Leziuni traumatice ale articulaiilor - entorse, luxaii, plgi articulare

ENTORSE GENERALITI
Entorsa este o afeciune traumatic a unei articulaii, produs printr-o micare forat peste limitele fiziologice. Prin entors se nelege deplasarea temporar a epifizelor dincolo de limita fiziologic a micrii.

Entorsele sunt adesea apanajul traumatismelor de joas energie: - accidente casnice, sportive; - mai rar ca urmare a accidentelor de circulaie; - uneori pot nsoi alte leziuni, n cazul politraumalizailor.

Factori favorizani locali: - laxitatea articular congenital dobndit; - dezaxarea de membru; - atrofia muscular.

sau

Apar frecvent: - la adulii tineri, activi, de sex masculin - entorsele de glezn, urmate ca frecven de entorsele de genunchi, radiocarpiene i de police.

Anatomie patologic
Entorse de gradul I: ntindere ligamentar; Entorse de gradul II: ruptur ligamentar parial; Entorse de gradul III: ruptur ligamentar complet; poate fi nsoit i de smulgere osoas.

 Sinoviala poate fi iritat, i, prin creterea permeabilitii hidartroz, sau poate fi rupt hemartroz; Cartilajul articular: contuzionat/decolat, parial/total de pe epifiz; Meniscuri: contuzionate/rupte.

Fiziopatologie
Traumatism articular rspuns motor reflex contractur, hiperemie;

Metabolism celular local metabolii intermediari, presiune osmotic extravazare lichide tumefacie; hemoconcentraie congestie pasiv + acidoz accentuare durere + instalarea osteoporozei dureroase;

Hiperemia activ (6-10 zile): - favorizeaz vindecarea leziunilor capsulo-sinoviale i ligamentare;

 Vindecarea ligamentelor poate fi mprit n:

faz inflamatorie (cteva zile); faz proliferativ (cteva sptmni); faz de remodelare (cteva luni).

Mobilizarea precoce grbete reorientarea fibrelor de colagen i crete densitatea i calitatea acestora;

Imobilizarea prelungit induce prelungirea fazei catabolice i reduce rezistena mecanic a cicatricei ligamentare.

Clinic
Durere intern sau extern la nivelul inseriilor ligamentare;

tumefacie;
impoten funcional relativ; hemohidartroz;

hipertermie; reaciile circulatorii reflexe se pot prezenta clinic sub forme variate:
-tipul palid; -tipul congestiv; -tipul cianotic.

 Entorse grad I puncte dureroase, fr mobilitate articular anormal. Entorse grad II + impoten funcional i reacie articular. Mobilitatea anormal lipsete. Entorsele grad III + echimoz i mobilitate anormal. Punctele dureroase difer dup articulaia afectat. Trebuie examinat durerea de-a lungul interliniei articulare, precum i durerea la distan, prin testarea micrilor anormale.

Explorri complementare
Ligamentele nu au imagine radiologic. Radiografii n poziii forate lrgirea spaiului articular de partea leziunii. Puncia articular orienteaz diagnosticul de gravitate al entorsei: hemartroz ruptur ligamentar sau capsular. Scintigrafia Ecografia CT RMN: relev cu mare acuratee leziunile ligamentare, sediul i ntinderea lor, precum i calitatea celorlalte structuri articulare. Artroscopia: precizeaz leziunile intraarticulare i reprezint procedeul operator de reparare al acestora.

Grade I sprain of MCL

Grade II sprain of MCL

Evoluie i complicaii
Entorsele evolueaz favorabil Cele simple, fr leziuni ligamentare importante, se vindec n aproximativ 3 sptmni. n caz de rupturi capsulo-ligamentare mai importante (diagnosticate precoce i tratate corect), rezultatele funcionale sunt bune. n caz de leziuni neglijate evoluia poate s fie nefavorabilosteoporoz algic posttraumatic (sindromul Sudeck-Leriche) sau lsnd o articulaie dureroas, cu instabilitate cronic, cu hidartroze repetate, cu entorse recidivante, care merg cu amiotrofie definitiv. Dac persist o instabilitate articular cronic degradare artrozic.

Tratament
Obiectivele tratamentului suprimarea durerii, combaterea edemului, cicatrizarea leziunilor capsulo-ligamentare, prevenirea laxitilor articulare, a atrofiei, a osteoporozei. Infiltraia cu Novocain a ligamentelor, Hidrocortizon, Hialuronidaz sau Alfachemotripsin; Intramuscular: bromhidrat de Lscopolamin.

 Aplicaii locale de clorur de etil;

Pentru o indicaie corect de tratament trebuie sa avut n vedere statusul pacientului, meseria, vrst, dac este sportiv sau nu. Leziunea ligamentar propriu-zis se trateaz fie conservator, prin imobilizare, fie chirurgical n funcie de gravitatea leziunii.

 Entorse grad I: - tratament funcional.; - infiltraii, care s suprime durerea i s blocheze reacia vasomotorie; - imobilizri elastice. Se pot asocia edine de raze ultrascurte sau cureni de joas frecven. Entorse grad II, n care exist un grad de instabilitate: - imobilizare articular n aparat gipsat, aproximativ 3 saptmni; - hemo-hidartroz sub tensiune, dureroas evacuare prin puncie articular. n entorsele de gradul III cu leziuni capsulo-ligamentare importante, n special la pacienii tineri activi, la sportivi, se impune rezolvarea sngernd a leziunilor. - postoperator se pot folosi diferite tipuri de orteze, n funcie de articulaia afectat.

LUXATII - GENERALITATI
Prin luxaie se ntelege o deplasare permanent a extremitilor articulare antrennd o modificare a raporturilor anatomice. Sensul deplasrii este determinat de direcia de micare a epifizei distale n raport cu cea proximal.

Luxaiile sunt mai frecvente la aduli, rare la copii i btrni, fiind produse frecvent prin mecanism indirect (mai rar direct).

Clasificare i anatomie patologic

Luxaiile pot fi:

- traumatice/atraumatice;
- spontane/ voluntare; -recente/vechi/recidivante; -congenitale/dobndite; -regulate/neregulate;

 Se poate afirma n esen c luxaia urmeaz unei entorse grave; Ligamentele sunt ntotdeauna rupte sau dezinserate, dar pot fi smulse sau chiar dilacerate; Capsula destins i decolat (luxaii intracapsulare) /rupt sau dezinserat la locul de ieire al extremitaii articulare; sinoviala prezint leziuni asemntoare cu capsula; Caracteristice sunt uneori n luxaii leziunile osoase ale epifizelor ancoele.

 Micarea brusc a epifizelor cu lovirea intre acestea se poate solda cu fracturi att de o parte ct i de cealalt parte (exemplu: fractura colului humeral insoind luxaia umrului) fractura-luxatie.
Prile moi periarticulare pot fi de asemenea lezate: muchi: alungii sau rupi; tendoane: rupte, luxate, interpuse ntre epifizele deplasate; atunci cnd n jurul articulaiei luxate se afl vase i nervi, acestea pot fi comprimate, ntinse, sau chiar rupte.

Exteriorizarea epifizei distale luxaie deschis.

Diagnostic
Semnele clinice sunt zgomotoase i tipice: durere: violent la nceput, apoi difuz; impoten funcional total la debut, se reduce progresiv pe msura atenurii durerii; atitudine vicioas a membrului, caracteristic fiecarui tip de luxaie, care n general se insoete de o scurtare; deformarea regiunii, particular fiecrei varieti de luxaie i caracteristic articulaiei interesate;

Complicaii
ireductibilitatea luxaiei, instabilitate postreducional;
infecia (posibil dup luxaia deschis sau cea operat);

interesare vasculo-nervoas;
necroza avascular a uneia dintre epifize; subluxaia sau luxaia recidivant;

redoarealimitarea mobilitii articulaiei luxate prin aderene intraarticulare sau extraarticulare sau prin obstacole cum ar fi osificrile posttraumatice;

artroza, fie datorat unor leziuni cartilaginoase iniiale, fie printr-o incongruen articular cu leziuni cartilaginoase tardive.

Evoluie i prognostic
Prognosticul variaz n funcie de articulaia interesat, de existena sau nu a complicaiilor, dar i n funcie de tratamentul aplicat. Evoluia spre vindecare cu restitutio ad integrum nu este ntotdeauna posibil iar sechelele sunt uneori inevitabile.

Tratament
Primul gest terapeutic este reducerea;
Reducerea luxaiilor se obine de cele mai multe ori prin metode conservatoare i este urmat de meninerea cu ajutorul aparatului gipsat, pn la cicatrizarea prilor moi;

Pentru a avea succes, reducerea trebuie sa fie fcut de urgen i cu anestezie. Clasic, se afirma c nu trebuie s treac un rsrit sau un apus de soare nainte ca o luxaie s fie redus;

 Toate manevrele de reducere presupun, n principiu, ca extremitatea luxat s urmeze drumul invers aceluia parcurs n timpul producerii luxaiei;
ntrzierea reducerii luxaiei luxaie ireductibil datorit nvechirii acesteia. Unele luxaii sunt ireductibile de la nceput prin interpoziie (tendon, os); n alte situaii reducerea este posibil dar extremitatea se reluxeaz imediat ce se ntrerupe traciunea sau la cea mai mic micareluxaii instabile;

 Tratamentul chirurgical este singura modalitate de rezolvare a luxaiilor vechi, ireductibile i uneori a celor instabile. n luxaiile operate, ligamentele i capsula rupte vor fi reparate prin sutur sau reinserie.

 Reeducarea funcional este obligatorie, parametrii funcionali fiind cu att mai apropiai de normal cu ct mobilizarea articulaiei luxate a fost mai rapid. n cazul luxaiilor nsoite de fractur, principiul reducerii urgente a luxaiei rmne nemodificat. Fractura asociat va fi tratat rapid n a doua intenie. n aceste cazuri osteosinteza poate fi n msur s stabilizeze luxaia.

PLGILE ARTICULARE
Plgile articulare reprezint leziuni traumatice n urma crora cavitatea articular este pus n comunicare cu exteriorul. Deschiderea articulaiei se produce prin dou modaliti: - dinafar nuntru mecanism direct; - dinuntru nafar mecanism indirect.

Clasificare:
- tip I: leziuni mici de pri moi, fr leziuni osteo-cartilaginoase;
- tip II: leziuni mai mari de pri moi, cu risc mic de necroz. Leziuni moderate osteo-cartilaginoase. Contaminare redus; - tip III: leziuni marcate osteo-cartilaginoase. Contaminare masiv.

Pieces of dollar bills carried into the joint by a bullet that penetrated the victim's pockets and knee joint.

Fiziopatologie
Particulariti fiziopatologice:
sinoviala: - rol n nutriia cartilajului i aprarea mpotriva germenilor trebuie atent curaat (de corpi strini) i nchis ct mai urgent; - rspuns inflamator iniial aseptic, ulterior septic; - evoluie cu fibroz, pn la anchiloz; desfiinarea spaiilor moarte existente; asocierea de fracturi articulare reducere anatomic i osteosintez ferm, executate n urgen; osul frecvent se infecteaz iar cartilajul adesea se vindec cu cicatrice fibroas.

Diagnostic
Uneori evident atunci cand prin plag se vede cartilajul articular, alteori ndoielnic: va fi considerat articular orice plag situat n vecintatea unei articulaii; se va explora traiectul plgii pentru a exclude comunicarea cu articulaia.
Radiografie identificare traiecte de fractur sau corpi strini radioopaci.
Gunshot injury to the knee with a retained intraarticular bullet

Evoluie
depinde de gravitatea plgii, maxim n cazul plgilor contuze cu retenie de corpi strini (mbrcminte, proiectil); evoluia aseptic presupune prezena de infiltrat seros, apoi cicatrizare supl n aproximativ 7 zile; evoluia septic se caracterizeaz prin prezena de infiltrat seros care ulterior devine purulent vindecare cu retracii capsuloligamentare, distrucii osoase.

Complicaii
Principala complicaie este artrita septic primar prin inoculare direct; Clinic sindrom septic i fenomene locale. Paraclinic: -VSH, CRP; - leucocitoz; - puncie articular cu examenul lichidului articular: - examen radiologic: iniial lrgirea spaiului articular, apoi pensare; edemul prilor moi periarticulare.

Tratament
variaz n funcie de tipul plgilor dar i de orarul la prezentare; tratamentul chirurgical presupune explorare, necrectomie, toaleta, drenaj cu sau fr lavaj, acoperire primar sau secundar cu tegumente, dar articulaia trebuie nchis sau acoperit. Principiile de tratament chirurgical de care se va ine cont: tip I - debridare chirurgical; - culturi microbiene; - nu se nchide sinoviala i capsula dar se sutureaza restul;

tip II: - debridare mai agresiv;

- sutura primar sau mai frecvent secundar, la 4-5 zile;

tip III: 3 variante - nchiderea sinovialei cu sutura secundar a restului; - nchiderea secundar i a sinovialei dup redebridare la 4-5

zile;
- sistem lavaj-drenaj neindicat n tipurile I i II.

Retained bullet in the subcoracoid space of the shoulder was evident on x-rays (A) and CT scan (B) and was removed with arthroscopy (C).

Bullets in the hip joint pose special risks because of the possibility that they may have traversed the gastrointestinal tract before joint penetration.

 n leziunile recente produse prin nepare pansarea orificiului tegumentar, imobilizarea articulaiei i antibioterapia. n plgile mai mari, tiate sau contuze, cu sau fr retenie de corpi strini, toaleta chirurgical primar (TCP) va ine cont de particularitile fiziopatologice ale articulaiei i se termina cu nchiderea sinovialei i uneori cu nchiderea primitiv a tegumentelor (sub protecia drenajului), imobilizarea articulaiei, antibioterapie administrat i.v.

Situaii particulare: - plgi articulare mai vechi de 6 ore dup nchiderea sinovialei, plaga tegumentar se las deschis pentru a fi urmat de procedura de nchidere secundar; - fracturi articulare deschise fractura se stabilizeaz prin fixare.

Gunshot injury produced an unstable femoral head fracture, with retained bullet. Open reduction and internal fixation were unsuccessful because of bone loss in the superior portion of the femoral head; hemiarthroplasty was required

 plgi articulare tratate dup 12 ore n care infecia nu a aprut aceleai principii de tratament ca la plgile prezentate dup 6 ore. Dac infecia a aprut se trateaz complicaia: artrita septic. Tratamentul artritei septice presupune: tratament antibiotic - general - local n general contraindicat drenaj articular imobilizare

tratamentul sechelelor - artrodez n poziie funcional - artroplastie cu endoprotez