Ciroza hepatica

Definitie

 Proces hepatic difuz

 Transformare nodulara parenchim hepatic
 Fibroza hepatica = componenta constanta ciroza, dar NU sinonime
 In absenta transf nodulare
 Obstructie CB, fibroza hepatica congenitala (fibroza zona 1)
 IC dreapta (fibroza zona 3)
 Nodulii de regenerare
 = insule hepatocite care si-au pierdut conexiunile vasc + biliare normale
 Dezorganizeaza arh lobara a ficatului
 Noduli fara fibroza (NU este o ciroza) = hiperplazie nodulara regenerativa

Epidemiologie

 848.000 decese ciroza (2008) - locul 13

 Cauza 5 de deces 45-65 ani

Etiopatogeneza

 Alcool = cauza nr 1 (50-70% Eu)

 Risc cirogen la >30g/ zi la M (risc relativ 2,4)
 Consum mediu alcool la M cu ciroza = 160 g/zi timp de 8 ani
 20-30% alcoolici dezv ciroza
  Rata eliminare alcool
 Asociere slaba cu genotipuri cu rata redusa de metabolizare alcool
 F: volum distributie redus, cant redusa de ADH gastrica
 Alcool ---> depletie hepatica de aa + enzime, creste necesar zilnic hepatic de colina/
acid folic
 Virusuri hepatice
 Cauza nr 1 in Asia/ Africa
 HBV (+ HDV), HCV- frecv in crestere
 Efect aditiv alcool, imunosupresie
 SHNA (NASH)
 20-25% din initial criptogene
 Prevalenta SUA, studii bioptice: 3-5%
 Factori risc: BMI >28, ALT > x2 normal, AST/ALT >1, dislipidemie, insulino-rezistenta,
DZ, HTA
 Toxice + meds: intrerupere ---> oprire evolutie
 Cauze autoimune
 CBP: distrugere cai mici
 Hepatite autoimune
 Cauze metab
 Ciroze criptogene: frecventa a scazut

Patogeneza

 Element primordial = fibroza hepatica difuza

 Fibroza: forme

Punti porto-portale Necroza piecemeal in zona

1
Punti centro-portale Necroza confluenta in zona
3
Izolata Necroza focala

 Necroza masiva + colaps stromal ---> benzi groase fibroza

 Continuare necroza ---> nodul regenerare (mari, neuniformi)
 Depunde fibre colagen in spatiul Disse
  Intre pereti sinusoide hepatice si cordoane celulare hepatice
 Rol major in schimburi nutritive + func

 Depunere colagen in Disse, urmat de:

 Capilarizare sinusoide (formare BM)
 Alterate schimburi sange-hepatocite
 Fav necroza celulare + HTPortala
 Aparitie noduli regenerare cu rol compensator
 Sinusoide persista la periferie
 Centrul = slab vasc ---> insuf nutritiva/ functionala centronodulara
 Sinteza excesiva fibre colage
 Normal: ECM produs de hepatocite, endoteliale, celule care stocheaza lipide
 Fibroza patologica:
 crestere nr celelule
 crestere sinteza colagen/ celula
 Modificare continut ECM: mai mult colagen I matur, laminina, fibronectina,
gp
 Celule stelate/ celule Ito
 Fibroblasti din jurul zonelor de necroza ---> fibroza septala
 Celule Ito (stocare lipidida) ---> modificare fenotipica ---> miofibroblasti --->
colagenizare spatiul Disse
 Citokinele
 Stim regenerare hepatocite: EGF, TGF-alpha (transforming), HGF
 Inhiba regenerare hepatocite + stim fibrogeneza: TGF-beta1, HBGF
 Modificare echilibru
 Dezechilibru MMP- TIMP
 MMP: efect antifibrotic, resorptiv colagen; activitate redusa
 TIMP: activitate crescuta
 Fibroza precoce = reversibila
 Daca fibre colagen = recente (colagen senzitiv)
 Cantitate totala fibre colagen nu este mare
 Crestere MMP +/- reducere TIMP
 Regenerare nodulara/ fibroza avansta (ciroza) = ireversibil
Anatomie patologica

MACROscopic

 Ficat cirotic = dur, margine inferioara ascutita, contur neregulat

 Hipertrofice/ atrofice
 Macronodulare ( > 3mm), micronodulare (frecv alcoolice), mixte
 Micro- pot evolua ---> macro-nodulare
 Aspect nodular
 Culoare galben-aurie (steatoza), brun-verzuie (exces bili), roscata

MICROscopic

 4 elemente carac, indif de etiologie

Dezorganizare arh hepatica lobulara +

vasc
Fibroza hepatica o Ciroza post-necrotica
 Punti porto-portale
 Punti porto-centrolobulare
(bridging fibrosis)
 ---> pseudo-lobuli cu func
redusa
o Alcoolica + obstructii venoase
 Debut in zona 3 peri-venular
o Hemocromatoza, hepatita cronica,
ciroza biliara
 Debut la nivel spatii porte
o Forme cu septuri complete/ incomplete
Regenerare nodulara o Esentiala ciroza
o Origine in pseudolobuli (fragm
parenchim)/ lobuli intacti
o NU au
 Vena centrolobulara
 Sinusoide centrale
o Vasc = arteriala
 In principal nutritiva
 Distorsionata prin fibroza +
compresiune
 HTPortala
 Perturbare fc eficienta
hepatocite
Necroza hepatocitara o Uneori minima
o Factori etiologici + ischemie
o Asociat cu ciroza hepatica activa,
continua
o Lobuli distorsionati
o Pieredere raport hepatocite- vase
 o Stadii incomplete- crutare sectoare
 Ciroza biliara: zona
centrolobulara = mult timp
intacta
 Ciroza cardiaca: spatiul port=
mult timp normal

 Leziuni asociate ciroza:

 Inflam (ciroza activa)
 Steatoza
 Modificari ducte biliare

 Corpi Mallory (hialin extra-celular si intra-celular) ---> etiologie alcoolica

 Depozite Fe intrahepatocitar ---> hemocromatoza (dear si alcoolica)
 Diminuare nr ducte biliare ---> CBP

Fiziopatologie

Insuf o Comp cantitativa: nr + fc hepatocite

hepato- o Comp calitativa
cel  Capilarizare sinusoide
 Distorsionare vasc <--- fibroza
 Func redusa noduli renegenerare
o Metab proteic
 Scadere sinteza alb, factori coag (PT)
 Tulburari ureogeneza (crestere amoniemiei)
 Tulb metabolism/circ acizi biliari
 Tulb degradare hormoni/aa ---> crestere tirozina, fenilalanina,
metionina
o Metab glucidic: diabet hepatogen, perturbare metab galactoza
o Lipide
 Colesterol seric
 Scade (insuf hepatica)
 Creste (CBP prin colestaza)
 TG pot creste in ciroze alcoolice/ sindrom Zieve
HTPort o Comp mecanica
al  Distorsiune vasc- stenozare sinusoide
 Fibroza peri-centro-venulara
 Compresiune vena centrolobulara (benzi fibroza, macronoduli)
o Comp dinamica/ vasc
 Celule musc netede din pereti vasc, celule stelate,
miofibroblasti
 Perturbare echilibru intrahepatic
 Vasodilatatoare: NO
  Vasoconstrictoare: endotelina, angiotensina, LT,
vasopresina
 Predom vasconstrictie hepatica
o ---> staza prelungita mezenterica (ascita) + splenica (splenomegalie
congestiva) + anastomoze porto-sistemice catre vene cave
 Varice esogafiene/ gastrice (---> vena azygos)
 Circulatie colaterala pe flancuri abdomen (---> vene
hemoroidale inf ---> VCI)
 Colaterale peritoneale/ retroperitoneale ---> hemoperitoneu/
hematom retrop
Tulb o Vasodilatatie generalizata, incl splanhnic ---> hipotensiune
hemo- o Status circulator hiperdinamic, crestere debit cardiac
dinamic o Vasoconstrictie rinichi ---> sindrom hepatorenal
e
Ascita o Transvazare fluid (mecanism Frank-Starling)
o Reducere p oncotica (hipoalbuminemie)
o Transvazare proteine
 Numai la nivel sinusoide hepatice
 Capilare intestinale = sarace proteic, dilueaza ascita ---> fav
partial reabs prin reducere gradient presiune hidrostatica-
oncotica
o Congestie splanhnica
 Accentuata prin vasodilatatie (predom locala agenti bioumorali
vasodilatatori)
o Retentie hidrosalina - determ de:
 Vasodilatatie arteriolara
 Distributie predom splanhnica e volemiei
o Progresie ascita: depasire capacitate limfatica de re-abs a fluidului
peritoneal

Clinic

 Stadiul compensate
 Acuze vagi/ nespecifice: astenie, inapetenta, balonari, greata, hemoragii minore
(epistaxis, gingivoragii)
 Px
 Hepatomegalie, consistenta crescuta
 Suprafata neregulata
 Margine inf ascutita + splenomegalie
 Stelute vasculare, eritroza palmara (dar in general, semne cutaneo-mucoase
reduse)
 Stadiu decompensat
 Acuze frecvente
 Ascita + oligurie
 Marire volum abdomen
 Icter sclerotegumentar
 Scadere ponderala, diminuare m musc, astenie fizica
 Complicatii
 Px: semne
Sindrom SGA o Reducere m musc (mai ales centuri
insuf scapulare/ pelvine)
hepato-cel Modif o Icter
cutaneo-  Minim/absent in compensata
mucoase  Principal mec: incap metab bili
 + comp hemolitica: viata scurta
hematii
 Forme colestatice: ciroze biliare, hep
alcoolice severe
o Stelute vasculare
 In teritoriu VCS (fata, cervicala,
torace, fata dorsala mana)
 Evolutie in paralel cu grad insuf
hepatica
 Tranzitor: hepatite acute virale,
sarcina, hepatite cronice active, copii
o Eritem palmar
 In special eminenta tenara,
hipotenara, pulpe degete
 Mucoasa bucala carminata
 Ragade la comisura bucala (deficit
riboflavina)
o Petele albe
 Nivel brat
 Premergatoare stelute vasculare
o Unghii albe
 80%
 b/l
 In special police, index
 Opacifiere pat unghial ---> disparitie
lunula

Mod o Barbatesc
endocrine  Scadere libido/ potenta
 Atrofie testiculara
 Pierdere pilozitate axiala/ torace,
dispozitie feminina a celei pubiene
 Hipertrofie prostata- mai putin frecv
ca pop generala
 Ginecomastia (uneori u/l) <--- ciroza/
spironolactona
o Femeiesc (mai rare)
 Infertilitate, tulb menstruatie
(diminuare)
 Atrofie uterina + mamara
 Reducere tesut adipos mamar +
pelvin
 Tulb dinamica sexuala: cauza alcoolica
o Crestere raport estrogeni liberi/ testosteron
liber plasmat
 Crestere legare testosteron de SHBG
  Crestere conc receptori estrogeni
 Scadere conc receptori pt testosteron
Sindrom o Scadere sinteza complex PT (factori II, V, VII,
hemoragipar IX, X)
o Reducere sinteza proteica ---> diminuare rez
perete vascular
o Trombocitopenia
Febra o Infectii/ endotoxinemie/ citoliza hepatica
Foetorul o Acuta/ cronica
hepatic o Corelat cu conc urinara crescuta metil-
mercaptan (produs din metionina intestinala)
Ficat/ splina o Ficat atrofic in faze avansate
Ascita o Decelabila la >1-1,5 L
 Abdomen etalat pe flancuri
 Deplisarea cicatricii ombilicale
 Percutie: matitate decliva
o Insidios (cel mai frecv)
o Brusc: hemoragie digestiva, infectii acute, soc,
insuf hep acuta
o Cant mari: bombare, hipotrofie musc, ficat +
splina palpabile prin balotare
o Adesea precedata de meteorism abdominal
o Dupa cantitate lichid
 Grad 1: cant mica (prin USS)
 Grad 2: cant medie (distensie abdo
flancuri, semn val)
 Grad 3: voluminoasa (deplasare
ombilic)
 +/- hidrotorax (u/l sau b/l,
mai frecv drept) <--- defecte
diafragmatice
Edemele o Hipoproteinemic
o Declive, albe, moi, pufoase
o Extindere la coapse, sacrat, peno-scrotal
HTPortal o Splenomegalie congestiva
o Circulatie colaterala externa (caput medusae/ flancuri) + interna
(varice eso, gastrice, hemoroizi)
o Murmur periombilical (semn Cruveiller-Baumgarten)
o Ascita ---> decompensare portala
o Perturbari hemodinamice
 Vasodilatatii generalizate (- renal), hipotensiune
 Debit cardiac crescut
 Sindrom hepatorenal/ hepatopulmonar

Explorari paraclinice
Explorari biochimice

Citoliza hepatica o Moderata/ fara citoliza

Insuf hepatica o Reducer alb/ proteine totale serice
o Scadere indice PT (nu se corecteaza prin vit K)
o Col total/ esterificat = scazute
o Fibrinogen seric= scazut
Bili serica o Crescuta
o Cel mai frecv: hepatocelular- ambele comp, predom
conjugata
o Icteri colestatic in ciroze biliare/ unele cazuri alcoolice
o ALP crescut (x2)
o GGT: colestaza, alcoolici
Hiper-gamma- o Tip policlonal
globulinemie o Reducere cap hepatica de epurare Ag intestinale cu
endotoxinemie sistemica
Modificari hemato o Anemie
o Predisp infectii (nr leucocite)
o Tulb hemostaza
Glicemie o Frecvente
o DZ in 6-25% (in special alcool, HCV, hemocromatoza)
o Severa: hipoglicemie
Imunoelectroforez o Crestere IgG in ciroza hepatica virala
a o IgA in forme alcoolice
o IgM in CBP
Explorare o AgHB, Ac anti-VHC/ anti-VHD (obligatorii daca AgHB = +)
virusologica o ADN-VHB, ARN-VHC (PCR)
o Scheme fara IFN ---> permise pt tx forme decompensate

Examen lichid ascita

 Serocitrin (cel mai frecv)/ seroicteric/ serohemoragic

 Gradient de albumina ser-ascita > 1,1
 Celularitate saraca (predom mononucleara)
 PMN > 250/mmc sau cultura +ve ---> peritonita bacteriana spontana ---> abx

Examen morfologic

Eco abdo o Ficat neomogen

o Alcoolice: ecogenitate crescuta (dat steatoza)
o Contur neregulat (mai evident in prez ascita)
o Noduli regenerare
 Doar la dimensiuni mari
 Hipoecogeni
 Ddx ?ca hepatic
o Perete colescist: dublu contur (dat hipoproteinemie)
o Litiaza veziculara frecvent
o HTPortal
  Calibru crescut vena porta in hil hepatic
 Calibru crescut vena splenica/ mezenetica superioara
 Splenomegalie
 Dilatatii venoase in hil
 Anastomoze porto-cave
 Ascita
Doppler o Velocitate + directie flux vena porta
o Poate determina tromboza de vena porta
CT o Util dx HCC
o Crestere dimensiune ficat (forme hipertrofice)
o Sup neregulata (noduli)
o Steatoza
o Crestere densitate spontana (depozite Fe)
o + subst contrast ---> circulatie colaterala
Laparoscop
ie
Biopsie o Mai ales forme intermediare hepatita cronica- ciroza
o Etiologie, grad activitate
o CI: ascita voluminoasa, tulb majore coag
EDS o Semne HTP: varice eso, gastrice (rar), gastropatie portal
hipertensiva
o Varice cu alta localizare (duoden, jejunala/ileala, colonica, ano-
rectala = hemorozi sx)

Evaluare non-invaziva fibroza hepatica

 Fibroscan= duritate tesut hepatic

Forme etiologice

Virala o Princpiala in Asia/ Africa

o Macronodulara
o Splenomegalie importanta
o Rata aparitie cu HBV
 Conditionat de grad activitate (markeri virali/ histologic)
 Supra-inf HDV, consum alcool, expunere alte toxice
  Efect doar aditiv
 Forme HBs +ve ---> evolutie mai rapida
o HCV- evolutie
 Sex M
 Imunosupresia
 Co-infectie HIV/ VHB
 Consum alcool >50g zilnic
 BMI crescut
o Clearence AgHB - spontan (f rar) sub tx
o Forme HCV
 mai putin evidente in stadii avansate
 Nivel amino-transferaze NU se coreleaza cu activ bolii
Alcoolica o Cea mai frecv in state dezv
o Ciroza micronodulara
o Fe intrahepatic crescut
 Abs crescut
 Continut Fe vin
 Hemoliza
o Clinic
 Hipertrofie parotidiene
 Retractia Dupuytren
 Pancreatita cronica calcifianta
 Tulb memorie/ concentrare, iritabilitate, halucinatii
 Tremuratui extremitati
 Ginecromastia, tulb sexuale, denutritia = mai frecvente
 Splenomegalia = mai putin marcata (< virale)
 Icter colestatic- unii pt
 steatoza microveziculara masiva zona 3
 hepatita alcoolica asociata
o Paraclinic: sensib + spec >90%
 AST/ALT >2
 Crestere dis% a GGT > bili
 Predom IgA imunoelectroforeza
o Prognstic
 Bun > virale in abstinenta
 Continuare consum, BMI crescut, hiperglicemie= factori
risc
CBP Etiopatogenie
Ciroza o Cauza necunoscuta
biliara o Distructie progresiva canalicule biliare intrahepatice
primitiva o = 'colangita cronica destructiva nesupurativa'
o Mecanism leziune
 = LT citolitice cu restrictie HLA-II
 Tinta = Ag-self de pe epiteliu canalicule
 Markeri imunologici: AMA M2
 Tinta: nivel membrana mit, in complex piruvat-DH
 4 Ag ID in complex: E2, proteina X (specifice)
 Sens 98%, spec 95%
 Rol necunoscut: ?reactie Ag entero-bacterine si Ag
E2, E3 ---> transformare clone T-self (interzise) in
 clone active ---> rasp citotoxic

 Epidemiologie
o 1% ciroze
o Agregare familiala
o 90%: femei
o Debut: 40-60 ani

 Dx
o Asx, incidental: ix alte boli autoimune - AMA
o Sx debut = prurit
 Precede icter cu < 2 ani
o Icter colestatic + steatoree + urini hipercrome
o Consecinte colestaza: xantoame cutanate, malabs ADEK,
osteoporoza/ fractura os patologic, scadere lenta in G
o Alte:
 astenie fizica
 ulcer duodenal (+/- hemoragic)
 pigmentare cutanata predom digitala, membre inf, peri-
articular
 Neuropatie periferica xantomatoasa (ocazional)
o Leziuni ciroza tardiv
o HCC rar
o 2/3 asociate extra-hepatice, auto-imune
 Colagenoze (in special sindrom sicca 75%)
 Tiroidite autoimune
 Capilarita autoimuna
 GN membranoasa
 Lichen plan
 CU

 Paraclinic
o Icter colestatic: hiperbili conjugata >2mg% (debut clinic)
o ALP, GGT crescute
o Hipercolesterolemie
o Initial:
 Anicterica
 Hiper-gamma-glob + crestere IgM + AMA M2 ---> dx
 27%: ANA
o Echo abdo:
 elimina colestaza extrahepatica
 calibru normal CBP
 absenta diltatii CB intra-hepatic
o Biopsia hepatica confirma dx: 4 stagii

1  Leziuni
ductale
inflam
2  Proliferare
ductala
  Persistenta
inflamatie
3  Aparitie
fibroza
 Inflamatia
diminua
4  Ciroza
 Cu depozitat
in ficat-
forma toxica

o Dx +ve
 Colestaza anicterica/ icterica precedata de prurit
 Femeie varsta mijlocie
 IgM crescute
 Confirmat: AMA +/- biopsie
o Ddx
 Colestaza extrahepatica
 Colangita sclerozanta (AMA absenti, ERCP - neregularitati
CB intrahepatice)
 Colestaza meds, reversibila
 Hepatita cronica- alte cauze
 Sarcoidoza + granuloame hepatice

 Prognostic/ tx
o Depinde de forma asx/sx
o Asx: prognostic/evolutie variabile
o Nu devin sx + speranta viata normala/ evolutie progresiva
o Speranta viata
 >10 ani
 Principal factor predictiv in formele sx: bili seric
o Stadiu final: intensificare icter, HTPortal, insuf hepatocel
o Masuri generale
 Aport TG-lant mediu, vit liposolubile
 Prurit: colestiramina, anti-histaminice
 Osteoporoza: Ca, vit D, calcitonina
o Sx tx medical cu eficienta demonstrata = UCDA 10-15 mg/kg/zi
o Abandonate: CS, D-peniclamina, azatioprina, clorambucil,
ciclosporina, colchicina
o Avansat: transplant hepatic
Ciroza o Ciroza: necesara colestaza min 6 luni
biliara
secundara
o Intra/extra-hepatice

Generalitati  CSP
 Cauza importanta ciroza
INTRAhepatica
 Ciroza dupa 10 ani evolutie
 ciroza in fibroza chistica
  Sx in 3-5%
 1/4: colestaza, modificari
histologice de ciroza biliara
focala
 Malformatii congenitale de tip atrezie
CB= grave
 Clinic
 Colestaza + steatoree + malabs
+ def vit liposolubile
 Initial: colestaza
 Echo abdominal
 Colestaza extrahepatica:
dilatatie CBP + CB intrahepatice
 ERCP: dx CSP/malformatii
 Tx
 Indepartare obstacol/ ocolire
prin drenaj/stent
 Colestaza intrahepatica= rar
curabila chirurgical
 Tx prurit +def vitamine ca in
CBP
 UCDA= ineficient
 Avansate: transplant
Hemocromato  Acumulare Fe
za  Forme genetica: AR
 Forma secundara: anemie hemolitica/
sideroblastica, boala hepatica alcoolica,
porfiria cutanata tardiva, hemodializa
cronica
 Clinica
 V adulta, femei < M (pierderi
fizio Fe)
 Pigmentare bronzata- depunere
Fe, melanina cutanat
 Hepatomegalie, insuf hepato-
cel
 DZ la 2/3
 CM (depunere Fe)
 Afectare art- predom art mici
 Depozite Fe- gonade --->
hipogonadism
 Dx
 Confirmare exces Fe
 Transferina >50% (F), >60% (M)
 Feritina, sideremie crescuta
 Punctie hepatica
 Depistare ne-invaziva Fe in
ficat: IRM
 Risc HCC f mare
Boala Wilson  AR
 Acumulare Cu organism
  Ciroza:
 HSM, insuf hepatica, HTPportal
 Hepatita acuta/ cronica in
evolutie
 Manifestari neuro: degenerare b/l
ganglioni bazali
 Tulb kinetice + tremor
 Miscari involuntare
 Disartrie
 Distonie
 Sindrom pseudobulbar
 Ocular
 Inel Kayser-Fleischer (Cu in DM,
initial superior)
 Cristalin: cataracta
 Alte
 Afectare renala: aminoacidurie,
litiaza
 Msk: osteoporoza, artrite
 Hemoliza intravasculara
 Modificari endocrine
 Dx
 Excretia urinara Cu > 100
mcg/24h
 Scadere ceruloplasmina <20 mg
%
 Crestere Cu hepatic >250
mcg/g tesut uscat


Ddx

STADIU COMEPENSAT
Hepatita cronica o Hepatomegalie- margine inf rotunjita (NU
ascutita)
o Consistenta mai putin dura
o In ciroza: HTPortal
o Forme intermediare: biopsie, evaluare non-
invaziva fibroze
Hepatosteatoza o Consumatori cronici alcool
o Fara splenomegalie
o Suprafata ficat regulata
o Eco:
 Hiperecogen
 contur regulat
 atenuare posterioara
 Pseudodilatatii tip venos
 o Biochimie: minime/ absente
Hepatita alcoolica o Similar cu ciroza, se asociaza
o Grave
 HTPortala tranzitorie
 Ascita
 Encefalopatie hepatica
o Ddx prin
 Leucocitoza
 Crestere semnificativa
aminotransferaze
 Leziuni reversibile
o O parte ---> ciroza
Ca hepatic o Hepatomegalie
 dura
 dureroasa spontan/ palpare
 suprafata boselata
o Forme primitive: asociaza ciroza, in special
virala
o AFP crescut (maj), exceptie: incipiente
o Ix imagistice ---> dx
Hepatomegalie o IC dreapta
staza o Moale, sensibila la palpare, reflux
hepatojugular
o Evolutie paralela cu IC
o NU splenomegalie
STADIU DECOMPENSAT
Ascita -ddx o Ascita neoplazica
 Gradient < 1,1
 Celule diskariotice
o Ascita TB
 Gradient < 1,1
 Limfocite
o Ascita IC
o Alte ix: CEA lichid, IHC, ADA pt peritonita TB,
PCR - Koch
o Unele cazuri: numai laparoscopia + biopsie
poate clarifica

Evolutie. Prognostic

 afecţiune cronică, progresivă.

 Evoluţia variabilă
 compensate timp îndelungat: 15-20 de ani
 evoluţie foarte rapidă.
 Supravieţuirea
 la 10 ani este 45-50% în ciroza compensată
 ciroza decompensată supravieţuirea medie este de 1,6 ani.
 Etiologia cirozei hepatice condiţionează prognosticul.

Ciroza alcoolică o prognostic mai bun în condiţiile abstinenţei

o formele asociate cu hepatită acută alcoolică prognosticul
depinde de
 rezoluţia modificărilor histopatologice acute
 rezervele funcţionale hepatice.
Formele virale o evoluează de regulă progresiv în absenţa tratamentului;
o rata de deteriorare a funcţiei hepatice este mai mare la
subiecţii cu valori mari ale ALT şi AST.
o tratament antiviral
 HBV
 IFN (în anumite stadii)
 analogi nucleotidici/nucleozidici
o când viremia este detectabilă,
indiferent de valoare
o general foarte bine toleraţi;
 mulţi pacienţi: nivel nedetectabil al viremiei
(comportament redus de replicare).
 HCV:
 tratamentul actual cu IFN +ribavirină,
 +/- inhibitori de protează sau polimerază
(boceprevir sau telaprevir)
 asociat cu EA uneori severe, are o rată succes
mai redusă (comparativ cu pacienţii necirotici)
şi poate agrava insuficienţa hepatică;
 noi scheme terapeutice fără IFN par asociate
cu rate de succes între 80-100% şi posibil
toleranţă superioară.
Ciroza biliara o prezenţa colestazei;
o Tardiv (ireversibile): HTPortal + insuf hepatică
Ascita o agravează prognosticul
refractară, o Encefalopatie: semnificaţie prognostică
encefalopatia şi  mai gravă: insuficienţei hepatice
icterul  mai puţin gravă: anastomozelor porto-cave
persistent importante.
o Icterul
 hepatocelular persistent: prognostic nefavorabil
 ciroza biliară: icterul poate persista ani de zile.
o Hemoragia variceal: rate de mortalitate imediată de până la
25%.

 Gradul insuficienţei hepatocelulare = principalul factor prognostic.

 Formele hipertrofice, ficat mare
 rezerve funcţionale mai mari
 prognostic mai bun.
  hipoPT, hipoalb <2,5 g% (insuf hepatice) sau hipoNa (nedatorate tx diuretic)
 prognostic nefavorabil.

 scorului Child
 aprecierea prognosticului
 evaluarea riscului deces la 1, 3, 6, 12, 24 şi 36 de luni
 Neajunsuri scor Childs
 Encefalopatiei, ascitei este subiectivă
 diferenţe uneori semnificative de mortalitate în acelaşi grup.
 Valorile bilirubinemiei
 influenţate de tx cu UCDA
 mai mari: formă colestatică de boală (ciroză biliară/ unele forme alcoolice)
 independent de gradul insuficienţei hepatice;
 indicele PT
 dependent de sensibilitatea reactivului de tromboplastină,
 valoarea albuminemiei: infl de admin de albumină umană
 insuficienţei renale- creştere creatinina
 agravează prognosticul.
 scoruri Child modificate: + creatinina cu valori cut-off de 1,3/ 1,3 şi 1,8 ---> creştere
acurateţei prognostice

 MELD (Model End-stage Liver Disease)

 MELD = 9,57 Ln (creatinină mg/dl) + 3,78 Ln (bilirubină mg/dl) + 11,2 Ln (INR) + 6,43
 Val max creat= 4
 Mort la 3/12
 MELD <9: 1,9%
 MELD 10-19: 6%
 MELD 20-29: 19,6%
 MELD 30-39: 52,6%
 MELD >40: 71,3%
 NU poate calc prob surpavietuire > 1 an
 Utilizat pt stratitificare transplant

 Ciroza ATI
 scorurile generale utilizate la pacienţii critici
  comparabile cu scorul MELD
 evaluarea Child clasică este inferioară (neincluderii creatininei)
 APACHE
 OSF = Organ System Failure
 SOFA = Sequential Organ Failure Assesment

TX CIROZA HEPATICA NECOMPLICATA

Masuri o Repaus pat: 1h postprandial

generale o Masuri dietetice= f importante
 Min 2000 cal/zi
 40-45% glucide
 20% lipide
 30-40% proteine (0,8- 1,2 proteine/ kg)
o Ciroza alcoolica/ + malnutritie
 Necesar caloric mai mare
 Vitamine grup B si acid folic
 e-: Zn, Se
o 3-5 mese/zi (mai frecv fav toleranta digestiva)
o Alcool interzis
o Sare: 7-8g/zi (chiar in absenta ascita)
o Ascite ---> hipoNa (max 2g/zi)
o Encefalopatie: regim hipoproteic
o Activ fizica moderata
 Efect anabolizant
 Preventie atrofie musc/ osteopatie hepatica
 Ef psihologic
Tx o Stopare consum alcool: incetinire/ oprire leziuni hepatice
etiologic o Tx antiviral cu IFN
 In forme compensate, clasa A Child
 HBV, HCV
o Analogi nucleozidici/ nucleotidici
 HBV decompensat
 Utilizare med cu rata redusa rezistenta
 De electie: entecavir, tenofovir
o HCV decompensate
 Scheme fara IFN ---> efecte favorabil
o Hemocromatoza
 Venesectii repetate sapt
 Chelatori Fe: desferioxamina
 Admin prelungita, EA
 Limitare la: anemie, insuf cardiaca (venesectie =
riscanta)
o Wilson
 D-penicilamina 900-1200 mg/zi min 6/12
 Normalizare Cu: 600-900 mg/zi (mentenanta)
 Tx o Vizeaza incetinire/ oprire progresie fibroza
patogenic o Beneficii in stadii incipiente
o Meds anti-fibrotic: colchicina, CS, IL-10, rosiglitazona, anti-oxidanti
(derivati fosfatidil-colina, silimarina, silibinum, vit E, S-
adenozilmetionina), UCDA, pentoxifilina
o Efect greu de documentat
o Efect limitat
 CS pt hepatita acuta alcolica
 UCDA pt CBP
Profilaxie o Status imun deficitar
infectii o Favorizeaza infectii bacteriene (mai ales resp, urinare)/ virale
o Vaccinare anti-HAV, anti-HBV = obligatorie
 Datorate risc hepatita fulminanta, in special daca rezerve
hep reduse
 Anti-HBV NU la pt cu ciroza HBV

TX INSUFICIENTA HEPATICA CRONICA

 Masuri generale: repaus pat, dieta

 ID + tx factori precipitanti: hemoragii GI, infectii, anemie, dezech e- (diuretice, varsaturi,
diaree)
 Suplimente vitamine, minerale
 Hepatoprotectoare- nu exista multe studii asupra mort
 Tx HTPortala
 Profilaxie hemoragie variceala
 BB: propranolol 40 mg BD ---> 80 mg BD
 Mononitrati: ISMN 20 mg BD
 Tx ascita
 Repaus pat, restrictie hiposodata, diuretice
 Diuretice
 Aldosternonice (spirono) + de ansa (furosemid)
 100mg/ 40mg (tulb electrolitic min)
 Crestere la 1/52 ---> max 400mg/ 160 mg
 Prima decompensare: doar spironolactona
 Eficacitate: scadere G
 Fara edeme: max 0,5 kg/zi
 Cu edeme: max 1 kg/zi
 Fara rasp la diuretice/ tulb electrolitice/ encefalopatie ---> = ascita refractara
 Ascita grad 2/3 care nu se reduce la grad 1
 Ascita care nu rasp la doze max 400/160
 Reaparitie ascita sub tx la max 1/12
 Tx ascita refractara
 Paracenteze repetate <5 L +/- IV soltutie macromoleculara dextran
 Paracenteze masive >5 L + obigatoriu: albumina umana 8-10g/L ascita
evacutat
 TIPS (ghidaj fluoro)
  sunt peritoneo-venos LeVeen (risc post-op semnificativ)

TX CHIRURGICAL + MEDICAMENTOS

 Evitare maxima interventii chirurgicale (risc major)

 Mai ales in zona supramezocolica
 Risc bine corelat cu scor Child
 Pot determina aparitie ascita
 Tx meds afectiuni asociate- adaptare insuf hepatica
 Reducere doze meds metab hepatica
 Droguri hepatotoxice: evitate
 Sedative ---> coma hepatica (daca necesare: fenobarbital, oxazepam - eliminare
renala)

TRANSPLANT HEPATIC in CIROZA

 Ciroza hepatica= cea mai frecv indicatie

 Maj forme etiologice beneficiaza
 Evaluare precoce
 Stratificare pe liste transplant- scor MELD

CI absolute CI relative
o Infectii active, sepsis o Varsta avansata
o HIV necontrolat/ SIDA o Tromboza
o Boli cardiace/ pulm avansate portala
o Ca extrahepatice/ extrabiliare o Afectiuni renale
o Imposibilitate sociala/ fizica/ + insuf renala
psihica toleranta o Sunturi
portocave
o Interventii HPB
majore recent