Fiziologia i fiziopatologia respiraiei.

Explorarea funcional pulmonar

INTRODUCERE: Respiraia este una din funciile de nutriie ale organismului, furniznd oxigen pentru arderile tisulare i eliminnd dioxidul de carbon rezultat. Respiraia se realizeaz printr-o succesiune de fenomene de transport i difuziune (fig. ! - transportul oxigenului din atmosfer "n al#eole i a $%& in#ers (#entilaia! - difuziunea gazelor prin membrana al#eolo-capilar - trasportul gazelor "n snge (%&' oxi(emoglobin, $%& ca bicarbonai! - difuziunea gazelor "ntre sngele capilar din esuturi i lic(idul intracelular. )locarea oricreia dintre #erigi poate induce insuficiena respiratorie (definit ca insuficiena oxigenului pentru a asigura oxigenarea tisular!.

VENTILAIA *copul #entilaiei este "mprosptarea aerului al#eolar i meninerea unei compoziii constante a acestuia, fa#orabil unei (ematoze permanente. Rapel anatomo-funcional: sistemul toraco-pulmonar se comport ca un resort tridimensional. *istemul este alctuit din dou componente cu #olum de repaus elastic diferite' plmnii au tendin de colabare, cutia toracic de expansionare. $ele dou componente sunt meninute solidare de pelicula de lic(id pleural, care asigur antrenarea plmnilor de micrile acti#e ale cutiei toracice. +endinele elastice fiind di#ergente, presiunea pleurala este infra-atmosferic (denumit adesea ,negati#-!. o .unctul "n care cele dou tendine elastice se anuleaz reciproc (echilibru elastic dinamic!' .oziia expiratorie de repaus' "n aceast poziie inter#ine contracia muc(ilor inspiratori i se realizeaz inspirul de repaus/ dup "ncetarea contraciei se realizeaz re#enirea pasi# "n punctul de ,zero- elastic' expirul de repaus (fig.&!.

0n plamni se afl un #olum de aer numit $apacitatea rezidual funcional. Este suma #olumului rezidual i a #olumului expirator de rezer# Realizeaz un ,amortizor- c(imic' reprezint un #olum mare de aer peste care se adauga "n inspirul de repaus un #olum mic de aer proaspt, meninnd o concentraie constant a %& i $%& "n al#eole i permind o difuziune continu. o Reculul elastic pulmonar: plmnii sunt un resort tridimensional, ale crui caliti elastice sunt determinate de' .rezena fibrelor de elastin i colagen din interstiiu Fora de tensiune superficial de la interfaa aer-lic(id din interiorul al#eolelor, care reprezint o for puternic de colabare, c(iar "n prezena surfactantului (fig. 1a! Elasticitatea pulmonar determin #olumul de ,zero- elastic al sistemului toraco-pulmonar' - distrucia pereilor al#eolari (emfizem! #a duce la scderea reculului elastic pulmonar i creterea $apacitii reziduale funcionale - creterea proporiei fibrelor de colagen "n interstiiu (fibroze interstiiale! #a duce la creterea reculului elastic pulmonar i scderea capacitii reziduale funcionale. Rapel anatomo-funcional' )ron(iolele membranoase nu au structuri cartilaginoase care s le "mpiedice colabarea "n faa #ariaiilor de presiune a aerului din lumen. Ele sunt meninute desc(ise prin traciunea extrinsec exercitat de parenc(imul pulmonar "ncon2urtor (al#eole!, din care fac parte intrinsec i bron(iolele (fig. 1b!. o Ex' emfizemul pulmonar, caracterizat prin distrucii importante de perei al#eolari, #a reduce traciunea extrinsec asupra bron(iolelor care se #or "ngusta, c(iar "n absena altor fenomene patologice (emfizem 3 cauz de obstrucie bronic!.

Volume i capaciti pulmonare 0n figura 4 sunt reprezentate sc(ematic #olumele i capacitile pulmonare.

Capacitatea pulmonar total ($.+!' #olumul de aer din plmni la sfritul unui inspir maximal (poziia inspiratorie maxim!. Volumul rezidual (5R!' #olumul de aer din plmni la sfritul unui expir maximal (poziie expiratorie maxim!. Este #olumul de aer ne#entilabil. Capacitatea vital ($5!' #olumul de aer mobilizat de la poziia inspiratorie maxim ($.+! la poziia expiratorie maxim (5R!. Este #olumul de aer #entilabil. *e msoar "n cursul unui expir lent i profund. $apacitatea #ital forat ($5F, msurat "n cursul unui expir forat maximal! poate fi mai mic dect $5 "n obstrucia bronic. Volumul curent (5$ sau 5+! este #olumul de aer mobilizat "n cursul unui inspir sau expir de repaus. 6a adult este de cca 788 ml, din care doar 178 a2ung "n al#eole, restul rmnnd "n bron(ii ca spaiu mort anatomic. 5+ este delimitat de poziia inspiratorie de repaus i poziia expiratorie de repaus (punctul de ,zero- elastic toraco-pulmonar!. Volumul inspirator de rezerv (59R! este #olumul suplimentar ce poate fi inspirat la sfritul unui inspir de repaus :59R 3 $.+-($RF;5+!<. Volumul expirator de rezerv (5ER! este #olumul suplimentar ce poate fi expirat la sfritul unui expir de repaus (5ER3$RF-5R!. 5ER i 59R nu se msoar "n practica clinic. Spiro rama - Este msurarea #olumelor pulmonare "n repaus i "n cursul unui expir forat - este cea mai simpl dintre msurtorile funciei pulmonare, de cele mai multe ori singura necesar

- permite aprecierea strii funcionale a sistemului respirator Spirometre. Exist foarte multe tipuri de spirometre, ele se pot "mpri "n dou categorii mari' - *pirometre ce se bazeaz pe msurarea #olumului de aer. Rezultatul este o curb #olum=timp. o clasicele spirometre mecanice la care inspirul i expirul determin deplasarea pe #ertical a unui clopot , solidar cu o peni ce "nregistreaz #ariaiile de #olum "n timp (fig 7! o spirometre computerizate care realizeaz o curb #olum=timp ca "n fig.>. - *pirometre ce se bazeaz pe msurarea fluxului de aer (pneumotac(ografe!. Rezultatul este o curb flux=#olum (fig ?!

!arametri m"urai - capacitatea #ital (CV!. .oate fi msurat "n cursul unui inspir=expir lent ($5! sau "n cursul unui expir forat maximal (capacitate #ital forat @ $5F!. *e exprim "n litri. - VE#S ("n englez $EV%!' #olumul expirator maxim "n prima secund a unui expir forat maximal ce urmeaz unui inspir maximal. *e exprim "n litri. Acest test dinamic scoate "n e#iden reducerea calibrului cilor aerifere. .entru msurarea sa, se solicit subiectului s fac un inspir profund, apoi s fac un expir brusc, cu for maxim, meninndu-l pn la eliminarea "ntregii capaciti #itale (minim > secunde pentru un adult!. - Raportul VE#S&CV (indicele +iffneau sau indicele de permeabilitate bronic!. Exprim procentul 5EB* din $5/ este "n mod normal ?7-C8D ("n prima secund a unui expir forat se elimin ?7-C8D din "ntreaga capacitate #ital, restul fiind expirat "n urmtoarele 7-> secunde ale unui expir normal!. *e exprim "n D sau ca indice (8,?7-8,C!. - !E$' debitul expirator maxim de #rf/ este fluxul maximal al aerului ce poate fi realizat "n cursul unui expir forat. *e "nregistreaz imediat dup "nceputul expirului (cnd fora de expulzie a aerului este maxim i cile aerifere sunt la diametrul maxim!. *e exprim "n 6=sec sau 6=min. - #E$'( i #E$)' (maxim expiratorE floF 78 sau &7! sunt fluxuri instantanee msurate "n cursul unui expir forat maximal la #olume pulmonare mici (cnd "n plmni se mai afl 78 respecti# &7D din capacitatea #ital!. *e exprim "n 6=sec sau 6=min. ! Fluxurile msurate la nceputul expirului (PEF) ofer date despre permeabilitatea cilor aerifere mari, n timp ce cele msurate spre sf r!itul expirului ("EF#$, "EF%#) arat permeabilitatea cilor aerifere mici (bron&iole)' (lterarea acestor fluxuri sunt semne precoce de obstruc)ie bron!ic, c&iar nainte de modificarea VE"* !i PEF' Alte *eterminri - $E$)'+,' (sau BBEF!' fluxul expirator forat "ntre &7 i ?7D din $5. Reflect fluxul "n cile aerifere mici i mi2locii, cu #aloare similar BEF78 i BEF&7.

- $EV(-' sau $EV(-,' sunt uneori folosite "n locul 5EB* la copii care fac expirul sub o secund - $EV. este #olumul expirat "n primele > secunde ale unui expir forat maximal. *e poate folosi "n locul $5F la pacienii cu obstrucie se#er care nu pot face un expir complet prelungit sau care sunt epuizai de acesta. - C!T i VR nu se pot msura prin spirometria obinuit. Ele pot fi determinate fie prin te(nica diluiei (eliului (fig.C! fie prin bodE-pletismografie (fig. G!.

Valori normale 5alorile normale ale parametrilor funcionali (numite i prezise! sunt indi#iduale, dependente de #rst, sex, "nlime i greutate (ex' tinerii au #olume mai mari dect btrnii, brbaii #olume mai mari dect femeile etc!. 5alorile normale pot fi extrase din tabele sau pot fi calculate de spirometrele computerizate prin formule pe baza informaiilor furnizate pentru fiecare pacient. 5alorile msurate spirometric se compar cu cele prezise i se exprim procentual fa de acestea. .entru ma2oritatea parametrilor se consider "n limite normale #alorile peste C8D din #aloarea prezis. .entru BEF78 i BEF&7 se consider normal peste >7D din prezis. ! +aportul VE"*,CV se compar simplu cu raportul prezis (e-al cu acesta sau mai mic), fr a se calcula un procent din prezis' Di"/uncii 0entilatorii %1 Di"/uncia 0entilatorie re"tricti01

*e definete spirometric' $5 sczut fa de prezis, 5EB* sczut fa de prezis, raport 5EB*=$5 normal (fig. 8!. ! VE"* scade fa) de valoarea sa prezis, nu datorit unei obstruc)ii bron!ice, ci propor)ional cu capacitatea vital' .n prima secund a expirului for)at se elimin tot /#0 1$2 din CV, care este ns sczut'

Semnificaie: - reducerea #olumului al#eolar' rezecii pulmonare "ntinse (pneumonectomie!, atelectazii masi#e, pneumonii masi#e, leziuni tuberculoase cu distrucii parenc(imatoase importante - creterea reculului elastic pulmonar' - "n pneumopatiile interstiiale difuze, inflamaia interstiial i creterea proporiei de colagen i fibrin "n interstiiu duce la creterea reculului elastic pulmonar i consecuti# scderea $.+. 0n acest grup de boli este cel mai util identificarea, cuantificarea i monitorizarea "n timp a sindromului restricti#. - "n fibroza pulmonar cicatriceal (ex' dup tuberculoze extinse cu fibrotorax sec(elar! - colabarea plmnului de colecii lic(idiene pleurale sau pneumotorax. 0n pleurezii e#idenierea sindromului restricti# nu aduce nici o informaie util, iar "n pneumotorax spirometria poate fi periculoas (mane#rele de expir forat pot induce un pneumotorax compresi#!. )1 Di"/uncia 0entilatorie o2"tructi0 *e definete spirometric' $5 normal, 5EB* sczut fa de prezis, raport 5EB*=$5 sczut (sub ?8D sau sub 8,?! (fig. !.

Semnificaie: "ngustarea cilor aeriene face ca expirul s se realizeze mai lent, astfel "nct "n prima secund a expirului forat se elimin un #olum mai mic de aer dect normal. Hisfuncia #entilatorie obstructi# se "ntlnete "n astmul bronic i bron(opneumopatia cronic obstructi# ().%$!. *pirometria este necesar nu numai pentru e#idenierea obstruciei bronice ci i pentru e#aluarea se#eritii sale (#ezi capitolele astm i ).%$!. Hescrierea complet a unui sindrom obstructi# necesit completarea cu un test farmacologic de re#ersibilitate (#ezi mai 2os!. 31 Di"/uncia 0entilatorie mi4t *e definete spirometric' $5 sczut, 5EB* sczut, raport 5EB*=$5 sczut (sub ?8D sau 8,?! (fig. &!.

Semnificaie: - termenul ,mixt- sugereaz asocierea unei cauze de restricie cu una de obstrucie (ex' un pacient cu tuberculoz extins care este i fumtor i are ).%$, sau un pacient fumtor cu ).%$ care are i o atelectazie masi# determinat de o tumor endobronic!. - marea ma2oritate a disfunciilor #entilatorii mixte sunt de fapt disfunc)ii ventilatorii obstructive severe, "ntlnite mai ales "n ).%$ dar i "n astmul se#er. Reducerea $5 se "nsoete de creterea 5R/ #olumul de aer #entilabil scade "n fa#oarea celui ne#entilabil. Acest fenomen este consecina blocrii aerului "n periferie (,air trapping-!, datorit "ngustrii se#ere a bron(iolelor. Aceste conducte, cu calibru normal sub mm, sunt afectate se#er i difuz "n ).%$, astfel "nct lumenul lor se reduce att de mult "nct ele se desc(id puin "n inspir, "nc(izndu-se "n expir, ceea ce duce la blocarea aerului "n periferie. $reterea 5R se poate "nsoi de (iperinflaie pulmonar (creterea $.+!. Te"te /armacolo ice a. te"tul *e pro0ocare. 9ndicaii' pacieni cu istoric sugesti# de astm bronic, care "n momentul examinrii sunt asimptomatici i au spirograma normal. +e(nic' administrarea unui aerosol bron(oconstrictor (metacolin! "ntr-o concentraie progresi# crescnd, cu msurarea 5EB* dup fiecare in(alaie. 9nterpretare' !C)( este concentraia de metacolin care determin scderea 5EB* cu &8D fa de #aloarea iniial. Rspunsul bron(oconstrictor la metacolin pune "n e#iden &iperreactivitatea bron!ic (IR)!. $u ct IR) este mai accentuat (ex' la astmatici!, cu att .$&8 #a fi mai mic (la

indi#izii sntoi 5EB* nu scade cu &8D orict de mare ar fi concentraia de metacolin!. .recauii' testul de pro#ocare poate induce un bron(ospasm se#er, mergnd pn la stop respirator/ de aceea trebuie fcut numai "n uniti care au faciliti de terapie intensi#. 21 te"tul *e re0er"i2ilitate 9ndicaii' pacieni la care spirograma e#ideniaz o disfuncie #entilatorie obstructi# sau mixt +e(nic' administrarea unui aerosol bron(odilatator (salbutamol, &88-488 Jg! i repetarea spirometriei dup 7-18 minute. 9nterpretare' se apreciaz creterea 5EB* dup bron(odilatator. Re#ersibilitate' cretere a 5EB* cu minim &D i &88 ml fa de #aloarea iniial. He obicei (fr s fie o regul!, bolna#ii cu astm au obstrucie re#ersibil, adesea cu procente i #alori mai mari dect cele menionate, "n timp ce pacienii cu ).%$ au re#ersibilitate absent sau sub limita semnificaiei. .ot fi "ns i cazuri de astm fr re#ersibilitate (ex' "n cursul unei exacerbri se#ere!, sau ).%$ cu re#ersibilitate peste &D. .recauii' testul de re#ersibilitate nu necesit precauii speciale, se poate face "n orice laborator de explorri funcionale. #"urarea !E$ .EF are semnificaie similar 5EB*, fiind "nregistrat la "nceputul unui expir forat. *pre deosebire de 5EB*, este mai puin reproductibil. .EF se poate msura i cu a2utorul unor aparate simple i ieftine, peaK-floF-metre. Acestea pot fi disponibile "n cabinetele medicilor de familie sau la domiciliul pacienilor. Bsurarea .EF nu "nlocuiete spirometria, dar este util pentru monitorizarea pe termen lung a e#oluiei pacientului (mai ales la astmatici!, obiecti#area episoadelor de dispnee, identificarea factorilor declanatori ai crizelor, identificare precoce a unei exacerbri i nu "n ultimul rnd pentru educaia pacientului, care "i #a cunoate mai bine boala. ! 3ici unul din testele ventilatorii nu are valoare dia-nostic de sine stttoare' *e poate pune un dia-nostic func)ional, nu !i unul de boal, care necesit ntotdeauna coroborarea informa)iilor anamnestice, clinice !i paraclinice' DI$U5IUNEA !RIN #E#6RANA ALVEOLO+CA!ILAR7 Structura mem2ranei al0eolo+capilare (BA$! (fig. 1! - pelicula de lic(id ce cptuete al#eola' "n mod normal extrem de subire - epiteliul al#eolar pe membrana bazal al#eolar. *uprafaa al#eolar este alctuit "n proporie de G7D din pneumocite membranoase, cu o structur adaptat sc(imburilor gazoase @ cea mai mare parte a celulei ete alctuit din & membrane celulare i o cantitate infim de citoplasm, realiznd un strat extrem de subire - interstiiul pulmonar, aproape inexistent "n cea mai mare parte a suprafeei (membranele bazale sunt lipite! - endoteliul capilar pe membrana bazal capilar' celule cu structur subire, adaptate sc(imburilor capilare Lrosimea total a membranei al#eolo-capilare' 8,> mcm (Jm!.

$actorii care in/luenea8 *i/u8iunea prin mem2rana al0eolo+capilar: M 4iferen)a de presiune par)ial a gazelor "ntre aerul al#eolar i sngele #enos din capilarele pulmonare. Acesta este ,motorul- difuziunii/ fiind un proces fizic simplu, se desfoar extrem de rapid. Aer al#eolar $apilar @ %xigen' 88 mm Ig 48 mm Ig @ $%&' 48 mm Ig 47 mm Ig M 4ifuzibilitatea -azelor' att oxigenul ct i dioxidul de carbon sunt molecule liposolubile, care difuzeaz cu uurin prin componentele lipidice tisulare. 6imitarea difuziunii poate fi generat de componena apoas a esuturilor. $%& este de &8 de ori mai difuzibil dect %& prin membrana al#eolo-capilar, de aceea tulburrile difuziunii #or afecta "n primul rnd oxigenarea i mult mai trziu eliminarea dioxidului de carbon. Bonoxidul de carbon ($%! difuzeaz similar cu %&, moti# pentru care este folosit ca gaz trasor pentru msurarea difuziunii. M *uprafa)a membranei alveolo0capilare' reducerea important a suprafeei ("n emfizem, rezecii c(irugicale etc! poate diminua difuziunea. M 5rosimea membranei alveolo0capilare' "ngroarea membranei al#eolo-capilare poate stn2eni difuziunea/ aceasta se "ntmpl mai ales "n acumulrile lic(idiene din al#eole (ex' "n edemul pumonar acut cardiogen!, i mult mai puin "n inflamaia interstiial din pneumopatiile interstiiale difuze. M Prezen)a transportorului &emo-lobin' difuziunea oxigenului este alterat "n anemia se#er, (emoglobina fiind insuficient pentru a prelua eficient oxigenul. M +aportul ventila)ie alveolar , perfuzie capilar' este cel mai important factor care influeneaz difuziunea al#eolar. .entru o (ematoz eficient este necesar ca "n toate unitile pulmonare (acini! al#eolele s fie #entilate proporional cu perfuzia capilarelor ce irig teritoriul respecti# (#ezi mai 2os!. #"urarea *i/u8iunii al0eolo+capilare *e face utiliznd $% ca gaz trasor, datorit difuzibilitii similare cu a oxigenului i datorit absenei sale "n mod normal din snge. *e folosete te(nica apneeiN (fig 4!. *e solicit subiectului s fac un inspir maximal dintr-un rezer#or ce conine $% "ntr-o concentraie iniiala cunoscut ($ !. Apoi i se solicit s menin o apnee de 8 secunde (timp "n care $% #a difuza prin BA$!, la

sfritul creia expir profund "ntr-un alt rezer#or, "n care se #a msura concentraia final a $% ($&!. $ i $& se introduc "ntr-o formul de calcul care include i #olumul al#eolar, ni#elul (emoglobinei etc. rezultatul fiind exprimat ca factor de transfer gazos prin membrana al#eolo-capilar (+6$%! (+-transfer, 6-lung=plmn, $%-monoxid de carbon! exprimat "n N.

Scderea TLCO - "n paralel cu scderea capacitii #itale i a $.+ (scdere prin mecanism restricti#!. - "n pneumopatiile interstiiale difuze, "n care +6$% este modificat precoce, c(iar "naintea apariiei restriciei. *cdera +6$% se datoreaz distribuiei inegale a raportului #entilaie=perfuzie. 0n cursul perioadelor de inflamaie acti# ale .9H, scderea +6$% este mai important dect reducerea #olumelor pulmonare, fapt e#ideniat de scderea raportului +6$%=#olum al#eolar (K$%, constanta de transfer!. - 0n emfizemul pulmonar, (iperinflaia este "nsoit de scderea +6$% datorit distruciei importante a septurilor al#eolare i reducerea consecuti# a suprafeei de sc(imb gazos. DISTRI6UIA VENTILAIEI !UL#ONARE 9dealul fiziologic ar fi ca #entilaia s se distribuie uniform "n toi acinii pulmonari, astfel "nct fiecare acin s primeasc "n cursul unui ciclu #entilator un #olum de aer proaspt proporional cu #olumul su iniial. Aceasta ar permite o compoziie uniform a aerului al#eolar "n toi acinii pulmonari. Acest fapt nu se "ntmpl "n totalitate nici "n mod normal, distribuia #entilaiei fiind influenat gra#itaional' acinii de la bazele pulmonare sunt de cca 1 ori mai bine #entilai dect acinii de la #rf. .atologic, neuniformitatea distribuiei #entilaiei "n di#erse teritorii se poate datora obstruciei la ni#el bron(iolar, care nu apare simultan i egal "n toate teritoriile. .rin urmare, "n cursul unui ciclu #entilator al#eolele deser#ite de bron(iole permeabile se #or #entila bine, cu meninerea %& i $%& al#eolar "n limite normale, "n timp ce teritoriile deser#ite de bron(iole obstruate nu #or a#ea timp s "mprospteze aerul al#eolar, care #a a#ea o presiune parial mai mic a %& i mai mare a $%&. *e #a realiza prin urmare un mozaic de teritorii normal #entilate i de teritorii (ipo#entilate, cu compoziie al#eolar diferit (fig. 7!.

Di"tri2uia per/u8iei pulmonare Oi "n cazul perfuziei pulmonare idealul fiziologic ar fi ca toate unitile pulmonare s fie perfuzate uniform. .erfuzia pulmonar este "ns i mai mult influenat gra#itaional, astfel "nct bazele pulmonare a2ung s fie de 8 ori mai bine perfuzate dect #rfurile. .e #ertical se descriu 1 zone de perfuzie pulmonar (zonele Pest! (fig. >!

0n circulaia pulmonar, sistem de presiune 2oas, fluxul sanguin nu este influenat numai de diferena de presiune dintre cele dou capete ale sistemului (#entriculul drept @ atriul stng! ci i de diferena dintre presiunea (idrostatic capilar i presiunea al#eolar. Hatorit presiunii mici cu care sngele arterial pornete din #entriculul drept, antigra#itaional, "n zona 9 de la #rfuri presiunea al#eolar (.A! o depete pe cea (idrostatic att din captul arteriolar (.a! ct i din cel #enular (.#! al capilarelor pulmonare. .rin urmare "n zona 9 capilarele sunt colabate, sngele circul practic numai "n timpul sistolei #entricului drept. Qona 99 se caracterizeaz printr-un flux circulator continuu, dei capilarele sunt colabate ctre captul #enular. 0n zona 999 capilarele sunt beante, pline cu snge, cu flux circulator continuu. .atologic, circulaia "ntr-un teritoriu pulmonar poate fi "ntrerupt printr-un embol, ceea ce determin o (ipoperfuzie capilar. !articularitile circulaiei pulmonare $irculaia pulmonar are numeroase particulariti fa de cea sistemic, ce o fac adaptat funciei de arterializare a sngelui #enos.

M M M M M M M

.resiune (idrostatic mic (sistem ,#enos-!. .resiunea sistolic "n artera pulmonar este de 18 mmIg, mult mai mic dect "n sistemul arterial aortic. .resiunea mic "mpiedic inundarea al#eolelor prin extra#azare plasmatic. Flux influenat de' @ Hiferenta de presiune (idrostatic "ntre capetele sistemului (5H, A*! @ .resiunea al#eolar 5itez mare de circulaie' se presupune c "n momentul "n care se "nc(eie sistola #entricular, primii mililitri de snge pornii din #entriculul drept au i a2uns "n atriul stng. Hebit 3 debitul cardiac Histribuie foarte rapid a fluxului pe o suprafa capilar imens (peste 88 m&!. *timul arterioloconstrictor principal' &ipoxia alveolar Rspuns slab la ali ageni #asomotori.

RA!ORTUL VENTILAIE&!ER$U5IE .entru ca plamnii s "ndeplineasc rolul fiziologic esenial, de arterializare a sngelui #enos, este indispensabil ca ambii #ersani ai BA$ sa fie ,primenii- proporional. Raportul #entilaie=perfuzie (5=R! este deci un parametru fiziologic esenial pentru (ematoz. Llobal, 5 3 #entilaia al#eolar "ntr-un minut 3 4 6 ( & cicluri=min x 178 ml!/ R 3 debitul cardiac pe minut 3 7 6. Raportul 5=R global' 4=7 3 8,C. 9deal ar fi ca "n toi acinii pulmonari acest raport s se regaseasc, distribuit uniform. Hatorit inegalitii distribuiei fiziologice a #entilaiei i a perfuziei, "n mod normal raportul 5=R la #rfurile pulmonare este crescut iar la baze este sczut. .entru a "nelege impactul unui raport 5=R dezec(ilibrat #om exemplifica situaiile extreme' Raport V/ ! ". *e poate "ntlni "ntr-un teritoriu pulmonar "n care #entilaia se desfoar normal iar perfuzia este nul (datorit obstruciei arteriolare printr-un tromb, de exemplu! (fig. ?!. 0n acest caz, al#eolele sunt #entilate dar neperfuzate, iar presiunile pariale ale %& i $%& se apropie de cele atmosferice. Raportul 5=R creaz un ,spaiu mort- al#eolar, al#eolele fiind #entilate inutil. .entru a compensa acest fenomen, inter#ine reflexul bron(oconstrictor indus de scderea .A$%& cu intenia de a diminua #entilaia "n spaiile neperfuzate. 0n cazul unui trombembolism pulmonar, acest reflex excesi# poate induce o bron(oconstricie important care complic tabloul clinic.

Raport V/ ! #. *e poate "ntlni "ntr-un teritoriu pulmonar perfuzat normal dar ne#entilat, prin obstrucia cilor aeriene (fig. C!. 0n acest caz, oxigenul al#eolar #a scdea i $%& #a crete pn la ni#elul gazelor din sngele din capilarele pulmonare. *ngele cu compoziie #enoas #a prsi acest teritoriu cu aceleai caracteristici, ca i cum sngele ar trece direct din inima dreapt "n cea stng fr a trece prin plmni ($unt intrapulmonar!. Raportul 5=R sczut are efecte negati#e mult mai ample dect cel crescut, deoarece sngele neoxigenat din teritoriile prost #entilate se amestec cu cel pro#enit din teritorii normale, realiznd o ,contaminare #enoas- a sngelui arterial (fig. G!. Hac raportul 5=R este sczut "ntr-o proporie mare de acini pulmonari prost #entilai (ex' "n obstrucia bron(iolar din ).%$!, acesta este mecanismul care conduce la (ipoxemie arterial. .entru a compensa acest fenomen, inter#ine reflexul arterioloconstrictor declanat de (ipoxia al#eolar, "n "ncercarea de a reduce ni#elul perfuziei proporional cu #entilaia. Hac raportul 5=R este sczut "n multe teritorii pulmonare, acest reflex "i depete calitile reglatoare crend un bara2 "naintea #entriculului drept. 0n acest fel se poate dez#olta o alt complicaie, cordul pulmonar cronic.