10

Bolile cardiace valvulare ale adultului Insuficien mitral (IM) Stenoz aortic (SA) Insuficien aortic (IA) SSHI Murmur inocent

Categorie

Stenoz mitral (SM)

Etiologie

Reumatic Boala Boala Congenital reumatic reumatic Endocardit Valva aortic Prolapsul bicuspid valvei mitrale Stenoz Disfuncia calcificat muchiului papilar > 30-50 ani Simptome de ICC Palpitaii (fibrilaie atrial) Laten lung Angin: Simptome supravieuire de ICC 5 ani Angin ICC: Laten supravieuire lung 2 ani Sincop: supravieuire 3 ani Deces subit 40-50 ani 40-50 ani > Reumatic Congenital Valve Valva aortic normale bicuspid Endocardit Disecie aortic Aortita sindromului Marfan/ sifilitic > > = 15-50 ani 1-15 ani Fr Angin Simptome de ICC Sincop Deces subit Laten lung

Cardiologie: insuficiena cardiac a adultului

cardiologie

CARDIOLOGIE: INSUFICIENA CARDIAC A ADULTULUI

Pondere pe > sexe 14-28 ani Vrsta la diagnostic Caracteristici Simptome de ICC clinice Hemoptizie Palpitaii (fibrilaie atrial)

Adaptat dup ghidul Colegiului American de Cardiologie din 2006 privind managementul bolii cardiace valvulare (JACC, 2006; 48: 598-675) i reprodus cu permisiunea d-lui Daniel Clark, MD, Director al seciei de Cardiologie, Centrul Medical Regional Ventura; S1 = primul zgomot cardiac, S2 = al doilea zgomot cardiac, S3 = al treilea zgomot cardiac, S4 = al patrulea zgomot cardiac, NYHA = New York Heart Association, IECA = inhibitor al enzimei de conversie a angiotenzinei, SSHI = stenoza subaortic hipertrofic idiopatic

Bolile cardiace valvulare ale adultului SSHI Insuficien mitral (IM) S1 + galop S3 Suflu sistolic apical puternic axil Fr accentuare dup contracia ventricular prematur (CVP) Fr Stenoz aortic (SA) S2 Suflu sistolic aspru n sp. intercostal 2 (SIC) carotide dup CVP S2 dedublat paradoxal Semnul Gallavardin Murmur prelungit + galop S4 PIM susinut -blocante Fr Verapamil Disopiramid Murmur inocent Suflu sistolic suflu aspru n SIC 3 uor de ejecie n decubit sistolic dorsal i n n SIC 2 ortostatism stng + galop S4 Puls carotidian bifazic Puls bifazic Fr

Categorie

Stenoz mitral (SM) S1 Semne Suflu diastolic clinice apical Accentuare presistolic Clacment de deschidere (CD) al valvei mitrale Interval S2-CD Indicatori ai gravitii scurt Murmur prelungit Fibrilaie atrial: Terapie -blocante, medical digoxin, warfarin ICC: furosemid Fr La debutul simptomelor Rezecia septal este procedura de elecie

Cardiologie: insuficiena cardiac a adultului

PIM = punctul impulsului maxim, DSF = diametrul sistolic final, IVA = nlocuirea valvei aortice, AVA = aria valvei aortice, FEVS = fracie de ejecie ventricular stng, AVM = aria valvei mitrale, BCC = blocante ale canalelor de calciu, PAP = presiunea arterei pulmonare. * - vezi JACC, 2006; 48: e1-148 i NEJM, 2005; 352:2389.

Terapie ICC Clasa 2* & 2 chirurgical AVM 1,5 cm dac... PAP > 50 mmHg * valvulotomie cu balon dac o permite morfologia valvei

Insuficien aortic (IA) + Galop S3, S1 murmur diastolic pulsuri Quincke i Corrigan Semnele DeMusset, Duroziez i Traube puls carotidian bifazic presiune a pulsului crescut Suflul Austin-Flint + galop S3 Fr medicaie Statinele pot IECA sau BCC avea efect n caz de dihidropiridinice marginal asupra pentru ICC se IM cronic progresiei SA asimptomatic adaug furosemid IVA n caz de SA Fibr atrial: i digoxin sever (AVA < 1,0 warfarin 2 cm sau gradientul IECA: IM acut Asimptomatic & VA > 40 mmHg) & ICC clasa 3 sub Simptome ca: tratament FEVS 0,6 FEVS < 0,5 IA sever DSF 40 Impune asimptomatic I: mm intervenie pe FEVS 0,5 ICC Clasa 2 & cord deschis DSF > 55 mm FEVS > 0,3 pentru alte Impune intervenie DSF 55 mm indicaii pe cord deschis

11

12

Cardiologie: fibrilaia atrial

CARDIOLOGIE: FIBRILAIA ATRIAL

Etiologia fibrilaiei atriale (FA mnemonic se reine cu CPR HEARTS) C: cardiopatie ischemic (BAC), ICC acut i cronic sau IM acut P: pulmonar (BPOC/apnee obstructiv de somn) i pericardit (sau miocardit) R: boal cardiac reumatic (sau cardiomiopatie valvular) H: cardiomiopatie hipertensiv sau hipertrofic sau hipoxie sever E: embolie (pulmonar) A: alcool i amiloidoz R: afeciune cardiopulmonar exclus (ruled-out)(dac nu e prezent atunci dect fibrilaie atrial singur) T: intoxicaie cu teofilin, tireotoxicoz sau traumatism (estomparea zgomotelor toracice) S: chirurgie (ex. secundar bypass-ului aortocoronarian cu gref, CABG), sindromul nodului sinusal, sarcoidoz sau intoxicaie cu simpatomimetice Clasificarea fibrilaiei atriale Paroxistic Persistent (rspunde la cardioversie electric/chimic) Permanent (rezistent la cardioversie electric/chimic) CHADS2 * Scorul pentru determinarea riscului de accident vascular cerebral (AVC) prin embolie n fibrilaia atrial non-valvular Scorul CHADS2 0 1 2 3 4 5 6 Frecvena ajustat pentru AVC# 1,9 2,8 4,0 5,9 8,5 12,5 18,2 Riscul de AVC CHADS2 Redus Redus Moderat Moderat Crescut Crescut Crescut

Terapia antitrombotic pentru minimalizarea riscului de AVC cardioembolic Terapie indicat pentru fibrilaie atrial persistent, permanent sau paroxistic recurent Anticoagularea cronic cu warfarin dozat pentru un INR = 2,5 (intervalul INR 2-3) indicat pentru scorul CHADS2 moderat-ridicat sau fibrilaie atrial valvular sau vrsta 75 ani, DZ, ICC sau fracie de ejecie ventricular stng (FEVS) 0,35 sau n caz de antecedente de AVC cardioembolic / atac ischemic tranzitoriu. Aspirin 81-325 mg/zi PO dac vrsta < 75 ani, scorul CHADS2 1 i FEVS normal n fibrilaia atrial non-valvular warfarina reduce riscul de AVC la 64% i aspirina la 22% Warfarina riscul hemoragiei intracraniene serioase 0,2% / an vs. aspirina Contraindicaiile warfarinei: inaderen, abuz de substane active, instabilitate psihiatric, diatez hemoragic, discrazie sanguin, trombocitopenie sever, intervenii neurochirurgicale recente, chirurgicale oftalmologice sau traumatologice, sngerri active, pericardit, endocardit sau antecedente de hemoragie intracranian.

* Scorul CHADS2 = cte 1 punct pentru exacerbarea ICC n ultimele 100 zile, HTA, vrsta > 75 ani i DZ; 2 puncte pentru antecedente de AVC/AIT, Adaptat dup Annals Intern. Med, 2003; 139:1009-17. # = numrul atacurilor la 100 pacieni din Registrul Naional de Fibrilaii Atriale

Cardiologie: fibrilaia atrial

13

Controlul frecvenei fibrilaiei atriale vs. controlul ritmului Bazat pe studiile AFFIRM, PIAF, RACE i SPAF, controlul frecvenei fibrilaiei cu terapie antitrombotic este preferat controlului ritmului la pacienii vrstnici cu afeciuni cardiace avansate Frecvena de repaus urmrit este de 60-80 i de 115 pe durata testului cu mersul pe jos timp de 6 minute Controlul ritmului este preferat la pacienii mai tineri cu afeciuni cardiace minime i este o opiune pentru simptome intolerabile sau rezisten fizic sczut la cei cu afeciuni cardiace avansate Improbabil s rmn n ritm sinusal dac fibrilaia atrial > 6 luni sau atriul stng > 5 cm Cardioversie electric dac pacientul este instabil: hipotensiune, angin sau insuficien cardiac Ageni pentru controlul ratei fibrilaiei atriale Diltiazem 120-360 mg PO doze zilnice Metoprolol 50-450 mg PO doze zilnice Verapamil 120-480 mg PO doze zilnice Utilizai aceste substane cu precauie dac FEVS 0,35 sau ICC Digoxin: doza de ncrcare 0,25 mg PO la fiecare 6 ore pn cnd frecvena ventricular este sub control (de obicei 4 doze sunt suficiente), apoi 0,125-0,25 mg PO zilnic ca doz de ntreinere Reducei doza de ncrcare i de ntreinere la pacienii cu funcia renal afectat sau la utilizarea concomitent de diltiazem, verapamil sau amiodaron. Controleaz doar frecvena ventricular de repaus Amiodaron dac pacienii sunt hipotensivi, au ICC, sindrom de preexcitaie sau frecven ventricular rapid refractar la medicaia standard menionat mai sus. Se recomand consultaie cardiologic Multiple interaciuni medicamentoase (reducerea dozei de warfarin cu 33-50%) Observaie pentru bloc AV, toxicitate pulmonar, hepatic, hipotiroidism sau hipertiroidism Este nevoie de cardioversie electric sincronizat sau cardioversie chimic? Efectuarea la timp a cardioversiei chimice sau electrice Imediat dac pacientul este instabil hemodinamic (dureri toracice, ICC sau oc) n cazul ecocardiogramei transtoracice negative i dac fibrilaia atrial nu a depit 48 h sau Ecocardiogram transesofagian negativ i s-a iniiat terapia cu heparin sau La 3 sptmni de anticoagulare adecvat ocul bifazic cu aplicarea anterioar i posterioar a padelelor reprezint cardioversia electric cu cea mai mare rat de succes (aproape 100%) Cardioversie medicamentoas: flecainid, dofetilid, propafenon, ibitilid sau amiodaron Warfarina se continu timp de cel puin 4 sptmni dup cardioversia reuit Se continu medicaia cu beta-blocante sau blocante ale canalelor de calciu dup cardioversia reuit pentru a preveni remodelarea atrial i pentru a menine ritmul sinusal. Examinri n cazul fibrilaiei atriale: ECG, radiografie toracic i ecocardiogram 2D Laborator: tablou sanguin complet, tablou metabolic bazal, hormonul de stimulare tiroidian (TSH), alcoolemia, examen toxicologic al urinei Testare non-invaziv pentru a exclude ischemia cardiac n cazul suspiciunii clinice Circumstane speciale Frecvena ventricular > 220 sau puls crescut dup administrarea unui agent de blocare a