianopsie;


apraxie

lntacta

--

Hemipareza dreapta, pierdere

><ti ><ti

><ti

.B

.0

t: E
0
0

ni
0

(I)

la

t!:

FIGURA 3-2 Schema fluxului pentru evaluarea tipurilor de afazie. Schema prezinta fluen~ in vorbire, in1elegerea auditiva, precum ~i capacitatea de repetare
pentru o examinare scurta a pacien\ilor cu afazie, la patul acestora. Semnul plus
(+) indica faptul ca funqia specifica este intacta sau eel pu1in destul de buna.
Semnul minus (-) indica faptul ca funqia specifica este relativ afectata. Re\ine\i ca
semnul plus nu indica neaparat faptu l ca funqia este normala, iar semnul minus nu
indica in mod necesar faptul ca o fu nqie este complet deficitara. (Din Canter. G.J.:
Syndromes of aphasia in relation to cerebral connectionism, South Bend, IN 1979,
curs scurt prezentat la Indiana Speech and Hearing Association, cu permisiune.)

Diagnostic Aphasia Examination) 29 $i bateria de teste a lui


Kertesz $i Poole (Western Aphasia Battery). 42
Studiile de imagistica $i cercetarile modeme in psiholingvistica au aratat limitele sistemului de clasificare traditional. In special, rolurile ariilor lui Wemicke $i Broca nu
sunt la fel de dare cum au pa.rut la inceput. 18 S-a recunoscut
implicarea in falosirea limbajului a unor regiuni variate din
emisfera stanga, atat corticale, cat $i subcorticale. De$i este
recunoscut faptul ca procesarea limbajului necesita o ampla
reiea de zone ale creierului aflate in interaq.iune, anumite
comportamente lingvistice se grupeaza $i sunt adesea predictibile in funqie de localizarea leziunii pe lobul anterior,

Variabila

- - -

--

Zona mediana parietala stanga sau


posterioara de grani~
Temporala stanga, girusul angular stang

respectiv posterior. Afaziile de lob anterior includ afazia


Broca $i afazia transcorticala motorie. Afaziile de lob posterior includ afazia Wemicke, afazia de conducere $i afazia
transcorticala senzoriala. Afaziile globale $i cele anomice
nu sunt la fel de bine localizate. Au fast descrise, de asemenea, afaziile !imitate la patologia strict subcorticala. 55 Daca
vorbirea poate fi caracterizata ca fluenta versus nonfluenta,
gradul deficieniei de surditate verbala (intelegere auditiva)
$i capacitatea de a repeta pot fi verificate de catre medicul
de medicina de reabilitare la patul bolnavului (Figura 3-2) ,
pentru a evalua tipul afaziei.
Afazia Broca

Aceasta afazie clasica nonfluenta se caracterizeaza prin


vorbire cu efart $i prin articulare gre$ita (vezi Tabelul 3-3
pentru exemple de vorbire de tip afazie primara). Limbajul
verbal (i.e. vocabularul $i sintaxa) este limitat, fiind caracterizat de anomie $i de durata redusa a rostirii (i.e. durala
tipica fiind de unul, pana la patru cuvinte). lntelegerea
auditiva este afectata, dar funqioneaza relativ mai bine
decat limbajul verbal. Dislexia din afazia Broca provocata
de pato logia frontala este variabila $i a fast bine descrisa. 9
Limbajul scris este, de obicei, la fel de sever afectat ca limbajul verbal. Leziunile care cauzeaza afazia Broca apar eel
mai frecvent in cortexul frontal posterio r inferior stang $i in
structurile subiacente.
Afazia Wernicke

In 1874, Karl Wemicke a descris un sindrom al unei afazii faarte diferite de afazia Broca. Pacientii cu afazie Wernicke prezinta un discurs fluent cu prozodie normala (ton
$i accent) $i cu gramatica aproape corecta. Cu toate acestea,
discursul lor este plin de erori parafazice verbale $i literale.
(Parafaziile literale sunt substitute sonore in interiorul
unui cuvant, de exemplu, ,,atel" pentru ,,ape!". Parafaziile semantice sunt substitute ale unor cuvinte intregi, de
exemplu, ,, mama" pentru ,,sora"). Aceste parafazii $i alte
cuvinte inventate (neologisme) fac ca discursul pacientului

SECTIUNEA I

Evaluare

Tabelul 3-3 Exemple de vorbire spont ana, Tntelegere auditiva ~i repet it ie pentru cele patru ti puri primare de afazie
Tip de Afazie

Producfie verbal!

intelegere auditivi

Repetitie

Stimul: lmaginea furtului unei prajituri*


Raspunsuri

Stimul:
Care e necazul?t

Stimul:
Telefonul suna. t

Broca

.. ... vase le"


,,Asta ... "
.. Frajitura"
,,Cade ... "

,,Pot sa citesc"

,,Delefonul suna"

Wernicke

,,Poate ca se uita la fap ei cu mana"


,, Posibil la alegere sau ea chiar putea"
.. Radeau"
.. Celalalt a cazut intr-un pas mers a di.zut"
,,S-a rasturnat"
.. Cealalta persoana a re o scara aglome rata
.,1n ajungere spre cealalta fata"

,,Proble ma cu lundea, ascultarea,


vorbirea"

,,Telefonul tuna"

De cond ucere

..ih. e un baiat pe un ih ... ih ... staun ... scaun"


.,El ia prajituri din borcan"
,,Femeia ih .. . ih .. . stala vasele"
,,$i ih a pa ... um ... da pe dinafara"
,,Ea . .. usuca ni~te vase ~i"
,,Fata e ih, ih. gata"

Globala

.. Ui, ui, ui"


.,Biine"
.. Ui, ui"
,,Nu, ui, ui"
.. Dea, ui. ui"

,,Telefo nul ih ... ih Telefonul


ploua"

Stimuli pentru descrierea imaginii preluati din examinarea Boston de diagnosticare a afaze,.29
tStimuli pentru repet~ie ~i intelegere auditiva preluat, din batena de teste a lui Kertesz ~i Poole.42

cu afazie Wernicke sa fie lipsit de sens, de~i lungimea propozitiei poate fi normala. 0 alta caracteristica a productiei verbale in afazia Wernicke poate fi o incapacitate de a
se opri din vorbit (logoree) ~i un stil telegrafic (enunturi
rapide, comprimate). Pacientii cu afazie Wernicke au o
intelegere auditiva grav afectata, uneori pana in punctul de
a nu intelege limba vorbita, ~i adesea nu sunt con~tienti de
propria deficienta.43
Pentru a fi considerata afazie Wernicke, trebuie sa se
constate o deficienta la repetitie. Afazia Wernicke apare de
obicei in urma unor leziuni ale regiunii temporale superioare stangi. Ar putea fi cauzata, de asemenea, de o leziune
pe cortexul parietal inferior, care implica girusurile supramarginal ~i angular.43
Afazia de conducere

Afazia de conducere este relativ neob i~nuita ~i apare la


numai aproximativ 10% dintre pacientii cu afazie. In
cazul acestui tip de afazie, discursul este fluent ( rostirea
are durata aproape normala), dar cu considerabile dificultati de elocutiune (anomie), o intelegere auditiva relativ
conservata ~i dificultati semnificative la repetitia verbala.
Discursul pacientilor cu afazie de conducere este caracterizat prin parafazii literale ~i numeroase auto-coreqii, cand
i~i cauta cuva ntul potrivit. Aceasta autocorectare poate
produce un discurs plin de pauze ~i de pauze umplute
(,, ah ... o ... ah ... ah"). Deficientele de scris ~i citit variaza
in funqie de zona specifica a leziunii. Leziunea cerebrala
in afazia de conducere se afla in aria temporala superioara
stanga, in girusul supramarginal al lobului parietal sau in
ambele.

Afazia globala

Pacientii cu afazie globala au deficiente severe in toate


modalitatile de folosire a limbii (vorbire, ascultare, citit,
scris). Afazia globala se caracterizeaza prin afectarea severa
a intelegerii auditive ~i printr-o produqie verbala foarte
limitata. Persoanele cu afazie globala produc putine enunturi inteligibile, iar discursul lor este marcat de enunturi
iterative (palilalie). Nu trebuie sa se tread'i cu vederea faptul ca multi pacienti cu afazie globala prezinta grupuri de
funqii intacte, care trebuie depistate pentru a fi uti Iizate
in comunicare. A fost descris un tip de afazie globala cu
deficit sever de comunicare, dar neinsotit de hemiplegie. 75
Leziunea cerebrala responsabila pentru afazia globala este,
de obicei, masiva (fronto-temporo-parietala), cauzata de
ocluzia completa a arterei cerebrale medii cu hemiplegie
densa dreapta, atat de brat, cat ~i de picior.
Afazia transcorticala motorie

Pacientii cu afazie transcorticala motorie prezinta similaritati cu cei cu afazie Broca, dar cu capacitate de repetitie
intacta. Afaziile transcorticale se refera Ia afazii care apar in
cazul leziunilor din aria de frontiera din afara ariilor perisilviane ale limbajului. Persoanele cu afazie transcorticala
motorie au un discurs nonfluent, limitat, uneori dizartric.
Fae adesea pauze lungi intre enunturi. Pacientul cu afazie
transcorticala motorie nu are dificultati la fel de mari in privinta sintaxei ca pacientul cu afazie Broca. Yntelegerea auditiva ~i intelegerea la lectura sunt, in general, bine conservate.
Deficientele de scris pot reflecta deficientele de vorbire. Afaziile transcorticale motorii apar ca rezultat al ocluziei arterei
cerebrale anterioare sau al deteriorarii ariilor de granita situate in lobul frontal superior sau anterior ariei Jui Broca.4 3

CAPITOLUL 3

Tulburari neurogene de comunicare la adul\i

Afazia transcorticala senzoriala

Tratamentul afaziei

Persoanele cu sindrom relativ rar de afazie transcorticala


senzoriala imparta$esc profilul lingvistic al celor cu afazie
Wemicke, dar cu capacitati conservate la repetitie. Exista,
de asemenea, deficiente la toate palierele lingvistice. Pacientii cu afazie transcorticala senzoriala vorbesc fluent, dar
prezinta ecolalie (repetarea continua a unei fraze). De$i
ace$ti pacienti pot repeta, ei nu recunosc ceea ce spun $i au
dificultati semnificative de comunicare in orice m odalitate.
Leziunile din afazia transcorticala senzoriala sunt, de obicei, posterioare sau inferioare ariei lui Wemicke.

Toate afaziile evolueaza in timp, permitand prognosticuri


probabile pe baza evaluarii initiale atente (3-4 saptamani
dupa debut). De exemplu, starea unui pacient cu afazie
severa nonfluenta (globala) in momentul initial, cu un
tratament adecvat pentru deficientele de vorbire $i limbaj,
poate evolua intr-o afazie cronica de tip Broca. Starea unui
pacient cu afazie severa fluenta (Wemicke) in momentul
initial, tratat adecvat, ar putea avea o evolutie buna intr-o
afazie anomica sau intr-o afazie de conducere.
Tratamentul specialistului in defici ente de vorbire $i limbaj se bazeaza pe o evaluare atenta a tuturor caracteristicilor comunicarii: vorbire, ascultare, scris, citit. Se determina
zonele deficitare ale pacientului, punctele forte $i cele slabe.
Evaluarea nivelului afeqiunii $i al activitatii/participarii se
face, in forma sa ideala, a$a cum este definita de Organizatia Mondiala a Sanatatii.83 Punctul central al tratamentului
pentru deficientele de vorbire $i limbaj din perioada de recuperare acuta $i subacuta consta in restaurarea abilitatilor de
vorbire $i limbaj, cu un tratament individualizat. Educarea
$i consultarea familiei sunt, de asemenea, impo rtante. 5
Exista numeroase abordari terapeutice specifice comportamentelor complexe de vorbire-limbaj ale pacientilor
cu afazie, cu o eficienta demonstrata. 23 Meta-analizele6 3, 64
rezultatelo r terapiei afaziei au demonstrat ca terapia de
comunicare are un impact pozitiv semnificativ asupra recuperarii in fazele acuta $i cronica, precum $i ca intensitatea
tratamentului este un factor critic in stabilirea ameliorarii
eficiente $i de lunga durata. 7,10,17,52 Terapia intensiva a afaziei (in medie, 98 de ore) pare a fi o cerinta pentru obtinerea unor rezultate pozitive, 1072 tratamentele de durata mai
scurta (in medie, de 44 de ore sau m ai putin) nefiind eficiente.710,73 Practica bazata pe dovezi nu este modalitatea de
reabilitare cea mai economicoasa, dar reprezinta cea mai
buna investitie a resurselor, daca se dore$te o imbunatatire
semnificativa.

Afazia anomica

Afaziile anomice pot fi adesea rama$ite ale unei bune


recuperari dupa alte sindroame afazice. Pacientii diagnosticati cu afazie anomica in faza acuta au eel mai bun
prognostic de recuperare dintre toti cei cu alte tipuri de
afazii. Dificultatea primara, in afazia anomica, consta in
gasirea cuvantului $i a denumirii. Discursul este fluent,
cu pauze numeroase, ump lute, $i cu perifraze (descrierea
$i/ sau definirea unei funqii a unui obiect pentru care nu
gase$te denumirea; de exemplu, ,,te speli cu ea pe dinti").
Repetitia verbala, intelegerea auditiva, cititul $i scrisul sunt
relativ conservate. De$i afazia anomica are localizarea cea
mai restransa <lintre toate afaziile, originea ei se afla intr-o
leziune focala in aria temporala $i parietala stanga. 9
Afazia 1ncruci1ata

Rareori (incidenta intre 1% $i 11 % ), afazia clasica apare


la persoanele accentuat dreptace dupa o leziune cerebrala
dreapta. Atunci cand se produce, aceasta se nume$te afazie incruci$ata. Caracteristicile lingvistice, in acest caz, pot
fi cele clasice, reproducand tipurile de afazii provocate de
leziuni de emisfera stanga, cu specializare aproape inversata, tip imagine in oglinda, a celor doua emisfere. 79 Alti
pacienti prezinta anom alii in specializarea emisferica atat
in funqia lingvistica, cat $i in functia vizual-spatiala plasata
in emisfera dreapta. 2
Afazia primara progresiva

Afazia primara progresiva (APP) specifica a fost identificata


de unii autori.21 44 50 Aceasta tulburare estompeaza granita
dintre leziunea focala $i cea difuza. In comparatie cu afazia cauzata de un eveniment acut, cum ar fi un accident
vascular cerebral, APP are un debut insidios. De$i familia sau pacientul ar putea pretinde ca a fost un eveniment
specific, anamneza atenta va revela un parcurs progresiv,
pacientul fiind con$tient de deficientele sale lingvistice
inaintea membrilor familiei sale. Cel m ai des este invocata dificultatea de a-$i gasi cuvantul. in timpul primilor
doi ani, pacientul cu APP prezinta adesea simptom e care
par a fi localizate, similare cu cele ale unei afazii cauzate
de un accident vascular cerebral. Dupa faza timpurie, APP
progreseaza de obicei catre dementa cu tulburari cognitive
caracteristice altor demente. Diagnosticarea APP necesita
minimum doi ani de declin lingvistic, pastrarea relativa
a celorlalte functii mentale, autonomia relativa a activitatilor de viata cotidiana, un buletin de analize neurologice care sa excluda alte posibile cauze ale afaziei, precum
$i un buletin neuropsihologic care sa sustina rezultatele
primului.50

Tulburari neuro-comportamentale asociate


Exista un numar de tulburari neuro-comportamentale asociate afaziei $i este important ca acestea sa fie diferentiate de
tulburarile de comunicare. In cele ce urmeaza sunt revizuite
numai apraxia $i agnozia. Specialistul in medicina de reabilitare trebuie sa efectueze o examinare m ai detaliata a starii
mentale, conform lui Strub $i Black7 $i/sau sa se consulte cu
un neuropsiholog pentru un diagnostic diferential al acestor tulburari de elaborare motorii $i senzoriale severe.
Apraxia

Apraxia este o tulburare dobandita a mi$carilor motorii


secventiale invatate care nu pot fi calificate ca perturbari
elem entare ale foqei, coordonarii, senzatiilor, intelegerii
sau atentiei. 25 Apraxia nu este o tulburare motorie de nivel
scazut, ci o deficienta de planificare motorie care implica
etape integrative care preced mi$carile invatate sau de abilitate.70 Apraxiile apar mai frecvent ca urmare a leziunilor
din emisfera stanga. Deoarece o intelegere verbala adecvata este o conditie prealabila pentru testarea unui praxis
valid (integrarea motorie necesara pentru executarea unor
mi$cari invatate complexe), este important sa fie consultat
specialistul in deficien te de vorbire $i limbaj cu privire la

SECTIUN EA I

Evaluare

Tabelul 3-4 Evaluarea apraxiei ideomotorii


Comenzi

Tabelul 3-5 Comparatie 1ntre deficientele de

comunicare ~i neuro-comportamentale 1n
tulburarile afazice ~i de emisfera dreapta

Erori

Bucofaciale
"Arata-mi cum - ":
I. "Stingi un ba 1 de
chibrit."
2. "Sco1i limba."

3. "Bei cu paiul."

D ificultate la exhalare scurta, controlata; pronun1a


cuvantul "stingi"; inhaleaza; dificultate in a men1ine mi~carea normala a gurii
Incapacitate de a scoate limba; mi~cari cu limba in
gura avand tendin1a de a impinge limba in din1ii
frontali si nu de a scoate limba.
Incapacitate de a mentine buzele stranse; sufla in
Joe sa traga din pai; mi~cari necontrolate ale gurii

Afazie

Tulburare de emisfera
dreapta

Dominanta deficien 1elor pur


lingvistice

Deficien1e lingvistice nedominante

Probleme mai grave de elocu1iune,


fluen1a, auditive. de in1elegere,
citit. scris

Mici probleme

Fara neglijare pe partea stanga

Neglijare pe partea stanga

Membre

Nu este negata boala

Boala este negata

"Arata-mi cum-":
I. "Salu1i."

Vorbire in general relevanta

Vorbire adesea irelevanta, digresiuni

2. "Folose~ti periu1a
de din1i."

3. "Dai cu banul."

4. "Ba1i un cui cu
ciocanul. "
5. "Te piepteni."
6. "Pocne~ti din
degete."
7. "Love~ti o minge."
8. "Stingi o ~gara cu
piciorul."

Mana deasupra capului; flutura mana; pozi1ie


improprie a mainii.
Incapacitate de a realiza corect mi~carea de
apucare; incapacitate de a deschide gura; nu reu~e~te sa direqioneze mana spre gura; folosirea
degetului pentru cura1area interdentara; distan1a
nepotrivita a periu 1ei de din 1i; folosirea degetului
in locul periu1ei de din1i
Mi~cari care mimeaza aruncarea unui ban in aer cu
mana deschisa; supina1ia sau prona1ia mainii ca
pentru rot irea unui maner; fiexarea bra1ului fara
a atinge policele de index
Mi~care orizontala inainte-inapoi a mainii; lovirea
cu pumnul
Folosirea degetelor ca din1ii unui pieptene; mi~cari
de lins parul; mi~cari imprecise ale mainii
Extinderea degetelor cu mi~cari de lovire u~oara cu
un deget pe police; alunecarea degetului de pe
police cu o fo~a insuficienta
85.taie din picior; glisarea picio rului pe podea;
mi~carea piciorului in lateral
Bataie din picior; lovituri in podea cu piciorul

intregul corp
"Arata-mi cum- ":
I. "Stai ca un boxer."

Pozi1ie improprie a bra1ului; mainile pozi 1ionate in


lateral
2. "Balansezi o bata
Dificultate la impreunarea mainilor; mi~cari de
retezare
de baseball."
3. "Tnclina-te" (in cazul Orice mi~care improprie a trunchiului
unui barbat) sau
"Fa o reveren1a" (in
cazul unei femei)

Mocificat din Strub, R.L . Black. P.N.: The mental status examination 1n neurology (Examinarea
stani mentale in neurologie), ed. a 4-a, Philadelphia, 2000, FA Davis, cu permisiunea FA Davis.

capacitatile de intelegere auditiva atunci cand se suspecteaza o problema de planificare motorie. De asemenea,
este important ca pacientii cu o deficienta de planificare
motorie sa nu primeasca un diagnostic de surditate verbala, deoarece tulburarile de planificare motorie ii impiedica sa dea un raspuns potrivit la testul de intelegere.
Apraxia ideomotorie (ideativa) este eel mai comun tip
de apraxie. Pacientii cu aceasta form a de apraxie nu reu$esc
sa efectueze aqiuni motorii binecunoscute pana atunci. Se
pot observa tulburari la nivelul musculaturii bucofaciale, a
membrelor sau a intregului corp. Apraxia ideationala este o
tulburare de planificare m otorie complexa de ordin superior, comparativ cu apraxia ideomotorie. Suntern in fata unui
e$ec in indeplinirea unei sarcini care implica o serie de pa$i
asociati. 70 Un screening rapid, prin com enzi, ajuta medicul de reabilitare sa diferentieze o tulburare de planificare
motorie de o reala tulburare de comunicare (Tabelul 3-4).

Afect in general normal

Lipsa frecventa de afect

Recunoa~te fizionomii familiare

Poate sa nu recunoasca fizionomii


familiare

Simplificarea reprezentarilor grafice

Rotirea ~i neglijarea pe partea


stanga a reprezentarilor grafice

D efect prozodic nesemnificativ

Defect prozodic semnificativ

Umor adecvat

Umor inadecvat

Poate povesti esen1a pove~tii

Poate povesti numai detalii neesen1iale, izolate

Poate percepe subin1elesurile

Tn1elege numai sensurile textuale

Agnozia

Agnoziile sunt tulburari complexe dobandite de recunoa$tere


a unor caracteristici senzoriale (de exemplu, vizuale, auditive $i tactile). Agnozia poate fi, de asemenea, specifica unei
anumite clase din cadrul unei modalitati, cum ar fi agnozia
referitoare la obiecte sau imagini sau agnozia fizionomiilor
(prosopagnozie) sau agnozia culorilor. 7 Cele mai multe
agnozii sunt cauzate de leziuni bilaterale, de$i exista exceptii.
Ca $i in cazul apraxiilor, este important sa se diferentieze agn ozia de afazie. Agnozia vizuala este o tulburare
complexa in care pacientul nu este in m asura sa recun oasca
obiecte sau imagini ale o biectelor prezentate vizual, chiar
daca acuitatea vizuala este normala. Pacientii cu agnozie
auditiva pot avea o surditate corticala completa sau deficiente partiale de recunoa$tere a tipurilor specifice de
sunete. 70 Diferentierea agnoziei auditive de afazie este
complexa $i necesita evaluarea de catre un specialist in
deficiente de vorbire $i limbaj $i de catre neuropsiholog.
Pacientii cu agnozie auditiva pot auzi zgomote (de exemplu, un aspirator, o sonerie la U$a), dar nu recunosc semnificatia acestora. Multi pacienti cu agnozie auditiva nu pot
recunoa$te un discurs, dar pot raspunde la acelea~i intrebari in forma scrisa. Agn oziile tactile apar in urma lezi unilor parietale $i contribuie la o serie de tulburari senzoriale.
Acestea includ astereognozia (incapacitatea unei persoane
de a recunoa$te, cu ochii inchi$i, obiectele puse in m ana
de catre un examinator) sau agrafestezia (incapacitatea de
a recunoa$te, cu ochii inchi$i, literele, cifrele sau desenele
executate de catre examinato r pe tegumentele bo lnavului
cu ajutorul unui excitant tactil) .70 Unii considera aceste
deficiente ca pierderi senzoriale corticale m ai degrab a
decat ca o adevarata agnozie; altii le denumesc agnozii tactile a perceptive.70

CAPITOLUL 3

Tulburari de comunicare cu
localizare in emisfera dreapta
Pacientii cu accident vascular cerebral de emisfera dreapta
sau nedominanta prezinta un profil foarte diferit fata de cei
cu leziuni $i afazie de ernisfera stanga (Tabelul 3-5). in cazul
pacientului cu leziuni in emisfera dreapta, tulburarea de
comunicare este adesea o consecinta secundara a deficientelor cognitive $i neuro-comportamentale semnificative. Mesulam49 a oferit una dintre cele mai vechi descrieri
privind deficientele complexe cauzate de leziuni ale emisferei drepte. El a sugerat patru semne cardinale ale interesarii emisferei drepte: deficiente de construqie, neglijarea
semispa~iala sau unilaterala stanga, apraxia la imbracare
~i negarea sau indiferenta. Numeroase studii pe adulti cu
creierul neafectat, precum $i pe adulti cu emisfera dreapta
afectata au demonstrat ca emisfera dreapta este specializata
in anumite aspecte ale atentiei, in capacitatea vizual-spatiala, in integrarea senzoriala, in recunoa$terea fizionomiei, in memorie, in exprirnarea $i interpretarea afectiva
(emotionala ), in exprimarea $i interpretarea nonverbala $i
in solutionarea problemelor. Din cauza complexitatii deficientelor neuro-comportamentale, pacientii cu leziuni in
emisfera dreapta ar putea prezenta cateva sau mai multe
caracteristici tipice.
In prezent exista putine informatii cu privire la localizarea leziunilor $i la tulburarile de cornunicare specifice
emisferei drepte. Acest lucru se datoreaza fara indoiala
faptului ca multe din abilitatile neuro-comportamentale
ale emisferei drepte care pot afecta comunicarea sunt mult
mai difuze. Nu toate persoanele cu leziuni ale emisferei
drepte prezinta deficiente de comunicare.53, 54 Deficientele de atentie observate la pacientii cu leziuni in emisfera
dreapta, fie ca deficienta prirnara, fie ca o consecinta a
neglijarii semispatiale stanga, pot afecta capacitatea de a
citi $i de a scrie. Pacientii cu tulburari de comunicare de
emisfera dreapta pierd ,,esenta" mesajului, din cauza dificultatilor de procesare emotionale $i prozodice. Acest lucru
le poate afecta capacitatea de a interpreta sensurile, semnalele nonverbale $i/ sau modelele de intonatie care semnaleaza o intrebare sau sarcasmul. Persoanele cu tulburari de
comunicare de emisfera dreapta au de multe ori dificultati
in a sustine o conversatie cu ceilalti, deoarece tind sa fie
vorbarete, digresive $i tangentiale la subiect, transmitand
putina informatie relevanta.s3,74

Tratamentul tulburarilor de comunicare cu


localizare in emisfera dreapta
Pacientii cu tulburari de comunicare cauzate de leziuni in
emisfera dreapta trebuie sa fie evaluati neuropsihologic
$i de catre un specialist in deficiente de vorbire $i limbaj,
pentru a li se intocmi profilul cognitiv $i comunicativ. Au
fast dezvoltate mai multe tipuri de screening $i teste de diagnosticare pentru a veni in ajutorul specialistului in deficiente de vorbire $i limbaj $i a hotari in privinta unui plan
de tratament. Acestea includ, pentru screening, Mini-inventarul leziunilor de emisfera dreapta (Mini Inventory of
Right Brain Injury58) $i Scurtul inventar Burns al comunicarii $i cognitiei (Burns Brieflnventory of Communication
and Cognition 13 ) . Tratamentul clinic al disfunqiilor de

Tulburari neurogene de comunicare la adul~

emisfera dreapta al Institutului de Reabilitare din Chicago


(The Rehabilitation Institute of Chicago's Clinical Management of Right Hemisphere Dysfunction3 2 ) poate fi folosit pentru o evaluare $i o planificare a tratamentului mai
aprofundate. Practica actuala sugereaza ca tratamentele
destinate tulburarilor de comunicare cauzate de leziunile
de emisfera dreapta ar trebui sa fie concepute pentru compensarea deficientelor. Acest lucru este realizat prin ameliorarea deficitelor de atentie subiacente, abordarea acelor
sarcini care conduc la inbunatatirea abilitatilor de solutionare a problemelor, imbunatatirea comunicarii funqionale orientate asupra sarcinilor $i apelarea la consiliere,
daca este necesar.
In mod asemanator pacientilor cu afazie, cei cu tulburari de comunicare cauzate de lez iuni localizate in emisfera
dreapta $i cu deficiente neuro-comportamentale de obicei
asociate au $anse de recuperare in timp. Recuperarea este
evident continua in functie de extinderea leziunii la nivelul
creierului. In general, recuperarea e mai rapida pentru functiile mediate difuz decat pentru cele mediate mai localizat
$i are loc rapid, fiind o chestiune de saptamani sau luni
in cazul neglijarii semispatiale stangi $i al recunoa$terii
fizionomiilor. 0 recuperare relativ mai lenta se petrece in
cazul apraxiei cu deficiente de construqie $i la imbracare,
precum $i o redresare mult mai lenta in hemipareza $i in
deficitul de atentie. Acele tulburari de comunicare afectate
de aceste probleme neuro-comportamentale urmeaza, de
asemenea, un curs similar de recuperare.

Tulburari de comunicare cognitive


cauzate de leziuni cerebrale
traumatice
Exista multiple tulburari neuro-comportarnentale $i cognitive $i etape de recuperare cauzate de leziunile cerebrale
traumatice (LCT) care afecteaza, direct sau indirect, functiile comunicative. Cauzele prirnare ale LCT sunt accidentele
rutiere implicand vehicule $i pietoni, cazaturile, agresiunile $i alcoolismul. 15 Exista doua tipuri principale de LCT:
leziuni craniene penetrante $i leziuni craniene inchise.
Leziunile penetrante, ca plaga impu~cata, provoaca leziuni
focale . Leziunile craniene inchise conduc, in general, la
leziuni difuze, bilaterale, ca rezultat al mai multor factori
asociati. Ace$ti factori includ urmatoarele:
Porta de impact (zona de impact: eject coup/loviturii).
Forta presiunii de translatie (eject contrecoup/contraloviturii): opusa zonei de impact $i tensiunilor de forfecare
cauzate de friqiune care ar putea interesa o gama larga
de arii cerebrale, inclusiv lobul cingular, median, temporal anterior, polii bazali frontali $i anteriori frontali ).
Forta de rota tie (care provoaca forfecarea fibrelor prin
friqiune, precum ~i retezarea tractusurilor fibrelor
lungi in regiunile in care materia alba $i cea cenu$ie se
intalnesc, cum ar fi ganglionii bazali, hipotalamusul,
pedunculii cerebelo$i superiori, corpul calos $i tractusurile fibrelor trunchiului cerebral). Acest fapt poate sa
conduca la leziuni axonale difuze, la pierderea de mielina $i la mici hemoragii.
Tulburarile de vorbire ~i limbaj asociate, de regula, cu
LCT includ dizartria; deficiente de elocutiune, deficiente

. . ..-~,
'"' ~,,.,,,
"'

........~~

,.:~i~~,,. .~ 64
" .. &~t...,...:~,{.

SECTIUNEA I

Evaluare

Tabelul 3-6 Scala nivelurilor de cognitie Rancho Los

Tabelul 3-7 Caracteristici distinctive

Amigos
Nivel

Definire

I. Fara raspuns

Nu raspunde la durere, atingere, sunete, imagini.

2. Raspuns
generalizat

lnconsecvent, lipsit de t;inta, raspunsuri nespecifice la


stimuli puternici. Raspunde la durere, dar raspunsul
ar putea fi intarziat.

3. Raspuns
localizat

Clipe~te la lumina puternica, se intoarce spre sau se


departeaza de sunet, raspunde la disconfort fizic.
Raspunsuri inconsecvente la anumite comenzi.

4. Confuz,
agitat

5. Confuz,
neagitat

6. Confuz,
adecvat

Alert, foarte activ, cu comportament agresiv ~i/ sau


bizar. Durata scurta a atent;iei. Comportament lipsit
de t;inta, pacient dezorientat ~i incapabil sa int;eleaga
evenimentele prezente.
Prezinta atent;ie generala la mediu. Pacient u~or de
distras, necesita redireqionare continua pentru a-~i
ment;ine scopul. Este alert ~i raspunde la comenzi
simple. Executa sarcini invat;ate anterior, dar are mari
dificultai;i 1n invai;area unor sarcini noi. Devine agitat
la suprastimulare. S-ar putea angaja 1n conversai;ii
sociale, dar cu verbalizare inadecvata.
Comportament orientat spre t;inta, cu asisteni;a.
Orientare inconsecventa in timp ~i spat;iu. Ret;inere ~i
memorie recenta defectuoase. Urmeaza bine indicat;ii
simple.

7. Automat,
adecvat

Executa rutina zilnica in medii foarte familiare fara


confuzie, dar in maniera automata, de robot. Prezinta
orientare in context, dar percepi;ia, judecata ~i solut;ionarea problemelor sunt slabe.

8. Cu t;inta,
adecvat

Raspunde potrivit in majoritatea situat;iilor. Poate


generaliza ,n cazul noilo r achizit;ii. Nu necesita supraveghere zilnica. Ar putea prezenta t olerant;a mica la
stres ~i incapacitate de gandire abstracta.

Din Hagen. C., Malkamus, D.: Interaction strategies for language disorders secondary co head
trauma, Atlant a, 1979. Prczentata la conventia anuala a Asoc1a\1e1 Americane pentru Vorb1re,

pseudodementa-dementa
Parcurs clinic
~i anamneza

Pseudodementa

Demenia

Debut bine delimitat


Anamneza scurta

Debut indistinct
Anamneza indelungata
inainte de consult

Progres rapid

Deficieni;e timpurii care


pot adesea trece neobservate
Aparit;ie neobi~nuita a unor
probleme psihiatrice
anterioare sau a unei
crize emot;ionale

Dificultate psihiatrica
anterioara sau criza
existent;iala recenta
Comporta
ment clinic

Tulburari cognitive detaliate, elaborate


Efort minim la examinare
Schimbare afectiva adesea
prezenta
Comportamentul nu
reflecta pierderea
cognitiva
Rara exacerbare nocturna

Constatari
examinare

Raspunsuri frecvente de
tip .. Nu ~tiu" inainte de
a incerca
Pierderi inconsecvente
de memorie pentru
evenimente recente,
dar ~i indepartate
Poate prezenta lacune de
memorie distincte
Execu\ie in general discordanta

Tulburari cognitive foarte


red use
Pacientul se lupta cu sarcinile cognitive
De obicei apatic. emoi;ii
superficiale
Comportament compatibil
cu pierderile cognitive
Accentuare nocturna frecventa a disfunqiilor
Face ,ncercari

Pierderi de memorie
recenta mai mari decat
de memorie ,ndepartata
Nu are lacune de memorie
specifice
Execut;ie destul de deficitara

Din Strub, R.L., Black, F.W: The mental status examimtion in neurology, ed. a 4-a, Philadelphia,
2000. FA Davis, cu permisiunea FA Davis.

Limba,. Auz (American Speech-Language-Heanng Association), cu perm1siune.

de intelegere auditiva, la citit, scris, de coeziune a discursului, ale competentelor socio-lingvistice, de comunicare
nonverbala, precum ~i afectarea atentiei ~i a procesarii
informatiei. 184 Deficientele focale pot include deficiente
de comunicare similare accidentului vascular cerebral,
in funqie de aria prejudiciata, cu probleme de memorie
aferente. Leziunile cerebrale difuze provoaca defi.ciente
de comunicare cauzate de deficiente de atentie generala,
de procesare a informatiilor, de cognitie ~i de m emorie. 8 Indivizii cu LCT pot avea defi.ciente severe de a ten tie
caracterizate prin repetitivitate chiar ~i in absenta sau disparitia stimulilor declan$atori, distragere, impulsivitate ~i
dezinhibitie.67
Tratamentul tulburarilor de comunicare
cauzate de leziunile cerebrale traumatice

Varsta tanara a pacientului ti pie cu LCT ( 15-24 de ani) ridica


o problema societala, care face ape! la competentele tuturor
membrilor echipei de reabilitare. in mod evident, stadiul
de recuperare a pacientului determina stabilirea obiectivelor de interventie ale specialistului in deficiente de vorbire
$i limbaj. Exista3762 numeroase scale de evaluare a funqion arii cognitive ~i a dizabilitatii. 37 Scala nivelurilor de cognitie Rancho Los Amigos (The Rancho Los Amigos Scale of
Cognitive Levels)3 1 ofera un set de opt categorii de evaluare

a LCT in funqie de caracteristicile cognitive 1;,i comportamentale ~i este larg utilizata de catre speciali~tii in deficiente de vorbire ~i limbaj (Tabelul 3-6). Dupa ce pacientul a
fost admis intr-un program de reabilitare, interventia este,
de obicei, orientata spre reintegrarea in comunitate. 84 Specialistul in defi.ciente de vorbire $i limbaj poate folosi o
varietate de instrumente de screening, cum ar fi: Inventarul comportamental al funq.iei executive (Behavior Rating
Inventory of Executive Function - BRIEF), 2 7 Evaluarea functionala a capacitatilor de comunicare ale adulplor a Asociatiei Americane pentru Vorbire, Limbaj, Auz (American
Speech Language Hearing Association Functional Assessment
of Communication Skills in Adults - ASHA-FACS)24, Bateria de teste de evaluare a starii neuropsihologice (Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status
- RBANS) 61 $i Testul complex de competen te lingvistice
(Test of Language Competence-Extended - TLC-E), 82 pentru
a determina funqi a cognitiv-comunicativa curenta. 76 Programele de tratament pentru pacientii cu LCT pot include
o gama larga de obiective, inclusiv antrenarea atentiei,
gestionarea deficientelor de memorie, 68 a aptitudinilor
sociale ~i comportamentale3 9 85 ~i a deficientelor funqiei
executive, precum ~i utilizarea de amplificatoare $i de programe vocale. (A se vedea capitolul 49 pentru informatii
suplimentare privind LCT).

CAPITOLUL 3

Deficiente comunicative ~i cognitive


asociate dementei
,
De~i specialistul in medicina de reabilitare ar putea sa nu
considere limbajul un aspect important al deficitului cognitiv precoce asociat dementelor, cazul originar descris de
Alzheimer3 a revelat o descriere clara a unei afazii fluente.44
Dificultatile comunicativ-cognitive asociate cu dementa au
multiple fatete in funqie de etiologia bolii (de exemplu,
boala Alzheimer, o afeqiune vasculara, boala Lewy, boala
Parkinson). Manualul de Diagnosticare ~i Statistica a Tulburarilor Mentale (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders) (editia a patra) 4 prezinta criteriile necesare diagnosticului de dementa. Un asemenea pacient trebuie sa
prezinte multiple deficiente cognitive, care sa includa in
mod necesar urmatoarele:
Dovezi ale tulburarilor de memorie pe termen scurt ~i
lung
Ce! putin una dintre urmatoarele deficiente: afazie,
apraxie, agnozie sau funqionare executiva depreciata,
Bayles 8 descrie complexitatea separarii problemelor cognitive de dificultatile lingvistice in cazul dementei. Pacientii
ar putea e~ua in gasirea unei denumiri, nu din cauza unei
defi ciente de limbaj, ci pentru ca cerintele privind atentia sau alte procese cognitive sunt prea grele. Deficientele
de memorie care definesc sindromul de dementa distrug
capacitatea pacientului de a comunica normal. 8 Pacientii
pot avea, de asemenea, probleme grave de memorie din
cauza depresiei. Una dintre primele examinari pe care
medicul care lucreaza cu pacienti in varsta trebuie sa o
efectueze este aceea de a distinge intre dementa $i pseudodementa (de fapt, depresie). In Tabelul 3-7 sunt prezentate
contrastele evidente intre aceste doua afeqiuni.

Tratamentul tulburarilor cognitive ~i


comunicative cauzate de dementa

In evidenta curenta cu privire la tratamentul deficientelor de vorbire ~i limbaj consecutive dementei sunt incluse
educarea familiei $i a personalului medical, competentele
compensatorii, precum ~i interventia directa, indusiv tratamentul de recuperare spatiata a memoriei (spaced retrieval
treatment) (interventie asupra memoriei cu intervale sistematic prelungite intre ocaziile de amintire). 34 In stadiul
incipient al bolii, activitatile de intretinere $i compensatorii
pentru problemele de vorbire ~i cognitive sunt meritorii.
Tratamentul dizartriilor in cazul multor boli neurologice
motorii progresive, se axeaza pe tehnicile compensatorii de
vorbire $i vocale ~i pe administrarea de medicamente. Tratamentele pentru deficientele cognitive se concentreaza asupra
reducerii solicitarilor memoriei.33A 7 Acest tip de tratament
folose~te memoria conservata de recunoa~tere $i evita situatiile de libera amintire. Quayhagen et ai. 60 au adus dovezi
preliminare in sprijinul ideii ca terapia cognitiva intensiva
poate incetini declinul cognitiv $i comportamental general asociat cu dementa. Un rol important al specialistului
in deficiente de vorbire ~i limbaj consta in colaborarea cu
familiile pacientilor cu dementa in privinta educatiei, tratamentului comportamental ~i abordarilor care ar putea
U$ura frustrarea $i spori comunicarea acestora cu membrii
fami liilor lor. Abordarile bazate pe dovezi necesita eel putin

Tulburari neurogene de comunicare la adul;i

patru sesiuni educationale, cu accent pe descrierea dementei


$i a impactului acesteia asupra comunicarii, cu demonstratii
ale strategiilor de comunicare verbala $i nonverbala pentru
imbunatarea comunicarii cu persoanele cu dementa, ~i pe
practicarea utilizarii strategiilor de comunicare.89

Tulburari motorii de vorbire


Apraxia de vorbire (AV) $i dizartria reprezinta tulburari
motorii de vorbire asociate atat cu afeqiunea neurologica
acuta, cat $i cu cea progresiva. Diagnosticul diferential al
tulburarilor motorii de limbaj se bazeaza pe evaluarea vorbirii motorii, care include anamneza, examinarea mecanismului oral, evaluarea caracteristicilor perceptuale ale
vorbirii, evaluarea inteligibilitatii vorbirii, precum $i analizele acustice $i fiziologice. 20
AV este o tulburare de planificare $i programare motorie ~i este caracterizata de erori de articulare, de o ini~iere
defectuoasa a mi$carii orale, de un debit verbal redus ~i de
erori prozodice. 20.4 8 Vorbirea automata (enuntarea zilelor saptamanii) poate fi relativ intacta, comparativ cu vorbirea cu finalitate, in propozitii (descrierea unei boli). AV
rezulta adesea din deteriorarea emisferei dominante, de obicei stanga, in ariile perisilviane $i insulare $i in structurile
subcorticale. Diagnosticul neurologic tipic de boala este un
accident vascular cerebral cortical sau subcortical unilateral.
Dizartria este un termen colectiv pentru o varietate de tulburari de vorbire senzitivo-motorii distincte.20 in ansamblu,
dizartria este caracterizata prin deficiente ale subsistemelor
articulatorii, respiratorii, laringiene $i de rezonanta ale vorbirii.20 Acestea sunt provocate de afectarea sistemului nervos
central $i/sau periferic, inclusiv creierul, cerebelul, ganglionii bazali, trunchiul cerebral $i nervii cranieni. in functie de
afeqiunea neurologica de baza, debutul sau poate fi brusc
sau gradual $i evolueaza intr-un curs recuperator, stabil,
degenerativ sau cu exacerbare remisiva. 2o,4o,4 i
Printre cele mai obi$nuite cauze ale dizartriei se numara
accidentul vascular cerebral unilateral, bilateral sau al
trunchiului cerebral, boala Parkinson, scleroza multipla ~i
scleroza laterala amiotrofica. Diagnosticarea clara a fiecarui
tip de d izartrie este cruciala pentru gestionarea $i tratarea eficiente ale afeqiunii. in Tabelul 3-8 sunt prezentate caracteristicile definitorii ale fiecarui tip de dizartrie ~i diagnosticele
neurologice tipice.
Dizartria flasca e cauzata de leziuni ale neuronului motor
inferior. Printre caracteristicile importante se numara trasaturi vocale precurn gafaiala, frazarea scurta, hipemazalitatea,
articularea irnprecisa, vorbirea fara modulatii de inaltime ~i
intensitate. Prezenta acestor caracteristici depinde de zona
leziunii; de exernplu, paralizia Bell poate provoca o articulare imprecisa, dar calitatea vocala $i prozodia nu sunt afectate. Semnele care confirma leziunea flasca sunt mu~chii
hipotonici, hiporeflexia, reflexele dirninuate, atrofia musculara $i fasciculatiile. 20
Dizartria spastica este cauzata de leziuni ale neuronului
motor superior. Caracteristicile tipice de vorbire sunt vocea
strangulata ~i tensionata, ritmul lent de vorbire $i imprecizia
in articulare. 20
Dizartria ataxica este produsa de leziuni la nivelul cerebelului. Aceasta este caracterizata printr-o articulare imprecisa $i neregulata, vocale distorsionate, accentuare excesiva

SECTIUNEA I

Evaluare

Tabelul 3-8 Diverse t ipuri de dizartrie, diagnostic neurologic, debut ~i evolut ie a bolii ~i caracteristici de vorbire, limbaj ~i cognit ie specifice
Tipur-i de
dizartr-ie

D iagnostidboala neur-ologica

Debut Ji evolufie

Car-acter-istici specifice de vor-bir-e, limbaj,


cognitie

Flasdi

Miastenia gravis, sindrom medular


lateral Wallenberg, sindrom Guillain-Barre, distrofie musculara, paralizie
bulbara progresivii, paralizie Bell

Acuta sau progresiva ~i recuperatorie,


stabila. degenerat iva sau exacerbata-cu remisie

Gafaiala, fraze telegrafice, articulare hipernazala,


imprecisa, lipsa de modulare a tonului ~i intensita1ii

Spastica

Accident vascular cortical bilateral, de


t runchi cerebral unilateral, scleroza
laterala primara, leucoencefalita

Acuta sau progresiva ~i recuperatorie,


stabila, degenerativa

Voce strangulata, tensionata. debit verbal redus,


articulare imprecisa, disfagie

Ataxica

Accident vascular cerebral, tumori.


traume, ataxie Friedreich, atrofie
olivopontocerebelara, scleroza multipla, abuz acut ~i cronic de alcool,
hipotiroidism

Acuta sau progresiva ~i recuperatorie,


stabila, degenerat iva sau exacerbata-cu remisie

Articulare imprecisa ~i neregulata, vocale distorsionate , acce ntuare prozodica excesiva ~i egala,
foneme prelungite, debit redus, voce ragu~ita, lipsa
de modulare a tonului ~i intensita1ii

Hipokinetica

Parkinson, accident vascular progresiv


multiplu sau bilateral, t raume craniene repetate

Acuta sau progresiva ~i degenerativii sau


exacerbata-cu remisie

Lipsa de modulare a tonului ~i intensita1ii, vorbire


sacadata, debit variabil, articulare imprecisa

Hiperkinetica

Boala Huntington, diskinezie orofaciala,


diskinezie tardiva, accident vascular,
sindrom Tourette

Acuta sau progresiva ~i recuperatorie,


stabila, degenerativa sau exacerbata-cu remisie

Articulare imprecisii, debit variabil, intervale prelungite, pauze inadecvate, variaiii excesive de intensitate, foneme prelungite, inspira1ie sau expira1ie
brusca, fofiata

Unilaterala
de neuron
motor
superior

Accident vascular unilateral, tumora

Acuta sau progresiva

Articulare imprecisa

Mixta

Scleroza laterala amiotrofica. scleroza


multipla. ataxie Friedreich, paralizie
supranucleara progresivii, sindrom
Shy-Drager, boala W ilson, accidence
vasculare multiple, traume , tumora,
SIDA, encefalita, meningita

Acuta sau progresiva ~i recuperatorie,


stabila, degenerativa sau exacerbata-cu remisie

Articulare imprecisa, rezonan1a, prozodie, calitate a


vocii ~i respira1ie deficitare

Leziune cere brala t raumaticii

Leziune craniana penetranta sau nepenetranta; leziune coup ~i contrecoup

Cogni1ie, memorie ~i funqionare executiva deficitare,


anomie, limbaj dezorganizat, inadaptare sociala

--

Demen1a

Progresiva

Pierdere progresiva severa a memoriei ~i cogni1iei

De planificare
motorie

Apraxie de vorbire

Accident vascular unilateral cortical sau


subcortical

Erori de articulare, ini1iere deficitara a mi~carii


o rganelor vorbirii, debit ve rbal redus, secven1iere
articulatorie deficitara

De execu 1ie
a vorbirii

D izart rii

Boala dege nerativa ca Parkinson,


scleroza multipla, scleroza laterala
amiotrofica, accident vascular unilateral, bilateral sau de trunchi cerebral

Deficit de articulare, respirato r, laringian ~i de rezonan1a

SIDA, sindrom imunodef,citar dobandit

~i egala prozodic, foneme prelungite, viteza de vorbire


lenta, asprimea vocii, fara modulaiii de inaliime $i intensitate. Semnele care confi rma dizartria ataxica includ ataxia,
dismetria, atitudinea ~i mersul dezordonate, ano maliile
oculomotorii.20
Dizartria hipokinetica este asociata cu afectarea ganglionilor bazali. Caracteristicile tipice de vorbire includ lipsa
modulaiiilor de inaltime ~i intensitate, reducerea accentului
prozodic, vorbirea sacadata, in construct.ii scurte sau rapide,
debitul verbal variabil, articularea imprecisa. Semnele care
confirma leziunile hipokinetice sunt tremurul, rigiditatea,
bradikinezia ~i posturile anormale.
Dizartria hiperkinetica este asociata, de asemenea, cu leziuni ale ganglio nilor bazali. Caracteristicile vorbirii difera de
cele ale dizartriei hipokinetice ~i includ o articulare imprecisa, viteza de vorbire variabila, taceri inadecvate, variatii
excesive de ton, foneme prelungite ~i inspiraiie sau expiraiie
brusca, fortata. Semnele care confirma leziunile hiperkinetice sunt dischinezia, ticurile, coreea, balismul, atetoza, distonia, spasmul ~i tremorul esential. 20

Dizartria unilaterala a neuronului motor superior este un


subtip de diagnosticare relativ nou. Acesta este caracterizat
printr-o tulburare articulatorie primara ~i este cauzat de un
accident vascular cerebral unilateral sau de o tumora care
afecteaza sistem ul neuronal motor superior. 20 Difera de
dizartria spastica prin lipsa deficienielor respiratorii, laringiene $i de rezonania. Difera de AV prin lipsa erorii de ini~iere
$i de secveniiere.
Dizartriile mixte sunt cauzate de leziuni multiple ale sistemului motor care pot aparea in sistemul nervos central ~i
periferic. Aceste dizartrii mixte sunt caracterizate printr-o
articulare imprecisa $i prin afectarea rezonantei (hipo sau
hipernazalitate), prozodiei (debit verbal rapid sau lent),
calitatii vocale (gafaiala, voce strangulata, tensionata, aspra)
$i respiraiiei (vorbire scurta, rapida sau de intensi tate excesiva).20 Trasaturile specifice depind de sistemele motorii
afectate, dar cele mai frecvente tipuri de dizartrii mixte sunt
cele spastico-flasce care sunt cauzate de scleroza laterala
amiotrofica ~i cele spastico-ataxice ca urmare a accidentelor
vasculare cerebrale.

CAPITOLUL 3 Tulburari neurogene de comunicare la adulti

Tratamentul tu lburarilor mot orii de vorbire

Tratamentul tulburarilor motorii de vorbire poate include


intervenl-ii medicale (de exemplu, farmacologice), de protezare (de exemplu, dispozitive augmentative) ~i/sau comportamentale86 (de exemplu, ameliorarea inteligibilitatii
vorbirii) cu scopul principal de a imbunatati funqia comunicarii.87 Tratamentele considerate potential eficace, in cazul
AV, includ cinematica articulatorie (de exemplu, acuratetea
~i secventialitatea produqiei sunetelor), controlul ratei vorbirii ~i al ritmului (de exemplu, ritmul metronomic) ~i aspectul protetic (de exemplu, utilizarea de imagini sau cuvi nte in
comunicare). 80 Tratam entele eficiente in cazul afeqiunilor
respiratorii ~i de fonatie comune dizartriilor includ modificarea intensitai vocii la persoanele cu Parkinson, 87 biofeedback-ul de presiune a aerului subglotic, mi~carile specifice
ale abdomenului ~i coastelor, intensitatea sunetelor, precum ~i utilizarea de dispozitive cum ar fi feedback-ul auditiv
intarziat ~i amplificatoarele auditive.87,88

Muliumiri
Lucrarea a fast sustinuta, partial, de catre Mobility Center
Foundation, Mylo ~i Jesse Kirk, Richard ~i Bettye Tumlinson, ~i Haia ~i Murray Goldenberg. Multumiri Sandrei Curtis, M.A., pentrn comentariile utile, ~i lui Jennifer Terry,
M.S., pentru pregatirea m anuscrisului.
REFERINTE
1. Adamovich ll LB: Traumatic b rain injury. In LaPointe LL, edi tor: Aphasia and related neurogenic language disorders, ed 2, New York, 1997,
Thieme.
2. Alexander MP, Fischette MR, Fischer RS: Crossed aphasias can be
mirror image o r anomalous, Rrain 112:953-973, 1989.
3. Alzheimer A: Uber eine eigenartige erkrankung der kirnrin de. Allgem
Z Psychiatr Psych-Gerich Med 64 :146-148, 1907. In Ro ttenberg DA,
Hochberg FH, editors: Neurological classics in modern translation, New
York, 1977, Hafner Press.
4. American Psych iatric Association: Diagnostic and statistical manual of
mental disorders, ed 4, Washington, DC, 1994, The Association.
5. Avent J, Glista S, Wallace S, et al: Family info rmation needs abo ut
aphasia, Aphasiology 19:365-375, 2005.
6. Barbay S, Zoubina EV, Da ncause N, et al: A single injection of d-amphetamine facili tates improvements in motor tra ining following a
foca l conical infarct in squ irrel monkeys, Neurorehabi/ Neural Repair
20:455-458, 2006.
7. Basso A: How intensive/ prolonged should an intensive/prolonged
treatment be? AphasioloKY 19(10/ 11 ):975-984, 200 5.
8. Bayles KA: Language in agi ng and dementia. In Kirshner HS, editor: Handbook of neurological speech and language disorders, New York,
19 9 5, Marcel Dekker.
9. Benson DF: Aphasia, alexia and agraphia, New York, 1979, Churchill
Livingstone.
10. Bhogal SK, Teasell R, Speechley Ml: Intensity o f aphasia therapy,
impact on recovery, Strohe 34:987-993, 2003. publish ed o nline
before pri nt as doi:10.1 161/0l.STR.0000062343.64383 .DO Available at: http://stroke.ahajournals.o rg. Accessed February 16, 2009.
11. Broca P: Remarqu es sur le siege de la faculte du langage articule, suivies d'une observation d'ap hemie (perte de la parole). Bull Soc Anat
Paris 1861:6330-6357. In Rottenberg DA, Hochberg FH, editors:
Neurological classics in modem translation, New York, 1977, Ilafner
Press.
12. Brookshire RH: Introduction to neurogenic communication disorders,
St Louis, 2007, Mosby.
13. Bums MS: Bums Brief In ventory of Communication and Cognition,
San Antonio, 199 7, Psychological Corp.

14. Canter GJ: Syndromes of aphasia in relation to cerebral connectionism,


South Bend, IN, 1979, Sho rt course presented to the Ind iana Speech
an d Hearing Association .
15. Centers for Disease Control and Prevention . Traumatic brain injury in
the United States. A repo rt to Con gress. Available at: h ttp://www.cdc.
gov. Accessed January 16, 2009 .
16. Chapey R, Hallowell B: Introduction to language intervention strategies in adult aphasia. In Chapey R, editor: Language intervention
strategies in aphasia and related neurogenic communication disorders, ed
5, Philadelphia, 2008, Lipp incott William s & Wilkins.
17. Cherney LR, Patterson JP, Raym er A, et al: Evidence-based systematic
review: effects of intensity of treatment and constraint-induced language therapy for individuals with stroke-indu ced aphasia, J Speech Lang
Hear Res 51:1282-1299, 2008.
18. Dronkers NF, Pinker S, Damasio A: Language an d the aphasias.
In Kandel ER, Schwartz JH, Jessel TM, editors: Principles of neural
science, ed 4, New York, 2000, McGraw-Hill.
19. Druback DA, Makley MD, Dodd ML: Manipulation of central nervous system plasticity: a new di mension in the care of neurologically
im paired patients, Mayo Clin Proc 79:796-800, 2004.
20. Duffy JR: Motor speech disorders, St Louis, 1995, Mosby.
21. Duffy JR, Peterson RC: Pri mary progressive aphasia, AphasioloK}'
6:1 -1 5, 1992.
22. Feeney OM, Gonzales A, Law W: Amphetamine, haloperidol and
experience interact to affect rate of recovery after motor conex injury,
Science 217:855-857, 1982.
23. Frattali C, Bayles K, Beeson P, et al: Development of evidence-based practice guidelines: com m ittee update, J Med Speech Lang Pathol
11 (3 ):ix-xviii, 2003.
24 . l'rattali C, Thompson C, Ho lland A, et al: Ame,ican Speech Language I Iearing Association functional assessment of communication skills
for adults, Rockville, Md, 1995, American Speech Language Hearing
Associatio n.
25. Geschwind N: The apraxias: neural mechanisms of disorders o f learned movement, Am Sci 63: 188, 1975.
26. Gladstone DJ, Danells CJ, Arm esto A, et al: Physiotherapy coup led
with dextroamphetam ine for rehabilitation after hemiparetic stroke:
a rando m ized, double-blind, placebo-controlled trial, Strohe 37:
179-185, 200 6.
27. Gioia GA, Isquith PK, Guy SC, et al: Behavior Rating Inventory of
Executive Function, Odessa, Fla, 2000, Psycho logical Assessment
Resources.
28. Goldstein LB: Potential im pact of drugs on post stroke motor recovery. In Goldstein LB, editor: Restorative neurology: advances in pharmacotherapy for recovery after stroke, Armonk, 1998, Futura Publishing.
29. Goodglass H, Kaplan r::: The Boston Diagnostic Aphasia Examination,
ed 3, Philadelph ia, 200 1, Lippincott Williams & Wilkins.
30. Grade C, Red ford 8, Ch rostowski J, et al: Methylphenidate in early
post stroke recovery: a double-blind, placebo control led study, Arch
Phys Med Rehabil 79: 1047-1050, 1999.
31. Hagen C, Malkamus D: Interaction strategies for language disorders
seconda,y to head trauma, Atlanta, 1979, Presented at the annual convention of th e American Speech -Language-Hearing Association.
32. Halper AS, Cherney LR, Burns MS: Clinical management of right
hemisphere dysfunction, ed 2, Gaithersburg, 1996, Aspen Publishers.
33. Hopper R, Bayles KA: Management of neurogenic communication
disorders associated with dementia. In Chapey R, edito r: Language
intervention strategies in aphasia and related neurogenic communication
disorders, ed 5, Philadelphia, 2008, Lippincott Williams & Wilkin s.
34. Hopper T, Mahendra N, Kim E, et al: Evidence-based practice recommendations fo r working with individuals with d ementia: spaced-retrieval training, J Med Speech Lang Pathol 13 (4 ):xxvii-xxxiv, 2005.
35. Hurwitz BE, Dietrich WO, McCabe PM, et al: Amphetamine promotes recovery from sensory-motor integration deficit after th rombotic infarction of the primary somatosensory rat cortex, Strohe 22:
648-654, 199 1.
36. Jenkins WM, Merzenich MM, Ochs MT, et al: Functional reorganizatio n of primary somatosensory cortex in adult owl mo nkeys after
behaviorally controlled tactile stimu latio n, J Neurophysiol 63:82-104,
1990.
37. Jennett I:!, Bon d M: Assessment of outcome after severe brain damage:
a practical scale, Lancet 1:480-484, 1972.
38. Karl i DC, Burke OT, Kim HJ, et al: Effects of dopaminergic comb inatio n therapy for fronta l lobe dysfunctio n in traumatic brain in jury
rehabilitation, Brain Inj 13:63-68, 1999.

SECTIUNEA I

Evaluare

39. Kennedy MRT, Coelho C: Self-regulation after traumatic brain injury:


a framework for intervention of memo1y and problem solving, Semin
Speech Lang 26:242-255, 2005.
40. Kent RD: Models of speech m otor control: implications from recent
developments in neurophysiological and neurobehavioral science.
In Maassen B, Kent R, Peters H, et al: Speech motor control in normal
and disordered speech, Oxford, 2004, Oxford University Press.
41. Kent RD, Rosen K: Motor control perspectives on motor speech disorders. In Maassen B, Kent R, Peters H, et al: Speech motor control in
normal and disordered speech, Oxford, 2004, Oxford University Press.
42. Kertesz A: T11e Western Aphasia Battery, Orlando, 1982, Gnme &
Stratton.
43. Kirshner HS: Classical aphasia syndromes. In Kirshner HS, editor:
Handbook of neurological speech and language disorders, New York,
1995, Marcel Dekker.
44. Kirshner HS: Primary progressive aphasia syndrome. In Kirshner HS,
editor: Handbook of neurological speech and language disorders, New
York, 1995, Marcel Dekker.
45. Klein K: Aphasia community group manual, New York, 1995, National
Aphasia Association.
46. Kline AE, Yan HQ, Bao J, et al: Chronic methylphenidate treatment
enhances water maze performance following traumatic brain injury
in rats, Neurosci Lett 280:163-166, 2000.
47. Mahendra N, Kim E, Bayles K, et al: Evidence-based practice recommendations for working with individuals with dementia: computer-assisted cognitive interventions (CAC!s), J Med Speech Lang Pathol
13( 4):xxxv-x.liv, 2006.
48. McNeil MR Pratt SR Fossett TRD: The differential diagnosis of apraxia of speech . In Maassen B, Kent R Peters H, et al: Speech motor control
in normal and disordered speech, Oxford, 2004, Oxford University Press.
49. Mesulam MM: A cortical network for directed attention and unilateral
neglect, Ann Neurol 10:307-325, 198 1.
50. Mesalum MM: Primary progressive aphasia: a language-based dementia, N Engl I Med 349:1535-1547, 2003.
5 1. Merzenich MM, Kaas JH, Wall J: Topographic reorganization of somatosensory cortical areas 38 and 1 in adult monkeys following restricted deafferentation, Neuroscience 8:33-55, 1983.
52. Moss A, Nicholas M: Language rehabilitation in chronic aphasia and time postonset: a review of single-subject data, Stroke 37:
3043-305 1, 2006. published online before p rint as doi:10.1 161/ 01.
STR.0000249427.74970.15.
53. Myers PS: Toward a definition of RHO syndrome, Aphasiology Available at: http://stroke.ahajoumals.org. Accessed February 16, 2009 .
54. Myers PS: communication disorders associated with right-h emisphere
damage. In Chapey R, editor: Language intervention strategies in aphasia and related neurogenic communication disorders, Philadelphia, 2008,
Lippincott Williams & Wi lkins.
55. Nadeau SF, Crosson B: Subcortical aphasia, Brain Lang 58:4 36-458,
1997.
56. National Institute on Neurological Disorders and Stroke: Aphasia hope
through research, Bethesda, 1990, National Institute on Neurological
Disorders and Stroke, Publication No. 990-391.
57. Nudo RJ, Plautz EL Milliken GW: Adaptive plasticity in p rimate
motor cortex as a consequent of behavioral experience and neuronal
injury, Semin Neurosci 9:13 -23, 1997.
58. Pimental PA, Kingsbury NA: Mini Inventory of Right Brain Injury,
Austin, 1989, Pro-Ed.
59. Platz T, Kim JH, Engel U, et al. Amphetamine fa ils to facilitate m otor
performance and to enhance motor recovery among stroke patient
with mild arm paresis: interim analysis and termination of a double
blind, randomized, placebo controlled trial. Restor Neu ral Neurosci
23:271 -280, 2005.
60 . Quayhagen MP, Quayhagen M, Co rbeil RR et al: A dyadic remediation program for care recipients with dementia, Nurs Res 44:153-159,
1995.
61. Randolph C: Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological
Status, ed l , San Antonio, 2001 , Psychological Corp.
62. Rappaport M, Hall KM, Hopkins K et al: Disability rating scale for
severe head trauma: coma to community, Arch Phys Med Rehabil
63: 11 8-1 23, 1982.
63. Robey RR: The efficacy of treatment for aphasic persons: a m eta-analysis, Brain Lang 47:582-608, 1994.
64. Robey RR: A meta-analysis of clinical outcomes in the treatment of
aphasia, J Speech Lang Hear Res 41:172-187, 1998.

65. Scheidtmann K, Fries W, Muller F, et al: Effect of levodopa in combination with physiotherapy on functional motor recovery after stroke:
a prospective, randomized, double-blind study, Lancet 358:787-790,
2001.
66. Schmanke TD, Avery RA, Barth TM: The effects of amphetamine on
recovery of function after cortical damage in the rat depends on the
behavioral requirement of the task. f Neurotrauma 13:293, 1996.
67. Sohlberg M, Avery J, Kennedy MRI, et al: Practice guidelines for direct
attention training, J Med Speech Lang Pathol 11(3):xix-xxxix, 2003.
68. Sohlberg MM, Kennedy MRT, Avery J, et al: Evidence-based practice
for the use of external aids as a memory rehabilitation technique,
I Med Speech Lang Pathol 15(1):xv-li, 2007.
69. Stroemer RP, Kent TA, Hulsebosch CE: Enhanced neocortical neural sprouting, synaptogenesis and behavioral recovery with d-amphetamine therapy after neocortical infarction in rats, Strohe 29:
2381-2395, 1998.
70. Strub RL, Black FW: The mental status examination in neurology, ed 4,
Philadelphia, 2000, FA Davis.
7 1. Sutton RL, Feeney DM: a-Noradrenergic agonists and antagonists
affect recovery and maintenance of beam-walking ability after sensorimotor cortex ablation in the rat, Restor Neural Neurosci 4: 1-11. 1992.
72. Teasell RW, Foley NC, Bhogal SK, et al: An evidence-based review of
stroke rehabilitation, Top Stroke Rehabil 10:29-58, 2003.
73. Teasell RW, Jutai IW, Bhogal SK, et al: Research gaps in stroke rehabilitation, Top Stroke Rehabil 10:59-70, 2003.
74. Tompkins CA: Right hemisphere communication disorders: theory and
management, San Diego, 1995, Singular Publishing Group.
75 . Tranel D, Biller J, Damasio H, et al: Global aphasia without hemiparesis, Arch Neurol 44:304-308, 1987.
76. Turkstra L, Ylvisaker M, Coelho C, et al: Practice guidelines for standardized assessment for persons with traumatic brain injury, f Med
Speech Lang Pathol 13(2), ix-xxxviii 2005.
77. Walker-Balson D, Curtis S, Rajeshwari N, et al: A double-blind,
placebo-controlled study of the use of amphetamine in the treatment
of aphasia, Stroke 32(9):2093-2097, 2001.
78. Walker-Batson D, Smith P, Curtis S, et al: Amphetamine paired with
physical therapy accelerates recovery from stroke: further evidence,
Stroke 26:2254-2259, 1995.
79. Walker-Batson D, Wendt JS, Devous M, et al: A long-term follow-up
case study of crossed aphasia assessed by single-photon emission
tomography (SPECT), language, and neuropsychological testing,
Brain Lang 33:3 11-322, 1988.
80. Wambaugh J, Duffy J, McNeil M, et al: Treatment guidelines for acquired apraxia of speech: treatment descriptions and recommendations,
J Med Speech Lang Pathol 14(2):xxxv-lxvii, 2006.
81 . Whyte J, Hart T, Schuster K, et al: Effects of methylphen idate on
attentional function after traumatic brain injury: a randomized , placebo-controlled trial, Am J Phys Med Rehabil 76:440-450, 199 7.
82. Wiig E, Secord W: Test of language competence- expanded edition,
San Antonio, 1989, Psychological Corp.
83 . World Health Organization: International classification of functioning,
disability and health: ICF, Geneva, 2001. WHO.
84. Ylvisaker M, Szekeres SF, Fenney T: Communication disorders associated with traumatic brain injury. In Chapey R editor: Language
intervention strategies in aphasia and related neurogenic communication
disorders, ed 5, Philadelphia, 2008, Lippincott Williams & Wilkins.
85 . Ylvisaker M, Turkstra L, Coelho C, et al: Brain injury, behavioural
interventions for children and adults with behaviour diso rders after
TBI: a systematic review of the eviden ce, f Med Speech Lang Pathol
21(8):769-805, 2007.
86. Yorkston KM, Beukelman DR, Strand EA, et al: Management of motor
speech disorders in children and adults, ed 2, Austin, 1999, Pro-Ed.
87. Yorkston KM, Hakel M, Beukelman DR, et al: Evidence for effectiveness of treatment of loudness, rate or prosody in dysarthria: a systematic review, I Med Speech Lang Pathol 15(2):xi-xxxvi, 2007.
88. Yorkston KM, Spencer KA, Duffy JR: Behavioral management of respiratory/phonatorydysfunctionfromdysarthria:asystematicreviewofthe
evidence, I Med Speech Lang Pathol 11(2):xiii-xxxviii, 2003.
89. Zientz J, Rackley A, Chapman S, et al: Evidence-based practice recommendation s: educating caregivers on Alzheimer's disease and training
communication strategies, J Med Speech Lang Pathol 15(1):liii-lxiv,
2007.

. .....

EVALUARE SI INTERVENTIE
PSIHOLOGICA iN REABILITARE
Stephanie A Reid-Arndt, Bruce Caplan, Michele J. Rusin, Beth S. Slomine,
Jay M. Uomoto ~i Robert G. Frank

Atat pentru componentele $tiintifice ale domeniului reabilitarii, cat $i pentru cele clinice, psihologii au jucat, de-a
Iungul istoriei, mai multe roluri de importanta cruciala. Cu
peste 50 de ani in urma, parametrii bio-psihosociali erau
definiti de catre specialitatea psihologiei reabilitarii drept
ni$te parametri vitali pentru evaluarea $i tratarea persoanelor cu dizabilitati. Capitolul de fata reprezinta o scurta
explicatie a principiilor $i practicilor din psihologia reabilitarii. Pentru o informare suplimentara asupra acestor
teme, ca $i pentru discutii asupra anumitor diagnostice, se
recomanda consultarea recentului Manual de psihologie a
reabilitarii (Handbook of Rehabilitation Psychology).134
Psihologii de reabilitare deservesc multipli clienti, intre
care pacienti, membri ai familiilor acestora $i personal,
dar, totodata, $i entitati din cadrul comunitatii, precum
$COli, angajatori $i agentii de reabilitare profesionala. Acest
capitol ofera o prezentare de ansamblu a activitatilor obi$nuite ale psihologilor de reabilitare, el abordand, in acela$i
timp, teme emergente, cum ar fi nevoile in plina expansiune ale personalului militar revenit acasa $i noile roluri
ale psihologului de reabilitare.57 Cititorul este indrumat $i
catre excelentele capitole despre psihologia de reabilitare
din primele trei editii ale acestui text, intrucat materialul
tratat acolo ramane, intr-o considerabila masura, atat precis, cat $i relevant.
Funqia cea mai de baza a psihologilor de reabilitare
consta in evaluarea $i tratarea tulburarilor emotionale,
cognitive $i psihologice - fie congenitale, fie dobandite.
Psihologii de reabilitare evalueaza modificarile funqiilor
neuropsihologice care insotesc leziunile sau disfunqiile
cerebrale $i fac recomandari privind impactul acestora asupra terapiilor de reabilitare $i a existentei de dupa externare.
Acestea includ sugerarea unor strategii de control comportamental pentru probleme precum durerea $i insomnia;
consilierea pe probleme legate de sexualitate $i dizabilitate; sprijinul in tranzitia de la institutii catre comunitate
(inclusiv revenirea la $COala sau munca) 13 6, 137; asistenta cu
privire la rezolvarea aspectelor legate de deplina capacitate
sau de nevoile de tutela; $i pledarea pentru reducerea barierelor ambientale $i societale fata de functionarea independ enta a persoanelor cu dizabilitati.
Psihologii de reabilitare pot lucra cu pacientul $i echipa
terapeutica $i/sau cu grupuri familiale. Cu toate ca, in prezent, exista echipe terapeutice $i in alte arii ale medicinei
(de exemplu, ingrijirea primara 100 $i psihiatria277 ) , niciun

alt efort din domeniul sanatatii nu mai reune$te o asemenea diversitate de speciali$ti cum o face echipa de reabili tare, iar in cadrul acesteia, poate ca nicio alta specialitate
nu a mai jucat a$a de multe roluri exceptionale, cum o face
cea de psiholog.ss
Dupa cum scria Diller, 99 ,,Cheia catre reabilitare este
echipa interdisciplinara". El constata inca din 1990 faptul
ca presiunile fiscale subminau existenta echipelor interdisciplinare, dar acestea au supravietuit. Echipele de reabilitare au evoluat, insa, alcatuirea lor putand acum sa difere
in funqie de cadrul particular de reabilitare. Dar, dupa cum
remarcau Scherer et al., 330 indiferent de cadrul de desfa$Urare sau de aria specializarii, psihologul de reabilitare este
constant implicat in activitatea echipei interdisciplinare.
Psihologii de reabilitare pot asista alti membri ai personalului cu privire la interpretarea, intelegerea $i modul
de a se descurca cu ,,comportamentele problema" manifestate de catre pacienti, prieteni $i membri ai farniliei (de
exemplu, motivatie scazuta, negare, irascibilitate) .64 Ei pot
educa echipa terapeutica in privinta contributiei la comportamentul pacientului ($i al familiei) a tat a trasaturilor
stabile de personalitate ale acestora, cat $i a raspunsurilor
lor emotionale mai trecatoare fata de dizabilitate $i fata de
spitalizare. Psihologii de reabilitare participa, totodata, in
calitate de cercetatori, la cercetarea privind reabilitarea, in
cadrul, spre exemplu, protocoalelor pentru leziuni medulare (sau pentru traumatisme vertebro-medulare) (Model
Systems for spinal cord injury, SCI), pentru leziuni cerebrale traumatice (sau pentru traumatisme craniene) (traumatic brain injury, TBI) $i pentru ingrijirile din arsuri. Ei i$i
pot folosi, de asemenea, pregatirea pe care o au in dinamica
grupurilor, pentru a oferi asistenta in rezolvarea conflictelor dintre membrii echipei, personal, pacient $i familie. 62
lntrucat, in ultimii ani, resursele s-au diminuat, o parte
din consii ierea individuala a cedat locul unor tratamente in
cadru de grup. Acestea pot avea o natura psihoterapeutica
sau una mai didactica (predarea de strategii practice pentru controlul consecintelor afectiunilor invalidante) . Pentru a ajuta la consilierea $i educarea m embrilor familiei cu
privire la consecintele emotionale $i comportamentale ale
dizabilitatii, unele institutii asigura grupuri pentru familii.
Pentru a promova progresul pacientilor catre obiective
privind funqionalitatea, precum reluarea $COlii $i obtinerea unui loc de munca, psihologii de reabilitare colaboreaza cu agentii comunitare, cum sunt $COlile $i serviciile

69

SECTIUNEA I

Evaluare

de reabilitare profesionala. in pediatrie, de exemplu, evaluarile psihologice de reabilitare pot alcatui baza acelor
facilitati care sa le fie oferite in cadrul $COlii copiilor cu
dizabilitati congenitale sau dobandite. Adultii beneficiaza
$i ei de serviciile de evaluare ale psihologilor de reabilitare, acestea putand fi fol osite la stabilirea eligibilitatii !or
pentru serviciile pe care le pot oferi agentiile de stat pentru
reabilitare profesionala $i la alcatuirea avizelor cu privire
la natura acestor servicii. inarmati cu cunoa$terea Legii privind cetatenii americani cu dizabilitati (Americans with
Disabilities Act) 8 $i a legislatiei inrudite, psihologii de reabilitare pot reprezenta, atat pentru pacientL cat $i pentru
agentiile comunitare, o resursa cu privire la drepturile $i
responsabilitatile legate de facilitatile din cadrul institutiilor $i al locului de munca.

Evaluarea
Pe baza cuno$tintelor !or de neuroanato mie functi onala,
teorie psihometrica, psihopato logie, modele psihosociale
de boala $i dizabilitate $i a celor despre evaluarea psihologica $i neuropsihologica $i variantele de tratament,, 284
psihologii de reabilitare pot o feri servicii de evaluare esentiale, atat in conditii de spitaL cat $i de ambulatoriu. Prin
recunoa$terea multiplilor factori determinanti ai evolutiei pacientului, ei practica o abordare multifactoriala $i
multidimensionala a evaluarii functiilor cognitive, a starii
emotionale, comportamentului, personalitatii, dinamicii
familiale $i a mediului in care, in cele d in urrna, pacientul va reveni.400 Aceste evaluari au mai multe obiective
(Caseta 4-1).
Strategiile de evaluare includ interviuri, testari standardizate $i nestandardizate, observatia compo rtamentala $i
consultarea cu alti m embri ai echipei terapeutice.

CASETA 4- 1

Lista parfiala a obiectivelor evaluarilor realizate de


catre psihologii de reabilitare
Sa i se ofere echipei de reabilitare (induzandu-1 pe pacient
$i membrii familiei acestuia) date despre actuala funqionare cognitiva, neuro-comportamentala $i psihologica a
pacientului
Sa se identifice atuurile $i slabiciunile cognitive $i compo rtamentale ale pacientilor ~i modul in care, pentru a
promova un raspuns pozitiv la tratament, acestea pot fi ,
respectiv, valorificate ~i remediate
Sa se ofere indicii asupra unei potentiale funqionari
viitoare, pentru a sustine, in planificarea pe termen lung,
pacientul, fa milia acestuia $i fumizorii de ingri jiri medicale
de reab ilitare

capacitatilo r curente de funq ionare cognitiva ale pacientului, care includ comunicarea, intelegerea, atentia/concentrarea $i autocontrolul sau stapanirea de sine. Uneori, sunt
detectate semnale de alarma"* sau alte obstacole in calea
progresarii, cum ar fi depresia sau an.xie tatea. Evaluarea este
utila in determinarea strategiilo r de gestionare adecvate. In
plus, indicii m otivatiei $i efortului scazute ar putea co nsta
in inconsecventele capacitatilor demonstrate de catre paci ent, 1n reaqii aparent stereotipe (de exemplu, reticenta de
a lua in considerare sau de a 1ncerca noi activitati) $i/sau
in disparitati intre competentii. $i performantii. (adica "poate
sa o faca" versus ,,o face efectiv" ). O bservarea $i 1nregistrarea comportamentului pacientului de catre alti membri
ai echipei terapeutice 1n diverse situatii de reabilitare sunt
combinate cu alte date, pentru a se ajunge la o intelegere
a modului optim de lucru cu pacientul $i familia acestuia,
pentru a promova participarea la $i progresul in reabilitare.
11

lnterviuri clinice ~i observatii


comportamentale

Evaluarea neuropsihologica

Psihologii de reabilitare ofera servicii de evaluare pe durata


intregului context al reabilitarii. Cu toate ca natura evaluarii variaza in funqie de intrebarea(rile) din trimitere,
p ractic, toate aceste evaluari aplica doua principii comune.
Primul - ori de cate ori este posibil, se realizeaza un interviu
clinic cuprinziitor cu pacientul $i cu alte surse de informatie.
Acest interviu acopera istoricul dezvoltarii, istoricul medical, tratamentul psihologic $i psihiatric anterior, posibilele
probleme ale comportamentului fata de sanatate (de exemplu, abuz de substante), realizarile educationale $i profesionale, factorii psihosociali (de exemplu, informatii despre
familia de origine, sistemul familial actual $i alte potentiale
tipuri de sustinere sociala), stilul din trecut, consemnat, de a
face fata stresului (a se vedea Capitolul 3 din Strauss et al.. 3 53
$i Partea II din rrank et al. 134 ) . Accentul se pune pe efectele
factorilor psihologici $i ale capacital or cognitive asupra
abilitalor de funq ionare cotidiana.
Al doilea - aceste evaluari se bazeaza pe observarea ~i
inregistrarea comportamentului pacientului in timpul interviului $i in alte contexte (de exemplu, unitatea de reabilitare, contexte comunitare, atunci cand este posibil). Aceste
observatii comportamentale pot imbogati 1ntelegerea

Evaluarea neuropsihologica a devenit tot m ai importanta


in unitatile medicale cu spitalizare odata cu expansiunea
programelor de reabilitare a persoanelor cu leziuni cerebrale din anii ,80. 84 309 La fel ca adultii varstnici cu deficiente non-neurologice care prezinta $i efectele cognitive ale
inaintarii normale in varsta, ce trebuie avute in vedere la
planificarea reabilitarii, pacientii cu leziuni cerebrale sau
alte afeqiuni neurologice (de exemplu, accident vascular,
scleroza multipla) alcatuiesc, acum, un segment mare al
populatiei supuse reabilitarii. 219 In concord an ta cu ghidurile de b une practici avansate de catre Departamentul SUA
pentru Problemele Veteranilor ( U.S. Department of Veterans Affairs)378 $i sustinute de catre Academia Americana
de Medicina Fizica $i Rea bilitare (American Academy of
Physical Medicine and Rehabilitation) , screeningul efectuat
la internare de catre psihologii de reabilitare reprezinta o

Generalit<W

,, Red flags/ clinical red flags " Factori b iomedicali ce ajuta la identificarea
afeqiunilor potential grave, care pot impune o evaluare ~i o reevaluare
atente, modifica rea planului de tratament sau o alta masura, cum ar fi
interven\ia de urgenta sau trimiterea la un alt specialist. lgnorarea acestor
,,stegule\e ro~ii" cre$te riscul de vatamare a pacientului.

CAPITOLUL 4

componenta standard ~i importanta a ingrijirii acestor persoane.3 Cruciale pentru continuarea planificarii tratamentului, emiterea recomandarilor educationale/profesionale
~i urmarirea evolutiei sunt ~i evaluarile in ambulatoriu ale
funqionarii neuropsihologice.336
Evaluarea neuropsihologica in cursul internarii

In neuropsihologia de reabilitare, evaluarile initiale pot lua


diverse forme, in functie de starea mentala a pacientului.
Astfel, la pacientii cu un nivel de con~tienta scazut, o evaluare initiala (~i in serie), cu scurte masuratori de screening
Ide exemplu, scala Coma/Aproape de coma (Coma/ Near
Coma scale), 300 Jumalul orientarii (Orientation Log) 180 J
poate identifica acele modificari subtile ale funqiei cognitive care nu sunt vizibile la o observare obi~nuita. Astfel de
informatii initiale despre recuperarea orientarii pot, totodata, servi la anticiparea evolutiei funqionarii in momentul externarii. 412
Pentru persoanele situate pe Scala Rancho Los Amigos
VI ~i peste, testarea neuropsihologica precoce in reabilitarea acuta furnizeaza un nivel de referinta fata de care
pot fi puse in evidenta modificarile functionale in timp.
Testarea in cursul acestei faze ofera ~i un indiciu precoce
asupra potentialului de ameliorare in timp al pacientilor.
Screeningul cognitiv precoce poate da indicii ~i cu privire
la necesitatea ulterioara de supraveghere 162 i la evolutia
funqio narii.98,33? Trebuie mention at, de asemenea, faptul
ca performania obtinuta la testarea neuropsihologica de
dupa disparitia amneziei posttraumatice a fost asociata cu
revenirea la productivitate (angajare sau frecventarea ~colii) la 1 an post-leziune. 3273178320 Rezultatele evaluarii
neuropsihologice din cursul acestei perioade prevad, deci,
evolutia funqionarii in randul persoanelor cu TB!, intr-un
mod mai direct decat o face severitatea leziunii. 5 L 271
lnformatia obtinuta in cursul testarii de referinta poate fi,
de asemenea, incorporata in instruirea oferita membrilor
familiei, menita sa ii ajute pe ace~tia sa inteleaga sursele
unor comportamente suparatoare (lipsa de ingrijire personala, impulsivitate), sa inceapa sa i~i imagineze gam a
posibilelor evolutii ~i sa se indrepte catre a face fata potenalelo r sechele pe termen lung.
Testarea neuropsihologica a pacientului pe deplin orientat poate constitui o componenta vitala a planificarii
~i a tratamentului de reabilitare. Datele rezultate pun in
evidenta punctele forte ~i slabiciunile cognitive, permitandu-i psihologului de reabilitare sa sugereze strategii utile
pentru promovarea invatarii ~i pentru sustinerea participarii la reabilitare ~i sa atraga atentia asupra potentialelor
obstacole din calea ameliorarii. 344 Determinarile neuropsihologice implica evaluarea abilitatilor fundamentale
(de exemplu, atentia, fixarea informatiei) aflate la baza
comportamentelor mai complexe ce reprezinta obiectivele
altar terapii (de exemplu, invatarea folosirii echipamentului ajutator). Inarmat astfel cu o harta a ,,peisajului cognitiv" al pacientului, psihologul de reabilitare poate lucra,
impreuna cu echipa, la dezvoltarea unor strategii de interventie menite sa optimizeze reu~ita pacientului in dobandi rea acelor deprinderi ce constituie obiectivele terapiei.
Psihologul de reabilitare identifica, in cursul intemarii
problemele neuro- comportamentale (de exemplu, depresie, irascibilitate, oboseala, agitatie), frecvent raportate
dupa o leziune cerebrala. 327 Aceste dificultati pot afecta

Evaluare ~i interveniie psihologica in reabilitare

participarea ~i achizitiile in cadrul reabilitarii, 294 ele avand,


totodata, ~i implicatii funqionale pe termen lung. 48 Depresia insa$i poate fi consecinta atat a unor modificari neurologice, 123 cat ~i a problemelor legate de adaptare, 317 ~i/
sau a personalitatii premorbide ~i a dificultatilor de natura
psihiatrica. 294 Ea poate limita in mod semnificativ capacitatea unui pacient de a invata noi deprinderi in cursul reabilitarii. 294 Cei afectati de o depresie semnificativa prezinta
deseori deteriorari ale funqionarii mai pronuntate decat
s-ar anticipa doar din scorurile testelor cognitive. Atunci
cand apare o asemenea discrepanta, psihologul de reabilitare poate sublinia interaqiunea dintre aspectele psihologice ~i performanta funqionala, el ajutand echipa in
dezvoltarea strategiilor comportamentale menite sa reduca
la minimum acest impediment pentru ameliorare.
Pentru persoanele aflate aproape de extemarea din unitatea de reabilitare acuta, testarea neuropsihologica poate
fi sursa pentru recomandarile cu privire la problemele
importante de dupa extemare ~i la activitatile complexe pe
care le presupun deprinderea de a trai independent,358 reintoarcerea la munca sau la $COala38 ~i reluarea $Ofatului. 229
De testarea neuropsihologica pot beneficia ~i multi
dintre pacientii al caror diagnostic principal la internare nu consta in agresiuni avand legatura cu creierul.
Spre exemplu, aproape jumatate dintre persoanele cu
SCI prezinta $i semne de TBI, 87 o comorbiditate ce este
privita drept o sarcina deosebit de dificila pentru reabilitare310 $i ca una ce se insote~te de achizitii funqionale
mai restranse pe parcursul acesteia, 224 ca ~i de costuri mai
mari.3 9 La persoanele cu SCI, din cauza ca deficientele lor
avand legatura cu TBI sunt, de obicei, mai greu de sesizat
decat cele ale persoanelor care au TBT ca diagnostic principal, testarea neuropsihologica poate fi mai sensibila la
deficientele lor cognitive decat masuratorile mai generale
de screening, precum Masura independentei functionale
(Functional Independence Measure, FIM). 39
Prin testarea neuropsihologica pot fi ajutati ~i pacientii varstnici intemati pentru probleme non-neurologice.
Cercetarile arata ca, in randul persoanelor varstnice internate pentru reabilitare dupa fracturi de membre inferioare,
deteriorarile cognitive apar cu o frecventa egala cu cea din
randul celor tratate pentru accident vascular. 237 Astfel,
testarea neuropsihologica a acestor persoane poate spori
nivelul de con$tientizare a dificultalor cognitive subtile
ce le-ar putea afecta acestora participarea la reabilitare. in
plus, fata de restul persoanelor varstnice traind in comunitate, dementa pare sa fie mai frecventa in randul populatiei geriatrice supuse reabilitarii, ramanand, insa, deseori
nedetectata in seqiile de reabilitare. 218 Screeningul neuropsihologic se recomanda aici pentru punerea in evidenta a
deficitelor cognitive $i pentru identificarea prioritatilor de
interventie din cursul reabilitarii $i in contextul planificarii
extemarii. 219 La persoanele varstnice intemate la reabilitare pentru afeqiuni precum fracturile de ~old, s-a dovedit
ca rezultatul la evaluarea funqionarii la nivel cognitiv prevede evolutia acestora.170
Evaluorea neuropsihologica in ambulotoriu

Pentru populatia de la reabilitare cu afeqiuni neurologice,


chiar $i atunci cand evaluarile au fost facute in timpul internarii, testarea neuropsihologica in ambulatoriu reprezinta,
deseori, ~i o componenta valoroasa a urmaririi medicale. 269

SECTIUNEA I

Evaluare

De~i evaluarile din cursul internarii furnizeaza pretioase


date de baza, exista numero~i factori ce pot afecta, in timp,
vindecarea, 396 la o mica parte dintre persoane putand surveni chiar un declin al funqionarii la nivel cognitiv. in
aceste situatii, testarea neuropsihologica de urmarire in
ambulatoriu poate semnala nevoia unei consultatii medicale amanuntite ulterioare. In plus, prin compararea lor
cu rezultatele testarii din cursul internarii, aceste evaluari
neuropsihologice permit determinarea modificarilor survenite in timp in ceea ce prive~te funqionarea. Data fiind
variabilitatea observata cu privire la tiparele de vindecare
ale pacientilor, acestea constituie ni~te date importante.2s 7
Testarea neuropsihologica poate fi deosebit de utila penuu luarea deciziei daca serviciile de reabilitare in ambulatoriu prezinta probabilitatea de a le fide ajutor persoanelor
care, ulterior, in cursul convalescentei, se prezinta mai intai
la clinicile de medicina fizica. Datele testarii pot ajuta ~i la
luarea deciziilor asupra unor interventii privind deficitele
cognitive, cum ar fi cele de utilizare a tratamentelor neurofarmacologice.416 Din cauza ca acestea pot avea implicatii directe In privinta planului de tratament, psihologul
de reabilitare se straduie~te acum, ca ~i in cazul evaluarilor
din cursul internarii, sa disceama contributiile relative ale
fiecareia dintre problemele neuro-comportamentale, psihologice ~i cognitive, la funqionarea de zi cu zi. Spre exemplu, daca o funqionare defectuoasa a memoriei cotidiene
se datoreaza tulburarii emotionale, mai degraba decat o
instruire privind strategiile compensatorii ar trebui recomandate psihoterapia pe probleme de adaptare sau tratamentul psihofarmacologic sau ambele.
Evaluarile neuropsihologice in ambulatoriu au un rol
important ~i in educarea pacientului ~i a familiei asupra
urmarilor cognitive $i neuro-comportamentale permanente ale leziunii sau agresiunii, ca ~i in promovarea sustinerii pacientului $i a familiei acestuia. De$i instruirea
pacientului $i a familiei sale cu privire la afeqiunea acestuia constituie un obiectiv principal in cursul internarii ~i
poate avea efecte benefice asupra evolutiei pacientului, 2ss
rareori familiile $i pacientii retin intreaga informatie ce le
este fumizata. De aceea, o consultatie de urmarire, dupa
ce pacientul a avut, in viata reala, experiente de reu$ita
~i de e~ec, ii ofera psihologului de reabilitare ocazia de a
face legatura dintre afeqiunea pacientului, functionarea sa
la nivel neuropsihologic ~i dificultatile sale zilnice. Sunt
discutate implicatiile performantei de la testele neuropsihologice asupra nivelului funqionarii cotidiene. Aceasta
discutie ia in considerare atat modificarile secundare recuperarii functionarii $i dezvoltarii de noi strategii compensatorii, cat $i modificarile aparute la factorii situationali.
Rezultatele evaluarii formeaza baza unor recomandari specifice cu privire la tacticile de adaptare ce pot fi folosite in
viata de zi cu zi a pacientilor (de exemplu, agende pentru
memorat) ~i a indrumarii asupra modului cum sa se atinga
sau sa se ajusteze, atat cat este necesar, acele obiective pe
termen lung precum revenirea la ~coala, la locul de munca
sau la traiul independent. 292
Pentru multe dintre persoanele cu deficite cognitive
persistente, testarea neuropsihologica in ambulatoriu furnizeaza o baza pentru abordarea problemelor legate de
dizabilitate. Astfel, pe langa faptul case Insote~te de niveluri
asemanatoare ale productivitatii, 11 testarea in ambulatoriu,

la 5 luni de la producerea leziunii, are valoare prognostica


asupra situatiei in ceea ce prive~te revenirea la munca, la 1
an de la producerea leziunii. 158 Tn vreme ce multe persoane
reiau lucrul sau frecventarea ~colii, poate fi, totu~i, nevoie
de unele facilitati sau de asistenta, iar rezultatele testelor pot
ajuta sa se cuantifice care anume pregatiri speciale in acest
sens sunt necesare. Testarea neuropsihologica poate nu
doar sa dovedeasca slabiciunile cognitive $i punctele forte,
pentru a se stabili eligibilitatea pentru serviciile oferite de
catre stat (de exemplu, reabilitare profesionala ), dar aceasta
poate, totodata, sa orienteze natura serviciilor care sunt oferite. Dupa cum se va detalia in seqiunile urmatoare, testarea
neuropsihologica poate orienta recomandarile cu privire la
necesarul facilitatilor din domeniul educatiei. Deseori, pentru acele persoane incapabile de a munci din cauza afeqiunii lor neurologice, determinarea incapacitatii, atat de catre
organismele guvemamentale, cat $i de catre cele private, se
bazeaza pe testarea neuropsihologica.356
Domenii evaluate

Principalele domenii asupra carora fac determinari evaluarile neuropsihologice se refera la inteligenta, abilitati
$COlare, memorie, atentie, viteza de procesare, limbaj,
deprinderi vizual-spatiale, capacitati privind functiile executive, funqii senzorial-motorii, funqii comportamentale
$i status emotional.2 17 In Caseta 4-2 sunt prezentate scalele
neuropsihologice grupate dupa domeniul cognitiv principal (practic toate testele neuropsihologice sunt multifactoriale, astfel ca gruparea acestora din Caseta 4 -2 e bazeaza
pe abilitatea cognitiva presupus principala ce este solicitata
de catre test). De$i un deficit al oricarui domeniu poate
avea un impact semnificativ asupra evolutiei funqionarii unui pacient <lat, studiile pe scara larga sugereaza ca,
pentru populatiile incluse in reabilitare, inclusiv pentru
persoanele cu TBI, memoria, atentia $i funqiile executive
prezinta O relevanta particulara. 151
Deficientele de memorie sunt cele care predomina dupa
leziunile neurologice dobandite precum TBI 244 sau accidentul vascular, 12 ele putand perturba in mod considerabil
procesul de reabilitare, caci problemele de memorie pot
sa interfereze cu capacitatea unui pacient de a invata ~i
de a retine noi deprinderi $i/sau de a dezvolta strategiile
de compensare predate de cei ce se ocupa de reabilitare.
Problemele de memorie pot ingreuna in mod considerabil
atingerea productivitatii $i a unei ameliorari importante a
funqionarii. 32156
Atentia, o structura cu multe fatete, sprijina toate celelalte capacitati cognitive $i, <lat fiind ca informatia care nu
este supusa atei:itiei nu poate fi rememorata ulterior, ea
este importanta in special pentru o funqionare nealterata
a memoriei. intre componentele atentiei se inscriu atentia concentrata, atentia prelungita, atentia selectiva, atentia
distributiva ~i atentia divizata. 344 La persoanele cu TBI2 0 8
~i la cei cu un istoric de accident vascular, 21 5 deficitele de
atentie sunt, alaturi de problemele cu memoria, printre
dificultatile eel mai frecvent raportate. Deficitele de atentie
sunt asociate $i cu o mai proasta evolutie pe termen lung
a funqionarii, inclusiv cu o probabilitate mai redusa de
revenire la munca $i de trai independent.47
Funqiile executive reprezinta un domeniu cognitiv
complex, ce cuprinde multiple capacitati care impregneaza

CAPITOLUL 4

Evaluare ~i interventie psihologica 1n reabilitare

CASETA 4-2

Teste neuropsihologice reprezentative, clasificate dupa domeniul cognitiv principal


Funclionare intelectuala/Aptitudini ~colare
Scalele de inteligenta Wechsler pentru adulti (Wechsler Adult
Intelligence Scales, WAIS-lllfWATS-JV)386,390

Aptitudini lingvistice
Schema de examinare a Jui Goodglass $i Kaplan, edi\ia a 3-a
(Boswn Diagnostic Apliasia Examination, Third Edition) ISO

Scala de inteligenta Wechsler prescurtata (Weclisler Abbreviated Scale of

Examinarea multilingva pentru afazie (Multilin}{luil Apliasia

Scala de inteligenta Stanford-Binet (Stnnford-Binet Intelligence ScaleJ364


Scalele de inteligenta Stanford-Binet, edit-ia a 5-a (Sumford-Binet

Testul jetoanelor (Token Test) 33


Testul Boston de denumire (Boston Naming TestJ 192
Testul Peabody de vocabular cu imagin.i, edit-ia a 3-a (Peabody Picture

Intelligence, WASI}3 87

Intelligence Scales, Fiftli Edition)316

Scala Institutului Shipley de Evaluare a Calitat-ii Vietii, revizuita


(Sliipley Institute of Living Scale, RevisedJ4 I I

Testul de aptitudini acoperind o gama larga-edit-ia a 3-a (Wide


Range Achievement Test -Third EdiiionJ394

Woodcock-Johnson III 403


invafare ~i memorie
Testul auditiv al trigramelor consonantice (Auditory Consonant
Trigram Test) 260287

Testul Rey de invatare auditiv-verbala (Rey Audiwry-Verbal Learning


'J'estJ33 I

Testul California de invatare verbala, edit-ia a 2-a (Colifornia Verbal


Learning Test - Second Edition) 91

Testul Hopkins de invatare verbala, revizuit (Hopkins Verbal Learning


Test - Revised)44

Testul de reamintire selectiva (Selective Reminding Test) 50


Testul figurii complexe (Complex Figure Test)85,J 11
Testul Benton de retinere vizuala (Benton Visual Retention Test) 24
Scalele de memorie Wechsler (Wechsler Memo,y Scales, WMS-III/
WMS-JV)3B4

Testul memoriei de recunoa~tere (Recognition Memory Test)


Atenlie
Testul de performanta continua (Continuous Perfonnance Test)so
Testul adunarii consecutive ritmate auditiv (Paced Auditory Serial
Addition Test) 158
Testul Stroop (Stroop Test) 183

Testul de asociere simbol-cifra (Symbol Digit Modalities Test)342


Testul crearii traseului (Trail Malling Test)304,348
Testul Ruff 2&7 de atent-ie selectiva (Ruff 2 & 7 Selective Attention
Test)318

Aptitudini vizual-spaliale
Aprecierea orientarii liniare (Judgment of Line Orientntion} 26
Testul Hooper de organizare vizuala (Hooper Visual Organiz.ation
Test) 176

Testul Bender-Gestalt (Bender-Gestnlt Test) 22


Testul de dezvoltare a integrarii vizual-motorii (Developmentnl Test of

F.xamination) 25

Vocabulary Test, Third Editi1m) 108

Asocierea verbala controlata de cuvinte (Controlled Oral Word


Association)348

Testul national de citire pentru aduJt-i, edit-ia a 2-a (National Adult


Reading Test, Second Edition) 268

Funclii executive
Testul categoriei (Category Test) I 6 l ,3o s
Matricele progresive Raven (Raven's Progressive Matnces}3 1
Testul Wisconsin de sortare a cardurilor (Wisconsin Cord Sorting
Test}l54

Testul Ruff de Auenta, cu reprezentari (Ruff Figural Fluency Test)319


Evaluarea comportamentala a sindromului disexecutiv (Heliavioural
Assessment of the Dysexecutive Syndrome)

Sistemul funct-iei executive Delis-Kaplan (Delis-Kaplan Executive


Function System) 89

FunClii senzorial-motorii ~i senzorial-perceptive


Recunoa~terea tactila cu degetul (Tactile Finger Recognition}35
Testul tapotarii cu degetul (Finger Tapping Test) 305,348
Testul Purdue al panoului perforat (Purdue Pegboard TestJ365
Panoul perforat cu caneluri (Grooved Pegboard)203
Testul foqei de apucare (Grip Strengtli TestJ305,348
Examinarea senwlial-perceptiva Reitan-Klove (Reitnn-Klove Sensory
Perceptual Examination)305

Baterii de evaluare neuropsihologica


Bateria neuropsihologica Halstead-Reitan (Halstead-Reitnn
Neuropsycliological BatteryJ161.305

Bateria de evaluare neuropsihologica (Ne11ropsycliological Assessment


Battery)352

Cognistat198
Mini-examinarea starii mentale (Mini-Meneal Stntus Examination)121
Scala Mattis de evaluare a dementei (Mattis Dementia Rating ScaleJ24I
Bateria repetabila de evaluare a starii neuropsihologice (Repeatnble
Battery for tlie Assessment of Neuropsycliological Scatus) 299

Visual-Motor Integration)20

Testul figurilor complexe-copiere (Complex Figure Test-CopyJ306

toate aspectele vietii cotidiene. Sistem ele neurale an gajate


in funqiona rea executiva comporta interconexiuni ale
unor diverse regiuni neuro-anatomice, 1 3 9 insa se consid era ca in special lob ii frontali d etin o importa n ta cruciala. D intre deficitele privind funqiile execut ive fac parte
dificultati p rivind solutionarea de probleme, rationarea,
p lanificarea, inhibitia reaqiei, discernamantul ~i utilizarea
feedback-ului in ved erea m o dificarii perform a nte i, dar ~i
deficite compo rta m entale constand in probleme cu con ~tie nt-a, de sine ~i i n motivatia scazuta . Testele neuropsihologice se con centreaza, de ob icei, pe evaluarea manifestarilo r

cogmtive a le disfunqiei executive. Evalua rea expres1e1


comportam entale a funqiilor executive se bazeaza intr-o
m are m asura pe observarea intr-un cadru obi~nuit, insa
unele comportam ente ar putea sa apara numa i in cursul
unei test a ri. Pentru a detecta aceste probleme compo rtamentale exista mai multe ch estionare special alcatuite, a~a
cum este Scala de comportament p entru sistem ele fronta le (Frontal Syste m s Behavior Scale, FrSBe). 15 2 Deficitel e
privind funqiile executive a nunta aspecte importante ale
evolutiei, precum o calita te scazuta a v ietii 174 ~i a evo lutiei
functionarii .2 15

SECTIUNEA I

Evaluare

Considerente privind testele


Baterii fixe versus baterii flexibile

Psihologii de reabilitare trebuie sa cantareasca beneficiile $i costurile relative ale bateriilor de testare folosite in
evaluarile neuropsihologice, respectiv ale celor fixe $i ale
celor stabile. La bate,iile fixe, cum este bateria Halstead-Reitan extinsa, 166 acela$i set de teste le este administrat tuturor pacientilor, indiferent de problemele din trimitere, iar
datele normative ale tuturor testelor se bazeaza pe o singura
populatie. Adeptii acestei abordari sustin ca toate testele
sunt co-normate $i ca acest fapt permite, pe baza variabilitatii intre teste a performantelor, o mai mare incredere in
tragerea concluziilor cu privire la punctele forte $i cele slabe
ale unei persoane. Totodata, din cauza ca este evaluata o
gama larga de domenii, psihologul de reabilitare ar putea
sa identifice $i puncte forte sau slabe care nu fusesera anticipate pomind de la problemele inscrise in trimitere sau pe
baza altar informatii, precum localizarea leziunii.19 1
O alta varianta a abordarii prin testare fixa implica utilizarea unei baterii de teste specifice in funqie de populatie,15
alcatuita de catre psihologul de reabilitare pentru a fi utilizata la o anume cohorta de pacienti (de exemplu, persoane
cu un diagnostic specific, cum ar fi scleroza multipla). 23 Prin
acest tip de baterii fixe, psihologii de reabilitare pot aduna
propriile lor date normative cu baza clinica, fata de care sa
poata fi comparati noi pacienti. Aceasta abordare promoveaza $i oportunitatile de cercetare, intrucat pot fi identificati
$i evaluati factorii psihologici $i neuropsihologici care influenteaza participarea la reabilitare $i evolutia dupa extemare.
De$i, in contextul reabilitarii, exista numeroase puncte
forte ale acestor abordari bazate pe testarea fixa, exista $i
unele dezavantaje. De exemplu, administrarea bateriilor
fixe poate dura 4-6 ore sau chiar mai mult, ceea ce le face sa
fie nepotrivite acolo unde exista constrangeri temporale (de
exemplu, in conditii de spital, unde e prezenta o concurenta
pentru timpul pacientului din partea altar terapii) sau unde
vigoarea pacientului este redusa. De asemenea, structura
unei baterii fixe nu permite o determinare tintita a dificultati lor, cu o utilitate mai mare in planificarea tratamentului.
In consecinta, altemativa in general preferata este o
abordare bazata pe testarea fiexibilii, una in care unui set
de masuratori de baza ii sunt adaugate teste suplimentare,
selectate in funqie de problema cuprinsa in trimitere. 255 Pe
masura ce evaluarea se deruleaza, in funqie de rezultatele
initiale pot fi adaugate sau scoase unele masuratori, dupa
cum punctele forte $i cele slabe devin evidente. Pentru a
lamuri insemnatatea lor terapeutica, examinatorul ar putea
alege sa exploreze mai in detaliu anumite zone. in centrul acestei abordari se afla notiunea ca bateriile flexibile
permit personalizarea unei evaluari, in funqie de nevoile
pacientului. 15 Bateriile flexibile par sa raspunda mai bine
la constrangerile reabilitarii in conditii de intemare, insa
ele reprezinta abordarea preferata de cei mai multi dintre
neuropsihologi, indiferent de cadrul de lucru 297
Modificarea testelor pentru populaf ii speciale

Poate mai mult decat in oricare cadru, in eel al reabilitarii, psihologii trebuie sa fie con$tienti de factorii care, in
evaluarea persoanelor cu dizabilitati, pot produce o ,, discrepanta fara legatura cu structura".2 52 Aceste influente pot
cauza false cre$teri sau prabu$iri in scorurile testelor $i avea

drept rezultat inferente in$elatoare asupra capacitatilor $i


deficientelor pacientului. Dat fiind ca cele mai multe dintre masuratorile neuro psihologice au fost create pentru
evaluarea unor oameni fizic sanato$L se poate ca la cei cu
anumite dizabilitati, acele valori normale sa nu se aplice.
La cele mai multe dintre testele neuropsihologice, scoruril e
mai pot fi, de asemenea, denaturate prin astfel de influente
precum durere, oboseala, dificultati vizuale $i deficiente
motorii - probleme destul de obi$nuite in randul populatiei supuse reabilitarii. Aceste efecte trebuie eliminate sau
ma.car reduse la minimum, astfel incat sa nu creeze confuzie in evaluarea fenomenelor neuropsihologice care fac
obiectul interesului .
intrucat fenomenele care reprezinta ,,simptome" la persoanele fara dizabilitati ar putea sa nu aiba aceea$i (sau
sa nu aiba deloc) semnificatie diagnostica relevanta din
punct de vedere psihologic ca la persoanele cu dizabilitati,
poate aparea un gen inrudit de distorsiune in cazul acelor
instrumente de testare menite sa determine personalitatea
sau statusul emotional. Inventarul multifazic al personalitatii Minnesota-2 (Minnesota Multiphasic Personality
Inventory-2, MMPI-2), spre exemplu, contine puncte despre funqia intestinului, modificari senzoriale $i alte fenomene fizice care reprezinta consecinte obi$nuite ale unui
SCI. Astfel, persoanele cu SCI (sau, printre altele, cu TBI,
accident vascular sau scleroza multipla) care raspund sincer la aceste intrebari pot crea profiluri sugerand o patologie psihologica acolo unde aceasta nu exista. 14 o,2s3,359
Unei denaturari similare ii sunt supuse $i masurato ri inrudite, precum Lista de verificare a simpto melor-90-revizuita
(Symptom Checklist-90-Revised, SCL-90-R). 40 1
De$i testarea standardizata constituie fundamentul pe
care este cladita evaluarea psihologica contemporana,
exista o considerabila sustinere in declaratiile organizatiilo r profesionale, ale editorilor de teste $i ale clinicienilor
cu experienta in favoarea unor ,,adaptari rezonabile" pentru testarea persoanelor cu dizabilitati. 65 Varstnicii, un
segment de populatie in rapida expansiune, pot necesita,
de asemenea, adaptari speciale in cadrul evaluarii. 66 Cea
mai recenta editie a Scalei de inteligenta Wechsler pentru adulti (Wechsler Adult Intelligence Scale, WAIS-IV) 3 90
de exemplu, se refera la aceste probleme intr-o seqiune
despre ,,adecvare $i nediscriminare" . Mai ales aspectul
de ,, nediscriminare" reprezinta, in psihologie, un concept de mult a$teptat. 128 144 De$i cea mai mare atentie
o acorda m odificarilor necesare in cazul persoanelor cu
deficiente de auz, WAIS-IV avertizeaza evaluatorii $i in
legatura cu ,,atribuirea performantei scazute la un test
cognitiv unei capacitati intelectuale scazute, cand, de
fapt, aceasta poate tine de dificultati fizice, de limbaj sau
senzoriale. "390 La interpretarea datelor testului, transformarile sau adaptarile procedurilor de testare trebuie sa
fie inregistrate $i avute in vedere. Si, cu toate ca se recunoa$te faptul ca ,, unele modificari invalideaza utilizarea
valorilor normale, o astfel de testare a valorilor aflate la
extreme fumizeaza, de multe ori, pretioase informatii
calitative $i cantitative. " 3 90
Ce altceva mai poate face un psiholog in asemenea situatii, pentru a asigura o evaluare nediscriminatorie, exacta
$i informativa? Una dintre metode implica ,,taierea" acelor
puncte ale masurato rilor concepute sa determine personalitatea sau starea emotionala $i care sunt percepute ca fiind

CAPITOLUL 4

fara relevanta pentru structurile supuse evaluarii. Gass 141


a identificat 14 intrebari potential creatoare de confuzie
care, odata stabilita prezenta leziunii cerebrale, pot fi indepartate, iar scorul protocolului refacut, pentru a produce
un profil ,,purificat". Tot Gass 140 a mai identificat $i 21 de
,,simptome de accident vascular" ce pot fi tratate in aceea$i
maniera. Woessner $i Caplan 401A 02 au apelat la un consens
al expertilor pentru a stabili faptul ca 14 ~i, respectiv, 19
puncte ale SCL-90-R priveau fenomene care faceau parte
din ,,istoricul firesc" de TBT sau de accident vascular. Ei
au sustinut ca scorurile care, la persoanele fizic sanatoase,
indica o patologie, pot avea o semnificatie diagnostica
foarte diferita in cazul persoanelor cu afeqiuni m edicale
acute sau cronice. Lipsa de atene fata de asemenea posibile distorsiuni ale scalei poate conduce la interpretari gre$ite, diagnostice eronate $i la un tratament ulterior gre$it.
Unii autori49106 au contrazis aceasta metoda, sustinand
ca, prin $tergerea unor puncte din cadrul masuratorilor
standard, s-ar putea pierde informatii importante sau ca
proprietatile psihometrice ale instrumentului ar putea fi
semnificativ alterate. Insa ace~ti autori i$i intemeiau pozitia pe studii asupra unor persoane aflate in situatii problematice, in cazul carora validitatea constituie o preocupare
omniprezenta. Stein et al.3 51 ofera o discutie nuantata
asupra argumentelor pro $i contra pastrarii sau eliminarii
,,itemilor somatici" in cazul evaluarilor facute la supravietuitori ai accidentelor vasculare, semnaland faptul ca, de$i
s-ar putea ca ace$tia sa scoata in evidenta o problema clinica, doar simpla lor prezenta nu ofera niciun indiciu asupra etiologiei ~i, prin urmare, nici a tratamentului. Pentru
a determina daca exista o problema psihologica tratabila,
psihologul de reabilitare trebuie sa analizeze aceste simptome in lumina tuturor inform atiilor disponibile.
in cazul masuratorilor neuropsihologice, se impune
a$adar o ingeniozitate ($i prudenta) sporita, pentru a fi
siguri ca prin administrarea testului se obtin informatii
valide. De$L in mod firesc, se dore$te cunoa$terea impactul ui afeqiunii invalidante asupra funqionarii persoanei,
nu e de dorit sa se consume timp $i energie doar pentru
a se confirma ceea ce este evident. Astfel, este o practica
defectuoasa sa se administreze un test de 60 de itemi asupra procesarii vizuale numai ca sa se descopere ca, din
cauza unui deficit de atentie $i de con$tientizare de origine
neurologica asupra spatiului, pe o latura (agnozie unilaterala), pacientul a vazut doar o parte a stimulilor afi$ati.
Posibilele strategii variaza de la simpla acordare de timp
supli mentar celor cu o lentoare psihomotorie sau cu o
dexteritate manuala deficitara, pana la modificarea efectiva
a materialelor de testare in sine. Astfel, Berninger et al. 28
au adaptat unele subteste ale Scalei de inteligenta Wechsler
pentru adulti-revizuita, pentru uzul in cazul persoanelor
cu dizabilitati motorii sau de vorbire. Ei au creat, pentru
masuratorile verbale, alternative cu raspuns multiplu (permitandu-le participantilor sa indice catre raspunsul ales),
au marit dimensiunea stimulilor vizuali $i au folosit m ateriale adaptate cu velcro, cu scopul de a reduce impactul
deficientei motorii atunci cand este nevoie de manipulare
manuala. Caplan60 a creat o versiune ,, mediana" a Matricelor colorate progresive Raven (Raven Coloured Progressive
Matrices), un test de gandire $i analiza vizuala cu raspuns
multi plu, de tip ,,completeaza spatiul liber". in cazul acesteia, altem ativele de raspuns sunt aranjate pe o singura

Evaluare ~i interven~ie psihologidi. in reabilitare

coloana in loc de mai multe randuri, eliminandu-se astfel


componenta de urmarire laterala ce limiteaza performanta
pacientilor cu agnozie unilaterala. Pacientii cu agnozie au
avut o performanta semnificativ mai buna in cazul itemilor prezentati in varianta ,,mediana" decat in cazul celor
standard, pe cand cei fara agnozie au avut o performanta
de nivel egal in cazul ambelor tipuri de itemi.
Nu toti autorii sustin, insa, aceasta abordare. Lee et
aJ.2 14 au atras atentia ca pana $i deviatiile minore de la procedurile standard pot provoca ,,alterari semnificative" ale
performantei. Autorii acestui capitol considera acest fapt
ca facand pa rte din dificultatea practicarii a ceea ce ramane
,,arta" evaluarii - un demers avand o baza $liintifica substantiala, dar una care nu autorizeaza un comportament
robotizat din partea examinatorului.

lnterpretarea testelor
Deoarece un obiectiv principal al testarii neuropsihologice
a populatiilor supuse reabilitarii este acela de a se identifica deficitele care necesita remediere, este nevoie de un
standard de comparatie fata de care sa poata fi m asurata
performanta curenta a pacientilor. Procedurile de evaluare
neuropsihologica se bazeaza pe doua standarde principale:
valorile standard ale popula ei $i estimarile capacitatilor
premorbide ale persoanelor.
Datele standard ale populatiei fumizeaza un punct de referin ta asupra nivelului mediu al capacitatii de indeplinire
a unei anumite sarcini la o populatie data. Unele seturi
de date includ corectii pentru factorii ce pot afecta performanta la testul respectiv, precum sexul, varsta $i educatia.1 66220 Astfel, b aza de date Heaton et al. 166 stabile$te
ni$te intervale particulare ale scorurilor T ca fiind ,,peste
medie" (T = 55+ ), ,, medii " (T = 45-54) sau ,,sub m edie" (T
= 40-44), acestea cu prinzand aproximativ 85% din toate
scorurile. Scorurile ,,de deficienta", cu severitate crescanda
( de exemplu, ,, U$or" sau ,, moderat spre sever"), sunt asociate cu intervale ale scorurilor T progresiv mai mid cu cate
5 puncte, cu exceptia cazului de ,,deficienta severa" (T =
0-19). De~i crearea unor instrumente de evaluare neuropsihologica cu adevarat ,, impartiale din punct de vedere
cultural" sau ,,echitabile din punct de vedere cultural " se
afla inca la inceputurile sale, se acorda o atentie sporita
influentei din partea factorilor culturali. 124,126 De$i intelegerea funqionarii unei persoane prin raportarea la etalonul populatiei poate fi un punct de plecare util, este, de
asemenea, necesar sa se determine daca un declin fata de
,,nivelul m ediu" reflecta o deteriorare a funqionarii la persoana in cauza. Aceasta impune luarea in considerare a
capacitatilor premorbide probabile ale pacientului .
In absen ta unor date neuropsihologice premorbide ale
acestuia (respectiv din testari dinainte de agresiune), estimarile funq io narii premorbide permit realizarea de comparatii intraindividuale prin identificarea unui nivel de
referinta probabil, fata de care sa poata fi raportate scorurile testelor actuale. Mecanismele prin care sunt deduse
capacitatile premorbide includ urmatoarele:
Recurgerea la teste considerate a fi rezistente la disfunctiile neurologice [de exemplu, vocabular, teste de citire
a cuvintelor precum Testul de citire Wechsler pentru
adulti (Wechsler Test of Adult Readingpsa I

.'':,'::t'\''t,,'\

78

SECTIUNEA I

Evaluare

CASETA 4 -3

Scale privind starea emotionala


lnventarul penlru depresie Beck-/1 (Beck Depression Inventory/I, BDl-11). 19 Acesta este un chestionar cu 21 de intrebari in
care, pe o scara de 4 puncte, persoana acorda note pentru
severitatea simptomelor.
Scala geriaLricii penlru depresie (Cerialric Depression Scale,
CDSJ.182.47 Creata pentru a fi folosita la adul~ii varstnici,
raspunsurile se dau in formal da/ nu. ALat versiunea scurta
(15 intrebari), cat ~i cea lunga (30 de intrebari) par sa fie
fiabile ~i valide. 335
Inventarul de anxietate Beck (Beck Anxiety inventory, BAJ). 18
Douazeci ~i unu de intrebari prin care sum apreciate, fiecare pe o scara de 4 puncte, simptomele legate de anxietate.
T.istf.l de verificare a simptome/or-90-revizuita (Symptom
Checklist-90-Revised, SCL-90-R). 96 Pe o scara de 5 puncte,
nouazeci de simptome primesc cate o nota care reflecta
cat de mult a fost deranjata persoana de catre simpto m;
rezultatele furnizeaza datele pentru noua scale cli nice ~i
trei indicatori de sinteza.
Inventarul scurt al simptome/or (Brief Symptom Inventory,
BSI).97 BSI este o versiune prescurtata (53 de intrebari) a
SCL-90-R. 96

au fost validate ~i pentru populaile supuse reabilitarii, este


nedara aplicabilitatea normelor standard din cadrul !or.
Dupa cum se remarca anterior, profilurile obtinute la unele
populatJi supuse reabilitarii ar putea sugera, in mod inexact,
o psihopatologie
Date fiind incidenta ridicata a abuzului de substante la
persoanele care au suferit leziuni traumatice ~i impactul
distructiv pe care continuarea utilizarii acestora Ii poate
avea asupra persoanelor cu dizabilitati, este important ca
In seqiile de reabilitare sa se precizeze antecedentele privind utilizarea de produ~i chimici. 36 Pentru identificarea,
in unitatile medicale, a problemelor cu abuzul de alcool,
sunt aplicabile chestionare scurte de screening, precum
CAGE (patru itemi), 118 Testul de identificare a tulburarilor
prin abuz de alcool (Alcohol Use Disorders Identification
Test, AUDIT-C; trei itemi) ~i variante ale Testului Michigan de screening pentru alcool (Michigan Alcohol Screening Test, MAST) (de exemplu, MAST scurt3 34 ) 40273 Aceste
teste sunt incluse in domeniul public, ele putand fi cu
u~urinta incorporate In screeningul privind starea de sanatate (Caseta 4-4). Au fost intreprinse unele eforturi de a se
valida aceste masuratori ~i pentru grupurile speciale precum varstnicii. 273 Inca nu au fost validate, pentru populatiile medicale, ~i teste rapide de screening cu privire la abuzul
de alte substante, de~i cercetarea indica o potentiala utilitate a unui test MAST modificat (MAST/ alcool-droguri 393 ).
Ca urmare, identificarea abuzului de droguri ar putea necesita interviul cu pacientul ~i familia sa, cu con~tientizarea
faptului ca, date fiind posibilele implicatii legale, ace~tia ar
putea fi reticenti fata de recunoa~terea abuzului.
Variabilele psihologicelemoiionale 1i evoluJia
reabilitarii

Un volum tot mai mare de dovezi sustine necesitatea


abordarii problemelor psihologice ca o parte a planului
de reabilitare, luat ca intreg. Astfel, depresia a fost pusa In
legatura cu o mortalitate crescuta, 187 un progres mai lent al

reabilitarii, o evolutie funqionala mai putin favorabila ~i


o redresare psihosociala mai slaba.3 17,377 Anxietatea poate
avea ca rezultat comportamente de evitare - ,,indisponibilitatea" pentru terapie, adica. Persoanele care sufera un
eveniment amenintator de viata mai prezinta $i riscul de a
dezvolta o tulburare de stres posttraumatic (posttraumatic
stress disorder, PTSD). Dupa o TBI, aceasta tulburare a fost
observata la 3%-27% dintre persoane 173 ~i la 7%-17% dintre cei cu SC. 270-298 Abuzul pre-lezional de alcool preveste~te
o evolutie mai proasta la persoanele prezentand leziuni
traumatice, fiind asocial cu dezvoltarea de probleme emotionale, cu dificultatea integrarii in activitati profesionale
$i sociale, cu un rise crescut de recidiva lezionala.82 189 ~i
cu aparitia de escare. 115 Aceste constatari arata importanta
evaluarii psihologice $i a interventiilor psihologice urmandu-i acesteia pentrn ameliorarea evolutiei pacientilor.

lnterven~ia
Interventiile din psihologia de reabilitare sunt incadrate
intr-o perspectiva bio-psihosociala $i de mediu $i (exceptand reabilitarea cognitiva) folosesc un model de adaptare. Aceasta incadrare recunoa~te faptul ca experientele
persoanelor sunt configurate de catre corpul ~i mintea
acestora, ca $i de catre relatiile $i mediul !or. Modelul este
unul ce se bazeaza pe partea sanatoasa, astfel incat el valorifica $i spore~te capacitatile inca existente ale pacientilor
de a face fata dificultatilor intampinate. Informati cu ajutorul rezultatelor evaluarii ~i al datelor ce constituie aportul echipei de reabilitare, psihologii impulsioneaza apoi
formarea unei combinatii de realism, speranta $i motivatie, ajutand pacientul $i familia acestuia sa suporte $i sa se
acomodeze cu circumstantele lor modificate ~i facilitand
reconectarea la rolurile sociale $i profesionale. Obiectivul
este reprezentat de un proces de adaptare care sa conduca
pacientii ~i familiile lor la gasirea unui sens $i a unei satisfaqii in cadrul noii lor existente, una ,,normala altfel" .3 22

Tinte ale interveniiilor psihologice

In seqiile de reabilitare, atunci cand lucreaza cu pacienti ce


pot avea perceptii distorsionate fata de domeniul psihologic, psihologii Intampina dificultati specifice. Pacientii pot
sa nu fie con~tienti de problemele lor sau sa le considere
ca fiind doar temporare. De obicei, ei nu sunt con~tienti de
faptul ca deficientele $i dizabilitatile lor initiaza o cascada
de evenimente care pot sa le afecteze in mod semnificativ
relatiile $i rolurile sociale. Intrucat functionarea $i starea de
bine ale unei persoane sunt afectate de o interaqiune complexa de factori medicali, psihologici, sociali $i legali, ca $i
a unora ce tin de mediu, ar fi inadecvata o perspectiva care
ar aborda numai aspectele psihologice. 275276 Interventiile
trebuie gandite cu scopul de a ameliora funqionarea. Este
important, prin urmare, sa se ia in considerare modul in
care mediul fizic $i eel psihosocial al persoanei ar putea
facilita sau impiedica funqionarea, fiind abordati cat mai
multi posibil dintre ace~ti factori.
in unitatile de reabilitare cu paturi, rolul psihologului
este, de obicei, stabilit de interaqiunea dintre factorii ce
tin de pacient, de tratament $i de politicile institutionale $i
p ublice. Factorii tinand de pacient cuprind vulnerabilitatile

CAPITOLUL 4

Evaluare ~i interven~ie psihologica 1n reabilitare

CASETA 4-4

Chestionare de screening pentru alcoolism


Testul Michigan de screening pentru alcool-varianta
scurtii (Short Michigan Alcohol Screening Test,
SMAST)334
1. Vi se pare ca sunteti un bautor normal?
2. Sotul/ Sotia sau parin\ii sunt ingrijorati sau se plang in legatura cu consumul dvs. de alcool?
3. Va simtiti vreodata prost in legatura cu consumul dvs. de
alcool?
4. Prietenii sau rudele cred ca sunteti un bautor normal?
5. Sunteti intotdeauna in stare sa va opriti, daca vreti, din
consumul de alcool?
6. Ati luat vreodata pane la vreo intrunire a Alcoolicilor
Anonimi?
7. Consumul dvs. de alcool a creat vreodata probleme intre
dvs. ~i sot/ soe?
8. Mi avut vreodata necazuri la locul de munca din cauza
consumului de alcool?
9. V-a\i neglijat vreodata, pentru mai mult de doua zile la
rand,obligatiile, familia sau munca, deoarece atunci consumati alcool?
10. A cerut vreodata ajutor de la cineva cu privire la consumul de alcool?
11. Ati fost vreodata spitalizat(a) din cauza consumului de
alcool?
12. Ati fost vreodata arestat (a), chiar $i numai pentru cateva
ore, din cauza consumului de alcool?
13. Ati fost vreodata arestat(a) pentru conducere in stare de
ebrietate sau pentru ca ati condus dupa ce ati baut?
Un riispuns ,,Nu" la fntrebiirile I , 4 ~i 5 ~i fiecare raspuns ,, Da" la
ce/elalte fntrebari primesc cate I punct. 2 puncte indica o posibila
problema. 3 puncte indica o problemii probabila.
CAGE 118
1. Ati simtit vreodata ca ar trebui sa Coborati cantitatea de
bautura consumata?
2. V-au Agasat vreodata oamenii criticand faptul ca beti?
3. V-ati simtit vreodata prost sau ca Gre$iti in legatura cu
faptul ca beti?
4. A\i servit vreodata o bautura la prima ora a diminetii pentru a va calma nervii sau pentru a scapa de mahmureala
(Eye-opener)?

$i punctele lui forte, acceptarea fata de interventia psihologica, istoricul de tratament psihologic $i capacitatea de a lua
parte la tratament. Factorii tinand de tratament includ timpul necesar unei interventii clinice $i mersul vindecarii in
cazul unei afeqiuni psihologice date. Obiectivele tratamentului psihologic sunt afectate, totodata, $i de factori instituonali, precum alocarea resurselor (de exemplu, numarul
de echivalente ale unei norm e intregi ce sunt alocate serviciilor psihologice) ~i multiplele cerinte din cursul unei
zile terapeutice fata de timpul pacientului (inclusiv activitati tinand de psihologie). Aceste politici institutionale nu
sunt create in mod independent, ci alocarea resurselor este
guvemata de factori societali ~i economici. precum rambursarea prin asigurare a anumitor servicii specifice ~i a duratei
totale a intemarii. Astfel, variabilele ce tin de client, variabilele ce tin de Lratament, variabilele ce tin de cadrul de
desfa~urare ~i variabilele societale, toate afecteaza in mod
semnificativ atat problemele clinice vizate de catre interventie, cat ~i strategia de interventie aleasa.

lntrebarile sunt notate cu O sau I. Scorurile de 2 sau mai mari


sunt considerate ca fiind clinic semnificarive. Se recomanda ca
fntrebarile sa fie formulate fntr-un mod nepretenfios ~i sa fie fncorporate istoricului medical, nefiind anume etichetate ca evaluand
consumul de a/cool.
Testul de identificare a tulburarilor prin abuz de alcool
(Alcohol Use Disorders Identification Test, AUDIT-C) 416
De cate ori ati consumat in ullimul an o bautura continand
alcool ?
O = niciodata
1 = lunar sau mai rar
2 = de 2-4 ori pe luna
3 = de 2-3 ori pe saptamana
4 = de 4 sau mai multe ori pe saptamana
Cate pahare consumati anul trecut, intr-o zi obi~nuita in
care beati?
0 = niciunul, nu beau
0 = 1 sau 2
1 = 3 sau 4
2 = 5 sau 6
3 = 7 sau 9
4 = 10 sau mai multe
De cite ori ati consumat anul trecut 6 sau mai multe
pahare cu o singura ocazie?
0 = niciodata, nu beau
1 = mai rar de o data pe luna
2 = lunar
3 = saptamanal
4 = zilnic sau aproape zilnic
Notarea AUDIT-C se face pe o scara de la Ola 12 (scorurile de O
reflectii absenta consumului de a/cool). Labarba, este considerat
pozitiv un scoT de 4 sau mai mare; la femei, esie considerat pozitiv
un scoT de 3 sau mai mare. In general, cu cat scorul AUDIT-C este
mai mare, cu atat este mai probabil ca, prin consumul de a/cool al
pacientului, siguran,a ~i saniitatea acestuia sa fie afectate.

Interventiile psihologice ocupa, in general, un procent


relativ mic din durata $ederii in clinica ~i sunt, de obicei,
orientate pe problema $i indreptate catre atingerea obiectivelor generale de facililare a implicarii in terapiile de reabilitare $i de promovare a ameliorarii funqionale, specifice
reabilitarii intraspitalice$ti. De$i exista, dupa o leziune sau
dupa un eveniment m edical bulversant, variatii ale tipurilor de reaqii emotionale resimtite $i ale cursului acestora,
unele dintre aspectele frecvente cu care pacientii se pot
confrunta in unitatile cu paturi sunt detaliate mai jos.
Reabilitarea in spital
La scurt timp dupa o vii.ta.mare, pacientii ~i familiile se
confrunta cu un amestec de emotii. Sentimente ce par
contradicto rii pot fi prezente concomitenl, iar pacientii ($i
m embrii familiei) pot trece rapid de la unul la altul. Multi
resimt doua seturi de emotii: o reaqie fata de evenimentul invalidant $i o reaqie fata de viitorul perceput de ei.

: I

------

SECTIUN EA I

Evaluare

Triste~ea, anxietatea $i U$urarea de a fi supravietu1t coexista


cu vointa $i speranta ca revenirea la starea lor pre-lezionala
sa fie posibila. Problemele psihologice relevante, in aceasta
faza, constau in mentinerea sperantei (fara ca aceasta sa fie
in$elatoare); ident1ficarea $i angajarea in strategii eficiente
de adaptare, ca $i sprijinul pentru utilizarea acestora; pledoaria $i planificarea cu privire la mod1ficarea conditiilor
de viata; controlul problemelor comportamentale; prevenirea $i tratarea depresiei $i a anxietatii. Este important sa se
recunoasca faptul ca, in faza precoce, atitudinea de negare,
din partea pacientilor, a implicatiilor pe termen lung ale
afeqiunii !or ar putea ajuta la ment1nerea sperantei $i a
motivatiei acestora pentru unele terapii dificile, 205 putand
fi $i un mod efici ent de gestionare a incertitudinii in privinta prognosticului. S-ar avea, de obi cei, prea put1n de d $tigat in urma unei contraziceri rigide a ,, negarii verbale" in
acest moment, mai ales daca pacientul nu manifesta, prin
refuzul tratamentului, $i o ,,negare comportamentala ".
Reabilitarea contemporana din unitatile cu paturi pune
accentul pe imbunatatirea capacitalor fun(tionale ale pacientilor pana la un nivel la care trebuintele lor fizice vor putea
fi satisfacute intr-un mod rezonabil, la domiciliu, de catre
familie sau alti ingrijitori . Durata actuala a intem arii pare
uimitor de scurta in comparatie cu cea existenta chiar $i numai
cu doua decenii in urma. Aceasta durata scurta impune ca toti
membrii echipe1 sa se concentreze asupra obiectivelor lor, sa
fie eficienti in activitatile lor, oportuni in privinta comunicarii
$i adepti ai dezvoltarii, la pacienti $i familiile acestora, atat a
inaederii, cat $i a deprinderilor. in lucrul cu echipa de reabilitare din spital, psihologul de reabilitare este pus in fata mai
multor sarcini privind domeniul emotional $i eel comportamental (Caseta 4-5).
Facilitarea con~tientizarii ~; a acceptarii schimbarii

Edificarea cu privire la intelegerea pe care pacientul o


are asupra modificarilor fizice $i cognitive survenite $i a
implicatiilor acesto ra pentru functionarea lui zilnica poate
deschide o fereastra spre lum ea sa interioara. intelegerea
convingerilor pacientului, a a$teptarilor $i a experientelor
sale (,, perspectiva cuiva ce deti ne informatie privilegiata" 91 )
ajuta ca reaqiile acestuia sa devina inteligibile pentru psih olog $i pentru echipa, facilitand totodata selectarea acelor
interventii care sa nu ,,sune fa ts" pentru pacient. Cunoa$terea istoricului em otional al pacientului, indusiv a stilurilor de adaptare $i a punctelor sale forte, poate produce

CASETA 4-5

Sardnile psihologului de reabilitare cu privire la


domeniul emo~ional ~i comportamental
faciliteaza con~tientizarea ~i acceptarea din partea pacientilor a schimbarilor privind capacitatile tor.
Colaboreaza cu pacientul, familia $i echipa de reabilitare
pentru a mentine speranta de ameliorare. 348
Identifica ~i se ocupa de factorii emotionali, comportamentali ~i cognitivi care impiedica progresul in cadrul planului
de reabilitare.
Evalueaza mediul psihosocial al pacientului (incluzand
contextul familial $i de munca, reteaua de prieteni) ~i identifica ceea ce trebuie fa.cut pentru ca, atunci cand este posibil,
pacientul sa fie reintegrat in aceste contexte.

o intuire a traseului em otional probabil al pacientului, pe


parcursul reabilitarii. Trebuie remarcat faptul ca, de multe
ori, gradul d e suferinta resimtit dupa o boala sau vatam are
este mai bine explicat prin nivelul aptitudinilo r de adaptare decat prin prejudiciul propriu-zis.ss Daca exista un
istoric de abuz de alcool $1 droguri, din cauza ca abuzul de
substante imp1edica vindecarea in urma reabilitarii $i diminueaza rezultatele pe termen lung, este posibil sa fie nevoie
de o educatie $i o interventie care sa aiba o tinta specia la.36
Starea psiho logica a pacientilor internati evolueaza
deseori (dar nu mereu) in concordanta cu starea !o r fizica
$i cu afeq iunea medicala. Psihologul trebuie, la fel cu
restul echipei, sa lucreze cu rapiditate, stabilind, succesiv,
starea psihica a pacientului, sistematizand informatia obtinuta, facand recomandari echipei despre cele mai eficiente
moduri de comunicare cu pacientul $1 lucrand cu acesta $i
cu membrii familiei pentru ca ei sa priveasca dizabilitatea ca fiind o dificultate de care trebuie sa se ocupe, $i nu
un eveniment devastator inco ntrolabil. Deseori, pacientii incep, in faza de internare, sa stabileasca legaturi intre
sistemul convingerilo r lo r epistemologice $i producerea
evenimentului. Frecventa intrebare ,, De ce eu?" reprezinta
inceputul procesului de afl are a unui sens al evenimentului.88 De$i o adaptare emotionala283 $i ni$te rezultate functionale, 125 mai deficitare au fost asoc1ale cu exp rimari ale
furiei fata de ,, Dumnezeu", exista intre pacienti $i unii care
m anifesta o acceptare bazata pe perceNia ca afeqiunea
!o r este o expresie a ,,voii lui Dumnezeu". Acelora la care
aceasta idee duce la pasivitate Ii se poate aminti, totu$L ca
,,Dumnezeu ii ajuta pe cei care se ajuta ei in$i$i"
Sunt frecven te, a$a cum s-a discutat anterior, depresia,
anxietatea, precum $i negarea, iar ele pot interfera cu evolutia reu$ita a reabilitarii, inclusiv cu avansarea catre acceptarea schimbarii. In spital, psihologii de reabilitare acorda
asistenta pacientilo r cu simpto me ce tin de dispozitie sau
de anxietate printr-o combinatie de interventii psihoterapeutice scurte, recom andari de m ed icatie ~i influentare
com portamentala $i a mediului. Ei se straduiesc, de asem enea, sa inteleaga modul in care experientele de via ta (de
exemplu, familiarizarea pacientilor cu alte persoane avand
respectiva afeqiune), precum $i deficitele in procesarea
cognitiva rezultate in urma leziunii cereb rale, le im piedica
amplificarea con$tientizarii $i a capacitati i de a avansa catre
acceptarea schimbarii . AstfeL persoanele cu hemiagnozie
nu percep, de obicei, faptul ca informatia pe care creierul
!or o prime$te este incompleta, pacientii cu o anosognozie
de origine neurologica n u reu$esc, frecvent, sa vada schimbarile aparute in functionarea lor, iar persoanele cu deficien te severe de memorie pot sa nu i$i aminteasca faptul
ca nu i$i amintesc. Aceste deficiente constituie un teren
fertil pentru interpretari de tip paranoid, intrucat persoanele afectate pot construi justificari elaborate $i uneori cu
tenta psihotica pentru ceea ce resimt. in cursul reabilitarii
din spital, cu evenimentul medical inca atat de proaspat $i
cu aceste numeroase influente suplimentare, psihologii au
astfel de navigat prin puternici curenti emotionali pentru a
ajunge sa promoveze participarea ~i progresul in reabilitare
Abordarea factorilor sociali 1i ambientali

In reabilitarea din timpul intem arii, ,,familia" pacientului reprezinta o impo rtanta tinta pentru interventie. La
fel ca pacientul, $i familia acestuia se zbate sa inteleaga

CAPITOLUL 4

circumstantele dramatic modificate ce ii afecteaza atat


structura, cat $i procesele. 280 Astfel, rolurile pot fi transferate, pe masura ce altii preiau funqiile anterior indeplinite
de catre pacient. De obicei, pentru o vreme, nu se $tie daca
aceste deplasari de rol sunt temporare sau permanente,
iar atunci cand problemele privind comunicarea, sprijinul
emotional $i cele tinand de rezolvarea chestiunilor practice
interfereaza cu nivelul de adaptare al familiei, poate ie$i
la iveala o patologie a acesteia. lnterventia este necesara,
deoarece calitatea interaqiunilor dintre familie $i pacient
poate aduce o schimbare masurabila in evolutia acestuia.
Astfel, pacientii cu accident vascular care au familii ce le
ofera sustinere emotionala $i asigura $i ajutorul practic
necesar, prezinta vindecari emoona le $i fizice mai reu$ite,
indiferent de severitatea accidentului vascular285 ; aceste
concluzii pot fi aplicate $i la persoanele cu alte cauze ale
dizabilitatii. 280
Cuplurile ~i familiile ,, non-traditionale" pot intampina
dificultati speciale in cursul reabilitarii medicale. In mare
masura, atat cu privire la dificultatile specifice ale persoanelor cu dizabilitati care sunt gay, lesbi ene, bisexuale sau
transsexuale (GLBT),81 cat $i cu privire la experientele $i
exprimarea !or sexuala, 132 cercetarea lipse$te. Profesioni$tii
din domeniul reabilitarii ~tiu putine lucruri despre dificultatile psihosociale specifice ale persoanelor care sunt GLBT
(de exemplu, homofobie, consum de droguri recreationale
specifice, probl eme spirituale, sexualitate), 172 $i e putin
probabil ca aceste probleme sa fie abordate intr-un mod
adecvat de catre programele de reabilitare medicala. In trecut, legile statale adaugau bariere suplimentare, iar terapeutii ajungeau deseori ei in$i$i sa aleaga intre adeziunea fata
de legile statale cu privire la practicile sexuale (de exemplu,
cele interzicand sodomia) $i slujirea nevoilor pacientilor
GLBT cu dizabilitati. 13 Este posibil ca pacientilor aflati in
relatii gay sau lesbiene, care nu au ,, recunoscut public"
acest lucru, sa Ii se para dificil sa primeasca sprijin de la
partenerii lor, rara a-$i periclita intimitatea pana atunci
protejata. Si partenerii acestora intampina dificultati n oi,
inclusiv cele legate de imputernicirea in luarea deciziilor.

lnterventia in criza
Crizele apar ca fiind o parte a practicilo r de zi cu zi ale
medicinei de reabilitare. Ele pot servi ca o oportunitate de
a face o schimbare pozitiva dramatica, dar pot totodata
determina persoanele sa <lea inapoi $i sa se cramponeze de
modurile de operare care le sunt familiare. Crizele pentru
pacienti devin crize $i pentru echipa de reabilitare, iar psihologul de reabilitare joaca un rol important in asistarea
atat a pacientului, cat $i a echipei, el lamurind problemele
$i construind un consens asupra unei strategii. 0 atenta
incadrare $i gestionare a emotiilor $i perceptiilor poate
avea un impact pozitiv important asupra funqiei pe care
crizele o indeplinesc in viata persoanelor.
Crize ,,normole"

Multe persoane ajung la reabilitare curand dupa o criza.


Un copil a suferit un traumatism cerebral; un sot $i-a pierdut bratul intr-un accident de munca; o mama a suferit un
accident vascular in timpul na$terii; un partener de viata
masiv $i in varsta a ramas rara grai ca urmare a unui accident vascular. Psihologul patrunde in acest teritoriu al

Evaluare ~i interven~e psihologica in reabilitare

dezolarii, al anxietatii ~i al negarii cu scopul de a colabora


cu pacientul $i familia pentru a gasi ace! mod de a vedea
aceasta experienta care sa lase Joe pentru speranta. Fara sa
le prezinte statistici despre diversele variante de prognostic
$i insistand pe o realitate bazata pe date, psiho logul creeaza o plasa de proteqie fata de suferinta $i permite intrezarirea posibilitatilor.
Un model psiho-educational implica prezentarea, pentru pacient $i fami lie, a acestor posibilitati , rara a le contrazice direct parerile $i ceea ce ei resimt. Aceasta abordare
are puterea de a atrage schimbarea, intampinand, in acela$i timp, putina rezistenta. Kreutzer ~i Taylor207 au pus la
punct, sub forma de manual, un program pentru pacienti
$i familii dupa o TBI. in cadrul acestui program, un traumatism cerebral este prezentat ca o problema care, la fel
ca oricare alta, poate fi gestionata. Pacientii $i familiile !or
ajuta la definirea schimbarilor aparute in urma traumatismului cerebral, fiind apoi incurajati $i ajutati sa gaseasca
moduri de abo rdare a acestora. Acest model asigura o definitie $i ni$te delimitari ale impactului vatamarii, incurajeaza oamenii in recunoa~terea continuitatilo r din via ta !or
$i le sugereaza faptul ca inca pot avea Joe experiente aducatoare de satisfaqii. Pentru persoanele cu accident vascular
$i familiile !or, a fost creata o interventie psiho-educativa,
de o $edinta, in cursul careia se discuta despre adaptare,
epuizare, activitati sociale $i recreative $i despre alte modalitati practice de gestionare a stresului, cercetarea initiala
aratand ca aceasta este eficienta. 281
Crize comportomentole Ji crize extroordinore

Crizele comportamentale pot fi declan$ate de perceptii gre$ite aparute ca urmare a unei denaturarii a datelor, prin
deficienta cognitiva, negare sau alte procese psihologice.
Factorii psihologici pot $i ei sa conduca la o izbucnire comportamentala atunci cand pacientii se simt neputincio$L
nelini$titi sau amenintati. Aceste crize pot include comportamente precum refuzul de a lua parte la terapii, folosirea
excesiva a butonului de ape!, comentarii indecente, fuga
sau agresiune fizica. Crizele comportamentale pot sa fie ~i
mai subtile, ca atunci cand pacientul, profitand de pomirea naturala a membrilor echipei de a fi apreciati, ii instiga
pe ace$tia unii impotriva alto ra. Astfel , o metoda obi$nUita este elogierea unuia dintre membrii echipei, cuplata cu
critici la adresa altuia, ceea ce poate interfera cu simtul de
unitate al echipei.
In practica de reabilitare survin, de asemenea, ~i crize
extreme. Astfel, pacientii ~i familii le pot sa fi e pu$i in fata
unor decizii privind intreruperea ventilatiei asistate, a dializei sau a altor mijloace deosebite de ingrijire medicala,
decizi ile insemnand decesul pacientului. 56 Aceste situatii dau, de obicei, na$tere unor intense sentimente printre membrii echipei de reabilitare, care sunt sfa.$iati intre
deontologia, principiile morale $i aprecierile despre calitatea vietii care le sunt proprii. De multe o ri, membrii echipei
opteaza prin vot secret daca pacientul $i familia iau decizia
corecta, ceea ce poate sa duca la o ruptura in cadrul echipei $i sa transmita mesaje confuze catre pacienti $i familii.
In aceste situai, psihologii pot sa identifice $i sa puna in
lumina acei factori care sunt relevanti pentru decizie, sprijinind, totodata, pacientul $i familia in procesul !o r de luare
a deciziei, in acela$i timp ei unind echipa $i ajutand-o sa
faca fata propriei dureri.

SECTIUNEA I

Evaluare

Pregatirea pentru externare

In momentul externarii, e posibil ca pacientii cu TBT sa prezinte, inca, 0 COn$tienta de sine deficitara, 294 ,296 ei putand
continua sa nu accepte cat de importanta este schimbarea,
durata acesteia sau ambele. Daca o con$tientizare diminuata, din partea cuiva, a deficitelor sale pericliteaza siguranta
sau implementarea recomandarilor privind reabilitarea,
atunci este necesara interventia.
Atunci cand se are in vedere nevoia unei interventii, este
important sa se faca diferenta intre negarea verbala $i cea
comportamentala. Daca pacientii reaqioneaza ca $i cum ar
fi trecut printr-un eveniment invalidant (de exemplu, participa la terapii, urmeaza recomandarile cu privire la asistare), conteaza mai putin felul cum descriu ei afeqiunea
lor. Dar atunci cand negarea se transmite $i aqiunilor lor,
ei refuzand terapiile (declarand ca nu este nimic in neregula cu ei sau ca problema va disparea) , aceasta ,,negare
comportamentala" devine problematica. in astfel de
cazuri, prin asigurarea unui feedback obiectiv $i structurat
sau punandu-i pe pacienti sa ia parte la sarcini desfa.$urate
ca in viata reala, care sa determine manifestarea deficitelor
!or, nivelul con$tientizarii de sine ar putea spori. 70
Psihologii de reabilitare lucreaza cu pacientii $i membrii
familiei pe masura ce ace$tia se confrunta cu ambivalenta
ce poate ft declan$ata de externarea din spital. De$i dornici
de a pleca acasa, faptul ca se pregatesc de externare avand
o dizabilitate le transmite acestora ca modificarile lor functionale nu se vor rezolva repede. Deseori, este productiv
sa fie incurajata concentrarea asupra viitorului apropiat, cu
mesajul ca planurile $i deciziile trebuie sa fie efectuate pe
baza funqionarii actuale $i ca se poate spera la o recuperare ulterioara, dar nu se poate conta pe ea. Psihologul le
arata, in acest mod, distinqia importanta dintre ,,speranta"
$i ,,a$teptare"63 Teama cu privire la externare poate fi atenuata $i reamintindu-se faptul ca ameliorarea nu inceteaza,
neaparat, odata cu plecarea din spital. Pacientii vor putea
fi lini$titi asigurandu-i ca vine un moment cand terapia in
ambulatoriu sau un program la domiciliu pot ft la fel de
productive ca $i tratamentul in spital $i ca beneficiile psihologice ale faptului de a se afla intr-un cadru familiar nu
trebuie desconsiderate.
Reabilitarea in ambulatoriu

In practica de ambulatoriu, se schimba alcatuirea echipei


de reabilitare $i structurile de comunicare, iar un m embru
al echipei, in loc sa se afle la un coridor distanta, s-ar putea
afla in capatul opus al Ora$ului sau chiar al statului. De$i
e posibil sa fie mai greu de mentinut sentimentul unui tel
comun, rolurile bine definite $i o buna comunicare, adica
ceea ce da na$tere unei identitati de echipa, acestea raman
totu$i ni$te componente vitale pentru o ingrijire de reabilitare eficienta.
La plecarea !or din spital, pacientii trebuie sa fie pregatiti
pentru o revenire atat in mediul lor fizic, cat $i in eel psihosocial. Domiciliul care, inainte, era a$a de controlabil, ar
putea acum sa prezinte felurite obstacole. incercarea de se
orienta prin locuri ,,familiare" (magazine alimentare, biserici etc.) constituie, in prezent, o experienta noua $i deseori
neplacuta, provocand frustrare, furie sau evitare. Nici revenirea in mediul psihosocial nu este mai putin dificila. In

incercarea !or de a face fata propriei lor anxietati, oamenii


ii ignora deseori pe cei cu dizabilitati. 170 Altii este posibil sa
reaqioneze in principal fata de dizabilitate, printr-o generalizare excesiva a semnificatiei acesteia. 410 Astfel, chelnerii
ii pot intreba pe membrii insotitori ai familiei ce ar dori
sa comande ,,el" sau .,ea" (adica persoana din scaunul cu
rotile). Sau, copiii se deprind sa profite de deficienta de
memorie a mamei !or ori, de teama unui comportament
imprevizibil din partea tatalui !or cu deteriorare cerebrala,
pot ezita sa i$i invite acasa prietenii.
Intrucat pasivitatea poate duce la excludere $i izolare,
gestionarea unei dizabilitati $i mentinerea din partea cuiva
a locului sau in societate necesita o atitudine de afirmare de
sine, respectiv intelegerea faptului ca, de la treburi simple
(de exemplu, solicitarea de asistenta pentru a putea ajunge
la produse, intr-un magazin alimentar; explicarea facilitatilor necesare atunci cand se rezerva o camera de hotel)
$i pana la unele mai complexe (de exemplu, planificarea
facilitatilor la locul de munca; comunicarea preferintelor
intr-o relatie sexuala), sustinerea propriei cauze este in
regula, fiind chiar necesara. 108 Stilul de personalitate tinde
sa fie constant de-a lungul perioadei adulte de via ta, 78 iar
persoanelor cu o timiditate premorbida, care au o dizabilitate, Ii se poate parea dificil sa i$i ajusteze stilul de a relationa in societate. Afirmarea de sine este insa o trasatura ce
se poate invata. 1 10
In ambulatoriu, problemele psihosociale devin tot
mai evidente. Pe masura ce afeqiunea medicala se stabilizeaza, curba ameliorarii fizice $i cognitive se aplatizeaza,
iar procedurile fizice se reduc. Persoana i$i asuma acum
sarcina din ce in ce mai solicitanta de a invata cum sa se
reintegreze, avand capacitati schimbate, in viata pe care
o lasase in urma. in acest context, psihologul de reabilitare opereaza cu un amestec de aspecte emotionale,
sociale $i existentiale. Cu timpul, pe masura ce se reduce
negarea, con$tientizarea sporita din partea pacientului
asupra schimbari i $i a deteriorarii poate declan$a reaqia
de doliu, depresie, anxietate, supracompensare sau alte
reaqii emotionale ori comportamentale. Modificarile cognitive pot complica $i mai mult procesul. Persoanele cu
dizabilitati trebuie sa se descurce cu reluarea sau retragerea responsabilitatilor familial e sau profesionale. In cele
mai multe cazuri, venitul se mic$oreaza, cheltuielile cresc,
iar cantitatea de munca trebuind sa fie indeplinita intr-o
zi se mare$te (incluzand procesare de documente legate
de drepturile de asigurare, cereri catre Asigurarea Sociala
pentru Persoanele cu Dizabilitati, participare la terapii $i
programari la medic). Este o perioada stresanta in care
resursele sunt improbabile, pacientul $i familia sa sunt
obositi, iar nesiguranta este m are. Pacientii $i familiile
deseori penduleaza intre speranta ca vietil e lor vo r reveni
la normal $i teama ca vor trebui sa se adapteze la o ., noua
normalitate".
Abordarea problemelor familiei fi ale insoJitorului
ingrijitor

Structura $i rolurile familiei (de exemplu, comunicare,


sprijin emotional, rezolvarea problemelor) sunt perturbate
de catre evenimentele invalidante. 280 Persoanele cu rol de
insotitor-ingrijitor prezinta un rise de extenuare deosebit. mai ales cei ce au in grija persoane avand probleme
cu memoria $i intelegerea, consecinte frecvente ale unui

CAPITOLUL 4

traumatism sau accident cerebral.5 8 Exista, totu$i, dovezi ca


resentimentele persoanei insotitoare se diminueaza atunci
cand comportamentele-problema sunt atribuite bolii, $i nu
persoanei,395 ca atunci cand ,, leziunea cerebrala" este considerata drept cauza, iar nu ,,sotul dificil ". Factori precum
rolul in familie al insotitorului, accesul sau la sustinere
sociala $i aptitudinile sale de rezolvare a problemelor interpersonale, toate acestea moduleaza impactul emotional al
activitai de ingrijire.1ss
La randul ei, recuperarea pacientilor este afectata de
comportamentele din cadrul familiilor !or. Spre exemplu,
un studiu asupra pacientilor cu accident vascular a aratat
o vindecare funqionala $i emotionala mai buna in randul
pacientilor ale caror familii le asigurau sprijin emotional $i
niveluri corespunzatoare de ajutor concret. 280
Sfera ingrijirii

Psihologii de reabilitare din practica de ambulatoriu sunt


deseori chemati sa identifice $i sa trateze o intreaga gama
de probleme psihologice. Cazuri care pot fi initial privite
drept ,, tulburari de adaptare" (anxietate sau depresie in
urma unei deteriorari) pot, dupa un timp, deveni extrem
de complexe din cauza unor experiente precedente $i/sau
a unor factori preexistenti, precum abuzul sexual din copilarie, 228 tulburarea de personalitate borderline, 153 tulburarile antisociale sau obsesiv compulsive de personalitate, 171
$i abuzul de substante. Dupa cum se observa mai sus, un
PTSD avand legatura cu traumatismul nu reprezinta ceva
neobi$nuit dupa o TBl 173 sau un SCI. 270298 Un traumatism
cerebral ar putea, in acela$i timp, precipita reaparitia unor
simptome de ITSD anterior remediate. 302
A~a cum monitorizarea medicala este necesara, de-a
lungul intregii lor vieti, pentru multi fo$ti pacienti supu~i
reabilitarii, problemele lor cognitive, psihosociale, profesionale $i comportamentale cronice pot ~i ele face ca, in orice
moment de dupa extemare, sa fie nevoie de consultatie sau
de interventie psihologica sau de ambele. Spre exemplu,
persoanele cu TBI pot avea probleme cognitive cronice, 104
in special cu viteza de procesare, cu memoria ~i cu funqiile
executive. Deteriorarile cognitive, cuplate cu dificultatile
de adaptare la viata posttraumatism, pot cauza o incredere in sine diminuata, e$ecuri relationale ~i probleme cu
gestionarea afectelor negative.171 in aceasta lupta a !or cu
circumstantele psihosociale modificate, aceste persoane
ar putea fi ajutate in urma unei consultatii de psihologie
de reabilitare. De asemenea, $i persoanele cu alte afeqiuni
invalidante ar avea de C3$tigat prin solicitarea consultarii
unor psihologi, atunci cand intampina noi dificultati in
viata.385

Modalitati de interventie
Interventia terapeutica reprezinta un schimb complex intre
terapeut $i pacient, in care terapeutul, simultan, m o nitorizeaza $i gestioneaza raportarea, stilul de comunicare,
intelegerea materialului $i starea emotionala. Comportamentele, gandurile, emotiile, relatiile $i rolurile sociale
ale pacientului pot fi manifestarea unei anumite probleme
clinice. Drept urmare, poate fi nevoie ca, prin planurile de
tratament clinic, sa fie vizate o gama larga de probleme.
De$i psihologii recurg la abordari teoretice pentru a-$i
structura observatiile $i a se orienta in luarea deciziilor,

Evaluare ~i interven1ie psihologica ,n reabilitare

selectarea unei interventii specifice se bazeaza pe natura


problemelor, caracteristicile pacientului, pregatirea sa $i,
intr-o anumita masura, pe personalitatea psiho logului.
in acela$i timp, enorma varietate de afeqiuni medicale,
tulburari neuro-comportamentale, circumstante sociale
$i familiale $i de alti factori intalniti in cazul populatiilor
supuse reabilitarii autorizeaza o abordare extrem de individualizata $i eclectica.
Principii generale in psihoterapie

Psihoterapia este o metoda de asistare a clientilor in intelegerea reaqiilor !or emotionale $i compo rtamentale ~i
de creare a potentialului ca, in loc de a raspunde in mod
reflex, sa se aqioneze de pe o pozitie dorita. Psihoterapeutului, diversele tipuri de interventii ii sunt utile in structurarea gandirii $i a observatiilor sale, ca $i a alegerii modului
sau de raspuns. Interventia ii ajuta in organizarea unui set
complex de date in tipare, urmand, prin aceasta, ca el sa
$lie atat cum sa inteleaga materialul cu care vine pacientul, cat $i in ce mod sa formuleze un raspuns prin care sa
se avanseze catre obiectivele tratamentului. Forma de terapie este selectata in funqie de problema clinica ~i, ori de
cate ori este posibil, de preferintele pacientului. Psihologii
raman, totodata, preocupati de faptul ca un ,, ingredient
activ" esential in psihoterapie este alianta terapeutica;235
terapeutii care sunt perceputi ca fiind simpatici, dovedind
compasiune $i empatie, tind sa obtina rezultate bune.
Psihologia se indreapta, asemenea tuturor ariilor din
domeniul sanatatii, catre tratamente bazate pe date precise. Insa psih ologia de reabilitare intampin a cateva dificultati in acest sens: ( 1) masurarea relatiei, (2) masurarea
interventiei $i (3) transpunerea cercetarii in cadrul practicii clinice. Dat fiind faptul ca, in psihoterapie, un factor
in permanenta eficient este reprezentat de alianta dintre
pacient $i terapeut, miisurarea relatiei este de o importanta
cruciala. 235 Cum aceasta este o variabila cu caracter interactional (adica implica atat terapeutul, cat ~i pacientul), este
imposibil sa se prevada daca un anume terapeut va avea o
buna relatie de lucru cu un anume pacient. De asemenea,
nu exista instrnmente care sa masoare daca intre pacientul
A ~i terapeutul B exista o ,,destul de buna " relatie de lucru,
dupa cum nu se ~tie nici d aca dintr-o relatie ,,excelenta",
comparativ cu o relatie ,,buna", se adauga un beneficiu
suplimentar. in privinta masuriirii interventiei, unele dintre
interventii (de exemplu, terapii comportamentale ~i cognitiv-comportamentale) se 1ncadreaza in standardele tratamentelor ce pot fi transpuse intr-un manual, in timp ce
altele (de exemplu, cea existentiala) sunt mult mai fluide ~i
m ai greu de operationalizat. Ar putea, de asemenea, sa fie
nevoie ca, pentru a se potrivi capacitatilo r $i caracteristicilor
pacientilor, interventiile din cadrul reabilitarii sa fie m odificate, departandu-se astfel de forma utilizata la stabilirea
eficientei !o r. Provocarea decisiva consta in transpunerea
cercetiirii fn cadrul practicii clinice, caci, fata de persoanele
obi~nuite ce sunt incluse intr-un studiu asupra eficientei
psihoterapiei, persoanele cu dizabilitati intampina o gama
mai larga de probleme $i dificultati psihosociale, ca $i de
probleme privind identitatea, ridicandu-se astfel intrebari
in legatura cu aplicabilitatea, la populatiile supuse reabilitarii, a rezultatelor acestor studii clinice.357 ,3GG

SECTIUNEA I

Evaluare

lntervenfii vizand comportamentele 1i gandurile

Cele mai multe probleme psihologice se manifesta prin simptome obseivabile. Astfel, un pacient se poate izola, un altul
poate refuza sa ia parte la terapie sau poate sa foloseasca rara
incetare butonul de apel ~i sa se planga de personalul neatent.
Sau poate fi racuta obseiva~ia ca ,,nimic" nu merge mai bine
ori sa searate ca,, nimeni " nu dore~te o intalnire cu cineva care
folose~le un scaun cu rotile. Unele dintre inteiventiile psihologice se concentreaza direct pe schimbarea acestor comportamente, luand mai putin in considerare istoricul problemei sau
parerea pacientului cu privire la ce anume cauzeaza problema.
Dintre interventiile ce vizeaza predominant simptomele comportamentale ~i gandurile, fac parte psihoeducatia, antrenamentul aptitudinilor, interviul motivational, modificarea
comportam entului ~i lerapia cognitiv-comportamentala.
Psihoeducalia. Aceasta consta in asigurarea informatiei
care sa ii sprijine pe pacienti in intelegerea ~i gestionarea
afectiunii lor. Sporindu-le pacientilor cuno~tintele ~i facilitandu-le acestora alegerile informate, psihoeducatia promoveaza adaptarea. Este posibil ca psihoeducatia, grabind
activarea comportamentala ~i auto-eficienta, sa fumizeze,
totodata, o oarecare imunizare fata de depresie. Psihoeducatia le este frecvent oferita pacientilor ~i familiilor acestora
atat in spital, cat ~i in ambulatoriu. Aceasta inteiventie poate
fi realizata ~i intr-un format de grup. Grupurile de psihoeducatie nu sunt doar eficiente, ci faciliteaza sprijinul de la cei
aflati in aceea~i situatie. Posibil ca acest sprijin sa reu~easca
sa creeze o bre~a in sentimentul de izolare care insote~te,
deseori, un eveniment invalidant, el putand, totodata, cultiva ,,comparatia sociala", care, la randul ei, poate imbunatati adaptarea. Resimtind acelea~i trairi ca ei, comentariile
sau obseivatiile celorlalti participanti din cadrul grupului
sau ale altor pacienti pot fi privile de catre pacienti ca fiind
,, cu greutate" ~i mai credibile decat cele venite din partea
membrilor personalului. 10
Antrenamentul aptitudinilor. Prin simplul fapt de avea o
dizabilitate, persoanele cu dizabilitati intampina dificultati
in relatiile sociale, 105 iar ni~te aptitudini reduse de solutionare a problemelor sociale le pot chiar expune unui rise mai
ridicat al unor complicatii precum escarele (atunci cand, de
exemplu, o persoana m ai retinuta ezita sa ceara ajutor pentru
schimbarea pozitiei) .112 Antrenamentul aptitudinilor implica
demonstrarea ~i practicarea acelor comportamente cerute de
imprejurari specifice, aici induzandu-se antrenamentul asertivitatii, jocul de rol ~i antrenamentul relaxarii. 148 In timp ce
antrenamentul aptitudinilor este frecvent intalnit in contextul terapiei individuale, terapia de grup poate fi o modalitate
eficienta de predare ~i practicare a aptitudinilor de control
emotional de baza, de exemplu, prin procedee de relaxare ~i
metode cognitive de reducere a tulburarii emotionale. Membrii grupului pot invata unul de la altul, ei beneficiind ~i de
o competitie de grup benefica. De obicei, terapia de grup nu
este totu~i potrivita pentru a opera cu acele probleme tinand
de idiosincrazie sau care sunt extrem de personale.
Interviu motivational. 256 este o tehnica terapeutica conceputa sa faciliteze trecerea persoanei de la ambivalenta la
schimbarea terapeutica. In cadrul interviului terapeutic, psihologul ghideaza pacientul in identificarea avantajelor ~i

dezavantajelor schimbarii comportamentale, folosind apoi


aceasta informatie pentru a orienta ~i motiva o serie de schimbari. Tehnica aceasta creeaza o colaborare intre terapeut ~i
pacient, astfel incat acesta din urma sa identifice propriile
sale motive de a urmari schimbarea, ea fiind apoi o reflectare a dorintelor pacientului insu~i, in Joe sa fie un obiectiv
impus de catre terapeut. De~i aceasta tehnica se folose~te in
principal in tratamentul dependentelor, ea a fast mai larg
aplicata, de exemplu, in controlul diabetului1 42 ~i al durerii
cronice, 143 atat in seqiile de reabilitare, cat ~i in cele medicale.
Modificarea comportamentului. Este o tehnica ce consta in
aplicarea sistematica a principiilor de invatare a conditionarii
de tip dasic~i a celei de tip operant 122 la modificarea frecventei
~i a intensitatii comportamentului. In reabilitare, modificarea
comportamentului are o larga utilizare, indusiv in reducerea
simptomelor de PTSD30 ~i a impactului durerii cronice,3 70 ca
~i in promovarea participarii la terapii ~i in consolidarea conformarii exacte la recomandarile privind reabilitarea.130
Terapia cognitiv-comportamentala. (cognitive-behavior therapy, CBT). In cadrul acestei terapii, pacientii sunt
instruiti cu privire la identificarea impactului pe care ganduri le ii au asupra emotiilor !or ~i despre cum sa i~i m odifice gandurile pentru a dobandi o atenuare a tulburarii
emotionale. 86 Introdusa de catre Ellis 116 ~i dezvoltata de
catre Beck 17 ~i de altii, CBT se bazeaza pe o cercetare cu o
buna replicabilitate, care arata ca emotiile indivizilor sunt
supuse mai mult felului cum ace~tia percep evenimentul
decat evenimentului in sine. CBT se bazeaza ~i pe recunoa~terea faptului ca gandirea persoanelor deprimate, anxioase,
furioase sau disperate sufera frecven t o distorsionare, in
m oduri care genereaza sau intensifica perturbarea emotion ala. Prin aceasta inteiventie, pacientii invata sa identifice
acele notiuni exagerate sau vadit eronate, inlocuindu-le cu
ganduri mai realiste ~i m ai p utin distructive. CBT este frecvent folosita in tratamentul tulburarilor depresive ~i al sindroamelor dureroase cronice372 ; ease aplica, de asemenea,
pentru ca, intr-un context in care dizabilitatea esle privita
drept identitate culturala, adaptarea persoanelor cu dizabilitati sa fie imbunatatita .. 26 2
Psihoterapia interpersonala. Intemeiata pe lucrarea lui
Sullivan,354 psihoterapia interpersonala391 prive~te problemele psihologice nu ca pe ni~te evenimente petrecute in izolare, ci ca manifestari ale perturbarilor de la nivelul relatiilor
sociale. Drept urmare, pentru rezolvarea problemei trebuie ca
relatiile sa se amelioreze ~i sa se creeze sisteme de sprijin mai
concesive. Date fiind efectele pe care dizabilitatile congenitale
~i dobandite le pot avea asupra familiei unei persoane ~i a
retelei sale sociale, aceasta incadrare terapeutica are multiple
potentiale aplicatii pentru populatiile supuse reabilitarii.
lntervenfii care vizeaza semnificafia

Unele inteiventii psihologice se concentreaza pe identificarea factorilor motivationali esentiali aflati in spatele aqiunilor. Prin lamurirea acestor motivatii, pacientul simle ca esle
m ai liber ~i ca are posibilitatea de a alege, el creand o poveste
personala mai bogata ~i mai coerenta.
Psihodinamica. Terapia psihodinamica se concentreaza pe
impactul pe care evenimentele de viata il au asupra m odului

CAPITOLUL 4

in care resimm intamplarile curente, a modului in care ne


protejam fata de anxietate ~i a felului in care interaciionam cu
ceilalti. Terapia psihodinamica descopera factorii care ajuta
sa se explice de ce persoanele se pot angaja in comportamente autodistructive. E mai probabil sa se recurga la aceasta
terapie in ambulatoriu. Demersul psihodinamic poate ajuta
persoanele sa gaseasca un inteles in ceea ce li se intampla,
fiind astfel promovate oportunita pentru a fi intreprinse
alegeri informate ~i pentru o mai buna stima de sine.
Existenala .. Terapia existentiala pune accentul pe libertate, pe posibilitatea de a alege, pe curajul de a fi ~i pe
importanta sensului in viata. 137 Terapia existentiala creeaza posibilitati de a gasi un sens in mijlocul suferintei.
Lucrarea lui Victor Frankl' ', 135 prezentand reaqia oamenilor fata de viata din lagarele de concentrare, constituie un
exemplu tulburator al acestei abordari. Pentru populatiile
supuse reabilitarii, terapia existentiala are relevanta intrucat ea ofera oportunitati pentru libertate ~i stare de bine
chiar in cursul suferintei.
Teropii care vizeazo contextul

Numite uneori ,,al treilea val" al terapiilor cognitive ~i comportamentale, urmatoarele terapii se concentreaza pe experientele
individului, pe con~tientizarea de catre acesta a prezentului ~i
pe contextul in care simptomele sunt resimte de el. Aceste
terapii nu exdud utilitatea abordarilor anterioare, adaugandu-le, insa, elementul de acceptare. Ele pot fi deosebit de utile
in situatia in care persoanele se confrunta cu afeciiuni cronice.
Terapia comportamentala dialectica. Aceasta terapie220
se axeaza pe dezvoltarea aptitudinilor de ajustare emotionala ~i interpersonala, in acela~i timp sporind acceptarea
~i toleranta fata de adversitati. Dezvoltata initial pentru a
ajuta persoanele cu tendinte suicidare, aceasta terapie a fast
aplicata cu succes la persoanele cu tulburari de personalitate borderline. Combinand acceptarea contemplativa cu
tehnici de solutionare activa a problemelor, conceptul are
aplicabilitate in multe tulburari cronice severe.
Terapia cognitiva axata pe con~tientizarea reflex:iva. Con$tientizarea reflexiva constituie o modalitate de
abordare a ceea ce traie~te o persoana, bazata pe meditaa budista. In demersul acesta de con~tientizare, persoanele inceteaza sa mai faca evaluarea experientei prin care
tree, devenind mai intens con~tiente asupra acesteia ~i a
momentului prezent. 190 La aceasta filozofie a con$tientizarii au fast alaturate cuno~tinte nand de tehnicile cognitive, fiind creata o terapie pentru tratamentul depresiei. 333
Prin concentrarea sa intensa asupra prezentului ~i prin
suspendarea judecarii, aceasta terapie poate ajuta la experimentarea de noi moduri de a privi o experienta parcursa ~i
poate fi foarte bine adaptata la dificultatile din cadrul reabilitarii. Aceasta tehnica ar fi totu$i dificil de implementat
la persoanele avand anumite deficiente cognitive.
Man's Search for Meaning (publicata in 1959 cu titlul: From DeathCamp to Existentialism, iar initial publicata in 1946 ca Trotzdem fa Zurn
Leben Sagen: Ein Psychologe erlebt das Konzentrationslager, insemnand
.S-evertheless, Say "Yes" to Life: A Psychologist Experiences the Concentration Camp (Spuneti, totu~i, . DA" vielii: trairile unui psiholog in lagarul
de concentrare) - WikipediafViktor Emil Frankl, M.D., Ph.D.

Evaluare ~i interventie psihologica 1n reabilitare

Terapia prin acceptare ~i raspundere .. Aceasta terapie


este o ramura provenind din abordarea de tip ,,COO$tientizare" a psihoterapiei. 165 Ea invata o persoana sa accepte ~i
sa gaseasca un sens pentru ceea ce nu poate fi schimbat, iar
apoi sa se angajeze sa urmeze un plan de aqiune. in construirea de noi deprinderi ~i in mentinerea acestora, pacientul este sprijinit prin ni~te exercitii date ca tema pentru
acasa.

Practica bazata pe dovezi in psihoterapie


Eficienta interventiilor psihologice in cazul catorva populatii supuse reabilitarii a fast deja evaluata de catre Biblioteca
Cochrane. Din cauza numarului mic al studiilor cu privire
la interventiile psihologice care sa intruneasca criteriile de
inregistrare, concluziile tind mai mult sa sugereze decal
sa afirme cu certitudine. Totodata, dupa cum se remarca
anterior, studiile clinice randomizate cu privire la intervenile psihosociale prezinta evidente imperfeqiuni. S-au
strans, cu toate acestea, o multime de dovezi in sprijinul
eficientei in reabilitare a tratamentelor psihologice. Astfel,
intervenile psihologice s-au dovedit a fide ajutor in ameliorarea dispozitiei ~i in prevenirea depresiei de dupa un
accident vascular, 160 in diminuarea bulversarii afective la
pacientii cu un cancer incurabil,2 in diminuarea bulversarii
afective la pacientii cu un cancer incurabil,2 in reducerea
depresiei ~i in promovarea adaptarii in randul persoanelor
cu scleroza multipla, 363 in diminuarea simptomelor hipocondriace362 $i in reducerea anxietatii $i a probabilitatii de
a dezvolta un PTSD in randul persoanelor avand leziuni
cerebrale traumatice u~oare sau moderate. 345

Reabilitarea cognitiva
Rolul denut de catre psihologii de reabilitare $i de catre
neuropsihologi a fast unul major atat in evolua reabilitarii cognitive (cognitive rehabilitation, CR), cat ~i in
implementarea unor strategii care sa amelioreze funct-ia
cognitiva la persoanele cu o deteriorare de origine neurologica ~i/sau care sa reduca la minimum impactul acestor deteriorari asupra nivelului de funqionare din viata
cotidiana. Pe langa ace~tia, alti furnizori majori de servicii CR sunt ~i speciali~tii in deficiente de limba, vorbire
~i de glutitie, terapeui ocupationali, speciali~tii CR ~i in
neuro~tiinte cognitive. Cu toate ca prezenta discutie subliniaza care sunt acele domenii considerate in mod traditional ca apartinand functionarii ,,cognitive", o interventie
eficienta in cazul deteriorarilor cognitive poate necesita,
totodata, $i o abordare a problemelor din sfera starii de
con~tienta ~i a starii emotionale - o strategie reprezentand
semnul distinctiv al programelor holistice de reabilitare
neuropsihologica.
lstoricul reabilitorii cognitive

Originea CR ar putea fi urmarita chiar pana in anii 1800


~i pana la stradaniile lui Broca de a ameliora funqionarea
limbajului la persoanele cu afazie. Apoi, dupa o lunga perioada de inactivitate, personalitati precum Goldstein,14 9
Luria, 223 Zangwill,413.4 14 ~i Wepman 392 au creat programe
de reabilitare pentru soldatii raniti, cuprinzand tactici provenite din modelele ~i rezultatele cercetarilor !or asupra
funqionarii creierului. Aceste programe adoptau un accent

CAPITOLUL I O Medicina de electrodiagnosticare li: Evaluare clinic i constatri

S-a realizat un studiu multicentric, n perspectiv, ce


evalua pacienii trimii la laboratoarele electrodiagnostice
participante cu suspiciune de radiculopatie cervical, pen
tru a se aborda problema numrului de muchi suficient
pentru a se identifica n mod sigur o radiculopatie cervi
cal confirmabil prin electrodiagnostic. 40 Au fost identifi
cai 101 pacieni cu radiculopatii cervicale confirmate prin
electrodiagnostic, reprezentnd toate nivelurile de rdcini
cervicale. Atunci cnd au fost scanai i muchii paraspi
nali, testrile a cinci muchi au identificat de la 90% pn
la 98% din radiculopatii, testrile a ase muchi au identi
ficat de la 94% pn la 99%, iar testrile a apte muchi au
identificat de la 96% pn la 100% (Tabelul 10-9). Atunci
cnd muchii paraspinali nu au fcut parte din testare, opt
muchi distali de membru inferior au fost necesari pen
tru a recunoate de la 92% pn la 95% din radiculopa
tii. Testarea a ase muchi incluznd muchii paraspinali
a obinut rate de identificare foarte ridicate, iar studierea
muchilor adiionali a dus la creteri marginale ale iden
tificrii. Testrile individuale utile electromiografului sunt
prezentate n Tabelul 10-9. Aceste rezultate au fost com
patibile cu cele derivate dintr-un studiu n perspectiv de
mari dimensiuni96
Un studiu multicentric similar, n perspectiv, a fost
efectuat pentru a se aprecia capacitatea de testare electro
diagnostic optim a persoanelor cu suspiciune de radicu
lopatie lombo-sacral. 39 .4 n acest studiu, au existat 102
pacieni cu radiculopatii lombo-sacrale confirmate prin

electrodiagnostic, reprezentnd toate nivelurile de rdcini


lombo-sacrale. Atunci cnd au fost testai i muchii paras
pinali, testrile a patru muchi au identificat de la 88% pn
la 97%, testrile a cinci muchi au identificat de la 94%
pn la 98%, iar testrile a ase muchi au identificat de la
98% pn la 100% (Tabelul 10-10). Atunci cnd muchii
paraspinali nu au fost printre cei testai. ratele de identifi
care au fost mai sczute pentru toate testele i au fost nece
sari opt muchi distali pentru a identifica 90%. Alte studii
n perspectiv sunt compatibile cu aceste rezultate.33, 9 6, 97
In concluzie, att pentru testarea de radiculopatie cer
vical, ct i pentru cea de radiculopatie lombo-sacral,
numrul minim ideal de muchi pare a fi de ase muchi,
incluznd muchii paraspinali i muchii ce reprezint
toate inervaiile de la nivelul rdcinilor. Atunci cnd mu
chii paraspinali nu sunt fiabili, trebuie examinai opt mu
chi non-paraspinali. Un alt mod de a gndi este urmtorul:
pentru a minimiza deteriorarea, ase n picior i ase n bra.
Un avertisment important const n faptul c, dac unul
din cei ase muchi testai n cursul studiului este pozitiv,
exist posibilitatea de a confirma prin electrodiagnostic pre
zena unei radiculopatii. n acest caz, examinatorul trebuie
Tabelul I 0-1 O Identificarea celor ase muchi testai la

pacienii cu radiculopatii lambo-sacrale

ase muchi fr paraspinall

89

VMED, TFL, LGAS, PTIB.


ADD. MGAS

83

70

VLAT. SHBF. LGAS, ADD.


TFL, PTIB

79

62

ADD. TFL, MGAS, PTIB.


ATIB. LGAS

88

79

,...__;
--

ase muchi cu paraspinali

........-;-

ATIB. PTIB. MGAS. PSM.


VMED, TFL

99

VMED, LGAS. PTIB. PSM.


SHBF. MGAS

99

pacienii cu radiculopatii cervicale


Neuropatic*
(%)

Activitate
spontant (%)

93

66

ase muchi fr paraspinali

Deltoid, APB. FCU, triceps, PT,


FCR
Biceps, triceps. FCU, EDC. FCR,
FDI
Deltoid, triceps, EDC. FDI.
FCR, PT

-
.:.- -

___..

-=

ase muchi cu paraspinali

,t.-

---:-

,..

Deltoid, triceps. PT. APB. EDC,


PSM

-,

Biceps, triceps. EDC, FDI. FCU,


PSM

Biceps. FCR, APB, PT, PSM.


triceps

=
--cc.

-..-=

Biceps. triceps, EDC. PT, APB.


FCU

Deltoid, EDC, FDI, PSM, FCU,


triceps

---

::,----"

=:

--

--

87
89
94

99
96
94
98

-:, ""'-:;:'._
- .I'-- - -

--

--

---;-;-----:--

---

. - --.::.,,..

55
64
64

-------

-_;:"-

---=-

.;:::..:;-::.
_,_.,
_
-

83
75

-.----

-
-::.-;;-:-:

-,c...-=-=-- 1
.:...,.=

....
-1

-_

__j

-==-...__,;;i
--

r---'":'"1

_____..c-

77

'

----=::!

---

'
rJ
--
-.-:--""!

--'

.:::::- .

----....i;;-

----

;;;;"
L -

79

--

=-

ATIB, PTIB. MGAS, RFEM,


SHBF. LGAS

Tabelul I 0-9 Identificarea celor ase muchi testai la

Muchi testai

Activitate
spontant (%)

Neuropatic* (%)

Muchi testai

::!

--. ,

--f'.:1

Modificat din D lhngham, T.R, Lauder. T.O., Andary. M. et al.: ldentrlica!JOO of cervical rad,
culopath1es: optim iz,ng the electr0myograph1c screen (Identificarea rad1culopat11lor cervicale:
optimizarea testn1 electromiografice), Jurnalul American de Medicin Fizic i de Reabilitare
80(2):84-91, 200 I.
APB. abductorul scurt al pohcelui: EDC, extensorul comun al degetului: FCR, Oexorul radial al
carpului; FCU. nexorul ulnar al' carpului: FD/, pnmul ,nterosos d: PSM. muchii paraspinali
cerv,cali; PT, rotundul pronator.
Coloana neuropat,c" ind,c ratele de 1dent1ficare atunci cnd se caut toate t,pur,lc de
constatn neuropatice subtile.
-;Coloana de actMtate spontan 1nd1c ratele de identificare atuno cnd se ,au n cons,dera
re doar fibrilaiile sau undele lente pozitive.

VLAT, TFL, LGAS. PSM,


ATIB, SHBF

---

VMED, TFL. LGAS, PSM.


ATIB, PTIB
ADD, MGAS, PTIB, PSM,
ATIB, SHBF

--

100
99

100

93
87

-.

87
89

99

ADD. MGAS. PTIB, PSM.


VLAT, SHBF
VMED. ATIB. PTIB, PSM.
SHBF, MGAS

98

- ---

-,e_ -

78

92

91

--

93

Modificat din D,ll1ngham. T.R. Laudcr, T.D.. Andary. M. el al.: ldentrlicat,on of cerviul ra;j.
culopath,es: opt1m1z1ng the electromyographic screen (Identificarea radiculopatulor rerv,ca,e
optimizarea testrii electrom1ografice). Jurnalul American de Medicin Fizic i de Reobihum,
80(2):84,91. 200 I.
ADD, aductor lung; ATIB, t,bial antenor LGAS. gastrocnerrnan lateral: MGAS. gastrocneman
medial; PSM, muhi parasp1nal1 lomban: PTIB. tibial postenor: RFEM. drept femural: SHBF.
capul scurt al blcepsulu, femural; TFL. tensor al fascie, lata: VLAT, vast lateral; VMED. vas' rnec.al.
Coloana neuropatic" indic ratele de 1dentJficarc atunri rnd se caut toate t,ponle de
constatri neuropatJce subtile.
Coloana de actMtate spontan indic rate,e de identificare atunci cnd se iau in ccnsidP.ra
re doar fibrilaule sau undele lente pozrt,ve.

SECIUNEA I

Evaluare

s studieze muchi suplimentari pentru a determina nive


lul radiculopatiei i pentru a exclude o mononeuropatie. n
cazul n care constatrile sunt gsite ntr-un singur muchi,
rmn neconcludente i de relevan clinic nesigur. Dac
niciunul din cei ase muchi nu este anormal, examina
torul poate avea ncredere c nu pierde oportunitatea de
a confirma prin electrodiagnostic prezena radiculopatiei.
PacienlUl poate avea totui radiculopatie (pur senzitiv sau
un caz foarte uor), dar este nevoie de alte teste, ca RMN,
pentru a confirma suspiciunea clinic. Aceast logic este
ilustrat n Figura 10-2.
n trecut, se credea c exist un curs temporal bine defi
nit al evenimentelor n radiculopatie, n ciuda absenei stu
diilor care s sprijine o asemenea relaie. Se vehicula des c,
n radiculopatiile lambo-sacrale, muchii paraspinali s-au
denervat primii, urmai de muchii distali, i c reinervarea
a nceput cu muchii paraspinali, continund cu muchii
distali. Aceast paradigm a fost abordat printr-o serie de
investigaii.42-44 115 Att pentru radiculopatiile lambo-sa
crale, ct i pentru cele cervicale, durata simptomului nu
avea o relaie semnificativ cu probabilitatea gsirii unei
activiti spontane n muchii paraspinali sau ai membre
lor. Aceast explicaie simplist, dei larg citat n literatura
veche de specialitate, nu explic patofiziologia complex
a radiculopatiilor. Electrodiagnosticienii nu trebuie s
invoce aceast relaie pentru a explica absena sau prezena
fibrilaiilor ntr-un anume muchi.

Leziunile nervoase traumatice


Trauma sistemului nervos periferic nsoete deseori alte
leziuni traumatice. Electrodiagnosticul este un mijloc valo
ros de identificare a localizrii leziunii nervoase periferice
i poate, ntr-o anumit msur, s estimeze magnitudinea
leziunii nervoase.54 Testarea electrodiagnostic are impli
caii importante, dar i limitri clare n privina clasificrii

precise a leziunilor nervoase. 15 Recuperarea poate dura


zile sau sptmni n cazul unei leziuni ce rezult numai
n neurapraxie. Este nevoie de luni de recuperare n cazul
leziunilor nervoase periferice care prezint pierdere axo
nal substanial. NCS distale fa de locul leziunii dup
ce a avut loc degenerarea wallerian pot ajuta la contura
rea gradului de pierdere axonal. Amplitudinile bilaterale
pot fi comparate, obinndu-se un mijloc semicantitativ de
determinare a gradului de pierdere axonal. Aspectul de
evaluat este variabilitatea considerabil a amplitudinilor
motorii i senzitive bilaterale. Evaluarea potenialului de
aciune nervoas intraoperativ la nivelul fasciculelor indi
viduale poate defini mai departe dac un fascicul are axoni
n continuitate. 7987-89
Electrodiagnostica servete n principal la identificarea
dovezilor electrofiziologice ale regenerrii spontane care
preced semnele clinice ale recuperrii.100 n cazul mem
brului lezat traumatic, electrodiagnosticianul poate, de
obicei, s determine locaia general a leziunii i s sta
bileasc dac a aprut pierderea axonal. Dac unitile
motorii rmase nc descarc, examinarea electrodiagnos
tic poate determina cu certitudine c nu exist neurotme
sis complet (secionarea nervului).
Dup secionarea complet a nervului, apare disfuncia
n jonciunea neuromuscular n 2 pn la 5 zile la ani
male.6s, 1os, 1oG n leziunile nervoase pariale, regenerarea
apare prin creterea axonal din axonii nelezai din apro
pierea fibrelor musculare denervate. Creterea axonal
poate reinerva fibrele musculare n cteva zile. Regenera
rea axonal ce apare la locul leziunii, pe de alt parte, are
nevoie de cteva luni pentru a reinerva fibrele musculare
denervate.106
Chaudhry i Cornblath25 au studiat degenerarea walle
rian la oameni. Au descoperit c rspunsurile motorii au
fost absente n 9 zile, rspunsurile senzitive au fost absnte
pn la 11 zile, iar potenialele de denervare au fost vzute
la 10 pn la 14 zile dup leziune. Aceste rezultate indic

ase muchi (cu PSM) - testare lombar


ase muchi (cu PSM) - testare cervical

Dac un muchi este pozitiv,


se va extinde studiul

Dac toi muchii sunt negativi, se va


opri examinarea EMG n acest membru

Se va stabili dac EMG reflect:


radiculopatie (ce nivel);
sindrom canalar;
boal generalizat; sau
constantri de relevan incert

Pacientul nu va avea o radiculopatie


confirmabil prin electrodiagnostic.
Poate:
s nu aib radiculopatie, sau
s aib radiculopatie, dar nu se poate
confirma cu EMG (trebuie folosite alte
teste de diagnostic, ca RMN sau SNRB)

FIGURA I 0-2 Algoritm pentru suspiciunea de radiculopatie. EMG, electromiografie; PSM, muchi paraspinal; SNRB, bloc de rdcin nervoas senzitiv.

CAPITOLUL I O

faptul c rspunsurile motorii i senzitive evalueaz cu cer


titudine starea nervului dup 11 zile. Este nevoie de 3 sp
tmni pentru ca fibrilaiile s se dezvolte complet i s fie
nregistrate constant de EMG cu ac.
Kraft 92 a studiat amplitudinile potenialului de fibrila
ie i relaiile acestora cu timpul dup leziune. Amplitu
dinea de fibrilaie medie n primele 2 luni dup leziune
a fost de 612 V. Acest studiu important a artat c dup
1 an de la leziunea nervoas traumatic, niciun grup de
poteniale de fibrilaie nu a fost mai mare de 100 V ca
amplitudine. Aceste rezultate pot ajuta la determinarea
faptului dac fibrilaiile sunt rezultatul denervrii recente
sau ndeprtate.
Un studiu informativ privind generarea potenialelor
de fibrilaie ce rezult din leziunea direct a muchiului a
fost raportat de Partanen i Danner.112 Ei au studiat 43 de
pacieni dup biopsia muscular. La 6 pn la 7 zile dup
biopsie, aproximativ jumtate dintre subieei au prezen
tat fibrilaii la testarea EMC cu ac. La 16 zile, toi subieqii
au prezentat poteniale de fibrilaie n muchii biopsai i
aceste fibrilaii au persistat pn la 8 luni. Aceste rezultate
sugereaz c trauma direct a muchiului poate rezulta
n poteniale de denervare i c poate s apar n absena
oricrei leziuni nervoase.106, 112 Asemenea informaii sunt
importante atunci cnd se evalueaz membre lezate trau
matic. Zonele de leziune muscular sau cicatrice chirurgi
cale trebuie evitate, deoarece potenialele de fibrilaie din
aceste zone sunt neinterpretabile.
Evaluarea electrodiagnostic a leziunilor
nervoase

Problemele pertinente n electrodiagnosticul leziunilor


nervoase periferice sunt localizarea leziunii, patofiziolo
gia leziunii, severitatea disfuneiei i progresul reinerv
rii.40 Frykman et al.64 au prezentat o abordare algoritmic
pentru evaluarea i controlul leziunilor nervoase periferice
traumatice pe baza constatrilor de examinare clinic i
electrodiagnostic (Figura 10-3). La acei pacieni la care nu
este evident recuperarea sau este foarte redus la 3 spt
mni prin examinare clinic, se efectueaz studii electrodi
agnostice. Dac nu sunt obinute uniti motorii voluntare
i rspunsuri motorii i senzitive, poate fi luat n conside
rare explorarea chirurgical. Dac sunt prezente fibrilaii,
dar sunt notate unele uniti voluntare cu rspunsuri sen
zitive i motorii reduse, dar prezente, atunci poate fi dia
gnosticat o leziune nervoas parial i se poate atepta
n mod rezonabil o recuperare suplimentar. ntr-o lezi
une uoar sau neurapraxic fr fibrilaii i amplitudini
senzitive i motorii normale, se poate atepta o recuperare
complet.64 Dei cumva simplist, aceast abordare ofer
cadrul conceptual pentru consolidarea informaiei electro
diagnostice i clinice ntr-un plan de tratament. Algoritmul
lui Frykman a fost adus la zi i uor modificat privind pre
zena MUAP voluntare.64 Unele abordri chirurgicale mai
noi privind leziunea nervoas periferic se bazeaz pe NCS
intraoperatoriu. Informaiile obinute din tehnicile de
imagistic nervoas periferic (RMN i imagistica ecogra
fic) pot foarte bine juca un rol important. Totui, aborda
rea Frykman este un cadru conceptual rezonabil n tratarea
leziunilor nervoase.

Medicina de electrodiagnosticare li: Evaluare clinic i constatri

Dereglrile generalizate
Testarea electrodiagnostic este o extensie a examinm
fizice i, n aceast calitate, trebuie plasat n cadrul con
ceptual al constatrilor fizice i simptomelor pacientului.
Figura 10-1 ofer un cadru conceptual pentru utilizarea
scenariului clinic i rezultatelor examinrii n abordarea
dereglrilor cu cea mai mare probabilitate. n scopul discu
iei de fa, dereglrile generalizate sunt acelea ce afecteaz
mai mult de un membru. Indicaiile din Tabelul 10-4 ofer
un cadru pentru structurarea examinrii n evaluarea aces
tor dereglri.
Polineuropatia

Evaluarea polineuropatiei implic identificarea interesrii


sistemului nervos periferic. Electrodiagnosticianul trebuie
i s se strduie s clasifice tipul de neuropatie pe baza
trsturilor electrodiagnostice ale acestuia. Donofrio i
Albers47 au alctuit o list cuprinztoare a polineuropa
tiilor clasificate pe baza constatrilor electrodiagnostice
caracteristice ale acestora. Stabilirea faptului dac nervii
senzitivi, motori sau ambele tipuri sunt interesate i dac
tipul primar de patologie este demielinizarea sau pierde
rea axonal i permite electrodiagnosticianului s restrng
lista de posibile etiologii ale polineuropatiei (Caseta 10-1 ).
Modificrile electrodiagnostice nsoitoare ale neuropa
tiilor demielinizante i axonale sunt prezentate n Tabelul
10-11. Persoanele cu polineuropatie ce implic pierdere
axonal motorie acut sau recent prezint fibrilaii i PSW
n muchii predominant distali. Distribuia constatrilor
EMG n polineuropatii se face astfel nct muchii distali
ai membrului inferior demonstreaz des cel mai mare grad
de interesare. La persoanele cu un proces mai cronic fie cu
pierderi axonale vechi, fie cu pierderi axonale lente, echi
librat cu reinervarea i reorganizarea unitii motorii, pot
fi vzute MUAP de lung durat i amplitudine mare.84,93
SNAP i CMAP absente pot reflecta ori pierdere axonal,
ori bloc de conducere. EMG poate oferi informaii auxiliare
despre pierderea axonal motorie. Viteza conducerii ner
voase este un parametru important de msurat de la nervi
multipli. Dispersia temporal sugereaz o polineuropatie
demielinizant dobndit. Se va acorda atenie studierii
unui numr suficient de nervi pentru a stabili cu certitudine
dac este prezent un proces difuz sau doar un singur sin
drom canalar. Dac este afectat un membru, electrodiagnos
ticianul trebuie s studieze membrul controlateral. Dac i
acesta este anormal, trebuie examinat un alt membru.
Undele F msoar cile neurologice mai lungi i sunt
importante n diagnosticarea polineuropatiilor. Sunt utile
n identificarea polineuropatiei diabetice, a polineuropa
tiei demielinizante inflamatorii acute (AIDP) i a polira
diculoneuropatiei demielinizante inflamatorii cronice
(CIDP).63, ios Undele F i reflexele H sunt teste importante
n evaluarea segmentelor proximale ale sistemului nervos
periferic i pot fi utile n evalurile neuropatiei.
AJDP (sau sindromul Guillain-13arre) este cea mai
comun, acut, rapid progresiv polineuropatie din prac
tica clinic i trebuie recunoscut atunci cnd apare.3
Pacienii prezint, n mod tipic, simptome senzitive i
slbiciune, boala progresnd n 2 pn la 4 sptmni.

SECIUNEA I

Evaluare

Natura leziunii
( oa J
nervoase este . _ _
cunoscut
'"

I Nervul prezint
continuitate

Se va atepta minimum
3 sptmni

Se va examina reluarea
activitii musculare

i,----..

Refacere ct mai
repede posibil

Se va atepta pentru a se permite


reinervarea lunar a unei poriuni de 2,5 cm

i,..---..

Reluare treptat a
activitii musculare

Examinare ulterioar
la intervale de 1-3 luni

Felicitri

Rezultatele studiilor
electrice:

[EMG)

Fibs, PSW,
fr VMP

[EMGJ

Fibs, PSW,
Nr. sczut de VMP

[EMGj

Fr Fibs, fr PSW,
fr VMP sau implicarea
anumitor uniti

(EMG)

[Nes]

Fr motorii
Fr senzoriale

[Nes )

Amplitudini reduse
latene senzoriale
i motorii: normale
sau uor crescute

[NcsJ

Motorii i senzoriale
normale mai jos de
locul leziuni

[NcsJ

Fr Fibs,
fr PSW, multe
VMP implicate
Normale

'f

Investigaie chirurgical
i remediere

Se preconizeaz o
reluare mai intens

Se preconizeaz o
reluare complet

Nerv normal
Fr leziuni

FIGURA I 0-3 Algoritm pentru controlul leziunilor nervoase periferice. EMG, electromiografie; Fibs, poteniale de fibrilaie; NCS, studiu de conducere nervoas;
PSW, unde lente pozitive; VMP. poteniale de unitate motorie voluntar (tipar de interferen) [Modificat din Frykman, G.K.. Wolf. A., Coyle, T.: An algorithm for
management of peripheral nerve injuries (Un algoritm pentru controlul leziunilor nervoase periferice). Clinica de Ortopedie din America de Nord; I 2[2):239-244, 1981,
cu permisiune.]

Anomaliile conducerii nervului senzitiv, amplitudinea


redus sau latena distal prelungit, n special n nervul
median, sunt observate, dar pot lua 4 pn la 6 sptmni
pentru a ajunge la apogeu. 50 51 NCS motorii relev latene
distale prelungite, dispersie temporal i bloc de conducere
sau viteze ncetinite la 80% pn la 90% dintre aceti paci
eni. CMAP reduse n muchii inervai de nervul ulnar i de
nervul median, care sunt de 10% pn la 20% din valorile
normale, indic un prognostic slab i pot oferi informaii
precoce n ghidarea controlului clinic. 107 n cazuri severe,
constatrile EMG de fibrilaii i PSW pot fi vzute dac a
aprut pierderea axonal motorie. Slbiciunea muchilor

faciali i interesarea muchilor bulbari se regsesc n mod


obinuit la pacienii cu AIDP. 137 Constatrile conducerii
nervoase, i anume viteza ncetinit a conducerii, dispersia
temporal, latenele distale prelungite sau undele F prelun
gite, trebuie s fie gsite n doi sau mai muli nervi pentru
a sprijini un diagnostic de AJDP. 2 1 37 n unele cazuri, rs
punsurile ntrziate (undele F i reflexele H) sunt singurele
rezultate notate la nceputul testrii electrodiagnostice la
persoanele cu AIDP (a se vedea Capitolul 11).
CIDP reprezint o polineuropatie demielinizant de
natur cronic, ce prezint slbiciune fluctuant i progre
sie treptat. Se regsesc slbiciune i simptome senzitive

CAPITOLUL I O

Medicina de electrodiagnosticare li: Evaluare clinic i constatri

CASETA 10-1

Clasificarea polineuropatiilor n funcie de caracteristicile electrodiagnostice ale acestora


Polineuropatie senzitivo-motorie mixt, demielinizant,
uniform
Neuropatie senzitiv motorie ereditar de tip l, 3 i 4
Leucodistrofie metacromatic
Leucodistrofie globoid Krabbe
Adrenomieloneuropatie
Neuropatie hipomielinizant congenital
Roala Tangier
Sindromul lui Cockayne
Xantomatoza cerebrotendinoas

Polineuropatie mai mult motorie dect senzitiv,


demielinizant, segmental
Polineuropatie demielinizant inflamatorie acut
Polineuropatie demielinizant inflamatorie cronic
Neuropatie demielinizant multifocal cu bloc de conducere persistent
Mielom osteosclerotic
Macroglobulinemie Waldenstrom
Gamapatie monoclonal de semnificaie nedeterminat
Boala lanurilor grele (gamma)
Hiperplazie angiofolicular a ganglionilor limfatici
IIipotiroidism
Lepr
Difterie
Polineuropatie acut de arsenic
Preparate farmaceutice: amiodarona, perhexilina, citarabina
n doze mari (Ara-C)
Limfom
Carcinom
SIDA
Boala Lyme
Acromegalie
Neuropatie ereditar cu paralizii la presiune
Lupus eritematos sistemic
Neuropatie de inhalare de cimenturi plastice sau solveni
Anastomoza post-porto-cave
Neuropatie asociat cu oftalmoplegie extern progresiv
Colita ulcerativ
Sindromul Marinesco-Sjogren
Crioglobulinemie

Polineuropatie mai mult motorie dect senzitiv, cu


pierdere axonal
Porfirie
Sindromul Guillain-Barre axonal
Neuropatie senzitiv motorie ereditar de tip 2 i 5
Neuropatie saturnian
Neuropatie indus de dapson
Neuropatie indus de vincristin
Neuronopatie motorie cu efect ntrziat asociat cu limfom
Neuronopatie motorie cu efect ntrziat asociat cu
carcinom
Hipoglicemie sau hiperinsulinemie

Neuronopatie sau neuropatie senzitiv cu pierdere


axonal
Neuropatie senzitiv ereditar tipurile 1-4
Ataxia Friedreich
Degenerare spinocerebeloas
Abetalipoproteinemie (boala Bassen-Kornzweig)
Ciroza biliar primar
Neuronopatie senzitiv acut
Toxicitate indus de cisplatin
Neuronopatie senzitiv carcinomatoas

Neuronopatie senzitiv limfomatoas


Neuropatie ataxic idiopatic cronic
Sindromul Sjogren
Sindromul Guillain-Barre varianta Fisher
Paraproteinemii
Toxicitate indus de piridoxin
Neuronopatie senzitiv idiopatic
Neuropatie periferic indus de stiren
Boala lui Crohn
Toxicitate indus de talidomid
Neuropatie vasculitic non-sistemic
Enteropatie glutenic cronic
Deficien de vitamina E

Polineuropatie senzitivo-motorie mixt, cu pierdere


axonal
Amiloidoz
Boli hepatice cronice
Boala nutriional
Deficien de vitamina B 12
Deficien de folat (acid folie)
Boala Whipple
Sindrom postgastrectomie
Operaie de micorare a stomacului pentru obezitate
Deficien de tiamin
Alcoolism
Sarcoidoz
Boli ale esutului conjunctiv (maladii sistemice)
Artrita reumatoid
Periarterita nodoas
Lupus eritematos sistemic
Vasculita Churg-Strauss
Arterita temporal
Sclerodermie
Boala lui Behcet
Sindromul hipereozinofilic
Crioglobulinemie
Neuropatie toxic
Acrilamid
Disulfur de carbon
Acid diclorofenoxiacetic
Oxid de etilen
Hexacarbon
Monoxid de carbon
Esteri organofosforici
Intoxicaie cu cimenturi plastice sau solveni
Neuropatie indus de metale
Intoxicaie cronic cu arsenic
Mercur
Taliu
Aur
Preparate farmaceutice
Colchicin
Fenitoin
Etambutol
Arnitriptilin
Metronidazol
Misonidazol
Nitrofurantoin
Clorochin
Disulfiram
Glutetimid
Oxid de azot
Litiu

SECIUNEA I

Evaluare

CASETA 10-1

Clasificarea polineuropatiilor n funcie de caracteristicile electrodiagnostice ale acestora - continuarea


Polineuropatie senzitivo-motorie axonal carcinomatoas
Roala pulmonar obstructiv cronic
Distrofie axonal gigantic
Atrofie olivo-ponto-cerebeloas
Neuropatia bolilor cronice
Acromegalie
Hipofosfatemie
Polineuropatie senzitivo-motorie axonal limfomatoas
Hipotiroidism
Distrofie miotonic
Angiopatie necrozant
Boala Lyme

SIDA, ARC
Neuropatie jamaican
Boala Tangier
Neuropatie Gouty
Policitemie vera
Mielom multiplu tipic

Polineuropatie senzitivo-motorie demielinizant, cu


pierdere axonal mixt

Diabet zaharat
Uremia

Modificat din Donofno. P., Albers, J. Minimonografie AAEM nr. 34: polineuropatie: clasificare dup studii de conducere nervoas i electromiografie, Ne,vul muscular 13:889-903, 1990.
SIDA, sindromul imunodeficienei dobndite; ARC, complex relaionat cu SIDA

Tabelul I 0-11 Constatri electrodiagnostice n neuropatiile periferice


Parametru

Demielinizare precoce

Demielinizare cronic

Axonal acut

Axonal cronic

Latena distal

Crescut

Crescut

Normal sau uor


crescut

Normal sau uor crescut

Viteza conducerii nervoase

Sczut

Sczut

Normal sau uor


sczut

Normal sau uor sczut

Latena F

Crescut sau absent

Crescut sau absent

Normal sau absent

Normal sau absent

Reflexul H

Laten crescut sau absent

Laten crescut sau absent

Absent

Absent

Amplitudinea potenialului de
aciune nervoas senzitiv

Sczut sau absent

Sczut sau absent

Sczut sau absent

Sczut sau absent

Amplitudinea potenialului de
aciune motorie compus

Normal sau sczut

Normal sau sczut

Sczut

Sczut

Durata potenialului de aciune


al unitii motorii

Normal

Normal (ereditar) sau cres


cut (dobndit)

Normal

Crescut

Amplitudinea potenialului de
aciune a unitii motorii

Normal

Normal sau crescut

Normal

Crescut

Polifazie

Normal

Crescut

Normal l

Crescut

Recrutare

Normal sau sczut

Sczut, rapid

Sczut, rapid

Sczut, rapid

Activitate spontan anormal

Niciuna

Niciuna sau fibrilaii, unde


lente pozitive. descrcri
repetitive complexe

Fibrilaii, unde lente


pozitive, descrcri
repetitive complexe

Niciuna sau fibrilaii, unde


lente pozitive, descrcri
repetitive complexe

Modificat din Knvickas, L.: Electrodiagnosis in neuromuscular diseases (Electrodiagnosticul n boala neuromuscular), Clinica de Medic100 Fizica 1 de Reabd1tare din America de Nord 9(1):83-1 14, 1998.

similare celor din AIDP, dar cronicitatea este mai lung.


n CIDP, rspunsurile senzitive sunt, de obicei, absente
att n membrele superioare, ct i n cele inferioare, iar
vitezele de conducere nervoas sunt reduse. 107 Constat
rile EMG depind de rata progresiei bolii i pot revela recru
tare redus, poteniale de fibrilaie, poteniale polifazice i
MUAP reorganizate, cu amplitudini mari i durate crescute.
Testarea conducerii nervoase senzitive a fost recent demon
strat ca fiind un marker foarte specific, dar mai puin sen
zitiv n diferenierea CIDP de polineuropatia axonal. 14
Neuropatia motorie multifocal este o tulburare confun
dat uneori cu boala neuronului motor. Pacienii prezint
slbiciune asimetric ntr-o singur regiune a corpului, frec
vent n mn, dar fr simptome senzitive. Progresia este
lent i se ntinde pe mai muli ani. 2 s,1 11,114,1 3 o Nervii sen
zitivi sunt, de obicei, normali la testarea electrodiagnostic.
Testarea nervilor motori relev bloc de conducere n nervi

multipli n locuri neexpuse sindromului canalar focal: mij


locul antebraului, mijlocul piciorului, bra i plex brahial.
Latenele motorii distale i amplitudinile sunt, de regul,
normale. Stimulrile netvilor motori proximali la punc
tul lui Erb sunt importante pentru excluderea blocului de
conducere peste segmentele nervoase proximale (a se vedea
Capitolul 11).
Diabetul este n cretere n Statele Unite, cu o inciden
i o prevalen cresctoare. 72 Diabetul duce deseori la con
fundarea radiculopatiei i a stenozei spinale, ngreunnd
diagnosticarea cu acuratee a acestora. 1, 3o Recunoatea
incorect a polineuropatiei senzitive, a amiotrofiei dia
betice sau a mononeuropatiei poate duce la intervenii
chirurgicale inutile. Tiparul interesrii poate lua forma
polineuropatiilor simetrice sau a tiparelor focale i mul
tifocale ale mononeuropatiilor. Membrul inferior proxi
ma! poate fi afectat, cu durere i slbiciune la pacieni_i cu

CAPITOLUL I O

amiotrofie diabetic. Interesarea nervului senzitiv, mai ales


n picioare, rezult deseori n reclamarea amorelii, furni
cturilor, arsurilor, durerilor i algiilor. Pn la 80% dintre
pacienii cu diabet ce au polineuropatii clinice vor demon
stra o anomalie a SNAP. 113, 118 Constatrile senzitive pre
ced, de obicei, constatrile motorii. Conducerea nervoas
motorie este cu 15% pn la 30% sub cea normal. EMG
poate arta fibrilaii i modificri n unitatea motorie odat
cu recrutarea redus.so, s1
Evaluarea corect a polineuropatiilor necesit un grad
ridicat de suspiciune, alturi de o testare suficient. Din
nefericire, 17 % din studiile din Statele Unite sunt efec
tuate de persoane care nu sunt medici.45 ntr-un grup de
6.381 de pacieni diabetici supui testrii electrodiagnos
tice n 1998, ratele de identificare au fost cele mai mari
pentru medicii de recuperare medical, osteopai i neu
rologi (12,5%, 12,2% i respectiv 11,9%).41 Podologii
i fizioterapeuii au identificat 2, 4% i respectiv 2,1% ca
avnd polineuropatie - rate de aproximativ o esime din
cea a medicilor de recuperare i cea a neurologilor, n
ciuda controlrii diferenelor provenite din amestecul de
cazuri. Prestatorii fr pregtire medical care nu au recu
noscut polineuropatia n acest grup de pacieni cu diabet
au efectuat aproape exclusiv testare EM G (>90%) n dauna
NCS. Aceste rezultate subliniaz nevoia de consultaii de
nalt calitate, de suficient anvergur, de ctre medici bine
instruii pentru a diagnostica n mod corect pacienii cu
tulburri complexe.41
Polineuropatia alcoolic este o boal nervoas peri
feric des ntlnit, reprezentnd aproape 30% din toate
cazurile de polineuropatie generalizat.124 Aceast entitate
clinic apare, de regul, odat cu instalarea alcoolismu
lui de lung durat i a deficienei nutriionale. Pierderea
substanial n greutate apare deseori nainte sau n ace
lai timp cu dezvoltarea polineuropatiei. Simptomele exis
tente includ, de obicei, durerea, disesteziile i slbiciunea
n picioare i labele picioarelor. Polineuropatia alcoolic
este o tulburare cu pierdere axonal ce afecteaz att nervii
senzitivi, ct i pe cei motori (a se vedea Caseta 10-1).47
Amplitudinile joase de SNAP sunt observate n picioare,
iar EMG relev fibrilaii i unde pozitive n muchii distali.
Neuropatiile senzitive i motorii ereditare (HSMN) sunt
un grup diversificat de polineuropatii, n curs de a ajunge
mai bine caracterizate prin studii genetice, fiind recapitulate
n Capitolul 47. 50, 51 Dintr-un punct de vedere electrofizi
ologie, sunt vizibil diferite de polineuropatiile dobndite,
din cauza lipsei relative de dispersie temporal i bloc de
conducere. HSMN de tip I este varietatea hipertrofic cu
formaiune de bulb de ceap i atrofie axonal. 84 Simpto
mele ncep n primele dou decenii, fiind observate viteze
de conducere nervoas pronunat reduse, dar fr disper
sie temporal substanial. HSMN de tip 2 apare la vrsta
adult sau mai trziu. Pacienii prezint atrofie muscular
distal sever i slbiciune. NCS arat o ncetinire uoar,
dar EMG relev MUAP ample, reorganizate, cu fibrilaii i
PSW. Dejerine-Sottas (HSMN de tip 3) este un tip sever de
neuropatie, ce apare n copilrie prin ntrzierea dezvol
trii motorii i relev cele mai lente viteze de conducere
nervoas - sub 10 m/s i, deseori, chiar 2 pn 3 m/s. 89, 93
AANEM, mpreun cu Academia American de Neuro
logie (American Academy of Neurology) i cu Academia
American de Medicin Fizic i Reabilitare (American

Medicina de electrodiagnosticare li: Evaluare clinic i constatri

Academy of Physical Medicine and Rehabilitation), au


stabilit c este nevoie de o definiie oficial a cazurilor de
polineuropatie. ss Rezultatele recomandrilor lor au fost
publicate recent. Au descris c nu exist niciun standard
de referin individual care s fie cel mai adecvat pentru
polineuropatia simetric distal. Cel mai corect diagnostic
a inclus o combinaie de semne i simptome clinice i de
constatri electrodiagnostice. Constatrile electrodiagnos
tice trebuie s fie incluse ca parte a definiiei de caz datorit
gradului lor mai nalt de specificitate. Studiile electrodia
gnostice sunt msuri sensibile i validate specific pentru
prezena polineuropatiei.
Aceste instituii au recomandat un protocol NCS sim
plificat de testare a prezenei polineuropatiei simetrice
distale. 58 Conducerile nervoase motorii peroniere i senzitive
surale efectuate ntr-un membru inferior, luate mpreun,
au fost considerate de acest grup cele mai sensibile teste de
detectare a polineuropatiei simetrice distale. Dac ambele
studii sunt normale, nu exist dovezi de polineuropatie
simetric distal tipic i, n aceast situaie, nu sunt nece
sare i NCS. Dac, ns, unul dintre aceste teste este anor
mal, se recomand NCS adiionale. Aceasta ar nsemna
includerea a minimum nervului senzitiv ulnar, senzitiv
median i motor ulnar dintr-un membru superior. Un
NCS senzitiv sural controlateral i unul motor tibial pot fi,
de asemenea, realizate la alegerea examinatorului. Aceti
experi au recomandat precauie n interpretarea studiilor
mediane i ulnare, din cauza posibilitii unei anomalii
cauzate de compresia la nivelul articulaiei radio-carpiene
sau al cotului. 58 Au mai recomandat ca, dac un rspuns
este absent din oricare din nervii studiai, s fie efectuate
NCS ale nervului controlateral. Dac rspunsul motor
peronier este absent, trebuie efectuat i conducerea ner
voas motorie tibial ipsilateral. Aceste teste (senzitiv
sural i motor peronier) nu exclud toate polineuropatiile
dobndite (de exemplu, AIDP) sau ereditare; ele exclud
doar polineuropatiile simetrice distale. Electrodiagnosti
cianul trebuie s structureze evaluarea celorlalte afeciuni
suspectate cu examinarea muchilor slabi i cu distribuiile
nervoase interesate.

Miopatiile
Tulburrile miopatice includ tipurile inflamatorii dobn
dite, ca polimiozita i dermatomiozita, precum i miopati
ile congenitale, miopatiile metabolice, distrofiile musculare
i miopatiile mitocondriale. O discuie detaliat se poate
gsi n Capitolul 48, iar cititorul interesat este trimis ctre
alte referine specializate pentru o descriere complet a for
melor mai rare de miopatie. Din pcate, examinarea elec
trodiagnostic este mai puin senzitiv sau specific pentru
detectarea miopatiilor dect pentru orice alt grup de boli
neuromusculare.93 Miopatiile sunt unele dintre cele mai
problematice boli din punctul de vedere al identificrii i
clasificrii electrodiagnostice, deoarece niciun rezultat nu
este complet specific pentru miopatie. Exist deseori o inte
resare neuniform a muchilor proximali, iar constatrile
EMG pot varia n funcie de severitatea i durata miopatiei.
Constatrile caracteristice pe EMG pot indica miopatia,
dar etiologia precis a miopatiei impune o alt testare, ca
biopsia muscular i testarea genetic. Constatrile electro
miografice sunt prezentate n Tabelul 10-12. NCS sunt, de

SECIUNEA I

Evaluare

Tabelul I 0-12 Constatri electrodiagnostice n miopatii


Parametru

Distrofie
muscular

Congenital

Mitocondrial

Metabolic

Inflamator

Canalopatie

Latena distal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Viteza conducerii
nervoase

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Reflex H

Normal sau absent

Normal sau absent

Normal

Normal

Normal sau absent

Normal

Amplitudinea potenialului de aqiune


nervoas senzitiv

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Amplitudinea potenialului de aqiune


motorie compus

Normal sau
sczut

Normal sau
sczut

Normal sau
sczut

Normal sau
sczut

Normal sau sczut

Normal

Durata potenialului
de aciune a unitii
motorii

Sczut i/sau
crescut

Sczut sau normal

Sczut sau
normal

Sczut sau
normal

Sczut i/sau crescut


(miozita cu corpi de
incluziune)

Sczut sau normal

Amplitudinea potenialului de aciune a


unitii motorii

Sczut i/sau
crescut

Sczut sau normal

Sczut sau
normal

Sczut sau
normal

Sczut i/sau crescut


(miozita cu corpi de
incluziune)

Sczut sau normal

Polifazie

Crescut

Crescut sau
normal

Crescut sau
normal

Crescut sau
normal

Crescut

Crescut sau
normal

Recrutare

Crescut

Crescut sau
normal

Crescut sau
normal!

Crescut sau
normal

Fibrilaii si unde lente


pozitive

Da

Miopatie centronuelear

Nu

Da

Da

Ocazional

Descrcri repetitive
complexe

Da

Miopatie centronuelear

Nu

Da

Da

Ocazional

Poteniale miotonice

Distrofie miotonic

Miopatie centronuelear

Nu

Deficien de
acid maltaz

Nu

Da

Linite electric

Nu

Nu

Nu

Contracturi n
boala McArdle

Nu

Pe durata crizelor
de paralizie

Crescut sau
normal

Modikat din Krivickas, L: Electrodiagnosis in neuromuscular diseases (Electrod,agnosticul n boala neuromuscular), Oinica de Medicin Fizic i de Reabilitare din America de Nord 9(1):83-114, 1998.

regul, normale, cu excepia situaiei n care un muchi este


atrofie i atunci CMAP poate fi redus. NCS senzitive sunt
normale n afar de cazul n care exist o polineuropatie
concomitent.
EMG cu ac este cea mai util parte a examinrii. n mio
patiile acute inflamatorii, polimiozite i dermatomiozite,
constatrile caracteristice sunt fibrilaiile i PSW, CRD i
recrutarea precoce sau crescut a MUAP de amplitudine
joas, polifazice i de scurt durat. 116 Recrutarea precoce
sau recrutarea crescut se refer la cazul n care sunt recru
tate mai multe uniti motorii dect s-ar putea atepta
pentru a genera o for muscular redus. Aceasta deoa
rece, n miopatii, este nevoie de mai multe fibre musculare
bolnave pentru a genera for dect n situaiile normale.
Aceasta poate rezulta i din faptul c unitile motorii au
mai puine fibre musculare rmase. La nivelurile de for
redus, pe ecran sunt prezente multe uniti. Centura
membrului proxima! i muchii paraspinali sunt interesai
frecvent. n distrofiile musculare progresive, ca Duchenne
i Becker, fibrilaiile i PSW sunt larg rspndite, cu CRD
i descrcri miotonice ocazionale. 93 Miozita cu corpi de
incluziune reprezint 30% din toate miozitele inflama
torii i este nevoie de o biopsie muscular pentru a dia
gnostica boala. Constatrile sunt similare acelora vzute la
polimiozit, cu fibrilaii i PSW mai larg rspndite i mai
pronunate. 93

Tulburrile de jonciune neuromuscular

Tulburrile jonciunii neuromusculare pot fi clasificate ca


presinaptice sau postsinaptice. Tulburrile presinaptice
sunt LEMS i botulismul. Miastenia gravis este o tulburare
postsinaptic. 74 80 120 Aceste cauze rare ale slbiciunii gene
ralizate demonstreaz trsturi electrodiagnostice caracte
ristice (Tabelul 10-13), fcndu-le imediat identificabile
de ctre electrodiagnosticianul cu un grad ridicat de suspi
ciune fa de aceste entiti.
Miastenia gravis este o dereglare autoimun cauzat
de anticorpi direcionai spre receptorii de acetilcolin
din muchiul scheletal. Tehnicile electrodiagnostice cele
mai utile n identificarea acestei tulburri sunt stimularea
nervoas repetitiv i EMG de fibr unic. 74 Anticorpii n
numr mare ai receptorilor de acetilcolin au fost descope
rii la pacienii cu miastenia gravis generalizat i ocular
n 81 % i respectiv 51% din cazuri. Nivelurile ridicate de
anticorpi ai receptorilor de acetilcolin pot fi vzute la cei
cu miastenie indus de penicilamin, la unii pacieni vrst
nici cu boli autoimune i la rudele de gradul nti ale paci
enilor cu miastenia gravis. Decrementul ntr-un muchi
distal al minii la stimularea nervoas repetitiv la 2 sau
3 Hz este vzut la 68% din persoanele cu miastenia gravis
generalizat definit i la 31% din cele cu miastenia gra
vis uoar. 80 Stimularea nervoas repetitiv a unui muchi

\'

CAPITOLUL I O

Medicina de electrodiagnosticare li: Evaluare clinic i constatri

Tabelul I 0-13 Constatri electrodiagnostice n tulburrile de transmisie a jonciunii neuromusculare


Parametru

Miastenia gravis

Sindromul miastenie Lambert-Eaton

Latena distal

Normal

Normal

Viteza conducerii nervoase

Normal

Normal

Amplitudinea potenialului de
aciune nervoas senzitiv

Normal

Normal

Amplitudinea potenialului de
aciune motorie compus

De regul normal

Sczut

Normal

-o= -'"..

-..-

--

..

Botulism

-ccc.c _. -. ....--;-

- --,.,----"'--c:.....,,...,-
...:

Normal
Normal
Normal sau sczut

Stimulare repetitiv lent

Decrement

Decrement

Decrement

Stimulare repetitiv rapid sau


exerciiu uor

Uoar cretere

Cretere mare (ine 20-30 s)

Cretere medie (ine pn la 4 min)

Epuizare post-activare

Da

Da

Nu

Configuraia potenialului de
aciune a unitii motori

Variaia amplitudinii de la
moment-la-moment (muchii
slabi) amplitudine i durat
sczute

Variaia amplitudinii de la moment-la


moment (toi muchii), amplitudine i
durat sczute, polifazie crescut

Variaia amplitudinii de la moment-la


moment (muchii slabi), amplitudine
i durat sczute, polifazie crescut
Crescut

Recrutare

Normal sau crescut

Crescut

Activitate spontan

Fibrilaie n boala sever

Fr

Fibrilaie n boala sever

Electromiografie de fibr unic

Jitter crescut i blocare (crete


odat cu creterea frecvenei
descrcrilor)

Jitter crescut i blocare (scade odat cu


creterea frecvenei descrcrilor)

Jitter crescut i blocare (scade odat


cu creterea frecvenei descrc
rilor)

Modificat din Krivickas, L: Electrod1agnos1s ,n neuromuscular diseases (Electrodiagnosticul n boala neuromuscular). Clinica de Medicin Fizic i de Reabilitare din America de Nord 9(1):83-1 14, 1998.

proximal crete sensibilitatea la 89% pentru miastenia


gravis definit i la 68% pentru cea uoar. EMG de fibr
unic este cel mai sensibil test pentru miastenia gravis. La
persoanele cu miastenia gravis generalizat, sensibilitatea
EMG de fibr unic efectuat pe muchiul extensor comun
al degetului a fost de 92%. La pacienii cu miastenia gravis
ocular, 78% au avut jitter anormal n extensorul comun
al degetului, iar 92% au avut jitter crescut la un studiu al
muchiului facial (frontalis). EMG de fibr unic este, din
pcate, un test nespecific, iar jitterul crescut poate fi vzut i
n SLA, neuropatii periferice i n unele miopatii.
LEMS este o afeciune special, caracterizat prin slbi
ciune i fatigabilitate a muchilor proximali ai membrelor,
cu evitarea muchilor oculari. Gura uscat este frecvent
raportat, iar pacienii prezint des hiporeflexie i senza
ie normal. 80 Exist o puternic asociere cu malignitatea,
ntlnit mai ales sub numele de carcinom al plmnului
cu celule n bob de ovz. Exist o eliberare redus a canti
tilor de acetilcolin din terminaia nervului presinaptic.
O trstur unic a acestei tulburri este c odat cu stimu
larea nervoas repetitiv rapid (20 Hz) sau cu o contrac
ie maxim voluntar scurt, este observat un increment
post-activare al CMAP de peste 200%. Dei un asemenea
increment poate fi vzut n miastenia gravis i n botulism,
este, de obicei, de un grad mult mai mic dect cel vzut
n LEMS. Acest increment profund este constatarea elec
trodiagnostic distinctiv n LEMS. Alte trsturi ale LEMS,
similare celor gsite n miastenia gravis, includ conducerile
senzitive normale, decrement la stimulare la 2 Hz i jitter
crescut pe EMC de fibr unic (a se vedea Capitolul 11).9 3
Botulismul este o tulburare rar, cauzat de toxina
puternic a bacteriei Clostridium botulinum, att prin inges
tie, ct i prin infectarea rnilor.SO Apare o paralizie cu
debut rapid a muchilor oculari, urmat de rspndirea
rapid n alte pri ale corpului. Toxina blocheaz irever
sibil eliberarea de acetilcolin din terminaiile nervului

presinaptic. Constatrile electrodiagnostice relev CMAP


sczute, cu decrement la stimularea nervoas repetitiv
la 2 Hz. Creterea incremental de amplitudine a CMAP
odat cu exerciiul fizic este mai puin pronur!Jat dect n
LEMS, dar ar trebui s fie mai mare de 40%. 75 In cazul unei
interesri severe, jonciunea neuromuscular este complet
blocat i nu se vede nicio facilitare la stimularea rapid. n
aceste cazuri, plcile terminale se avariaz i sunt observate
poteniale de fibrilaie.
n acest grup de tulburri, SNAP sunt normale. CMAP
sunt normale sau de amplitudine joas, n special n LEMS
i botulism. EMG cu ac relev MUAP normale sau polifa
zice, cu amplitudini joase i durate scurte, similare celor
gsite n miopatii. La EMG poate fi vzut i variaia de
dimensiune a MUAP. Potenialele de fibrilaie sunt vzute
doar n boala sever cu dezintegrarea complet a jonciunii
neuromusculare (a se vedea Tabelul 10-13). F.MG de fibr
unic stimulat ofer avantaje fa de EMG de fibr unic
convenional. EMG de fibr unic stimulat poate fi efec
tuat n cazul pacienilor care nu pot menine o contracie
voluntar sau la copii i sugari. 26 EMG de fibr unic stimu
lat consum mai puin timp i, prin controlarea frecvenei
de stimulare, poate fi obinut o mai bun cuantificare a
dereglrii jonciunii neuromusculare. 26
Ertas et al. 59 au raportat utilizarea electrozilor de tip ac con
centrici pentru EMG de fibr unic. Au artat c, atunci cnd
filtrul de frecven joas este reglat la 2 kHz, electrozii de tip
ac concentrici sunt comparabili cu electrozii EMG de fibr
unic i obin aceeai valoare de jitter la indivizii normali i
la persoanele cu miastenia gravis. Avantajele suplimentare
includ faptul c sunt de unic folosin. Ali investigatori au
confirmat utilitatea i comparabilitatea EMG de fibr unic
folosind un electrod concentric n evaluarea persoanelor cu
suspiciune de tulburri neuromusculare, iar acul concentric
poate fi chiar mai puin dureros dect electrodul de fibr
unic convenional. 6291 121 Din cauza ariei de nregistrare

SECIUNEA I

Evaluare

mai mari, au fost identificate oarecum mai multe descrcri


de fibr muscular unic cu electrozii de tip ac concentrici
dect cu electrozii EMG de fibr unic standard. 5 9
Boala neuronului motor

Boala neuronului motor va fi discutat n contextul celui


mai des ntlnit tip la aduli: SL A. Este o boal progresiv a
sistemului motor, cu rezultate la nivelul neuronului motor
central prin interesarea substanei albe spinale, i cu rezul
tate la nivelul neuro.nului motor periferic pe EMG prin
pierderea neuronilor din coarnele anterioare ale mduvei
spinrii. 52-4 Exist diferite clasificri bazate pe predomi
nana acestor caracteristici. Dintr-un punct de vedere elec
trodiagnostic, EMG este cea mai util parte a studiului.
Penuu a confirma, prin electrodiagnosticare, SIA n cir
cumstanele clinice adecvate, pacientul trebuie s prezinte
urmtoarele rezultate:
1. PSW i/sau poteniale de fibrilaie n trei membre sau
dou membre i muchii bulbari (criteriul El Escorial, a
se vedea n continuare101 )
2. NCS senzitive normale
3. Viteze de conducere motorie normale, cu excepia
cazului n care CMAP este sub 30% din medie, ceea ce
nseamn c vitezele de conducere nu pot fi mai mici de
70% din cele normale
4. Examinarea cu ac demonstreaz o recrutare redus, cu
durata i amplitudinea MUAP modificate 93
Morfologia unitii motorii depinde de rata denervrii i a
reinervrii. Recrutarea redus a MUAP este prima descope
rire EMG n SIA (a se vedea Capitolul 46).34 ntr-o SIA cu
progresie rapid, poate exista o uoar remodelare a unit
ii motorii.1 01
Makki i Benatar101 au examinat acurateea criteriului El
Escorial pentru diagnosticul de SIA. Criteriul El Escorial
mparte corpul n patru segmente: cranian, cervical, toracic
i lombo-sacral. Dovada disfunciei motorii periferice n
segmentele cervical i lombo-sacral apare att prin prezena
denervrii active (fibrilaii i PSW), ct i prin prezena
reinervrii cronice (MUAP ample, tipar de interferen
redus sau uniti motorii instabile) n cel puin doi mu
chi. Denervarea activ i denervarea cronic ntr-un singur
muchi cranian sau toracic sunt suficiente pentru a eticheta
aceste segmente ca anormale. Dac trei din patru segmente
sunt anormale pe EMG, se consider c exist dovezi care
sprijin diagnosticul de SIA clar. Dac dou segmente sunt
anormale, aceasta sugereaz o posibil SLA.1 01 Studiul lor
a sprijinit optimizarea sensibilitii i a specificitii prin
necesitatea existenei modificrilor EMG n doi muchi din
segmentele din bra ( cervical) sau picior (lombar). n aceti
doi muchi trebuie s se gseasc modificri specifice neu
ronului motor periferic.10 1 Aceste rezultate sprijin valabi
litatea criteriului El Escorial.
n momentul examinrii nervilor cranieni, trapezul este
un muchi de maxim importan1 25 n stabilirea prezen
ei implicrii segmentului cranian. Segmentul toracic poate
fi examinat prin EMG a muchilor toracici paraspinali sau
prin testarea muchiului drept abdominal.141
Identificarea corect a persoanelor cu SLA este impor
tant nu numai pentru instituirea unei consilieri adecvate
i a unei ngrijiri multidisciplinare, ci i pentru minimi
zarea interveniilor chirurgicale inutile. ntr-un studiu

retrospectiv, 21% din persoanele cu SLA au suferit inter


venii chirurgicale pe durata a cinci ani anteriori diagnos
ticului. 1 26 S-a estimat c 61 % din aceste intervenii au fost
inadecvate i, probabil, corelate cu manifestrile precoce
ale SL A. 1 26 A fost vorba despre intervenii chirurgicale la
genunchi i coloana vertebral, n ciuda absenei durerii
sau paresteziilor.1 26

Concluziile electrodiagnostice i
raportul final
Raportul electrodiagnostic este un document de impor
tan vital, care rezum rezultatele i concluziile testrii.
Raportul electrodiagnostic trebuie s includ un scurt isto
ric privind boala prezentat, o examinare fizic bine orien
tat, constatrile electrodiagnostice sub form de tabele i
evaluarea final i concluziile. Raportul trebuie s prezinte
o consecven intern, astfel nct concluziile s fie spri
jinite de datele electrofiziologice, independent de impre
sia clinic a investigatorului. Electrodiagnosticianul poate
apoi s discute despre modul n care aceste constatri elec
trodiagnostice se coreleaz cu impresia clinic, limitrile
testului i orice alte observaii notate. Aceasta ofer apoi un
tablou clinic mai complet. n rapoartele electrodiagnostice
trebuie menionate diagnosticele prezumtive. Pot fi enu
merate i afeqiunile care au fost excluse. Este mai bine s
se declare c nu exist dovezi electrodiagnostice ale" unei
anumite dereglri dac testarea pentru acea dereglare a fost
normal. Aceasta reflect faptul c testarea electrodiagnos
tic poate fi normal la persoanele cu afeqiunea specific
pe care medicii de familie o suspecteaz. Testarea electro
diagnostic, dei nu la fel de sensibil, este mai specific
pentru multe afeciuni i, din acest motiv, este foarte util
atunci cnd este pozitiv.
Este deseori util, pentru medicul de familie, ca electro
diagnosticianul s menioneze alte afeciuni clinice care au
fost identificate pe durata edinei, ca sindromul de impin
gement al umrului sau epicondilita lateral. Asemenea
observaii pot duce la identificarea altor alternative de tra
tament, n plus fa de abordarea dereglrilor confirmate
prin electrodiagnosticare.
Limitrile unui anume studiu, ct i confuziile care pot
aprea, trebuie specificate clar. O asemenea problem este
edemul podal, care poate face dificil obinerea rspunsu
rilor senzitive surale normale. Obezitatea morbid poate
mpiedica stimularea adecvat a nervului periferic sau
msurarea corect a distanei de conducere. Transpoziiile
anterioare ale nervului ulnar pot s complice calcularea
vitezei de conducere peste cot. Tolerana limitat la testare
a pacientului poate compromite finalizarea testrii. Aceste
meniuni l pot avertiza pe medicul de familie sau pe un alt
prestator de servicii medicale asupra limitrilor studiului i
pot plasa mai bine n context stabilitatea rezultatelor.

Rezumat
Medicina de electrodiagnosticare este o consultaie com
plex care se bazeaz pe semne clinice, abiliti tehnice, date
normative solide i o judecat clinic bun. Asemenea con
sultaii influeneaz frecvent larea de decizii chirurgi sale

\""-

\
CAPITOLUL I O

i pot avea influene profunde asupra diagnosticului i a


interveniilor terapeutice ulterioare. Numai medicii expe
rimentai i bine instruii trebuie s efectueze asemenea
proceduri de diagnosticare. Trebuie meninut o apreciere
sigur a spectrului de valori normale observat la oameni de
vrste i nlimi diferite. Valorile normative trebuie s fie
bine derivate i corect interpretate de electrodiagnosticieni,
pentru a se evita supradiagnosticarea dereglrilor comune.
Trebuie efectuate suficiente teste pentru a identifica n mod
corect dereglrile suspectate i pentru a elimina din dia
gnosticul diferenial alte afeciuni asemntoare

Multumiri
Acest capitol a fost sprijinit parial printr-o subvenie de
cercetare de la Agenia de Cercetare i Dezvoltare a Servi
ciilor de Sntate pentru Veterani (Veterans Affairs Health
Services Research and DevelopmentAgency) (subvenia nr.
IIR 04-200-3). Opiniile reflectate n acest articol sunt cele
ale autorului i nu reflect prerile Departamentului pen
tru Problemele Veteranilor sau ale guvernului federal.
REFERINE
1. Adamova 13, Vohanka S, Dusek L: Differential diagnostics in patients
with mild lumbar spinal stenosis: the contributions and limits of
various tests, Eur Spine J 12:190-196, 2003.
2. Alan TA, Chaudh ry V, Cornblath DR: Electrophysiological studies in
the Guillain-Barre syndrome: distinguishing subtypes by published
criteria, Musele Nerve 21: 1275-1279, 1998.
3. Albers JW, Kelly JJ Jr: Acquired inflammatory demyelinating poly
neuropathies: clinica! and electrodiagnostic features, Musele Nerve
12:435-451, 1989.
4. American Association of Electrodiagnostic Medicine: Guidelines
for establishing a quality assurance program in an electrodiagnostic
laboratory, Musele Nerve Suppl 8:S33-S39, 1999.
5. American Association of Electrodiagnostic Medicine: Guidelines in
electrodiagnostic medicine, Musele Nerve Suppl 8:S 1-S300, 1999.
6. American Association of Elecuodiagnostic Medicine: Guidelines
in electrodiagnostic medicine. Risks in electrodiagnostic medicine,
Musele Nerve Suppl 8:S53-S58, 1999.
7. American Association of Electrodiagnostic Medicine: Guidelines in
electrodiagnostic medicine: the electrodiagnostic medicine consul
tation, Musele Nerve Suppl 8:S73-S90, 1999.
8. American Association of Neuromuscular&. Electrodiagnostic Medi
cine: Needle EMG in certain uncommon clinica! contexts, Musele
Nerve 31:398-399, 2005.
9. American Association of Neuromuscular&. Electrodiagnostic Medi
cine (AANEM): Proper performance and interpretation of electrodi
agnostic studies, Musele Nerve 33:436-439, 2006.
10. Becker MH, Lassner F, Bahm J, et al: The cervical rib: a predispo
sing factor for obstetric brachial plexus lesions, J Bone Joint Surg Br
84(5):740-743, 2002.
11. Bennett R: The fibrositis-fibromyalgia syndrome. In Schumacher
R, Klippel J, Robinson LR, editors: Primer on the rheumaiic diseases,
Atlanta, 1988, Arthritis Foundation.
12. Bird SJ, Brown MJ, Spino C, et al: Value of repeated measures of
nerve conduction and quantitative sensory testing in a diabetic neu
ropathy trial, Musele Nerve 34:214-224, 2006.
13. Boden SO, McCowin PR, Davis DO, et al: Abnorma! magnetic
resonance scans of the cervical spine in asymptomatic subjects: a pro
spective investigation, J Bone ]oim Surg Am 72(8):1178-1184, 1990.
14. Bragg JA, Benatar MG: Sensory nerve conduction slowing is a speci
fic marker for CIDP, Musele Nerve 38:1599-1603, 2008.
15. Bralliar F: Electromyography: its use and misuse in peripheral nerve
injuries, Orthop Clin North Am 12(2):229-238, 1981.
16. Buschbacher RM: Median nerve F-wave latencies recorded from the
abductor pollicis brevis, Am J Phys Med Rehabil 78:S32-S37, 1999.

Medicina de electrodiagnosticare li: Evaluare clinic i constatri

17. Buschbacher RM: Normal range for H-reflex recording from the caJf
muscles, Am J Phys Med Rehabil 78:S75-S79, 1999.
18. Buschbacher RM: Peroneal nerve F-wave latencies recorded from the
extensor digitorum brevis, Am J Phys Med Rehabil 78:S48-S52, 1999.
19. Buschbacher RM: Tibial nerve F-waves recorded from the abduaor
hallucis, Am J Phys Med Rehabil 78:S43-S47, 1999.
20. Buschbacher RM: Ulnar nerve F-wave latencies recorded from the
abductor digiti minimi, Am J Phys Med Rehabil 78:S38-S42, 1999.
21. Campbell WW, Pridgeon RM, Singh Sahni K: Short segment incre
mental studies in the evaluation of the ulnar neuropathy at the
elbow, Musele Nerve 15(9):1050-1054, 1992.
22. Cannon DE, Dillingham TR, Miao H, et al: Musculoskeletal disor
ders in referrals for suspected cervical radiculopathy, Arch T'hys Med
Rehabil 88:1256-1259, 2007.
23. Cannon DE, Dillingham TR, Miao H, et al: Musculoskeletal disor
ders in referrals for suspected lumbosacral radiculopathy, Am J Phys
Med Rehabil 86:957-961, 2007.
24. Caress JB, Rutkove SB, Garlin M, et al: Paraspinal musele hematoma
after electromyography, Neurology 47(1):269-272, 1996.
25. Chaudh ry V, Comblath DR: Wallerian degeneration in human ner
ves: serial electrophysiological studies, Musele Nerve 15(6):687-693,
1992.
26. Chaudhry V, Crawford TO: Stimulation single-fiber EMG in infant
botulism, Musele Nerve 22:1698-1703, 1999.
27. Chiodo A, Haig AJ, Yamakawa KS, et al: Needle EMG has a lower
false positive rate than MRI in asymplomatic older adulls being eva
luated for lumbar spinal stenosis, Clin Neurophysiol 118(4):751-756,
2007.
28. Chiou-Tan FY, Kemp K Jr, Elfenbaum M, el al: Lumbosacral plexo
pathy in gunshot wounds and motor vehicle accidents: comparison
of electrophysiologic findings, Am J Phys Med Rehabil 80(4):280285, 2001.
29. Chuang 1Y, Chiou-Tan FY, Vennix MJ: Brachial plexopathy in guns
hot wounds and motor vehicle accidents: comparison of electrophy
siologic findings, Arch Phys Med Rehabil 79(2):201-204, 1998.
30. Cinotti G, Postacchini F, Weinstein JN: Lumbar spinal stenosis and
diabetes. Outcome of surgical decompression, J Bone foim Surg Br
76(2):215-219, 1994.
31. Cornblath DR, Sladky JT, Sumner AJ: Clinica! electrophysiology of
infantile botulism, Musele Nerve 6:448-452, 1983.
32. Cupka B, Zaza D, DillinghamTR: Traumatic nerve injuries: outcome
prediction using clinica] and diagnostic findings, Musele Nerve, 2006
(in review).
33. Dasher KJ, Dillingham TR: The lumbosacral elearomyographic
screen: revisiting a classic pa per, Clin Neurophysiol 111(12):22192222, 2000.
34. Daube JR: AAEE minimonograph #18: EMG in motor neuron diseases,
Rochester, NY, 1982, American Association of Electrodiagnostic
Medicine.
35. Daube JR: AAEM mini-monograph #11: needle examination in clinica!
electromyography, Rochester, NY, 1991, American Association of Elec
trodiagnostic Medicine.
36. Daube JR, Rubin Dl: Needle electromyography, Musele Nerve
39:244-270, 2009.
37. Denys EH: AAEM minimonograph #14: t.he influence of temperature in
clinica! neurophysiology, Rochester, NY, 1991, American Association
of Electrodiagnostic Medicine.
38. Dillingham TR: Approach to trauma of the peripheral nerves. Ameri
can Association of Electrodiagnostic Medicine Course Proceedings, AAEM
Annual Scientific Meeting, Orlando, FL, 1998.
39. Dillingham TR, LauderTD, Andary M, et al: Identifying lumbosacral
radiculopathies: an optimal electromyographic screen, Am J P/iys
Med Rehabil 79(6):496-503, 2000.
40. Dillingham TR, Lauder TD, Andary M, et al: Identification of cervical
radiculopathies: optimizing the electromyographic screen, Am J Phys
Med Rehabil 80(2):84-91, 2001.
41. Dillingham TR, Pezzin LE: Under-recognition of polyneuropathy in
persons with diabetes by non-physician electrodiagnostic services
providers, Am J Phys Med Rehabil 84(6):339-406, 2005.
42. Dillingham TR, Pezzin LE, Lauder TO: Cervical paraspinal musele
abnormalities and symptom duration: a multivariate analysis, Mus
ele Nerve 21(5):640-642, 1998.
43. Dillingham TR, Pezzin LE, Lauder TO: Relationship berween mus
ele abnormalities and symptom duration in Jumbosacral radiculo
pathies, Am J Phys Med Rehabil 77(2):103-107, 1998.

MEDICINA DE
eLECTRODIAGNOSTICARE III:
STUDII DE CAZ
Andrea J. Boon i Jeffrey A Strommen

Scopul testrii electrodiagnostice (EDX) este de a evalua


integritatea nervilor, a jonciunii neuromusculare i a
unitii musculare. Ca extensie a examinrii neurologice,
testarea EDX identific boala neuromuscular i i ofer
clinicianului informaii relevante privind patofiziologia,
localizarea anatomic, severitatea, profilul temporal i
prognosticul.
Patologia poate fi identificat la nivel de celul cornoas
anterioar, nerv spinal, plex, nerv periferic, jonciune neu
romuscular sau muchi. Studiile de conducere nervoas
(nerve conduction studies, NCSs) ofer informaii asupra
integritii i funcionrii fibrelor nervoase periferice moto
rii i senzitive i pot ajuta la diferenierea dereglrilor ner
voase i musculare. Stimularea nervoas repetitiv poate
identifica dereglrile ale jonciunii neuromusculare. Elec
tromiografia cu ac (EMG) identific schimbrile de morfo
logie a unitii motorii, ceea ce contribuie la diferenierea
patologiei nervoase de cea muscular, ofer informaii des
pre profilul temporal i severitatea dereglrii i localizeaz
procesul. Identificarea diverselor forme de activitate spon
tan poate restrnge diagnosticul n unele cazuri, iar n alte
cazuri poate oferi informaii despre activitatea bolii. Chiar
i n tulburrile neuronului motor central, testarea EDX
poate oferi un punct de vedere. Atunci cnd un pacient se
prezint cu slbiciune muscular, dac activitatea spon
tan i potenialele de unitate motorie (motor unit poten
tials, MUPs) sunt normale, dar exist o activare voluntar
slab, aceasta poate sugera o problem a neuronului motor
central ca etiologie, presupunnd c pacientul este capabil
sa depun efort.
Electromiografistul concepe studiul EDX pe baza anam
nezei i a examinrii fizice. Un diagnostic diferenial este
dezvoltat naintea studiului ce ia n considerare procese de
boal ce intereseaz niveluri multiple ale sistemului nervos
central i periferic. Este folosit un proces deductiv, n care
fiecare NCS i muchi examinat cu EMG cu ac ar trebui
s ajute la restrngerea diagnosticului diferenial pn se
ajunge la o concluzie. Acest proces dinamic (mai degrab
dect de protocol sau de reinere mecanic) de selecie a
nervilor i muchilor de studiat are mai multe anse de
a oferi, n ultim instan, un diagnostic corect, ajut la
limitarea numrului de studii la cel minim necesar pen
tru diagnostic, este cerut de normele Asociaiei Americane
de Medicin Neuromuscular i de Electrodiagnosticare
(American Association of Neuromuscular and Electrodia
gnostic Medicine), este cerut de codul Terminologiei Pro
cedurale Actuale (Current Procedural Terminology) folosit
pentru nregistrarea acestor studii i reprezint standardul
de practic. 3

Odat ce aceste date sunt interpretate, istoricul clinic


i examinarea fizic sunt din nou revizuite, pentru a se
asigura c concluziile EDX sunt n concordan cu tabloul
clinic. elul principal al evalurii EDX este de a ajunge la
aceast concluzie n mod eficient i fiabil, innd n acelai
timp cont de tolerana pacientului, care poate, ocazional,
restrnge gradul examinrii.
Acest capitol trece n revist o serie de cazuri, pentru a
ilustra o abordare logic a diverselor afeciuni clinice de
natur neurofiziologic. n practica clinic, ns, fiecare caz
este unic i abordarea va varia de la un pacient la altul i de
la un clinician la altul. Testarea specific trebuie s fie indi
vidualizat, iniial pe baza afeciunii incriminate; totui, pe
durata studiului, procedura se modific n funcie de datele
obinute din NCS iniiale sau de constatrile EMG. Testa
rea specific efectuat depinde, de asemenea, de tolerana
pacientului i de ali factori, cum ar fi: utilizarea de anti
coagulante; prezena limfedemului, a cateterelor centrale
sau a stimulatoarelor cardiace; i poziionarea pacientului.
Cazurile raportate mai jos prezint modul de aplicare a ti
inei i tehnicilor de baz descrise n Capitolele 9 i 1 O la
o situaie clinic. Constatrile EMG din cazurile de mai jos
sunt clasificate utilizndu-se scala de clasificare a Clinicii
Mayo (Caseta 11-1). 9 Activitatea inserional este descris
drept crescut dac exist ceva mai mult dect un zgomot
electric minim generat chiar de micarea electrodului.
Aceasta poate include unde pozitive, poteniale de fibrila
ie, descrcri miotonice, miochimie, neuromiotonie sau
activitatea inserional pleosc-trosc-pac" vzut la unii
subieci normali. Potenialele de fibrilaie i undele lente
pozitive sunt interpretate n mod egal n laboratorul auto
rilor, ambele reprezentnd denervarea activ sau necom
pensat, care este reflectat n tabele ntr-o singur coloan
numit poteniale de fibrilaie. Clasificarea potenialelor
de fibrilaie, a potenialelor de fasciculaie i a MUP volun
tare este definit n Caseta 11-1. Valorile normale pentru
NCS (pe baza bazei de date din laboratorul EMG al Clinicii
Mayo) sunt prezentate n Tabelul 11-1.
II

Cazul I : parestezie i durere la


nivelul membrului superior
O femeie de 45 de ani, dreptace, de profesie secretar, se
prezint cu durere n mna dreapt, ce o trezete noaptea
din somn i o mpiedic s dactilografieze pe o perioad
mai lung de 5 pn la 10 minute. Ea descrie o senzaie de
neptur n toate cele cinci degete ale minii drepte, dar,
n momentul n care i se pun ntrebri specifice, recunoate
241

SECIUNEA I

Evaluare

CASETA 11-1

Instruciunile de clasificare EMG ( rapoartele EMG ale Clinicii Mayo)


Activitate spontan
Poteniale de fibrilaie (ru examinarea a patru sau mai multe
cadrane)
O dac nu exist poteniale de fibrilaie
dac exist serii scurte de poteniale de fibrilaie n unele
cadrane
+ dac exist cteva poteniale de fibrilaie persistente n
cele mai multe cadrane
++ dac exist un numr moderat de poteniale de fibri
laie n cele mai multe cadrane
+++ dac exist un numr mare de poteniale de fibrila
ie persistente n cele mai multe cadrane
++++ dac exist poteniale de fibrilaie abundente,
persistente, ce umplu linia de referin n cele mai multe
cadrane
Poteniale de fasciculaie (determinarea se bazeaz pe o nre
gistrare de 20 de secunde n orice cadran)
O dac sunt O sau 1
dac sunt 2
+ dac sunt ntre 3 i 10
++ dac sunt ntre 11 i 25
+++ dac sunt ntre 25 i 50
++++ dac sunt >50
Parametrii MUP (se presupune c minimum 30 de MUP au
fost evaluate n locuri multiple dintr-un muchi)
Recrutare (pe baza ratei de descrcare a dou MUP atunci cnd
al treilea este recrutat. Aceste valori sunt adecvate dac sunt g
site n multe zone din majoritatea muchilor, dar nu din toi.)
O for 11 Hz
+ for 12-15 Hz
++ for 16-20 Hz
+++ for >20 Hz
Polifazice (notate ca % din toate MUP evaluate ce au >4 faze,

rotunjite la cel mai apropiat numr ntreg al urmtoarelor


opiuni: 15%, 25%, 50%, 75%, 100%)
ntoarceri
O = dac <20% au >3 ntoarceri
+ = dac 20%-30% au >3 ntoarceri
++ = dac 31%-40% au >3 ntoarceri
+++ = dac 41 %-50% au >3 ntoarceri
++++ = dac >50% au >3 ntoarceri
Durata (evaluat prin compararea mediei MUP cu media
normal pentru acel muchi sau prin numrul de valori atipice
dincolo de o limit definit. Este preferat evaluarea prin du
rata medie a MUP.) Valorile normale ale MUP medii n funcie
de muchi sunt prezentate n Tabelul 11-1. Coloana final din
Tabelul 11-1 indic coreqia de vrst. MUP de scurt durat
sau de lung durat (metoda valorii medii). Durata medie a
MUP cu un timp de cretere mai mic de 1,0 milisecunde este:
O = dac se ncadreaz n 20% din media normal
= dac se ndeprteaz cu 20%-30% de media
normal
+ = dac se ndeprteaz cu 30%-40% de media normal
++ = dac se ndeprteaz cu 40%-50% de media
normal
+++ = dac se ndeprteaz cu 50%-60% de media
normal
++++ = dac se ndeprteaz cu >60% de media normal
MUP de scurt durat sau de lung durat (metoda valo
rilor atipice). Proporia de MUP ce se ndeprteaz cu peste
20% de media normal:
O= <10%
= 10%-20%
+ = 20%-30%
++ = 30%-50%
+++ = 50%-75%
++++ = >75/o

EMG, electromiografie; MUP, potenial de unitate motorie.

Diagnosticul diferenial

c exist simptome uoare i n mna stng. Atunci cnd


simptomele sunt severe, resimte durere n toat mna,
antebra i bra pn la umr. Aceste simptome au fost
prezente timp de cel puin 6 luni, nrutindu-se treptat.
Ea simte, de asemenea, c mna dreapt este slbit, cci
scap obiecte i este mai nendemnatic dect de obicei.
Menioneaz o durere cronic la nivelul gtului, ce pare a fi
cel mai problematic spre sfritul zilei de lucru.
Examinarea relev o femeie de 45 de ani relativ sntoas,
dar uor supraponderal. Registrul de mobilitate a gtu
lui este limitat ca extensie i rotaie lateral la dreapta, cu
reproducerea durerii inferioare focale paraspinale cervicale
drepte. Testarea forei este dificil, din cauza slbiciunii
musculare a majoritii grupelor musculare ale membru
lui superior drept, inclusiv a muchilor intrinseci ai mi
nii. Testarea forei pe stnga este normal. Reflexele de
ntindere ale muchilor sunt normale prin ambele mem
bre superioare, iar testarea senzitiv relev o sensibilitate
sczut subiectiv la neptura de ac prin mna dreapt.

Pacienta se prezint cu dureri i parestezii predominant


la mna dreapt i braul drept i cu o examinare fizic
non-focal. Cauza cea mai probabil a acestor simptome
este o mononeuropatie (care ar putea interesa nervii medi
ani, ulnari i/sau radiali pe baza distribuiei simptomelor)
sau o radiculopatie cervical. Ar trebui luat n considerare
i o plexopatie i, avnd n vedere debutul treptat al simp
tomelor, cea mai probabil cauz pentru aa ceva ar fi o
leziune infiltrant sau compresiv. Patologia mai genera
lizat, ca poliradiculoneuropatia sau neuropatia periferic
dependent de lungime, nu s-ar putea prezenta ntr-o ase
menea manier, mai ales dat fiind natura poziional- a
simptomelor. O cauz musculo-scheletic a simptomelor
este, cu siguran, o opiune; pacienii cu durere miofasci
al au deseori parestezii asociate (tipice ntr-o distribuie
non-dermatomal) i asemenea pacieni sunt trimii frec
vent la evaluarea EDX pentru a exclude cauza neurogeri
a durerii. n cele din urm, este ntotdeauna prudent s se
ia n considerare un proces mai central, ca o fistul sav o

CAPITOLUL I I

Medicina de electrodiagnosticare III: studii de caz

Tabelul I 1-1 Valori normale: studii de conducere nervoas - aduli cu vrsta ntre 16 i 65 de ani'
I. Extremitea superioar i zona cranian (tvalori non-Mayo)
Motor

./

Median/APB

CV (m/s)
(bilateral)

(40%)

----

Axilar I deltoid
Facial/nazal

Amp (mV)
(bilateral)

--

>1.8

----

.... --

> 4.0

Median/lombrical

---

----

----

>48 (<S)

DL (ms)

Senzitiv

Amp
(V)

.. .-

----

Antebrahial-lateralt

--

<4.0

Antebrahial-medialt

<4.5 (<I.O)

Median-li antidromic

>0.5 (50%)

Median/
lombrical-ulnar/al
doilea deget

Median palmar

-- ..

<2.6

>10
>15

>54

<3.6 (0.5)

<0.5 diferen

>SO

>54

<2.3 (<0.4 de la ulnar)

>10

>54

<3.6

<2.6

<0.4 diferen

''"-=,

.:i:---._-

.;c-..
-

DL (ms)
(bilateral)

:;...:.:...._---.:::;.......
- --- ,- -::--.-::-;

Median-ulnar-lV antidromic
Median-radial-I
antidromic

- ,_r

Musculocutanat/
biceps

>4.0

Median ortodromic

>0.4

Median palmar-li antidromic


segmental

Radial/EDC

>4.0

Ulnar-V antidromic

Accesor spinal/trapez

(40%)

Ulnar-dorsal

Suprascapular/infraspinos

(40%)

Ulnar palmar

Frenic/diafragma

Ulnar/FDI

>12

'

Median/ APB-ulnarI
ADM

Ulnar/ADM

CV
(m/s)

..

--

>6.0

>51 (<7)

----

---

-- -;:--.:-

---

Ulnar ortodromic

<3.6

>7.0

;;C-.--.""';:-___

- --

>10

r
--

<,2 pentru fiecare


segment de 8 cm i
diferen de <0,2 ms
<3.1

>8

>54
-

>10

>54

<2.3

>O

Ulnar palmar-li antidromic


segmental
Radial antidromic

<2.6

>54

- ._-,;

<3.1
<2,2 pentru fiecare
segment de 8 cm i
diferen de <0,2 ms

--

>20

;..;;;.........:. ;..,

>49

<2.9

2. Extremitatea inferioar (tvalori non-Mayo)


Motor

Amp (mV)
(bilateral)

Femural/drept femural --

(40%)

Peronier/EDB

>2.0

CV (m/s)
(bilateral)

>41

DL (ms)

<6.6

CV
(m/s)

Amp (V)

Plantar lateral

>3 (>O dac are peste


55 de ani)

<4.6

Plantar medial

>7 (>O dac are peste


55 de ani)

<4.0

>15

Peronier/AT

>5.0

>43

<6.0

Safen

Tibial/AH

>4.0

>40

<6.1

Peronier
superficial

Tibial/AH diferen de
amplitudine glezn-ge
nunchi

<50%

Sural A

>15

Tibial/ADMP

>1.4

Sural B

>6 (>O dac are peste


60 de ani)

Reflex H tibial

<35 (<3
diferen)

DL (ms)
(bilateral)

Senzitiv

>7 (>O dac are peste


55 de ani)

>54
-

<3.6 (0.5)

>40

<4.5

Sural C

<4.1

<4.0

3. Unde F i reflexele de clipire


Unde F

LAT

Estimare F-diferen
real F

Median/ulnar

<32

3 ms

Peronier/tibial

<58

5 ms

Reflex de clipire

RI Lateral

R2 Lateral
lpsilateral

R2 Lateral
Controlateral

8-13 (<1.5)

29-41 (<8)

<44 (<8)

AOM, abductorul degetului mic; ADMP. abductorul degetului mic de la picior; AH, abductorul halucelu1; Amp, amplitudine. APB. abduc torul scurt al policelui; AT. tibial anterior; CV. viteza de
conducere; Dl, interosos dorsal; DL. latena distal; EDC, extensorul comun al degetului; FOI, primul interosos dorsal; LAT. laten.
0
Efectul temperaturii asupra viteze, de conducere: 1.5-2,5 m/s/ C. Efectul erorii de distan asupra latenei: 0,2 ms/cm.
Salt la: membru inferior; reflexe de clipire, amplitudinea undei F

SECIUNEA I

Evaluare

leziune cortical, dar natura intermitent i debutul treptat


ale simptomelor le face puin probabile.
Atunci cnd se caut o mononeuropatie, este util s se
treac n revist etiologiile posibile, deoarece acest lucru va
determina studiile EDX ce trebuie efectuate. Dei compre
sia focal, ca sindromul tunelului carpian, este de departe
cea mai comun etiologie pentru o mononeuropatie, un
proces mai generalizat, ce intereseaz nervi multipli (de
exemplu, mononevrita multiplex, neuropatia ereditar cu
tendin de paralizii de presiune, neuropatia motorie mul
tifocal cu bloc de conducere), trebuie luat n considerare.
Radiculopatia cervical este, de asemenea, n topul posibi
lelor diagnostice i, cum pacienta raporteaz parestezii n
ntreaga mn, aceasta ar putea reflecta interesarea rdci
nilor nervoase C6, C7 i/sau C8. Constatrile NCS i EMG
cu ac pentru acest caz sunt prezentate n Tabelul 11-2.

Discuie
Dat fiind diagnosticul diferenial subliniat anterior, este
important efectuarea NCS senzitive i motorii ulnare i
mediane. O und F median a fost, de asemenea, efectu
at, deoarece poate fi prelungit acolo unde este prezent
ncetinirea proximal, ca n radiculopatie. Atunci cnd
neuropatia median la nivelul articulaiei radio-carpiene
(sindromul tunelului carpian) este o consideraie clinic,
se realizeaz, mai nti, studiul motor median i apoi se
stabilete cel mai adecvat studiu senzitiv median pe baza
constatrilor motorii. Dac studiul motor este normal,
cum a fost pe stnga, exist un numr de studii senzitive

ortodromice sau antidromice diferite ce pot fi efectuate.


S-a ales studiul senzitiv palmar ortodromic pe stnga deoa
rece este una dintre cele mai sensibile tehnici disponibile
i deoarece poate iei anormal n cazuri de neuropatie
median foarte uoar. 29 Alte opiuni includ comparaia
radial-median a latenei distale nregistrate din degetul
mare, comparaia ulnar-median a latenei distale nregis
trate din al patrulea deget sau studiile senzitive mediane
antidromice nregistrate din cel mai simptomatic deget. 29
Dac latena distal motorie este prelungit, un studiu mai
puin sensibil, dar cu mai puine inconveniente tehnice, ca
studiul senzitiv antidromic median ar fi adecvat, i aceasta
a fost opiunea pe dreapta. Rspunsul senzitiv ulnar tre
buie, de asemenea, obinut, pentru a se asigura lipsa dove
zilor pentru un proces mai generalizat. n acest caz, NCS
demonstreaz prezena unei neuropatii mediane la nivelul
articulaiei radio-carpiene, bilateral, cu ncetinire focal
demonstrat de latenele senzitive antidromice i motorii
mediane prelungite pe dreapta i de relativa prelungire a
latenei distale senzitive palmare mediane ortodromice
pe stnga, comparate cu rspunsul ulnar (o diferen mai
mare de 0,3 ms fiind considerat anormal). 29
De vreme ce NCS au confirmat prezena unei neuropatii
mediane la nivelul articulaiei radio-carpiene, scopul exa
minrii cu ac n acest caz este triplu: ( 1) acela de a confirma
nivelul leziunii nervoase mediane, (2) acela de a oferi
informaii suplimentare privind gravitatea i (3) acela de a
exclude un proces suprapus ce ar putea contribui la prezen
tarea simptomelor, ca radiculopatia cervical. Examinarea
unui muchi tenar inervat median ofer informaii asupra

Tabelul 11-2 Cazul I: studii de conducere nervoas i electromiografie


Studii de conducere nervoas
Amplitudine (motorie mV)
(senzitiv V)

Nerv (nregistrare)

Viteza de
conducere (m/s)

Latena distal

(ms)

Motor median D (APB)

3.5

49

6.7

Motor ulnar D (ADM)

8.1

56

3.2

Motor median S (APB))

5.4

51

3.8

Senzitiv antidromic median D (degetul 2)

NR

NR

NR

Senzitiv antidromic ulnar D ( degetul 5)

18

56

2.9

Senzitiv ortodromic palmar median S (ar ticulaia


radio-carpian)

65

57

2.3

Senzitiv ortodromic palmar ulnar S (articulaia


radio-carpian)

29

56

1.8

Latena undei
F (ms)

32.1

Electromiografie

Activitate spontan
Muchi

Activitate
inserional

Poteniale de
fibrilaie

Deltoid D

Normal

Triceps D

Normal

Rotundul pronator D

Normal

Primul interosos dorsal D

Normal

Extensorul propriu al indexului D

Normal

o
o
o
o
o

Abductorul scurt al policelui D

Crescut

Abductorul scurt al policelui S

Normal

Poteniale de
fasciculaie

o
o
o
o
o
o
o

ADM, abductorul degetului mic; APB, abductorul scurt al policelu,; O, dreapta: NR. n,oun rspuns: S, stnga.

Poteniale de unitate motorie


Recrutare

Durat/
Amplitudine

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Decreased

+ 2 lung/+ 2 nalt

Normal

Normal

Faze/
ntoarceri

CAPITOLUL I I

gravitii; n acest caz, identificarea unui MUP de lung


durat i a unor poteniale de fibrilaie ofer dovezi supli
mentare n ceea ce privete prezena unei leziuni relativ
grave. Examinarea rotundului pronator este util, deoarece
este vorba despre un mu;:hi inervat median mai proxima!,
care, dac ete normajrexclude o neuropatie median mai
proximal. ln p_!s<'pe msur ce rotundul pronator este
inervat de rdcinile CG i C7, o examinare normal ajut
la excluderea radiculopatiei cervicale la aceste niveluri. Del
toidul evalueaz, de asemenea, interesarea rdcinilor C5
i CG, care poate duce la simptome similare. Examinarea
primului interosos dorsal ajut la excluderea unei neuropa
tii ulnare (improbabil, dat fiind NCS ulnar normal), dar
exclude i o radiculopatie C8 sau o plexopatie a trunchiu
lui inferior drept cauz pentru constatrile anormale din
muchiul abductor scurt al policelui. Muchii paraspinali
cervicali nu au fost examinai n acest caz, deoarece toate
constatrile NCS i EMG au indicat sindromul tunelului
carpian. Totui, dac exist o suspiciune clinic intens de
radiculopatie cervical cu debut recent, paraspinalii tre
buie examinai, deoarece sunt, deseori, primii muchi ce
prezint modificri la EMG cu ac.
Dei diagnosticul n acest caz este de neuropatie median
bilateral la nivelul articulaiei radio-carpiene, conform
cu sindromul de tunel carpian, prezentarea evideniaz
faptul c muli pacieni nu descriu simptomele clasice i
c trebuie luat n considerare un diagnostic diferenial larg
n asemenea cazuri. n sindromul tunelului carpian, peste
50% dintre pacieni raporteaz simptome senzitive n afara
distribuiei nervoase mediane, 30 i acesta este un motiv
pentru care examinarea EDX este critic pentru clarificarea
impresiei clinice.

Cazul 2: dureri i amoreal


la nivelul policelui, indexului i
degetului mijlociu ale minii stngi
O femeie n vrst de 53 de ani, altfel sntoas, se prezint
cu un istoric medical de 7 sptmni de dureri i amoreal
ale policelui, indexului i degetului mijlociu de la mna
stng. Dei nu a existat o leziune clar nainte de debut,
cu aproximativ o sptmn nainte, pe cnd zugrvea un
tavan, a experimentat o uoar durere la nivelul gtului.
Simptomele sunt constante, clasate la un nivel de 3/10, dar
se nrutesc pn la 7/ 1 O n momentul efecturii de acti
viti. Exist dureri ocazionale pe partea dorsal a antebra
ului i pacienta raporteaz, de asemenea, o durere difuz,
chinuitoare, intermitent n regiunea scapular stng. Se
trezete frecvent noaptea cu dureri i prezint amoreal
asociat a minii i a braului. Nu raporteaz o slbiciune
focal clar, dar are unele dificulti funcionale pe care le
coreleaz cu durerea. Nu exist simptome ale membrului
inferior, disfuncii ale aparatului digestiv sau ale vezicii
urinare i niciun simptom constituional. Nu exist istoric
de carcinom. Pacienta raporteaz c un episod similar a
avut loc cu aproximativ 5 ani n urm, acesta rezolvndu-se
spontan dup aproximativ 2 luni. Nu a existat o evaluare
medical la acea vreme. Examinarea clinic arat o uoar
sensibilitate paraspinal i o sensibilitate caracteristic
n muchiul trapez i n regiunea parascapular medial.

Medicina de electrodiagnosticare III: studii de GIZ

Testarea forei arat 4/5 din fora tricepsului stng, ca s


slbiciune rezidual n extensorii degetului. Reflexul ui
cepsului stng a fost uor redus n comparaie cu reflexul
celui drept. Sensibilitatea la neptura de ac a fost uor
mai redus n index i degetul mijlociu. Examinarea mem
brului inferior a fost normal. Nu au fost prezente semne
de tract piramidal.
Diagnosticul diferenial

Este vorba despre o trimitere ctre electromiografist foarte


des ntlnit, principalul diagnostic diferenial fiind cel de
radiculopatie cervical, neuropatie median la articulaia
radio-carpian sau sindrom miofascial. O plexopatie bra
hial este posibil, dar puin probabil n absena traumei
sau a unui istoric de carcinom. Dei ar putea s apar spon
tan o plexopatie brahial idiopatic (sindromul Parsona
ge-Turner), tiparul durerii i al slbiciunii ar fi neobinuit.
Constatrile senzitive confirmate la examinarea clinic ar
contrazice procesul miofascial i ar restrnge diagnosti
cul. Tiparul pierderii senzitive ar putea fi observat ori la
o neuropatie median, ori la radiculopatia cervical, dar
slbiciunea uoar a tricepsului i modificrile de reflex ar
indica n mod cert o radiculopatie, cel mai probabil n dis
tribuia C7. Dat fiind slbiciunea tricepsului i a extenso
rului degetului, trebuie exclus i neuropatia radial prin
evaluarea EDX. Au fost efectuate NCS i EMG cu ac (Tabe
lul 11-3).
Discuie

Constatrile EDX sunt relativ clare, prezentnd poteniale


de fibrilaie n muchii inervai de radial - i n unii iner
vai de median - din antebra, ct i n muchii paraspi
nali. Deoarece aceste constatri apar n doi sau mai muli
muchi inervai de aceeai rdcin (C7), dar de nervi
periferici diferii, diagnosticul de radiculopatie cervical
este cel mai probabil. Prezena potenialelor de fibrilaie
n muchii paraspinali cervicali ntrete aceast concluzie.
Tiparele constatrilor ridic, totui, nite probleme supli
mentare. Deoarece fiecare muchi este inervat de dou sau
mai multe rdcini, exist o variabilitate semnificativ a
tiparelor constatrilor i aceasta poate ngreuna localizarea
ntr-o singur rdcin. n acest caz, muchii inervai de
radial par mai implicai n conservarea relativ a rotundu
lui pronator. Muchiul flexor radial al carpului a fost inte
resat n mod clar, totui, sugernd c, la aceast pacient,
rotundul pronator poate avea o inervare CG predominant.
Dei senzitivul radial nu este un studiu de rutin, poate fi
foarte util. n cazul n care constatrile in, n principal, de
distribuia radial, un studiu senzitiv radial normal ar fi n
concordan cu procesul pre-ganglionic i ar face neuropa
tia radial sau plexopatia brahial mult mai puin proba
bil. Studiile senzitive pot fi deosebit de utile atunci cnd a
existat o intervenie chirurgical spinal anterioar, iar exa
minarea cu ac paraspinal este nesigur. Cealalt necon
cordan n acest caz sunt MUP ample i stabile observate
care ar reflecta reinervarea de lung durat i nu ar fi core
late cu debutul relativ acut al simptomelor. Istoricul con
ine un episod anterior, petrecut cu civa ani n urm, i
aceste constatri se potrivesc mai mult cu o radiculopa
tie C7 subiacent ndelungat sau veche, cu o exacerbare

SEqlUNEA I

Evaluare

Tabelul I 1-3 Cazul 2: studii de conducere nervoas i electromiografie


Studii de conducere nervoas
Nerv (nregistrare)

Amplitudine (motorie mV)


(senzitiv V)

Viteza de conducere
(m/s)

Latena distal
(ms)

Unda F (ms)

Motor ulnar S (ADM)

10.4

56

3.1

30.0

Motor median S (APB)

7.3

53

3.8

31.2

Senzitiv ulnar S (degetul 5)

16

54

2.7

Senzitiv median S (degetul 2)

15

56

3.5

Senzitiv radial S

36

2.8

Electromiografie
Activitate spontan

Muchi

Activitate
inserional

Poteniale de
fibrilaie

Primul interosos dorsal S

Normal

Rotundul pronator S

Normal

o
o

Triceps S

Crescut

++

Biceps S

Normal

Deltoid S

Normal

o
o

Extensorul comun al degetului S

Crescut

++

Flexorul radial al carpului S

Crescut

Paraspinali cervicali inferiori S

Crescut

Poteniale de
fasciculaie

Poteniale de unitate motorie

Recrutare

Durat/
Amplitudine

Faze/
ntoarceri

Normal

Normal

Normal

Normal

+ I lung

Normal

Sczut

+2 lung/+2 nalt

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Sczut

+2 lung/+2 nalt

Normal

Sczut

+2 lung/+ I nalt

Normal

+ I lung/+ I nalt

Normal

ADM, abductorul degetului mic; APB, abductorul scurt al pohcelu1; S. stnga; D. dreapta.

acut. Latena distal senzitiv median de limit ridic


posibilitatea unei neuropatii mediane suprapuse la nivelul
articulaiei radio-carpiene; pot fi indicate mai multe studii
ori cu rspunsuri senzitive ortodromice palmare, ori senzi
tive comparative la police sau la inelar.

Cazul 3: dureri i slbiciune la nivelul


umrului
O femeie de 54 de ani, cu istoric de cancer la sn, stare
modificat post-mastectomie, radiaii i chimioterapie n
cei 5 ani anteriori, se prezint cu un istoric de 4 sptmni
de dureri i slbiciune n umrul drept, precum i de amor
eal n mna dreapt i antebraul drept. Este sntoas, n
rest, i nu i-au fost administrate medicamente, cu excepia
tamoxifenului, de cnd a ncheiat edinele de chimiote
rapie. Neag existena unor episoade anterioare de simp
tome similare sau a vreunui istoric de traume ale gtului
sau umrului. A devenit recent mai activ, implicndu-se
ntr-un program de ridicare de greuti, i a observat o
oarecare durere muscular generalizat asociat cu acest
lucru. Declar c durerea a aprut brusc n timpul nopii,
cu aproximativ 6 sptmni nainte, manifestndu-se prin
arsuri severe i uneori o senzaie profund chinuitoare, ce o
mpiedica s doarm. Durerea sever a inut cam 10 zile i
s-a ameliorat semnificativ acum, dar, pe msur ce durerea
s-a ameliorat, a observat o slbiciune semnificativ care a
persistat, astfel nct aproape c nu i mai poate ridica bra
ul. nc i poate folosi bine mna.
La examinare, are un aspect zvelt, cu un uor limfedem al
membrului superior drept. Mobilitatea pasiv a umrului

este normal, dei resimte unele dureri la limita micrii


de abducie i de flexare. Mobilitatea activ a umrului este
limitat din cauza slbiciunii. Mobilitatea coloanei cer
vicale este normal i nedureroas. Testarea forei indic
o for normal n membrul superior stng. Pe dreapta
exist o slbiciune pronunat la abducia i rotaia extern
a umrului, flexarea i supinaia cotului i o uoar slbi
ciune a pronaiei, extensiei cotului i extensiei degetelor,
cu for normal a muchilor intrinseci ai minii. Exist
un grad moderat de scapula alata n repaus. Sensibilitatea
la neptura de ac este sczut n antebraul lateral drept.
Reflexele de ntindere ale muchiului sunt diminuate la
nivelul bicepsului drept i al brahioradialului, dar normale
la nivelul tricepsului drept i al membrului superior stng.
Diagnosticul diferenial

Cea mai probabil etiologie pentru aceste simptome ar fi


plexopatia brahial sau radiculopatia cervical. Distribuia
slbiciunii intereseaz nervi periferici multipli i cel puin
dou niveluri de rdcini (C6, C7 i, posibil, i CS). Simp
tomele senzitive sunt caracteristice dermatomului C6, dar
s-ar putea datora i interesrii periferice mai accentuate a
nervului cutanat antebrahial lateral. Dei boala de celul
cornoas anterioar ar putea prezenta acest tipar de sl
biciune, durerea i amoreala fac acest diagnostic puin
probabil. Mononevrita multiplex ar putea prezenta durere
sever i o interesare nervoas pferic multipl; totui,
distribuia n acest caz ar fi atip )c.
Dat fiind istoricul, primul ffotenial diagnostic ar fi o
plexopatie infiltrativ cauzat de carcinomul la sn; totui,
debutul brusc al simptomelor ar susine o plexopatie bra
hial inflamatorie/idiopatic. n acest caz, ar trebui luqt n

CAPITOLUL I I

Medicina de electrodiagnosticare III: studii de caz

Tabelul 11-4 Cazul 3: studii de conducere nervoas i electromiografie


Studii de conducere nervoas
Amplitudine (motorie mV)
(senzitiv 1,1V)
,...__-::.-:
8.3
=
-- -=- ---'-:-- 9.6

Nerv (nregistrare)
Motor median D
Motor ulnar D
Motor musculocutanat D

NR

Motor musculocutanat S

4.5

Senzitiv median D (degetul 2)

Senzitiv ulnar D (degetul 5)

18

Senzitiv cutanat antebrahial lateral D

NR

Senzitiv cutanat antebrahial lateral S

12

Senzitiv median S (degetul 2)

23

Electromiografie

Muchi
Deltoid D
Biceps D

--- ---

,--=-

-'-'
C.- -

-
------ -"'

53

Poteniale de
fibrilaie

__::-

---"'--.. -

---::..;":"',.:_:::.::.:.;

2.9

.-

- -:. ,::

.:..

-:.: = :--

--

__ ..
----:--_,

Crescut

---=:-

-...=:"'-

----

-;

Dinatul anterior D

Crescut

Sczut
Sczut

.__

-=-- ""

30.1

3.4
3.2

Polifazie/
ntoarceri

Normal

Crescute

Normal

Crescute

Normal

Crescute

Sczut

Sczut

_-::-

Normal

Sczut

Normal

--......i;;

--

29.3

Durat/
Amplitudine

Recrutare

=-"""-_

Unda F (ms)

Poteniale de unitate motorie

Poteniale de
fasciculaie

Crescut

,.;.:.- -

-=-

5.7

- '-::::-

55

3.2

3.5

56

--.....::- . --

3.5

". -a- -

:...:;.-= --------- -;-- -

.:.;.::=-;..?

Crescut

lnfraspinos D

-;._::. --
-='._-s _---=___-_
51

.. ..t_

Crescut

Tnceps D

54

Activitate spontan
Activitate
inserional

Latena distal
(ms)

:t::;.=-- ---; .:..-

Viteza de
conducere (m/s)

--

Crescute
Crescute

Rotundul pronator D

Crescut

...,,

Sczut

--:=-

Normal

Crescute

Supinator D

Crescut

-_r;;.

Sczut

.-:- =-

Normal

Crescute

Primul interosos dorsal


D

Normal

Normal

Normal

Normale

Flexorul lung al policelui


D

Normal

Normal

Normale

Paraspinali cervicali
mijlocii D

Crescut

Normal

Crescute

-------=

Normal

O. dreapta; NR. fr niciun rspuns; S. stnga.

considerare o leziune indus de radiaii, dar debutul acut


i dureros ar face-o, de asemenea, puin probabil. Gsirea
miochimiei la examinarea cu ac este foarte util n aseme
nea cazuri, deoarece aceasta apare mult mai des n plexo
patiile de radiaii dect n cazurile de infiltraii metastatice
ale plexului.15, !9 NCS i examinarea cu ac pentru aceast
pacient sunt prezentate n Tabelul 11-4.
Discuie

CS sunt importante n acest caz, pentru a determina


care din nervii periferici sunt afectai, dac ambele tipuri
de fibre, motorii i senzitive, sunt interesate, i pentru a
evalua severitatea pierderii axonale (lucru util n privina
prognosticului). Dac potenialele de aqiune nervoase
senzitive (sensory nerve action potentials, SNAPs) sunt
de amplitudine joas, acest lucru reflect o patologie dis
tal fa de rdcina nervoas, la nivelul plexului sau al
nervului periferic. Examinarea cu ac este folosit pentru a
cartografia distribuia interesrii, utiliznd cunotinele de
anatomie, n special cele despre plexul brahial, pentru a
face diferena dintre interesarea nervului periferic, a plexu
lui i a rdcinii.

n acest caz, NCS arat rspunsuri antidromice mediane


de joas amplitudine i rspunsuri senzitive cutanate ante
brahiale laterale absente, ceea ce implic faptul c leziunea
este distal fa de ganglionul rdcinii dorsale, la nivelul
plexului sau al nervului periferic. Rspunsul motor median
normal (C8, Tl, trunchiul inferior) n prezena rspunsu
lui senzitiv median de joas amplitudine (C6, C7, trunchiul
mijlociu) sugereaz c leziunea este proximal fa de ner
vul median, la nivelul plexului. Rspunsul senzitiv median
pe stnga prezint o amplitudine uor sczut, cu o laten
distal prelungit, cel mai probabil reprezentnd o neuro
patie median preexistent la nivelul articulaiei radio-car
piene, de tipul celei vzute n sindromul tunelului carpian.
Potenialul de aeiune musculocutanat compus (compound
musde action potential, CMAP) este absent pe dreapta, dar
uor de obinut pe stnga. Acest studiu a fost efectuat deoa
rece studiile motorii ulnare i mediane mai uor de obinut
sunt ambele derivate din axonii C8-Tl, menajai n acest caz.
Examinarea cu ac sprijin denervarea sever recent ce
intereseaz majoritatea muchilor inervai de CS i C6 exa
minai, plasnd leziunea la nivelul trunchiului superior al
plexului brahial (interesarea supraspinosului i a supinato
rului localizeaz leziunea proxima) fa de coarda lateral),

SECIUNEA I

Evaluare

cu o interesare mai redus a unor muchi din trunchiul mij


lociu. Constatrile din dinatul anterior sugereaz c leziu
nea este foarte proximal, deoarece nervul toracic lung se
formeaz direct din ramurile ventrale C5, C6 i C7. Muchii
paraspinali cervicali au prezentat cteva poteniale de fibri
laie, indicnd un anumit grad de interesare a rdcinii ner
voase, dar acestea au fost mult mai puin pronunate dect
ntr-unii din muchii membrului afectat.
Constatrile EMG cu ac, atunci cnd au fost corelate cu
constatrile NCS, au fost mai specifice pentru plexopatia
superioar dreapta sever i mai puin pentru plexopatia
brahial a trunchiului mijlociu, cu dovezi ce sugerau i
interesarea uoar a rdcinii cervicale. Date fiind natura
oarecum neuniform a constatrilor EMG cu ac, absena
traumei i istoricul clasic de durere sever la debut, urmat
de o slbiciune care persist, cauza este aproape sigur infla
matorie i este tipic amiotrofiei nevralgice sau sindromu
lui Parsonage-Tumer. 32 Deseori, un anume nerv periferic
va fi sever interesat. De exemplu, pacienii pot prezenta
un debut brusc de dispnee grav, care se agraveaz atunci
cnd pacientul st ntins, din cauza interesrii nervului fre
nic. Pot prezenta, de asemenea, i o neuropatie interosoas
anterioar clasic, cu slbiciune ce intereseaz doar flexorul
lung al policelui, flexorul profund al degetelor doi i trei i
ptratul pronator. Asemenea cazuri sunt frecvent greit dia
gnosticate ca neuropatie de sindrom canalar. Aadar, este
extrem de important ca, atunci cnd se evalueaz asemenea
cazuri, s se efectueze o examinare cu acul atent, cutn
du-se o interesare neuniform n afara muchilor ce sunt
clar interesai clinic. Aceasta include o cutare a interes
rii subclinice a membrului controlateral, pentru a se evita
interveniile inutile. Un istoric atent ar trebui s atrag rapid
atenia electromiografistului asupra diagnosticelor proba
bile n asemenea cazuri. Imagistica de coloan cervical, n
acest context, poate fi util pentru excluderea unui proces
compresiv, dar trebuie avut grij s nu se atribuie semni
ficaie clinic modificrilor spondilotice uoare. Imagistica
plexului brahial poate releva, de asemenea, anomalii, i, n
acest caz, este indicat s se exclud procesul infiltrativ.

Cazul 4: amoreala i
slbiciunea minii
Un doctor n vrst de 45 de ani se prezint cu un istoric de
2 sptmni de amoreal i furnicturi n marginea ulnar
a minii sale drepte, cu slbiciunea minii, astfel nct are
dificulti de opoziie a degetelor 4 i 5, de ntoarcere a
cheii de contact a mainii i de deschidere a borcanelor.
Istoricul medical nu este remarcabil, dei pacientul admite
c a avut simptome similare cu cteva luni nainte. La acea
vreme, ns, nu avea i slbiciune a minii, iar simptomele
au fost mai puin severe i au disprut spontan. Este un
ciclist pasionat i a dezvoltat aceste simptome pe durata
unei plimbri cu bicicleta de 5 zile i 800 de kilometri. La
examinare, a fost prezent o sensibilitate diminuat la ne
ptura de ac n marginea ulnar a minii drepte, ct i n
degetele 4 i 5. Reflexele de ntindere ale muchilor sunt
normale. Testarea forei relev o slbiciune moderat a
muchilor interosoi i abductori ai degetului mic, cu con
servarea flexorilor pumnului. Este prezent o fasciculaie
rar n primul interosos dorsal.

Diagnosticul diferenial
Pacientul prezint amoreal i furnicturi n distribuia
nervului ulnar drept i slbiciune a muchilor intrinseci ai
minii. Dat fiind istoricul de compresie, cea mai probabil
cauz a acestor simptome ar fi mononeuropatia ce intere
seaz netvUl ulnar de la nivelul articulaiei radio-carpiene
sau al cotului. Asemenea simptome ar putea reprezenta, de
asemenea, un proces mai generalizat, ca neuropatia eredi
tar cu tendin de paralizii la presiune sau mononevrita
multiplex (n mod normal, ultima ar fi dureroas). Printre
celelalte consideraii s-ar numra plexopatia brahial de
coard medial sau a trunchiului mijlociu i radiculopatia
C8{fl. Boala celulelor cornoase anterioare, ce intereseaz
mduva cervical inferioar, este puin probabil, avnd n
vedere simptomele senzitive. O leziune a mduvei spinrii,
cum ar fi o fistul sau un infarct cortical, nu se prezint
astfel dect n rare cazuri. Constatrile NCS i EMG cu ac
pentru acest caz sunt prezentate n Tabelul 11-5.

Discuie
NCS au artat un rspuns motor ulnar de joas ampli
tudine pe dreapta, cu vitez de conducere ncetinit i/
laten distal la limit. A existat o reducere semnificativf
de amplitudine a CMAP ntre locurile de stimulare la cot
i la articulaia radio-carpian, sugernd un bloc de con
ducere. Acest lucru a fost confirmat prin stimularea locu
lui de sub cot, urmat de stimularea pe segmente scurte
(inching) ntre locul de la nivelul cotului i cel de sub cot
(Figura 11-1). A existat, de asemenea, o ncetinire semni
ficativ localizat n segmentul cotului (evideniat ca o
vitez de conducere n segmentul ncepnd de deasupra
cotului i terminndu-se la articulaia radio-carpian cu
mai mult de 10 ms mai lent dect viteza de conducere a
segmentului ncepnd de sub cot i terminndu-se la arti
culaia radio-carpian). Rspunsul motor ulnar stng a fost
normal, dar rspunsul senzitiv ulnar a fost de amplitudine
joas, cu vitez de conducere ncetinit. Avnd n vedere
studiile motorii i senzitive mediane normale pe dreapta,
aceste constatri sunt mai sugestive pentru neuropatia
ulnar bilateral la cot, mai pronunat pe dreapta.
Scopul examinrii cu ac n acest caz, n care diagnosti
cul pare evident din NCS, este s ofere mai multe informa
ii despre severitate, profilul temporal i, ca de obicei, s
exclud eventualele probleme coexistente, cum sunt plexo
patia, radiculopatia i neuropatia periferic mai generali
zat. Trebuie examinai muchii T1 i C8 inervai att ulnar,
ct i non-ulnar. Muchii ulnari proximali, ca flexorul ulnar
al carpului i/sau flexorul profund al degetului la degetele
4 i 5 trebuie s fie examinai pentru a confirma leziunea la
nivelul cotului. Examinatorul trebuie s rein, totui, c un
proces fascicular poate evita aceste fibre, chiar dac leziunea
este proximal. Muchii intrinseci ai minii, cum sunt inte
rososul dorsal i abductorul degetului mic, pot fi examinai
pentru a se evalua severitatea leziunii, iar muchii neiner
vai C8, ca flexorul lung al policelui i extensorul propriu al
indexului, pot exclude plexopatia sau radiculopatia.
Constatrile potenialelor de fibrilaie i ale recrutrii
reduse n muchii inervai ulnar proximali i distali suge
reaz o pierdere axonal moderat n acest caz, cu lezi
uni la nivelul cotului (din cauza rezultatului de blo de

CAPITOLUL I I

Medicina de electrodiagnosticare III: studii de caz

Tabelul 11-5 Cazul 4: studii de conducere nervoas i electromiografie


Studii de conducere nervoas
___ --- Amplitudine (motorie mV)
(senzitiv V)

Nerv (nregistrare)

Motor ulnar D (ADM)

Articulaia radio-carpian 5,5


Sub cot 5,2
La cot 2,3

---

Latena distal
(ms)

---

Viteza de conducere (m/s)


. .

Unda F (ms)

Deasupra cotului la articulaia


radio-carpian 41
Sub cot la articulaia radio-carpian 53

3.5

32.3

29.8

Motor median D (APB)

6.1

52

3.8

Motor ulnar S (ADM)

6.7

54

3.3

Senzitiv ulnar D (degetul 5)

43

3.0

Senzitiv median D (degetul 2)

37

56

3.3

Senzitiv ulnar S (degetul 5)

49

3.0

Electromiografie

Activitate
inserional

-----

--- ---

Muchi

Activitate spontan

Poteniale de
fibrilaie
++

Primul interosos dorsal D

Crescut

Flexorul lung al policelui D

Normal

--;

Extensorul propriu al indexului

Normal

=-

Flexorul ulnar al carpului D

Crescut

-:::....,:.,--,---

+/-

--

-.,__.,,.,,.

- '
__..__

--
-

1.,-.-----

Triceps D
Deltoid D

__
-

__ _

Paraspinali cervicali inferiori D

--

+2 lung/ I+ 2 nalt

Normal

--

--

--

Normal

Normal

Normal

-_- _ -..

Normal

Normal

+ I lung/+ I nalt

Normal

Normal

Normal

Sczut

---;

::-

Normal

Normal

":"".,...'.-

,:: ':,; ::

:-:._

Normal

Normal

---

:.,:::_- -

!" olifazie/
lntoarceri

Normal

Normal

Normal

Durat/
Amplitudine

-- ---- -

Sczut

................

- Poteniale
- de unitate motorie

Angajare

,:::

Primul interosos dorsal S

, ":

Poteniale de
fasciculaie

--

Normal

Normal

Normal

Normal
,J..

Normal

--=

Normal

Normal!

ADM, abductorul degetului mic; APB, abductorul scurt al policelui; S, stnga; D, dreapta.

A
B

11---------------

11---------

2mV
--

Neuropatiile ulnare sunt relativ comune, n general pre


zentnd diverse grade de simptome senzitive n degetele
4 i 5, ct i slbiciune a minii inervate ulnar i uneori a
muchilor antebraului. Fibrele senzitive sunt, de obicei,
cele mai vulnerabile i pot prezenta anomalii n neuropa
tiile foarte uoare. Rspunsurile motorii pot fi nregistrate
i din abductorul degetului mic, i din primii muchi inte
rosoi dorsali, pentru a mbunti sensibilitatea, deoarece
un rspuns normal poate fi obinut dintr-un muchi sau
altul datorit naturii fasciculare a topografiei nervilor. Dia
gnosticul de neuropatie ulnar focal la nivelul cotului este
suspectat din cauza ncetinirii mai mari de 10 m/s prin seg
mentul cotului n comparaie cu segmentul de sub cot sau
dac exist o scdere de amplitudine de 20% pe un segment
de 10 cm. Dac incertitudinea persist, stimularea secven
ial de 2 cm prin cot poate confirma o neuropatie ulnar,
dac exist o scdere de 10% printr-un segment de 2 cm
sau o diferen de laten de peste O, 7 ms. 4 O ncruciare
median-spre-ulnar accidental la nivelul antebraului poate
simula o neuropatie ulnar i trebuie ntotdeauna exclus,
mai ales dac pare a exista un bloc de conducere n antebra.
O neuropatie ulnar la nivelul articulaiei radio-carpi
ene (canalul lui Guyon) va prezenta latene distale senzi
tive i motorii prelungite, fr dovezi de bloc de conducere
la nivelul cotului (i vitezele de conducere pot fi normale).
Studiul senzitiv cutanat ulnar dorsal poate fi util pentru
localizarea neuropatiilor ulnare mai distale; dac rspun
sul senzitiv antidromic este sczut sau absent, dar rspun
sul cutanat ulnar dorsal este conservat, aceasta implic
faptul c leziunea este distal fa de derivaia nervului
5

FIGURA 11 I Bloc de conducere al nervului ulnar. Nervul este stimulat n


cinci locuri (de la A la E), la distane de 2 cm. Se caut o scdere a amplitudinii
care s indice blocul de conducere. Cele cinci nregistrri separate sunt supra
puse sub nregistrrile individuale, pentru a arta blocul de conducere mai clar.

conducere pe NCS motorii ulnare i a interesrii flexorului


ulnar al carpului pe EMG cu ac). Prezena MUP de lung
durat indic faptul c procesul este prezent ntr-o anumit
msur de mai mult de cteva sptmni, datnd dinaintea
istoricului de 2 sptmni raportat de pacient.

SECIUNEA I

Evaluare

cutanat ulnar dorsal, cu 5 pn la 8 cm proxima! fa de


articulaia radio-carpian. Comparaia bilateral a rspun
sului senzitiv ulnar dorsal este necesar, scderea de mai
mult de 50% n amplitudine fiind considerat anormal.
Compresia nervului ulnar profund poate s apar n mn
i, n asemenea cazuri, rspunsul motor ar putea fi de joas
amplitudine, cu o laten distal prelungit, dar rspun
surile senzitive vor fi nemodificate. EMG cu ac arat, n
acest context, modificri doar n muchii intrinseci inervai
ulnar ai minii.

Cazul 5: slbiciunea fr dureri

Un brbat n vrst de 37 de ani fr istoric medical sem


nificativ se prezint cu o slbiciune n piciorul stng ce
dura de 6 luni. Soia sa a observat c i tra laba picioru
lui stng, i n ultimele 2 luni afeciunea a progresat pn
la incapacitatea de a alerga. Raporteaz crampe frecvente
n gamb i furnicturi ocazionale n laba piciorului, dar
nu poate fi mai specific n ceea ce privete distribuia sau
momentul de apariie a simptomelor senzitive. Admite c
are crize ocazionale de durere acut n regiunea inferioar
a spatelui, fr exacerbri recente. Nu exist afeciuni bul
bare sau ale membrului superior.
La examinare, prezint un deficit evident de dorsiflexie
a labei piciorului (aa-numita cdere a labei piciorului)
atunci cnd merge, atrofie a gambei stngi i unele fascicu
laii notate n repaus n muchiul gastrocnemian, ct i rare
poteniale de fasciculaie n triceps. Testarea forei relev
o slbiciune moderat a dorsiflexorilor gleznei stngi,
a flexorilor plantari, a flexorilor i extensorilor degetelor
de la picioare i o uoar slbiciune n muchii proximali
ai membrului inferior stng. n membrul inferior drept,
prezint o uoar slbiciune a dorsiflexorilor gleznei i a
extensorilor degetelor de la picior. Fora este normal n
membrele superioare, iar senzaia este intact peste tot.
Reflexele sunt vag exacerbate, dar simetrice. Rspunsurile
plantare sunt n flexie pe dreapta i echivoce pe stnga.
Examinarea nervilor cranieni este normal.
Diagnosticul diferenial

Atunci cnd un pacient se prezint cu slbiciune nedure


roas, progresiv, trebuie ntotdeauna s se ia n conside
rare posibilitatea sclerozei laterale amiotrofice (SLA), mai
ales atunci cnd reflexele de ntindere ale muchilor sunt
normale sau exacerbate n prezena slbiciunii date de afec
tarea neuronului motor periferic. Printre celelalte cauze
ale slbiciunii nedureroase se numr neuropatia motorie
multifocal cu bloc de conducere (multifocal motor neuro
pathy with conduction block, MMNCB), care se prezint,
iniial, cu slbiciune ntr-o singur distribuie nervoas
periferic, dar progreseaz ctre interesarea mai multor
nervi. n MMNCB timpurie, masa muscular este, de obi
cei, conservat, n ciuda slbiciunii semnificative, dar, cu
timpul, pacienii dezvolt pierdere axonal cu atrofie mus
cular asociat i pierderea reflexelor. Reflexele sunt, n
general, reduse i n distribuia afectat. O plexopatie lom
bar ar putea explica slbiciunea membrului inferior stng,
mai ales dat fiind istoricul de simptome senzitive uoare.
n unele cazuri de etiologie infiltrativ sau inflamatorie,

poate fi observat interesarea bilateral a plexului. Dei


neobinuite n absena durerii, radiculopatiile lombosa
crale multiple ar trebui s fie luate n considerare, mai ales
odat cu instalarea diabetului sau, n acest caz, cu un istoric
de fond de durere n regiunea inferioar a spatelui. Atunci
cnd exacerbarea reflexelor este prezent, stenoza cervical
sau toracic sau leziunile intramedulare sunt o posibil
explicaie pentru reflexele rapide ntr-o afeciune, de altfel,
a neuronului motor periferic, la nivelul coloanei lombare.
Unele miopatii pot prezenta slbiciune predominant a
membrelor inferioare; asimetria bilateral este comun n
miozita cu corpi de incluziune, n care exist n mod obi
nuit o interesare precoce a cvadricepsului i a dorsiflexo
rilor gleznei. Vrsta tnr a pacientului ar contrazice, n
general, acest diagnostic. Miopatiile motenite, ca distrofia
muscular a centurilor, ar putea, de asemenea, prezenta
slbiciunea membrului inferior i o oarecare asimetrie.
Boala jonciunii neuromusculare, ca sindromul miastenie
Lambert-Eaton, trebuie luat n considerare, dar exist o
slbiciune proximal pronunat tipic, cu o component
de fatigabilitate, reflexe reduse de ntindere muscular i
simptome autonome, ca gura uscat. Constatrile NCS i
EMG sunt prezentate n Tabelul 11-6.
Discuie

SLA este o dereglare a celulei cornoase anterioare, ce p e


zint slbiciune nedureroas, progresiv, combinat i u
constatri ale afectrii neuronului motor central i abs1 a
simptomelor senzitive. Este o boal aproape ntotde<1,una
fatal, cu o speran medie de via din momentul diagnos
ticrii de 3 pn la 5 ani. 28 Alte procese de boal, care'S-ar
putea deghiza n constatri, ca poliradiculopatia, poliradi
culoneuropatia sau MMNCB, trebuie excluse n ntregime,
deoarece pot avea implicaii terapeutice. Testarea EDX este
util pentru a confirma diagnosticul atunci cnd acesta
este aparent clinic i pentru a diagnostica afeciunea atunci
cnd aceasta este suspectat clinic, dar este prea devreme
pentru diagnosticarea sa exclusiv pe baza pe baza consi
derentelor clinice (constatrile anormale sunt, de obicei,
prezente la examinarea cu ac cu mult nainte de a deveni
evidente clinic).
n acest caz, exist dovezi electrofiziologice ale dener
vrii severe, rapide, cu o reinervare inadecvat (poteniale
de fibrilaie i polifazice, MUP neurogene care variaz pe
EMG cu ac), fr nicio interesare senzitiv (SNAP normale
i CMAP sczute pe NCS). Dei pacientul nu a avut nicio
disfuncie bulbar, muchii inervai cranian au fost, de ase
menea, examinai, cu fasciculaii i MUPvariabile prezente.
Acest lucru a indicat un proces neurogen foarte difuz, care,
n prezena hiper-reflexiei, este mai compatibil cu SLA.
Dac MMNCB reprezint o consideraie clinic puter
nic, este important s se caute cu atenie blocuri de
conducere prin stimularea segmentelor multiple ale ner
vilor, dac este posibil; de exemplu, studiul ulnar poate s
includ stimularea la nivelul articulaiei radio-carpien, al
zonei de sub-eot,___al zonei de deasupra cotului, al regiunii
superioare a braului, supraclavicular i chiar stimularea
rdcinii nervului. Blocul de conducere este, de obicei, pre
zent n alte locuri dect locurile tipice de sindroame cana
lare n MMNCB, iar erorile tehnice trebuie s fie excluse
atunci cnd se diagnosticheaz blocul de conducere, n

CAPITOLUL I I

Medicina de electrodiagnosticare III: studii de caz

Tabelul 11-6 Cazul 5: studii de conducere nervoas i electromiografie


Studii de conducere nervoas
Viteza de conducere
(m /s)

Nerv (nregistrare)

Amplitudine (motorie mV)


(senzitiv V)

Motor peronier S (EDB)

NR

Motor peronier S (AT)

1.8

4.5

Motor tibial S (AH)

1.3

5.1

Motor ulnar S (ADM)

3.3

Senzitiv sural S (glezn)

3.9

Senzitiv median S (degetul 2)

3.2

49
29

Peron ier

Stimulare repetitiv

Repaus (% decrement)
Durata exerciiului (s)

-- -

Electromiografie

10

10

10

10

Activitate spontan

Muchi

Activitate
inserional

Tibial anterior S

Crescut

Gastrocnemian medial S

Crescut

Vast medial S

Crescut

lliopsoas S

Crescut

Tibial anterior D

Crescut

Poteniale
de fibrilaies

----

.- --

--

.;..:;..-:;::'c

Primul interosos dorsal S (manus)

Crescut

.---,-

Triceps S

Crescut

Deltoid S

Crescut

Paraspinali toracici S (T 6 i T I O)

Crescut

Maseter S
Sternocleidomastoidian S

Latena undei F
(ms)

Latena distal (ms)

Crescut
Crescut

-
-
---- --

--

--

--=--

.,..---=:;::

+++
++
+

++
++

--

--.

----- ...c....:
"""'::
"-
-':='-:=.-

...
---

---

+
++

Poteniale de unitate motorie

Poteniale de
fasciculaie

Recrutare

Durat/
Amplitudine

Sczut

+2 lung

++

Sczut

+2 lung

...-

++

++

=-=
---.-
--.---
.....
-

--

.......:=

___.......,..

---,:::

Sczut

+ I lung
+2 lung

I+ I nalt
I+2 nalt

Crescute

Sczut
Sczut

+2 lung /+2 nalt

Crescute

Crescute

Sczut

+ I lung

nalt

Crescute

Sczut

+ I lung I -r I nalt

Crescute

Sczut

- I lung /-1 nalt

Crescute

Normal (dar
instabil)

Crescute

Sczut

Normal (dar
instabil)

Crescute

Sczut

Normal {dar
instabil)

Crescute

-=-- c::,,r

Crescute
Crescute

,...-;:

I+2 nalt
I+2 nalt

Polifazie/
ntoarceri

I+

:-...----:-

I+

..

I+ I

ADM. abductorul degetului mic; AH, abductorul halucelu AT. t1b1alul anterior; EDB, extensorul scurt al degetului; D. dreapta; NR, fr niciun rspuns; S, stnga.

special la locurile proximale de stimulare, unde rspndi


rea curentului spre neivii apropiai poate duce la rspun
suri de conducere de volum.
O alt entitate ce poate fi confundat cu SLA, cel puin
pe baza constatrilor EDX, este miozita cu corpi de inclu
ziune. Dei este o dereglare miopatic, pacienii vor avea,
de obicei, populaii mixte att de MUP cu aspect neuro
gen (amplitudine nalt, durat lung, complexe), ct i de
MUP miopatice mai tipice dect cele preconizate. Mai ales
dac pacientului i este permis s i activeze excesiv mu
chii n timpul analizei MUP, MUP miopatice vor fi anulate
de cele mai ample, iar cazul poate fi interpretat greit ca
proces n principal neurogen. Procesele de fibrilaie i n
special cele de fasciculaie sunt, de obicei, mai puin evi
dente n miozita cu corpi de incluziune dect n SLA, iar un
istoric bine documentat i o examinare fizic adecvat ar
trebui s fac diferena ntre cele dou. Dei procesul este
miopatic, din cauza unui curs al bolii cu progresie lent,
cronic, miofibrele individuale i pot pierde ineivarea din

cauza descompunerii fibrelor i a modificrii vacuolare, cu


reineivare ulterioar. Se consider c aceasta este cea mai
probabil explicaie pentru MUP cu aspect neurogen.
NCS din acest caz arat o descretere mic, dar repro
ductibil, la stimularea repetitiv la nivelul de referin,
fr vreo facilitare dup activitatea fizic uoar. Boala
jonciunii neuromusculare a fcut parte din diagnosticul
diferenial. Avnd n vedere CMAP sczute i mica descre
tere vzut n repaus, sindromul miastenie Lambert-EaLon
este de luat n considerare i este important ca muchiul
s execute o activitate scurt (10 secunde) pentru a cuta
facilitarea. O descretere poate fi vzut n SLA i n unele
dereglri miopatice din cauza jonciunilor neuromusculare
imature i instabile, iar istoricul clinic i constatrile EMG
cu ac sunt critice n diferenierea acestor procese de boala
jonciunii neuromusculare.
n SLA, examinarea cu ac arat n mod obinuit poteni
ale de fibrilaie i fasciculaie abundente i MUAP instabile,
foarte complexe (polifazice). Aceste constatri trebuie s fie

SEqlUNEA I

Evaluare

prezente n cel puin trei segmente spinale diferite (de exem


plu, un membru superior i unul inferior i muchii paras
pinali toracici) sau n dou segmente spinale n combinaie
cu muchii bulbari. n cadrul acestor segmente, doi sau mai
mul muchi cu inervare nervoas periferic i segmental
diferit trebuie s fie afectai nainte ca oricine s poat con
cluziona cu certitudine c este prezent o boal progresiv a
neuronului motor (aceast scal de evaluare se bazeaz pe
criteriul El Escorial pentru SlA posibile sau probabile). 7

Cazul 6: eecul de a iei de pe


ventilaie
Un brbat n vrst de 62 de ani, cu istoric de boli corona
riene, stare post-transplant bypass, diabet zaharat de tip 2
i insuficien renal cronic, a fost internat cu dificulti
respiratorii crescnde i a fost diagnosticat cu pneumonie.
A dezvoltat ulterior insuficien respiratorie acut, avnd
nevoie de intubare, i a fost transferat la secia de terapie
intensiv (ATI), unde s-a descoperit c este n oc septic
i c mai multe organe au nceput s i cedeze. A rmas
intubat i sedat timp de 10 zile, dup care a devenit mai
alert i a nceput s reacioneze. Examinarea clinic la acea
vreme a relevat slbiciune sever fr aproape nicio acti
vare voluntar n membrele superioare sau inferioare, iar
tentativele de a-l scoate de pe ventilaie au euat n mod
repetat.
O evaluare EDX a fost efectuat la 2 sptmni dup
episodul iniial de sepsis, moment la care avea tetraparez
fiasc, slbiciune facial simetric uoar i reflexe de ntin
dere ale muchilor sczute simetric. Examinarea senzitiv a
fost nesigur, dar pacientul prea s reacioneze la uoarele
atingeri pe toat suprafaa corpului.
Diagnosticul diferenial

n cadrul seciei de terapie intensiv, miopatia de stare cri


tic (critical illness myopathy, CIM) i polineuropatia de
stare critic sunt cauzele comune ale slbiciunii fr expli
caii.14 Alte consideraii ar trebui s includ dereglrile
jonciunii neuromusculare, ca botulismul sau criza miaste
nic, ce pot prezenta simptome predominant respiratorii.
Insuficiena respiratorie poate fi prezentarea iniial a SIA,
ct i a unor miopatii ca deficiena de acid maltaz. Alte
miopatii care s-ar putea prezenta n ATI ar trebui, de ase
menea, luate n considerare, inclusiv miopatia necrozant
acut i miopatiile inflamatorii (polimiozita, dermato
miozita), care pot ocazional aprea n mod fulminant. O
opiune ar mai fi poliradiculoneuropatia ori poliradiculo
neuropatia demielinizant inflamatorie acut (sindromul
Guillain-Barre) ori, n acest caz, poliradiculoneuropatia
diabetic n combinaie cu decondiionarea sever, avnd
n vedere istoricul de 2 sptmni de imobilitate n ATI.
Dac pacientul se prezenta cu eecuri izolate de scoa
tere de pe ventilaie fr slbiciune generalizat, trebuia
luat n considerare o neuropatie frenic izolat. Vtma
rea nervului frenic poate s apar unilateral sau bilateral,
ca rezultat al traumei directe sau al traciunii (cel mai des
n timpul interveniei chirurgicale), al leziunilor infiltrante
sau al proceselor inflamatorii ca amiotrofia nevralgic (sin
dromul Parsonage-Turner). Afectarea celulelor cornoase

anterioare din cadrul mduvei spinrii sau al rdcinilor


cervicale ce controleaz nervii frenici (C3-C5) poate duce
la insuficien respiratorie i poate fi vzut n afeciunile
intrinseci ale cordului, ca infarctul sau ca parte a unui pro
ces mai generalizat, ca SIA.
Testarea EDX n ATI este nsoit de numeroase inconve
niente tehnice legate de poziionarea pacientului, inaccesi
bilitatea unor nervi sau muchi din cauza plasrii liniare,
incapacitatea pacientului de a coopera la examinarea cu ac
din cauza strii mentale alterate sau a slbiciunii severe,
medicaia anticoagulant i interferena electric a echipa
mentului, care poate face ca NCS senzitive s fie foa11e greu
de obinut. Uneori, un studiu trebuie limitat din cauza
acestor probleme. Constatrile NCS i EMG cu ac pentru
acest caz sunt prezentate n Tabelul 11-7.
Discuie

NCS din membre au prezentat rspunsuri motorii de joas


amplitudine. CMAP au avut durate prelungite n mod pro
nunat, dar formele de und au fost foarte asemntoare
att n locurile de stimulare proximale, ct i n cele dis
tale, fr dovezi de dispersie temporal sau de bloc de con
ducere. NCS senzitive au fost conservate, cu excepia unei
uoare ncetiniri generalizate i a vitezelor de conducere
motorie i senzitiv. Stimularea repetitiv a nervilor ulnari
i peronieri nu a artat o descretere semnificativ la nive
lul de referin. Pacientul a fost prea slab pentru a depune
efort fizic i, din cauza unei suspiciuni clinice sczute de
boal a jonciunilor neuromusculare, s-a ales s nu se con
tinue cu stimularea repetitiv de nalt frecven ca substi
tut pentru efortul fizic (pentru a se evalua un increment
al rspunsului CMAP, caracteristic sindromului miastenie
Lambert-Eaton).
CMAP frenice au prezentat, de asemenea, o amplitudine
joas bilateral. Au fost descrise mai multe tehnici pentru
NCS frenice, dar CMAP pot fi dificil de obinut din punct
de vedere tehnic. Cea mai frecvent cauz de constatri
nesigure este interpretarea greit a rspunsurilor conduse
de volum din muchii peretelui toracic din apropiere.25
Este important s fie stimulat nervul ntre inspiraie i expi
raie, deoarece aceasta rezult n cel mai mare rspuns i
minimizeaz artefactul de micare, dei unii pacieni nu
sunt capabili s respecte aceast instruciune.25 Este impor
tant s fie stimulat nervul ntre inspiraie i expiraie, deoa
rece aceasta rezult n cel mai mare rspuns i minimizeaz
artefactul de micare, dei unii pacieni nu sunt capabili s
respecte aceast instruciune.
Pe baza NCS, constatrile au sugerat cel mai mult CIM,
cu rspunsuri motorii de amplitudine joas, dar cu con
servarea relativ a rspunsurilor senzitive. CMAP de lung
durat au sugerat la fel de intens CIM. 1 EMG cu ac a fost
limitat de incapacitatea pacientului de a-i activa marea
majoritate a muchilor. Potenialele de fibrilaie cu grad
sczut, ns, au fost observate n majoritatea muchil o
r
examinai, iar atunci cnd unitile motorii au putut fi
activate pentru o scurt perioad de timp, s-a observat c
au fost de scurt durat, unele complexe, i c recrutarea
a fost crescut pronunat. Diaframa a fost, de asemenea,
studiat, iar constatrile au fost concordan cu proce
sul miopatic generalizat observat n alt parte. Examina
rea cu ac pe diafragm poate fi foarte util n determinarea

CAPITOLUL I I

Medicina de electrodiagnosticare III: studii de caz

Tabelul 11-7 I 6: studii de conducere nervoas si. electromiografie

..,,

Studii de conducere nervoas

- -- -

Amplitudine (motorie mV)


(senzitiv V)

Nerv (nregistrare)

Laten distal (ms)

Unde F (ms)

Motor peronier D (EDB)

1.6 (ankle)
1.4 (knee)

4.5

41.2

Motor ulnar D (ADM)

4.3 (wrist)
4.1 (elbow)

3.5

29.2

Frenic (diafragma) D

O.I

8.3

Frenic (diafragma) S

0.2

7.9

Senzitiv sural D

18

4.0

Senzitiv median D (degetul 2)

21

3.3

Senzitiv ulnar D (degetul 5)

17

2.9

Stimulare repetitiv

Nerv peronier

Repaus (% decrement)

2%

Electromiografie

Tibial anterior D

Crescut

Gastrocnemian medial D

Crescut

Vast lateral D

Crescut

Tensorul fasciei lata D


Deltoid D
Triceps D

----

Activitate
inserional

Muchi

--

-
--

Crescut
Crescut
Crescut

Primul interosos dorsal D

Crescut

Diafragma D

Crescut

.--.;,.

--

: -=-'...,,,.
.

--.--

.
.-
=----

...

Poteniale de
fasciculaie

Poteniale de
fibrilaie

-"""""-

.......-....

.=..:;

+/- ::'.;,_:'=
-== =-+
--
.:III

..

------

___ .

- - -. ---=-

'='""_____,..

+/+/+

o
o
o
o
o
o
o
o

...
--- ........._
- .
-....;;

---;;;

---

- r-.:

Activitate spontan

---

---.

-=:--T-'-

.-

....---

-.----

---

Poteniale de unitate motorie

c:

Recrutare

Durat/
Amplitudine

Polifazie/
ntoarceri

Crescut-____,......

+ I scurt/+I joas

Crescute

Activare slab

Nu se poate evalua

Nu se poate evalua

Activare slab

Nu se poate evalua

Nu se poate evalua

Crescut

+2 scurt/+ 2 joas

Crescute

+ 2 scurt/+ 2 joas

Crescute

Activare slab

Nu se poate evalua

Nu se poate evalua

Crescut

+I scurt/+ I joas

Crescute

Crescut

+I scurt/+I joas

Crescute

Crescut

--

ADM, abductorul degetului mic; EDB, extensorul scurt al degetului; O, dreapta; S, stnga

patofiziologiei fundamentale a dereglrilor neuromuscu


lare, dar comport riscuri inerente din cauza proximitii
organelor vitale. Au fost descrise mai multe tehnici, inclu
siv o tehnic ghidat de ultrasunete. 6 Trebuie cntrite
posibilele riscuri contra importanei informaiilor de dia
gnosticare suplimentare pe care examinarea EMG le poate
furniza. Evaluarea MUP poate face diferena ntre procesele
neuropatice i cele miopatice, iar evaluarea potenialelor
de fibrilaie poate oferi informaii despre gradul de pier
dere axonal sau despre severitatea procesului miopatic.
Trebuie procedat cu atenie, pentru a nu interpreta MUP
foarte complexe, de joas amplitudine, nou aprute, drept
miopatice (unitile motorii nou aprute sunt vzute dup
o leziune nervoas grav n timpul reinervrii precoce), iar
tiparul de recrutare este critic n diferenierea celor dou.
Constatrile la EMG cu ac n acest caz, atunci cnd au
fost combinate cu constatrile NCS, au fost n concordan
cu o miopatie moderat de sever, iar n acest context clinic,
cel mai probabil diagnostic este CIM. ncetinirea generali
zat a vitezelor de conducere sugereaz o uoar neuropatie
periferic suprapus, dat fiind istoricul de diabet. Conser
varea relativ a rspunsurilor senzitive n acest caz con
tra-argumenteaz diagnosticul de polineuropatie de stare
critic la un pacient cu slbiciune sever, generalizat.

si
Cazul 7: amorteala
,
, durerea la
nivelul labei piciorului i al minii
Un brbat n vrst de 46 de ani a avut cancer de colon,
diagnosticat cu 4 luni n urm, i a suferit o rezecie chirurgi
cal urmat de chimioterapie. Raporteaz instalarea de dat
recent a perturbrilor de echilibru i a czut des, n special
pe ntuneric. Se simte ca i cum oseta i este adunat n pan
tof tot timpul i nu mai poate merge n picioarele goale, pen
tru c se simte ca i cum ar merge pe sticl. Exist i o durere
arztoare i furnicturi deranjante n ambele membre inferi
oare, care au aprut destul de acut cu 2 luni n urm, urmate
la scurt timp de simptome similare n ambele mini. Nu este
capabil s in un instrument de scris n mn atunci cnd
scrie i scap lucruri frecvent. Recunoate c obinuia s bea
regulat alcool nainte de diagnosticul de cancer, consumnd
cte un bax de 6 beri de mai multe ori pe sptmn.
La examinare, pare bolnav i epuizat, cu pierderea evi
dent a prului pe tibii. Minile i labele picioarelor sunt
reci la atingere. Examinarea senzitiv relev pierderea simu
lui proprioceptiv la degetele de la picioare i la glezne i pier
derea sensibilitii la neptura de ac n zona acoperit de
mnui i osete, respectiv pierderea sensibilitii la atingeri
uoare la mijlocul antebraului i genunchi. Mersul su este
cu baz larg i ataxic. Examinarea forei relev o slbiciune
uoar n grupurile gleznei, flexorii i extensorii degetelor de

SEqlUNEA I

Evaluare

Tabelul 11-8 Cazul 7: studii de conducere nervoas i electromiografie


Studii de conducere nervoas
Amplitudine (motorie
mV) (senzitiv 1,1V)

Nerv (nregistrare)
Motor tibial D (AH)

Glezn 1,8
Genunchi 1,5

Motor peronier D (EDB)

Glezn 0,9
Genunchi 0.7

Viteza de conducere (m/s)

Latena distal (ms)

4I

Latena undei F (ms)

5.4

43.4

Motor ulnar D (ADM)

Senzitiv sural D (glezn)

Senzitiv plantar medial D (glezn)

NR

Senzitiv median D (degetul 2)

Senzitiv ulnar D (degetul 5)

NR

Electromiografie
Poteniale de unitate motorie

Activitate spontan
Muchi

Activitate
inserional

Poteniale
de fibrilaie

Tibial anterior D

Crescut

++

Gastrocnemian medial D

Crescut

++

Vast medial D

Crescut

Tensorul fasciei lata D

Normal

Fesier mare D

Normal

Paraspinali lombari D (L5)

Normal

o
o
o
o

Primul interosos dorsal D

Crescut

Deltoid D

Normal

Poteniale de
fasciculaie

o
o
o
o
o
o
o
o

Recrutare

Durat/
Amplitudine

Polifazie/
ntoarceri

Sczut

+ 2 lung/+2 nalt

Crescute

Sczut

+ 2 lung/+ 2 nalt

Crescute

Sczut

+ I lung/+ I nalt

Crescute

Normal

Normal

Normale
Normale

Normal

Normal

Normal

Normal

Normale

Sczut

+ I lung/+ I nalt

Crescute

Normal

Normal

Normale

ADM, abductorul degetului mic; AH, abductorul halucelui; EDB. extensorul scurt al degetului; D. dreapta; NR. fr niciun rspuns; S. stnga.

la picioare i muchii intrinseci ai minii, cu for normal


proxima!. Reflexele de ntindere ale muchilor sunt absente
la genunchi i glezne. Rspunsurile plantare sunt n flexie.
Diagnosticul diferenial
Pacientul prezint simptome ce sugereaz o neuropatie
periferic dependent de lungime, cu debut destul de rapid.
Diagnosticul diferenial de luat n considerare n cazurile
de neuropatie periferic dependent de lungime este vast,
dei cele mai multe sunt motenite, metabolice, toxice sau
idiopatice. 11 n acest caz, cei mai probabili ageni cauzatori
ar fi chimioterapia recent i istoricul de abuz de alcool.
Debutul relativ subacut i prezena simptomelor senzitive
pozitive ar susine un proces dobndit. Dei prezentarea
este caracteristic neuropatiei periferice dependente de
lungime, ar trebui luate n considerare i alte posibiliti,
cum ar fi poliradiculoneuropatia, care se poate prezenta cu
simptome predominant dependente de lungime (de exem
plu, poliradiculoneuropatia demielinizant inflamatorie
acut, poliradiculoneuropatia demielinizant inflamatorie
cronic, poliradiculoneuropatia diabetic). Mononeuropa
tiile multiple nu s-ar prezenta, n mod obinuit, att de asi
metric. Simptomele senzitive pronunate scot din ecuaie
boala celulei cornoase anterioare, a jonciunii neuromus
culare i a muchilor. Constatrile NCS i EMG cu ac sunt
prezentate n Tabelul 11-8.

Discuie
Testarea EDX este critic n evaluarea neuropatiilor peri
ferice. Informaiile obinute, inclusiv tiparul interesrii,
severitatea i, n multe cazuri, histopatologia pot avea
implicaii terapeutice serioase. Modificrile vzute pe
NCS stabilesc dac procesul neuropatic este n princi
pal demielinizant sau axonal. n neuropatia periferic
axonal, CMAP i SNAP sunt de amplitudine joas, cu
viteze de conducere i latene distale relativ normale. n
neuropatia periferic demielinizant, ncetinirea vitezei
de conducere, prelungirea latenelor distale i prelungi
rea absolut a undelor F sunt constatrile predominante.
Dac procesul este neuniform, pot fi vzute dispersie tem
poral i bloc de conducere. In neuropatiile motenite,
ca neuropatia senzitiv motorie ereditar (boala Char
cot-Marie-Tooth) de tip I, II i IV, unde demielinizarea
este uniform i afecteaz ntreaga lungime a nervului, nu
exist dispersie sau bloc, dar vitezele de conducere sunt
profund ncetinite, deseori disproporionat fa de con
statrile sau simptomele clinice.
Constatrile pe NCS n acest caz au fost n concordan
cel mai mult cu o neuropatie periferic axonal, cu nceti
nire uoar, generalizat, a vitezelor de conducere, latene
distale la limit i pierdere semnificativ de amplitudine
(cu fibre senzitive afectate mai :ct cele motorii).
Rspunsul sural a fost nc ni t l normale peptru

CAPITOLUL I I

Medicina de electrodiagnosticare 111: studii de caz

-- --

vrsta pacientului, prin urmare, a fost efectuat studiul


plantar medial, deoarece este un test mai sensibil pentru
neuropatia senzitiv la pacienii mai tineri. Confirmarea
electrofiziologic a neuropatiei periferice dependente de
lungime se bazeaz pe distribuia constatrilor la exa
minarea cu ac. n acest caz, muchii distali au fost anor
mali, cu MUP i poteniale de fibrilaie ample, i mai
muli muchi proximali au avut constatri normale. Este
important s fie examinat un muchi proximal cu aceeai
inervare miotomal, pentru a confirma c procesul este
dependent de lungime (de exemplu, dac gastrocnemia
nul medial este anormal, muchiul marele fesier trebuie
s fie examinat, deoarece att muchii proximali, ct i cei
distali sunt inervai predominant S 1). Muchii paraspi
nali ar trebui s fie, de asemenea, normali. Modificrile
sunt, de regul, mai profunde n membrele inferioare,
dar este deseori util s se confirme tiparul dependent de
lungime n membrele superioare prezentndu-se anoma
liile dintr-un muchi intrinsec al minii i constatrile
normale dintr-un muchi mai proxima!, ca tricepsul sau
deltoidul. Dei alcoolul este o cauz foarte des ntlnit a
neuropatiei periferice, bruscheea debutului i severitatea
simptomelor, plus constatrile EDX nu l-au confirmat ca
etiologie primar n acest caz. Etiologia probabil a fost
considerat toxicitatea vincristinei, o component a tra
tamentului chimioterapeutic. Atunci cnd vincristina a
fost ntrerupt, simptomele sale s-au ameliorat treptat n
urmtoarele luni.

Cazul 8: slbiciune si amorteal


bilateral a minii
O femeie n vrst de 63 de ani, cu istoric medical sem
nificativ, se prezint cu un istoric de 2 pn la 3 ani de
amoreal i slbiciune n ambele mini. Simptomele
sunt prezente constant, fr o legtur clar cu activi
tatea, i nu se nrutesc pe timpul nopii. Scap frec
vent obiecte i nu mai poate efectua activiti motorii
de finee, ca folosirea nasturilor sau a fermoarelor. Este
dreptace i consider c mna dreapt prezint simptome
mai intense. Neag prezena durerilor la nivelul gtului
sau al membrelor superioare. Examenul sistemic pune
n eviden perturbri progresive de echilibru i czturi
dese, pacienta simind c picioarele i sunt, n general,
mai slabe, dar nu descrie o slbiciune focal, ca deficitul
de dorsiflexie al labei piciorului. Nu sunt raportate modi
ficri ale funcionrii aparatului digestiv sau vezicii uri
nare; totui, la o chestionare mai amnunit, raporteaz
nicturie de patru ori pe noapte.
Examinarea fizic relev un mers spastic, forfecat, cu
reflexe de ntindere muscular crescute n membrele supe
rioare i inferioare, rspuns plantar n extensie pe dreapta,
sensibilitate la neptura de ac i propriocepie normale
n extremitile inferioare i sensibilitate la neptura de
ac sczut n teritoriul ulnar al ambelor mini. Fora este
normal n ambele membre inferioare i n muchii pro
ximali ai membrului superior. Exist o slbiciune mode
rat n muchii intrinseci ai minii, cu o oarecare atrofie,
i n extensorul comun al degetului, bilateral. Examinarea
nervilor cranieni este normal.

Diagnosticul diferenial

Prezentarea clinic este notabil mai ales pentru consta


trile neuronului motor central, cu hiper-reflexie difuz i
spasticitate a membrului inferior. Exist o uoar atrofie,
ce sugereaz interesarea neuronului motor periferic, dar
aceasta este mai puin evident i reprezint o indicaie
clar pentru EMG. Constatrile neuronului motor central
trebuie s semnaleze posibilitatea de SIA, dar ar putea fi
vzute cu siguran i n mielopatia cervical sau ntr-un
proces cortical bilateral. SIA ar fi mai puin probabil n
acest caz, date fiind simptomele senzitive, dei ar fi posi
bile o neuropatie periferic coexistent sau mononeuropa
tii suprapuse. Neuropatiile ul nare i/sau mediane bilaterale
reprezint o cauz relativ comun a slbiciunii i amorelii
bilaterale a minii, dar nu ar explica semnele neuronului
motor central. Constatrile NCS i EMG sunt prezentate n
Tabelul 11-9.
Discuie

Scopul principal al studiilor EDX n acest context este s


determine dac exist o interesare a neuronului motor
periferic, i, dac rezultatul este pozitiv, dac este difuz
sau limitat la o regiune de localizare specific. NCS au ar
tat rspunsuri motorii mediane i ulnare de joas ampli
tudine, cu conservarea rspunsurilor senzitive. Aceasta
implic faptul c leziunea ori este proximal ganglionului
rdcinii dorsale, ori se gsete chiar la nivelul muchiului
(n acest caz, cea de-a doua variant este puin probabil,
avnd n vedere simptomele senzitive pronunate). Leziu
nile proximale ganglionului rdcinii dorsale pot interesa
rdcina nervoas sau celula cornoas anterioar. Nu s-au
observat dispersie motorie sau blocuri de conducere. Un
studiu motor al membrului inferior a fost normal, consti
tuind un argument mpotriva unui proces mai difuz. Exa
minarea cu ac a prezentat poteniale de fibrilaie i MUP
neurogene n muchii inervai C8-Tl bilaterali, inclusiv
paraspinalii, indicnd o patologie la nivelul rdcinilor
nervoase sau al celulelor cornoase anterioare. Modificri
ale MUP neurogene au fost vzute i n muchii inerva.i
C7, fr poteniale de fibrilaie, sugernd o interesare C7
uoar, cronic. Avnd n vedere prezentarea i suspiciu
nea de SIA, muchii din membrul inferior, ca i paraspi
nalul toracic i genioglosul (al limbii) au fost examinai,
dar singura constatare notabil a fost activarea voluntar
slab a unitii motorii, ce poate fi vzut n spasticitate
sau atunci cnd pacientul depune efort slab. De asemenea,
nu s-a identificat niciun potenial de fasciculaie, constat
rile fcnd SIA improbabil.
Aceste constatri se potrivesc cel mai bine cu radiculo
patiile cervicale bilaterale multiple sau cu boala focal a
celulelor cornoase anterioare, cu denervare necompensat
evident la nivelurile C8-Tl bilateral. Boala focal a celu
lelor cornoase anterioare poate fi observat n patologia
intrinsec a mduvei spinrii sau n boala focal a neu
ronului motor (amiotrofia diplegic). 17 Asemenea modi
ficri pot fi vzute i n SIA timpurie; totui, interesarea
subclinic ar fi obse1vat sub form de MUP complexe,
instabile, i de fasciculaii ntr-o distribuie mai rspndit.
Cea mai probabil explicaie pentru aceste constatri n

( SEqlUNEA I
.,_______.._.

Evaluare

Tabelul I 1-9 Cazul 8: studii de conducere nervoas i electromiografie


Studii de conducere nervoasa
Viteza de conducere
(m/s)

Amplitudine (motorie
mV) (senzitiv V)

Nerv (nregistrare)

Latena distal
(ms)

Unda F (ms)

Motor median D (APB)

Articulaia radio-carpian 2,3


Cot 2,1

52

3.9

32.1

Motor ulnar D (ADM)

Articulaia radio-carpian 3,4


Cot 3,1

56

3.2

29.1

Motor median S (APB)

Articulaia radio-carpian 2,7


Cot 2.5

51

3.8

Senzitiv antidromic median D (degetul 2)

32

57

3.4

Senzitiv antidromic ulnar D ( degetul 5)

18

56

2.9

Motor peronier D (EDB)

3.2

42

5.8

Electromiografie

Poteniale de unitate motorie

Activitate spontan
Poteniale de
fibrilaie

Muchi

Activitate
inserional

Pimul interosos dorsal D

Crescut

I+

Abductorul scurt al policelui D

Crescut

Extensorul propriu al indexului D

Crescut

Biceps brahial D

Normal

o
o
o
o

Paraspinali cervicali inferiori D

Crescut

++

Primul interosos dorsal S

Crescut

++

Flexorul lung al policelui S

Crescut

++

Triceps S

Normal

Rotundul pronator D

Normal

Triceps D

Normal

Deltoid D

Normal

Deltoid S

Normal

Tibial anterior D

Normal

Vast medial D

Normal

Tensorul fasciei lata D

Normal

Paraspinali toracici D

Normal

Genioglos D

Normal

Poteniale de
fasciculaie

o
o
o
o
o
o
o

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Recrutare

Durat/
Amplitudine

Polifazie/
ntoarceri

Sczut

+2 lung/+2 nalt

Crescute

Sczut

+2 lung/+ 2 nalt

Crescute

Sczut

+ 2 lung/+2 nalt

Crescute

Sczut

+ I lung/+ I nalt

Normale

Sczut

+ I lung/+ I nalt

Normale

Normal

Normal

Normale

Normal

Normal

Normale

Sczut

+2 lung/+2 nalt

Crescute

Sczut

+2 lung/+ 2 nalt

Crescute

Sczut

+ 2 lung/+ 2 nalt

Crescute

Sczut

+ I lung/+ I nalt

Normale
Normale

Sczut

Normal

Activare slab

Normal

Normale

Activare slab

Normal

Normale

Activare slab
Normal

Normal

Normale

Normal

Normale

Normal

Normalee

ADM. abductorul degetului mic; APB. abductorul scurt al policelui; EDB. extensorul scurt al degetului; D, dreapta. S. stnga.

acest caz, avnd n vedere spasticitatea din membrele infe


rioare i amoreala din mini n ciuda studiilor senzitive
normale, ar fi stenoza cervical cu compresie de mduv
asociat. Deoarece nu se poate face diferena ntre boala de
rdcin nervoas i boala celulelor cornoase anterioare pe
baza constatrilor electrofiziologice, este important s se ia
n considerare prezentarea clinic i orice alte testri de dia
gnosticare disponibile, ca imagistica, atunci cnd se rapor
teaz impresia final. n acest caz, imagistica de rezonan
magnetic a coloanei cervicale a artat stenoz sever cu
modificare de semnal al mduvei la nivelul C7-C8.

Cazul 9: durere i slbiciune


n picioare
Un brbat n vrst de 63 de ani se prezint cu un istoric
de 3 sptmni de durere sever n coapsa dreapt. Durerea
a aprut brusc, trezindu-l din somn, i este cea mai sever

durere pe care a experimentat-o vreodat. i descrie dure


rea ca arztoare, cu junghiuri ocazionale, senzaii de oc,
ct i amoreal n coapsa dreapt anterioar, i raporteaz
slbiciune progresiv, astfel nct acum este dependent de
un scaun cu rotile, deoarece a czut de mai multe ori cnd
i-a cedat genunchiul. Neag existena oricrei traume. n
asociere cu acestea, a existat o pierdere neintenionat n
greutate de 9 kilograme, pe care o atribuie pierderii poftei
de mncare ce a urmat durerii severe. Istoricul medical este
notabil pentru boala arterial periferic, starea post-bypass
iliofemural pe dreapta, nlocuirea valvei aortice, pentru care
primete tratament pe termen lung cu warfarin, i recent
diagnosticatul diabet de tip 2, pentru care a nceput trata
mentul hipoglicemie oral. Se observ i un istoric ndelun
gat de durere n regiunea inferioar a spatelui, fr trsturi
radiculare, dar i fr exacerbri recente.
La examinare, pare a avea dureri chiar i atunci cnd se
odihnete pe canapeaua de examinare. Exist o atrofie a
coapsei drepte. Mersul este antalgic i merge cu genunchiul

CAPITOLUL I I

Medicina de electrodiagnosticare III: studii de caz

Tabelul 11-1 O Cazul 9: studii de conducere nervoas i electromiografie


Studii de conducere nervoas

--

Viteza de conducere
(mfs)

Amplitudine (motorie mV)


(senzitiv V)

Nerv (nregistrare)

Motor peronier D (EDB)

Latena distal (ms)

Unda F (ms)

0.3

39

5.1

32.9

Motor tibial D (AH)

4.5

5.3

31.1

Motor peronier S (EDB)

1.9

4.8

29.3

Senzitiv sural D

NR

40
40

Senzitiv sural S

Motor ulnar D (ADM)

6.6

Senzitiv median D (degetul 2)

10

41

so
53

-----

---- -- .
...

--

--

4.1

3-6
3-6

Electromiografie

Poteniale de unitate motorie

Activitate spontan
Muchi
Tibial anterior D

-...

Activitate
inserional

--Crescut

Gastrocnemian medial D

Normal

Vast medial D

Crescut

Adductor lung D
lliopsoas D

.,.--...;.

Crescut
Crescut

Fesier mediu D

Normal

Fesier mare D

Normal

Paraspinali lombari mijlocii D

Crescut

Tibial anterior S

Normal

Vast medial S

--

Normal

Poteniale de
fasciculaie

Poteniale de
fibrilaie

-- ---
-

":'.":""'
-.: ....r

--

.L...._."'

ii;.-

_..

--

++

+++
+++
+++

o
o

o
o

..::. ;-.;:.-:- ..: -

___....
:.--:::-:-,....

.... '!:;:::
... ,

-;;,___......

...; r-= ..

----- - -

'":'.:......:==:=-'..:::..

...---:;::::ac--.-.

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Recrutare
Sczut
Sczut

Durat/
Amplitudine

Polifazief
ntoarceri

+ I lung/+ I nalt

Normale

+ I lung/+ I nalt

Normale

Activare slab

Nu se poate evalua

Normale

Activare slab

Normal

Crescute

Sczut

Normal

Crescute

Normal

Normal

Normale

Normal

Normal

Normale

Normal

Crescute

Sczut

+ I lung/+ I nalt

Normale

Normal

Normal

Normale

ADM. abductorul degetului mic; AH, abductorul halucelui; EDB, extensorul scurt al degetului; D, dreapta; NR, fr niciun rspuns; S, stnga.

drept inut n extensie. Reflexele de ntindere ale muchilor


sunt absente n cvadricepsul drept, n adductorii oldului
drept i n tendonul lui Achile, bilateral. Sensibilitatea la
neptura de ac a fost redus, cu distribuie n oset dis
tal de la glezn, cu simul vibraiei absent la degetele de Ia
picioare, iar hiperestezia la neptura de ac a fost observat
n coapsa medial anterioar dreapt. Testarea forei este
dificil de realizat pentru micarea antigravitaional a flexo
rilor, cvadricepilor i adductorilor oldului drept, dar paci
entul prezint o durere semnificativ asociat cu testarea, ce
ar putea mpiedica efortul ntreg. Are o slbiciune moderat
a dorsiflexorilor din glezna dreapt i a abductorilor oldu
lui, fr slbiciune dar a flexorilor degetelor de la picioare
i a flexorilor plantari ai gleznei. Fora n membrul inferior
stng este normal.
Diagnosticul diferenial

Primul diagnostic asociat cu acest istoric este cel de radicu


lopatie i plex.apatie lombar diabetic ( amiotrofie diabe
tic).13 Istoricul de debut brusc al durerii severe, slbiciune
pronunat, diabet recent diagnosticat i pierdere n greutate
semnificativ este chiar tipic pentru aceast entitate. Alte
cauze ale plex.apatiei lombare, ct i ale unei radiculopatii
lombare acute severe, trebuie, evident, s fie luate n con
siderare. Distribuia slbiciunii sugereaz interesarea rd
cinilor de la mai multe niveluri, predominant de la L2-1A.
Este important s se afle dac pacientul a suferit interven
ii recente legate de boala arterial periferic, deoarece un

hematom compresiv n regiunea nervului femural sau a ple


xului lombar poate genera durere de coaps i slbiciune.
O miopatie necrozant acut nu genereaz dect rar durere
focal i slbiciune ca n acest caz, dei simptomele senzitive
ar face-o puin probabil n acest caz.
Scopurile testrii EDX n acest caz sunt identificarea ct
mai corect a nivelului patologiei, pentru a ghida discuia
de diagnosticare, i evaluarea severitii pierderii axonale,
pentru a oferi informaii de prognostic. Constatrile NCS i
EMG sunt prezentate n Tabelul 11-10.
Discuie

Studiile motorii tibiale i peroniere au fost efectuate cu


unde F, pentru a se evalua blocul de conducere proxima!
sau ncetinirea vitezei de conducere. CMAP ale membrului
inferior au fost reduse, mai pronunat n membrul afec
tat. Rspunsurile surale au fost, de asemenea, reduse sau
absente i, mpreun cu vitezele de conducere la limit,
ar sugera o neuropatie periferic subiacent. Dei un NCS
motor femural ar putea fi efectuat, dat fiind slbiciunea
pronunat a muchilor inervai femural, nu este o testare
de rutin, deoarece prezint mai multe inconveniente de
natur tehnic i este mai inconfortabil pentru pacient.
Studiul senzitiv sural a fost efectuat pentru a oferi infor
maii de referin n ceea ce privete prezena unei neuro
patii periferice coexistente, dei un rspuns absent poate fi
normal la pacienii cu vrste peste 60 de ani. n acest caz,
un studiu senzitiv safenic ar fi putut fi util. Dei mai puin

SECIUNE A I

Evaluare

Tabelul 11-1 I Cazul I O: studii de conducere nervoas i electromiografie


Studii de conducere nervoas
Amplitudine (motorie mV)
(senzitiv 1,1V)

Nerv (nregistrare)
Motor ulnar D (ADM)

Viteza de conducere
(m/s)

11.3

Accesor (trapez) D

7.9

Facial (nazal) D

2.7

Senzitv
i median D (degetul 2)

23

Sural D

18

54

Latena distal (ms)

Unda F (ms)

3.2

30.3

3.4

Stimulare repetitiv
Repaus (% decrement)

10

Durat exerciiu (s)

10

Post-exerciiu (% decrement)
Imediat

30 s

I min

2 min
3 min

Activitate spontan
Muchi

Activitate
inserional

Deltoid D

Normal

Triceps D

Normal

lnfraspinos D

Normal

Tibial anterior D

Normal

Vast medial D

Normal

Fesier mediu D

Normal

Paraspinali cervicali D

Normal

Poteniale de
fibrilaie

o
o
o
o
o
o
o

Poteniale de
fasciculaie

Poteniale de unitate motorie


Recrutare

Durat/
Amplitudine

Faze/
ntoarceri

Normal

MUPvariaz

Normale

Normal

Normal

Normale

Normal

MUPvariaz

Normale

Normal

Normal

Normale

Normal

Normal

Normale

Normal

MUPvariaz

Normale

MUPvariaz

Normale

ADM. abductorul degetului mic; D. dreapta; MUP, poteniale de unitate motone; S, stnga.

sigur, din punct de vedere tehnic, dect studiul sural, dac


este detectat o scdere mai mare de 50% n amplitudi
nea senzitivului safen n comparaie cu membrul neintere
sat, aceasta sugereaz o patologie distal fa de ganglionul
rdcinii dorsale la nivelul plexului lombar sau al nervului
femural.
EMG cu ac este folosit pentru a cartografia miotoamele
implicate, cu denervare sever i activare slab, ct i recru
tarea pronunat redus n toi muchii inervai L2-L4 exa
minai pe dreapta. Exist i o denervare activ moderat
observat n muchiul tibial anterior, inervat de rdcinile
nervilor L4 i LS i de plexul lombar. Au fost prezente i
uoare poteniale de fibrilaie n paraspinalii lombari, dar
nu n acelai grad ca n muchii coapsei drepte. Au fost
observate unele modificri neurogene de lung durat n
muchii inervai distal Sl i LS (indicate de MUP de nalt
amplitudine i lung durat, dar fr cretere n ntoarceri
sau faze), fr modificrile corespunztoare n muchiul
fesier mijlociu sau muchiul fesier mare. Aceste constatri
confirm neuropatia periferic dependent de lungime,
evideniat pe NCS.

Constatrile EDX sunt compatibile cu o radiculoplexo


patie lombar dreapt subacut sever, suprapus peste o
neuropatie periferic uoar mai ndelungat, dependent
de lungime. Caracteristica plexopatiei pe testarea EDX este
descoperirea denervrii n multiple rdcini nervoase i
teritorii nervoase periferice diferite, cu muchi paraspinali
normali i pierderea amplitudinilor CMAP i SNAP pe
NCS. Leziunea este distal ganglionului rdcinii dorsale,
cu amplitudine joas sau rspunsuri senzitive absente, ce
reflect degenerarea wallerian a axonilor senzitivi.
n acest caz, exist i o uoar denervare n muchii
paraspinali lombari de pe dreapta, ceea ce se potrivete
cu o neuropatie radicular a plexului, fiind des vzut n
plexopatiile inflamatorii diabetice i non-diabetice. 13 Este
util s se verifice unul sau doi dintre cei mai grav afec
tai muchi n membrul controlateral, pentru a se evalua
interesarea subclinic, ce este, de asemenea, foarte suges
tiv pentru o etiologie inflamatorie. Imagistica pentru
coloana vertebral i plex este recomandat pentru a se
elimina o leziune compresiv sa infiltrativ, chiar i n
cazuri ca acesta, cu un istoric tipic e radiculoplexop.atie

'

CAPITOLUL I I

\
diabetic (amiotrofie diabetic). Poate fi o provocare dia
gnostic, deoarece constatrile electrofiziologice ar putea
uor reflecta multiple radiculopatii compresive, iar n acest
grup de vrst, imagistica ar putea arta spondiloze i ste
noze semnificative. Cheia diagnosticrii implic obinerea
atent a istoricului clinic. n acest context, debutul acut, n
conjuncie cu pierderea important n greutate, ar favoriza
diagnosticarea corect.

Cazul I O: slbiciune si oboseal


O femeie n vrst de 45 de ani se prezint cu slbiciune i
oboseal. Dei relativ nespecific, aceasta raporteaz obo
seal n special pe msur ce trece ziua i limitri funci
onale agravante (ca urcatul scrilor). Nu indic prezena
simptomelor senzitive sau dureroase. Neag prezena disfa
giei sau producerea unei pierderi n greutate, dar rapor
teaz diplopie intermitent. Examinarea fizic arat for
normal n muchii membrelor i ai trunchiului, aspect
normal al nervilor cranieni, reflexe de ntindere muscular
normale i aspect senzitiv normal. La testarea repetitiv a
forei, a prut a exista un uor grad de oboseal, dar aceasta
a fost echivoc. Nu s-au notat fasciculaii.
Diagnosticul diferenial

Evaluarea slbiciunii i a oboselii este o trimitere relativ


comun pentru testarea EDX. Diagnosticul diferenial este
destul de larg, iar semnele i simptomele nsoitoare ajut,
n general, la restrngerea acestuia. n acest caz, simpto
mele sunt relativ nespecifice.n absena oricror simptome
senzitive, cel mai probabil ar fi un proces care afecteaz
muchii, jonciunea neuromuscular, axonii motori sau
celula cornoas anterioar. Lipsa slbiciunii semnifica
tive, prezena reflexelor normale i lipsa fasciculaiilor ar
contrazice prezena bolii neuronului motor. O neuropatie
periferic motorie pur nu s-ar potrivi. O miopatie uoar

Ulnar/ADM
Nivel de
referin

Medicina de electrodiagnosticare III: studii de caz

ar putea fi responsabil, motiv pentru care s-a cerut msu


rarea nivelului creatinkinazei din ser, care a ieit normal.
Aceasta nu exclude n ntregime miopatia, dar o face mai
puin probabil. Cursul clinic i raportarea diplopiei inter
mitente i posibila slbiciune fatigabil sugereaz posibi
litatea unei tulburri neuromusculare, n special miastenia
gravis.
Evaluarea EDX n acest caz include NCS standard,
pe lng EMG cu ac. NCS includ stimularea repetitiv a
muchilor distali i proximali n repaus i dup efort fizic
(Tabelul 11-11 ). Examinarea cu ac a fost efectuat asupra
muchilor proximali i distali ai membrelor superioare i
inferioare.
Discuie

NCS de rutin au relevat amplitudini CMAP i $NAP nor


male. n acest caz nu a existat un decrement semnificativ la
stimularea repetitiv la 2 Hz atunci cnd nregistrarea s-a
fcut peste abductorul degetului mic, dar a existat un tipar
de decrement considerabil, cu recuperare cel puin parial,
atunci cnd nregistrarea s-a fcut peste trapez i un muchi
facial (Figura 11-2). EMG nu a relevat vreo activitate spon
tan anormal i vreo morfologie MUP variat a acelorai
MUP fr alte modificri morfologice n muchii proximali
n primul rnd. Testarea EDX a fost esenial pentru a con
firma diagnosticul de tulburare de jonciune neuromuscu
lar. Gradul de decrement a fost uor, dar reproductibil,
cu interesarea preconizat, mai mare, a muchilor proxi
mali. Acest lucru a fost artat de Ozdemir i Young,22 care
au gsit anomalii n abductorul degetului mic la 59% din
pacieni, dar la mai mult de 80% atunci cnd a fost efectu
at stimularea repetitiv proximal. De regul, aceasta ar fi
efectuat asupra nervilor accesori spinali sau faciali, deoa
rece acetia prezint mai puine inconveniente tehnice.
Rapoarte recente descriu, de asemenea, aceast tehnic de
nregistrare pentru muchiul maseter, pentru aceia care
prezint disfagie sau slbiciune a maxilarului.26 Stimularea

Accesor/trapez

Facial/nazal

Decrement de 14%
Recuperare parial
Epuizare de 15%

Decrement de 10%
Recuperare parial
Epuizare de 11 %

< <<J
jsmv
2 ms

Imediat dup
exerciiu

La 3 minute
dup exerciiu

Decrement de 3%
(nesemnificativ)

FIGURA 11-2 Stimulare repetitiv la doi herui, efectuat n repaus, dup un scurt exerciiu i la 3 minute post-exerciiu
ntr-un caz uor de miastenie gravis. ADM, abductorul degetului mic .

----- I

SECIUNEA I

Evaluare

repetitiv proximal a membrului inferior poate fi efectu


at pe nervul femural cu stimulare percutanat lng ac,
dac este necesar, altfel, un decrement ar putea fi notat
n tibialul anterior. Scderea tipic de amplitudine repre
zint un tipar lent al descreterii, care atinge maximumul
la al patrulea sau al cincilea rspuns, dar care are cea mai
mare reducere relativ ntre primul i al doilea rspuns
(figura 11-13). Dac stimularea ar fi continuat dup al
cincilea rspuns, ar aprea o stabilizare, asociat probabil
cu mobilizarea depozitelor de acetilcolin. Dac decre
mentul nu este lent sau dac decrementul major nu apare
ntre primul i al doilea rspuns, acest lucru trebuie pus pe
seama factorilor tehnici pn cnd se gsete o alt explica
ie (Figura 11-14). Imediat dup un exerciiu scurt, trebuie

s existe o recuperare cel puin parial a descreterii, carac


terizat de ntoarcerea CMAP la amplitudinea nivelului de
referin al primului rspuns n curs. Pe durata primelor
2-4 minute dup exerciiu, exist o epuizare post-activare,
care va prezenta din nou un decrement lent, ce l poate
depi pe cel din repaus. Un decrement mai mare de 10%
n doi nervi, cu recuperare tipic i epuizare post-exerciiu,
este necesar pentru a susine acest diagnostic.3 1 n miaste
nia gravis, poate exista un decrement n repaus n boala
sever sau un decrement dup exerciiu (n general dup 1
minut) n boala mai puin grav.
Decrementul din stimularea repetitiv nu este specific
tulburrii jonciunii neuromusculare, dup cum se poate
observa n cazul tulburrilor neurologice cu progresie rela
tiv rapid, ca boala progresiv a neuronului motor. n acest
caz, examinarea cu ac a prezentat morfologie normal de
MUP i lipsa activitii spontane anormale, ceea ce ar con
trazice un proces care afecteaz neuronii motori sau axo
nii acestora. n final, conservarea CMAP i lipsa facilitrii
post-exerciiu ar susine un defect post-sinaptic tipic mias
teniei gravis i nu o dereglare presinaptic, cum este sin
dromul miastenie Lambert-Eaton. Acest diagnostic a fost
confirmat de anticorpii receptorilor de acetilcolin.

Cazul I I: slbiciune progresiv a


membrului inferior mai mult dect a
membrului superior
B

FIGURA I 1-3 Stimulare repetitiv la doi herui. Un tipar normal de stimu


lare repetitiv nu arat niciun decrement (A). Tiparul decrementului n starea
de boal, caracterizat prin apariia celei mai mari scderi ntre primul i al doilea
rspuns (B).

FIGURA 11-4 Stimulare repetitiv la doi herui cu decrement non-fiziologic


creat de micarea subiectului.

Un brbat n vrst de 69 de ani se prezint cu un istoric de


18 luni de slbiciune progresiv a membrului, mai grav
n membrele inferioare dect n cele superioare. Aceasta
este observat mai ales atunci cnd urc scrile. De aseme
nea, raporteaz amoreal n degetele de la picioare, ct
i o nrutire a prehensiunii, caracterizat prin scparea
obiectelor. Neag prezena unor simptome senzitive sem
nificative n membrele superioare. Nu a existat disfagie,
dizartrie, dispnee sau disfuncie a vezicii urinare. A existat
o pierdere intenionat n greutate de 6,5 kilograme, dar
pacientul observ n mod specif ic o atrofie a cvadricepsu
lui. Istoricul medical este semnificativ doar pentru hiper
tensiune i dislipidemie. Nu exist istoric familial pentru
asemenea simptome. Pacientul mai fusese diagnosticat
anterior n alt parte cu polimiozit. S-a urmat un trata
ment cu Prednison timp de 4 luni, fr mbuntiri. Exa
minarea fizic a relevat un brbat relativ zvelt, cu atrofie
clar, estimat n principal n cvadriceps. Testarea nervilor
cranieni i a strii mentale a fost normal. Testarea forei
a artat o slbiciune bilateral a cvadricepilor de 3/5; a
abductorilor oldului, de 4/5; a tibialului anterior, de 4/5;
a centurii umrului, de 4/5; i a flexorilor degetelor, de
3/5. Slbiciunea nu a prut a fi obositoare i nu a existat o
mbuntire a forei motorii la contracia repetitiv. Refle
xele de ntindere ale muchilor au fost reduse, dar prezente
n genunchi i glezne fr facilitare dup o contracie mus
cular scurt. Reflexele plantare au fost n flexie, iar refle
xul lui Hoffmann, absent. Sensibilitatea a fost intact la
neptura de ac i propriocepia a fost normal. Nu s-au
observat poteniale de fasciculaie. Manevrele provoca
toare ale tunelului carpian au fost normale i nu a prut s
existe o atrofie tenar semnificativ.

CAPITOLUL I I

Diagnosticul diferenial

Medicina de electrodiagnosticare III: studii de caz

contra unei tulburri a conducerii neuromusculare, dar fr


s o exclud complet. Amplitudinile CMAP au fost la limit
sau uor reduse, cu menajarea vitezelor de conducere i a
latenelor distale. Nu s-au notat dispersie motorie sau blo
curi de conducere. Rspunsul sural a fost absent, sugernd
un anume grad de pierdere axonal senzitiv, ori ca pane
a diagnosticului definitiv acceptat, ori ca neuropatie peri
feric separat. Diagnosticul diferenial s-a restrns uor,
dar examinarea EMG este critic pentru diagnostic. EMG
a furnizat multe indicii n privina diagnosticului, printre
cele mai notabile fiind MUP mixte n mai muli muchi,
n principal de durat scurt i amplitudine joas, suge
rnd miopatie. S-au vzut i unele MUP ample, ce ar putea
indica o neuropatie periferic subiacent sau o miopatie
cronic. n asociere cu acestea au fost vzute i poteniale
de fibrilaie, care, n contextul MUP scurte, ar reflecta, n
general, ntr-un anume grad, mionecroza, leziunea fibrelor
sau modificri vacuolare. Aceste constatri ar fi n concor
dan cu o miopatie inflamatorie, dar tiparul specific ofer
din nou indicii pentru diferenierea polimiozitei de miozita
cu corpi de incluziune. Interesarea special a cvadricepsu
lui n membrele inferioare este tipic miozitei cu corpi de
induziune, 24 i interesarea mai ampl a flexorilor degetelor
n membrul superior este relativ comun. n polimiozit,
rezultatele pot fi relativ difuze, dar au tendina de a fi mai
predominante proxima! n membrele superioare i inferi
oare. Istoricul clinic indic i faptul c pacientul a urmat un
tratament cu Prednison. Corticosteroizii nu sunt, n general,
eficieni n miozita cu corpi de incluziune i nu exist, n
general, niciun tratament farmacologic dar pentru suprima
rea procesului. Anomaliile neurogene caracterizate de unele

Simptomele principale i constatrile clinice sunt legate de


slbiciunea proximal a membrelor, care, n acest caz, pare
s fie cea mai sever n cvadricepi, unde exist o atrofie
clar. Exist i slbiciune n flexorii degetelor. Dei istoricul
clinic al slbiciunii minii ridic cu siguran suspiciunea
mai des ntlnit de neuropatie median la nivelul articu
laiei radio-carpiene, constatrile acestei examinri sunt n
concordan mai mult cu flexorii lungi ai degetelor. Un dia
gnostic concludent pentru simptomele mai mult motorii
dect senzitive ar fi de poliradiculopatie sau de poliradicu
loneuropatie. Simptomele senzitive uoare, fr constatri
senzitive clinice semnificative, pot fi relativ nespecifice. Tipa
rul proxima! al interesrii membrelor inferioare ar sugera o
miopatie, iar tiparul specific al interesrii cvadricepilor i
flexorilor degetelor ar fi relativ tipic pentru miozita cu corpi
de incluziune. Alte poteniale distrofii, ca distrofia miotonic
proximal (DM2), sau miopatii inflamatorii, ca polimiozita
sau dermatomiozita, sunt, de asemenea, posibile. O boal a
neuronului motor este posibil, dar mai puin probabil n
absena semnelor centrale. O dereglare a conducerii neuro
musculare este posibil i va fi nevoie s fie exclus din stu
diile EDX. S-au efectuat NCS i EMG cu ac (Tabelul 11-12).
Discuie

r"CS motorii au fost efectuate att pe nervii motori distali,


ct i pe nervul accesor spinal. Principalul scop al stimu
lrii accesorii spinale a fost efectuarea stimulrii repetitive,
care, n acest caz, a fost negativ. Acesta este un argument

Tabelul 11-12 Cazul I I: studii de conducere nervoas i electromiografie


Studii de conducere nervoas
Amplitudine (motorie mV)
(senzitiv V)

Nerv (nregistrare)

Viteza de conducere (m/s)

6.1

Accesor (trapez) D

4.8'

Peronier D (EDB)

1.6

Senzitiv median D (degetul 2)

10

40

55

Sural D

Latena distal (ms)

53

Motor ulnar D (ADM)

Unda F (ms)

3.3

31.0

6.0

52

3.4
NR

Electromiografie

Poteniale de unitate motorie

Activitate spontan

Muchi
Primul interosos dorsal D
Biceps D

---

Crescut
Crescut

Abductorul scurt al policelui D

Ccescut

Flexorul profund al degetului D


(IU/V)

Crescut

Tibial anterior D

Vast medial D
Fesier mediu D
Paraspinali lombari D

..

--

Crescut
Crescut
Crescut
Crescut

Poteniale de
fasciculaie

Poteniale
de fibrilaie

Activitate
inserional

;:..

+
++
+
++
+
++

__.;.--_

+
++

:::..

...:::;..::.....-

--

- -
-

_...

_
__;,,,;.;;

-...::---

o
o
o
o

o
o
o
o

Normal

--

Durat/
Amplitudine

Faze/
ntoarceri

+ I lung/+ I nalt

Normale

+I scurt/+ 2 joas

Normale

+ I lung

Normale

Crescut

+2 scurt/+2 joas

Crescute

Crescut
Normal

..

.....,
-

Normal

+2 lung/+I nalt

Crescute

Crescut

Crescute

.--

+2 scurt/+2 joas
+I lung

Crescut

+2 scurt/+ I joas

Crescute

+2 scurt/+ 2 joas

Crescute

ADM. abductorul degetului mic; EDB. extensorul scurt al degetului; D. dreapta: NBR. fr mcun rspuns; S, stnga.
-Sumulare repetitiv la 2 Hz fr decrement n repaus sau post-exerciiu.

Recrutare

SECIUNEA I

Evaluare

zi, timp de 40 de ani, obezitate i diabet. Pacientul rapor


teaz o pierdere intenionat n greutate de 13 kilograme
n decurs de 2 luni i nscrierea ntr-un program regulat
de aerobic i ridicare de greuti. A fost incapabil s conti
nue acest program din cauza durerii crescute i a slbiciunii
labei piciorului. Examinarea fizic relev un grav deficit de
dorsiflexie a labei piciorului drept la mers i incapacitatea
de a sta pe clciul drept.

iUP ample nu sunt, de regul, vzute n miozita cu corpi


de incluziune. Aceste MUP ample ar putea reprezenta ori
nmugurirea nervoas pe o perioad de timp ( ca n miopa
tia cronic), ori, n acest caz, o probabil neuropatie perife
ric uoar, subiacent. Rspunsul senzitiv poate fi util n
separarea acestor posibiliti. Miozita cu corpi de incluziune
poate fi diagnosticat greit ca boal progresiv a neuronu
lui motor, dac investigatorul se concentreaz asupra MUP
ample i nu recunoate MUP subiacente de scurt durat
i joas amplitudine, care pot fi prezente la nivelurile mai
sczute de activare. n acest caz, a fost efectuat o biopsie a
vastului lateral, care a confirmat miozita cu corpi de inclu
ziune. Prednisonul a fost ntrerupt, deoarece poate declana
atrofia fibroas de tip II i cauza slbiciune crescut.16

Diagnosticul diferenial
Este raportat o examinare fizic foarte limitat, deoarece
conceptul studiului EDX va reflecta toate constatrile ce ar
trebui s fie prezente la examinarea fizic. Cele mai evi
dente posibiliti de diagnostic vor fi o neuropatie peroni
er versus o radiculopatie LS. Cel mai comun loc al unei
neuropatii peroniere ar fi unul compresiv, la nivelul capu
lui fibular, posibil n asociaie cu pierderea n greutate.
Trebuie luat n considerare o interesare sciatic sau, mai
puin probabil, o plexopatie. Avnd n vedere istoricul de
fumat i pierdere n greutate, o leziune n mas, cum este
carcinomul metastazic al plmnului, care ar duce la o lezi
une de coad de cal, este posibil, dar, n acest caz, consta
trile au fost pur unilaterale i fr dereglarea sfincterului.
S-au efectuat NCS i examinare cu ac (Tabelul 11-13) .

Cazul 12: deficit acut de dorsiflexie


pe dreapta
Un operator de utilaj greu n vrst de 52 de ani se prezint
cu un deficit acut de dorsiflexie a labei piciorului drept.
Debutul simptomatic a fost brusc, cu aproximativ 4 spt
mni n urm, i asociat cu o uoar durere de spate dup
rutina unei zile de munc. Medicul de familie a examinat
pacientul la o sptmn i a considerat c este vorba des
pre o neuropatie peronier la genunchi. Prin urmare, a
recomandat reducerea programului de munc al pacientu
lui i a reevaluat pacientul dup o alt sptmn. Simp
tomele nu se amelioraser, aadar l-a trimis la EMG. ntre
timp, pacientul a raportat durere crescut n gamba lateral
dreapt, prezent continuu la nivelul 3/10. Comorbidit
ile includ un istoric de fumtor de un pachet de igri pe

Discuie
n Tabelul 11-14 sunt descrise constatrile electrofiziolo
gice tipice pentru diversele cauze ale deficitului de dorsi
flexie a labei piciorului. Anomaliile din acest caz confirm
radiculopatia LS. NCS, n special rspunsul senzitiv pero
nier superficial normal, i anomaliile paraspinale susin,

Tabelul 11-13 Cazul 12: studii de conducere nervoas i electromiografie


Studii de conducere nervoas
Viteza de conducere
(m/s)

Amplitudine (motorie mV)


(senzitiv 1,1V)

Nerv (nregistrare)

Latena distal (ms)

Unda F (ms)

Peronier D (EDB)

Genunchi 0,8
FH 0.9

SB

so

Tibial D (AH)

7.8

6.0

54.6

Peronier S (EDB)

3.8

5.1

Senzitiv peronier superficial D

10

4.1

Senzitiv peronier superficial S

12

3.9

Sural D

16

3.9

so.o

Electromiografie

Poteniale de unitate motorie

Activitate spontan
Poteniale de
fibrilaie

Muchi

Activitate
inserional

Tibial anterior D

Crescut

Gastrocnemian medial D

Normal

Vast medial D

Normal

o
o

Fesieri mediu D

Crescut

++

Fesier mare D

Normal

Paraspinali lombari D

Crescut

++

1io al posterior D

Crescut

Poteniale de
fasciculaie

+ !-

A- abduaorul halucelui; EDB. extensorul scurt al degetului; FH, cap fibular; D, dreapta; S. stnga.

o
o
o
o
o
o
o

Recrutare

Durat/
Amplitudine

Faze/

Sczut

Normal

Normale

Normal

Normal

Normale

Normal

Normal

Normale

Sczut

Normal

Normale

Normal
Sczut

Normal

Normale

Normal

Normale

Normal

Normale

CAPITOLUL I I

Medicina de electrodiagnosticare III: studii de caz

Tabelul I 1-14 Constatri reprezentative pentru diverse etiologii neurogene pentru deficrtul de dorsiflexie a labei pic1oru1u
Neuropatie peronier

Neuropatie sciatic

Plexopatie lombar

Radiculopatie L5

Peronier lung

Tibial posterior

Gastrocnemian

TFL/fesier mediu

Tibial anterior

Fesier mare

Vast lateral

+!-

Paraspinali lombari
Senzitiv peronier superficial

ABN

Senzitiv sural

+/
+/-

+
NI
NI

ABN anormal: NI, normal: TFL. tensorul fasc,e, lata


' ' Simbolunle + i reprezint prezena sau absena anomal11lor neurogene la electromiografia cu ac.

de asemenea, o radiculopatie i nu o leziune a nervului


periferic. Este important s se efectueze un studiu senzitiv
al unui nerv din distribuia rdcinii pentru muchiul slab
clinic sau un studiu senzitiv corespunztor pentru CMAP
redus sau ambele. n acest caz, CMAP peronier a fost redus,
iar rspunsul senzitiv superficial normal, n comparaie cu
membrul controlateral, a indicat un proces presinaptic.
Dac amplitudinea CMAP tibiale ar fi fost redus, atunci
studiul sural ar fi fost mai adecvat (deoarece ambele iau
natere din rdcina Sl). Cealalt trstur critic a dia
gnosticului de radiculopatie este prezena anomaliilor neu
rogene, de preferat, poteniale de fibrilaie, n doi sau mai
muli muchi ai membrelor, inervai de aceeai rdcin,
dar de nervi periferici diferii. n acest caz, a existat o inte
resare a muchilor L5 peronier i tibial, inervai distal, ct
i a unui muchi L5 superior proxima!, inervat gluteal. O
neuropatie sciatic este exclus de constatrile pentru mu
chiul fesier mijlociu, constatrile paraspinale anormale i
rspunsurile senzitive normale.

Cazul 13: slbiciunea minii, mers


agravat i deficitul progresiv de
dorsiflexie a labei piciorului
Un brbat n vrst de 28 de ani se prezint cu un istoric
de slbiciune a minii, mers agravat n ultimii 3 pn la 4
ani i deficit progresiv de dorsiflexie a piciorului, cu rapor
tri subiective de crampe". Neag existena oricror altor
simptome senzitive sau dureroase. Ocazional, se neac cu
lichide, dar nu are diplopie sau dizartrie. Simptomele sunt
relativ constante, dei are tendina de a se mpiedica mai
des atunci cnd este obosit. Istoricul medical este semnifi
cativ pentru diabetul de limit. Istoricul familial este nota
bil pentru unii membri ai familiei cu distrofie muscular",
dar pacientul ofer puine detalii. Simptomele au progre
sat pn la punctul n care acesta cade sptmnal i are
dificulti n controlul motor fin al minilor, cu crampe"
atunci cnd apuc obiecte. Situaia se nrutete atunci
cnd este vreme rece. Examinarea fizic relev un brbat cu
o alimentaie corespunztoare, cu o chelie frontal prema
tur. Exist o atrofie uoar a compartimentului anterior al
regiunii inferioare a piciorului. Evaluarea mersului relev

'

deficit moderat de dorsiflexie a piciorului bilateral, uor


mai agravat pe dreapta, cu compensare prin circumducie.
Nu poate s mearg pe clcie i are dificulti la mersul
pe vrfuri. Testarea forei arat slbiciune predominant
distal, n special n tibialul anterior. Prehensiunea este
uor redus, dar mai notabil este dificultatea eliberrii din
aciunea de strngere, compatibil cu miotonia de strn
gere. Se noteaz miotonie de percuie n muchii tenari. Nu
exist deficite senzitive, iar reflexele de ntindere muscular
sunt normale.

Diagnosticul diferenial
Principala caracteristic a istoricului clinic i a examinrii
este slbiciunea predominant distal, fr deficite senzi
tive. Dei sunt posibile o neuropatie periferic sau neuro
patii compresive multiple, lipsa simptomelor senzitive le
face mai puin probabile. Procesele multifocale, ca neuro
patia ereditar cu predispoziie la paralizii de presiune, se
pot prezenta cu multiple mononeuropatii i cu simptome
senzitive minime, dar istoricul progresiei treptate n acest
caz face acest lucru mai puin probabil. Neuropatia moto
rie multifocal cu bloc de conducere este, de asemenea,
posibil. Boala neuronului motor se ncadreaz n diferen
ial, dar un proces progresiv relativ rapid, ca SLA, ar fi puin
probabil, avnd n vedere istoricul prelungit. Istoricul difi
cultii la relaxarea strngerii este caracteristic unei dere
glri miotonice, iar prezena slbiciunii clinice ar sugera, n
acest caz, o tulburare att cu miotonie, ct i cu miopatie.
S-au efectuat NCS i EMG cu ac (Tabelul 11-15).

Discuie
Principala constatare a acestui studiu este miotonia, ce pare
a fi mai predominant distal. n asociere apar i MUP mio
patice, din nou, cu tipar distal. Etiologia posibil a mio
toniei este relativ larg, dar, avnd n vedere alte trsturi
clinice, cum sunt slbiciunea i, mai important, tiparul de
slbiciune, diagnosticul diferenial poate fi restrns (Case
tele 11-2 i 11-3).
n acest caz, exist o slbiciune dar pe lng miotonie,
ceea ce ntrete suspiciunea de miotonie predominant dis
tal, cel mai probabil miotonie distrofic (a se vedea Tabe
lul 11-15). Testarea EDX este important pentru a defini

SECIUNEA I

Evaluare

Tabelul 11-15 Cazul 13: studii de conducere nervoas i electromiografie


Studii de conducere nervoas
Nerv (nregistrare)

Viteza de conducere
(mfs)

Amplitudine (motorie mV)


(senzitiv 1,1V)

Latena distal (ms)

55

3.1

6.8

53

3.8

1.4

43

5.1

Senzitiv median D (degetul 2)

23

59

3.0

Sural D

16

44

3.9

Motor ulnar D (ADM)

7.2

Motor median D (APB)


Peronier D (EDB)

Unda F (ms)
31.5
32.0

so.o

Electromiografie

Activitate spontan
Poteniale de
fibrilaie

Muchi

Activitate
inserional

Primul interosos dorsal D

Miotonie

Biceps D

Crescut

o
o

Abductorul scurt al policelui D

Miotonie

Tibial anterior D

Miotonie

++

Vast medial D

Crescut

Paraspinali lombari D

Crescut

Poteniale de
fasciculaie

o
o

o
o
o
o
o
o

Poteniale de unitate motorie


Recrutare

Durat(
Amplitudine

Fazei
ntoarceri

Crescut

+ I scurt/+ I joas

Normale

Normal

Normal

Normale

Crescut

+ I scurt/+ I joas

Normale

Crescut

+ 2 scurt/+ I joas

Normale

Normal

Normal

Normale

+ I joas

Normale

ADM, abductorul degetului mic; APB. abductorul scurt al policelui; EDB. extensorul scurt al degetului; D. dreapta: S, stnga.

CASETA 11-2

CASETA 11-3

Afeciuni ce pot avea descrcri miotonice pe EMG

Miopatii cu slbiciune distal

Distrofia miotonic (Steinert)


Miotonia congenital
Thompsen (dominant autozomal)
Becker (recesiv autozomal)
Paramiotonia (Von Eulenburg)
Miotonia condrodistrofic (Schwartz-Jampel)
Deficiena de acid maltaz
Miopatii inflamatorii
Miopatia miotonic proximal
Miopatia la antilipemiante
Amiloidoza
Paralizia periodic hiperkalemic
Paralizia periodic normokalemic
Paralizia periodic hipokalemic
Miopatia hipotiroidian
Miotonia sensibil la potasiu
Miopatia centronuclear
Rareori n dereglrile neurogene cronice
La medicamente (de exemplu, clofibrat, diazacoles
terol, 2,4-DAP
Paraneoplazic
Miotonia clinic

Distrofia miotonic
Miozita cu corpi de incluziune
Tiparul fascio-scapulo-humeral, Ehlers-Danlos i alte
tipare scapulo-peroniere
Miozita cu corpi de incluziune de tip 2, miopatia dis
tal cu vacuole tivite
Distrofia muscular adult trzie tip 1 (Welander)
Distrofia muscular adult trzie tip 2 (Markesbmy/
Udd)
Distrofia muscular adult timpurie tip 1 (Nonaka)
Distrofia muscular adult timpurie tip 2 (Miyoshi)
Distrofia muscular adult timpurie tip 3 (Laing)
Miofibrilar (desmin)
Distrofia muscular oculo-faringian
Boala deficitului de acid maltaz, Debrancher
Nemalina
De miez central
Centronuclear

mai bine gradul i tiparul miotoniei, precum i dac exist


o miopatie asociat. Tehnicile specializate, ca stimularea
repetitiv, rspunsul la rece sau rspunsul la exerciii, vor
confirma, n general, diagnosticul. In Tabelul 11-16 sunt
prezentate rspunsurile tipice la aceste tehnici, cu variate
dereglri miotonice. A se observa n mod deosebit rs
punsul la stimulrile repetitive, ce apare n multe dereglri
miotonice. Se caracterizeaz printr-un decrement n repaus,

foarte asemntor cu cel vzut n dereglrile jonciunii neu


romusculare. Difer fiziologic, totui, prin faptul c este cel
mai probabil cauzat de inactivarea membranar. 2 18 Exist i
o recuperare dup exerciiu scurt, dar distincia fa de dere
glrile jonciunii neuromusculare const n reducerea clari}.
a amplitudinii CMAP imediat dup exerciiu. Acest feno-
men este vzut n cele mai multe dereglri miotonice, cu
excepia miopatiei miotonice proximale. Absena anomalii
lor jonciunii neuromusculare i tiparul de slbiciune proxi
ma! sunt caracteristici utile, ce pot fi utilizate n distingerea
acestei tulburri. 27 Acest caz este relativ tipic pentru distrofia
miotonic, lucru confirmat prin testarea genetic.

CAPITOLUL I I

Medicina de electrodiagnosticare III: studii de caz

Tabelul I 1-16 Trsturile clinice i electrofiziologice ale dereglrilor miotonice comune


Distrofie miotonic

Miotonie congenital

Paramiotonie congenital

Miopatie miotonic
proximal

Motenire

Autozomal dominant

Autozomal dominant (Thompsen)


Autozomal recesiv (Becker)

Autozomal dominant

Autozomal dom,nant

Slbiciune

lnial distal
Trzie generalizat
.. Fa ascuit"

n general fr slbiciune
Hipertrofie muscular
.. Herculean"

n general niciuna

P roximal

Extramuscular

Chelie frontal
Aritmii cardiace
Atrofie testicular
DM, cataracte, afeeiuni cardiace
Disfagie
Hipoventilaie alveolar
Afectare cognitiv

Niciuna

Cataracte
Aritmii cardiace

Miotonie

Predominant distal/ apucare

Mai generalizat

Predominant distal

Proximal
Miotonie redus

Exerciiu

Miotonie redus

Miotonie redus

nrutete miotonia/ slbiciunea

Rece

Miotonie crescut

Miotonie crescut

Miotonie crescut
Slbiciune sever

De obicei nu se nru
tete

CMAP

Pot fi joase

Normale

Normale n repaus

Normale

Repaus

Decrement

Decrement

Poate fi decrement

Fr decrement

Exerciiu scurt

CMAP sczute

CMAP sczute

Scdere brusc a CMAP

Fr schimbri

Rcire

Fr schimbri

Fr schimbri

Scdere la O odat cu rcirea

Fr schimbri

Examinare cu ac
Poteniale de fibrilai
MUP
Miotonie
Rcire
Exerciiu

Pot exista descrcri


Reduse, polifazice
P redominant distal
Miotonie crescut
Miotonie redus

Niciunul
Normale
Mai rapid, mai scurt, difuz
Miotonie crescut
Miotonie redus

La rece
Normale
Difuz
Linite electric/ paralizie
Crete miotonia
Poteniale de fibrilaie post-exerciii

Ocazionale
Reduse
mprtiat
Fr schimbare clar
Fr schimbare clar

RNS

CMAP, potenial de aciune muscular compus: DM. diabet zaharat MUP, potenial de unitate motone: RNS, stimularea nervoas repetJtN.

Cazul 14: slbiciune si


, amorteal
,
progresive ale membrului inferior
O femeie n vrst de 52 de ani se prezint cu un istoric de 2
ani de amoreal i slbiciune progresive interesnd mem
brele superioare i inferioare distal, bilateral. Simptomele
au debutat cu amoreala prii stngi a feei, dar au progre
sat spre interesarea labelor picioarelor i apoi a minilor.
Neag prezena oricrei dureri, dar i este foarte greu s i
efectueze activitile zilnice; se mpiedic i cade destul de
des n mers i acum folosete un baston. A observat i c
are dificulti la urcatul scrilor sau atunci cnd se ridic
de pe un scaun scund. Este incapabil s mai fac activiti
motorii fine cu minile, ca apsarea butoanelor sau inerea
instrumentelor. Mai recent, a dezvoltat i ameeal la ridi
carea prea brusc. Neag existena oricrui istoric familial
de simptome neurologice. Raporteaz c simptomele au
progresat treptat timp de cteva luni, dar apoi au prut s
progreseze rapid (determinnd-o s caute ajutor medical).
Istoricul ei medical este semnificativ pentru hipertensiune
i diabet uor de tip 2, care a fost gestionat prin modificri
alimentare i un bun control al glicemiei.
La examinare, nervii cranieni sunt intaci, fr deficit
senzitiv la nivelul feei. Are mers stepat bilateral, pentru c
are un deficit de dorsiflexie a labei piciorului. Exist slbi
ciune distal pronunat (flexorii i extensorii degetelor de
la picioare, grupele gleznei, extensorii i flexorii degetelor

i ai pumnului, muchii intrinseci ai minii), cu o uoar


slbiciune proximal. Sensibilitatea la neptura de ac este
absent la mijlocul gambei i la pumn, cu propriocepie
afectat n labele picioarelor. Reflexele sunt hipoactive, dar
simetrice peste tot, cu excepia reflexelor tendinoase ale
gleznei, care sunt absente bilateral.

Diagnosticul diferenial
Avnd n vedere simptomele i semnele senzitive dare, boala
celulelor cornoase anterioare, cea a muchilor i cea a jonc
iunii neuromusculare sunt, n esen, excluse, cu excepia
cazurilor n care fac parte din procesul coexistent. Plexopatia
este, de asemenea, improbabil, din cauza interesrii celor
4 membre. Prezentarea clinic este mai sugestiv pentru o
neuropatie periferic dependent de lungime. Avnd n
vedere, totui, constatrile de slbiciune proximal ale exa
minrii, ar trebui luate n considerare i poliradiculoneuro
patia sau neuropatia multifocal. Pentru istoricul de 2 ani
de simptome progresive, o neuropatie motenit i diverse
cazuri de neuropatii dobndite (inclusiv toxic, metabolic,
infeqioas, paraneoplazic, mediat imun sau inflamatorie)
sunt etiologii posibile. Istoricul progresiei treptate i dizau
tonomia posibil transform neuropatia demielinizant
inflamatorie cronic (chronic inflammatory demyelinating
neuropathy, CTDP) ntr-o ipotez demn de luat n calcul.
Constatrile NCS i EMG sunt prezentate n Tabelul 11-17.

SECIUNEA I

Evaluare

Discuie
Din cauza interesrii membrelor superioare i inferioare fr
asimetrie semnificativ a simptomelor, NCS au fost efectuate
doar pe o parte, cu presupunerea c observaiile trebuie s fie
similare pe partea controlateral. Undele F au fost folosite n
evaluarea ncetinirii proximale, iar nervii au fost stimulai n
mai multe locuri, pentru a se cuta blocul de conducere n
afara locurilor obinuite de sindroame canalare. La exami
narea cu ac, au fost studiai i muchii distali i proximali
n multiple rdcini nervoase i diferite teritorii nervoase
periferice, pentru a se determina dac procesul a fost difuz
sau limitat la nervi periferici specifici. Muchii paraspinali au
fost examinai pentru a ajuta n diferenierea poliradiculone
uropatiei de neuropatia dependent de lungime.
NCS, n acest caz, au fost difuz anormale, cu latene dis
t;ile prelungite, viteze de conducere pronunat ncetinite
i amplitudini de CMAP i SNAP sczute. Studiul motor
median a prezentat dovezi de bloc de conducere n antebra,

iar studiul motor ulnar a artat bloc de conducere ntre


zona de sub cot i locul de stimulare de la nivelul articu
laiei radio-carpiene. Atunci cnd se evalueaz blocurile de
conducere, este important s se exclud motivele tehnice de
scdere n amplitudine, ca substimularea la locul proxima!
sau suprastimularea la locul distal, rezultnd n dispersia
curentului spre ali nervi i un rspuns condus de volum.
Undele F au fost foarte prelungite, sugernd, de asemenea,
bloc de conducere proxima! sau ncetinire. Rspunsurile
senzitive au fost importante pentru conservarea rspunsu
lui sural, cu rspunsuri senzitive ulnare i mediane sczute.
Acest tipar de evitare sural este relativ tipic pentru CIDP,
dar nu specific. 12 Reflexele de clipire au fost, de asemenea,
testate, pentru a se evalua ncetinirea foarte proximal, i au
fost anormale, cu prelungirea rspunsurilor Rl i R2.
Examinarea EMG a prezentat recrutare pronunat
redus n muchii proximali i n cei distali, compatibil
cu blocul de conducere. MUP au fost complexe, reflectnd
denervarea i reinervarea continu a muchilor proximali.

Tabelul I 1-17 Cazul 14: studii de conducere nervoas i electromiografie


Studii de conducere nervoas
Amplitudine (motorie
mV) (senzitiv V)

Viteza de conducere
(m/s)

Motor tibial S (AH)

Glezn 3,8
Genunchi 1,5

31

Motor peronier S (EDB)

NR

NR

Nerv (nregistrare)

Latena distal (ms)

Latena undei F
(ms)

79.5

8.9

Motor peronier S (AT)

3.1

28

Motor median S (APB)

Articulaia radio-carpian 5,9


Cot 1,5

32

Motor ulnar S (ADM)

Articulaia radio-carpian 5,9


Sub cot 2.1
Deasupra cotului 1,9
Fr punct de interseqie

Cot la articulaia radio-car


pian 24
Sub cot la articulaia
radio-carpian 26

Senzitiv sural S (glezn)

12

40

Senzitiv median S (degetul 2)

39

Senzitiv ulnar S (degetul 5)

NR

Reflex de clipire
Loc de stimulare

Latena RI

Supraorbital S

15.1

(ms)

Latena R2 ipsilateral (ms)

Latena R2 controlateral (ms)

49.3

51.5

Electromiografie
Activitate spontan
Poteniale de
fibrilaie

Muchi

Activitate
inserional

Tibial anterior S

Crescut

++

Gastrocnemian medial S

Crescut

++

Vast medial S

Crescut

Tensorul fasciei lata S

Crescut

++

Fesier mare S

Normal

Paraspinali lombari S (LS)

Normal

o
o

Pnmul interosos dorsal S

Crescut

++
+/-

Triceps S

Crescut

Deltoid S

Normal

::>araspinali toracici S

Crescut

++

Poteniale de
fasciculaie

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Poteniale de unitate motorie

Recrutare

Durat/
Amplitudine

Polifazie/
intoarceri

Sczut

+2 lung/+2 nalt

Crescute

Sczut

+2 lung/+2 nalt

Crescute

Sczut

+ I lung/+ I nalt

Crescute

Sczut

I lung/+ I nalt

Crescute

Normal

Normal

Normale

Sczut

+ I lung/+ I nalt

Crescute

Sczut

+2 lung/+2 nalt

Crescute

Sczut

+ I lung/+ I nalt

Crescute

Normal

Normal

Normale

+ I lung/+ I nalt

Crescute

ADM. abooctC>nJ degetului mic; AH. abductorul halucelui; APB, abductorul scurt al degetului; AT. tibial anterior; EDB. extensorul scurt al degetului; D. dreapta; NR. rar niciun rspuns; S. stngf

CAPITOLUL I I

Potenialele de fibrilaie i MUP de lung durat din mu


chii distali reflect o pierdere axonal mai semnificativ.
Aceast constelaie de constatri este mai compatibil cu
CIDP. Pacienta a suportat o examinare a lichidului cefalo
rahidian, care a artat un nivel crescut de proteine, cu un
numr normal de leucocite, i o biopsie a nervilor surali,
care a artat modificri compatibile cu inflamaia, confir
mnd diagnosticul.
Tabloul electrofiziologie clasic n CIDP este cel al
demielinizrii, evident att n NCS senzitiv, ct i n cel
motor. Demielinizarea focal este vzut ca un bloc de
conducere sau o ncetinire focal i deseori latenele distale
sunt foarte prelungite, iar vitezele de conducere ncetinite
sever, cu conservarea relativ a amplitudinii. Rspunsurile
proximale sunt dispersate, n comparaie cu rspunsurile
obinute prin stimularea distal (dispersie temporal),
i aceasta este caracteristic demielinizrii (Figura 11-5).
Undele F prelungite pot fi unele din cele mai precoce

Medicina de electrodiagnosticare III: studii de caz

A-----+'

B
200V

L
5 ms

FIGURA 11-5 Dispersia potenialului de aciune muscular compus tibial. nre


gistrarea A este rspunsul nregistrat cu stimulare proximal. care este semnifi
cativ mai lung ca durat, cu morfologie modificat, n comparaie cu nregistrarea
B. care este rspunsul nregistrat dup stimularea la glezn.

CASETA 11-4

Criterii de diagnostic i electrodiagnostic clinic pentru poliradiculoneuropatia demielinizant inflamatorie


cronic
Criterii de diagnostic clinic
Criterii de includere
CIDP tipic
Slbiciune distal i proximal simetric, cronic pro
gresiv, treptat sau recurent i disfuncie senzitiv a
tuturor membrelor, dezvoltndu-se n cel puin 2 luni;
nervii cranieni pot fi afectai, i
Reflexe de ntindere ale muchilor absente sau reduse n
toate membrele.
CIDP atipic - unul dintre urmtoarele, dar altfel dect n
CIDP tipic" (reflexele de ntindere ale muchilor pot fi
normale n membrele neafectate):
Slbiciune predominant distal (afectare senzitiv
demielinizant dobndit distal)
Afectri senzitive sau motorii pure, inclusiv poliradi
culoneuropatia imun senzitiv cronic, ce afecteaz
procesul central al neuronului senzitiv primar
Afectri asimetrice (sindrom Lewis-Sumner motor i
senzitiv demielinizant dobndit multifocal)
Afectri focale (de exemplu, interesarea plexului brahial sau
a unuia sau mai multor nervi periferici dintr-un membru
superior)
Interesarea sistemului nervos central (poate s apar cu
CIDP n rest tipic sau cu alte forme de CIDP atipic)
Criterii de excludere
Difteria, expunerea la droguri sau toxine ce ar putea cauza
neuropatia
Neuropatia demielinizant ereditar - cunoscut sau pro
babil din cauza antecedentelor heredocolaterale, difor
mitii labei piciorului, mutilrii minilor sau a labelor
picioarelor, retinitei pigmentare, ihtiozei, predispoziiei la
paralizii de presiune
Prezena tulburrilor sfincteriene
Neuropatia motorie multifocal
Anticorpi la glicoproteina asociat mielinei

Criterii electrodiagnostice
Clare - cel puin unul dintre urmtoarele:
Cel puin 50% prelungire a latenei distale motorii peste
limita de sus a valorilor normale n doi nervi sau
Cel puin 30% reducere a vitezei de conducere motorie
sub limita de jos a valorilor normale n doi nervi sau
Cel puin 20% prelungire a latenei undelor F peste
limita de sus a valorilor normale n doi nervi (>50%
dac amplitudinea de vrf negativ distal al CMAP <80%
din limita de jos a valorilor normale) sau
Absena undelor F n doi nervi dac aceti nervi au
amplitudinea de vrf negativ distal al CMAP de cel
puin 20% din limita de jos a valorilor normale plus
cel puin un alt parametru demielinizant n cel puin
un alt nerv sau
Blocuri de conducere motorie pariale - cel puin 50%
reducere n amplitudinea vrfului negativ proxima! al
CMAP fa de cel distal, d vrful negativ distal al
CMAP este de cel puin 20% din limita de jos a valorilor
normale n doi nervi sau ntr-un nerv plus cel puin un
alt parametru demielinizant n cel puin un alt nerv, sau
Dispersie temporal anormal (>30% cretere de durat
ntre vrfurile negative proxima! i distal ale CMJ\P) n
cel puin doi nervi sau
Durata CMAP distal (interval ntre debutul primului vrf
negativ i ntoarcerea la nivelul de referin a ultimului
vrf negativ) de minimum 9 ms n cel puin un nerv
plus cel puin un alt parametru demielinizant n cel
puin un alt nerv
Probabile
Cel puin 30% reducere n amplitudinea vrfului negativ
proxima! al CMAP fa de cel distal, excluznd nervul
tibial posterior, dac vrful negativ distal al CMAP este
de cel puin 20% din limita de jos a valorilor normale n
doi nervi sau ntr-un nerv plus cel puin un alt parame
tru demielinizant n cel puin un alt ne1v
Posibile
Ca n criteriile electrodiagnostice pentru dare", dar
ntr-un singur nerv

CJDP, poliradiculoneuropatie demielinizant inflamatorie cronic; CMAP, potenial de aqiune muscular compus.

SECIUNEA I

Evaluare

semne de ncetinire mai proximal, care pot informa cli


nicianul c are de-a face, de fapt, cu o poliradiculoneuro
patie, spre deosebire de un proces dependent de lungime.
Deseori, exist i pierderea axonal asociat (i, n cazuri
rare, aceasta este tabloul predominant). Apare ca o pier
dere de amplitudine pe NCS i ca poteniale de fibrilaie
i MUP ample, polifazice, pe examinarea EMG. De regul,
modificrile sunt mai severe distal, dei muchii paras
pinali sunt, de asemenea, afectai, indicnd interesare de
rdcin nervoas.
Unul dintre cele mai importante diagnostice de ex.dus
atunci cnd se evalueaz un pacient cu CIDP posibil este
neuropatia senzitiva-motorie demielinizant motenit
(boala Charcot-Marie-Tooth [CMT] tip I, III sau IV), deoa
rece are importante implicaii terapeutice. Muli pacieni
cu forme uoare de boal CMT sunt relativ asimptomatici
i pot rmne nediagnosticai, fcnd antecedentele here
docolaterale mai puin evidente. Istoricul este uor progre
siv, uneori datnd din copilrie, atunci cnd un pacient i
aduce aminte c era cumva nendemnatic sau incapabil
s in pasul cu ali copii. Este diferit fa de CIDP, unde
debutul este relativ brusc, i are un curs recurent, treptat sau
progresiv, cu rspuns pozitiv la imunoterapie. Ca i n acest
caz, disfuncia autonom poate fi vzut n CIDP. Blocul
de conducere, dispersia temporal semnificativ i prezena
ncetinirii proximale (unde F prelungite sau reflex de clipire
prelungit) sunt constatri-cheie n testarea electrofiziolo
gic, ce ajut la diferenierea formelor dobndite de neuro
patii demielinizante de boala CMT. Similar, la examinarea
cu ac, recrutarea pronunat redus n absena pierderii axo
nale semnificative (ce indic bloc de conducere) este mai
sugestiv pentru un proces dobndit. Criteriile clinice i de
EDX pentru CIDP sunt menionate n Caseta 11-4.

Cazul I S: slbiciune progresiv


Un brbat n vrst de 65 de ani se prezint cu un istoric de
6 luni de slbiciune progresiv caracterizat prin dificultatea
de a se ridica de pe un scaun sau de a urca scrile. Neag
prezena durerii, dar raporteaz o uoar amoreal" a dege
telor de la picioare. Nu exist simptome vizuale sau bulbare.
Funcionarea sistemului digestiv i a vezicii urinare este nor
mal. Istoricul medical este semnificativ pentru diabetul
zaharat bine inut sub control i boala pulmonar obstruc
tiv cronic. Are un istoric de fumtor de un pachet de igri
pe zi, timp de 40 de ani. Pacientul raporteaz i o pierdere
n greutate de 11 kilograme n aceast perioad. Examinarea
fizic relev o uoar slbiciune proximal la flexia oldului,
extensia genunchiului i abducia oldului (Consiliul de Cer
cetare Medical 4/5), cu dificultate la ridicarea dintr-o pozi
ie ghemuit. Exist i o uoar slbiciune la rotaia intern
i extern a oldului, bilateral. Examinarea nervilor cranieni
este normal. Reacia senzitiv este n mare intact la atin
gerea uoar, neptura de ac i propriocepie. Reflexele de
ntindere ale muchilor sunt absente peste tot.
Diagnosticul diferenial

Constatarea principal la examenul clinic este slbiciunea


proximal a muchilor, principalele posibiliti de diagnos
tic fiind miopatia, dereglarea de jonciune neuromuscular,

boala neuronului motor, poliradiculoneuropatia sau debi


litatea. Constatrile proximale relativ simetrice, cu pier
derea reflexelor, fac boala neuronului motor mai puin
probabil. Simptomele senzitive uoare i pierderea refle
xelor de ntindere ale muchilor accentueaz posibilitatea
unei poliradiculoneuropatii, ce poate fi vzut n diabet, n
asociere cu pierderea pronunat n greutate, n opoziie cu
miopatia i neuropatia periferic coexistent. O miopatie
inflamatorie, ca miozita cu corpi de incluziune sau poli
miozita, continu s fie inclus n diagnosticul diferenial.
Dat fiind pierderea important n greutate, posibilitatea
unui proces paraneoplazic, interesnd oricare dintre aceti
muchi sau nervi, sau a unei dereglri de jonciune neuro
muscular presinaptic trebuie s fie luat n considerare.
S-au efectuat NCS motorii i senzitive, studii de stimulare
repetitiv i EMG cu ac (Tabelul 11-18).
Discuie

NCS au artat amplitudini ale CMAP pronunat reduse,


ct i amplitudini senzitive la limit. Vitezele de condu
cere au fost relativ neafectate i nu a existat vreo dovad
de blocuri de conducere motorie sau dispersie. Examina
rea cu ac a artat MUP ce variau peste tot, fr activitate
spontan anormal. Morfologia MUP a relevat o propor
ie mrit de MUP de amplitudine joas i scurt durat
n unii muchi proximali. Dac electromiografistul s-ar fi
oprit n acest punct, fr s efectueze i stimularea repe
titiv, concluzia ar fi fost c pacientul are o miopatie
predominant proximal, pe lng o uoar neuropatie
periferic subiacent. Aceast concluzie ar fi fost inco
rect, prezentnd unele inconsecvene ce nu trebuie tre
cute cu vederea. Gradul de slbiciune a fost relativ uor,
dar CMAP au fost foarte reduse, clar disproporionate la
examinarea clinic. n plus, variabilitatea MUP a atins
un grad dincolo de cel ateptat ntr-o miopatie. Exami
natorul a efectuat stimulare repetitiv asupra muchilor
distali ai membrului superior i inferior, ct i asupra cva
dricepsului slab. Dup cum se observ din Figura 11-6, a
existat o cretere pronunat a amplitudinii CMAP ime
diat dup un exerciiu scurt, rspunsul de referin fiind
mai mult dect dublu (o facilitare de peste 200% ). Acest
lucru a fost asociat cu recuperarea parial a rspunsurilor
ulterioare din suit i cu un nou decrement, la 3 minute
dup exerciiu. Acest tipar de CMAP de joas amplitudine
de referin, decrement la stimularea repetitiv i facili
tare de peste 200% dup exerciiu scurt este compatibil
cu dereglarea de jonciune neuromuscular presinaptic,
anume sindromul miastenie Lambert-Eaton (n englez,
LEMS). 8 O uoar neuropatie periferic subiacent este,
de asemenea, probabil. Chestionarea ulterioar a paci
entului a artat simptome pronunate de fibre mici, cum
ar fi uscciunea gurii, a ochilor i disfuncie erectil, ce
pot fi cauzate ori de LEMS, ori de neuropatia periferic
cu interesarea fibrelor mici. La reexaminare, reflexele d
ntindere ale muchilor au fost relativ normale dup o
scurt contracie muscular, din nou n concordan cu
dereglarea jonciunii neuromusculare presinaptice. Anti
corpii anti-canale de calciu dependente de voltaj P/Q au
fost pozitivi la acest pacient. Se gsesc la aproximativ 90%
din pacienii cu LEMS. 20 Pacientului i s-a depistat un car
cinom de plmn cu celule mici.

CAPITOLUL I I

Medicina de electrodiagnosticare III: studii de caz

Tabelul 1-18 Cazul 15: studii de conducere nervoas i electromiografie


Studii de conducere nervoas
Viteza de conducere
(m/s)

Amplitudine (motorie mV)


(senzitiv V)

Nerv (nregistrare)
Motor ulnar D (ADM)

2.0

Femural (drept al femurului) D

0.4

Peronier D (EDB)

0.5

Senzitiv median D (EDB)

12

Sural D

Stimulare repetitiv

Latena distal (ms)

54

32.0

5.6

54

3.5

39

4.3
Femural drept

Ulnar

Repaus (% decrement)

20

45

Durat exerciiu (s)

10

10

Facilitare imediat (%)

Unda F (ms)

3.4

425

290

223

Decrement imediat

10

30s

18

26

I min

20

2min

22

3min

23

19

24

40
45
47

38

45
47

Electromiografie

Muchi

. .. ..
- -

Deltoid D
Triceps D

--

Normal

---

Poteniale de unitate motorie

Activitate spontan
Activitate
inserional

Normal

lnfraspinos D

Normal

Tibial anterior D

Normal

Poteniale de
fasciculaie

Poteniale de
fibrilaie

o
o

Vast medial D

Normal

Fesier mediu D

Normal

o
o
o

Paraspinali cervicali D

Normal

--.

. -

--

i;:;-;-:--:..--.----.....: ---::-,-- -

....; _--:;:::'-'
::

..

,.

o
o
o
o
o

Durat/
Amplitudine

Faze/
ntoarceri

MUPvariaz
+ I scurt

Normale

MUPvariaz

Normale

Normal

MUPvariaz
+ I scurt

Normale

Normal

MUPvanaz

Normale

Normal

MUPvanaz

Normale

Normal

MUPvariaz
+ I scurt

Normale

MUPvariaz
+ I scurt

Normale

-- -

Recrutare
Normal

Normal

--

--

ADM. abductorul degetului mic; EDB, extensorul scurt al degetului: D, dreapta; MUP, potenial de unitate motorie: S, stnga

Cazul 16: hemiparez facial


dreapta
Un brbat n vrst de 54 de ani, sntos n rest, s-a trezit
i a fost avertizat de soia sa c partea dreapt a feei sale
atrn". A observat incapacitatea de a-i nchide complet
ochiul drept i c i curgea saliv din colul drept al gurii
pe cnd ncerca s se spele pe dini. A fost adus la UPU,
unde o examinare neurologic complex a artat slbi
ciune facial dreapta interesnd toate ramurile faciale
periferice, inclusiv muchiul frontal. Exista o micare rezi
dual a muchiului orbicular al ochiului i al gurii. Restul
examinrii nervilor cranieni, incluznd micrile ocu
lare, fora mandibulei, sensibilitatea facial i micrile
palatale i ale limbii, a fost normal. S-a raportat o uoar
hiperacuzie. Pacientul a raportat o durere de cap mode
rat i s-a realizat o tomografie computerizat, care a ieit
normal. Pacientul a primit diagnosticul de neuropatie

facial dreapta i i s-a spus s ia legtura cu medicul su


de familie a doua zi, pentru a primi tratament n conti
nuare. Pacientul a fost trimis la un laborator EMG dup
13 zile de la debut, pentru a se determina prognosticul de
recuperare i a se exclude alte poteniale cauze.

Diagnosticul diferenial
Istoricul clinic i examinarea fizic sunt compatibile cu
procesul neuronului motor periferic, ce intereseaz nervul
facial drept. Cea mai probabil cauz ar fi neuropatia faci
al idiopatic (paralizia lui Bell). Printre alte cauze posibile
pentru slbiciunea facial cu debut acut se numr un pro
ces infecios, ca herpesul zoster sau boala Lyme, dereglri
granulomatoase, ca sarcoidoza, sau alte procese inflamato
rii sau imuno-mediate, ca polineuropatia demielinizant
inflamatorie acut sau mononevrita multiplex. Paralizia
facial cronic sau subacut poate fi vzut i la tumoa
rea de unghi ponto-cerebelos sau n procesul structural din

SECIUNEA I

Evaluare

Femural/dreptul femural

Ulnar/hipotenar

500VL_
s

"1

Nivel de referin

Imediat dup
un exerciiu de
10 secunde

La3 minute
dup exerciiu
Decrement de 45%
Facilitare de 425%
Epuizare de 4 7%

Decrement de20%
Facilitare de220%
Epuizare de23%

FIGURA 11-6 Stimulare repetitiv la doi hertzi a nervilor ulnar i facial ntr-o dereglare de jonciune neuromuscular presinaptic.

Tabelul 11-19 Cazul 16: studii de conducere nervoas i electromiografie


Studii de conducere nervoas
Viteza de conducere
(mls)

Amplitudine (motorie mV)


(senzitiv V)

Nerv (nregistrare)

Latena distal (ms)

Unda F (ms)

Motor ulnar D (ADM)

8.9

2.7

29.0

Senzitiv median D (degetul 2)

32

2.7

Facial (nazal) S

1.8

3.6

Facial (nazal) D

0.6

3.9

Electromiografie
Activitate spontan

Poteniale de
fibrilaie

Muchi

Activitate
inserional

Orbicular al gurii D

Crescut

Orbicular al ochiului D

Crescut

Frontal D

Crescut

Maseter D

Normal

Orbicular al gurii S

Normal

Poteniale de
fasciculaie

Recrutare

Durat/
Amplitudine

Fazei
ntoarceri

Sczut

Normal

Normale

Sczut

Normal

Normale

o
o

Tabelul 11-20 Valori normale pentru reflexele de clipire


Laten

RI

Rl, ipsilateral

Rl, controlateral

Medie

10.5 ms

31 ms

31 ms

Gam

8-13 ms

29-41

ms

Poteniale de unitate motorie

29-44 ms

jurul urechii sau glandei parotide (colesteatom, tumoare


salivar). Un proces al neuronului motor central este puin
probabil, deoarece muchiul frontal ar fi, n mod normal,
eitat n asemenea cazuri. NCS au fost efectuate ca n Tabe
lul 11-19. Constatrile reflexelor de clipire sunt notate n
Tabelul 11-20.

Sczut

Normal

Normale

Normal

Normal

Normale

Normal

Normal

Normale

Discuie

Au fost realizate NCS faciale bilaterale, prezentnd ampli


tudine CMAP facial dreapta foarte redus. Aceast infor
maie ar fi suficient pentru a sprijini procesul neuronului
motor periferic i a exclude cauzele centrale. Rspunsul
facial stnga a fost normal i s-au efectuat studii limitate
ale membrului superior, pentru a se exclude o poliradicu-
loneuropatie mai vag. Reflexele de clipire (Figura 11-7)
au relevat o prelungire pronunat a componentelor Rl
dreapta i R2 ipsilateral (cu laten R2 controlateral
normal), atunci cnd se stimuleaz nervul supraorbital
drept. Atunci cnd se stimuleaz nervul supraorbital stng,
exist o prelungire a rspunsului R2 controlateral. Ace:t

CAPITOLUL I I

Medicina de electrodiagnosticare III: studii de caz

REFERINE

Orbicularis oculi stng


R1 =10.7 ms; R2 = 36ms
Orbicularis oculi drept
R2 =47 ms

Orbicularis oculi stng


R2 =39ms
Orbicularis oculi drept
R1 = 23ms; R2 = 48 ms
Stimularea nervului supraorbital drept
Lezarea nervului facial
pe partea dreapt

_J200V
10ms

FIGURA 11-7 Valori n ormale pentru reflexele de clipire.

constatri sunt n concordan cu interesarea cii eferente


stngi, mai ales a neIVUlui facial. Examinarea cu ac a rele
vat poteniale de fibrilaie rare, cu recrutare redus n mod
pronunat n muchii inervai de neIVUl facial pe dreapta.
Maseterul a fost examinat pentru a se exclude neuropatiile
craniene mai difuze i a ieit normal.
Recuperarea funciei faciale poate fi prognozat n
mod rezonabil de examinarea fizic i de anomaliile EDX.
ntr-un studiu despre istoricul natural al paraliziei lui Bell,
Peitersen23 a identificat o recuperare complet la 71 % din
totalul pacienilor, iar dintre cei cu parez parial la pre
zentare, 94% s-au recuperat n totalitate ( spre deosebire de
doar 61% dintre cei cu parez total la prezentare). Dou
treimi din pacieni i-au recuperat funcia n trei luni,
dar dup ase luni, niciun alt pacient nu i-a mai recp
tat funcia mimic normal. Constatrile EDX, mai ales
amplitudinea CMAP, pot, de asemenea, ajuta la prognoza
rea recuperrii. O amplitudine de 10% sau mai puin dup
7 zile, n comparaie cu rspunsul controlateral, va indica,
n general, o recuperare slab, n timp ce o amplitudine de
peste 30% a indicat o recuperare complet n 3 luni. 21 Cei
cu amplitudini de 10% pn la 30% au prezentat o recupe
rare incomplet n 6 pn la 8 luni, cu slbiciune rezidual
sau simptome adiionale, ca sinkinezia sau ,, lacrimile de
crocodil".
Unii au raportat utilizarea pragurilor de stimul n pri
mele 72 de ore. 10 n acest studiu, cei cu prag de stimul mai
mare de 10 mA s-au descurcat mai slab. n acest caz, paci
entului i-a fost menajat o parte din funcia motorie, iar
amplitudinea CMAP facial a fost mai mare de 30%, lucru
care a susinut o recuperare complet

1. Allen DC, Arunachalam R, Mills KR: Criticai illness myopathy: funher


evidence from musde-fiber excitability studies of an acquired chan
nelopathy, Musele Nerve 37:14-22, 2008.
2. Aminoff Ml, Layzer RB, Satya-Murti S, et al: The dedining electrica)
response of musele to repetitive nerve stimulation in myotonia, Neu
rology 27:812-816, 1977.
3. Anonymous: Guidelines in electrodiagnostic medicine. The electrodi
agnostic medicine consultation, Musele Nerve Suppl 8:S73-S90, 1999.
4. Anonymous: Practice parameter: electrodiagnostic studies in ulnar
neuropathy at the elbow: American Association of Electrodiagnostic
Medicine, American Academy of Neurology, and American Academy
of Physical Medicine and Rehabilitation, Neurology 52:688-690,
1999.
5. Anonymous: Practice parameter for electrodiagnostic studies in ulnar
neuropathy at the elbow: summary statement: American Association
of Electrodiagnostic Medicine, American Academy of Neurology,
American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation, Musele
Nerve 22:408-411, 1999.
6. Boon Al, Alsharif Kl, Harper CM, et al: Ultrasound-guided needle
EMG of the diaphragm: technique description and case report, Musele
Nerve 38:1623-1626, 2008.
7. Brooks BR: El Escorial World Federation of Neurology criteria for the
diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis. Subcommittee on Motor
Neuron Diseases/ Amyotrophic Lateral Sclerosis of the World Federa
tion of Neurology Research Group on Neuromuscular Diseases and
the El Escorial "Clinica! limits of amyotrophic lateral sclerosis" wor
kshop contributors, J Neuro! Sci 124(suppl):96-107, 1994.
8. Chiou-Tan FY, Tim RW, Gilchrist JM, et al: Literature review of the
usefulness of repetitive nerve stimulation and single fiber EMG in
the electrodiagnostic evaluation of patients with suspected myas
thenia gravis or Lambert-Eaton myasthenic syndrome, Musele Nerve
24:1239-1247, 2001.
9. Daube I, Rubin O: Clinica/ neurophysiology, New York, 2009, Oxford
University Press.
10. Devi S, Challenor Y, Duarte N, et al: Prognostic value of minimal
excitability of facial nerve in Bell's palsy, J Neuro/ Neurosurg Psychiatry
41:649-652, 1978.
1 1. Dyck PJ, Dyck PI, Grant IA, et al: Ten steps in characterizing and dia
gnosing patients with peripheral neuropathy, Neurology 47:10-17,
1996.
12. Dyck PJ, Lais AC, Ohta M, et al: Chronic inflammatory polyradiculo
neuropathy, Mayo Clin Proc 50:621-637, 1975.
13. Dyck PJ, Windebank AJ: Diabetic and nondiabetic Jumbosacral radi
culoplexus neuropathies: new insights into pathophysiology and tre
atment, Musele Nerve 25:477-491, 2002.
14. Goodman BP, Boon AJ: Criticai illness neuromyopathy, Phys Med
Rehabil Clin N Am 19:97-110, 2008.
15. Harper CM Jr, Thomas JE, Cascino TL, et al: Distinction between neo
plastic and radiation-induced brachial plexopathy, with emphasis on
the role of EMG, Neurology 39:502-506, 1989.
16. Kaminski HJ, Ruff RR: Endocrine myopathies, New York, 1994,
McGraw-Hill.
17. Katz JS, Wolfe CI, Andersson PB, el al: Brachial amyotrophic diplegia:
a slowly progressive motor neuron disorder, Neurology 53:1071-1076,
1999.
18. Kuntzer T, Flocard F, Viai C, et al: Exercise test in musele channe
lopathies and other musele disor<lers, Musele Nerve 23: I 089-1094,
2000.
19. Lederman RJ, Wilbourn A): Brachial plexopathy: recurrent cancer or
radiation? Neurology 34:1331-1335, 1984.
20. Lennon VA, Lambert EH: Autoantibodies bind solubilized calcium
channel-omega-conoloxin complexes from small cell lung carci
noma: a diagnostic aid for Lambert-Eaton myasthenic syndrome,
Mayo Clin Proc 64:1498-1504, 1989.
21. Olsen PZ: Prediction of recovery in Bell's palsy, Acta Neuro! Scand
Suppl 61:1-121, 1975.
22. Ozdemir C, Young RR: The results to be expected from electrica} tes
ting in the diagnosis of myasthenia gravis, Ann N Y Acad Sci 274:203222, 1976.
23. Peitersen E: Bell's palsy: ,the spontaneous course of 2,500 periphe
ral facial nerve palsies of different etiologies, Acta Otolaryngol Suppl
549:4-30, 2002.

SECIUNEA I

Evaluare

14 Phillips BA, Cala LA, TI1ickbroom CW, et al: Patterns of musele invol
vcment in indusion body myositis: clinica! and magnetic resonance
1maging study, Musele Nerve 24:1526-1534, 2001.
'.!5. Resman-Gaspersc A, Podnar S: Phrenic nerve conduction studies:
technical aspects and normative data, Musele Nerve 37:36-41, 2008.
26. Rubin Dl, I larper CM, Augcr RG: Trigeminal nerve repetitive stimula
tion in myasthcnia gravis, Musele Nerve 29:591-596, 2004.
27. Sanders HW, Scelsa SN, Conigliari MF, et al: The shon exerc.ise test is
normal n proxima! myotonic myopathy, Clin Neurophysiol l l l:362366, 2000.
28. Sorenson EJ, Stalker AP, Kurland LT, et al: Amyotrophic lateral sclero
sis in Olmsted County, Minnesota, 1925 to 1998 [see commentj,
Neurology 59:280-282, 2002.

29. Stevens JC: AAEM minimonograph no. 26: The electrodiagnosis of


carpal tunnel syndrome: American Association of Electrodiagnostic
Medicine, Musele Nerve 20:1477-1486, 1997.
30. Stevens JC, Smith BE, Weaver AL, et al: Symptoms of 100 patients
with electromyographically verified carpal tunnel syndrome, Musele
Nerve 22:1448-1456, 1999.
31. Strommen J: Electrodiagnosis n neuromuscular junction disorders,
Phys Med Reliabil 13:281-306, 1999.
32. Turner JW, Parsonage MJ: Neuralgic amyotrophy (paralytic brad1ial
neuritis); with special reference to prognosis, Lancet 273:209-212,
1957.

arepads a:iuawBd!4Ja

!S :iuaWBlBJl ap !)!U4a.l

REABILITAREA SI
, PROTEZAREA
POST-AMPUTATIE
A
,
MEMBRELOR SUPERIOARE
Terrence P. Sheehan

La nivel mondial, se nregistreaz un nivel semnificativ de


deficiene i de pierderi ale membrelor superioare. Ampu
taiile sunt efectuate pentru a ndeprta membrele care nu
mai sunt funcionale din cauza unui traumatism sau a unei
boli. Cele mai frecvente cauze sunt diabetul zaharat, bolile
vasculare perifelice, traumatismele i neoplasmele. Valiai
ile genetice i mutaiile sunt cauze tipice penau deficienele
congenitale. Pierderea membrelor supelioare este determi
nat mult mai frecvent de traumatisme fa de pierderea
membrelor inferioare. nainte de 1900, leziunile produse n
rzboaie au fost principalul motiv pentrn pierderea mem
brelor n Statele Unite. Amputarea chirurgical a evoluat
semnificativ de la zilele n care secionarea unui membru
se efectua fr anestezie i hemostaza membrelor restante
se realiza prin nmuierea n ulei ncins. Odat cu industria
lizarea Americii, s-a observat o cretere a numrului trauma
tismelor n rndul civililor, traumatisme care au determinat
pierderea membrelor superioare prin zdrobire, sfiere i
smulgere. Le suntem profund recunosctori militarilor i
meseriailor rnii, atunci i acum, pentru c ne-au stimu
lat s dezvoltm tehnologii i opiuni pentru cei care sufer
astzi pierderi la nivelul membrelor. Evoluia protezrii
membrelor superioare este fondat pe principiile lui Salis
bury i ale lui Newton.33 Proiectarea protetic s-a sprijinit
pe umerii acestor gigani i a dus la constrnirea unor dispo
zitive funcionale, care ajut la ndeplinirea sarcinilor de zi
cu zi. Pe msur ce tehnologiile avanseaz, depindem i mai
mult de pregtirea i de abilitile tehnice ale protezistului
de membre superioare. Chiar dac am intrat n era bionic,
sistemele de tip cablu-i-crlig" rmn principalele proteze
ale membrelor superioare, deoarece sunt relativ simple i
uor de adaptat.

Date demografice, inciden i


prevalen
n Statele Unite, aproximativ 185.000 de persoane sunt
supuse, anual, unei amputaii a membrelor supe1ioare sau
inferioare.31 n 2008, s-a estimat c, n SUA, 1,9 milioane
de persoane triau cu pierderi ale unui membru (coala de
Sntate Public Johns Hopkins Bloomberg, date nepubli
cate). Dintre acestea, 500.000 aveau amputaii minore la
nivelul membrelor superioare (degete, mini), iar 41.000
suferiser amputaii majore.8 Din cauza mbtrnilii popu
laiei i a numrului mai mare de boli vasculare determinate
de diabet i obezitate, se estimeaz c numrul de persoane
din SUA cu pierdeli ale membrelor inferioare se va dubla
pn n 2050.s

Traumatismele reprezint cauza pentru 90% din tota


lul amputaiilor membrelor superioare. n unntorii 50
de ani, se estimeaz c incidena amputaiilor secundare
traumatismelor va rmne la fel sau d1iar c va scdea,32
i aceasta datorit unor standarde mbuntite privind
proteeia muncii.17 Pe viitor, vor aprea i mai multe teh
nici de succes de reconstrucie i de reimplantare la nive
lu! membrelor. Printre alte cauze de pierdere a membrelor
superioare se numr arsurile, bolile vasculare periferice,
tulburrile neurologice, infeciile, neoplasmele, contractu
rile i malformaiile congenitale.3
Amputaia degetelor deine cel mai mare procent (78%)
din amputaiile membrelor superioare rapoltate la externa
rea din spital. 16 Cele mai multe amputaii implic un singur
deget, indexul, inelarul, mijlociul i auricularul repre
zentnd 75%, iar policele, 16% din intervenii.3 Excep
tnd amputaia degetelor, cele mai comune amputaii ale
membrelor superioare sunt de antebra (transradiale) i de
humerus (transhumerale) (Tabelul 12-1, Figura 12-1). 42 n
rndul civililor, cele mai frecvente leziuni la nivelul mem
brelor, care necesit amputaie, sunt rezultatul activiti
lor de la locul de munc i implic ferstraie sau lame (de
exemplu, maini de tuns iarba i freze de zpad). Plgile
prin explozii sunt rare n rndul populaiei civile (8,5%).
La militarii activi, ns, leziunile care duc la amputaii sunt
cauzate de mortiere, focuri de arm, dispozitive explozive
improvizate i grenade propulsate de rachete. Din cauza
forelor extreme implicate, sunt frecvente leziunile con
comitente, cum ar fi traumatismele cerebrale, afectarea
vzului i auzului, pierderile de esut moale i arsurile. O
cincime din totalul amputaiilor majore apmte pe cmpul
de lupt implic membrele supeiioare. 1452 Dou treimi
din amputaiile rezultate n urma unui traumatism au loc
n rndul adolescenilor i adulilor sub 45 de ani.8 Brba
ii reprezint peste 75% din totalul persoanelor ce pierd
membrele supelioare i, cu ct prejudiciul este mai grav, cu
att crete probabilitatea ca victima s fie un brbat.3
Se estimeaz c, anual, se nasc aproximativ 4,1 la
10.000 de copii cu lipsa parial sau total a unui mem
bru, variind de la un segment de deget pn la lipsa total
a membrelor superioare sau inferioare. Deficienele con
genitale ale membrelor superioare sunt mai des ntlnite
(58%), iar acestea apar ceva mai frecvent la biei. Cea
mai comun amputaie congenital implic membrul
superior stng la nivelul transradial proximal. Cele mai
multe cazuri congenitale de deficiene la nivelul membre
lor superioare nu au implicaii ereditare. Deficienele con
genitale ale membrelor apar din cauza lipsei pariale sau
totale a unui mugure de dezvoltare a membrului. Primul

275

SECIUNEA 2

Tehnici de tratament i echipamente speciale

Tabelul 12 I Localizarea amputaiilor la membrele

CASETA 12-1

superioare: 1993-2006

Procent din totalul


amputaiilor efectuate

Procedura
Amputa.ie de mn

15

Dezarticulare de ncheietur a minii

10

Amputaie de antebra (transradial)

31

Dezarticulare a cotului

Amputaie de humerus (transhumeral)

28
7

Dezarticulare a umrului
Amputaie total de bra

Schema initial de clasificare a anomaliilor


congenital ale membrelor
Amelia: absena membrului
Meromelia: absena parial a membrului
Focomelia: mn ataat direct de trunchi sau lipsa osaturii
minii
Adactilie: absena degetelor (absen metacarpian sau
metatarsian)
Hemimelia: absena unei jumti de membru
Acheiria: absenta unei mini sau a labei piciorului
Afalangia: absena unui deget de la mn sau picior
CASETA 12-2

Sistemul de clasificare ISPO a anomaliilor


congenitale ale membrelor superioare
-----Dezarticulare
a umrului

Anomalie trans11ersal: absena segmentelor distale. Ano


malia transversal este denumit dup segmentul dincolo
de care nu mai exist poriune osoas.
Anomalie longitudinal: absena parial a segmentelor dis
tale. Anomaliile longitudinale sunt denumite dup numele
oaselor afecLate.
JSI'O, Societatea lntecnaional de Protezare i Ortezare.
Orice os care nu este numit este prezent i are o form fiziolo gic.

---1'-+----- Dezarticulare
a cotului

Dezarticulare a
\-''1--"'l-r--- ncheieturii minii

Transfalangian
FIGURA 12-1 Tipuri de amputaii ale membrului superior.

trimestru de sarcin este perioada critic pentru formarea


membrelor, cu apariia mugurelui n ziua a 26-a de gesta
ie i diferenierea n a 8-a sptmn de sarcin. Etiologia
este adesea neclar, dar agenii teratogeni (de exemplu,
medicamente i expunerea la radiaii) i sindromul de
brid amniotic sunt dou dintre cele mai comune cauze.
Ecografia matern identific deseori anomalia membrelor
nainte de natere. Exist multe descrieri ale deficienelor
congenitale la nivelul membrelor (Caseta 12-1), nregis
uate de sistemul creat i preferat de Societatea Internai
onal de Protezare i Ortezare (International Society for

Prosthetic and Orthotics, ISPO, Caseta 12-2). Terminolo


gia TSPO mparte amputaiile membrelor n transversale
i longitudinale. Prin definiie, un copil cu anomalie trans
versal nu va avea segmente distale restante. De exemplu,
un copil cu anomalie transversal radial are partea supe
rioar a braului normal i un fragment din radius, dar
i lipsesc mna i degetele. Cei cu anomalii longitudinale
au poriuni distale, cu absena parial sau total a unui
os specific. Cea mai des ntlnit anomalie congenital a
membrelor superioare este longitudinal cu absena parial
sau total a radiusului. Anomaliile longitudinale ale minii
reprezint jumtate din totalul anomaliilor con