ANEXA nr. 12 la Procedur -PS-04.04.

12FORMULARUL DE DECONT1 -

Denumirea operatorului economic ............................

Nr. Crt Denumirea activitii2 Codul de clasificare3 Factura Valoare factur cu TVA Valoare factur fr TVA Data facturii Valoare AFN solicitat Valoare AFN aprobatUPSEC 6 Valoare AFN aprobat UMCR6

1 2 3 TOTAL Reprezentantul legal/mputernicitul operatorului economic5 Numele: ............................... Funcia: .............................. Semntura ............................. Data semnrii: ........................

Nr. Factur

tampila .................

1 2

La prezentul decont se vor anexa documentele justificative n original i n copie certificat,. Se va completa, unde este cazul, cu denumirea tehnic i numrul de buci 3 Unde este cazul 5 Cererile i toate celelalte documente vor fi semnate de aceeai persoan (reprezentant legal sau mputernicit)

55

Viza UPSEC6 Coordonator Nume i prenume Semntura Data Aprobat (lei) Viza UMCR6 Coordonator Nume i prenume Semntura Data Bun de plat (lei) Verificator Verificator Verificator Verificator

6 Se va completa de OTIMMC

56