Sunteți pe pagina 1din 10

5 REFERATE GENERALE

REFLUXUL VEZICO-URETERAL
Dr. Mihaela Blgrdean
Clinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgen pentru copii M.S. Curie, Bucureti

REZUMAT
Refluxul vezico-ureteral, existena unui flux de urin retrograd, orientat dinspre vezica urinar spre tractul urinar superior este
diagnosticat frecvent n contextul unei infecii de tract urinar (ITU). Meninerea unui index nalt de suspiciune pentru ITU este cheia
diagnosticului n RVU. Uretrocistografia micional retrograd este absolut necesar pentru confirmarea diagnosticului. Scopul
tratamentului este prevenirea injuriilor parenchimatoase renale dei muli pacieni au deja cicatrici renale la momentul diagnosticului.
Majoritatea pacienilor cu grade mici sau medii de reflux se vindec spontan cu tratament antibiotic profilactic continuu. Corecia
chirurgical este de obicei necesar n RVU gr. IV-V, n refluxurile persistente de grad mare, n cazul ITU febrile repetate i rezistente
la tratament i n cazurile noncompliane cu tratamentul medicamentos.
Cuvinte cheie: Refluxul vezico-ureteral (RVU); infecia de tract urinar (ITU); nefropatia de reflux (congenital/ pielonefritigen); tratament

ABSTRACT
Vesicoureteral reflux (VUR)
Vesicoureteral reflux (VUR), the retrograde flow of urine from the bladder upward toward the kidney, is diagnosed commonly following
an urinary tract (UTI). The VUR key to diagnosis is to maintain an adequate index of suspicion for a UTI. A voiding cystography
(VCUG) is required to confirm the diagnosis. The goal of management is to prevent renal parenchimal injury, although many patients
have renal scarring at the time of diagnosis. Many patients who have low or moderate grade reflux experience spontaneous
resolution whith continous antibiotic chemoprophilaxis. Surgery may be required in patients who have grade IV-V reflux, persistent
high-grade reflux or febrile breakthrough infections or who are not compliant with medications.
Key words: Vesicoureteral reflux (VUR); urinary tract infection (UTI); reflux nephropathy(congenital /pyelonephritogenic nephropathy);
treatment

I. INTRODUCERE
Se nelege prin reflux vezico-ureteral (RVU)
existena unui flux urinar anormal direcionat dinspre
vezica urinar spre rinichi. Primele observaii asupra
acestei patologii dateaz din perioada evului mediu,
savantul Leonardo Da Vinci fiind primul care intu-
iete i prezint boala ntr-o gravur care se pstreaz
la Muzeul Regal din Londra (figura 1).
n 1903, Sampson i Young descriu mecanismul
funcional de valva vezico-ureteral care se creaz Figura 1
prin traiectul oblic al ureterului n poriunea intra- Leonardo da
mural a vezicii urinare. n 1929, Gruber noteaz ca Vinci: gravur n
colecia Muzeului
inciden RVU variaz n funcie de lungimea urete- regal din Londra
rului intravezical i starea musculaturii detrusorului,
iar Paquin precizeaz c raportul dintre lungimea ure- sabil de nefropatia de reflux congenital (Cascio S,
terului intramural i diametrul orificiului ureteral 2002). Mi se pare important s subliniez faptul c,
trebuie s fie 5:1 pentru a preveni refluxul. cicatricile renale parenchimatoase, identice celor des-
Spre sfritul anului 1950 Huch menioneaz relaia crise n relaie cu RVU, apar n orice alt anomalie
dintre pielonefrita cronic i RVU la pacienii para- anatomic sau funcional nediagnosicat/netratat,
plegici, iar n 1959 Hodson descoper c, cicatricele care permite staza n sistemul colector renal, n pre-
parenchimatoase renale sunt mai frecvente la copiii zena ITU, n special dac acestea sunt PNF acute
cu RVU i ITU. n anii 70, Stephens propune teoria (nefropatia pielonefritigen).
conform creia locul de origine al mugurelui ureteral
la nivelul canalului Wolf ar putea determina prezena II. CLASIFICARE/FRECVEN
sau absena unui RVU, ca i alte anomalii asociate
situate la nivelul rinichiului de aceeai parte. n ultimii Conform clasificrii efectuate de Grupul Interna-
ani se vorbete de severitatea RVU intrauterin respon- ional de Studiu al RVU, exist 5 grade de reflux n

44 REVISTA ROMN DE P EDIATRIE VOL. LV, NR. 1, AN 2006


REVISTA ROMN DE P EDIATRIE VOL. LV, NR. 1, AN 2006 45

funcie de umplerea retrograd a sistemului colector vorba de obicei de grade mari de RVU, asociate de
renal i de gradul de dilatare al acestuia. Clasificarea obicei cu nefropatie de reflux.
se bazeaz pe imaginile oferite de uretro-cistografia Exist cu certitudine o component genetic n
micional standard (figura 2). apariia RVU, ns modalitatea precis de transmitere
Gradul I: urina prezent la nivelul ureterului, pelvis a bolii este nc necunoscut. Ipotezele existente suge-
renal normal, calice normal configurate anatomic. reaz c RVU s-ar transmite autozomal dominant cu
Gradul II: urina prezent n ureter, pelvis renal penetran variabil, ar fi vorba de mutaii genetice
i calice, nemodificate anatomic. PAX 2 (Gordon I, Risdon A, 1996). Aproape 70%
Gradul III: urina staioneaza n ureter i pelvisul din pacienii diagnosticai cu RVU dezvolt boala
renal; ureterul i pelvisul apar moderat dilatate intrauterin i pn la 30% dintre pacienii bolnavi au
iar calicele aplatizate. un frate/sor diagnosticai cu aceeai boal. O fat
Gradul IV: ureterul i pelvisul sunt dilatate, iar cali- cunoscut cu RVU prezint riscul de a da natere unui
cele i pierd configuraia normal, devin rotunjite. copil cu reflux n 65% din cazuri.
Gradul V: pelvisul renal este sever dilatat, ureterul
este tortuos iar calicele profund modificate ana- III. ETIOLOGIE
tomic.
Gradele IV i V de reflux poart numele de reflux Sunt precizate cauze primare de RVU (ureter
dilatant, avnd n vedere ectazia impresionant a siste- intravezical scurt sau absent, absena unei susineri
mului uretero-pielo-caliceal. vezicale adecvate reprezentate de detrusorul vezical,
RVU apare de 10 ori mai frecvent la copiii de ras deplasarea lateral a orificiului ureteral, configuraia
alb fa de africani, sexul feminin este de 5 ori mai anormal a orificiului ureteral: n form de stadion,
afectat fa de sexul masculin iar incidena scade pe potcoav, gaur de golf) i cauze secundare de RVU
msura naintrii n vrst. La nceputul secolui XXI, (ITU, obstrucii subvezicale, ex: valve de uretr poste-
cnd ecografia fetal devine metoda de screening n rioar, stenoze de col vezical, instabilitatea de detrusor,
ntreaga lume pentru diagnosticul anomaliilor conge- duplicaii de sistem colector renal, diverticuli para-
nitale, 17-34% din hidronefrozele diagnosticate prena- ureterali, vezic neurogen non-neurogen.
tal reprezint de fapt RVU primare congenitale. Este RVU primar este consecina unei modificri ana-
de menionat i faptul c 30-35% din pacienii diag- tomice localizate la nivelul jonciunii uretero-vezi-
nosticai antenatal ca hidronefroze i confirmai ulterior cale i nu asociaz modificri ale funciei vezicale.
cistografic cu diferite grade de RVU, au deja cicatrice RVU secundar apare n condiiile existenei unei
renale corticale. patologii subiacente vezicale sau de col vezical, ex:
RVU suspectate intrauterin sunt de obicei dilatante, vezica neurogen non-neurogen (sindromul
de grad mare i sunt mai frecvent diagnosticate la Hinman, disfuncia de eliminare) sau valvele de ure-
biei. n cazul copiilor evaluai pentru ITU, incidena tr posterioar. Studii urodinamice au relevat faptul
RVU variaz ntre 25-40%. c presiuni micionale mari sau presiuni de staz
Este cunoscut faptul c RVU are caracter familial; mari, pot afecta funcionalitatea normal a jonciunii
apare la frai sau la descendenii celor cunoscui cu vezico-ureterale, cauznd RVU. Tratamentul reflu-
RVU. Exist o relaie direct ntre vrsta pacientului, xului secundar se adreseaz de obicei patologiei
incidena i severitatea RVU. Dac boala este diag- vezicale primare. n consecin, RVU se amelioreaz
nosticat la frai cu simptomatologie manifest este dac presiunile intravezicale se corecteaz.

Figura 2
Clasificarea internaional a RVU
46 REVISTA ROMN DE P EDIATRIE VOL. LV, NR. 1, AN 2006

Percepia RVU primar a evoluat n ultimii ani. Nou- Papilele renale simple, prezint orificii canaliculare
nscuii biei, diagnosticai cu grade mari de reflux oblice, nguste, care se nchid odat cu creterea pre-
erau, ntr-o larg majoritate, considerai ca avnd siunii intrarenale. Astfel de papile nu permit refluxul
modificri anatomice joncionale vezico-ureterale intrarenal. n schimb, papilele compuse au orificiile
severe. Studiile urodinamice au demonstrat ns c n tubulare perpendiculare pe suprafaa papilar, aceste
multe situaii, este de fapt vorba de presiuni micionale orificii rmn deschise odat cu creterea presiunii
crescute direct responsabile de fora care determin intrarenale, situaie care permite reflux intrarenal.
aceste tipuri de reflux. Odat cu normalizarea presiunii Pacienii cu RVU persistente pot dezvolta n timp
micionale, refluxul diminu sau dispare. Anomaliile cicatrice renale, creterea rinichiului fiind n conse-
de continen vezical influeneaz RVU. Tulburrile cin ncetinit. Cicatricele renale pot fi deja prezente
de miciune manifestate prin urgen, frecven i la momentul diagnosticului sau, se dezvolt n special
enurezis diurn sunt frecvente la copiii cu RVU. Exist n primul an de via i de obicei, naintea vrstei de
studii care subliniaz faptul c, diferite grade de RVU 5 ani. Persistena refluxului intrarenal, secundar unui
asociate cu acest tip de simptomatologie, involueaz RVU nevindecat sau necorectat chirurgical, este
odat cu tratamentul corect al tulburrilor de continen responsabil de rinichiul cicatriceal i de nefropatia
vezical. de reflux care se manifest n funcie de gravitate cu
HTA, proteinurie i IRC (figura 3).
IV. FIZIOPATOLOGIE/NEFROPATIA DE REFLUX n papila renal, intr att urina steril ct i urina
infectat, refluxul intrarenal infectat fiind primar
Odat cu inseria ureterului n trigonul vezical, responsabil de injuriile renale. Endotoxinele bacteriene
poriunea distal a acestuia strbate zona intramural conin lipozaharide care iniiaz un rspuns imun din
a vezicii urinare n unghi oblic. Lungimea tunelului partea gazdei cu eliberare de radicali de oxigen liberi.
intramural raportat la diametrul ureteral este de obicei Enzimele proteolitice i radicalii de oxigen sunt im-
5:1 (uretere non-refluxante). Pe msur ce vezica uri- plicai n egal msur n leziunile de fibroz i n
nar se umple i peretele vezical se destinde i se sub- apariia cicatricelor renale din perioada de vindecare
iaz, poriunea ureteral intravezical este compresat a infeciei.
la nivelul detrusorului. Acest proces fiziologic, permi- Cicatricele renale iniiale modific anatomia
te un flux continu de urin anterograd dinspre ureter papilelor renale din vecintate transformnd papilele
spre vezica urinar dar mpiedic n acelai timp simple n compuse (complexe). Papilele complexe la
ascensiunea retrograd a urinii dinspre vezic spre rndul lor, perpetueaz refluxul intrarenal iniial,
rinichi. n condiiile unui tunel intramural i al unui aprnd astfel cicatrice renale noi. Se instaleaz n
perete vezical integre, funcioneaz un mecanism de acest mod un cerc vicios imediat ce o prim cantitate
valv la nivelul uretretelui intramural, care mpiedic de urin infectat ptrunde n rinichi. Cicatricele renale
RVU. apar cel mai frecvent la nivelul polilor renali, unde
n condiiile unui tunel intramural scurt sau absent, sunt de altfel situate, n numr mare, papilele concave
urina tinde s reflueze prin ureter la nivelul sistemului (complexe). Febra, sexul feminin i ntrzierea diag-
colector datorit ineficienei mecanisnului de valv. nosticului de RVU sunt considerai factori de risc n
n cazul ureterelor refluxante, raportul existent ntre apariia cicatricelor renale n special n RVU dilatante
lungimea tunelului intramural i diametrul orificiului (gr. IV i V).
ureteral este de 1,4:1. Pentru a preveni refluxul, prin-
tr-o corecie chirurgical de tip reimplantare uretero-
vezical, raportul minim ntre lungimea ureterului
intramural i diametrul ureteral trebuie s fie de cel
puin 3:1.
Este cunoscut faptul c rinichiul uman conine dou
tipuri de papile, simple (convexe) i compuse (con-
cave). Papilele compuse sunt localizate preponderent
la nivelul polilor renali n timp ce papilele simple sunt Figura 3
99mmTc DMSA renal
situate n celelalte regiuni ale rinichiului. Aproximativ scan inciden
66% din papilele rinichiului uman sunt convexe i posterioar. Cicatrice
33% sunt concave. Apariia refluxului intrarenal (mi- renale cu pierdere de
carea retrograd a urinii dinspre pelvisul renal spre cortex funcional la
nivelul polului superior
parenchim) depinde de anatomia papilar (Bernstein i al zonei medii a
J, Meadow SR, 1992). rinichiului stng
REVISTA ROMN DE P EDIATRIE VOL. LV, NR. 1, AN 2006 47

De obicei refluxul intrarenal neinfectat, n condiiile Trebuie urmrit faptul c, n mod normal, 90%
unei presiuni intrapielice normale, nu determin cicatrice din nou-nscui urineaz n primele 24 de ore de
renale semnificative cu o singur excepie: asocierea via.
cu presiuni crescute la nivelul detrusorului, structur La natere valoarea creatininei serice este egal
muscular principal din alctuirea vezicii urinare, cu cea a mamei, i este de obicei 1 mg/dL. Se indic
situaii ntlnite n obstruciile anatomice subvezicale, repetarea creatininei serice dup cteva zile de la
n vezica neurogen sau n disfunciile vezicale. natere; n mod normal, valoarea acestui parametru
n sindromul Hinman (vezica neurogen non- trebuie s scad i s se situeze ntre 0,2-0,3 mg/dL.
neurogen), n hiperreflexia de detrusor sau n instabi- Creatinina seric reprezint cea mai credibil msur-
litatea de detrusor, crete presiunea intravezical, toare a RFG. Proporional cu vrsta gestaional, RFG
situaie care poate exacerba un RVU preexistent sau se dubleaz la vrsta de 2 sptmni i atinge valorile
poate determina un RVU secundar. Copiii cu tulburri adultului la vrsta de 2 ani. Creterea RFG este rezul-
de miciune minore/medii, golesc n general bine tatul creterii suprafeei capilare disponibile filtrrii,
vezica urinar, iar reziduul vezical post-micional este modificrilor vasculare intrarenale i redistribuiei
de obicei mic. n cazul sindromului Hinman, se fluxului sanguin intrarenal ctre nefronii corticali.
produce ns obstrucie funcional de col vezical prin Valoarea creatininei serice reflect mas muscular,
contracia voluntar a sfincterului extern n timpul ns n primii ani de via modificrile sale nu sunt
miciunii, situaie n care, crete presiunea intrave- foarte importante; RFG crete de la 44-45 ml/min/
zical, apare instabilitate de detrusor (disinergie vezi- 1,73m2 la vrsta de 7-10 zile, la 100-120 mL/min/
co-sfincterian) i crete volumul rezidual de urin. 1,73m2 la vrsta de 2-3 ani. Valori ale creatininei serice
Boala se asociaz de obicei cu constipaie i/sau enco- care depesc 0,5 mg/dL sunt de obicei patologice
prezis). pn la vrsta de 6 ani, iar valorile care depesc
Cicatricile renale, secundare pielonefritelor sunt 1 mg/dL, sunt patologice pn la vrsta de 12 ani.
asociate de obicei cu grade mari de RVU. Ele sunt Ionograma reprezint o investigaie obligatorie la
adesea responsabile de HTA sever, reprezint una nou-nscuii cu hidronefroz antenatal determinat
din principalele cauze de HTA secundar i o cauz de RVU. n aceste situaii exist posibilitatea asocierii
major de IRC la copil. HTA apare n 10% din cazurile RVU cu displazie renal ipsilateral de obicei respon-
asociate cu cicatrice unilaterale i n 18,5% din cazurile sabil de tulburri de secreie i reabsorbie tubular.
asociate cu cicatrice renale bilaterale. Adulii diagnos- Cheia diagnosticului RVU este meninerea unui
ticai cu nefropatie de reflux, dezvolt HTA n 34% index nalt de suspiciune pentru ITU la nou-nscut i
din cazuri. Din copiii diagnosticai cu RVU, 4% evo- sugarul mic, avnd n vedere simptomatologia nespe-
lueaz spre boal renal terminal (ESRD). n cazul cific i necesitatea diferenierii, adesea dificil, a unei
RVU mici (gr. I-II) creterea rinichiului afectat este ITU de infeciile virale. Se recomand efectuarea unei
de obicei normal, ns gradele mari de reflux (RVU culturi de urin n toate cazurile de febr la nou-nscut
dilatante), se asociaz cu ncetinirea creterii n dimen- i sugar i copilul mic i n toate cazurile de febr de
siuni a rinichiului. cauz neexplicat la copilul mare.

V. MANIFESTRI CLINICE VII. DATE IMAGISTICE


La nou-nscut simptomatologia este nespecific 1. Ecografia fetal
i poate asocia detres respiratorie, vrsturi persis-
tente, ntrziere/eec al creterii, mase abdominale Ultrasonografia prenatal (US fetal), detecteaz
palpabile, ascit urinar (extravazarea urinii n spaiul dilataiile de tract urinar, cu semnificaie clinic n
intraperitoneal). Copilul mai mare se poate prezenta nefro-urologia pediatric, ncepnd din sptmnile
la medic cu semne de ITU joas (miciuni frecvente, 15-20 de gestaie. Diagnosticul de hidronefroz fetal
disurie, polakiurie), enurezis nocturn sau pierderi uri- este sugestiv pentru RVU, cu meniunea c imaginile
nare involuntare diurne. Alte manifestri clinice includ obinute sunt identice celor din obstrucia de jonciune
tulburri gastro-intestinale (diaree, vrsturi), HTA i pielo-ureteral. Asocierea dilatrii pielo-ureterale nu
retard n cretere (hipotrofie staturo-ponderal). este prezent n mod constant. Ureterul dilatat este
dificil de vizualizat pe US fetal pentru c ofer o
imagine asemntoare intestinului. Evidenierea unei
VI. DATE PARACLINICE
structuri lichidiene, dilatate, situate ntre rinichi i
Se recomand efectuarea examenui de urin i uro- vezica urinar poate corespunde fie unui RVU, fie
cultur tuturor nou-nscuilor diagnosticai cu hidrone- unei obstrucii de jonciune vezico-ureteral i contu-
froz antenatal sau postnatal pentru a exclude o ITU. reaz de obicei un ureter dilatat.
48 REVISTA ROMN DE P EDIATRIE VOL. LV, NR. 1, AN 2006

2. Uretro-cistografia micional este perfect delimitat. Singurul dezavantaj este


legat de gradul ridicat de iradiere n special pentru
Reprezint investigaia diagnostic n RVU. La
ovare.
ora actual nu exist alt investigaie diagnostic a
Cistograma izotopica (nuclear). Are un grad de
RVU care s exclud cateterismul vezicii urinare.
iradiere mai mic i prezint avantajul unei vizuali-
Numeroase studii de profil i cazuri din experiena
zri simultane a tractului urinar cu o camer mobil,
personal au demonstrat c exist situaii, n care o
fr a crete intensitatea expunerii radiante. Cisto-
ultrasonografie reno-vezical normal poate s ig-
grama izotopic indirect nu necesit cateterism
nore un RVU de grad mare, dilatant. Dei, n general,
vezical ns acurateea acestei investigaii este sc-
se recomand tratarea i vindecarea unei ITU nain-
zut fa de cistograma izotopic direct.
tea efecturii cistografiei pentru a preveni rezultate
Indicaiile uretro-cistografiei mictionale. Se reco-
fals pozitive, se pare c n multe din aceste situaii
mand efectuarea cistografiei micionale standard,
un RVU poate fi subdiagnosticat, pentru c, poate fi
oricrui copil cu o prim ITU documentat pn
vizualizat numai n timpul infeciei active. Sunt cu-
la vrsta de 3-5 ani i oricrui biat, indiferent de
noscute n practica curent numeroase cazuri de PNF
vrst, diagnosticat cu PNF acut.
recidivant aprute sub tratament profilactic corect,
n cazul copiilor mai mari diagnosticai cu ITU i
n care, cistografia micional repetat efectuat la
a fetielor diagnosticate cu PNF acut, se recomand
intervale de timp, la sfritul unui episod acut, a
iniial efectuarea unei ecografii reno-vezicale; dac
infirmat prezena RVU, pentru ca, ntr-un ultim efort
exist modificri sonografice se va continua evaluarea
diagnostic, o cistografie micional efectuat n cursul
tractului urinar cu o cistografie micional pentru a
infeciei acute, s evidenieze un RVU de grad mare,
exclude un RVU.
care a necesitat ulterior, corecie chirurgical.
Orice copil cu semne de disfuncie vezical (tulbu-
Uretrocistografia micional presupune introdu-
cerea substanei de contrast n vezica urinar prin rri de continen vezical) va fi investigat printr-o
intermediul unui cateter. Imaginile trebuie s cuprind cistografie micional pentru a diagnostica modificri
faza de umplere i de golire a vezicii urinare, uretra i de tipul trabeculaiilor vezicale, diverticulilor vezicali
tractul urinar superior n totalitate. Pentru a evita dis- sau alte anomalii morfologice ale vezicii urinare sau
anomalii uretrale. Se recomand efectuarea unei cisto-
comfortul asociat cateterismului vezical, se vor utiliza
sonde vezicale subiri fr balona, ex. cele utilizate grame izotopice n timpul primelor luni de via n
pentru nutriia enteral la sugar i copilul mic (sonde cazul descendenilor pacienilor cunoscui cu RVU i
pentru gavaj). Se recomand ca substana de contrast n cazul frailor/surorilor pacienilor diagnosticai cu
administrat, o substan radio-opac iodat s fie RVU. Posibilitatea existenei unui RVU, n aceste ca-
steril, s nu fie foarte concentraa i s aib tempera- zuri, se situeaz ntre 25-30%. i pacienii diagnosticai
tura camerei; va fi introdus sub presiune gravitaio- cu diferite alte anomalii reno-urinare necesit cisto-
nal controlat, printr-un sistem de perfuzie. Efectua- grafie micional: vezic neurogen, disfuncia de
rea cistografiei micionale nu presupune anestezie. eliminare, hidronefroz depistat pre- sau post-natal,
Exist dou metode clasice de cistografie micio- rinichiul multichistic/boal polichistic renal (PKU)
nal: uretrocistografia micional standard care se i imperforaia anal. Uretrocistografia standard (con-
efectueaz cu o substan de contrast radioopac venional) va fi efectuata n stare de veghe i va
introdus prin cateterism n vezica urinar, iar ulterior asocia, dac este posibil i faza micional.
se urmrete radiografic ntregul tract urinar i ure- Cistogramele nucleare vor fi utilizate pentru moni-
trocistograma izotopic (nuclear), n care tractul torizarea pacienilor cunoscui cu RVU, avnd n ve-
urinar este monitorizat cu o camer de emisie dere gradul mult mai mic de iradiere al acestora.
izotopic. Substana de contrast marcat cu izotopi Alturi de cistogramele larg utilizate, se vorbete
este introdus fie direct n vezica urinar, fie este recent de PIC cistograma, metoda radiologic n
administrat intravenos iar pacientul este investigat care substana de contrast este administrat intraure-
pentru reflux dup clarifierea tractului urinar superior teral n timpul cistoscopiei. Aceast tehnic a fost
i umplerea vezicii urinare. Sunt necesare cteva utilizat n cazul copiilor cu ITU febrile, recidivante
precizri n legtur cu indicaiile acestor tipuri de n care uretrocistografiile micionale standard nu au
scintigrame. evideniat RVU. PIC cistograma a demonstrat exis-
Cistografia micional standard. Permite aprecie- tena RVU n 100% din cazurile studiate.
rea conturului vezicii urinare, a anatomiei acesteia
i precizeaz gradele de reflux. Se vizualizeaz 3. Ultrasonografia reno-vezical (US)
foarte bine diverticulii vezicali, modificrile de Pacienii cu RVU necesit i evaluarea atent a
form i trabeculaiile vezicii urinare, iar uretra tractului urinar superior.
REVISTA ROMN DE P EDIATRIE VOL. LV, NR. 1, AN 2006 49

US renal. Este o investigaie neinvaziv care ciena tratamentului medical n RVU. Apariia unor
permite msurarea exact a dimensiunilor rinichiu- zone fotopenice noi, situate n cortexul renal, n special
lui i n mai mic msur aprecierea cicatricelor n regiunile polare, indic cicatrice recent constituite.
renale. Nu se poate aprecia ecografic funcia rena-
l. US renal se recomand ca prim investigaie 6. Urodinamica
n cazul oricrui nou-nscut diagnosticat cu hi- Studiile urodinamice se recomand n cazuri selec-
dronefroz prenatal. Pacienii cunoscui cu RVU tate; este vorba de pacieni care prezint tulburri
necesit evaluare ecografic la fiecare 6-12 luni. micionale diurne (frecvena i/sau urgena micional),
US renal apreciaz att prezena ct i gradul incontinena urinar diurn sau IRU recurente. Studiul
hidronefrozei. n cazul diagnosticului de hidrone- urodinamic este extrem de util naintea reimplantrilor
froz se recomand i evaluarea ureterelor pentru uretero-vezicale n special n situaiile n care este
vizualizarea unor posibile dilataii asociate. La suspectat o participare neurologic (vezica neuro-
fetie un ureter dilatat n prezena hidronefrozei gen sau diferite injurii medulare).
indic de obicei un RVU n timp ce la biei absena Evaluarea urodinamic video presupune faza de
dilatrii ureterale n prezena unei hidronefroze este umplere (cistometrograma) urmat de un studiu pre-
aproape ntotdeauna diagnostic pentru o stenoz sional (electromiografia), faze obligatorii n cazul unui
de jonciune pielo-ureteral. Textura parenchi- copil suspectat de RVU secundar. Cistometrograma
mului renal este sugestiv pentru displaziile renale, demonstreaz prezena contraciilor neinhibate la
n cazul n care, ecogenitatea acestuia este mult nivelul detrusorului, modificri de complian vezical
crescuta comparativ cu cea a ficatului sau a splinei. i scderi presionale la nivelul detrusorului care repre-
US vezical. Este util n evaluarea grosimii peretilor zint factori de risc n RVU. Studiul presional poart
vezicali, a unui ureter dilatat i pentru a depista un numele de cistometrogram micional i evalueaz
ureterocel sau un ureter ectopic. Este de asemenea obstruciile de col vezical. Presiuni crescute la nivelul
minim invaziv i foarte util pentru a aprecia detrusorului i un flux urinar sczut n timpul cistome-
volumul urinar rezidual. trogramei micionale confirm obstrucia de col vezi-
4. Urografia intravenoas (UIV) cal. Aceste aspecte sunt definitorii pentru valvele de
uretr posterioar sau pentru dissinergia vezico-sfinc-
Permite conturarea anatomic a sistemului colector
terian, ntlnit n disfuncia de eliminare (sindromul
renal i reprezint o investigaie util n evaluarea
Hinman).
preoperatorie a unor pacieni. Este ns asociat cu
un grad mare de invazivitate i cu risc de reacii aler- 7. Cistoscopia
gice la produii de contrast.
Are un rol limitat n diagnosticul RVU, ea devine
5. Scintigramele (renal-scan) necesar n condiiile n care anatomia uretrei a vezicii
n funcie de radioizotopul utilizat scintigramele urinare sau a tractului urinar superior nu este complet
permit evaluarea cicatricelor corticale, funcia renal elucidat cu ajutorul evalurii imagistice prezentate
selectiv (individual), drenajul ureteral i msoar anterior. Se recomand n general preoperator pentru
RFG. Singurul dezavantaj const n imposibilitatea depistarea ectopiei ureterale, a ureterocelului sau a
de a msura cu acuratee creterea rinichiului. Este diverticulilor ureterali; este de asemenea util n eva-
important de subliniat faptul c, exceptnd ultrasono- luarea orificiului ureteral contralateral n cazul unui
grafia, scintigrama (renograma, renal-scan) este cea RVU unilateral cunoscut.
mai puin invaziv dintre investigaiile imagistice
necesare evalurii anomaliilor de tract urinar la copil VIII. TRATAMENT
i a consecinelor acestora.
Pentru a detecta PNF acute i cicatricele renale Pentru corectarea RVU sunt utilizare dou tipuri
asociate RVU, se utilizeaz Tc 99m marcat cu acid de tratament: medical i chirurgical.
dimercaptosuccinic (DMSA). n PNF acut captarea
1. Tratamentul medical
tubular a radioizotopului este imposibil, ceea ce
determin zone de fotopenie cortical pe DMSA-scan. Majoritatea copiilor cu RVU sunt tratai medical,
Persistena peste 6 luni a defectelor fotopenice scinti- recomandrile fiind legate de igiena perineal atent,
grafice este sugestiv pentru cicatrice corticale i tratamentul tulburrilor intestinale i micionale i
afectare renal ireversibil (a se vedea i ITU). Scinti- terapie antibacterian profilactic. Interveniile medi-
grama renal cu 99m Tc- DMSA este utilizat pentru a cale au drept scop creterea normal a rinichiului,
confirma suspiciunea de PNF i pentru a evalua efi- prevenirea PNF i a insuficienei renale. Ghidul Cole-
50 REVISTA ROMN DE P EDIATRIE VOL. LV, NR. 1, AN 2006

giului Regal al Medicilor recomand tratament Profilaxia antibacterian continu scade incidena
antibiotic profilactic cel puin pn la vrsta de 5 ani PNF i a cicatricelor renale post-infecioase n RVU
sau pn la vindecarea documentat a RVU. Dac de grad mic i mediu (gr. I-III). Tratamentul non-
RVU persist peste vrsta de 5 ani sau dac ITU devin chrurgical este preferat n aceste cazuri n absena altor
frecvente, se recomand tratament chirurgical. Grupul anomalii anatomice asociate i a ITU frecvente n
Internaional de Studiu al RVU demonstreaz faptul special dac este vorba de PNF acute. Terapia
c sub tratament medical profilactic nu apar cicatrice profilactic antimicrobian n RVU trebuie s acopere
renale noi i nici nu se agraveaz cele preexistente n etiologia cunoscut, responsabil de ITU active.
absena reinfeciilor urinare. ansa rezoluiei spontane Combinaia trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-
n RVU de gr. I-III, la copilul sub vrsta de 5 ani este SMX: Cotrimoxazol, Biseptol, Sumetrolim, etc.)
mare, fapt observat n special la biei mai mici de 1 este un preparat utilizat cu succes n ITU necom-
an. Exist studii care atest c i gradele mari de RVU plicate i n tratamentul preventiv al ITU recurente.
(IV-V) se pot vindeca dac urina se menine steril. Trimetoprimul inhib enzima dihidrofolat reduc-
Filozofia tratamentului medical se bazeaz pe taza care are rolul de a transforma acidul dihidro-
faptul c gradele mici de reflux se rezolv spontan i folic n acid tetrahidrofolic n timp ce sulfametoxa-
c urina steril nu afecteaz rinichiul. Protocoalele zolul intr n competiie mpreun cu acidul para-
de tratament medical au n vedere administrarea pe aminobenzoic (PABA), cunoscut a avea un rol
termen lung a unui tratament profilactic ITU, corectarea important n metabolismul folailor, pentru a inhiba
tulburrilor de miciune (a disfunciei vezicale) acolo sinteza bacterian de acid dihidrofolic. Nu se reco-
unde este cazul i evaluare imagistic periodic (cisto- mand la sugarul mai mic de 2 luni. Nu se va admi-
grafie micional/cistogram nuclear, scintigrama cu nistra la nou-nscut datorit pericolului de apariie
99m Tc DMSA). a unui icter nuclear. Doza recomandat este de 1-
Grupul Internaional de Studiu al RVU face urm- 2 mg/kg/zi (pentru trimetoprim) i va fi administrat
toarele recomandri de tratament medical n RVU. n priz unic, seara la culcare. Este contraindicat
Indicaiile medicaiei profilactice n absena cica- n cazurile de hipersensibilitate documentat i n
tricelor renale la momentul diagnosticului: anemia megaloblastic datorat deficienei de acid
Toi sugarii mai mici de 1an, cu RVU gr. I-V vor folic.
primi iniial terapie profilactic antibacterian con- Nitrofurantoinul (Muradantin, Macrobid, Macro-
tinu.
dantin) este un medicament utilizat de obicei n
RVU unilaterale/bilaterale gr. I-IV, diagnosticate
ITU joase necomplicate. Are avantajul de a nu
la copii n vrst ntre 1 i 5 ani, vor fi iniial tratate
afecta flora gastro-intestinal i atinge concentraii
profilactic (profilaxie continu). Se vor asocia i
crescute n urin. Nu se recomand la copilul mai
alte msuri legate de disciplinarea miciunilor (orar,
mic de 2 luni. Nu se va administra n cazurile
miciuni duble), hidratare adecvat, prevenirea
diagnosticate cu deficit de G6PD datorit riscului
constipaiei.
Respectarea unui orar micional, al unui tranzit crescut de anemie hemolitic. Doza recomandat
intestinal regulat i cateterism vezical intermitent, este de 1-2 mg/kg/zi n priz unic seara la culcare.
reprezint reguli de baz n tratarea sindromului Ar fi de menionat faptul c, n cazurile complicate
Hinman (disfuncia de eliminare). n care un singur medicament utilizat n scop profi-
Medicaie anticolinergic, monitorizarea aportului lactic se dovedete ineficient se recomand aso-
lichidian i orar micional n instabilitatea de de- cierea de TMP-SMX i Nitrofurantoin, n dozele
trusor. menionate, n dou prize zilnic, administrate
Avnd n vedere scderea ratei rezoluiei spontane respectiv, dimineaa i seara.
a RVU de grad mare, pe msura avansrii n vrs- Amoxicilina este o penicilin semisintetic cu spec-
t, se recomand corecia chirurgical a RVU per- tru larg de activitate mpotriva bacteriilor grampo-
sistente la copilul mai mare de 3 ani. zitive i gramnegative. Este un antibiotic cu elimi-
Hidronefroza observat pe US fetal poate fi prima nare renal ridicat, eficace n tratamentul cistitelor
indicaie a unui RVU. Se recomand iniierea tera- repetate, ITU necomplicate i util n tratamentul
piei profilactice (Cefalexin, Amoxicilina) imediat preventiv de curs lung din cistitele recurente.
dup natere, efectuarea unei cistografii micionale Doza profilactic recomandat este de 5 mg/kg/zi
standard ct mai precoce posibil, iar la vrsta de 4 ncepnd de la natere.
sptmni, efectuarea unei scintigrame cu 99m Tc Cefalexina, o cefalosporina de generatia I-a, bacte-
DMSA. ricid cu aciune pe bacterii grampozitive i pe unii
Vor fi corectate toate tulburrile electrolitice bacili gramnegativi, cu absorbie bun digestiv i
secundare tulburrilor funcionale renale. eliminare renal, se recomand n profilaxia ITU,
REVISTA ROMN DE P EDIATRIE VOL. LV, NR. 1, AN 2006 51

alturi de Amoxicilin ncepnd din perioada neo- Cicatrice renale absente la momentul diagnos-
natal, n doza de 2-3 mg/kg/zi. ticului:
Anticolinergice. Medicaia anticolinergic are ac- La copilul mai mic de 1 an corecia chirurgical
iune relaxant asupra vezicii urinare i controleaz se recomand n cazul RVU persistente, sub tra-
hiperactivitatea detrusorului vezical. Hiperactivitatea tament profilactic, localizate unilateral gr. III-V
de detrusor este o cauz cunoscut de RVU secundar. i n RVU bilaterale gr. III-IV.
Cauzele secundare de RVU, determinate de com- La copilul cu vrste cuprinse ntre 1-5 ani, terapia
plian vezical sczut pot fi bine tratate cu ageni profilactic antibacterian reprezint o opiune
anticolinergici, medicaie de obicei asociat profilaxiei terapeutic iniial, chiar pentru RVU unilaterale
antibacteriene. gr. V, dei chirurgia este o alternativ rezonabil
Oxibutinina (Ditropan, Driptane) inhib aciunea n aceste cazuri. Acelai tratament se recomand
acetilcolinei pe musculatura neted avnd aciune n cazul RVU persistente gr. III-V la care terapia
antispastic la acest nivel; prin urmare crete capaci- medical eueaz.
tatea vezical, scznd concomitent contraciile neinhi- La copilul n vrsta de 6-10 ani, corecia chirur-
bate la nivelul detrusorului vezical. Este contraindicat gical este preferat pentru RVU bilaterale gr. III-
n hipersensibilitile documentate, n obstruciile gas- IV dar i profilaxia continu reprezint o alternativ
tro-intestinale pariale sau complete, n glaucom n rezonabil. Pacienii cu RVU dilatante (gr. IV-V)
colitele ulcerative. Va fi administrat cu atenie n obs- trebuie operai. Aceeai recomandare privete co-
truciile de tract urinar, n esofagita de reflux i n afec- piii cu RVU unilaterale, persistente sub profilaxie,
iunile cardiace. Se recomand la copilul peste vrsta gr. III-IV.
de 5 ani, 1-5 mg/doz n 1-3 administrri/zi.
Tolterodina tartrat (Detrol) este un receptor musca- Cicatrice renale prezente la momentul diagnosticului
rinic competitiv utilizat n vezica hiperactiv; difer
La copilul mai mic de 1 an, n RVU de gr. V,
de alte anticolinergice avnd aciune selectiv pe
profilaxia continu este prim opiune de tratament,
vezica urinar. Doza recomandat la adult este de 1-
n egal msur chirurgia reparatorie reprezint o
2 mg/doz, 2 doze zilnic. Nu sunt nc precizate dozele
alternativ terapeutic serioas. La bieii cu RVU
la copil nefiind aprobat de de FDA n SUA.
unilaterale persistente gr. III-V terapia chirurgical
2. Tratamentul chirurgical reprezint de asemenea o opiune. Aceeai recoman-
dare este valabil pentru fetele cu RVU unilaterale/
Pleac de la premiza c gradele mari de reflux i
bilaterale persistente.
RVU persistent nu au nici o ans s se rezolve prin
La copiii cu vrste cuprinse ntre 1-5 ani att
tratament medical, corecia chirurgical reprezentnd
profilaxia continua ct i chirurgia reparatorie repre-
cea mai sigur modalitate terapeutic.
zint alternative rezonabile de tratament pentru
Indicaiile absolute de tratament chirurgical prin
RVU bilaterale de gr. III-V. Tratamentul chirurgical
reimplantare uretero-vezical sunt reprezentate de
este recomandat i n cazurile de RVU uni sau
RVU de gr. V, injuriile renale progresive i ITU
recurente aprute sub tratament profilactic. Se reco- bilateral gr. III-IV att la fete ct i la biei. Lipsete
mand de asemenea n cazurile cu complian sczu- consensul continurii profilaxiei, n caz de eec
t la profilaxie i la pacienii la care, tratamentul terapeutic, n RVU persistente gr. I-II. Pentru
antibiotic supresiv al ITU repetitive este prost tolerat. pacienii cu RVU persistente de gr. V, care nu au
Duplexurile asociate cu RVU, inseriile ureterale fost operai pn la aceast vrst, se recomand
anormale (ureterocelul, implantarea ureteral n corecie chirurgical.
gaur de golf), diverticulii ureterali i ectopia La copilul n vrsta de 6-10 ani, diagnosticat cu
ureteral sunt foarte bine tratate chirurgical. grade mari de RVU (IV-V) uni sau bilateral se
Indicaiile chirurgicale relative includ RVU de gr. recomand de la nceput tratament chirurgical.
IV, vrsta de 4 ani timp n care nu s-a reuit Aceeai recomandare se face i n cazul RVU
vindecarea RVU cu tratament medical susinut i unilaterale persistente gr. III-IV. Continuarea
intrarea n adolescen, moment n care creterea profilaxiei la aceast vrst, pentru RVU gr. I-II
trigonului vezical i maturarea acestuia devin mai este controversat.
puin probabile. Ar fi de adugat c, se indic Reimplantarea ureteral reprezint tehnica chi-
rezolvarea RVU la fete naintea primei sarcini. rurgical de elecie pentru corecia RVU primar.
n funcie de prezena sau absena cicatricilor re- Succesul terapeutic depinde de: creerea unui tunel
nale, demonstrate scintigrafic, la momentul diagnos- submucos suficient de lung pentru a asigura un raport,
ticului exist urmtoarele indicaii de tratament chirur- ntre lungimea acestuia i diametrul ureteral, de 5 : 1,
gical: stabilirea unui susineri eficiente prin intermediul
52 REVISTA ROMN DE P EDIATRIE VOL. LV, NR. 1, AN 2006

detrusorului vezical, evitarea cudrilor ureterale i 5. Complicaii post-operatorii


construirea unui tunel n zona fix a vezicii urinare.
Apariia unui RVU contralateral poate fi tranzitorie
Reimplantarea standard antireflux este ilustrat de sau persistent. Aceast situaie este de obicei tempo-
metoda transtrigonal Cohen, de cea extravezical
rar i se rezolv spontan. Apariia refluxului se
Leadbetter-Politano i de metodele de detrusororafie datoreaz de obicei instabilitii detrusorului n curs
extravezical. Scopul comun al acestor tehnici de de vindecare.
reimplantare ureteral este prevenirea RVU prin cree-
Persistena unui RVU ipsilateral, n absena unor
rea unui mecanism efectiv de valv la nivelul jonciunii
cauze secundare (vezica urinar cu complian
vezico-ureterale. Corecia chirurgical a RVU nu
sczut) este de obicei rezultatul unor imperfeciuni
influeneaz recurena ITU ns localizarea acestor
chirurgicale de ordin tehnic, cum ar fi, mobilizarea
infecii fiind de obicei joas, minimalizeaz riscul
inadecvat a ureterului, un tunel intramural scurt,
apariiei noilor cicatrici renale i evit simptomatologia
plasarea incorect a orificiului ureteral. n toate aceste
alarmant care nsoete de obicei o PNF acut. Trata-
situaii se recomand reintervenie chirurgical. n
mentul chirurgical nu corecteaz toi factorii respon-
prezena unui reflux post-operator de grad mare se
sabili de care in de gazd n recurena ITU i care nu
recomand reevaluare diagnostic detaliat: imagis-
au de obicei legtur cu RVU. n acelai timp trebuie
subliniat faptul c incidena PNF scade dup reim- tic, urodinamic, cistoscopic.
plantri ureterale reuite comparativ cu tratamentul Obstrucia ureteral precoce poate fi datorat
profilactic antibacterian de curs lung. Aproximativ cheagurilor sau depozitelor de mucus intraureterale,
95% din copiii tratai chirurgical pentru RVU se vindec. spasmelor vezicale sau unui hematom submucos
vezical. Angularea ureterului sau diferite deficiene
3. Terapiile chirurgicale alternative tehnice pot determina n egal msur obstrucie
Se refer la injectarea diferitelor materiale, teflon, acut ureteral. Ischemia local sau un tunel incorect
colagen, condrocite i alte produse biologice sau non construit pot cauza obstrucie ureteral cronic.
biologice, sub orificiul ureteral la nivelul suportului creat Confirmarea diagnosticului de obstrucie ureteral
de detrusorul vezical. Aceste substane au rolul de a se se face prin US, UIV sau renografie nuclear. Majo-
umfla n peretele ureteral i de preveni RVU. Rezultatele ritatea obstruciilor post operatorii se rezolv spontan,
n timp ale acestor intervenii sunt discutabile. Unii altele, necesit corecii chirurgicale cum ar fi,
autori au utilizat o tehnic endoscopic de injectare plasarea temporar a unui stent ureteral i dilatare
subureteral de GAX (o combinaie special de colagen ureteroscopic sau chiar nefrostomie. n cazurile
i glutaraldehid) n cazul pacienilor diagnosticai cu severe este necesar repetarea reimplantrii ureterale.
RVU gr. II i mai mari. Aceast tehnic trebuie repetat; Prezena diverticulilor ureterali poate complica
rezultatele urmrite la 12 i 24 de luni dup ultima injec- tehnica de reimplantare i poate fi necesar chiar
tare evideniaz constana RVU n 62-75% din cazuri repetarea interveniei chirurgicale dac exist tulbu-
(Inoue i colab.). S-au mai practicat injectri endo- rri de drenaj diverticular, RVU sau obstrucie aso-
scopice de colagen bovin, implantri de politetrafluo- ciat.
roetilen past, condrocite, etc. Injectarea de condrocite Hematuria aprut dup reimplantare este o mani-
autologe n RVU gr. II-IV urmrite la 1 an de la corecie festare n general comun, ns, persistena sngerrii
a fost o reuit ns eficacitatea pe termen lung a acestor sau prezena cheagurilor, indic hemostaz intraope-
intervenii nu este nc evaluat (Calmadone i colab.). ratorie inadecvat.
n iunie 2002 existau discuii la nivelul Grupului de Hematuria este de obicei autolimitat; un cateterism
Studiu SUA al RVU la copil (PVURGP) n legtur cu vezical prelungit este benefic n multe cazuri n situaii
eficacitatea i sigurana pe care o ofer aceste materiale rare este totui necesar fulguraie transuretral sau
pe termen lung avnd n vedere c ele nu sunt aprobate reintervenie chirurgical.
de USFDA. Urosepsisul este consecina ITU netratate sau a
obstruciei ureterale. Pentru a preveni aceast com-
4. Urmrire post-operatorie plicaie este necesar sterilizarea uroculturilor naintea
Se recomand US renal la 2-3 luni dup inter- interveniei chirurgicale i rezolvarea prompt a obs-
venia chirurgical i apoi anual timp de 3 ani, o cisto- truciei sub acoperire antibiotic adecvat.
gram nuclear dup 6 luni i monitorizarea periodic Anuria este o complicaie rar, care indic de obicei
a pacienilor prin msurarea tensiunii arteriale, examene o stare de deshidratare sau obstrucie bilateral, n
de urin, uroculturi i evaluarea funciei renale. Dup aceste cazuri fiind necesar o hidratare parenteral
confirmarea rezoluiei RVU profilaxia antibacterian adecvat i o verificare atent a functionalitii cate-
poate fi stopat. terelor ureterale.
REVISTA ROMN DE P EDIATRIE VOL. LV, NR. 1, AN 2006 53

IX. EVOLUIE, PROGNOSTIC/TERAPII reuitele acestui tip de proceduri pe modele animale.


CHIRURGICALE NOI I CONTROVERSE Vrsta copilului n momentul diagnosticului, gradul
RVU, prezena sau absena cicatricelor renale sau a
n condiiile n care reimplantrile uretero-vezicale unor anomalii reno-urinare asociate, compliana fa-
sunt efectuate de echipe chirurgicale experimentate, miliei n administrarea prelungit a tratamentului profi-
rata reimplantrilor ureterale reuite n RVU depete lactic antibacterian, reprezint factori importani n
95%. decizia clinicianului nefrolog-pediatru pentru conti-
Incidena PNF post-operatorii scade semnificativ nuarea tratamentului medical sau pentru recomanda-
comparativ cu infeciile de tip pielonefritic aprute n rea unei intervenii chirurgicale corectoare n RVU.
cursul terapiei profilactice antibacteriene de curs Scopul tratamentului, indiferent de opiunea terapeu-
lung. Totui, incidena cistitelor i a cicatricelor renale tic, este acelai: prevenirea nefropatiei de reflux direct
este identic pentru ambele tipuri de tratament al RVU. resposabil de IRC i ESRD.
Se pune ntrebarea dac tehnicile minim invazive de
injectare endoscopic periureteral a diferitelor subs-
X. CONCLUZII
tane (teflon, colagen) reprezint o opiune de perspec-
tiv, rezultatele de pn acum demonstrnd succese RVU, cea mai frecvent anomalie urologic ntl-
limitate. Posibilitatea apariiei granuloamelor sistemice nit n pediatrie, afecteaz 1% din copii i poate fi
dup astfel de proceduri nu este vzut cu ochi buni prezent n 30-50% din cazuri la pacienii diagnosticai
de FDA n SUA. Colagenul bovin nu prezint aceleai cu ITU. Dei formele uoare de reflux se pot vindeca
riscuri comparativ cu teflonul ns rezultatele pe ter- spontan, n cazurile severe, combinaia reflux, pielone-
men lung n cazul utilizrii colagenului, nu sunt frit, cicatrici renale poate determina hipertensiune
suficient de ncurajante. arterial i insuficien renal progresiv (W.B. Harrell,
Utilizarea agenilor autologi pare ns promitoare 2005). Dilatarea tractului urinar fetal poate reprezenta
n perspectiv. Recent USFDA a aprobat tratamentul singurul indiciu pentru RVU, sugernd n egal msur
endoscopic al RVU utiliznd injectarea unui copoli- gravitatea acestuia. Toi copiii cu ITU documentate
mer, acid hialuronic/dextranomer. Exist la ora actual, pn la vrsta de 5 ani i pacienii diagnosticai cu
n multe departamente de nefro-urologie pediatric pielonefrit acut vor fi evaluai imagistic printr-o
din lume echipe chirurgicale care utilizez tehnici uretrocistografie micional retrograd. Diagnosticul
laparoscopice n tratamentul RVU. i tratamentul corect i precoce al RVU au rol esenial
Chirurgia laparoscopic reprezint o opiune im- n prevenirea nefropatiei de reflux i a complicaiilor
portant n tratamentul chirurgical al RVU dup acesteia.

BIBLIOGRAFIE
1. Austin JC, Cooper CS Vesicoureteral reflux: surgical approaches. 8. Cascio S, Chertin B Renal parenchymal damage in male infants
Urol Clin North Am, 2004, 31(3), 543-547. with high grade vesicoureteral reflux diagnosed after the first urinary
2. Blgrdean M Refluxul vezico-ureteral. In: Pediatrie, vol. II, Coord. tract infection. J Urol, 2002, 168, 1708-1710.
Conf. Dr. F. Iordchescu, Editura Naional, Bucureti, 895-901, 1998. 9. Chertin B, Puri P Familial vesicoureteral reflux. J Urol, 2003,
3. Blgrdean M, Iordchescu F Refluxul vezico-ureteral, o anomalie 169(5), 1804-1808.
determinat genetic. Revista Medical Naional, 1997, 4, 27-30. 10. Choe JM, Benedict J Vesicoureteral Reflux, Abstract/Medline.
4. Blgrdean M Refluxul vezico-ureteral primar, patologie frecvent n June, 2002.
practica pediatric. Revista Romn de Urologie, 1998, 3-4, 145-155. 11. Decter RM Vesicoureteral Reflux. Pediatr in Rev, 2001, 6, 205-209.
5. Blgrdean M Rolul obstruciilor anatomice i al RVU n ITU, 12. Lowe LH, Patel MN, Gatti MN Utility of follow-up renal
Anomalia jonctiunii vezico-ureterale. In: Teza de doctorat, Uropatia sonography in children with vesicoureteral reflux and normal initial
obstructiv malformativ la copil, contribuii n diagnosticul i sonogram. Pediatrics, 2004, 113, 548-550.
urmrirea clinic la distan a bolnavilor cu anomalii ale jonciunii 13. Polito C, Rambaldi F Unilateral vesicoureteric reflux: Low prevalence
pielo- i vezico-ureterale, UMF Bucuresti, 78-96, 113-25, 1996. of contralateral renal damage. Journal of Pediatr, 6, 2001, 875-879.
6. Bernstein J, Meadow SR Sequelae of Urinary infection in 14. Rubenstein JN, Maizels M, Kim SC, Houston JT The PIC cystogram:
Childhood. In: Edelmann M Chester, Pediatric Kidney Disease. Little a novel approach to identify occult vesicoureteral reflux in children with
Brown and Co, Boston, 1970-76, 1992. febrile urinary tract infecions. J Urol, 2003, 169(6), 2339-2343.
7. Bruce WH, Brent W Snow Endoscopic treatment of vesicoureteral 15. Sheldon CA, Wacksman J Vesicoureteral Reflux. Pediatr in Rev,
reflux. Current Opin in Ped, 2005, 17, 409-411. 1995, 16(1), 22-27.