Cap.2 p.

13-51)
APRECIEREA COGNITIV-BEHAVIORISTĂ
De Joan Kirk
Aprecierea cognitiv-behavioristă se bazează pe principii
destul de simple,având totodată scopuri bine definite.Pentru a
evalua aceste scopuri,psihoterapeutul are nevoie la început de
două sau mai multe şedinţe,pe baza cărora face
aprecierea,stabilind,împreună cu pacientul ţintele pe care
trebuie să le abordeze.Procesul de APRECIERE-STABILIRE se
face împreună cu pacientul,atunci când medicul deţine
informaţii suficiente şi detailate legate de factorii care cauzează
problema-ţintă şi,pe aceste baze el face un plan de
tratament.Paralel cu aceasta,medicul de la început şi apoi
permanent educă pacientul pentru ca acesta să-şi poată
adjudeca modelul psihologic al afecţiunii sale,pentru ca
împreună să stabilească o comunitate culturală în acest
domeniu,pentru a se putea înţelege.
Primul şi probabil cel mai important principiu al aprecierii
cognitiv-behavioriste este acela că soarta pacientului este
determinată de situaţia imediată şi de maniera în care pacientul
o interpretează.Acest obiectiv devine focusul principal al
aprecierii,accentul fiind pus pe problemele specifice şi mai puţin
pe entităţile globale.
Caracteristicile pe care trebuie să le prezinte terapeutul
sunt comune cu toate felurile de psihoterapie.Pacientul
necesită,în cadrul şedinţei nevoia de a se simţi în siguranţă
pentru a putea să dezvăluie informaţii importante şi adesea
neplăcute.Acest lucru este facilitat de existenţa unei atmosfere
calde şi de încredere,inexistenţa riscului de a fi cenzurat,de
credinţa în empatia terapeutului şi de dorinţa acestuia de a
ajuta pacientul pentru ca acesta să-şi depăşească dificultăţile
curente.
Scopurile aprecierii cognitiv-behavioriste
Formularea problemelor în maniera cognitiv-behavioristă
Bazele terapiei cognitiv-behavioriste se află în metoda
experimentală,şedinţele iniţiale fiind folosite pentru a stabili
ipotezele iniţiale (formularea) şi de asemenea planul
terapeutic.Formularea se va monitoriza apoi mai ales pe baza
temelor de acasă,dar şi în cadrul şedinţelor terapeutice
propriuzise şi dacă este necesar mereu se pot face modificări.
 2

Deşi aprecierea iniţială este importantă,procesul de stabilire

(apreciere) continuă de-a-lungul întregului tratament,fiind
greşită ideia că dacă iniţial s-a stabilit ceva,metoda terapeutică
rămâne definitivă (ex.pentru fobie -expunerea). Clinicianul
trebuie să devină conştient că diagnosticul categoriilor dă doar
o indicaţie lărgită de tratament,lucru util,dar acesta poate fi
considerat doar ca ceva preliminar,care se suplimentează apoi
cu multe informaţii detailate:
• Care este comportamentul acoperit sau descoperit
care trebuie schimbat;
• Care sunt factorii precipitanţi
(situaţionali,mentali,interni) pentru comportamentul
morbid şi în ce manieră se petrece problema;
• Ce consecinţe creiază problemele bolnavului,ce pare a
menţine acest comportament pe termen lung sau
scurt;
• Care pot fi modificările propuse bolnavului pentru a
duce la schimbarea comportamentului său morbid;
Capitolele care urmează descriu maniera de formulare şi
alcătuire al unui plan terapeutic în diferite situaţii patologice dar
înainte de aceasta este nevoie a cunoaşte două funcţii ale
aprecierii care se discută prima dată:
1. utilizarea interviului comportamental pentru a
informa pacientul despre modelul cognitiv-
behaviorist şi concepţia de tratament propusă;
2. calităţile terapeutice şi ale însăşi aprecierii
făcute;

Educarea pacientului privind concepţia

cognitiv-behavioristă
Pacientul va fi informat de la început că metoda de abordare
cognitiv-behavioristă este de fapt un autoajutor,rolul medicului
fiind doar să ajute pacientul de a învăţa o serie de metode
(îndemânări) pentru ca odată ce şi le-a însuşit pacientul să
poată depăşi nu numai problemele curente,actuale,dar şi orice
fel de problemă ar putea surveni în viitor.Terapeutul va
accentua importanţa muncii pentru acasă,subliniind că partea
majoră a terapiei are loc în activitatea lui zilnică,motiv pentru
care cu această ocazie el trebuie să pună în practică tot ce a
învăţat şi s-a discutat în şedinţele terapeutice.Se va acentua
asupra naturii colaborative a relaţiei terapeutice,pacientul
trebuind a participa activ prin colecatea de informaţii,făcând
 3

feed-back-uri privind eficacitatea tehnicilor şi propunând

sugestiile sale în legătură cu noi strategii.
În acest stadiu se vor da informaţii legate de structura
tratamentului (ex.câte şedinţe,durata şi locul tratamentului).
Aprecierea cognitiv-behavioristă are,de asemenea,şi un rol
educativ general şi de focalizarea a atenţiei pacientului asupra
factorilor interni şi externi care iniţial nu au fost consideraţi
importanţi pentru problemă.Pacientul va răspunde la întrebări
privind starea lui socială,fiziologică,nivelul lui de
cunoaştere,factorii interpersonali,precum şi maniera în care
aceste variabile sunt legate de problema de care ne
ocupăm.Dar aceste tipuri de întrebări se vor discuta în
capitolele specifice care urmează.Se va atrage atenţia că
aceste date sunt necesare pentru ca pacientul să-şi adjudece
modelul psihologic al tulburărilor pe care le prezintă,lucru care
ajută la creşterea înţelegerii a ceea ce se aşteaptă de la
tratament.Totuşi acestea sunt generalităţi şi dacă s-ar exagera
pacientul s-ar plictisi şi probabil ar decide a nu mai continua
tratamentul.
Iniţierea procesului terapeutic
Interviul de apreciere are rolul cel mai important pentru a
putea începe tratamentul.De obicei pacientul vine cu o arie
indefinită de dificultăţi iar terapeutul are obligaţia de a le
sistematiza şi raţionaliza,pentru a fi aduse la o manieră
manipulabilă,situaţie în care pacientul să capete încredere că o
schimbare va avea loc.Deşi pacientul exprimă o arie mare de
probleme (pesimism,lipsă de speranţă etc),medicul trebuie să-i
demonstreze că la baza acestor fenomene se află un singur
lucru (de ex.depresia).Din contra,alţi pacienţi vor susţine că
suferă de o singură problemă (ex.lipsa de control) dar
examinarea poate evidenţia un lanţ de probleme (ex.abuz de
alcool,relaţii interpersonale proaste,depresie), elemente care
pentru fiecare este necesar o terapie separată.
Perioada de APRECIERE trebuie să ducă la accentuarea
posibilităţii de schimbare,stimulând pacientul de a acţiona
decât de a trena mereu cu aceleaşi probleme.Este de asemenea
rezonabil a defini limitele tratamentului (de ex.se va spune unui
agorafobic că va mai avea emoţii în circumstanţe anumite,dar
va putea merge să facă cumpărături şi într-un magazin
aglomerat).
Aprecierea va mai putea convinge că o variabilitate a
distresului poate fi predictibilă,atunci când apar elemente
 4

interne sau externe şi că apariţia distresului nu este un

fenomen impus de destin.Dar dacă variaţia distresului este
predictibilă,ea este şi controlabilă,chiar dacă pacientul nu vede
neapărat relaţia dintre simptome şi evenimente.
Terapeutul trebuie să ofere simpatie şi grijă dar nu trebuie
să judece problemele pacientului sau distresul său.Acest lucru
se bucură de mare apreciere,mai ales la pacienţii
împovăraţi,aceia care au idei de vinovăţie sau se cred lipsiţi de
orice speranţă (aşa cum adesea se întâlneşte în practica
curentă)
În final aprecierea trebuie să evidenţieze şi dacă dintre
fenomenele expuse există ceva ce ar putea fi considerat ca o
urgenţă (ex.potenţialul suicidal al unui depresiv).
În rezumat,scopul principal al al aprecierii cognitiv-
behavioriste este crearea şi agrearea împreună cu pacientul al
unui plan terapeutic,paralel cu educarea pacientului în spiritul
concepţiei şi stimularea lui pentru a fi gata să înceapă procesul
de schimbare.
Trebuie de asemenea stabilit cu pacientul cât de
confidenţiali să fim privind datele obţinute pe parcursul
psihoterapiei,faţă de persoanele din familia sa care se
interesează de starea sa.

Tabel 2.1 Moduri de apreciere

Interviul behavioral
Auto-monitorizarea
Auto-raportul (răspuns la chestionare,notarea pe
scală)
Informaţii de la alte persoane
-interviul cu persoane cheie
-monitorizarea de către alte persoane din
familie
Observarea directă a comportamentului în clinică sau
cabinet
-jocul teatral
-teste behavioriste
Măsuri fiziologice

Moduri de abordare
Mare parte a abordării behavioriste ia forma unui
interviu,dar acesta este doar unul dintre formele de
 5

abordare.Trebuie ştiut că orice abordare trebuie să obţină 4

forme clare de răspuns:
1. comportamental
2. fiziologic
3. cognitiv
4. emoţional
Diferitele forme de abordare aduc informaţii despre
diferitele sisteme de răspuns,fiind util ca o problemă să nu fie
abordată doar unilateral,pentru a putea releva mai bine
schimbările determinate de tratament.Unele măsuri pot fi şi
determinante de asincronisme,unui pacient i se poate schimba
comportamentul şi el totuşi să nu se simtă bine.În acest caz
apreciind doar ceea ce spune pacientul,privind scăderea
distresului am fi tentaţi a marca un progres,dar un test
comportamental suplimentar ar indica şi alte probleme
comportamentale (în tabelul 2.1 se redau modurile majore de
apreciere).
Partea majoră a aprecierii comportamentului ia forma
utilizării interviului dar trebuie suplimentat cu date colectate şi
recolectate şi de către pacient după interviu (self-
monitorizarea).Multe interviuri sunt direcţionate spre definirea
unei anumite probleme,cu detaliile necesare pentru
automonitorizarea care va urma.
Principiile măsurătorii sunt obligatorii şi relevante în
automonitorizare, urmând a prezenta unele normative relevante
pentru automonitorizare, prezentând şi alte moduri de apreciere
înainte ca interviul comportamental şi alte moduri de apreciere
să fie stabilite.
Măsurătorile în cadrul aprecierii cognitiv-
behavioriste şi în tratament
Aplicând la pacient metode de tip experimental (aşa cum
face metoda) se va putea face o formulare care să facă
predicţie asupra efectului unor intervenţii particulare (care sunt
tehnicile terapeutice),lucru care se testează în cadrul
psihoterapiei.Terapia individului devine de fapt un caz
experimental,iar mare parte din efectele terapeutice apar în
cursul şedinţelor,dar şi între şedinţe.O astfel de cuantificare
poate fi restrânsă la self-monitorizare şi chestionare,cu
observare directă sau mai rar cu înregistrarea unor aspecte
fiziologice.
 6

Avantajele măsurătorii
1.Înregistrarea directă permite o descriere mai clară a
problemelor în termenii de frecvenţă,intensitate etc.
2.Monitorizarea permite celor doi să modifice tratamentul
dacă este necesar
3.Însăşi măsurătoarea poate avea efecte
terapeutice,aducând pacientului informaţii clare privind
progresul realizat (pacientul capătă astfel credibilitate în
metodă).
4.Măsurătoarea permite terapeutului de a aprecia dacă
tratamentul are efectul scontat.
_____________________________________________________
Fig.2.1-Self-rating scale for distress la un pacient cu
obsesii,care indică saţietatea gândirii obsesive.

Te rog notează cât de rău te simţi în acel moment,utilizând

scala de mai jos
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
slab moderat
distres extrem

Fig.2.2-Scala pentru 3 ori pe zi a unui pacient

obsesional
Te rog notează cât de rău te simţi în fiecare parte a
zilei,utilizând următoarea scală:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
nu este tensiune tens.moderată tens.foarte
mare
data dimineaţa prânz seara
29 nov. 4 5 3
30 nov 2 5 4

În rezumat măsurătoarea are un rol central în abordarea

cognitiv-behavioristă,putând fi abordată în diferite moduri.
Interviul comportamental este punctul principal în alcătuirea
aprecierii şi urmează să-l prezentăm acuma.

Interviul comportamental
.
Tabelul 2.2-Stadiile interviului comportamental
 7

Scurtă descriere a problemelor

Desvoltare:factori predispozanţi,precipitanţi,evoluţie în timp
Descrierea problemelor
Factori:comportamentali,cognitivi,afectivi,fiziologici
(ce,unde,cât de des,cu cine,cât de rău sau disruptiv etc)
Contextul şi variabilele modulatorii
Factori
situaţionali:comportamental,cognitiv,afectiv,interpersonal,fiziolo
gic
Factori de menţinere:
Situaţionali (comportamentali,cognitivi,afectivi,fiziologici)
Evitarea
Resurse care ajută şi alte aspecte
Istoricul medical şi psihiatric
Tratament anterior:răspuns
Medicaţia curentă
Credinţe legate de problemă
Angajament
Dispoziţie/stare mintală
Situaţia psiho-socială
Relaţii psiho-sexuale
Acomodarea
Ocupaţia
Relaţiile sociale
Interese/hobii

Formularea preliminară
.

Stagiul iniţial
Mulţi pacienţi nu înţeleg rostul interviului de apreciere,nu
ştiu ce să aştepte de la el,dar acesta uşurează munca
pacientului.
După ce pacientul şi medicul sunt prezenţi,şedinţa poate
începe cam aşa:
Terapeutul:”Mi-ai spus mie în ce probleme ai dori să fii
ajutat.Am realizat că simţi o stare de tensiune şi de anxietate o
mare parte din timp şi că eşti îngrijorat pentru consumul de
alcool pe care îl faci.Dar afară de aceste lucruri îmi lipsesc mai
multe detalii.Aş vrea să ştiu cum vezi tu lucrurile în
prezent.Deci vom discuta o jumătate de oră modul cum apare
 8

problema dumitale şi cum merg lucrurile,în cele mai mici

detalii.Poate acuma voi înţelege precis care este problema.”
Este bine a asculta pacientul,el fiind persoana care a
petrecut mult timp gândindu-se la problemele pe care tu vrei
azi să le discuţi.Pacientul poate interpreta şi greşit ceea ce i se
cere şi poate devia discuţia spre lucruri nesemnificative.Medicul
trebuie să asculte cu grijă şi să transmită această grijă şi
pacientului.El trebuie să rezume şi adesea să parafrazeze
pentru a arăta pacientului că i-a înţeles problemele.Pacientul
poate fi încurajat să expună anumite probleme,acest lucru
putând fi controlat şi prin expresiile nonverbale (exemplu
contactul vizual) ca şi pe cale verbală
(vorbe,comentarii,întrebări). Totuşi terapeutul trebuie să fie
atent că nu transmite pacientului preconcepţiile sale şi astfel să
influenţeze răspunsurile pacientului.
Unii pacienţi îşi descriu foarte dificil problemele sau dau doar o
descriere vagă,motiv pentru care medicul îi cere să
detaileze:”poţi descrie ce s-a întâmplat în ultimul timp?,care a
fost primul lucru notat?” etc.Acest stadiu ar trebui să consume
în medie 10 minute,când de fapt se cer doar datele generale
despre problemele cerute.Terapeutul se interesează de
antecedente sau de găsirea factorilor care menţin
situaţia,pentru a fi folosiţi mai departe în interviu,în acest stadiu
el rezumându-se doar a nota date.Este util în acest stadiu a da
pacientului un rezumat al problemelor pentru a obţine un feed-
back pozitiv.Terapeutul poate spune,de exemplu:”Pare că
înţeleg că tu spui că principalele tale probleme constau în
prezenţa palpitaţiilor,motiv pentru care eşti supărat,dar eşti
supărat şi din cauza necazurilor făcute de fiica şi ginerele
tău.Deci mai este ceva.”
Desvoltarea problemei
Această parte a procesului de apreciere (stabilire) este mai
scurtă decât oricare formă de apreciere psihoterapeutică,pentru
că datele de istoric sunt doar colecatate dacă sunt legate de
desvoltarea problemei şi de înţelegerea factorilor curenţi.
Debutul
Debutul trebuie văzut clar în ceea ce priveşte problema
(ex.fobia de a conduce automobilul după un accident
rutier).Totuşi şi aici se cer mai multe informaţii pentru a înţelege
problema şi maniera în care este ea menţionată (ex.fobia de a
şofa este menţinută de ideile în legătură cu accidentul,de
 9

procesul evitării şi poate de pericolul unei desfigurări ca urmare

a accidentului).
Pentru mulţi pacienţi,problema are o desvoltare gradată,cu
o succesiune de evenimente,lucru care duce la faptul că
pacientul recunoaşte că are o problemă. Aceste evenimente pot
fi legate direct de problema identificată (ex.un pacient schimbă
3 servicii pentru a recunoaşte acum că are probleme cu figurile
autoritare).Pacienţii pot recunoaşte că o problemă merge
prost,dar nu ştiu cum să înceapă şi dece prezintă aceste
deteriorări.În multe asemenea cazuri poate fi vorba de
evenimente stresante sau de schimbări majore asociate cu
debutul problemei şi schimbarea de intensitate a acestora.Poate
că ar fi util dacă s-ar alcătui o listă a evenimentelor de viaţă
tipice,de ex.moartea sau boala unui prieten sau membru de
familie,ruperea unor relaţii,schimbarea de domiciliu sau a
locului de muncă.Aceste fenomene pot fi uneori relevante
pentru o problemă dată (pierderea poate fi relevantă pentru
bolnavii depresivi,ca şi bolile fizice ale membrilor de familie sau
prietenilor pentru atacul de panică).
Perioada de stare
Dacă debutul a fost corect stabilit felul problemei este în
mare cunoscut.Problema poate persista,poate prezenta
fluctuaţii sau să se deterioreze.Este bine a se stabili împreună
cu pacientul ce ajutor trebuie primit şi dacă pacientul mai are şi
alte dificultăţi.De exemplu o femeie cu anxietate socială se
prezintă pentru ajutor dar atunci când şi-a schimbat serviciul şi
nu putea explica colegilor frica ei de a merge la bufetul
instituţiei,lucru care îi creia mari probleme.Dacă sunt fluctuaţii
în severitatea problemei şi în particular pe durată lungă,atunci
este de ajutor de a lua un eveniment particular şi a face o
schemă a variabilităţii problemei în severitate,notând în funcţie
de timp şi de modificările semnificative din viaţă.Un exemplu
este figura 2.5
...............................................................................................
...........................
Graficul timp-eveniment pentru un pacient cu
simptome anxioase
Anxietate ocazională la părăsirea
colegiului
Moartea unchiului la 40
de ani,atac de cord
 10

Anxietate severă,generalizată 1970-separarea de

partener
Panică nocturnă începe oxazepamul
Panică şi ziua insecuritatea
jobului,sentimentul că este
păcălită de copii,opreşte
oxazepamul,începe a
lua fier,moare mama,sora
mai mică părăseşte
casa,începe serviciul,simte
furnicături
Atacurile de panică cresc Începe o lungă
călătorie
Panica scade,apare moderat ax.gen ia mult fier,evită
călătoriile chiar local,evită
exerciţiile
Cu crize de panică ocazional
...............................................................................................
.............................................
Ca şi în alte părţi ale interviului,predictibilitatea problemei
este accentuată,pentru a ajuta pacientul să înţeleagă dece
aceste variaţii severe se pot întâmpla. Ca şi evenimentele din
viaţă,modificările de dispoziţie trebuesc cercetate formal sau
informal în orice fel de intervenţie terapeutică.
Unii pacienţi pierd mult timp în relatarea problemelor,din
cauza unor aşteptări nerealiste sau pur şi simplu pentru a
pierde mult timp cu meditarea în jurul problemelor,dorind a-şi
împărtăşi aceste gânduri.Acestor pacienţi trebuie să li se atragă
atenţia că metoda pune accentul mai ales pe cauzele şi
circumstanţele imediate.Terapeutul poate spune “Vom cheltui
mult timp acuma pentru a vedea ce se întâmplă şi pentru a
încerca o schimbare”.
Adesea problema pare a avea cauze irelevante şi că în
prezent există mai ales factori care o menţin (un bărbat are
lipsă de erecţie la gândul că fosta soţie nu l-a iubit,deşi relaţiile
actuale sunt de dragoste,dar are anxietate la gândul
eventualelor lui performanţe slabe sexuale,motiv pentru care
erecţia acuma este slabă).
Cuvăntul “dece”trebuie evitat pe cât posibil,pentru că duce
automat la răspunsul “nu ştiu”,ca şi o lungă expunere în
termeni psihologici care trebuie evitată.Întrebări ca “ce este
 11

dificil la tine în legătură cu această situaţie ?” aduce mai multe

informaţii privind factorii curenţi de menţinere a problemei.
Factorii predispozanţi
Orice informaţie privind factorii de teren este binevenită
dacă are legărură cu problemele pacientului (capitolele
următoare dau mai multe informaţii în acest domeniu).De
exemplu,dacă cineva este depresiv,va fi chestionat privind
istoricul depresiei în familie,problema unor separaţii în
copilărie;un anxios va fi întrebat în acelaşi sens despre
labilitatea emoţională,o femeie cu disfuncţii orgasmice va fi
întrebată privind atitudinile sexuale ale părinţilor ei (informaţiile
vor fi înglobate în viziunea persoanei ca un întreg).Terapeutul va
căuta informaţii care ar putea duce la modificarea sau
influenţarea problemelor pacientului.
Analiza behavioristă
Acest stadiu,în cursul căruia problemele stabilite în etapa
anterioară sunt acuma trecute în revistă,detailat,fac parte
majoră din cadrul interviului behaviorist.Scopul este de a vedea
cum este menţinută problema în mod curent,cum se
interferează cu viaţa pacientului şi dacă se poate presupune că
serveşte unui anumit scop al pacientului.Există două concepţii
comune pentru aceasta:
• Analiza în termenii A-B-Cs (antecedents-behaviours-belief and
consequences).Fiecare dintre aceşti factoru pot creşte sau
descreşte probabilitatea producerii comportamentului în
viitor.De exemplu,un antecedent comun (o ţigară şi o cafea la
sfârşitul prânzului ne poate impune a spune pacientului ca
după masă să bea un ceai în loc de cafea şi atunci şi
probabilitatea de a fuma este mai mică).Pe de altă
parte,schimbând comportamentul (a fuma deliberat ţigări în
mod repetat) poate de asemenea să ţină fumatul sub
control.Existenţa altor consecinţe pozitive (ex.bani salvaţi
prin nefumare) va face fumatul şi mai puţin probabil în
viitor.Este clar că pentru orice problemă dată,se poate
produce schimbarea unor antecedente negative dacă
identificăm ţintele care menţin problema şi se identifică ceea
ce trebuie schimbat.
• Analiza contextului în care problemele apar va lua în
consideraţie factorii care modulează intensitatea problemei
stabilind totodată şi consecinţele privind evitarea lor.Schema
nu este complexă dar permite abordarea a numeroase
probleme.
 12

Descrierea detailată a problemei

Ca prim pas este recomandabil a cere pacientului să descrie
un exemplu recent legat de problema de care suferă,metoda
aducând mai multe informaţii specifice,chiar mai multe decât o
descriere generală şi de multe ori ne aduce chiar cheia (adică
ne desvăluie cauzalitatea menţinerii problemei).Dacă au
dificultăţi în a descrie incidentul recent,putem cere pacientului
să închidă ochii şi să-şi imagineze scena,ca şi cum o scenă
similară s-ar juca pe ecranul TV.Descrierea problemei include
evenimente interne cum ar fi gândurile,sentimentele,
simptomele fizice şi componentele descrise.
Iată o discuţie cu un pacient care are probleme privind
defecarea:
T:Hai să discutăm detailat.Ai zis că ai tulburări la WC.Când
ai avut ultima dată astfel de tulburări ?
P:Dimineaţa,înainte de masă.
T:Poţi să-mi vorbeşti despre aceasta,cum te-ai simţit,ce ai
făcut,ce gândeai etc ? Care a fost primul lucru care s-a
întâmplat ?
Poate fi de ajutor de a vorbi liber câteva minute,apoi vor
urma întrebările, până când terapeutul îşi poate face o idee
clară asupra a ceea ce s-a întânplat şi cum s-au desfăşurat
lucrurile.Pacientul de mai sus se va focaliza mai ales asupra
lucrurilor pe care le simte fără a spune ce a făcut,aşa că
terapeutul va continua să-l chestioneze privind problema lui:
P:Mă simt teribil,nu pot gândi nimic în acel timp.Muşchii îmi
sunt încordaţi,simt că am febră şi transpiraţii,am bufee,iar
stomahul este deranjat.
T:Spui că eşti tensionat,transpiri şi te simţi fierbinte.Când ai
avut astfel de simptome în această dimineaţă ?
P:Adesea simt ameţeli,dar eu nu vreau să leşin.
T:În această dimineaţă ce ai făcut când te-ai simţit aşa ?
P:M-am plimbat prin casă dar nu am îndrăznit a ieşi afară
sau în bucătărie ca să nu fiu întrebat de cineva ce se întâmplă
cu mine .............................
Atenţia este atunci deturnată spre descrieri largi ale
problemei în timp ce terapeutul caută să descopere detalii
specifice mai degrabă decât generalităţi. Pentru fiecare
problemă terapeutul îşi creiază un tablou privind felul problemei
(când,unde,cât de des,cu cine se petrece,cât de rău este şi
dacă sunt pauze şi cât de dese).
Contexte,variabile şi modelatori
 13

Concepţia behavioristă ne arată că un comportament

anormal se învaţă şi că factori interni sau externi pot modula
(influenţa) acel comportament..De exemplu,o femeie cu bulimie
nervoasă devenea mai tensionată când ieşea în oraş,din cauza
existenţei a multe magazine alimentare.Cunoaşterea unor astfel
de fapte este importantă,deoarece ne permite manipularea
contextului în care fenomenul patologic se petrece.Uneori,în
cursul tratamentului este nevoie de a manipula aceşti factori
modulatori,asociaţi fenomenului patologic.Pacientul este posibil
a nu conştientiza acest context în care apare problema,sau de
alţi factori modulatori.Este necesar pentru acest lucru de a
colecta informaţii,fie prin selfmonitorizare sau cu anumite
testări ale comportamentului.Dacă se ia în considerare
contextul în care se desfăşoară problema,trebuesc acoperite 6
mari arii,aşa cum sunt redate ele în tabel 2.2.Nu este necesar a
merge în ordinea tabelului dar fiecare lucru discutat trebuie
bine structurat.Scopul este de a produce o schimbare de
atitudine,de la atitudinea totul sau nimic la un scop pe care
pacientul îl poate accepta ca predictibil.
Replica situaţională
Problema poate varia ca intensitate la diferiţi indivizi.De
exemplu,reluând pacientul cu probleme la defecare,s-a găsit
următoarea descriere:
T:Am un tablou clar cum merg lucrurile.Acuma să vedem
care fenomene fac acest lucru să apară.
P:Acum apare tot timpul,nu încetez deloc a mă gândi la
aceasta.
T:Bine,dar ai menţionat că uneori reuşeşti să uiţi şi îţi poţi
continua treburile.Ce crezi că face să poţi acest lucru dimineaţa
?
P:Dacă mă duc la WC şi fac este bine.Alteori trebuie să
aştept şi nu este bine.
T:Este rău că sunt şi alţi oameni,
P:Da este foarte rău.Acasă membrii de familie ştiu când mă
duc la WC,dar când sunt în altă parte oamenii sunt pe coridor şi
mă îngrozesc.
Replica comportamentală
Simptomele pot fi determinate de multe feluri de
comportament.De exemplu unui obsesiv nu îi este frică de
cuţitele de bucătărie dar când încep a fi folosite se îngrozeşte.
Factorii cognitivi
 14

Pacienţii pot crede că problema lor apare nepredictibil.În

cadrul interviului iniţial pacientului îi este dificil a identifica
gânduri relevante sau să se focalizeze pe cele mai
specifice.Aceasta se datoreşte faptului că aceste gânduri nu
sunt aşteptate sau dacă apar ele apar în momente de
criză.Adesea aceste gânduri sunt discontinui sau ridicole sau
exagerate.Identificarea gândurilor disfuncţionale reprezintă in
pas important în tratarea a numeroase probleme,lucru discutat
în detaliu la capitolele 3 şi 6.În stadiul cînd se face
aprecierea,întrebarea despre gânduri poate produce pacientului
introducerea sa în rolul său patologic, precipitând mai mult
problemele.De exemplu un pacient spune:
P:Dar uneori din acest motiv eu devin nervos,fără a avea o
cauză.Pot sta în faţa dactilografei mele şi deodată să mă simt
rău.
T:Poţi indica un timp pentru aceasta
...............................................................................................
....................................
Alţi pacienţi sunt conştienţi că gândurile lor joacă un rol
major în prezentarea simptomelor şi se simt mai rău.Ei se simt
uneori fără speranţă,fără control,mergând sigur spre eşec şi
asumându-şi toată răspunderea.Aceasta oferă oportunitatea de
a influenţa în aria de control.
T:Tu crezi că dacă gândeşti “mă simt rău” acest lucru aduce
simptomele ?
P:Da,este ridicol.Toţi ar putea crede că mie îmi place să mă
simt aşa.
T:Eu sunt sigur că nu.Doar că tu te afli într-o poziţie
proastă,realizând că în felul în care gândeşti afectează felul tău
de a te simţi.
Starea afectivă
O varietate de stări ale dispoziţiei afective influenţează
problema.Depresia şi anxietatea sunt cele mai frecvente
categorii dar la ele se mai pot adăuga şi altele
(iritabilitatea,excitarea).Dacă cineva este iritabil în cadrul unei
boli fobice el uită de fapt ceea ce îl face iritabil şi că astfel ar
putea schimba lucrurile.Este util a afla de la bolnav dacă acesta
atribuie simptomele sale fizice unor simptome ca
anxietatea,când altele ar putea fi atribuite iritabilităţii.O femeie
cu cu fobie socială descrie această afecţiune:
T:Ce se întâmplă dacă eşti neliniştită ?
 15

P:Pentru un timp mai lung nu mă simt neliniştită.Dacă mă

irită ceva atunci îmi amintesc că sunt anxioasă şi acest lucru
mă face să devin mai nervoasă................
...........................................................................................
Factorii interpersonali
Factorii sociali nu pot fi excluşi din majoritatea problemelor
studiate.Acest fapt include probleme ca:timiditatea,anxietatea
socială în care relaţiile interpersonale joacă un rol central.De
exemplu o fată cu tulburări alimentare este întrebată:
...............................................................................................
..................................
Comportamentul membrilor de familie ca şi alte aspecte
individuale pot avea un efect mascat în cadrul problemei.De
exemplu un criticism exagerat exagerează situaţiile
obsesive.Prezenţa copilului poate facilita o preocupare
responsabilă la pacienţii fobici.Condiţiile membrilor de familie
sunt relevante la fel cu maniera în care aceştia percep
problema şi aspectele morale.
Factorii fiziologici
Apar uneori în mod specific,cum ar fi prezenţa unor
palpitaţii care pot precipita simptomele anxioase la un pacient
îngrijorat de maniera în care îi funcţionează inima.Pe de altă
parte există factori generali cum ar fi oboseala,faze ale ciclului
menstrual,consumul de cafea care pot influenţa starea generală
sau însăşi problema patologică care este în discuţie.Mai
mult,unele comportamente pot produce unele modificări
fiziologice specifice(cum ar fi după un consum de alcool).
Factorii de menţinere
Construind un tablou rezonabil asupra cadrului în care
problema se desfăşoară,următorul pas este de a găsi factorii
care fac problema să se menţină.Accentele principale se pun pe
consecinţele legate de problema comportamentului.Lucru este
destul de simplu,un comportament urmat de circumstanţe
neplăcute este mai puţin probabil a apare în viitor.Cea mai
importantă consecinţă a problemei rămâne legată de gândurile
pacientului şi alte tipuri de reacţie la problemă,frecvenţa
fenomenului ducând la o serie de cercuri vicioase care de fapt
duc la menţinerea problemei.Evenimentele pe termen lung sunt
de obicei mai puţin relevante şi ele pot apare contrazicând
principiul operant de bază (de exemplu un obsesiv poate
continua ritualurile consumatoare de timp,chiar dacă pe durată
 16

lungă acest lucru periclitează proiectele sale de la serviciu sau

armonia familiei).
Consecinţele imediate
Aceste reacţii se pot clasifica în cele 6 grupe mari,aşa cum
sunt redate în tabelul 2.2.
De exemplu o femeie cu micţiuni frecvente a constatat că
aceste fenomene apar în diverse situaţii comportamentale cum
ar fi mersul spre serviciu dimineaţa,în maşină sau
troleibuz.Atunci ea şi-a spus,trebuie să merg pe jos iar dacă nu
era posibil stătea pe scaun strângând tare picioarele.Gândul că
ce va face dacă se va scăpa pe ea îi declanşa simptome psihice
şi fiziologice mari (cefalee,anxietate,dureri stomacale etc).Toate
acestea ea le lega de creşterea imperioasă a nevoii de a urina
iar sensaţiile ei creşteau cu cât se gândea mai mult.Cum urina
sensaţiile dispăreau dar îi întăreau convingerea că ea este
bolnavă de vezica urinară şi din acest motiv necesită a urina
foarte des.
Pacienţii găsesc frecvent diferiţi factori pe care îi
incriminează,mai ales la începutul tratamentului,dar acest lucru
trebuie oprit,cu ajutorul unor întrebări specifice.De exemplu o
femeie se simte anxioasă cea mai mare parte din timp din
cauza unor dificultăţi familiale.Ea începe să se îndoiască de
abilitatea sa ca profesoară.
T:Tu ai spus că dacă eşti anxioasă în clasă scapi copiii de
sub control.Ce se întâmplă?
...............................................................................................
...........................
Terapeutul face atunci pacientei un rezumat pentru a putea
vedea ce factori pot fi schimbaţi şi asigură un feed-back asupra
acurateţei rezumatului:
T:............................................................................................
..................................
Acest rezumat ridică posibilitatea manipulării unor factoride
menţinere,a o serie de idei stridente care apar privind
desordinea ,creşterea tensiunii,aşa încât situaţia poate fi
rezolvată şi fără a evada,încât pacienta s-a putut simţi în
siguranţă în clasă.
Răspunsul rudelor şi prietenilor la problemă este evident
relevant şi este necesar întrebări în detaliu în legătură cu
situaţiile particulare.O descriere generală a comportamentului
ca “suportiv” dă puţine informaţii;nici fraze ca “ea niciodată nu
 17

a zis nimic”.O femeie cu fobie socială a găsit mult mai multe

informaţii când a fost întrebată în mod specific.
...............................................................................................
.........................................
Evitarea
Evitarea este un efect imediat al problemelor
comportamentale şi adesea este cel mai puternic factor în
persistenţa simptomelor.Tratamentul nu poate decât să
planifice paşii pentru a depăşi aceşti factori,terapeutul
cercetând maniera de a exitinde înţelegerea evitării.O discuţie
privind evitarea pasivă poate porni de la întrebări ca,”de la ce
lucruri te-ai oprit singur a le mai face sau în ce locuri nu mergi
din această cauză ?”.Evitarea activă se poate aborda cu
întrebări ca “existã lucruri pe care nu le poţi face sau le faci în
mod diferit din cauza problemelor tale psihologice ?” sau “dacã
apare problema,la ce lucruri te opreşte a le mai face”.Aceste
metode de cunoaştere pot fi suplimentate cu informaţii privind
viaţa obişnuitã a pacientului acasã,relaţiile sale cu partenerul,la
locul de muncã,viaţa socialã,hobiurile,interese, orice lucruri
care ar ajuta la depistarea formelor de evitare.Dacã problema
este cronicã,apãrutã de multã vreme,pacientul nu mai poate
conştientiza,fiind necesare întrebãri ca,”cum ar arãta viaţa ta
dacã n-ai avea aceastã problemã ?”,ne pot ghida,uneori fiind
nevoie şi de întrebãri specifice (un cardiac funcţional poate
evita orice activitate,cei cu tulburãri alimentare pot evita
numeroase alimente).
Uneori pacientul pote avea forme subtile de evitare,chiar în
cele mai dificile situaţii
...............................................................................................
....................................
Evitarea poate apare în manieră extensivă chiar când
problemele sunt circumscrise.De exemplu o femeie cu fobia de
a nu vomita descrie cum acest lucru îi afectează munca sa de
infirmieră de spital,simţindu-se inabilă de a se ocupa de copiii
bolnavi.Întrebări specifice pot desvălui o arie largă de probleme
ale procesului de evitare
...............................................................................................
.......................
Consecinţele pe termen lung
Paternurile felurilor de evitare descrise de către pacient
ridică întrebarea dacă problema prezentă nu face parte dintr-un
context de dificultăţi mult mai larg.Totuşi aici nu vom utiliza
 18

conceptul de “beneficiu secundar”.De exemplu fobia

vomitării,din exemplul de mai sus,o face pe femeie să evite
relaţiile sociale.Acest fenomen trebuie să apară pe parcursul
aprecierii,dar problema nu se va rezolva decât după o anumită
perioadă de timp de tratament şi după succesul rezolvării unor
dificultăţi specifice.Abia atunci se poate constata o problemă
mai dificilă sau chiar eşecul procesului şi atunci se vor evidenţia
şi diferite dificultăţi asociate.Dacă există probleme asociate,ele
pot fi abordate în cadrul teoriei cognitiv-behavioriste descrise
anterior.Se va observa mai ales faptul dacă pacientul este
motivat pentru o îmbunătăţire şi că de fapt nu există o anumită
ambivalenţă privind dorinţa de schimbare.
După o descriere detailată a factorilor de menţinere este
bine de a folosi întrebări cu aspect larg ca,”există aici mai
multe căi generale de a schimba viaţa ta şi ca tu să nu mai ai
această problemă ?”.Acest lucru poate evidenţia o creştere mai
mare a autostimei iar pe de altă parte poate indica direcţia unor
schimbări pe termen lung,cum ar fi de exemplu în cadrul unui
mariaj sau alţi factori necesari procesului de formulare.
Procurarea de resurse sau alte mijloace
Oamenii se ocupă în mod foarte diferit de problemele legate
de distres şi de maniera de abordare în relaţie cu alţi
oameni.Aici intră o serie de strategii specifice,cum ar fi
relaxarea umerilor atunci când apare o tensiune sau alte
fenomene care ar putea comunica distresul lor altora.
Iniţial,întrebările pot fi direcţionate la acele probleme
ţintă.De exemplu un terapeut poate întreba,”sunt interesat de
maniera în care tu controlezi problema,chiar atunci când ea are
efect mic,poţi să-mi spui care sunt lucrurile care te ajută ?”Unii
o fac numărând sau utilizând şi alte lucruri care le sunt de
ajutor.Este important a vedea cum se ocupă pacientul de
problemele sale dificile,pentru a demonstra capacitatea de a se
ocupa de problemă şi îndemânările folosite
.....................................................................................................
.....
Din acest punct,cel care conduce interviul poate demara o
discuţie largă despre problemele pacientului,îndemânările
sale.Aceasta poate include şi aspecte legate de mediul
înconjurător (ex.un soţ suportiv,o muncă care aduce satisfacţii
etc).Îndrumările trebuie să faciliteze schimbarea.
Istoricul psihiatric şi medical,formele de tratament
urmate
 19

Ne interesează istoricul episoadelor anterioare,felul cum a

răspuns la tratamentul anterior,fenomene care pot prezice
rezultatele care se vor obţine.De asemenea ne vom interesa
cum răspunde la tratamentul medicamentos.
Credinţele despre problema prezentată şi despre
tratament
Este puţin probabil ca pacientul să se angajeze în tratament
dacă terapeutul nu oferă ceva convergent cu credinţele
sale,legat de natura problemei.Terapeutul îşi structurează
interviul pentru a da informaţii privind terapia,pentru a educa
pacientul cognitiv-behaviorist,terapeutul singur se va educa în
legătură cu perceperea de către el a problemei.Pacientul va fi
întrebat dacă crede că problemele lui se pot schimba şi dacă
această schimbare îl va ajuta.Va fi întrebat şi dacă cineva
apropiat lui a avut probleme similare şi care au fost rezultatele.
În cadrul aprecierii credinţele pacientului trebuesc relevate
iar în această privinţă terapeutul nu trebuie să fie subtil.De
exemplu la o femeie cu probleme obsesionale vechi,aceasta era
incapabilă de o descriere coerentă a dificultăţilor ei şi chiar de a
sta jos în cadrul interviului standardizat.Ar fi fost dificil a
continua un astfel de interviu,când ea spunea că a fost
lobectomizată în urmă cu 20 de ani.Alte credinţe au efect subtil
indirect.Pacientul poate aduce informaţii detailate privind
problema dar să fie irelevante privind credibilitatea lor.De
exemplu o femeie descrie fobia de cancer.Îşi aminteşte că o
mătuşă a ei ipohondrică a murit într-un spital psihiatric şi crede
că şi ea suferă de ceva similar,deşi crede şi că un tratament
adecvat ar putea-o salva.Unii pacienţi care se plâng de
simptome fizice cred că numai un tratament somatic i-ar putea
salva,iar pentru unii pacienţi depresivi este chiar
adevărat.Pentru unii pacienţi trebuie intervenit imediat,alţii pot
aştepta şedinţele ulterioare.Este bine ca în cadrul interviului
iniţial credinţele pacientului să fie evitate,pacientul nefiind în
acest stadiu conştient de existenţa lor.Procesul de evaluare
continuă de fapt pe toată durata terapiei,când se vor discuta
mereu credineţe pacienţilor,acest lucru cu atât mai mult cu cât
uneori poate apare o blocare a progresului.
Angajarea în tratament
Multe terapeutici cognitiv-behavioriste făcute cu mare
acurateţă eşuiază pentru că pacientul după ce pleacă de la
şedinţă nu aplică procedurile convenite.Este bine de a identifica
dacă avem astfel de pacienţi,deşi uneori este dificil,ei fiind
 20

aparent foarte binevoitori.În schimb este util a discuta cu

pacienţii unele componente care alcătuiesc dorinţa
schimbării,moment în care putem corecta anumite concepţii
greşite,în cazul că pacientul este decis a merge până la capăt
cu terapia începută.Prima dată trebuie să comparăm distresu
creat de boală cu acela care poate apare datorită aplicării
terapiei.Această balanţă se poate modifica pe parcursul aplicării
terapiei şi poate fi periodic reevaluată.Trebuesc explorate
credinţele pacientului privind problema sa şi tratamentul
aplicat,iar credinţele eronate vor fi corectate.Acest lucru
presupune acumularea de noi informaţii (ex.despre
problematicile rezultate).În final este bine a discuta dacă
schimbarea pe un front larg,alături de acelea faţă de ţinta
propusă duc la o balanţă pozitivă a rezultatelor.
Eşecul spre progres
Chiar după o discuţie iniţială de acest tip,pacientul poate
face un oarecare progres şi din acest motiv el să nu mai
continue temele de acasă.Acest tip de blocaj se poate asocia
temelor însăşi,sau percepţiei pacientului privind aceste teme.În
astfel de cazuri principiile generale după care ne ghidăm se vor
revizui.
Temele de acasă.Pacientul şi terapeutul se vor focaliza
asupra a ceea ce este dificil în aceste teme.Au fost ele mai mult
sugerate decât explicate ? Ce a fost vag în aceste explicaţii ? Ce
trebuie repetat ? Ideal,tematicile acestor probleme ar trebui
date în scris pacientului de către terapeut.De asemenea trebuie
văzut dacă terapeutul a trecut de fiecare dată în revistă temele
de acasă la începutul fiecărei şedinţe,sau a crezut că acest
lucru nu este atât de important ?A fost oare raţiunea pentru
temele de acasă înţeleasă ? Pacientul este pus a repeta în faţa
terapeutului ce crede că are de făcut,moment în care se
identifică golurile şi neînţelegerile.Există aici dificultăţi practice
care se interferează cu temele de acasă ? (de exemplu forma de
a ţine un jurnal nu este accesibilă,pacientul nu este aşa de
înclinat să completeze sarcinile).
Credinţele pacientului legate de temele de
acasă.Dacă acestea au fost alcătuite corespunzător,pacientul
va fi convins că nu trebuie să evite,deoarece îl ajută să-şi atingă
scopurile terapiei,chiar dacă la prima vedere îi par irelevante
sau alţi factori (incompetenţa sau credinţa lipsei de speranţă)
vor face progresul irelevant.Acest lucru apare când sarcinile par
irelevante,poate scoţând în evidenţă o altă faţetă a
 21

problemei;sau din cauza fricii de aceste teme;sau pentru că

pacientul a interpretat greşit relaţia dintre temele de acasă şi
scop.De exemplu tema anterioară a fost centrată pe
achiziţionarea de noi îndemânări dar pacientul nu a fost convins
că a obţinut o înbunătpţire a problemei şi devine negativist în a
mai pierde timp cu aceasta.Acum doar o discuţie despre rolul de
a achiziţiona îndemânări mai poate fi relevantă pentru viitor.
Situaţia psihosocială
Informaţiile privind situaţia psihosocială sunt cele rezumate
în tabelul 2.2.Fără o istorie personală şi de familie detailată nu
se poate concepe abordarea tematicilor pacientului.Există
baterii de inventare pentru diferite aspecte (familie,religie,sex
etc).Totuşi despre cât sunt de folos nu există probe suficiente.
Formularea preliminară
În acest stadiu al interviului terapeutul dă pacientului o
formulare preliminară a problemei.Acest lucru poate include o
scurtă descriere a problematicilor curente,o explicaţie a felului
în care se desvoltă problema şi un rezumat al factorilor care o
menţin.Cum planul de tratament se bazează pe apreciere este
important ca pacientului să i se pretindă a avea un feed-
back.De exemplu o femeie de 29 ani are de 5 ani o fobie de
păsări..Spre sfârşitul perioadei de apreciere,terapeutul prezintă
o formulare preliminară în care s-au folosit întrebări fără a ţine
cont de o anumită ordine,pentru a facilita astfel formarea unui
feed-back.Este bine a nu supraîncărca pacientul cu informaţii ci
să-i oferi posibilitatea de a comenta forma de prezentare.Este
bine ca terapeutul să vorbească în propoziţii decât să turuie un
întreg paragraf,fără întrerupere şi trebuie ţinut cont şi de o
anumită ordine,pentru a putea asftel facilita crearea unui feed-
back.Terapeutul începe prin a prezenta un scurt rezumat al
problemei,accentuînd asupra simptomelor pacientului (ca în
exemplul de mai sus când pacienta evita locurile în care credea
că pot apare păsări).Discuţia se mişca apoi spre desvoltarea
problemei:
...............................................................................................
................................
Terapeutul cere pacientului apoi să facă un rezumat al
punctelor principale din formulare,imaginându-şi desvoltarea
problemei ca în perioadele ei cele mai rele.În această situaţie
rea,răspunsurile patologice sunt învăţate,menţinând atât
procesul de evitare cât şi formarea şi menţinerea unor cercuri
 22

vicioase.Mai departe planul de tratament va fi discutat cu

pacientul.
Prezentarea formulării generale aduce nevoia pentru
informaţie,care se poate obţine pe calea
automonitorizării,precum şi pe alte căi deja descrise în cadrul
acestui capitol.
Terapeutul pregăteşte o formulare (pregătită între şedinţe)
pe care o propune pacientului (ajutându-se şi de datele
automonitorizării).În toate cazurile formularea făcută devine
doar o ipoteză de lucru,care se poate modifica în ori care stadiu
al terapiei,pe baza unor informaţii noi.Dacă schimbările sunt
probabile chiar de la început pot apare şi blocaje în orice
stadiu,putând modifica ponderea diferitor factori.De exemplu o
femeie care consuma multe lichide,la prezentarea preliminară
erau prezentate interpretări greşite asupra unui mare număr de
semne corporale (tensiune,uscarea gurii,cefalee etc) ca fiind
cauza nevoii de a bea.Intervenţia iniţială s-a dirijat pe
desvoltarea în diferite căi,pentru a răspunde acestei nevoi,în
timp ce apărea mai mult evidenţa privind misinterpretarea ei
privind semnele nevoii de a bea.S-a revizuit formularea şi s-a
planificat o nouă intervenţie.
Automonitorizarea adesea aduce informaţii esenţiale în
legătură cu ce fel de formulare trebuie testată,ca şi posibilitatea
de a urmări progresul pentru apreciere.Mai departe este uşor
dacă s-a căzut de acord cu scopurile terapiei.
Se vor descrie în continuare avantajele stabilirii scopurilor şi
a căilor pentru a putea face aceasta.
Stabilirea scopului
Acest lucru presupune o înţelegere detailată cu pacientul
asupra unor scopuri specifice pentru fiecare dintre problemele
cu care se va lucra,ca şi stabilirea unor subscopuri
intermediare.Multe principii propuse în stabilirea scopului se
apreciază pentru a vedea măsurile ce trebuiesc luate pentru
atingerea acestui scop.
Avantajele stabilirii scopului
Există multe puncte care favorizează stabilirea ascopurilor
în stadiul aprecierii.Primul dintre ele ajută în a vedea ce poate
pacientul să aştepte de la terapie (este nerealist a crede că nu
va mai avea niciodată ceva din problema tratată).
...............................................................................................
.....................................
 23

Stabilirea scopurilor,accentuiază,de asemenea posibilitatea

schimbării,îndrumând pacientul spre posibilităţile de viitor,mai
degrabă decât,pur şi simplu să depisteze doar simptome şi
probleme.Trebuie întărită ideia că pacientul reprezintă un
membru activ al relaţiei terapeutice.
Scopurile definite ajută impunerea structurii
tratamentului.Acest lucru permite ca prezentarea problemelor şi
trebuie să se adreseze cu risc mic de a devia în serii de
intervenţii în criză.Aceasta,de asemenea,prepară pacientul
pentru descărcare de tensiune,arătând explicit că terapia se va
termina când scopurile se vor realiza sau că se va întrerupe
atunci când progresul este foarte mic.Acest lucru nu înseamnă
că scopurile terapiei nu pot fi renegociate în cursul terapiei,dar
acest lucru trebuie spus în mod explicit,împreună cu reducerea
riscului pentru pacient şi terapeut,căutându-se atunci alte
agende.
În final,stabilirea scopurilor aduce oportunităţi pentru
evaluarea rezultatelor exprimate direct de către prezentarea
problemelor individului.
Cum să stabileşti scopurile
1.Scopurile trebuesc statuate în termeni pozitivi,pacientul
fiind în interiorul acestora.Gambrill (1977) se referea la “soluţia
omului mort”,care se poate realiza doar la un om mort (care nu
mai poate avea stări de panică,insomnii etc).Dar o asemenea
soluţie trebuie evitată.Dacă este dificil a scădea simptomele
pacientului şi să-l îndrepţi spre scopuri pozitive,acest lucru
poate fi de folos a spune ceva ca
.....................................................................................................
.....................................
Întrebările specifice pot fi de folos pentru că pot dirija
pacientul spre ţinte pozitive.De exemplu pacientul spune că el
vrea “să nu mai fie iritabil,în mod permanent”.Unii terapeuţi cer
pacientului să-şi exprime 3 dorinţe sau să descrie o zi ideală
pentru el.Este de asemenea de ajutor de a aduna scopurile
pozitive,aşa cum s-a menţionat de-a-lungul interviului.
2.Scopurile au trebuit să fie specifice şi detailate.Pacientul
este adesea conştient în termeni generali de cum ar vrea el să
fie.De exemplu când terapeutul cere ceea ce doreşte a realiza
prin venirea la spital,pacientul răspunde.................
........................................................................................
 24

Pacientul a fost eventual abil a da o listă de scopuri:de ex.să

meargă la cumpărături,să stea singur în casă,să poată contacta
prieteni.
Automonitorizarea
Automonitorizarea este cel mai bun ajutor pentru interviul
behaviorist,ambele stând la baza stabilirii aprecierii iniţiale şi la
monitorizarea schimbărilor ulterioare.Introducerea
automonitorizării de la începutul terapiei accentuiază
importanţa autoajutorului şi a naturii colaborative a terapiei.Ea
este o metodă flexibilă care poate fi apreciată în cadrul a
numeroase probleme închise sau deschise,aducând informaţii
asupra multor probleme de care suferă pacientul.Ar exista două
sarcini în cadrul automonitorizării:
1. Individul notează comportamentele,gândurile,
sentimentele, evenimentele întâmplate
2. notarea intensităţii acestor fenomene
Aceste sarcini trebuesc luate în evidenţă de la începerea
terapiei,inclusiv obţinerea unei măsurători cât mai precise.
Acurateţa autoimunizării
Acurateţa autoimunizării aduce tot mai multe informaţii,dar
căteva reguli generale sunt de urmat.Numai informaţiile
corespunzătoare şi cu înţeles vor fi reţinute,fără a perturba prin
aceasta relaţia cu pacientul.Importanţa automonitorizării
trebuie accentuată,următoarele şedinţe se vor baza mai ales pe
acest material.Aici,nu implicit,ci explicit,trebuie să obţinem
acordul bolnavulu.
Acurateţa automonitorizării creşte dacă pacientul este
conştient că aceasta va fi evaluată cu grijă.Uneori este greu de
realizat,uneori existând nevoia să o facă
altcineva(ex.monitorizarea spălării pe mâini).
Cum să automonitorizezi
Procedura măsurătorii trebuie să fie relevantă pentru
întrebarea pusă,dacă măsurarea este adecvată la ceea ce
trebuie măsurat (dacă este validă) şi aduce o contribuţie
rezonabilă în a indica care este acuma lucrul principal.Există o
varietate de căi pentru a creşte valoarea şi validitatea metodei.
Ţinte clare şi specific definite
Este greu a face măsurători bune când este vorba de
concepte vagi,cum ar fi “autoîncrederea”.Factorii supuşi
măsurătorii trebuesc definiţi în detaliu,cu cât mai mult este
posibil,în aşa fel încât diferiţi observatori să fie de acord cu
rezultatele.De exemplu,un pacient cu scăderea autoîncrederii
 25

este întrebat,........ .........

.....................................................................................................
Mai departe discuţia alege o listă sub indicatorul
“autoîncredere” care se poate automonitoriza.Este greu a
vedea efectele interne,dar se pot nota ceea ce rezultă în
exterior.Se înregistrează frecvenţa,intensitatea,durata
problemei.
Ajutoare pentru înregistrare
Terapeutul trebuie să ofere pacientului o formă de
înregistrare care să-i fie accesibilă.Pacientul nu poate face
singur pasul spre îndemânare,el trebuie să ştie clar ce şi cum
poate înregistra din cadrul informaţiei.
Înţelesul şi sensibilitatea măsurătorilor
Măsurătorile trebuie să fie inteligibile şi diferite de cele
sensitive.De exemplu o fată face exerciţii pentru căpătarea
autostimei.Cel mai inteligent ar fi să-şi noteze singură
comportamentele asociate în mintea ei cu autostima (de ex.să
fie abilă de a iniţia contacte sociale) şi un chestionar privind
autostima.Totuşi şi aceste măsuri pot fi insensitive pentru micile
schimbări zilnice din cursul tratamentului şi pot fi folosite doar
lunar.Pentru a avea măsurători mai sensibile este nevoie de
exemplu să vedem de câte ori pe zi spune “sorry”.
Simplicitatea măsurătorilor
Este bine a se folosi măsurători multiple pentru fiecare
problemă,căci nici una nu are valoare absolută,care să cuprindă
toate aspectele.Pacientul nu va fi mereu bombardat cu cereri
pentru informaţie,el necesită timp pentru a fi abil să ţină o
înregistrare.Din acest motiv este nevoie de o metodă simplă şi
în special reguli care trebuiesc cunoscute de la începerea
tratamentului.Datele trebuie să fie corecte,atât terapeutul cât şi
pacientul trebuie să ştie să le folosească.
Timpul măsurătorii
Înregistrarea se face cât mai aproape de producerea
evenimentului (comportament,ideie,sentiment).Dacă pacientul
înmagazinează exemple şi le înregistrează doar la sfârşitul zilei
atunci unele evenimente vor fi uitate,altele
distorsionate.Aceasta cu atât mai mult cu cât bolnavul este
depresiv,care are o autostimă scăzută sau este vorba de un
anxios.Se poate folosi în schimb un caiet de notiţe.
Tipurile de informaţii obţinute prin automonitorizare
Sunt diferite feluri de informaţii care se monitorizează
(exemple la capitolele respective).
 26

Frecvenţa
Dacă o problemă se poate măsura,acest lucru este mult mai
relevant iar informaţia adusă este mult mai
importantă.Măsurătzoarea are o mare aplicativitate dar trebuie
realizat că uneori se pune şi problema discreţiei (nr.de vizite în
familie,nr.gânduri de autoacuzare,a atacurilor de panică,a
certurilor în casă etc).Datele se pot înregistra şi într-un jurnal
sau pe cartele de carton,pentru probleme frecvente chiar pe un
socotitor mecanic.
Durata problemei
Este bine să măsurăm durata evenimentului ţintă sau a
comportamentului. De exemplu,cât timp petrece afară un
agorofobic,cât timp se spală un fobic etc.Şi aceste informaţii se
pot înregistra într-un jurnal.
Autonotarea
Se foloseşte pentru diferite stări afective sau subiective pe
care le trăieşte pacientul,măsurând frecvenţa şi durata acestor
fenomene.Deşi este mai puţin precisă decât o măsurătoare
directă,fenomenul se poate îmbunătăţi prin experienţa
pacientului,în timp.Se foloseşte o scală de la 1 la 10.Notarea
este mai precisă dacă se face imediat după producerea
fenomenului.Dacă fenomenul este permanent (o obsesie) se
poate face notarea la o anumită oră din zi (prânzul este mai
reprezentativ).Este necesar a se aranja în aşa fel pentru ca
pacientul să-şi amintească mai uşor de ora înregistrării (poate
folosi şi un ceas care sună la ora stabilită).Deşi este mai puţin
precis,este util a cere pacientului să-şi noteze stările
subiective,de exemplu toată ziua,orar,la 3 ore etc.Acurateţa
creşte dacă cerem pacientului a nota stările sale negative pe
parcursul întregii zile,pentru a le deosebi de restul timpului.
Scala de notare diferă în formă,poate fi ca o linie,cu
creşterea intensităţii de la stânga la dreapta (fig.2.7),fie o scală
numerică (fig.2.1)

Fig 2.7-Scala vizuală pentru terapeut care notează

nr.contactelor vizuale cu pacientul
Fără contact vizual X contavt vizual
normal pe durata şedinţei
====================================
=======
Jurnalele
 27

Sunt mult utilizate şi adesea includ măsurarea

frecvenţei,duratei şi mărimii,precum şi posibilitatea
autonotării,adiţional cuprinzând şi informaţii despre
circumstanţele în care evenimentul se petrece.Este important a
se specifica care informaţii sunt cerute,pentru a nu se aduna o
mare cantitate de informaţii,într-o formă imposibil de asimilat şi
cu puţină precizie ,fenomenul fiind legat de diferite ocazii
(Fig.2.3;2.4;2.6 care dau exemple de jurnal).
Reactivitatea la automonitorizare
Când pacientul a înregistrat apariţia unui
eveniment,frecvenţa lui de obicei scade.Această modalitate de
reacţie poartă numele de reactivitate la automonitorizare şi se
petrece dacă monitorizarea este bine sau prost făcută.Se poate
întâmpla ca monitorizarea să întrerupă un lanţ automat de
comportamente şi să permită pacientului a decide dacă
continuă;de exemplu “vezi un străin aruncându-şi ţigara pe jos-
urăşti fumatul-scoate din buzunar şi aruncă ţigările”.Clinic este
bine ca schimbările să apară totdeauna în direcţia
terapeutică.Este problematic totuşi cînd datele
automonitorizării sunt folosite,de exemplu o linie de bază.
În rezumat,automonitorizarea are un rol central în procesul
de stabilire-apreciere care se face în cadrul terapiei cognitiv-
behavioriste.Dacă pacientul nu se automonitorizează,în ciuda
unei griji adecvate de a o face,acest lucru poate fi privit ca şi
orice categorie de necomplianţă (contraindicaţie),
Chestionarele de autoraport
Există o distincţie arbitrară între automonitorizare şi
autoraport,ultima fiind o informaţie retrospectivă şi mai globală
decât automonitorizarea.Cea mai mare sursă de autoraportare
o constituie chestionarele,care au avantajul că datele normative
sunt adesea corespunzătoare şi etalonate,aşa încât pacientul
poate fi comparat cu normalul.Este important ca autoraportul
să aducă informaţii diferite dar nu neapărat inferioare celor
rezultate din măsurarea directă.De exemplu nu poate fi o
corelaţie perfectă între înregistrarea fiziologică a funcţiei
cardiace şi autoraportul pacientului privind palpitaţiile.În timp
ce datele fiziologice pot fi importante şi perceperea funcţiilor
inimii de către pacient este relevantă.Este bine a folosi
chestionare demonstrabile psihometric.
Informaţiile de la alte persoane
Se pot obţine informaţii din orice arie de la alte persoane.Se
vor întreba persoanele-cheie,se pot monitoriza informaţiile care
 28

se petrec in-vivo sau se pot obţine multe informaţii

retrospective.Persoanele relevante includ:terapeutul, rudele,alte
persoane cheie ale pacientului,colegi etc.
Interviul cu persoanele-cheie
Ţinta principală în astfel de interviuri este identică cu
interviul aplicat pacientului.Aceste persoane pot fi instruite în
legătură cu problemele pacientului şi chiar să fie angajate în
cadrul terapiei.Se va stabili ce impact are problema asupra
persoanei intervievate,în ce măsură credinţele acestor
persoane au influenţă asupra pacientului şi maniera în care
persoanele pot influenţa problema şi cum pot ele face acest
lucru.Informaţiile obţinute pot cuprinde date privind procesul de
evitare,mai ales când pacientul nu poate menţiona
aceasta.Discuţia cu aceste persoane poate fi mai lungă decât
aceea cu pacientul şi poate produce mai mult distres.Un soţ
care are soţia cu atacuri de panică poate crede că aceasta a
înebunit şi că din acest motiv durata tratamentului va fi foarte
mare.I se explică,combătând pesimismul lui terapeutic.Este
important de a şti dacă aceste persoane doresc
confidenţialitatea (la fel cum trebuie procedat şi cu pacientul la
început).Dacă doresc aceasta trebuie văzut dacă cererea lor nu
se bazează pe aspecte nerezonabile.
Monitorizarea prin alte mijloace
Acest lucru se poate face pentru a mări acurateţa
automonitprizării,dar poate aduce informaţii privind impactul
problemelor pacientului asupra altora.Acestea pot fi foarte
relevante dacă aceste persoane sunt implicate în
problemă.Principiile sunt aceleaşi ca şi în cazul
automonitorizării,necesitând aceiaşi atenţie şi având grijă de
aceleaşi detalii.
Observarea directă a comportamentului
Este de folos o observaţie directă,deşi este greu de a face o
observaţie în mediu natural (de a urmări unul cu fobia murdăriei
şi spălare prelungită).
Observarea naturală a comportamentelor
Dacă aceste comportamente relevante se petrec în faţa
terapeutului,atunci măsurile pot fi luate la timp iar situaţiile se
pot standardiza.Astfel de măsuri pot include frecvenţa
măsurătorilor,durata,nota acordată.De exemplu,un pacient se
plânge de balonare,terapeutul poate nota numărul de
borborisme din timpul şedinţei,la un depresiv se poate nota
autocriticismul şi dispoziţia tristă.
 29

Role-play
Dacă problema presupune o interacţiune cu alte
persoane,atunci un joc teatral permite o obsevaţie directă a
problemei comportamentale şi poate la nevoie fi repetat pre şi
post terapeutic pentru a stabili ce s-a schimbat în perioada
tratamentului.Când este posibil jocul teatral se poate înregistra
video.
...............................................................................................
........................
Teste comportamentale
Aceasta permite o observaţie directă a multor probleme
comportamentale şi numeroase exemplificări apar în capitolele
ce urmează......................
.............................................................................................
Behavioral by-products
Aceasta este o măsurare indirectă şi nu se focalizează pe
problema propriuzisă.Are avantajul că este relativ liberă faţă de
observator.Un exemplu este creşterea greutăţii la un pacient cu
tulburări de alimentaţie,cantitatea de săpun consumată de
fobic,de bani cheltuiţi pe alimente,fire de păr smulse etc.
Măsuri fiziologice
Procesele fiziologice pot fi monitorizate indirect,de ex.un
pacient monitorizează frecvenţa cefaleei,a fobiei sociale,a
transpiraţiei,fiind un indicator care poate fi măsurat de către
pacient.
Concluzii
Principalul scop al terapiei cognitiv-behavioriste este de a
formula un plan terapeutic.Multe informaţii se adună din
interviuul cu pacienţii şi formularea iniţială se poate stabili
folosind datele interviului iniţial.Dar este nevoie de mai multe
informaţii.Automonitorizarea şi chestionarele sunt relevante în
acest sens.De asemenea informaţiile de la rude sau alte
persoane,observarea directă a problemelor comportamentului
permit pătrunderea într-o problemă,altfel dificilă de acesat.În
afara studierii comportanmentului spontan,jucarea de rol poate
fi un test comportamental iar în unele situaţii colectarea de
date fiziologice poate juca un rol important.
Sunt necesare două sau trei şedinţe pentru a face o
apreciere preliminară şi de a ajunge la o formulare.Multe studii
au arătat că modificări pot apare chiar după câteva şedinţe şi
nu ar fi bine de a introduce noi strategii până ce pacientul şi
terapeutul nu au o înţelegere corespunzătoare a
 30

problemei.Dacă ambii au înţeles problema,natura ei,factorii

care o menţin,cei doi pot face modificări,monitorizând efectul
asupra comportamentului.
Restul cărţii este afectat problemelor specifice.