PATOLOGIE GASTRIC

Stomacul este cel mai voluminos segment al tubului digestiv, cu funcie important n digestie i rol de rezervor Limite: superior orificiul cardiei (T11-T12), inferior orificiul piloric (L1-L2). Aezare: n etajul abdominal supramezocolic al cavitii peritoneale, corespunztor lig. hepatoduodenal hipocondrului stng i epigastrului omentul mic
lig. hepatogastric lob stng hepatic lig. falciform lig. rotund al ficatului (v. ombilical obliterat)

esofag incizur cardial fundul stomacului abdominal diafragm splin

margine inferioar a ficatului lob ptrat hepatic lob drept hepatic vezicula biliar foramen epiploicum (Winslow) pilor duoden rinichi drept (retroperitoneal) flexura colic dreapt (hepatic) flexura colic stng (splenic) omentul mare

stomacul in situ

dup Netter

Form variaz n funcie de tonusul musculaturii gastrice: - stomac ortoton form de crlig de undi sau de J; - stomac hipoton alungit, n forma literei U; - stomac hiperton form de corn de taur.

stomac hiperton

stomac ortoton

stomac hipoton

stomac aton

variaii de poziie i contur gastric n legtur cu habitusul corporal

Structur patru tunici, reprezentate de la exterior spre interior de: - tunica seroas, format de peritoneul visceral; - tunica muscular, alctuit din 3 straturi de fibre musculare: longitudinale (densitate maxim la nivelul micii curburi, marii curburi i al prii pilorice) circulare (strat mijlociu) oblice (strat intern); inervaie autonom plexul mienteric Auerbach; - tunica submucoas: conine reeaua vascular gastric i plexul submucos Meissner; - tunica mucoas, alctuit din musculara mucoasei, lamina propria (corionul mucoasei) i epiteliul mucoasei (de tip cilindric, unistratificat); n mucoas se gsesc glandele gastrice. Aparatul secretor al mucoasei este format din: - glande gastrice proprii glande cardiale i glande ale fundului i corpului gastric conin celule principale (secret profermeni = pepsinogen, catepsin), celule parietale sau oxintice (particip la sinteza HCl), celule mucoase (secret substane mucopolizaharidice acide i probabil factor intrinsec Castle cu rol n absorbia vit. B12) - glande pilorice conin celule secretoare de mucus i celule cu secreie endocrin (n principal secretoare de gastrin, care regleaz pe cale umoral secreia gastric de HCl).

GASTRITE ACUTE CU INDICAIE CHIRURGICAL I. GASTRITA ACUT DE STRESS Denumite anterior gastrite erozive sau gastrite hemoragice, gastritele acute de stress sunt afeciuni care pot determina sngerri gastrice importante ce pot pune viaa n pericol, necesitnd msuri terapeutice urgente i energice (chirurgicale sau intervenionale). Etiologie: 1. Gastrita acut de stress apare dup traumatisme majore oc, sepsis, hemoragii masive insuficien respiratorie, hepatic sau renal acut hipotensiune prelungit transfuzii sangvine masive evoluia postoperatorie se poate nsoi de apariia gastritei acute de stress n cazul producerii de complicaii septice, hemoragice, insuficiene organice i sistemice. tumori sau intervenii chirurgicale cerebrale; mai frecvent, n aceste condiii apar ulcere de stress, denumite ulcere Cushing. Arsurile termice ntinse pe mai mult de 35% din suprafaa corpului dau gastrite acute sau ulcere de stress numite clasic ulcere Curling.

GASTRITE ACUTE CU INDICAIE CHIRURGICAL I. GASTRITA ACUT DE STRESS Fiziopatologie factori predispozani (intervin asociat n mecanismele de producere a leziunilor):

- prezena acid intralumenal; - permeabilitatea crescut a mucoasei gastrice pentru protoni - scderea fluxului sangvin gastric; - scderea sintezei i secreiei gastrice de mucus i bicarbonat; - reducerea regenerrii epiteliale; - modificarea produciei de prostaglandine endogene; - hipergastrinemia, responsabil n special de apariia ulcerului Cushing.

Rezultatul final este reprezentat de scderea proteciei mucoasei gastrice la agresiunea acido-peptic.

GASTRITE ACUTE CU INDICAIE CHIRURGICAL I. GASTRITA ACUT DE STRESS Morfopatologie leziuni erozive superficiale, neulceroase, multiple, aprnd iniial n poriunea proximal (acido-secretoare) a stomacului progreseaz spre poriunea distal n evoluie, leziunile pot fi precoce sau tardive: - primele leziuni apar la cteva ore dupa traumatism: leziunile precoce (vechime < 24 ore) apar ca zone multiple de eritem, mici (1-2 mm), cu hemoragie focal sau cheag aderent hemoragia important apare dup erodarea mucoasei pn la nivelul unui vas sangvin al submucoasei; uneori poate apare o leziune central ischemic, palid, nconjurat de eritem - leziunile tardive, observate la 24-72 ore dup traum: exsudat inflamator i organizare conjunctiv n jurul cheagului sangvin, aspect similar celui din faza de cicatrizare a ulcerului gastric histopatologic, necroza de coagulare i infiltraia cu celule inflamatorii intereseaz inclusiv musculara mucoasei. Ulcerul Cushing apare frecvent ca leziune unic, mai profund, localizat la orice nivel al tractului digestiv superior

GASTRITE ACUTE CU INDICAIE CHIRURGICAL I. GASTRITA ACUT DE STRESS Clinic: - apare n 60% din cazuri la 1-2 zile dup evenimentul declanator - iniial este asimptomatic sau mascat de simptomatologia afeciunii de baz - HDS apare ca prim i frecvent unic manifestare clinic, cu instalare tardiv (la 310 zile), este intermitent, exteriorizat prin sonda de aspiraie naso-gastric, hematemez, rareori prin melen - hipotensiunea i tahicardia pot apare n hemoragiile importante Examene paraclinice: 1. Examene de laborator: - hemoleucograma: relev scderea hematocritului i a hemoglobinei; - evidenierea hemoragiei oculte n fecale: apare precoce. 2. Endoscopie: vizualizeaz leziunile n peste 90% din cazuri; diferenierea leziunilor precoce sau tardive se face n funcie de momentul endoscopiei i de persistena leziunilor gastritice pe o perioad de peste 72 de ore.

3. Arteriografie selectiv: se adreseaz arterei gastrice stngi sau arterei splenice, fiind util la bolnavii la care endoscopia nu a evideniat cauza sngerrii.
4. Examen radiologic baritat: are valoare redus, datorit localizrii superficiale a leziunilor; poate ngreuna examinarea arteriografic ulterioar.

GASTRITE ACUTE CU INDICAIE CHIRURGICAL I. GASTRITA ACUT DE STRESS

GASTRITE ACUTE CU INDICAIE CHIRURGICAL I. GASTRITA ACUT DE STRESS Tratament:

1.

Tratament medical se efectueaz n Secia de Terapie Intensiv; msurile terapeutice de urgen includ: - corectarea ocului hipovolemic, prin transfuzii de snge integral - corectarea tulburrilor de coagulare, prin administrare de plasm proaspt congelat i mas trombocitar - identificarea i tratarea sursei septice, prin antibioticoterapie, drenaj percutanat sau chirurgical al abceselor - lavaj gastric pe sonda naso-gastric, pentru ndeprtarea sngelui stagnant, a cheagurilor i a lichidului bilio-pancreatic refluat - administrarea de antiacide gastrice, de tipul antagonitilor receptorilor H2 sau inhibitorilor de pomp protonic.

GASTRITE ACUTE CU INDICAIE CHIRURGICAL I. GASTRITA ACUT DE STRESS

Tratament: 2. Tratament endoscopic: eficacitate redus comparativ cu ulcerul gastric, din cauza caracterului extins i multiplu al leziunilor gastritice.

3. Tratament angiografic: - se administeraz vasopresin prin cateter intraarterial plasat n cursul angiografiei, de obicei n a. gastric stng, n doze continue sau intermitente de 0.2-0.4 UI/min timp de 48-72 ore; - se poate practica embolizare intraarterial, cu rezultate modeste.

GASTRITE ACUTE CU INDICAIE CHIRURGICAL I. GASTRITA ACUT DE STRESS Tratament: 4. Tratament chirurgical 10-25% din bolnavi continu sngerarea dup tratamentul medical, endoscopic i angiografic scopul interveniei chirurgicale este oprirea sngerrii i prevenirea recurenei procedeele chirurgicale utilizate sunt variate, incluznd: - vagotomie i piloroplastie n eroziunile hemoragice circumscrise; - vagotomie i antrectomie, vagotomie i gastrectomie subtotal sau devascularizare gastric, cu pstrare numai a vaselor scurte n hemoragiile difuze; - gastrectomie total n puinele cazuri de hemoragie masiv, cu risc vital; mortalitatea variaz ntre 30-60%, n funcie de ntinderea hemoragiei, mai puin influenat de tipul interveniei chirurgicale.

GASTRITE ACUTE CU INDICAIE CHIRURGICAL I. GASTRITA ACUT DE STRESS

Profilaxie (principalul factor de reducere a mortalitii asociate gastritei acute hemoragice): - antiacide administrate pe sonda naso-gastric, intermitent, pentru pstrarea unui pH gastric > 3.5; - antagoniti ai receptorilor H2 n administrare i.v. continu sau intermitent; - sucralfat administrat pe sonda naso-gastric: previne att hemoragia gastric ct i pneumonia de aspiraie; - analogi ai prostaglandinelor (misoprostol).

Eficacitatea profilactic este de peste 95% pentru antiacide, antireceptori H2 i sucralfat i de numai 50% pentru analogii prostaglandinelor .

GASTRITE ACUTE CU INDICAIE CHIRURGICAL II. GASTRITA ACUT PRODUS DE ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE [AINS]

AINS pot produce att gastrite erozive hemoragice ct i ulcer gastric.

Leziunile gastritice erozive produse de AINS sunt de obicei rezultatul aciunii locale a acestora n urma contactului cu mucoasa gastric
Aciunea sistemic antiprostaglandinic (ntlnit n cazul administrrii intrarectale) poate fi responsabil de apariia ulcerului gastric AINS-indus (prezena AINS scade rezistena mucoasei gastrice la agresiunea acid). Factori de risc asociai consumului de AINS: - vrsta; - antecedente ulceroase; - asocierea AINS cu corticoterapia - asocierea infeciei cu Helicobacter pylori.

GASTRITE ACUTE CU INDICAIE CHIRURGICAL II. GASTRITA ACUT PRODUS DE ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE [AINS] Manifestrile clinice sunt similare gastritei acute hemoragice sau ulcerului gastric de alt etiologie. Endoscopic se evideniaz leziuni de: - gastrit eroziv hemoragic; - ulcer (cu localizare specific pe marea curbur tip Johnson V). - este dificil uneori de difereniat endoscopic ulcerul gastric de eroziunile mari. Tratament: - oprirea administrrii AINS; - analogi ai prostaglandinelor (misoprostol), n doze de 0.2 g de 4 ori pe zi; - eradicarea Helicobacter pylori; - antagoniti ai receptorilor H2 sau antagoniti ai pompei protonice, pentru scderea aciditii.

IV. ULCERUL GASTRIC

DEFINIIE: reprezint o pierdere de substan a nveliului gastric, care se ntinde n profunzime dincolo de musculara mucoasei (leziunile care nu depesc musculara mucoasei se numesc ulceraii). EPIDEMIOLOGIE: este mai puin frecvent dect ulcerul duodenal, fiind ntlnit mai ales dup decada a 5-a de via, n proporie relativ egal la brbai i femei. ETIOPATOGENIE Apariia UG este rezultatul dezechilibrului dintre factorii de agresiune i cei protectori ai mucoasei gastrice.

IV. ULCERUL GASTRIC I. Factori agresionali:

1. Secreia acido-peptic rol secundar n apariia ulcerului gastric [UG]: prezena ei este indispensabil apariiei UG (cantitatea minim de HCl necesar formrii unui ulcer este de minim 14 mmol/or), dar creterea secreiei acide nu este niciodat ntlnit la pacienii cu UG; secreia de gastrin poate fi crescut (la pacienii cu hipoclorhidrie) secreia de pepsin este crescut la pacienii cu UG, determinnd digestia mucoasei gastrice. 2. Antiinflamatoarele nesteroidiene [AINS]: efect ulcerogen prin contact direct cu mucoasa gastric i prin aciune indirect asupra ei pe cale sangvin (inhibarea secreiei de prostaglandine); UG produse de AINS sunt localizate n special antral, prepiloric i pe marea curbur, iar oprirea administrrii de AINS determin vindecarea UG indus de acestea fr recidiv.

IV. ULCERUL GASTRIC

I. Factori agresionali:

3. Helicobacter pylori (bacterie Gram negativ, spiralat, ureazo-pozitiv) contaminare pe cale fecal-oral sau oral-oral se cantoneaz sub ptura de mucus gastric i determin o gastrit cronic antral asocierea UG cu infecia cu Helicobacter pylori apare n toate UG nonAINS, adic 85% din toate UG.

Doar un mic procent din purtatorii de Helicobacter pylori fac UG 4. Reflux duodeno-gastric: coninutul duodenal, prezent n stomac prin reflux, determin, prin intermediul srurilor biliare i al sucului pancreatic, alterare a mucusului gastric i leziuni ale mucoasei agresiunea clorhidopeptic acioneaz ulterior asupra unei mucoase cu aprare diminuat.

IV. ULCERUL GASTRIC I. Factori agresionali:

5. Staz gastric: determin contact prelungit al alimentelor i sucului gastric cu mucoasa pe lng efectul direct, determin i hipergastrinemie, cu cretere a aciditii.

6. Factori habituali: a) fumatul intervine prin intermediul celorlali factori patogeni: scade sinteza prostaglandinelor, crete secreia acid, scade irigaia epiteliului; b) alcoolul efect direct asupra mucusului i a epiteliului gastric, care se asociaz cu creterea aciditii gastrice.

IV. ULCERUL GASTRIC II. Factori de protecie:

1. Prostaglandine - cretere a calitii mucusului; - cretere a rezistenei celulelor mucoasei gastrice; - cretere a regenerrii epiteliale gastrice; - cretere a irigaiei sangvine. 2. Mucusul gastric: modificri cantitative i de compoziie ale mucusului expun mucoasa gastric la agresiunea fizic i chimic a alimentelor i secreiei clorhidropeptice. 3. Vascularizaia mucoasei: scderea irigaiei determin modificri trofice ale mucoasei, scznd rolul de barier al acesteia

IV. ULCERUL GASTRIC Simptomatologie: 1. Durere epigastric: reprezint simptomul principal al bolii prezint perioade de exacerbare i de acalmie (mic i mare periodicitate) este descris de pacient ca senzaie de cramp, torsiune, arsur n afara localizrii clasice epigastrice, poate fi situat retroxifoidian, la limita dintre epigastru i hipocondrul stng, sau n hipocondrul stng n general, nu iradiaz n lipsa complicaiilor apare la scurt timp postprandial (30 minute) se remite dup golirea stomacului se calmeaz (parial) cu antiacide. .

IV. ULCERUL GASTRIC Simptomatologie: 2. Vrstur: apare inconstant, n tulburri de evacuare gastric; conine suc gastric acid, amestecat cu alimente; calmeaz temporar durerea. 3. Pirozis: apare inconstant, n cazul asocierii cu refluxul gastroesofagian, n special n localizrile subcardiale ale UG. 4. Hemoragie: este o manifestare a complicaiei UG, dar poate apare i ca prim simptom; este frecvent ocult, uneori macroscopic. 5. Starea general relativ bun n perioadele de acalmie sau n afara complicaiilor; prin restricia alimentar autoimpus de durere, apare scdere ponderal

O dat cu evoluia bolii, suferina devine cronic, cu dispariie a perioadelor de remisiune; apariia complicaiilor modific simptomatologia.

IV. ULCERUL GASTRIC Simptomatologie:

Exist UG asimptomatice, descoperite ntmpltor la examenul endoscopic sau radiologic cu alt viz.

Examen obiectiv srac i necaracteristic; pot apare: - durere epigastric provocat la palpare. - rezisten muscular la palpare.

IV. ULCERUL GASTRIC EXAMEN PARACLINIC 1. Endoscopie gastric: explorarea de elecie n suspiciunea de UG singura care permite: vizualizarea tuturor localizrilor ulceroase (inclusiv a celor de pe faa anterioar sau a celor foarte mici sau superficiale) biopsierea leziunii pentru stabilirea diagnosticului histopatologic i diferenierea de cancerul ulcerat identificarea ulcerului drept cauz a unei HDS n curs tratarea unora dintre UG sngernde (prin injecii sclerozante, sond termic sau electrocoagulare, LASER) nregistrarea imaginii leziunii. UG benign prezint urmtoarele elemente descriptive endoscopice: - fundul craterului: plat, acoperit frecvent cu detritus cenuiu-glbui; - margini: netede, bine delimitate, cu prelungiri pseudopodice de fibrin n stadiul acut; - mucoasa nconjurtoare: edem n stadiul acut, halou hiperemic i convergen a pliurilor n faza de vindecare; - modificri secundare: deformare a unghiului gastric, scurtare sau deformare a micii curburi, gastrit de asociere.

IV. ULCERUL GASTRIC

Biopsia UG este necesar, chiar n prezena unui aspect benign. Se preleveaz biopsii din fundul ulcerului, din margini i din mucoasa nconjurtoare, numrul lor fiind n funcie de mrimea ulcerului: < 5mm 2 biopsii, 5-10 mm 4 biopsii, 10-20 mm 8 biopsii, > 20mm sau nie echivoce (suspecte de malignitate) peste 10 biopsii.

ulcer al micii curburi (pe incizura angularis)

ulcer gastric prepiloric

ulcer gastric AINS indus

IV. ULCERUL GASTRIC

IV. ULCERUL GASTRIC

IV. ULCERUL GASTRIC

IV. ULCERUL GASTRIC 2. Examen radiologic: se efectueaz cu substan de contrast baritat relev 2 categorii de semne radiologice: a) Nia radiologic: semnul direct radiologic al UG, aprnd prin retenia substanei baritate la nivelul ulcerului; aspectul ei variaz n funcie de dimensiuni, profunzime i localizare - localizarea cea mai frecvent este pe mica curbur aspect clasic de ni Haudek, cu trei nivele (bariu, lichid de secreie, aer), situat n afara conturului gastric; dup mrime pot fi mici, medii (nu prezint cele 3 nivele), mari (nia Haudek clasic, descris) sau gigante; - n localizarea pe feele stomacului, nia se evideniaz prin compresie sau cu strat subire de bariu aspect de cocard (ni Haeckelmund), cu zon central de retenie baritat, nconjurat de halou transparent dat de edemul periulceros. b) Semne indirecte: - convergena pliurilor mucoasei spre ulcer: este un criteriu de benignitate; - retracie sau scurtare a micii curburi, cu modificare a unghiului gastric; - incizur spastic a marii curburi, n dreptul leziunii ulceroase de pe mica curbur (semnul indexului).

IV. ULCERUL GASTRIC

ulcer gastric al micii curburi

UG al feei posterioare

IV. ULCERUL GASTRIC 3. Studiul secreiei gastrice actualmente, rareori, se mai msoar doar urmtoarele: - secreia acid bazal; - secreia dup stimulare maximal cu pentagastrin; - debitul acid maxim; UG se nsoete de hipo- sau normoclorhidrie att bazal, ct i la stimularea cu pentagastrin. 4. Diagnosticul infeciei cu Helicobacter pylori (bacil Gram-negativ, spiralat, ureazo-pozitiv) evidenierea agentului patogen se poate face prin metode directe i indirecte: - metodele directe evideniaz germenul pe prelevatul biopsic (colorat cu violet de cresil sau cu Giemsa, mai puin cu Hematoxilin Eozin), sau pe cultur microbian (realizat din materialul biopsic); - metodele indirecte se bazeaz pe activitatea ureazic a germenului (test respirator la uree urea breath test), sau pe evidenierea rspunsului imun al organismului, secundar infeciei (titrare a IgG i IgA n serul bolnavului). Tehnicile directe sunt metodele de referin, dar pentru studii n mas se preteaz cele indirecte.

IV. ULCERUL GASTRIC Clasificare topografic (Johnson): tipul I ulcer al micii curburi: este cel mai frecvent sediu (50-60% din totalul UG); secreie acid redus; se nsoete de reflux gastro-duodenal; tipul II ulcer al unghiului gastric: apare la 25% din pacieni; este de tip hiperacid; se asociaz cu ulcer piloric i duodenal; fiziopatologic, dei situat gastric, este inclus la ulcerul duodenal; tipul III ulcer prepiloric: apare la 25% din pacieni; este de tip hiperacid; fiziopatologic este similar ulcerului duodenal; tipul IV ulcer juxtacardial; tipul V ulcer al marii curburi; cel mai frecvent, este indus de AINS.

IV. ULCERUL GASTRIC EVOLUIE I. Stadii evolutive clinice: 1. Ulcer acut simptomatologie clasic: evoluie de 1-4 sptmni urmat de cedarea simptomelor (cu sau fr tratament) intrare n faza clinic de acalmie n aceast perioad (acut), complicaiile apar sub form de hemoragie i perforaie.

2. Ulcer cronic: reprezint evoluia ndelungat a unui ulcer, n absena tratamentului adecvat clinic, apare modificarea caracterului durerii, cu pierdere a periodicitii (devine continu) i iradiere posterioar sau n bar n aceast faz pot apare penetrare i stenoz
Actualmente se consider c malignizarea poate apare att n stadiul acut ct i n cel cronic al UG.

IV. ULCERUL GASTRIC EVOLUIE II. Stadii evolutive morfopatologice formeaz ciclul ulcerului benign: 1. Acut A (active): - substadiul A1: ni rotund; margini edemaiate, supradenivelate, care confer o fals profunzime craterului, intens hiperemice, ulcerul pare tanat, net delimitat; craterul se prelungete cu pseudomembrane pseudopodice; mucoasa nconjurtoare prezint gastrit de asociere, cu eroziuni; edemul i hiperemia opresc pliurile la distan de ni, nefiind convergente; - substadiul A2: ncepe vindecarea; edemul diminu; crete hiperemia; apare convergena pliurilor. 2. Subacut H (healing): - substadiul H1: dimensiunile craterului ncep s scad; fundul devine neted, albicios; marginile devin plate, edemul diminu, hiperemia se accentueaz, pliurile capt convergen net; - substadiul H2: dimensiunile craterului scad n continuare; edemul lipsete; scade hiperemia. 3. Cicatriceal S (scar): - substadiul S1: cicatrice roie, liniar sau punctiform, neregulat; - substadiul S2: cicatrice alb, cu aspect de piatr de pavaj; reprezint sfritul cicatrizrii.

IV. ULCERUL GASTRIC

substadiu H1

substadiu H2

substadiu S1

substadiu S2

IV. ULCERUL GASTRIC FORME PARTICULARE DE ULCER GASTRIC 1. Ulcerul din sindromul Zollinger-Ellison:
Sindromul Zollinger-Ellison este caracterizat prin triada: gastrinom, secreie gastric hiperacid, ulcer rezistent la tratament i recidivant

Etiopatogenie: gastrinomul este o tumor insular pancreatic non-beta, cu secreie endocrin de gastrin, situat la nivel pancreatic, n special n segmentul cefalic, dar i extrapancreatic (n duoden, stomac, ficat, hilul splenic) 80% sunt localizate n triunghiul delimitat de jonciunea cistico-coledocian genunchiul duodenal inferior i jonciunea cefalo-corporeal pancreatic (triunghiul gastrinomului)

IV. ULCERUL GASTRIC FORME PARTICULARE DE ULCER GASTRIC 1. Ulcerul din sindromul Zollinger-Ellison:

Tumora poate fi unic, frecvent multipl, de dimensiuni mici Rareori, poate fi o hiperplazie difuz pancreatic Tumorile pot fi benigne sau maligne, cu extensie n limfonodulii regionali i metastaze la distan Evoluia tumorilor maligne, care reprezint peste din totalul gastrinoamelor, este lent. Frecvent se asociaz cu alte tumori endocrine: paratiroidiene, hipofizare, suprarenale, tiroidiene (sindrom MEN I) n acest caz hiperparatiroidia precede ulcerul cu circa 10 ani, contribuind la creterea gastrinemiei.

IV. ULCERUL GASTRIC FORME PARTICULARE DE ULCER GASTRIC 1. Ulcerul din sindromul Zollinger-Ellison: Clinic se manifest prin ulcer (frecvent duodenal, mai rar gastric) unic sau multiplu Caracteristici clinice:

- asociere la simptomatologia ulceroas uzual a diareei cu steatoree i malabsorbie de vit.B12 - lips de rspuns sau vindecare lent sub tratament medicamentos corect aplicat - frecven mare a complicaiilor perforative, hemoragice i obstructive - localizri neobinuite sau multiple - recidiv precoce dup tratamentul chirurgical care nu vizeaz extirparea gastrinomului.

IV. ULCERUL GASTRIC FORME PARTICULARE DE ULCER GASTRIC 1. Ulcerul din sindromul Zollinger-Ellison: Paraclinic: - dozarea gastrinei serice este testul de electie, cu valori de 150 1000 pg / ml (normal 50 pg / ml); - testul la secretin: realizeaz o cretere paradoxal a gastrinei serice; - echografie endoscopic: este explorarea de elecie pentru localizarea gastrinomului; - CT- scan (tomografie computerizat): are acelai scop, dar cu sensibilitate inferioar echografiei endoscopice; - arteriografie selectiv cu injectare de secretin i dozare a gastrinei n vena hepatic: permite localizarea gastrinoamelor n cazul eecului altor metode.

IV. ULCERUL GASTRIC TRATAMENT

n cadrul tratamentului UG se disting dou obiective:

- tratamentul puseului ulceros: tratarea simptomelor cicatrizarea craterului ulceros

- tratamentul bolii ulceroase: prevenirea recidivelor se realizeaz prin eradicarea Helicobacter pylori prin inhibarea permanent a secreiei acide (prin mijloace chirurgicale sau prin tratament medical continuu).

IV. ULCERUL GASTRIC TRATAMENT

I. Tratamentul puseului ulceros: A. Msuri igieno-dietetice: - evitare a consumului de alimente stimulante ale secreiei gastrice (cafea, ceai, cola); - ntrerupere a fumatului; - evitare a consumului de aspirin i AINS.

B. Tratament medicamentos se folosesc medicamente care neutralizeaz sau inhib secreia acid

IV. ULCERUL GASTRIC

1. Inhibitori ai pompei protonice: Omeprazolul = doz de 40 mg/zi, n priz unic, seara, inhib secreia acid pe 24 ore n procent de 98%, dnd 98% vindecri dup 4 sptmni de tratament (secundar, apare cretere a gastrinemiei care, dac nu depete 300 ng/l, nu necesit ntrerupere a tratamentului) n cazul sindromului Zollinger-Ellison, dozele trebuie mrite pn la scderea debitului acid bazal la valori normale; tratamentul este de lung durat, la bolnavii cu contraindicaii chirurgicale. 2. Antagoniti ai receptorului histaminic H2: Ranitidina = doz unic de 300 mg, seara (inhib secreia acid pe 24 ore n procent de 68%, dnd 84% vindecri dup 4 sptmni); rezultate similare se obin cu Famotidin, 40 mg / zi, doz unica, seara (inhibare a secreiei acide pe 24 ore 64%, vindecare dup 4 sptmni 80%); Cimetidina, primul antagonist H2 folosit, d rezultate inferioare, avnd i efecte secundare importante

IV. ULCERUL GASTRIC

3. Anticolinergice: inhib secreia acid, acionnd asupra receptorului muscarinic M3; abandonate 4. Antigastrinice: interfer cu receptorii gastrinici (Proglumid, Milid); scoase din uzul curent. 5. Analogi ai Prostaglandinei E1: acioneaz att prin stimularea citoproteciei, ct i prin inhibarea secreiei acide, interfernd cu AMP-c (Misoprostol); efecte adverse: sunt stimulante ale motilitii intestinale i abortive.

IV. ULCERUL GASTRIC

6. Antiacide: neutralizeaz aciditatea deja existent; se utilizeaz un amestec de hidroxid de aluminiu i hidroxid de magneziu, n proporie de 3/1, pentru a compensa efectele constipant, respectiv laxativ ale celor dou; secundar, pot apare hipofosfatemie i hipermagneziemie; carbonatul de calciu a fost abandonat datorit efectului acidosecretor al calciului. 7. Protectoare ale mucoasei gastrice formeaz un film citoprotector mpreun cu proteinele pe fundul craterului ulceros, izolndu-l de mediul acid: - subcitrat de bismut coloidal (De-Nol): este activ n mediul acid, neputnd fi utilizat concomitent cu antiacidele; este activ i mpotriva Helicobacter pylori, n asociaie cu metronidazolul; - Sucralfat: are aciune similar subcitratului de bismut coloidal, cu excepia aciunii pe Helicobacter pylori.

IV. ULCERUL GASTRIC eficacitate comparativ:

inhibitorii pompei protonice sunt cei mai activi, producnd vindecarea UG n 100% din cazuri dup 6 sptmni (peste 80% deja dup primele 4 sptmni) antagonitii H2, analogii prostaglandinici i agenii citoprotectori au eficacitate similar, asigurnd vindecarea UG la 85% dup 6 sptmni (dintre ei, efectul simptomatic cel mai rapid l au anti-H2)

IV. ULCERUL GASTRIC II. Tratamentul bolii ulceroase: Tendina de recidiv a UG este de 60-80% n primul an pentru a preveni aceste recidive, se folosesc urmtoarele metode:

A. Eradicare a Helicobacter pylori: Infecia cu Helicobacter pylori este considerat eradicat atunci cnd germenul nu poate fi pus n eviden la 4 sptmni dup oprirea oricrui tratament adresat acestuia; eradicarea complet scade rata recidivelor ulceroase la < 10%.

Se opteaz pentru una din urmtoarele posibiliti terapeutice: - triterapie: bismut 4 x 120 mg/zi + amoxicilin (sau tetraciclin) 4 x 500 mg/zi + metronidazol 3 x 500 mg/zi, - biterapie: amoxicilin 4 x 500 mg/zi + metronidazol 3 x 500 mg/zi Tratament ntins pe o perioad de 12-14 zile, cu eficacitate de 85-90% (n funcie de sensibilitatea tulpinii de Helicobacter pylori).

B. Tratament cronic de ntreinere: n caz de eec al eradicrii sau dac survin noi recidive se instituie un tratament cronic pe baz de medicamente antiulceroase (aciunea preventiv a recidivelor nu are efect dect n cazul meninerii acestei terapii).

IV. ULCERUL GASTRIC II. Tratamentul bolii ulceroase: C. Tratament chirurgical:

Singura modalitate terapeutic n cazul pacienilor cu recidive multiple, ca i n caz de eec al eradicrii Helicobacter pylori Pacienii care dup 4 sptmni de tratament medical (anti Helicobacter pylori + anti-secretor) nu prezint reducere cu cel puin 50% a dimensiunilor niei ulceroase gastrice, sunt considerai a fi purttori de ulcer echivoc (risc malign), cu indicaie chirurgical chiar n prezena unei biopsii benigne. Dac dup 4 sptmni de tratament nia se nchide, tratamentul este oprit (pacientul rmne n supraveghere, cu endoscopie cu biopsie la fiecare 6 luni timp de 2 ani); dac dup 4 sptmni de tratament antisecretor nia se reduce cu > 50%, se continu tratamentul nc 4 sptmni, cu reevaluare i conduit similar celei de dup primele 4 sptmni.

Obiectivele interveniei chirurgicale sunt reprezentate de: ablaia ulcerului reducerea secreiei acide refacerea continuitii tractului digestiv.

IV. ULCERUL GASTRIC II. Tratamentul bolii ulceroase: C. Tratament chirurgical: Alegerea procedeului chirurgical se face n principal n funcie de localizarea UG: Tipul I (ulcer al micii curburi): - intervenia de elecie este gastrectomia distal (care cuprinde leziunea ulceroas), urmat de gastroduodeno-anastomoz Pean - Billroth I (de elecie) sau gastrojejuno-anastomoz HoffmeisterFinsterer sau Reichel - Polya; - excizia ulcerului asociat cu vagotomie supraselectiv reprezint o alternativ cu rezultate similare.

Tipul II (ulcer al unghiului gastric, asociat cu ulcer duodenal, cu hiperaciditate), i Tipul III (ulcer prepiloric): - intervenia de elecie este vagotomia troncular cu bulbantrectomie, urmat de gastroduodenoanastomoz sau gastrojejunoanastomoz.

IV. ULCERUL GASTRIC II. Tratamentul bolii ulceroase: C. Tratament chirurgical: Alegerea procedeului chirurgical se face n principal n funcie de localizarea UG:

Tipul IV (ulcer juxtacardial): - intervenia de elecie este gastrectomia Schoemaker (cuprinde i leziunea ulceroas n poriunea rezecat); - n ulcerele verificate biopsic ca benigne = rezecia de excludere Kelling-Madlener. Tipul V (ulcer al marii curburi, frecvent post-AINS): - cele induse de AINS se remit cu tratament conservator, celelalte trebuie suspectate ca maligne (chiar n cazul biopsiei negative); - intervenia de elecie este gastrectomia distal, ce cuprinde leziunea ulceroas, urmat de gastroduodenoanastomoz sau gastrojejunoanastomoz

IV. ULCERUL GASTRIC Tratamentul formelor particulare de UG:

Ulcerul din hernia hiatal: se practic reducerea herniei, excizia ulcerului, repararea defectului hiatal, urmate de vagotomie cu piloroplastie. Ulcerul peretelui posterior n general sunt ulcere fundice mari, penetrante n pancreas: - n tipul I: se practic gastrectomie distal, ce cuprinde leziunea ulceroas, urmat opional de vagotomie troncular; - n tipurile II i III: se practic bulbantrectomie, asociat cu vagotomie troncular (n ambele situaii prezentate, baza ulcerului se poate abandona, prin disecie circumferenial, de pe poriunea de rezecat); - dac rezecia gastric nu este posibil, se excizeaz marginile gastrice ale ulcerului, cu abandonare a ulcerului, gastrorafie, vagotomie i piloroplastie; - n cazul penetrrii ulcerului n canalul pancreatic sau ramurile lui, poate fi necesar drenajul pancreatic pe ans n Y (Roux).

IV. ULCERUL GASTRIC Tratamentul formelor particulare de UG: Ulcer gigant (peste 3 cm): este de regul situat pe mica curbur, n poriunea vertical penetrant n ficat sau pancreas sngernd tratamentul este similar ulcerelor peretelui posterior aspectul asemntor cancerului gastric impune efectuarea examenului histopatologic extemporaneu intraoperator.

Ulcerul din sindromul Zollinger-Ellison: extirparea gastrinomului este intervenia de elecie, asociat cu extirparea metastazelor hepatice (dac sunt prezente) fac excepie cazurile cu metastaze nerezecabile extirparea gastrinomului face inutil gastrectomia. neidentificarea tumorii intraoperator sau nerezecabilitatea ei impune gastrectomia total, o alternativ recent fiind vagotomia troncular n cazul asocierii tumorale din sindromul MEN I, are prioritate extirparea tumorii paratiroidiene

Ulcerul din sindromul Zollinger-Ellison: extirparea gastrinomului este intervenia de elecie

COMPLICAIILE ULCERULUI GASTRIC

acute = hemoragie i perforaie cronice = penetrare, stenoz i malignizare

majore (hemoragie, perforaie, penetraie, stenoz i malignizarea) minore (esofagit de reflux, gastrit de acompaniament, pancreatit, etc.).

ULCER GASTRIC GIGANT

ULCER GASTRIC PERETE POSTERIOR

ULCER GASTRIC I POLIP GASTRIC

ULCERE GASTRICE MULTIPLE

ULCERE GASTRICE MULTIPLE

ULCER GASTRIC - CROMOENDOSCOPIE CU ALBASTRU CARMIN