Principii si metode de diagnostic in cancer Diagnosticul in cancer = procedeul prin care se urmareste stabilirea certitudinii prezentei bolii si stabilirea

cat mai exacta a extesiei bolii - etape: anamneza examenul clinic formularea ipotezelor examenele de laborator, examenele paraclinice si imagistice diagnosticul patologic stadializarea si evolutia factorilor prognostici Principii Certitudinea diagnosticului - sugerat de anamneza, precizeaza factorii de risc si de manifestarile clinice - sustinut de ex clinic complet (general si locoregional) si de explorarile paraclinice si de laborator - confirmat de examenul histopatologic/citologic - diagnosticul de cancer se stabileste cu ajutorul examenului histopatologic, malignitatea se afirma pe baza modificarilor morfologice ale celulelor si a arhitectonicii tisulare; astfel e esentiala obtinerea corecta a materialului biologic. Uneori diagnosticul microscopic e dificil de stabilit. Precocitatea diagnosticului - are repercusiuni asupra evolutiei ulterioare, a supravietuirii, eventuale handicapuri - clinic: diagnostic precoce = stabilirea certitudinii de cancer in stadiile curabile ale acestuia - diagnosticul precoce poate fi infraclinic, putand fi pus numai prin metode paraclinice si de laborator, de cele mai multe ori descoperit intamplator stadiul 0, in situ - principalii factori implicati in diagnostic precoce sunt: - bolnavul conteaza adresarea precoce la medic, eventual in absenta simptomatologiei (control periodic), educatia sanitara avand un rol important - medicul la examenul unui pacient trebuie avut in vedere si posibilitatea existentei unui cancer, manifestarile precoce trebuie recunoscute Formularea completa a diagnosticului - diagnosticul oncologic parcurge aceleasi etape: dg clinic dg imagistic si paraclinic dg biologic Dg clinic = anamneza, examenul fizic al aparatelor si sistemelor si examenul locoregional - daca este efectuat corect trebuie sa ridice suspiciunea, sa sustina prezenta bolii si sa determine care organ este afectat - trebuie sa rezulte factorii de risc, semne si simptome care sugereaza diagnosticul, data debutului, data primului ex medical - un ex clinic corect orientat asupra tipului de investigatie de laborator si imagistic necesar si stabilirea ordini efectuarii lor - are caracter limitat - semne directe de cancer: - prezenta unei formatiuni tumorale care poate fi: - tumora primara in cazul organelor accesibile palparii sau in stadii avansate - tumori metastatice - adenopatii cele mai frecvente in 60-70% din cazuri - ulceratia

- semne indirecte de cancer - scurgeri anormale (seroase, sangvine, purulente) - semne de compresiune: - in pelvis, abdomen tulburari de tranzit intestinal, icter, polakiurie, dispnee - la nivel mediastinal - la nivel medular - semne de stenoze/obstructii - sindroame paraneoplazice - manifestari generale: scadere ponderala, prurit, febra, apetit selectiv - 7 manifestari precoce de alarma (Societatea Americana de Cancer) 1. modificarile tranzitului intestinal, tulburari functiei digestive/urinare 2. aparitia leziunilor cutanate congenitale 3. plaga care nu se vindeca, tumefactia care nu dispare 4. hemoragii digestive, urinare, hemoptizii, metroragii 5. nodul palpabil/induratie san, parti moi 6. tulburari permanente de deglutitie 7. persistenta disfoniei, tuse iritativa, modificarea caracterului tusei - examenul locoregional pt fiecare localizare sunt regiuni precise de examinare care trebuie sa precizeze sediul leziunii, nr leziunilor din acelasi organ, forma, dimensiunile exacte, consistenta, limitele, sensibilitatea, raportul cu structurile vecine - se examineaza obligatoriu ariile ganglionare - caseta oncologica = cuprinde examenul clinic oncologic al cavitatii bucale, tegumentelor, ganglionilor limfatici, sanilor, tuseu rectal cu examenul prostatei la barbatii peste 40 de ani si examen genital cu citologie Papanicolau (examen corpoginecologic) la toate femeile - obligatoriu pentru toti pacientii Dg imagistic si paraclinic - nici un examen imagistic nu permite mai mult decat interpretarea unor imagini fara sa inlocuiasca examenul clinic - odata diagnosticul confirmat, imaginea joaca un rol foarte important in stabilirea extensiei bolii - sunt metode invazive si metode neinvazive - alegerea mijloacelor imagistice in functie de organ, tip de tumora, extensie - examenul radiologic concora cu diagnosticul real in 90% din cazuri - radiografii/radioscopii simple, cu/fara substanta de contrast - radiografii marite, radiografie digitala - radiografie stereostatica (apreciere tridimensionala) - tomografie, TAC, tomografie cu emisie de pozitroni (metabolismul tumoral) - metode radioizotopice: - scintigrafie osoasa, hepatica, tiroidiana, limfatica, renala (cu 6 luni inaintea imaginii Rx) - scintigrafie computerizata - scintigrafie cu anticorpi monoclonali leg de izotopi radioactivi - ecografia - externa mamara, abdominala, pelvina - endocavitara trans anorectal, transvaginal, trans esofagian cu/fara Doppler - RMN - metode endoscopice - permit explorarea directa, recoltarea de material pentru examenul histopatologic/citologic - se pot folosii endoscoape rigide/flexibile

- citoscopie, fibrogastroscopie, bronhoscopie, rectoscopie, laparoscopie, mediastinoscopie - laparotomia si toracotomia Dg paraclinic si Biologic - determinari hematologice - hemoleucograma, VSH - determinari enzimatice pot oferi date despre agresivitatea tumorii, sunt markeri de prognostic in anumite cazuri - determinari antigenice Ag oncofetale sau Ag tumorali, mai importanti pentru urmarirea postterapeutica (AFP, CEA, PSA, CA 15-3, CA 125, CA 19-9) - determinari hormonale HCG, tiroglobulina, CA, serotonina, hormonii ectopici - procente serice/urinare modificate prot Bence-Jones, hidroxiprolina/creatinina - modificari de expresie a unor oncogene/antioncogene p53, BRCA - determinari imunologice - examen citologic: - citologia exfoliativa Papanicolau, secretii (suc gastric, secr bronsica, urina, lichid pleural, acita) - amprenta tumorala - citologie prin punctie aspirativa cu ac fin din tumorile solide - biopsia - punctie cu ac gros (rec de fragmente tumorale) - biopsie invazionala - biopsie excizionala (inlaturarea tumorii cu maqrginile de tesut sanatos) - examenul anatomopatologic Complicatiile indirecte ale cancerelor = paraneoplazii = manifestari clinice si biologice la distanta de tumora primara - patologie multifactoriala:- producerea de substante polipeptidice cu activitate similara anumitor hormoni - eliberarea unor PG, enzime/antigene oncofetale - modificari ale imunitatii - producerea unor receptori ectopici si/sau blocarea unor receptori normali de catre substante hormon-like secretate de tumora - afectari nedeterminate Clasificarea paraneoplaziilor: endocrine, hematologice, musculo-cutanate, neurologice, osteoarticulare, gastro-intestinale, renale, casexie paraneoplazica, prurit paraneoplazic Urgente in oncologie = complicatii ale cancerelor sau ale tratamentelor acestora ce pun in pericol viata sau duc la modificari ireversibile. - pot aparea la momentul diagnosticului in timpul tratamentului tardiv in istoria naturala a bolii ca rezultat al evolutiei acesteia - principalele urgente: - cardiovasculare (tamponada cardiaca) - respiratorii - renale - metabolice - gastro-intestinale - neurologice sdr de hipertensiune intracraniana (apar metastaze sau tumori primitive in cap sau compresie in caz de metastaza osoasa)

Supravegherea - depistarea si tratarea recidivelor locale si a metastazelor la distanta - descoperirea si tratarea efectelor adverse ale medicamentelor - perioade: - imediat postoperator intre prima zi si 2 luni de tratament se urmaresc efectele adverse ale medicamentelor - perioada de risc: 2 luni 5 ani de la terminarea tratamentului se urmaresc recidivele si metastazele. Are loc recuperarea bolnavului - perioada de securitate relativa dupa 5 ani de la incheierea tratamentului. Riscul scade progresiv - ritmicitatea - primii 3 ani la 3 luni - urmatorii 2 ani la 6 luni - apoi control anual Cuantificarea raspunsului tumoral: Vindecare - statistic = supravietuirea grupului tratat devine identica cu supravietuirea pupulatiei din care a fost selectionat - clinic = riscul de deces prin tipul de cancer de care a fost tratat e identic cu acela al unei persoane de aceeasi varsta si sex din populatia generala - intelectual = probabil decesul prin alta cauza decat cancer Esec terapeutic - esec tumoral inf tratament loco-regional - esec ganglionar evolutia adenopatiilor regionale se asociaza cu persistenta tumorilor primare/indepartate - esec metastatic evolutie la distanta principala cauza de esec Raspunsul la tratament Raspuns obiectiv - remisiune completa disparitia completa a tuturor leziunilor observate, mentinuta cel putin 4 saptamani - remisiune partiala reducerea cu cel putin 50% a leziunilor observate (cel putin 4 saptamani) fara aparitia altor leziuni - boala stationara leziunile existente s-au redus cu mai putin de 50% sau au crescut cu pana la 25% dar nu au aparut leziuni noi - boala evolutiva leziunile existente au crescut cu mai mult de 25% sau au aparut leziuni noi Raspuns subiectiv - se apreciaza cu o indici de performanta o curba ponderala o complianta/acceptabilitatea tratamentului = proportia de bolnavi care au urmat tratamentul o calitatea vietii: psihic, spiritual, social o criterii economice: evolutia cost/beneficiu