LP 7 SUPRAVEGHEREA MEDICAL A GRAVIDEI I LUZEI

ROLUL MEDICULUI DE FAMILIE luarea n eviden n primul trimestru de sarcin efectuarea controalelor prenatale (1 consultaie /lun n trimestrul I i II, 2 controale/lun n trimestrul III) supravegherea strii de sntate a gravidei i a dezvoltrii produsului de concepie recomandarea investigaiilor paraclinice la luarea n eviden i pe parcursul monitorizrii sarcinii depistarea gravidelor la risc depistarea patologiei asociate sarcinii depistarea decompensrii unor afeciuni cronice pree istente sarcinii educaia gravidei (diri!area normelor de igien general, igiena muncii i alimentaiei" pregtirea gravidei pentru natere, luzie i creterea copilului) efectuarea vaccinrii antitetanice efectuarea profila iei carenei n vitamina #$, profila iei anemiei i recomandri pentru vitaminoterapie acordarea concediului medical prenatal i postnatal (12% zile calendaristice) sta&ilirea prognosticului naterii n raport cu gestaia, paritatea, prezentaia, starea &azinului, starea ftului, patologia supraadugat asistena la natere (atunci c'nd nu este accesi&il serviciul specializat) supravegherea lehuzelor la e ternarea din maternitate i la ( sptm'ni de la naterea copilului CONSULTAIA PRENATAL: MONITORIZARE CLINIC I PARACLINIC I. PRIMA CONSULTAIE PRENATAL - LUAREA N EVIDEN 1. Anamneza complet date personale* date de identificare, stare civil, v'rst, domiciliu, ocupaie, grup sanguin i +h date despre so* v'rst, ocupaie, antecedente patologice (,-., -,., &oli cronice), stare de sntate, grup sanguin i +h condiii de via* o&iceiuri/ fumat, consum de cafea, alcool, medicamente, droguri, alimentaie, diete speciale, condiii de locuit condiii de munc* microclimat, no e profesionale, specificul activitii, risc profesional, &oli profesionale antecedente heredo/colaterale* afeciuni genetice, &oli cu inciden crescut/0-1, #2, cancere, epilepsie, afeciuni ale glandei tiroide, &oli psihice, etc antecedente personale fiziologice* menarha, caracteristicile ciclului menstrual, sarcini, avorturi, nateri antecedente o&stetricale* durata sarcinilor anterioare, felul naterilor / pe cale normal sau cezarian, sarcini oprite n evoluie, sarcini e trauterine, distocii/de travaliu, de prezentaie, nateri la&orioase, manevre o&stetricale, aplicaii de forceps, 0-1 indus de sarcin, incompati&ilitate +h i de grup sanguin, greutatea la natere a copiilor, scorul 1pgar, evoluia strii de sntate a copiilor, nateri de fei mori, decese ale nou/nscuilor n primele 3 zile, sarcini multiple, evoluia n luzie (eventuale complicaii/infecii, hemoragie, mastite, etc) antecedente personale patologice* &oli contagioase, afeciuni generale, &oli cronice, afeciuni genitale, intervenii chirurgicale, traumatisme, &oli cu transmitere se ual, -,4, etc mi!loace contraceptive utilizate anterior sarcinii prezente verificarea diagnosticului de sarcin*

a) &) c) d) e) f) g)

h) i) !)

/ / / / / / / / / / /

/ / /

Semne sugestive pentru sarcin: amenoreea* #56 (se va calcula v'rsta gestaional, #78, data perceperii primelor micri active fetale) tulburri digestive* greuri, vrsturi, sialoree, pirozis, modificarea apetitului, pervertirea gustului, constipaie tulburri neurovegetative* insta&ilitate emoional, irasci&ilitate, astenie, inversarea ritmului somn/veghe tulburri urinare* pola9iurie modificri generale* senzaie de gonflare, creterea temperaturii &azale, mici edeme palpe&rale modificri ale snilor* mastodinii, creterea n volum i indurarea s'nilor, hiperpigmentarea areolei primare, apariia areolei secundare, formarea mamelonului, tu&erculii 6ontgomer:, reeaua venoas 0aller Semne de probabilitate pentru sarcin: test de sarcin pozitiv examen ginecologic efectuat (tueu vaginal) Semne de certitudine pentru sarcin: echografia pelvin sac gestaional(.(/;)i ecou em&rionar (.%) contur em&rionar (.<) pulsaiile tu&ului cardiac primitiv (.3/<) micri em&rionare (.</=) 2. Examen clinic general pe aparate i sisteme modificri legate de sarcin talia greutatea anterioar sarcinii i greutatea actual tensiunea arterial pulsul temperatura pelvimetria e tern* diametrul antero/posterior ,audelo>ue?2@cm, diametrul &ispinos?2(cm, diametrul &icrest? 2<cm, diametrul &itrohanterian?$2cm, diametrul &iischiadic?11cm, rom&ul lui 6ichaelis (diametrul ntre apofiza spinoas A; i v'rful anului interfesier?11cm, diametrul ntre fosetele spinei iliace postero/superioare?1@cm, intersectarea celor 2 diametre la ( cm de apofiza A;, latura mic a rom&ului?%,;cm, latura mare a rom&ului?3,;cm) 3. Examenul ginecologic e amenul s'nilor palparea a&domenului inspecia regiunii vulvo/perineale . !nvestiga"ii obligatorii# hemoleucograma grup sangiun/+h (pt am&ii parteneri) B#+A i -701 -est 0IB (cu acordul mamei i consiliere) Clicemie D amen de urin 5rocultur D amen secreii vaginale -est 7apanicolau Dchografie $. !nvestiga"ii suplimentare#

/ / / / /

/ / / / / a) &) c) d) e) f) g) h)

i) !) 9) l)

alte analize* sideremie, calcemie, transaminaze, uree, creatinin determinare anticorpi Ig6/IgC pentru* ru&eol, to oplasma, to ocara, virus citomegalic, herpes virus, 4hlam:dia, 6:coplasma, mar9eri virali* 1g 0,s i 1c anti/B04 anticorpi anti/# la femei +h negative cu so +h pozitiv hiperglicemie provocat (la femei cu antecedente familiale de dia&et zaharat i nateri de fei macrosomi) %. &electarea factorilor de risc obstetrical i calcularea scorului de risc 'model (oopland) *. +ormularea diagnosticului de sarcin 'exprimare ,n sptmni de amenoree) -. Educa"ia gravidei .. (ompletarea documentelor medicale fia de consultaie cu ane a pentru supravegherea medical a gravidei registrul de eviden a gravidelor i carnetul gravidei registrul de consultaie &ilete de trimitere pentru analize sau consult de specialitate 1/. 0ratamente i ac"iuni profila ia malformaiilor de tu& neural (spina &ifida, anencefalie, alte defecte de tu& neural, etc)* vitamina D forte 1cp/zi i acid folic ;mg/zi p'n n sptm'na 1( de amenoree tratamente progestative, la recomandarea medicului specialist (gravi&inon in!ecta&il, utrogestan) 11. 1odificri ale investiga"iilor 0& E 11g/dl i/sau 0t E$$F 18D6ID tratament cu fier 1@@/1<@ mg fier elemental/zi G acid folic ;mg/zi G vitamina 4, continuat apoi cu tratament profilactic ($@/%@ mg fier elemental/zi pe tot parcursul sarcinii i lactaiei) #ac 0& </1@ g/dl 18D6ID 6H#D+1-I supravegherea prin medicul ginecolog #ac 0&E <g/dl 18D6ID .DBD+I internare n spital #ac sunt modificri anormale ale trom&ocitelor sau leucocitelor trimitere specialist ginecolog G hematolog Jemeie +h negativ cu so +h pozitiv dozare anticorpi anti/# anticorpi prezeni trimitere ginecolog i monitorizare titru anticorpi pe parcursul sarcinii Jemeie @I cu so 1II, ,III, 1,IB dozare anticorpi anticorpi prezeni trimitere ginecolog 0iperglicemie consult de specialitate, dac este dia&et zaharat internare .ediment urinar cu hematii, leucocite risc infecie urinar urocultur cu anti&iogram tratament corespunztor G// trimitere ginecolog" se monitorizeaz urocultura i sumarul de urin pe tot parcursul sarcinii, atunci c'nd apar tul&urri micionale B#+A pozitiv la gravid E 2< sptm'ni recomandare ntrerupere terapeutic a sarcinii trimitere ginecolog Cravidele 0IB pozitive consiliere pentru ntreruperea sarcinii trimitere ginecolog i medic specialist infecionist Infecii vaginale cu candida, trichomonas, gonococ, streptococ tratament de specialitate la ginecolog 7apanicolau 4III/4B trimitere ginecolog II. CONSULTAIA PRENATAL N TRIMESTRUL AL II-LEA 1. Anamnez# scurt interogatoriu privind evolu"ia sarcinii de la ultima vizit stare general adaptarea femeii la noile condiii respectarea recomandrilor de igien eventuale acuze* lom&algii, dispnee, edeme, vrsturi, tul&urri micionale i de tranzit, varice, hemoroizi, dureri a&dominale, pierderi de s'nge, astenie, modificarea strii afective perceperea primelor micri active fetale

/ / / / /

/ / / /

rezultatele investigaiilor paraclinice i ale consultului ginecologic de specialitate 2. Examen clinic general stare general i psihic evaluarea pe aparate i sisteme/adaptarea la condiiile de gestaie greutatea i creterea ponderal* normal K cretere de 1 9g/lun p'n la sptm'na 2<, apoi ;@@mg/lun uniform, p'n la termen (total* 12/12,; 9g)" creterea &rusc n greutate, creterea accentuat (L1;/2@ 9g), creterea redus (E < 9g)/sunt considerate patologice i reprezint factor de risc temperatura alura ventricular tensiunea arterial modificri de sarcin* masca de sarcin, hiperpigmentarea liniei al&e, pigmentarea regiunii vulvo/perineale, vergeturi, modificri ale s'nilor 3. Examen obstetrical e amenul s'nilor e amenul a&domenului* inspecia (mrirea de volum a a&domenului i orientarea a ului mare al a&domenului) palparea* manevrele Aeopold" nlimea fundului uterin /MJ5? (v'rsta sarcinii n luni/1) ( i circumferina a&dominal (41)" tonusul uterin (e istena contraciilor uterine dureroase)" 61J (percepute de la ( luni/ .13/2@ la multipare i (,; luni/.1</21 la primipare)" prezentaia auscultaia* ,4J ?12@/1%@ &ti/minut (clinic din luna a ;/a) e amenul genital* inspecia regiunii vulvoperineale . !nvestiga"ii paraclinice# hemoleucograma e amen de urin urocultura (dac e ist tul&urri micionale) glicemia e amenul secreiei vaginale titru de anticorpi n incompati&iliti sanguine screening pentru defectele de tub neural* doz !" AFP n sptmnile 16-20" dac valorile sunt mai mari de peste 2,; ori se fac investigaii suplimentare screening pentru sindromul 2o3n* #!$%&' #"(# (1J7, hormonul coriogonadotropip, estriol necon!ugat)* sptmnile 14-20 la gravidele L $; ani sau cu antecedente sugestive de anomalii cromozomiale" dac testul este pozitiv, se recomand amniocenteza echografie (aprecierea dezvoltrii fetale, cantitatea de lichid amniotic, inseria placentei, aprecierea v'rstei de sarcin)" morfologia fetal* sptm'nile 22-26" dac se depisteaz morfologie fetal modificat, su&dezvoltare fetal, sarcin multipl, placent !os inserat se recomand consult de specialitate, eventual internare n spital alte analize* calcemie, sideremie, dozare proteine urinare/2( ore $. 4evizuirea riscului obstetrical i a planului de monitorizare %. +ormularea diagnosticului de sarcin i educa"ia gravidei *. (ompletarea documentelor medicale -. 0ratamente i ac"iuni# profila ia anemiei (fier, acid folic, vitamine), tratamentul anemiei, infeciilor urinare III. CONSULTAIA PRENATAL N TRIMESTRUL AL III-LEA 1. Anamneza# starea general evoluia sarcinii respectarea regulilor de igien i a celorlalte recomandri primite anterior eventuale acuze* dureri a&dominale, leucoree, s'ngerare, astenie, dispnee, dureri lom&are, edeme, tul&urri micionale

/ / / / / / / / / / / / / / / /

/ / / /

/ / / / / / / / /

/ / / / / / / / / / /

2. Examenul clinic general depistare sindroamelor infecioase, anemice, hemoragice, hipertensive, etc evaluarea aparatelor i sistemelor aspectul tegumentelor edeme, varice greutatea temperatura alura ventricular tensiune arterial* efectuarea roll/over testului* se msoar -1 n decu&it lateral st'ng, 1; minute, de $ ori,, apoi se msoar -1 cu gravida n decu&it dorsal la 1 minut i ; minute" dac diferena -1 diastolice L 2@mm0g n decu&it dorsal, gravida are risc de 0-1 indus de sarcin (preeclampsie) i va fi ndrumat pentru evaluare la ginecolog i cardiolog 3. Examenul obstetrical manevrele Aeopold* MJ5, 41, 61J, 45#, prezentaia ,4J . !nvestiga"ii paraclinice# B#+A (.2=/.$2)* dac gravida are B#+A pozitiv se trimite la specialistul infecionist pentru tratament i se comunic cazul la 1.7 0emoleucograma Clicemia .umarul de urin 5rocultura D amenul secreiei vaginale #ozare anticorpi anti/# Dchografie a&dominal 1lte investigaii, dup caz $. 4evizuirea riscului obstetrical %. Educa"ia gravidei *. (ompletarea documentelor medicale# inclusiv concediile medicale prenatale -. 0ratamente profila ia anemiei profila ia rahitismului* vitamina #$ ;@@ui/zi n perioada nsorit i 1@@@ui/zi n perioada rece" calciu 1@@@/2@@@mg/zi, 1@ zile/lun profila ia tetanosului neonatorum* conform schemei de vaccinare

GRAVIDA CU RISC . F )#o!$$ d" !$() 1) (ircumstan"e psiho5sociale# / sarcina nedorit / familii dezorganizate, mam singur / femeia necstorit / domiciliu n zone greu accesi&ile / nivel socio/economic i educaional sczut 2) +actori generali / v'rsta E 1< ani sau L $; ani (n special primipare) / marile multipare ((/; nateri) / marile multigeste (avorturi numeroase/spontane, chiureta!e, terapeutice) / nlimea E 1;; cm / greutatea E (; 9g / &oli generale grave (&oli autoimune, &oli cardiovasculare, etc)

to ice* e punere la radiaii, alte no e profesionale cu caracter teratogen, a&uz de cafea, alcool, fumat, medicamente, consum de droguri/stupefiante 3) 6atologia ginecologico5obstetrical anterioar infantilism genital uter cicatricial malformaii uterine tumori utero/ovariene operaii plastice n sfera genital sarcin dup tratament pentru sterilitate avorturi spontane repetate/avorturi complicate nateri premature E $2 sptm'ni sarcini e trauterine nateri nt'rziate L (2 sptm'ni ultima natere la interval E 1 an sarcini patologice (infecii, hemoragii, 0-1 de sarcin, trom&oze, em&olii, dia&et gestaional, izoimunizare materno/fetal) nateri complicate* distocii mecanice, de dinamic, de dilataie, de prezentaie, hemoragii n periodul III/IB, intervenii o&stetricale (cezarian, aplicaie de forceps) patologia generaiei progene* nscui mori, decedai n perioada neonatal, macrosomi (L (;@@g), distrofici (E 2;@@ g), malformai ) 6atologia obstetrical actual distocia osoas distocia de prezentaie (transversal, frontal, facial, &regmatic, pelvian) 0-1 indus de sarcin #isgravidie de prim trimestru K forme severe 4ontracii uterine dureroase .'ngerri n primele 2 trimestre .'ngerare n ultimul trimestru* placenta praevia, decolare prematur de placent normal inserat, apople ia uteroplacentar) 4retere anormal de volum a uterului (hidramnios, sarcin multipl, malformaii fetale) Incontinena cervico/istmic 5ter contractil (ameninare de natere prematur) Incom&ati&ilitate feto/matern de grup sanguin/+h .uferin fetal acut/cronic 6oarte intrauterin a produsului de concepie 7atologia de travaliu 6em&rane rupte prematur #istocie de dinamic/dilataie 7rola&area sau procidena de cordon $) 7oli preexistente i8sau asociate sarcinii afeciuni cardiovasculare patologia hematologic (anemii severe) afeciuni respiratorii, renale, digestive, hepatice, dermatologice, alergii, H+A, oftalmologice, neuropsihice, osteoarticulare, endocrino/meat&olice (nanism , dia&et, afeciuni tiroidiene) &oli infecto/contagioase &oli cu transmitere se ual alte infecii (m:coplasma, chlam:dia, papiloma virus, herpes virus, etc) into icaii cronice* plum&, mercur, alte su&stane intervenii chirurgicale cu/fr complicaii
9ravidele fr risc sau cu risc mic* monitorizate de ctre 6J p'n n luna a 3/a, apoi n cola&orare cu medicul ginecolog

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

9ravidele cu risc crescut* monitorizate de ctre 6J i medicul ginecolog din primul trimestru de sarcin 9ravidele cu risc sever* monitorizate n spital de ctre medicul ginecolog, din momentul depistrii riscului

EDUCAIA GRAVIDEI +epere / mod de via echili&rat / munc, activitate casnic/ o&inuit, cu evitarea e ceselor sau eforturilor fizice mari i de durat" evitare condiii neprielnice de microclimat / plim&ri, recreere, e erciii fizice i sporturi permise / alimentaie* echili&rat (produse animale i vegetale), &ogat n vitamine, calciu, fier / igiena personal, genital i a s'nilor (prevenirea om&ilicrii mamelonului) / activitate se ual (de preferat evitarea raporturilor se uale n ultimul trimetru de sarcin) / odihn i somn / rolul nociv al fumatului, alcoolului, e cesului de cafea / medicamente contraindicate (e cloramfenicol, nitrofurantoin, acid nalidi ic, &iseptol, aminoglicozide, ID4, etc) / prevenirea &olilor infecioase / riscul e punerii la radiaii (e aminarea radiologic) / concediul prenatal (de la 3 luni i 2 sptm'ni poate intra n concediu prenatal) / posi&ilitatea apariiei unor semne legate de sarcin* edeme, hemoroizi, vergeturi, masca de sarcin, varice / semne de alarm* contracii uterine dureroase, s'ngerare vaginal, edeme persistente dup 2( ore de repaus, cretere anormal n greutate, necorelarea v'rstei gestaionale cu nlimea fundului uterin, creterea tensiunii arteriale L 1(@/=@ mm0g, proteinurie L @,$g/2( ore / semne premonitorii ale travaliului/cderea dopului gelatinos, apariia 45# care cresc n frecven, durat, intensitate / necesitatea prezentrii la medic atunci c'nd apar semnele de alarm / consiliere la femeile 0IB pozitive / consiliere social pentru cazurile cu situaie socio/economic precar / nelegerea necesitii dispensarizrii / importana controalelor ginecologice de specialitate / imunizrile* se accept doar vaccinarea antitetanic / prezentarea unor materiale referitoare la igiena sarcinii, psihoterapie, creterea copilului / pregtirea fizic i psihic pentru natere / consult cu medicul anestezist, neonatolog / cunoaterea maternitii unde va avea loc naterea SUPRAVEGHEREA LUZEI Auzia dureaz (2 zile Auzele vor fi supravegheate de ctre medicul de familie la e ternarea din maternitate i la ( sptm'ni) Aa %/< sptm'ni de la natere este recomandat un consult ginecologic de specialitate) Elementele clinice de supravegheat 1) starea general 2) greutatea corporal $) temperatura () tensiunea arterial i pulsul ;) diureza (frecvent poliurie fiziologic) %) tranzitul intestinal (frecvent constipaie i hemoroizi) 3) involuia uterului (n ziua a 2/a uterul este la nivelul om&ilicului, n ziua a %/a K la !umtatea distanei dintre om&ilic i simfiza pu&ian, n ziua a 12/a a!unge su& simfiza pu&ian, la %/< sptm'ni a!unge la dimensiuni normale anterioare sarcinii)

 / / / / / / / / / / / /

<) aspectul lohiilor (sanguinolente n primele $/( zile, sero/sanguinolente n urmtoarele $/( zile, seroase p'n la ( sptm'ni) =) starea s'nilor i mamelonului 1@) lactaia (ziua 2/$* colostru, apoi secreie lactat care este ntreinut de suptul copilului) 11) aspectul regiunii perineale i a cicatricei de episiotomie sau perineotomie (zona cicatriceal tre&uie s fie supl, nedureroas, s nu &om&eze, s nu s'ngereze, tegumentele tre&uie s ai& aspect normal) 12) starea psihic (la&ilitate psihic) Atitudinea ,n luzie supravegherea involuiei uterului (aplicarea unei pungi de ghea la nivel a&dominal pentru gr&irea involuiei uterului) toaleta vulvoperineal cu ap, spun, soluii antiseptice i pansament steril aplicarea unei pungi cu ghea la nivel perineal n primele ore dup natere supravegherea tranzitului intestinal i com&aterea constipaiei* alimente &ogate n fi&re, lichide, la nevoie/la ative uoare supravegherea lohiilor (se poate recomanda ergomet, dac lohiile sunt a&undente" orice modificare de miros i culoare reprezint un semn de alarm) diet &ogat n calciu, vitamine, fier administrare de fier $ luni dup natere ngri!irea s'nilor* igiena nainte de fiecare alptat, com&aterea ragadelor (creme emoliente/ Carmastan)" n cazul Nfuriei lapteluiO/ comprese reci, antitermice ciclul menstrual la femeia care nu alpteaz se reia dup %/< sptm'ni, primul ciclu fiind anovulatoriu" la femeia care alpteaz, mentruaia se reia mai t'rziu, primele dou cicluri fiind anovulatorii reluarea contactului se ual se face dup (@ zile de la natere i dup un control ginecologic preala&il se fac recomandri privind ngri!irea nou/nscutului principalele complicaii n luzie sunt hemoragia i infecia" n cazul semnelor de alarm, pacienta va fi ndrumat ctre medicul ginecolog