ANEXA nr.

7 la procedur
PS-04.03.07
CERERE-TIP DE DECONTARE
( Se completeaz toate rubricile din formularul-tip n limba romn, prin tehnoredactare)
Operatori economici
Subscrisa......................avnd datele de identificare menionate mai jos,
reprezentat legal prin dl/dna ......, identificat() cu B.I./C.I.
serianreliberat la data de...................................., cu domiciliul n localitatea
strnr.bl.sc....ap
sectorul/judeul., cod potal solicit decontarea sumei de
..reprezentnd cheltuieli eligibile n condiiile prevederilor Programului aprobat prin Ordinul
Ministrului Energiei, ntreprinderilor Mici i Mijlocii i Mediului de Afaceri nr. ..... / 2015
Datele de identificare ale operatorului economic:
Denumirea operatorului economic .......................
Data nregistrrii ....................
Nr. de ordine la Oficiul Registrului Comerului ..............
Codul unic de nregistrare ..................
Sediul/Adresa............
Telefon.Fax..E-mail.................
Nr. cont (5070)1 n care se solicit transferarea sumei decontate (RO) .........................., deschis la
Trezoreria...........................................
Cont bancar2.......................deschis la Banca...................................................................
Nr RUE ........................
Anexez la prezenta documentele justificative prevzute n OPIS, Anexa nr. 8 Seciunea B la prezenta
procedur.
Semntur
Funcia
Data ntocmirii

tampil

pentru operatorii economici care ndeplinesc toate condiiile de eligibilitate, n contul ce cuprinde grupul de cifre 5070, deschis la unitatea Trezoreriei Statului n
a crei raz teritorial i au sediul sau la care sunt luai n eviden fiscal, in condiiile Ordonanei de Guvern nr. 146/2002 republicat, cu modificrile i
completrile ulterioare.
2

n conturile deschise la bnci comeriale din Romania pentru operatorii economici care nu pot deschide conturi la trezoreria Statului n condiiile Ordonanei de
Guvern nr. 146/2002, republicat, cu modificrile i completrile ulterioare.

25

FORMULARUL DE DECONT1 -

Denumirea operatorului economic ............................

Valoare cu TVA

Valoare
factur fr
TVA

Data

Valoare
factur cu
TVA

documentului Felul

Codul de
clasificare3

Data facturii

Denumirea
activitii2

Nr.

Instrumente de plat4

Factura

Nr. Factur

Nr. Crt

Valoare
solicitat

Valoare
aprobatUPSEC5

1
2
3
TOTAL
Reprezentantul legal/mputernicitul operatorului economic3
Numele: ...............................
Funcia: ..............................
Semntura .............................
Data semnrii: ........................

tampila
.................

1 La prezentul decont se vor anexa documentele justificative n original i n copie certificat.

2 Se va completa, unde este cazul, cu denumirea tehnic i numrul de buci.
3 Unde este cazul.
4 Ordine de plat/chitan/cotor fil CEC/foaie de vrsmnt,bilet la ordin trecut prin bamca.
5 Se va completa de OTIMMC

26

Viza UPSEC8
Coordonator

Verificator

Verificator

Nume i prenume

Semntura
Data
Aprobat (lei)

27