TRAUMATISMELE TORACICE

Dr. Cristina Grigorescu ef lucrri UMF Iai Clinica de Chirurgie Toracic

INCIDEN
150.000

DECESE/AN (USA) <40 ANI ,leziunile traumatice sunt cea mai frecvent cauz de deces . Leziunile toracice reprezint din cauzele de deces.

EVALUARE INIIAL I MANAGEMET

Evaluarea primar- corectarea imediat a leziunilor cu potenial fatal i documentarea ulterioar a leziunilor mai puin grave ce vor fi tratate mai trziu. Primele importante: cile aeriene, respiraia i circulaia vor fi stabilizate imediat. Examinarea pacientului va fi axat n aa manier nct s identifice i s corecteze imediat leziunile cu potenial fatal.

EVALUARE INIIAL I MANAGEMET

Examinare-gur, gt axat pe identificarea oricrui simptom de obstrucie a cilor aeriene. Venele gtului- destinse/colabate. Micrile cutii toracice n timpul respiraiei- pentru a detecta inhibarea respiraiei dat de fracturile costale sau respiraia paradoxal din voletul toracic. Ascultare- distribuia murmurului vezicular, caracterul su, orice prezen de crepitaii prezente la nivelul peretelui toracic. Percuie- arii de hiperrezonan /matitate. Palpare identificarea oricrei arii de crepitaii, preyena de hematoame, denivelri ale peretelui toracic date de due fracturi costale, arii sau puncte dureroase, prezena emfizemului subcutanat.

EVALUARE INIIAL I MANAGEMET

Radiografia

toracic,

CT

toracic, Ecografia toracic, Teste de snge, Msurarea tensiunii arteriale, Pulsoximetria Analiza gazelor arteriale. Fibrobronhoscopia.

Leziuni ce pot apare ca rezultat al traumei toracice

Plgi penetrante la nivelul toracelui, Contuzia pulmonar, Hematomul pulmonar, Asfixia traumatic, Emfizemul subcutanat i mediastinal Fracturile costale, Fractura sternal, Plgi deschise ale peretelui toracic, Leziuni minore- contuzia peretelui toracic.

Asfixia traumatic
- urmare a unui impact major asupra toracelui Semne clinice: - peteii faciale i toracele superior, - hemoragie subconjunctival, cianoz cervical, ocazional simptome neurologice. Temporar diminuare sau pierdere a vederii , ca urmare a unui edem retinian. cauze: compresiune toracoabdominal dup inspir profund cu glota nchis,determinnd hiperpresiune venoas n sistemul venos cervicofacial. Nu este nevoie de un tratament specific, simptomatice.

Emfizemul subcutanat i mediastinal

Leziuni n arborele traheo-bronic ,esofag i plmni poate genera emfizem mediastinal. Lezarea parenchimului pulmonar determin pneumotorax. Leziuni severe nepenetrante pot genera lacerarea/ruptura de ci aeriene centrale. Aerul poate diseca esutul de-a lungul bronhiilor i vaselor din mediastin- emfizem mediastinal Emfizemul subcutanat se poate extinde la nivelul gtului, feei, peretelui toracic,pn la ligamentul inghinal, organele genitale externe, membre inferioare.

Emfizemul subcutanat i mediastinal

Leziunile de arbore bronic-suspectate cnd exist un pneumomediastin mare, n special dac are tendina la cretere la ventilaia mecanic -inspecia arborelui bronic- bronhoscopie. Tratamentul i managementul se va adresa etiologie pneumomediatinului sau emfizemului subcutanat.(sutura broniei, incizii de decompresiune la nivelul pielii).

Fracturile costale

Fractura unic sau de 2-3 coaste unilateral

-identificarea oricrei leziuni asociate,

- controlul durerii toracice, pentru a preveni hipoventilaia, - scderea amplitudinii micrilor peretelui toracic i o igien pulmonar precar poate determina: atelectazie,pneumonie, insuficien respiratorie. terapie:analgezie epidural,mobilizare precoce, micri respiratorii profunde, tuse asistat frecvent. Fizioterapie pulmonar, aspirare nazotraheal, bronchoscopie la pacienii care nu pot avea o expectoraie eficient. Blocaj alnervilor intercostali, cateter intrapleural pentru analgezie, stimulare nervoas electric transcutanat.

Fractura de coast 1 sau 2

Indic posibilitatea existenei altor leziuni intratoracice severe asociate, Aortografia de rutin- pentru a elimina riscul existenei unor leziuni vasculare. Rata de mortalitate 36%, concomitent cu leziuni cerebrale (53%), abdomen(33%), alte structuri intratoracice (64%).

Fracturi costale multiple sau bilaterale

Prognosticul este n corelaie cu nr. coastelor, vrsta pacientului, statusul pulmonar preexistent sau generat de traum. rata de mortalitate la vrstnici pe fractur simpl este 10-20%

Voletul toracic

Instabilitatea peretelui toracic prin fractura a minim 3 coaste cu 2 focare de fractur unilateral/bilateral sau disjuncie condrocostal. Micrile paradoxale ale peretelui toracic determin reducerea capacitaii vitale i ventilaie ineficient,iar asocierea cu contuzia pulmonar este regula, poate duce la ARDS T:stabilizare extern:saci de nisip,bandaj elastic,leucoplast lat, stabilizare intern pneumatic cu PEEP (ventilaie mecanic), Fixarea operatorie a segmentului de volet, Rata mortalitate :15-20%, dar supravieuitorii pot avea sechele pe termen lung :funcie pulmonar redus: dispnee(63%), durere persistent(49%).

Fractura de stern

4% din accidentele de main. Transversal, n partea superioar sau medie a corpului sternal. Durere localizat, deformare convex sau concav. Radiografia toracic (de profil). CT necesar pentru examinarea organelor adiacente i a altor leziuni osoase. T: controlul durerii i igien pulmonar corect Dislocarea sever necesit reducere operatorie cu fixare intern folosind fire de oel sau bare de metal.

Plgile deschise ale toracelui

Pierderea de substan la nivelul ntregului perete toracic. Aerul intr i iese liber n cavitatea pleural. Urgen imediat cu petenial fatal. Asociat cu leziuni grave intratoracice. Colapsul plmnului ipsilateral cu penumotorax deschis, T n urgen:acoperirea cu un pansament impermeabil pn n sala de operaie. Tehnic: ndeprtarea esuturilor devitalizate i a corpilor strini and i nchiderea plgii cu muchi, lambou musculo-cutanat sau materiale sintetice pentru reconstrusia peretelui toracic.

Pneumotoraxul posttraumatic

Pneumotoraxul simplu Radiografia toracic : hipertransparen T: drenaj pelural cu un tub de dren 24 Ch. Pierderi aeriene mari sau dificultate de reeexpansiune pulmonar:se suspicioneaz leziune de arbore bronic( bronhoscopie) Pneumotoraxul sufocant Sindrom de detres respiratorie ,distensia venelor jugulare, devierea traheei i absena zgomotelor respiratorii pe aceeai parte. Radiografie toracic. T n urgen:introducerea unui ac n spaiul pleural pentru decomprimare, ulterior drenaj .

Hemotoraxul posttraumatic Indicaie de toracoscopie n trauma toracic pentru evaluare i posibil hemostaz: Sngerri persistente minore, Cheag intratoracic, hemotorax cloazonat, Empiem posttraumatic prin transformarea cheagului, Chilotorax, Retenie de corpi strini, Tratamentul pierderilor aeriene prelungite.

Hemotorax posttraumatic

Asociat frecvent cu pneumotorax, Sngerare peste 1000 ml la drenaj sau 150 ml/h 6 ore- toracotomie de hemostaz, Evaluare prin determinarea Ht, Hb din sngele intrapleural- valori apropiate de cel din sngele venos urmrire!!!, T: drenaj pleural, antibioterapie profilactic, igien pulmonar riguroas.

Contuzia pulmonar
Sngerare n spaiul alveolar i interstiial. Rata de mortalitate : 22-30%. CT: lacerare pulmonar, infiltrat interstuial, umplere alveolar ce nu respect segmentele anatomice, T: suport ventilator n caz de leziune ntins, lichide (asociate cu diuretice), oxigen, antibioterapie profilactic, igien pulmonar.

Hematomul pulmonar
CT : opaciti ce se constituie ntr-o mas discret cu margini distincte. T:antibioticoprofilaxie,antiinflamatorii Controlul durerii, controlul hemoptiziei. Dac hematomul este mare sau hemoptizia mare: chirurgie - rezecie pulmonar.

Ruptura de diafragm

n general radiar, hernierea organelor abdominale intartoracic. Dispnee persistent, Dac este acut cu fenomene de oc hemoragic atenie la ruptura de splin/ficat cu sngerare intratoracic: la drenajul pleural sngerare important pe tubul de dren. Rx toracic- nu se vede linia diafragmului de partea ipsilateral, cu imagini intratoracice de hipertransparen(stomac, colon, stg/ colon ,dr) sau opacitate n cmpul pulmonar(splin, rinichi, stg). Tratament : abord toracic chirurgical cu introducerea organelor intraabdominal, sutur ficat/splenectomie, refacerea diafragmului sutur i ntrire cu plas i drenaj pleural.