5 REFERATE GENERALE

REFLUXUL VEZICO-URETERAL
Dr. Mihaela Blgrdean
Clinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgen pentru copii M.S. Curie, Bucureti

REZUMAT
Refluxul vezico-ureteral, existena unui flux de urin retrograd, orientat dinspre vezica urinar spre tractul urinar superior este
diagnosticat frecvent n contextul unei infecii de tract urinar (ITU). Meninerea unui index nalt de suspiciune pentru ITU este cheia
diagnosticului n RVU. Uretrocistografia micional retrograd este absolut necesar pentru confirmarea diagnosticului. Scopul
tratamentului este prevenirea injuriilor parenchimatoase renale dei muli pacieni au deja cicatrici renale la momentul diagnosticului.
Majoritatea pacienilor cu grade mici sau medii de reflux se vindec spontan cu tratament antibiotic profilactic continuu. Corecia
chirurgical este de obicei necesar n RVU gr. IV-V, n refluxurile persistente de grad mare, n cazul ITU febrile repetate i rezistente
la tratament i n cazurile noncompliane cu tratamentul medicamentos.
Cuvinte cheie: Refluxul vezico-ureteral (RVU); infecia de tract urinar (ITU); nefropatia de reflux (congenital/ pielonefritigen); tratament

ABSTRACT
Vesicoureteral reflux (VUR)
Vesicoureteral reflux (VUR), the retrograde flow of urine from the bladder upward toward the kidney, is diagnosed commonly following
an urinary tract (UTI). The VUR key to diagnosis is to maintain an adequate index of suspicion for a UTI. A voiding cystography
(VCUG) is required to confirm the diagnosis. The goal of management is to prevent renal parenchimal injury, although many patients
have renal scarring at the time of diagnosis. Many patients who have low or moderate grade reflux experience spontaneous
resolution whith continous antibiotic chemoprophilaxis. Surgery may be required in patients who have grade IV-V reflux, persistent
high-grade reflux or febrile breakthrough infections or who are not compliant with medications.
Key words: Vesicoureteral reflux (VUR); urinary tract infection (UTI); reflux nephropathy(congenital /pyelonephritogenic nephropathy);
treatment

I. INTRODUCERE
Se nelege prin reflux vezico-ureteral (RVU)
existena unui flux urinar anormal direcionat dinspre
vezica urinar spre rinichi. Primele observaii asupra
acestei patologii dateaz din perioada evului mediu,
savantul Leonardo Da Vinci fiind primul care intu-
iete i prezint boala ntr-o gravur care se pstreaz
la Muzeul Regal din Londra (figura 1).
n 1903, Sampson i Young descriu mecanismul
funcional de valva vezico-ureteral care se creaz Figura 1
prin traiectul oblic al ureterului n poriunea intra- Leonardo da
mural a vezicii urinare. n 1929, Gruber noteaz ca Vinci: gravur n
colecia Muzeului
inciden RVU variaz n funcie de lungimea urete- regal din Londra
rului intravezical i starea musculaturii detrusorului,
iar Paquin precizeaz c raportul dintre lungimea ure- sabil de nefropatia de reflux congenital (Cascio S,
terului intramural i diametrul orificiului ureteral 2002). Mi se pare important s subliniez faptul c,
trebuie s fie 5:1 pentru a preveni refluxul. cicatricile renale parenchimatoase, identice celor des-
Spre sfritul anului 1950 Huch menioneaz relaia crise n relaie cu RVU, apar n orice alt anomalie
dintre pielonefrita cronic i RVU la pacienii para- anatomic sau funcional nediagnosicat/netratat,
plegici, iar n 1959 Hodson descoper c, cicatricele care permite staza n sistemul colector renal, n pre-
parenchimatoase renale sunt mai frecvente la copiii zena ITU, n special dac acestea sunt PNF acute
cu RVU i ITU. n anii 70, Stephens propune teoria (nefropatia pielonefritigen).
conform creia locul de origine al mugurelui ureteral
la nivelul canalului Wolf ar putea determina prezena II. CLASIFICARE/FRECVEN
sau absena unui RVU, ca i alte anomalii asociate
situate la nivelul rinichiului de aceeai parte. n ultimii Conform clasificrii efectuate de Grupul Interna-
ani se vorbete de severitatea RVU intrauterin respon- ional de Studiu al RVU, exist 5 grade de reflux n

44 REVISTA ROMN DE P EDIATRIE VOL. LV, NR. 1, AN 2006

REVISTA ROMN DE P EDIATRIE VOL. LV, NR. 1, AN 2006
funcie de umplerea retrograd a sistemului colector
renal i de gradul de dilatare al acestuia. Clasificarea
se bazeaz pe imaginile oferite de uretro-cistografia
micional standard (figura 2).
Gradul I: urina prezent la nivelul ureterului, pelvis
renal normal, calice normal configurate anatomic.
Gradul II: urina prezent n ureter, pelvis renal
i calice, nemodificate anatomic.
Gradul III: urina staioneaza n ureter i pelvisul
renal; ureterul i pelvisul apar moderat dilatate
iar calicele aplatizate.
Gradul IV: ureterul i pelvisul sunt dilatate, iar cali-
cele i pierd configuraia normal, devin rotunjite.
Gradul V: pelvisul renal este sever dilatat, ureterul
este tortuos iar calicele profund modificate ana-
tomic.
Gradele IV i V de reflux poart numele de reflux
dilatant, avnd n vedere ectazia impresionant a siste-
mului uretero-pielo-caliceal.
RVU apare de 10 ori mai frecvent la copiii de ras
alb fa de africani, sexul feminin este de 5 ori mai
afectat fa de sexul masculin iar incidena scade pe
msura naintrii n vrst. La nceputul secolui XXI, (ITU, obstrucii subvezicale, ex: valve de uretr poste-
cnd ecografia fetal devine metoda de screening n
ntreaga lume pentru diagnosticul anomaliilor conge-
nitale, 17-34% din hidronefrozele diagnosticate prena-
tal reprezint de fapt RVU primare congenitale. Este
de menionat i faptul c 30-35% din pacienii diag-
nosticai antenatal ca hidronefroze i confirmai ulterior
cistografic cu diferite grade de RVU, au deja cicatrice
renale corticale.
RVU suspectate intrauterin sunt de obicei dilatante,
de grad mare i sunt mai frecvent diagnosticate la
biei. n cazul copiilor evaluai pentru ITU, incidena
RVU variaz ntre 25-40%.
Este cunoscut faptul c RVU are caracter familial;
apare la frai sau la descendenii celor cunoscui cu
RVU. Exist o relaie direct ntre vrsta pacientului,
incidena i severitatea RVU. Dac boala este diag-
nosticat la frai cu simptomatologie manifest este
45
vorba de obicei de grade mari de RVU, asociate de
obicei cu nefropatie de reflux.
Exist cu certitudine o component genetic n
apariia RVU, ns modalitatea precis de transmitere
a bolii este nc necunoscut. Ipotezele existente suge-
reaz c RVU s-ar transmite autozomal dominant cu
penetran variabil, ar fi vorba de mutaii genetice
PAX 2 (Gordon I, Risdon A, 1996). Aproape 70%
din pacienii diagnosticai cu RVU dezvolt boala
intrauterin i pn la 30% dintre pacienii bolnavi au
un frate/sor diagnosticai cu aceeai boal. O fat
cunoscut cu RVU prezint riscul de a da natere unui
copil cu reflux n 65% din cazuri.
III. ETIOLOGIE
Sunt precizate cauze primare de RVU (ureter
intravezical scurt sau absent, absena unei susineri
vezicale adecvate reprezentate de detrusorul vezical,
deplasarea lateral a orificiului ureteral, configuraia
anormal a orificiului ureteral: n form de stadion,
potcoav, gaur de golf) i cauze secundare de RVU
rioar, stenoze de col vezical, instabilitatea de detrusor,
duplicaii de sistem colector renal, diverticuli para-
ureterali, vezic neurogen non-neurogen.
RVU primar este consecina unei modificri ana-
tomice localizate la nivelul jonciunii uretero-vezi-
cale i nu asociaz modificri ale funciei vezicale.
RVU secundar apare n condiiile existenei unei
patologii subiacente vezicale sau de col vezical, ex:
vezica neurogen non-neurogen (sindromul
Hinman, disfuncia de eliminare) sau valvele de ure-
tr posterioar. Studii urodinamice au relevat faptul
c presiuni micionale mari sau presiuni de staz
mari, pot afecta funcionalitatea normal a jonciunii
vezico-ureterale, cauznd RVU. Tratamentul reflu-
xului secundar se adreseaz de obicei patologiei
vezicale primare. n consecin, RVU se amelioreaz
dac presiunile intravezicale se corecteaz.
Figura 2
Clasificarea internaional a RVU
46
Percepia RVU primar a evoluat n ultimii ani. Nou-
nscuii biei, diagnosticai cu grade mari de reflux
erau, ntr-o larg majoritate, considerai ca avnd
modificri anatomice joncionale vezico-ureterale
severe. Studiile urodinamice au demonstrat ns c n
multe situaii, este de fapt vorba de presiuni micionale
crescute direct responsabile de fora care determin
aceste tipuri de reflux. Odat cu normalizarea presiunii
micionale, refluxul diminu sau dispare. Anomaliile
de continen vezical influeneaz RVU. Tulburrile
de miciune manifestate prin urgen, frecven i
enurezis diurn sunt frecvente la copiii cu RVU. Exist
studii care subliniaz faptul c, diferite grade de RVU
asociate cu acest tip de simptomatologie, involueaz
odat cu tratamentul corect al tulburrilor de continen
vezical.
IV. FIZIOPATOLOGIE/NEFROPATIA DE REFLUX
Odat cu inseria ureterului n trigonul vezical,
poriunea distal a acestuia strbate zona intramural
a vezicii urinare n unghi oblic. Lungimea tunelului
intramural raportat la diametrul ureteral este de obicei
5:1 (uretere non-refluxante). Pe msur ce vezica uri-
nar se umple i peretele vezical se destinde i se sub-
iaz, poriunea ureteral intravezical este compresat
la nivelul detrusorului. Acest proces fiziologic, permi-
te un flux continu de urin anterograd dinspre ureter
spre vezica urinar dar mpiedic n acelai timp
ascensiunea retrograd a urinii dinspre vezic spre
rinichi. n condiiile unui tunel intramural i al unui
perete vezical integre, funcioneaz un mecanism de
valv la nivelul uretretelui intramural, care mpiedic
RVU.
n condiiile unui tunel intramural scurt sau absent,
urina tinde s reflueze prin ureter la nivelul sistemului
colector datorit ineficienei mecanisnului de valv.
n cazul ureterelor refluxante, raportul existent ntre
lungimea tunelului intramural i diametrul orificiului
ureteral este de 1,4:1. Pentru a preveni refluxul, prin-
tr-o corecie chirurgical de tip reimplantare uretero-
vezical, raportul minim ntre lungimea ureterului
intramural i diametrul ureteral trebuie s fie de cel
puin 3:1.
Este cunoscut faptul c rinichiul uman conine dou
tipuri de papile, simple (convexe) i compuse (con-
cave). Papilele compuse sunt localizate preponderent
la nivelul polilor renali n timp ce papilele simple sunt
situate n celelalte regiuni ale rinichiului. Aproximativ
66% din papilele rinichiului uman sunt convexe i
33% sunt concave. Apariia refluxului intrarenal (mi-
carea retrograd a urinii dinspre pelvisul renal spre
parenchim) depinde de anatomia papilar (Bernstein
J, Meadow SR, 1992).
REVISTA ROMN DE P EDIATRIE VOL. LV, NR. 1, AN 2006
Papilele renale simple, prezint orificii canaliculare
oblice, nguste, care se nchid odat cu creterea pre-
siunii intrarenale. Astfel de papile nu permit refluxul
intrarenal. n schimb, papilele compuse au orificiile
tubulare perpendiculare pe suprafaa papilar, aceste
orificii rmn deschise odat cu creterea presiunii
intrarenale, situaie care permite reflux intrarenal.
Pacienii cu RVU persistente pot dezvolta n timp
cicatrice renale, creterea rinichiului fiind n conse-
cin ncetinit. Cicatricele renale pot fi deja prezente
la momentul diagnosticului sau, se dezvolt n special
n primul an de via i de obicei, naintea vrstei de
5 ani. Persistena refluxului intrarenal, secundar unui
RVU nevindecat sau necorectat chirurgical, este
responsabil de rinichiul cicatriceal i de nefropatia
de reflux care se manifest n funcie de gravitate cu
HTA, proteinurie i IRC (figura 3).
n papila renal, intr att urina steril ct i urina
infectat, refluxul intrarenal infectat fiind primar
responsabil de injuriile renale. Endotoxinele bacteriene
conin lipozaharide care iniiaz un rspuns imun din
partea gazdei cu eliberare de radicali de oxigen liberi.
Enzimele proteolitice i radicalii de oxigen sunt im-
plicai n egal msur n leziunile de fibroz i n
apariia cicatricelor renale din perioada de vindecare
a infeciei.
Cicatricele renale iniiale modific anatomia
papilelor renale din vecintate transformnd papilele
simple n compuse (complexe). Papilele complexe la
rndul lor, perpetueaz refluxul intrarenal iniial,
aprnd astfel cicatrice renale noi. Se instaleaz n
acest mod un cerc vicios imediat ce o prim cantitate
de urin infectat ptrunde n rinichi. Cicatricele renale
apar cel mai frecvent la nivelul polilor renali, unde
sunt de altfel situate, n numr mare, papilele concave
(complexe). Febra, sexul feminin i ntrzierea diag-
nosticului de RVU sunt considerai factori de risc n
apariia cicatricelor renale n special n RVU dilatante
(gr. IV i V).
Figura 3
99mmTc DMSA renal
scan inciden
posterioar. Cicatrice
renale cu pierdere de
cortex funcional la
nivelul polului superior
i al zonei medii a
rinichiului stng
REVISTA ROMN DE P EDIATRIE VOL. LV, NR. 1, AN 2006
De obicei refluxul intrarenal neinfectat, n condiiile
unei presiuni intrapielice normale, nu determin cicatrice
renale semnificative cu o singur excepie: asocierea
cu presiuni crescute la nivelul detrusorului, structur
muscular principal din alctuirea vezicii urinare,
situaii ntlnite n obstruciile anatomice subvezicale,
n vezica neurogen sau n disfunciile vezicale.
n sindromul Hinman (vezica neurogen non-
neurogen), n hiperreflexia de detrusor sau n instabi-
litatea de detrusor, crete presiunea intravezical,
situaie care poate exacerba un RVU preexistent sau
poate determina un RVU secundar. Copiii cu tulburri
de miciune minore/medii, golesc n general bine
vezica urinar, iar reziduul vezical post-micional este
de obicei mic. n cazul sindromului Hinman, se
produce ns obstrucie funcional de col vezical prin
contracia voluntar a sfincterului extern n timpul
miciunii, situaie n care, crete presiunea intrave-
zical, apare instabilitate de detrusor (disinergie vezi-
co-sfincterian) i crete volumul rezidual de urin.
Boala se asociaz de obicei cu constipaie i/sau enco-
prezis).
Cicatricile renale, secundare pielonefritelor sunt
asociate de obicei cu grade mari de RVU. Ele sunt
adesea responsabile de HTA sever, reprezint una
din principalele cauze de HTA secundar i o cauz
major de IRC la copil. HTA apare n 10% din cazurile
asociate cu cicatrice unilaterale i n 18,5% din cazurile
asociate cu cicatrice renale bilaterale. Adulii diagnos-
ticai cu nefropatie de reflux, dezvolt HTA n 34%
din cazuri. Din copiii diagnosticai cu RVU, 4% evo-
lueaz spre boal renal terminal (ESRD). n cazul
RVU mici (gr. I-II) creterea rinichiului afectat este
de obicei normal, ns gradele mari de reflux (RVU
dilatante), se asociaz cu ncetinirea creterii n dimen-
siuni a rinichiului.
V. MANIFESTRI CLINICE
La nou-nscut simptomatologia este nespecific
i poate asocia detres respiratorie, vrsturi persis-
tente, ntrziere/eec al creterii, mase abdominale
palpabile, ascit urinar (extravazarea urinii n spaiul
intraperitoneal). Copilul mai mare se poate prezenta
la medic cu semne de ITU joas (miciuni frecvente,
disurie, polakiurie), enurezis nocturn sau pierderi uri-
nare involuntare diurne. Alte manifestri clinice includ
tulburri gastro-intestinale (diaree, vrsturi), HTA i
retard n cretere (hipotrofie staturo-ponderal).
VI. DATE PARACLINICE
Se recomand efectuarea examenui de urin i uro-
cultur tuturor nou-nscuilor diagnosticai cu hidrone-
froz antenatal sau postnatal pentru a exclude o ITU.
47
Trebuie urmrit faptul c, n mod normal, 90%
din nou-nscui urineaz n primele 24 de ore de
via.
La natere valoarea creatininei serice este egal
cu cea a mamei, i este de obicei 1 mg/dL. Se indic
repetarea creatininei serice dup cteva zile de la
natere; n mod normal, valoarea acestui parametru
trebuie s scad i s se situeze ntre 0,2-0,3 mg/dL.
Creatinina seric reprezint cea mai credibil msur-
toare a RFG. Proporional cu vrsta gestaional, RFG
se dubleaz la vrsta de 2 sptmni i atinge valorile
adultului la vrsta de 2 ani. Creterea RFG este rezul-
tatul creterii suprafeei capilare disponibile filtrrii,
modificrilor vasculare intrarenale i redistribuiei
fluxului sanguin intrarenal ctre nefronii corticali.
Valoarea creatininei serice reflect mas muscular,
ns n primii ani de via modificrile sale nu sunt
foarte importante; RFG crete de la 44-45 ml/min/
1,73m2 la vrsta de 7-10 zile, la 100-120 mL/min/
1,73m2 la vrsta de 2-3 ani. Valori ale creatininei serice
care depesc 0,5 mg/dL sunt de obicei patologice
pn la vrsta de 6 ani, iar valorile care depesc
1 mg/dL, sunt patologice pn la vrsta de 12 ani.
Ionograma reprezint o investigaie obligatorie la
nou-nscuii cu hidronefroz antenatal determinat
de RVU. n aceste situaii exist posibilitatea asocierii
RVU cu displazie renal ipsilateral de obicei respon-
sabil de tulburri de secreie i reabsorbie tubular.
Cheia diagnosticului RVU este meninerea unui
index nalt de suspiciune pentru ITU la nou-nscut i
sugarul mic, avnd n vedere simptomatologia nespe-
cific i necesitatea diferenierii, adesea dificil, a unei
ITU de infeciile virale. Se recomand efectuarea unei
culturi de urin n toate cazurile de febr la nou-nscut
i sugar i copilul mic i n toate cazurile de febr de
cauz neexplicat la copilul mare.
VII. DATE IMAGISTICE
1. Ecografia fetal
Ultrasonografia prenatal (US fetal), detecteaz
dilataiile de tract urinar, cu semnificaie clinic n
nefro-urologia pediatric, ncepnd din sptmnile
15-20 de gestaie. Diagnosticul de hidronefroz fetal
este sugestiv pentru RVU, cu meniunea c imaginile
obinute sunt identice celor din obstrucia de jonciune
pielo-ureteral. Asocierea dilatrii pielo-ureterale nu
este prezent n mod constant. Ureterul dilatat este
dificil de vizualizat pe US fetal pentru c ofer o
imagine asemntoare intestinului. Evidenierea unei
structuri lichidiene, dilatate, situate ntre rinichi i
vezica urinar poate corespunde fie unui RVU, fie
unei obstrucii de jonciune vezico-ureteral i contu-
reaz de obicei un ureter dilatat.
48
2. Uretro-cistografia micional
Reprezint investigaia diagnostic n RVU. La
ora actual nu exist alt investigaie diagnostic a
RVU care s exclud cateterismul vezicii urinare.
Numeroase studii de profil i cazuri din experiena
personal au demonstrat c exist situaii, n care o
ultrasonografie reno-vezical normal poate s ig-
nore un RVU de grad mare, dilatant. Dei, n general,
se recomand tratarea i vindecarea unei ITU nain-
tea efecturii cistografiei pentru a preveni rezultate
fals pozitive, se pare c n multe din aceste situaii
un RVU poate fi subdiagnosticat, pentru c, poate fi
vizualizat numai n timpul infeciei active. Sunt cu-
noscute n practica curent numeroase cazuri de PNF
recidivant aprute sub tratament profilactic corect,
n care, cistografia micional repetat efectuat la
intervale de timp, la sfritul unui episod acut, a
infirmat prezena RVU, pentru ca, ntr-un ultim efort
diagnostic, o cistografie micional efectuat n cursul
infeciei acute, s evidenieze un RVU de grad mare,
care a necesitat ulterior, corecie chirurgical.
Uretrocistografia micional presupune introdu-
cerea substanei de contrast n vezica urinar prin
intermediul unui cateter. Imaginile trebuie s cuprind
faza de umplere i de golire a vezicii urinare, uretra i
tractul urinar superior n totalitate. Pentru a evita dis-
comfortul asociat cateterismului vezical, se vor utiliza
sonde vezicale subiri fr balona, ex. cele utilizate
pentru nutriia enteral la sugar i copilul mic (sonde
pentru gavaj). Se recomand ca substana de contrast
administrat, o substan radio-opac iodat s fie
steril, s nu fie foarte concentraa i s aib tempera-
tura camerei; va fi introdus sub presiune gravitaio-
nal controlat, printr-un sistem de perfuzie. Efectua-
rea cistografiei micionale nu presupune anestezie.
Exist dou metode clasice de cistografie micio-
nal: uretrocistografia micional standard care se
efectueaz cu o substan de contrast radioopac
introdus prin cateterism n vezica urinar, iar ulterior
se urmrete radiografic ntregul tract urinar i ure-
trocistograma izotopic (nuclear), n care tractul
urinar este monitorizat cu o camer de emisie
izotopic. Substana de contrast marcat cu izotopi
este introdus fie direct n vezica urinar, fie este
administrat intravenos iar pacientul este investigat
pentru reflux dup clarifierea tractului urinar superior
i umplerea vezicii urinare. Sunt necesare cteva
precizri n legtur cu indicaiile acestor tipuri de
scintigrame.
Cistografia micional standard. Permite aprecie-
rea conturului vezicii urinare, a anatomiei acesteia
i precizeaz gradele de reflux. Se vizualizeaz
foarte bine diverticulii vezicali, modificrile de
form i trabeculaiile vezicii urinare, iar uretra
REVISTA ROMN DE P EDIATRIE VOL. LV, NR. 1, AN 2006
este perfect delimitat. Singurul dezavantaj este
legat de gradul ridicat de iradiere n special pentru
ovare.
Cistograma izotopica (nuclear). Are un grad de
iradiere mai mic i prezint avantajul unei vizuali-
zri simultane a tractului urinar cu o camer mobil,
fr a crete intensitatea expunerii radiante. Cisto-
grama izotopic indirect nu necesit cateterism
vezical ns acurateea acestei investigaii este sc-
zut fa de cistograma izotopic direct.
Indicaiile uretro-cistografiei mictionale. Se reco-
mand efectuarea cistografiei micionale standard,
oricrui copil cu o prim ITU documentat pn
la vrsta de 3-5 ani i oricrui biat, indiferent de
vrst, diagnosticat cu PNF acut.
n cazul copiilor mai mari diagnosticai cu ITU i
a fetielor diagnosticate cu PNF acut, se recomand
iniial efectuarea unei ecografii reno-vezicale; dac
exist modificri sonografice se va continua evaluarea
tractului urinar cu o cistografie micional pentru a
exclude un RVU.
Orice copil cu semne de disfuncie vezical (tulbu-
rri de continen vezical) va fi investigat printr-o
cistografie micional pentru a diagnostica modificri
de tipul trabeculaiilor vezicale, diverticulilor vezicali
sau alte anomalii morfologice ale vezicii urinare sau
anomalii uretrale. Se recomand efectuarea unei cisto-
grame izotopice n timpul primelor luni de via n
cazul descendenilor pacienilor cunoscui cu RVU i
n cazul frailor/surorilor pacienilor diagnosticai cu
RVU. Posibilitatea existenei unui RVU, n aceste ca-
zuri, se situeaz ntre 25-30%. i pacienii diagnosticai
cu diferite alte anomalii reno-urinare necesit cisto-
grafie micional: vezic neurogen, disfuncia de
eliminare, hidronefroz depistat pre- sau post-natal,
rinichiul multichistic/boal polichistic renal (PKU)
i imperforaia anal. Uretrocistografia standard (con-
venional) va fi efectuata n stare de veghe i va
asocia, dac este posibil i faza micional.
Cistogramele nucleare vor fi utilizate pentru moni-
torizarea pacienilor cunoscui cu RVU, avnd n ve-
dere gradul mult mai mic de iradiere al acestora.
Alturi de cistogramele larg utilizate, se vorbete
recent de PIC cistograma, metoda radiologic n
care substana de contrast este administrat intraure-
teral n timpul cistoscopiei. Aceast tehnic a fost
utilizat n cazul copiilor cu ITU febrile, recidivante
n care uretrocistografiile micionale standard nu au
evideniat RVU. PIC cistograma a demonstrat exis-
tena RVU n 100% din cazurile studiate.
3. Ultrasonografia reno-vezical (US)
Pacienii cu RVU necesit i evaluarea atent a
tractului urinar superior.
REVISTA ROMN DE P EDIATRIE VOL. LV, NR. 1, AN 2006
US renal. Este o investigaie neinvaziv care
permite msurarea exact a dimensiunilor rinichiu-
lui i n mai mic msur aprecierea cicatricelor
renale. Nu se poate aprecia ecografic funcia rena-
l. US renal se recomand ca prim investigaie
n cazul oricrui nou-nscut diagnosticat cu hi-
dronefroz prenatal. Pacienii cunoscui cu RVU
necesit evaluare ecografic la fiecare 6-12 luni.
US renal apreciaz att prezena ct i gradul incontinena urinar diurn sau IRU recurente. Studiul
hidronefrozei. n cazul diagnosticului de hidrone-
froz se recomand i evaluarea ureterelor pentru
vizualizarea unor posibile dilataii asociate. La
fetie un ureter dilatat n prezena hidronefrozei
indic de obicei un RVU n timp ce la biei absena
dilatrii ureterale n prezena unei hidronefroze este
aproape ntotdeauna diagnostic pentru o stenoz
de jonciune pielo-ureteral. Textura parenchi-
mului renal este sugestiv pentru displaziile renale,
n cazul n care, ecogenitatea acestuia este mult
crescuta comparativ cu cea a ficatului sau a splinei.
US vezical. Este util n evaluarea grosimii peretilor
vezicali, a unui ureter dilatat i pentru a depista un
ureterocel sau un ureter ectopic. Este de asemenea
minim invaziv i foarte util pentru a aprecia
volumul urinar rezidual.
4. Urografia intravenoas (UIV)
Permite conturarea anatomic a sistemului colector
renal i reprezint o investigaie util n evaluarea
preoperatorie a unor pacieni. Este ns asociat cu
un grad mare de invazivitate i cu risc de reacii aler-
gice la produii de contrast.
5. Scintigramele (renal-scan)
n funcie de radioizotopul utilizat scintigramele
permit evaluarea cicatricelor corticale, funcia renal
selectiv (individual), drenajul ureteral i msoar
RFG. Singurul dezavantaj const n imposibilitatea
de a msura cu acuratee creterea rinichiului. Este
important de subliniat faptul c, exceptnd ultrasono-
grafia, scintigrama (renograma, renal-scan) este cea
mai puin invaziv dintre investigaiile imagistice
necesare evalurii anomaliilor de tract urinar la copil
i a consecinelor acestora.
Pentru a detecta PNF acute i cicatricele renale
asociate RVU, se utilizeaz Tc 99m marcat cu acid
dimercaptosuccinic (DMSA). n PNF acut captarea
tubular a radioizotopului este imposibil, ceea ce
determin zone de fotopenie cortical pe DMSA-scan.
Persistena peste 6 luni a defectelor fotopenice scinti-
grafice este sugestiv pentru cicatrice corticale i
afectare renal ireversibil (a se vedea i ITU). Scinti-
grama renal cu 99m Tc- DMSA este utilizat pentru a
confirma suspiciunea de PNF i pentru a evalua efi-
49
ciena tratamentului medical n RVU. Apariia unor
zone fotopenice noi, situate n cortexul renal, n special
n regiunile polare, indic cicatrice recent constituite.
6. Urodinamica
Studiile urodinamice se recomand n cazuri selec-
tate; este vorba de pacieni care prezint tulburri
micionale diurne (frecvena i/sau urgena micional),
urodinamic este extrem de util naintea reimplantrilor
uretero-vezicale n special n situaiile n care este
suspectat o participare neurologic (vezica neuro-
gen sau diferite injurii medulare).
Evaluarea urodinamic video presupune faza de
umplere (cistometrograma) urmat de un studiu pre-
sional (electromiografia), faze obligatorii n cazul unui
copil suspectat de RVU secundar. Cistometrograma
demonstreaz prezena contraciilor neinhibate la
nivelul detrusorului, modificri de complian vezical
i scderi presionale la nivelul detrusorului care repre-
zint factori de risc n RVU. Studiul presional poart
numele de cistometrogram micional i evalueaz
obstruciile de col vezical. Presiuni crescute la nivelul
detrusorului i un flux urinar sczut n timpul cistome-
trogramei micionale confirm obstrucia de col vezi-
cal. Aceste aspecte sunt definitorii pentru valvele de
uretr posterioar sau pentru dissinergia vezico-sfinc-
terian, ntlnit n disfuncia de eliminare (sindromul
Hinman).
7. Cistoscopia
Are un rol limitat n diagnosticul RVU, ea devine
necesar n condiiile n care anatomia uretrei a vezicii
urinare sau a tractului urinar superior nu este complet
elucidat cu ajutorul evalurii imagistice prezentate
anterior. Se recomand n general preoperator pentru
depistarea ectopiei ureterale, a ureterocelului sau a
diverticulilor ureterali; este de asemenea util n eva-
luarea orificiului ureteral contralateral n cazul unui
RVU unilateral cunoscut.
VIII. TRATAMENT
Pentru corectarea RVU sunt utilizare dou tipuri
de tratament: medical i chirurgical.
1. Tratamentul medical
Majoritatea copiilor cu RVU sunt tratai medical,
recomandrile fiind legate de igiena perineal atent,
tratamentul tulburrilor intestinale i micionale i
terapie antibacterian profilactic. Interveniile medi-
cale au drept scop creterea normal a rinichiului,
prevenirea PNF i a insuficienei renale. Ghidul Cole-
50
giului Regal al Medicilor recomand tratament
antibiotic profilactic cel puin pn la vrsta de 5 ani
sau pn la vindecarea documentat a RVU. Dac
RVU persist peste vrsta de 5 ani sau dac ITU devin
frecvente, se recomand tratament chirurgical. Grupul
Internaional de Studiu al RVU demonstreaz faptul
c sub tratament medical profilactic nu apar cicatrice
renale noi i nici nu se agraveaz cele preexistente n
absena reinfeciilor urinare. ansa rezoluiei spontane
n RVU de gr. I-III, la copilul sub vrsta de 5 ani este
mare, fapt observat n special la biei mai mici de 1
an. Exist studii care atest c i gradele mari de RVU
(IV-V) se pot vindeca dac urina se menine steril.
Filozofia tratamentului medical se bazeaz pe
faptul c gradele mici de reflux se rezolv spontan i
c urina steril nu afecteaz rinichiul. Protocoalele
de tratament medical au n vedere administrarea pe
termen lung a unui tratament profilactic ITU, corectarea
tulburrilor de miciune (a disfunciei vezicale) acolo
unde este cazul i evaluare imagistic periodic (cisto-
grafie micional/cistogram nuclear, scintigrama cu
99m Tc DMSA).
Grupul Internaional de Studiu al RVU face urm-
toarele recomandri de tratament medical n RVU.
Indicaiile medicaiei profilactice n absena cica-
tricelor renale la momentul diagnosticului:
Toi sugarii mai mici de 1an, cu RVU gr. I-V vor
primi iniial terapie profilactic antibacterian con-
tinu.
RVU unilaterale/bilaterale gr. I-IV, diagnosticate
la copii n vrst ntre 1 i 5 ani, vor fi iniial tratate
profilactic (profilaxie continu). Se vor asocia i
alte msuri legate de disciplinarea miciunilor (orar,
miciuni duble), hidratare adecvat, prevenirea
constipaiei.
Respectarea unui orar micional, al unui tranzit
intestinal regulat i cateterism vezical intermitent,
reprezint reguli de baz n tratarea sindromului
Hinman (disfuncia de eliminare).
Medicaie anticolinergic, monitorizarea aportului
lichidian i orar micional n instabilitatea de de-
trusor.
Avnd n vedere scderea ratei rezoluiei spontane
a RVU de grad mare, pe msura avansrii n vrs-
t, se recomand corecia chirurgical a RVU per-
sistente la copilul mai mare de 3 ani.
Hidronefroza observat pe US fetal poate fi prima
indicaie a unui RVU. Se recomand iniierea tera-
piei profilactice (Cefalexin, Amoxicilina) imediat
dup natere, efectuarea unei cistografii micionale
standard ct mai precoce posibil, iar la vrsta de 4
sptmni, efectuarea unei scintigrame cu 99m Tc
DMSA.
Vor fi corectate toate tulburrile electrolitice
secundare tulburrilor funcionale renale.
REVISTA ROMN DE P EDIATRIE VOL. LV, NR. 1, AN 2006
Profilaxia antibacterian continu scade incidena
PNF i a cicatricelor renale post-infecioase n RVU
de grad mic i mediu (gr. I-III). Tratamentul non-
chrurgical este preferat n aceste cazuri n absena altor
anomalii anatomice asociate i a ITU frecvente n
special dac este vorba de PNF acute. Terapia
profilactic antimicrobian n RVU trebuie s acopere
etiologia cunoscut, responsabil de ITU active.
Combinaia trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-
SMX: Cotrimoxazol, Biseptol, Sumetrolim, etc.)
este un preparat utilizat cu succes n ITU necom-
plicate i n tratamentul preventiv al ITU recurente.
Trimetoprimul inhib enzima dihidrofolat reduc-
taza care are rolul de a transforma acidul dihidro-
folic n acid tetrahidrofolic n timp ce sulfametoxa-
zolul intr n competiie mpreun cu acidul para-
aminobenzoic (PABA), cunoscut a avea un rol
important n metabolismul folailor, pentru a inhiba
sinteza bacterian de acid dihidrofolic. Nu se reco-
mand la sugarul mai mic de 2 luni. Nu se va admi-
nistra la nou-nscut datorit pericolului de apariie
a unui icter nuclear. Doza recomandat este de 1-
2 mg/kg/zi (pentru trimetoprim) i va fi administrat
n priz unic, seara la culcare. Este contraindicat
n cazurile de hipersensibilitate documentat i n
anemia megaloblastic datorat deficienei de acid
folic.
Nitrofurantoinul (Muradantin, Macrobid, Macro-
dantin) este un medicament utilizat de obicei n
ITU joase necomplicate. Are avantajul de a nu
afecta flora gastro-intestinal i atinge concentraii
crescute n urin. Nu se recomand la copilul mai
mic de 2 luni. Nu se va administra n cazurile
diagnosticate cu deficit de G6PD datorit riscului
crescut de anemie hemolitic. Doza recomandat
este de 1-2 mg/kg/zi n priz unic seara la culcare.
Ar fi de menionat faptul c, n cazurile complicate
n care un singur medicament utilizat n scop profi-
lactic se dovedete ineficient se recomand aso-
cierea de TMP-SMX i Nitrofurantoin, n dozele
menionate, n dou prize zilnic, administrate
respectiv, dimineaa i seara.
Amoxicilina este o penicilin semisintetic cu spec-
tru larg de activitate mpotriva bacteriilor grampo-
zitive i gramnegative. Este un antibiotic cu elimi-
nare renal ridicat, eficace n tratamentul cistitelor
repetate, ITU necomplicate i util n tratamentul
preventiv de curs lung din cistitele recurente.
Doza profilactic recomandat este de 5 mg/kg/zi
ncepnd de la natere.
Cefalexina, o cefalosporina de generatia I-a, bacte-
ricid cu aciune pe bacterii grampozitive i pe unii
bacili gramnegativi, cu absorbie bun digestiv i
eliminare renal, se recomand n profilaxia ITU,
REVISTA ROMN DE P EDIATRIE VOL. LV, NR. 1, AN 2006
alturi de Amoxicilin ncepnd din perioada neo-
natal, n doza de 2-3 mg/kg/zi.
Anticolinergice. Medicaia anticolinergic are ac-
iune relaxant asupra vezicii urinare i controleaz
hiperactivitatea detrusorului vezical. Hiperactivitatea
de detrusor este o cauz cunoscut de RVU secundar.
Cauzele secundare de RVU, determinate de com-
plian vezical sczut pot fi bine tratate cu ageni
anticolinergici, medicaie de obicei asociat profilaxiei
antibacteriene.
Oxibutinina (Ditropan, Driptane) inhib aciunea
acetilcolinei pe musculatura neted avnd aciune
antispastic la acest nivel; prin urmare crete capaci-
tatea vezical, scznd concomitent contraciile neinhi-
bate la nivelul detrusorului vezical. Este contraindicat
n hipersensibilitile documentate, n obstruciile gas-
tro-intestinale pariale sau complete, n glaucom n
colitele ulcerative. Va fi administrat cu atenie n obs-
truciile de tract urinar, n esofagita de reflux i n afec-
iunile cardiace. Se recomand la copilul peste vrsta
de 5 ani, 1-5 mg/doz n 1-3 administrri/zi.
Tolterodina tartrat (Detrol) este un receptor musca-
rinic competitiv utilizat n vezica hiperactiv; difer
de alte anticolinergice avnd aciune selectiv pe
vezica urinar. Doza recomandat la adult este de 1-
2 mg/doz, 2 doze zilnic. Nu sunt nc precizate dozele
la copil nefiind aprobat de de FDA n SUA.
2. Tratamentul chirurgical
Pleac de la premiza c gradele mari de reflux i
RVU persistent nu au nici o ans s se rezolve prin
tratament medical, corecia chirurgical reprezentnd
cea mai sigur modalitate terapeutic.
Indicaiile absolute de tratament chirurgical prin
reimplantare uretero-vezical sunt reprezentate de
RVU de gr. V, injuriile renale progresive i ITU
recurente aprute sub tratament profilactic. Se reco-
mand de asemenea n cazurile cu complian sczu-
t la profilaxie i la pacienii la care, tratamentul
antibiotic supresiv al ITU repetitive este prost tolerat.
Duplexurile asociate cu RVU, inseriile ureterale
anormale (ureterocelul, implantarea ureteral n
gaur de golf), diverticulii ureterali i ectopia
ureteral sunt foarte bine tratate chirurgical.
Indicaiile chirurgicale relative includ RVU de gr.
IV, vrsta de 4 ani timp n care nu s-a reuit
vindecarea RVU cu tratament medical susinut i
intrarea n adolescen, moment n care creterea
trigonului vezical i maturarea acestuia devin mai
puin probabile. Ar fi de adugat c, se indic
rezolvarea RVU la fete naintea primei sarcini.
n funcie de prezena sau absena cicatricilor re-
nale, demonstrate scintigrafic, la momentul diagnos-
ticului exist urmtoarele indicaii de tratament chirur-
gical:
51
Cicatrice renale absente la momentul diagnos-
ticului:
La copilul mai mic de 1 an corecia chirurgical
se recomand n cazul RVU persistente, sub tra-
tament profilactic, localizate unilateral gr. III-V
i n RVU bilaterale gr. III-IV.
La copilul cu vrste cuprinse ntre 1-5 ani, terapia
profilactic antibacterian reprezint o opiune
terapeutic iniial, chiar pentru RVU unilaterale
gr. V, dei chirurgia este o alternativ rezonabil
n aceste cazuri. Acelai tratament se recomand
n cazul RVU persistente gr. III-V la care terapia
medical eueaz.
La copilul n vrsta de 6-10 ani, corecia chirur-
gical este preferat pentru RVU bilaterale gr. III-
IV dar i profilaxia continu reprezint o alternativ
rezonabil. Pacienii cu RVU dilatante (gr. IV-V)
trebuie operai. Aceeai recomandare privete co-
piii cu RVU unilaterale, persistente sub profilaxie,
gr. III-IV.
Cicatrice renale prezente la momentul diagnosticului
La copilul mai mic de 1 an, n RVU de gr. V,
profilaxia continu este prim opiune de tratament,
n egal msur chirurgia reparatorie reprezint o
alternativ terapeutic serioas. La bieii cu RVU
unilaterale persistente gr. III-V terapia chirurgical
reprezint de asemenea o opiune. Aceeai recoman-
dare este valabil pentru fetele cu RVU unilaterale/
bilaterale persistente.
La copiii cu vrste cuprinse ntre 1-5 ani att
profilaxia continua ct i chirurgia reparatorie repre-
zint alternative rezonabile de tratament pentru
RVU bilaterale de gr. III-V. Tratamentul chirurgical
este recomandat i n cazurile de RVU uni sau
bilateral gr. III-IV att la fete ct i la biei. Lipsete
consensul continurii profilaxiei, n caz de eec
terapeutic, n RVU persistente gr. I-II. Pentru
pacienii cu RVU persistente de gr. V, care nu au
fost operai pn la aceast vrst, se recomand
corecie chirurgical.
La copilul n vrsta de 6-10 ani, diagnosticat cu
grade mari de RVU (IV-V) uni sau bilateral se
recomand de la nceput tratament chirurgical.
Aceeai recomandare se face i n cazul RVU
unilaterale persistente gr. III-IV. Continuarea
profilaxiei la aceast vrst, pentru RVU gr. I-II
este controversat.
Reimplantarea ureteral reprezint tehnica chi-
rurgical de elecie pentru corecia RVU primar.
Succesul terapeutic depinde de: creerea unui tunel
submucos suficient de lung pentru a asigura un raport,
ntre lungimea acestuia i diametrul ureteral, de 5 : 1,
stabilirea unui susineri eficiente prin intermediul
52
detrusorului vezical, evitarea cudrilor ureterale i
construirea unui tunel n zona fix a vezicii urinare.
Reimplantarea standard antireflux este ilustrat de
metoda transtrigonal Cohen, de cea extravezical
Leadbetter-Politano i de metodele de detrusororafie
extravezical. Scopul comun al acestor tehnici de
reimplantare ureteral este prevenirea RVU prin cree-
rea unui mecanism efectiv de valv la nivelul jonciunii
vezico-ureterale. Corecia chirurgical a RVU nu
influeneaz recurena ITU ns localizarea acestor
infecii fiind de obicei joas, minimalizeaz riscul
apariiei noilor cicatrici renale i evit simptomatologia
alarmant care nsoete de obicei o PNF acut. Trata-
mentul chirurgical nu corecteaz toi factorii respon-
sabili de care in de gazd n recurena ITU i care nu
au de obicei legtur cu RVU. n acelai timp trebuie
subliniat faptul c incidena PNF scade dup reim-
plantri ureterale reuite comparativ cu tratamentul
profilactic antibacterian de curs lung. Aproximativ
95% din copiii tratai chirurgical pentru RVU se vindec.
3. Terapiile chirurgicale alternative
Se refer la injectarea diferitelor materiale, teflon,
colagen, condrocite i alte produse biologice sau non
biologice, sub orificiul ureteral la nivelul suportului creat
de detrusorul vezical. Aceste substane au rolul de a se
umfla n peretele ureteral i de preveni RVU. Rezultatele
n timp ale acestor intervenii sunt discutabile. Unii
autori au utilizat o tehnic endoscopic de injectare
subureteral de GAX (o combinaie special de colagen
i glutaraldehid) n cazul pacienilor diagnosticai cu
RVU gr. II i mai mari. Aceast tehnic trebuie repetat;
rezultatele urmrite la 12 i 24 de luni dup ultima injec-
tare evideniaz constana RVU n 62-75% din cazuri
(Inoue i colab.). S-au mai practicat injectri endo-
scopice de colagen bovin, implantri de politetrafluo-
roetilen past, condrocite, etc. Injectarea de condrocite
autologe n RVU gr. II-IV urmrite la 1 an de la corecie
a fost o reuit ns eficacitatea pe termen lung a acestor
intervenii nu este nc evaluat (Calmadone i colab.).
n iunie 2002 existau discuii la nivelul Grupului de
Studiu SUA al RVU la copil (PVURGP) n legtur cu
eficacitatea i sigurana pe care o ofer aceste materiale
pe termen lung avnd n vedere c ele nu sunt aprobate
de USFDA.
4. Urmrire post-operatorie
Se recomand US renal la 2-3 luni dup inter-
venia chirurgical i apoi anual timp de 3 ani, o cisto-
gram nuclear dup 6 luni i monitorizarea periodic
a pacienilor prin msurarea tensiunii arteriale, examene
de urin, uroculturi i evaluarea funciei renale. Dup
confirmarea rezoluiei RVU profilaxia antibacterian
poate fi stopat.
REVISTA ROMN DE P EDIATRIE VOL. LV, NR. 1, AN 2006
5. Complicaii post-operatorii
Apariia unui RVU contralateral poate fi tranzitorie
sau persistent. Aceast situaie este de obicei tempo-
rar i se rezolv spontan. Apariia refluxului se
datoreaz de obicei instabilitii detrusorului n curs
de vindecare.
Persistena unui RVU ipsilateral, n absena unor
cauze secundare (vezica urinar cu complian
sczut) este de obicei rezultatul unor imperfeciuni
chirurgicale de ordin tehnic, cum ar fi, mobilizarea
inadecvat a ureterului, un tunel intramural scurt,
plasarea incorect a orificiului ureteral. n toate aceste
situaii se recomand reintervenie chirurgical. n
prezena unui reflux post-operator de grad mare se
recomand reevaluare diagnostic detaliat: imagis-
tic, urodinamic, cistoscopic.
Obstrucia ureteral precoce poate fi datorat
cheagurilor sau depozitelor de mucus intraureterale,
spasmelor vezicale sau unui hematom submucos
vezical. Angularea ureterului sau diferite deficiene
tehnice pot determina n egal msur obstrucie
acut ureteral. Ischemia local sau un tunel incorect
construit pot cauza obstrucie ureteral cronic.
Confirmarea diagnosticului de obstrucie ureteral
se face prin US, UIV sau renografie nuclear. Majo-
ritatea obstruciilor post operatorii se rezolv spontan,
altele, necesit corecii chirurgicale cum ar fi,
plasarea temporar a unui stent ureteral i dilatare
ureteroscopic sau chiar nefrostomie. n cazurile
severe este necesar repetarea reimplantrii ureterale.
Prezena diverticulilor ureterali poate complica
tehnica de reimplantare i poate fi necesar chiar
repetarea interveniei chirurgicale dac exist tulbu-
rri de drenaj diverticular, RVU sau obstrucie aso-
ciat.
Hematuria aprut dup reimplantare este o mani-
festare n general comun, ns, persistena sngerrii
sau prezena cheagurilor, indic hemostaz intraope-
ratorie inadecvat.
Hematuria este de obicei autolimitat; un cateterism
vezical prelungit este benefic n multe cazuri n situaii
rare este totui necesar fulguraie transuretral sau
reintervenie chirurgical.
Urosepsisul este consecina ITU netratate sau a
obstruciei ureterale. Pentru a preveni aceast com-
plicaie este necesar sterilizarea uroculturilor naintea
interveniei chirurgicale i rezolvarea prompt a obs-
truciei sub acoperire antibiotic adecvat.
Anuria este o complicaie rar, care indic de obicei
o stare de deshidratare sau obstrucie bilateral, n
aceste cazuri fiind necesar o hidratare parenteral
adecvat i o verificare atent a functionalitii cate-
terelor ureterale.
REVISTA ROMN DE P EDIATRIE VOL. LV, NR. 1, AN 2006
IX. EVOLUIE, PROGNOSTIC/TERAPII
CHIRURGICALE NOI I CONTROVERSE
n condiiile n care reimplantrile uretero-vezicale
sunt efectuate de echipe chirurgicale experimentate,
rata reimplantrilor ureterale reuite n RVU depete
95%.
Incidena PNF post-operatorii scade semnificativ
comparativ cu infeciile de tip pielonefritic aprute n
cursul terapiei profilactice antibacteriene de curs
lung. Totui, incidena cistitelor i a cicatricelor renale
este identic pentru ambele tipuri de tratament al RVU.
Se pune ntrebarea dac tehnicile minim invazive de
injectare endoscopic periureteral a diferitelor subs-
tane (teflon, colagen) reprezint o opiune de perspec-
tiv, rezultatele de pn acum demonstrnd succese
limitate. Posibilitatea apariiei granuloamelor sistemice
dup astfel de proceduri nu este vzut cu ochi buni
de FDA n SUA. Colagenul bovin nu prezint aceleai
riscuri comparativ cu teflonul ns rezultatele pe ter-
men lung n cazul utilizrii colagenului, nu sunt
suficient de ncurajante.
Utilizarea agenilor autologi pare ns promitoare
n perspectiv. Recent USFDA a aprobat tratamentul
endoscopic al RVU utiliznd injectarea unui copoli-
mer, acid hialuronic/dextranomer. Exist la ora actual,
n multe departamente de nefro-urologie pediatric
din lume echipe chirurgicale care utilizez tehnici
laparoscopice n tratamentul RVU.
Chirurgia laparoscopic reprezint o opiune im-
portant n tratamentul chirurgical al RVU dup
BIBLIOGRAFIE
1. Austin JC, Cooper CS Vesicoureteral reflux: surgical approaches.
Urol Clin North Am, 2004, 31(3), 543-547.
2. Blgrdean M Refluxul vezico-ureteral. In: Pediatrie, vol. II, Coord.
Conf. Dr. F. Iordchescu, Editura Naional, Bucureti, 895-901, 1998.
3. Blgrdean M, Iordchescu F Refluxul vezico-ureteral, o anomalie
determinat genetic. Revista Medical Naional, 1997, 4, 27-30.
4. Blgrdean M Refluxul vezico-ureteral primar, patologie frecvent n
practica pediatric. Revista Romn de Urologie, 1998, 3-4, 145-155.
5. Blgrdean M Rolul obstruciilor anatomice i al RVU n ITU,
Anomalia jonctiunii vezico-ureterale. In: Teza de doctorat, Uropatia
obstructiv malformativ la copil, contribuii n diagnosticul i
urmrirea clinic la distan a bolnavilor cu anomalii ale jonciunii
pielo- i vezico-ureterale, UMF Bucuresti, 78-96, 113-25, 1996.
6. Bernstein J, Meadow SR Sequelae of Urinary infection in
Childhood. In: Edelmann M Chester, Pediatric Kidney Disease. Little
Brown and Co, Boston, 1970-76, 1992.
7. Bruce WH, Brent W Snow Endoscopic treatment of vesicoureteral
reflux. Current Opin in Ped, 2005, 17, 409-411.
53
reuitele acestui tip de proceduri pe modele animale.
Vrsta copilului n momentul diagnosticului, gradul
RVU, prezena sau absena cicatricelor renale sau a
unor anomalii reno-urinare asociate, compliana fa-
miliei n administrarea prelungit a tratamentului profi-
lactic antibacterian, reprezint factori importani n
decizia clinicianului nefrolog-pediatru pentru conti-
nuarea tratamentului medical sau pentru recomanda-
rea unei intervenii chirurgicale corectoare n RVU.
Scopul tratamentului, indiferent de opiunea terapeu-
tic, este acelai: prevenirea nefropatiei de reflux direct
resposabil de IRC i ESRD.
X. CONCLUZII
RVU, cea mai frecvent anomalie urologic ntl-
nit n pediatrie, afecteaz 1% din copii i poate fi
prezent n 30-50% din cazuri la pacienii diagnosticai
cu ITU. Dei formele uoare de reflux se pot vindeca
spontan, n cazurile severe, combinaia reflux, pielone-
frit, cicatrici renale poate determina hipertensiune
arterial i insuficien renal progresiv (W.B. Harrell,
2005). Dilatarea tractului urinar fetal poate reprezenta
singurul indiciu pentru RVU, sugernd n egal msur
gravitatea acestuia. Toi copiii cu ITU documentate
pn la vrsta de 5 ani i pacienii diagnosticai cu
pielonefrit acut vor fi evaluai imagistic printr-o
uretrocistografie micional retrograd. Diagnosticul
i tratamentul corect i precoce al RVU au rol esenial
n prevenirea nefropatiei de reflux i a complicaiilor
acesteia.
8. Cascio S, Chertin B Renal parenchymal damage in male infants
with high grade vesicoureteral reflux diagnosed after the first urinary
tract infection. J Urol, 2002, 168, 1708-1710.
9. Chertin B, Puri P Familial vesicoureteral reflux. J Urol, 2003,
169(5), 1804-1808.
10. Choe JM, Benedict J Vesicoureteral Reflux, Abstract/Medline.
June, 2002.
11. Decter RM Vesicoureteral Reflux. Pediatr in Rev, 2001, 6, 205-209.
12. Lowe LH, Patel MN, Gatti MN Utility of follow-up renal
sonography in children with vesicoureteral reflux and normal initial
sonogram. Pediatrics, 2004, 113, 548-550.
13. Polito C, Rambaldi F Unilateral vesicoureteric reflux: Low prevalence
of contralateral renal damage. Journal of Pediatr, 6, 2001, 875-879.
14. Rubenstein JN, Maizels M, Kim SC, Houston JT The PIC cystogram:
a novel approach to identify occult vesicoureteral reflux in children with
febrile urinary tract infecions. J Urol, 2003, 169(6), 2339-2343.
15. Sheldon CA, Wacksman J Vesicoureteral Reflux. Pediatr in Rev,
1995, 16(1), 22-27.