Clinica de Gastroenterologie, Hepatologie i Endoscopie Digestiv S.U.U.

Elias

Hemoragiile digestive superioare

Conf.dr. Tudor NICOLAIE

Clasificarea hemoragiilor digestive

Hemoragii digestive superioare (HDS)
Sngerare de la nivelul esofagului pn la nivelul unghiului Treitz

Hemoragii digestive medii (HDM)

Unghiul Treitz Valva ileocecal
Valva ileocecala Anus

Hemoragii digestive inferioare (HDI)

Hemoragii digestive oculte

Reactia Adler (1.5 2.5 ml sange in scaun) Hemocult (> 5 ml sange in scaun) Hemoquant

Importana HDS
Generaliti
Frecvena - 1/ 2000 locuitori (UK) Mortalitate 10 % (recent 4 %) De 2 ori mai frecvente la vrste > 60 ani 50 % prin ULCER 1/ 3 AINS 4 % prin VARICE 1 / 3 DECES !

De ce se produc sngerrile digestive?

Leziune mucozala
inflamatorie injurie

Leziune vasculara

Deficit al hemostazei Factori de coagulare Trombocitele Vasele sangvine Deficit al procesului de reparare al injuriei

Responsabil - tubul digestiv

Responsabil - ficatul

Abordarea HDS
Diagnosticul pozitiv
Evaluarea gravitii Stabilirea efectelor hemodinamice Diagnosticul etiologic Tratamentul hemostatic

Etiologia HDS
Leziuni ale tubului digestiv
Patologie esofagiana
Hemoragie esofagian explozie sau eroziune (85%) sunt hemoragii medii sau severe Esofagita de reflux sunt hemoragii uoare Hernie gastric transhiatal Ulcere esofagiene Cancere esofagiene Tumori benigne esofagiene

Etiologia HDS
Patologie gastrica
o Ulcer gastric
Mica curbura, unghi gastric, sub-cardial Prepiloric, faa anterioar 30% sunt severe

o Gastrita eroziv
Stress chirurgical, arsuri ntinse Medicamente (AINS) HDS moderate

o Cancer gastric operat HDS moderate o Polipi/polipoze HDS uoare o Cauze rare
Angiodisplazia gastric (malformaii vasculare) Sd. Mallory-Weiss (alcool + vrsturi)

o Stomac operat
Sutura / ulcer / cancer gastric

Etiologia HDS
Patologie duodenal
Ulcere duodenale mai ales de fa posterioar sngerri moderate sau severe (70%) Duodenita acut + gastrit acut hemoragic Tumori duodenale rar Cauze rare

Varice duodenale Pancreas ectopic

Etiologia HDS
Leziuni la nivelul glandelor anexe
Patologie hepatic
o Hipertensiune portal o Hemobilia
snge la nivelul cailor biliare manifestat prin triada COLICA + MELENA + ICTER Origine ficat / vezicul biliar / ci biliare / pancreas

Patologie pancreatic
o Cauze benigne P.ac., P.cr. o Cancere pancreatice invazive o HTP segmentar

Etiologia HDS
Cauze extradigestive
Sindroame hemoragipare prin:
Coagulopatii Purpure Hemofilie

CLINICA
Hemoragia
Exteriorizare
Hematemez Melen Hematochezie Oculte

Consecina
Hematologic Hemodinamic

Cauza

Paraclinic EDS
Forrest
I = Activ
a. jet pulsatil / nepulsatil b. pnz

II = Stigmate
a. Cheag b. Vas vizibil c. Hematin n crater

III = Leziune potenial

Paraclinic ALTE
HDS
Hb., Ht., L. Tr. Uree Rx. Arterio Hematii marcate *

BOALA DE BAZA
Ciroza Hemopatii Coagulopatii

Gravitate (Smith & Weil)

Uoare = 25% 1250 ml A.V. = 100b/min T.A .= 90 mmHg IS <1 PVC =N D=N
Medii = 35 % 1750 ml A.V. = 120 T.A.= 90 IS <1,5 PVC scade D scade Severe = 50 % 2500 ml AV > 120 TA < 60 IS > 1,5 PVC F. sczut ANURIE =soc !

TIMP !!!

Atitudinea terapeutic n HDS

Condiii necesare
Personal medical calificat / interdisciplinaritate: gastroenterolog, endoscopist, anestezist, chirurg, asitent medical Camera de gard dotare ATI adecvat Posibilitate de a institui transfuzii sangvine Laborator aceesibil 24 ore din 24 Posibilitatea de a efectua EDS 24 h din 24 Existena unor protocoale de intevenie i monitorizare a bolnavilor Accesul la serviciul de chirurgie

Protocol HDS
Diagnostic pozitiv hematemeza + melena TR + sond nazo-gastric

Protocol HDS
Diagnostic pozitiv hematemeza + melena TR + sond nazo-gastric Nu Acas

Protocol HDS
Diagnostic pozitiv hematemeza + melena TR + sond nazo-gastric Da spitalizare Evaluarea gravitii
Uoar / Medie + pacient < 60 ani, Hb>10, TA (N)
Sectie boli interne sau gastroenterologie, EDS 5 zile

Grav + pacient > 60 ani, Hb < 10, hipovolemie, boli asociate

ATI, PEV, chirurgie

Protocol HDS
Rechilibrare hidroelectrolitic Detectarea sursei de sngerare Selectarea tipului de tratament:
Medical Endoscopic Interventional (TIPS) Chirugical

Tratament medical n HDS

I. Combaterea efectelor hemodinamice
II. Substante vasoactive III. Tratament hemostatic temporar - EDS T IV. Tratament hemostatic definitiv

Combaterea efectelor hemodinamice

IMEDIAT CCI EVOLUIA E IMPREVIZIBIL NU SNGE CCI MICROCIRCULATIE

MOMENT REVERSIBIL
Scade volemia scade debit ncetinire a circulaiei Scade vscozitatea crete hematocrit capilar = ORT MOMENT IREVERSIBIL

Dezoxigenare eritrocit rigidizare ORD Agregare plachetara CID

Modalitate
nlocuire volemic = soluii cristaloide Snge i oxigenoterapie hiperbar Volum
PVC TA AV

Substante vasoactive
Doar n oc Doar la pacientul cu nlocuire volemic Doar scurt timp
Dopamin, Dobutamin

Tratament hemostatic temporar = endoscopic

Variceal
Ligatura Scleroterapie Clips-uri

Nonvariceal
Injectare Electrocauterizare Laser Argon plasma

HDS non - variceal

Tratamentul HDS nonvariceal

Gastrite, duodenite, sindroame hemoragipare tratament medical Sindromul Mallory Weiss injectare de alcool Ulcer gastric, cancer gastric trat. chirurgical Ulcer duodenal
< 40 ani
la prima sngerare trat. medical a doua sngerare trat. chirurgical

> 40 ani, recidiv la 48 ore trat. chirurgical

HDS variceal

Tratament HDS variceal Varice

Tratament HDS

Tratament HTP

Tratament EPH

Tipul de intervenie n HDS variceale

Profilaxia primei sngerri
EDS Trat. HTP Antisecretor

Tratamentul HDS variceale acute

Profilaxia resngerrii
Tratamentul HTP Antisecretor

Medical (octreotid/vapreotid, antisecretor manevre locale (sonda) endoscopic radiologie intervenional (TIPPS) chirurgical

Hemoragie activ

Bandare

Ulcere postbandare

Cost
10,000 - 35,000 $ / EPISOD HDS VARICEALA
Sharara A, Rockey D - New Engl J Med, 2001; 345; 669 - 81

Concluzii
1. HDS reprezint nc o cauz important de morbiditate i mortalitate la populaia adult.

2. Modalitile terapeutice sunt diferite n HDS variceale i non-variceale.

3. Terapia endoscopic a produs modificri majore n mortalitatea prin HDS indiferent de cauz; tratamentul antisecretor (IPP)

V MULUMESC !!!