BRONSIOLITE

DEFINITIE:

Infectie acuta a CRI, ce apare la copiii cu varste 2-24 luni

FIZIOPATOLOGIE (1)

= infectie virala a bronsiolelor (CA mici) (+) celule epiteliale ciliate - secretia de mucus - distructie celulara

- infiltrat limfocitar peribronsiolar - edem al submucoasei detritus celular + edem - ingustarea severa a CA - obstructia CA mici

FIZIOPATOLOGIE (2)

ventilatia parcelar

Tulburarea raportului ventilatie / perfuzie

Hipoxie

FIZIOPATOLOGIE (3) Ingustarea in dinamica a CA

disproportionata a fluxului de aer

air trapping

efortul respirator ( volumul expirator pulmonar, complianta pulmonara)

FIZIOPATOLOGIE (4)
Refacerea :
-

Celulelor epiteliale: dupa 3-4 zile Cililor: dupa ~ 2 saptamani

Detritusul celular este curatat de catre macrofage

FIZIOPATOLOGIE (5)

(Perioade epidemice: - 2-4 luni (noiembrie-aprilie) - sporadic in timpul anului

Cazuri intrafamiliale: ~ 45% Colectivitate: > 45% Dobandite intraspitalicesc: 20-47%

Infectiile precedente(prezenta anticorpilor) nu confera imunitate! Reinfectia este frecventa!

Incidenta anuala:

In SUA: copiii < 1an = 11,4%, copiii 1-2 ani = 6%

Maxima: iarna in zonele temperate anotimpurile ploioase in zonele tropicale

Mortalitate / Morbiditate

spitalizare: 2% (varsta < 6 luni)

suport ventilator: 3-7% rata mortalitatii: 1-2% (3-4% boli cardiopulmonare)

- deces: frecvent la cei < 6 luni

Sexul : M / F = 1,25 Varsta: 75% varsta < 1 an 95% varsta < 2 ani Incidenta maxima: varsta 2-8 luni

Nivelul socio-economic: frecventa cazurilor rata spitalizarii

ISTORICUL
INITIAL infectie virala a CRS: Rinoree moderata Tuse + febra moderata ULTERIOR infectie a CRI: Tuse paroxistica Dispnee (+) Febra efortul respirator Wheezing Cianoza Geamat Varsatura (secundar tusei) Iritabilitate Inapetenta / anorexie

EXAMEN FIZIC - Tahipnee (FR > 50-60 resp/min) - Tahicardie - Febra: 38,5 39 - Faringita / conjunctivita - Wheezing expirator - Batai preinspiratorii de aripi nazale - Tiraj - Cianoza - Raluri pulmonare

(+): - Otita medie - Apnee: sugarul < 6 saptamani - Hepatosplenomegalie (hiperinflatie coborarea diafragmului)

ETIOLOGIE

VSR (virus sincitial respirator): 85% Adenovirus: 11% (evolutie mai virulenta) Virus parainfluenzae

Rar: Mycoplasma pneumoniae Enterovirus Virus influenzae Rhinovirus Chlamydia pneumoniae

TRANSMITERE:

Contactul cu secretiile tractului respirator: Expunere la un adult cu infectie de CRS Colectivitate (expunere zilnica) Idiopatic

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
-

Astm Bronsita ICC si edem pulmonar Apnee Ingestia de corpi straini Pneumonia de aspiratie Pneumonia (bacteriana, Mycoplasma, alte virusuri) Altele: fibroza chistica, emfizem lobar, reflux GE

LABORATOR
Probele uzuale nu sunt relevante pt. diagnostic: HLG, biochimie Ionograma serica + ex.urina balanta HE confirma deshidratarea si gradul acesteia Dozarea gazelor arterial: pune in evidenta formele severe (ventilatie mecanica?)

IMAGISTIC

Rx c-p:

Nu se efectueaza de rutina Aspect:

Hiperinflatie + infiltrat interstitial (nespecifice: DD astm, pneumonii virale / atipice, aspirare) Atelectazie focala air trapping Diafragme coborate diametrul AP Infiltrat peribronsic

Utila pentru DD cu:

Pneumonie lobara / condensare ICC Aspirare corp strain

ALTE TESTE

1. Testare antigenica din aspiratul nazal:

Pentru VSR: Rapid: 30 minute Sensibilitate: 87-91% Specificitate: 96-100% Indicat pentru copiii internati, cu risc de evolutie severa

2. Culturi (+) (pt VSR: sensibilitate: 60%, specificitate: 100%)

3. Teste serologice
4. Tehnici PCR

CRITERII DE INTERNARE

Sat O2 < 94% (dupa initierea terapiei) Sindrom de detresa respiratorie (dispnee, FR > 60 resp/min, tiraj intercostal, etc) Cianoza Apnee / risc de apnee Acidoza Varsta < 2 luni Istoric de prematuritate Afectiuni cardiopulmonare Imunosupresie Insuficient hidratare p.o. la copiii < 6 luni

TRATAMENT (1)

PRESPITALICESC:
-

Monitorizare cardiorespiratorie Pozitionare pt efortului respirator O2 + Bronhodilatator

TRATAMENT (2) SPITALIZARE Pozitionare adecvata Monitorizare cardiorespiratorie Pulsoximetrie (hipoxia) O2 umidificat Hidratare corespunzatoare (p.o., PEV febra si tahipneea pierderea insensibila de lichide)

ANTIBIOTICE (Indicatii): Facies toxic Hiperpirexie Infiltrate lobare pulmonare Leucocitoza marcata Culturi bacteriene (+) Otita medie acuta

MEDICATIE
AGENTI ADRENERGICI

1. ALBUTEROL (Ventolin, Salbutamol) - agonist - actiune: relaxarea musculaturii bronsice, cu efect asupra contractilitatii cardiace - cale de administrare: nebulizari / aerosoli - doze:

Nebulizari: sol 5 mg/mL, 0,15 mg/kgc (2,5-5 mg) la fiecare 15-20 min pt 3 doze, apoi 0,15-0,3 mg/kgc la fiecare 1-4 ore sau 0,5 mg/kgc/h in adm continua Aerosoli: 90 g/puff, 4-8 inhalari la fiecare 20 minute pt max 4 ore, apoi la fiecare 1-4 ore

2. EPINEFRINA (Adrenalina) sau Epinefrina racemica (Micronefrin) - doze:

Epinefrina: 0,01 mL (0,01 mL/kgc din sol 1: 1000) s.c. la fiecare 1520 min, fara a depasi 0,3 mL / doza Epinefrina racemica: < 2 ani: 0,25 mL din sol. 2,25% diluata cu 3 mL SF (nebulizari) > 2 ani: 0,5 mL din sol. 2,25% diluata cu 3 mL SF (nebulizari) cel putin 15 min la 1-2 ore

CORTICOSTEROIZI

1. PREDNISON - actiune: blocheaza eliberarea mediatorilor inflamatiei prin inhibarea fosfolipazei A2 - indicat: astm, manifestari astmatic-like - doze: initial 2 mg/kgc/zi p.o. , apoi 1 mg/kgc/zi in 2 prize, maxim 60 mg/zi, pentru 3-10 zile - reactii adverse:

Hiperglicemie, osteoporoza, osteonecroza, boala ulceroasa, hipopotasemie, miopatie, euforie/psihoza, cresterii staturo-ponderale Intreruperea / scaderea brusca a dozelor nu este indicata

2. METHYLPREDNISOLON (Medrol, Solu-Medrol)

-

actiune: blocheaza eliberarea mediatorilor inflamatiei prin inhibarea fosfolipazei A2 doze:

initial 2 mg/kgc/zi p.o., apoi 1 mg/kgc/zi, maxim 60 mg/zi pentru 3-10 zile 0,5-2 mg/kgc/zi i.v.(fractionat la 6 ore) Reactii adverse: Hiperglicemie, osteoporoza, osteonecroza, boala ulceroasa, hipopotasemie, miopatie, euforie/psihoza, cresterii staturo-ponderale Intreruperea / scaderea brusca a dozelor nu este indicata

AGENTI NUCLEOZIDICI
-

Actiune: inhiba replicarea virala prin inhibarea sintezei ARN si ADN RIBAVIRIN (Virazole):
Indicatii: risc de infectii severe Doze: 20 mg/mL sol.initiala, in administrare continua sub forma de aerosoli 12-18 ore/zi timp de 3-7 zile.

IMUNOGLOBULINE

PALIVIZUMAB (Synagis) Anticorpi monoclonali anti-proteina F (fusion) a VSR Indicatii: prematuritate in special Doze: 15 mg/kgc/doza i.m. in fiecare luna pe timpul anotimpurilor cu risc

ANTIBIOTICE

1.AMPICILINA: 50-100 mg/kgc/zi p.o. (la 6h)

2. CEFOTAXIME (Claforan): < 1 saptamana: 50 mg/kgc/doza im/iv (la fiecare12h) 1-4 saptamani: 50 mg/kgc/doza im/iv (la fiecare 8h) 1 luna-12 ani: 50-180 mg/kgc/zi im/iv (la 6-8h)

3. CEFTRIAXONE (Rocephin): 50-100 mg/kgc/zi im/iv (priza unica sau la 12h)

COMPLICATII 1. Ale BOLII (La pacientii imunosupresati sau cu boli cardio-pulmonare preexistente):

Sindrom de detresa respiratorie acuta Bronsiolita obliteranta ICC Infectie secundara Miocardita Aritmii Boala pulmonara cronica

2. Ale TRATAMENTULUI:

Barotraume Infectii nosocomiale Aritmii secundare agonistilor Anomalii nutritionale si metabolice

CRITERII DE EXTERNARE

Absenta sd. functional respirator in repaus / in timpul alimentatiei Sat. O2 > 93% Varsta > 2 luni Fara antecedente de prematuritate Absenta bolii cardiopulmonare Hidratare corespunzatoare p.o.

PROGNOSTIC
-

Evolutie favorabila: 7-10 zile, fara sechele Reprezinta un factor de risc, dar nu cauza de aparitie a astmului bronsic Studii recente: nivelul IgE = marker al severitatii bolii acute Copiii care au necesitat spitalizare pt bronsiolita cu VSR au o incidenta de hiperreactivitate bronsica si alte anomalii pulmonare ce pot persista 5 ani

FACTORI DE RISC pentru evolutie severa:

-

Boala cardiopulmonara Displazie bronhopulmonara Prematuritate Varsta < 6 saptamani Imunodeficiente (congenitale / dobandite)

EDUCAREA PACIENTULUI

Importanta profilaxiei la pacientii cu risc Importanta evitarii contactului cu VSR in primele 2-3 luni de viata Evolutia naturala a bronsiolitei