MEDICAIA ANALGEZIC

Dr. Liliana Taru

2013

Figur: Scara analgezic a durerii

Analgezice-antipiretice
Derivai de paraaminofenol: acetaminofen, fenacetina Derivai de pirazolone: metamizol Derivai de fenazon: fenazona, propifenazona - fr activitate antiinflamatorie sau cu activitate antiinflamatorie foarte slab. - nu induc adicie sau toleran. Efecte adverse: - toxicitate renal - afectare hepatic la doze mari (accentuat de alcool) - acetaminofen methemoglobinemie, trombocitopenie (doze mari). - ! risc agranulocitoz;

CLASIFICAREA ANTIINFLAMATOARELOR NESTEROIDIENE

Mecanism de aciune inhibarea COX1 i COX2 cu selectivitate sczut

Medicamente acid acetilsalicilic, diclofenac, fenoprofen, flurbiprofen, ibuprofen, indometacin, naproxen, ketoprofen, piroxicam, sulindac, acid mefenamic, celecoxib, meloxicam etodolac, rofecoxib

Antiinflamatoare nesteroidiene

inhibarea cu selectivitate moderat a COX2 inhibarea cu selectivitate puternic a COX2 inhibarea slab a ambelor izoforme

acid 5-aminosalicilic, diflunisal, nabumetona, salicilat de sodiu, sulfasalazina

Clasa chimic
Inhibitori neselectivi COX
Acizi organici (se suprapun n mare parte grupei de AINS) Salicilai Derivai de indol/ acid acetic Derivai de heteroaril acid acetic Derivai de acid arilpropionic

Reprezentani

acid acetic, salicilat de sodiu, diflunisal, sulfasalazina, olsalazina indometacin, sulindac tolmetin, diclofenac, ketorolac ibuprofen, naproxen, flurbiprofen, ketoprofen, fenoprofen, oxaprozin acid mefenamic, acid meclofenamic piroxicam, meloxicam nabumetona metamizol (dipyrone) acetaminofen, fenacetina fenazona, propifenazona

Derivai de acid antranilic (fenamai) Derivai de acid enolic (oxicami)

Derivai de acid naftilacetic (alkalone) Compui non-acidici Derivai de pirazolone Derivai de para-amino-fenol Derivai de fenazon (pirazolinone)

Furanone diaril-substituite Pirazolone diaril-substituite Acizi indol-acetici Sulfonanilide

Inhibitori selectivi COX 2 rofecoxib

celecoxib etodolac nimesulid

Efect antiinflamator

indometacin

diclofenac
meloxicam tenoxicam

piroxicam

lornoxicam acid acetilsalicilic ketoprofen

ibuprofen naproxen ketorolac

Adaptare dup

Efect analgezic
B u r i t o v a J . e t a l . , 1 9 9 7

Precauii n utilizare a AINS se recomand n caz de : - gastrite, UGD, DZ; - afeciuni hepatice; -afeciuni hematologice (n special tulburri de coagulare), - astm bronic, polipoz nazal; - IC, HTA sever, sau alte situaii care se nsoesc de retenie hidric (mai ales n utilizarea pe termen lung n durerea cronic); - afeciuni renale (datorit nefrotoxicitii lor i a riscului de apariie a hiperpotasemiei, n special la vrstnici i mai ales n condiiile asocierii cu alte medicamente ce pot produce hiperpotasemie). - n sarcin (deoarece pot prelungi travaliul, pot determina hemoragii postpartum, pot avea efect teratogen) i n perioada de alptare; - la pacienii vrstnici sau la cei la care funcia hepatic sau renal este afectat, dozele vor fi reduse la aproximativ 1/3 1/2 din doz; - administrarea de AINS poate masca semnele i simptomele de infecie; - n cazul utilizrii cronice a unor doze mari se vor monitoriza hemoragiile oculte n scaun la fiecare 14 zile, iar formula leucocitar, creatinina seric, sumarul de urin, la fiecare 1-2 luni; - pentru reducerea riscului efectelor iritative gastrice, mai ales la pacienii predispui, se asociaz frecvent cu antiacide, sucralfat sau misoprostol.

Oxicamii (piroxicam, meloxicam, tenoxicam) efect antiinflamator foarte bun T1/2: 42-67 ore (1 doz / 2 zile) sunt utilizate ca analgezice n durerea de intensitate medie (n special de origine inflamatorie), n artrite degenerative, n dismenoreea primar, n migren, durerea postoperatorie sau posttraumatic, durerea cronic, durerea neoplazic (ex. metastaze osoase).
Efectele adverse - mai reduse dect la celelalte AINS (mai bine tolerai i mai puin ulcerogeni) colestaz hepatic, creterea tranzitorie a transaminazelor; necroz papilar renal, nefrit interstiial, Indicaii: durerea din afeciunile reumatismale inflamatorii cronice: poliartrita reumatoid, spondilartrita ankilozant, cazuri selecionate de artroze dureroase;

Indometacin - derivat de acid indolacetic; - inhib mai puternic COX-1 dect COX-2; - nu este un bun analgezic, dar este un foarte puternic agent antiinflamator; - se elimin biliar (indicat: colecistite); - utilizat ca analgezic n durerea de intensitate medie sau sever din: - artritele inflamatorii sau degenerative (poliartrit reumatoid, spondilit ankilopoetic, osteoartroza articulaiilor mari), - n dismenoreea primar i n general la pacieni cu durere pelvin continu, n migren, pleurezie, gut, sindromul Reiter, - durerea posttraumatic, durerea neoplazic (ex. metastaze osoase), n natera prematur, la nou nscut n persistena de canal arterial. ! ATENIE:
- efecte adverse importante: iritative gastrice, retenie hidrosalin marcat i leziuni retiniene; - determin hiperpotasemie marcat (contraindicaii: asociere cu IECA, antagonitii receptorilor pentru aldosteron, diuretice economisitoare de potasiu); - nu va fi utilizat ca analgezic-antipretic de prim alegere (efecte adverse numeroase); - se recomand doar n asociere cu analgezice opioide, antidepresive sau cu alte metode nefarmacologice de tratament ale durerii.

Diclofenac - este un derivat de acid fenilacetic, - are circuit enterohepatic, fiind un foarte bun analgezic visceral, indicat n colecistite acute, n colecistite cronice acutizate i n dismenoree; indicat : durerea din colica renal, dismenoree, durere intermenstrual; - durerea acut (moderat, sever), durerea postoperatorie, postraumatic, durerea neoplazic, durerea din artritele inflamatorii sau degenerative; - are efecte adverse mai reduse dect indometacin (iritaia gastric, retenia hidrosalin); Fenilbutazon - este un derivat de pirazolidin -3,5-dion, capul de serie al unei grupe de antiinflamatoare nesteroidiene deosebit de eficace n ceea ce privete efectul analgezic ct i antiinflamator; - T - 50-100 ore. - este adverse frecvente i importante: ulceraii digestive, anemie aplastic, edeme renale.

Inhibitorii selectivi COX 2 (rofecoxib, celecoxib, parecoxib, valdecoxib, nimesulid) reprezint AINS n mare vog n prezent, datorit relativei lor selectiviti, efectului analgezic bun i incidenei mai reduse a efectelor secundare gastrointestinale. Au utilizare limitat n durerea pelvin. - vor fi utilizai cu precauie la pacienii cu afeciuni care predispun la retenie hidric, afeciuni renale, hipertensiune sau insuficien cardiac. - dureri de intensitate moderat-sever; - osteoartrit i artrit reumatoid.
-

! ATENIE Rofecoxib (Vioox) - a fost retras din farmacii, la nivel mondial, n anul 2004 (n urma unor decese prin IM, la pacienii tratai cu Vioox).

ANALGEZICE OPIOIDE

2 structuri: - ciclo pentano per hidro fenantrenic - izochinoleinic

n organism este prezent un sistem natural (sistemul opioizilor endogeni), care poate elibera n mod selectiv diferite opiopeptide ca rspuns la durere i la ali stimuli. Opioizii endogeni (OE) au multiple roluri n organism: mediatori chimici neurohormoni hormoni Foarte muli neuroni care elibereaz OE formeaz conexiuni axo-axonali cu neuronii ce funcioneaz cu ali mediatori (acetilcolina, noradrenalina, dopamina) i inhib eliberarea mediatorului respectiv neuroni. La om OE particip la: reglarea funciilor vegetative n SNC, SNV reglarea tonusului afectiv n transmiterea senzaiei de durere, alturi de ali mediatori intervine n mecanismul ocului are rol de memorizare

Morfina i alte analgezice opioide mimeaz aciunea acestor substane endogene, prin legare cu receptorii acestora: o mu () o delta () o kappa () o sigma () Opioizii pot aciona pe unul sau mai muli receptori, simultan, cu intensitate egal sau diferit. Efecte la om - stimularea receptorilor opioizi - analgezie - euforie - adicie - inhibarea centrului respirator - stimularea receptorilor k opioizi - analgezie o sedare o dependen fizic (fr dependen psihic) o inhib mai puin respiraia - stimularea receptorilor opioizi - disforie o percepii vizuale i auditive o halucinaii o delir o midriaz

Morfina - agonist al receptorilor , reduce intensitatea cu care este perceput durerea i reacia bolnavului la durere.
Alte efecte - euforie modificarea reaciei psihice la durere sedare, somnolen reducerea capacitii de a raiona mioz (la toate opiaceele) rigiditatea trunchiului inhibarea respiraiei (efect antitusiv) provocarea vrsturii.

Codeina : este folosit n principal pentru efectul su antitusiv are aciune analgezic mai slab are potenial adictiv.
Obinuina se produce la efectul : - analgezic - emetic - hipotensiv Nu se instaleaz obinuina la : mioz, constipaie, rigiditatea trunchiului Obinuina este ncruciat la toate opiaceele.

Indicaiile opioidelor:

tratamentul durerilor puternice care nu cedeaz la alte analgezice n cazuri acute (colici biliare, renale, IM, traumatisme) doze mari opiaceele se pot asocia cu alte analgezice (AINS, analgezice-antipiretice) tratamentul EPA preanestezie potenarea intraoperatorie a narcoticelor inhalatorii suprimarea tusei la bolnavi cu sond intratraheal diaree.

Administrarea opiaceelor la pacienii cu durere cronic nu produce dependen psihic, att timp ct se are n vedere administrarea dozelor cu care se calmez durerea.
Antagoniti opiaceu naloxon naltrexon nalmefen Indicaii: - antidot n intoxicaiile acute cu opioide

Agoniti morfin heroin petidin fentanyl metadon

Agoniti antagoniti pentazocin nalorfin buprenorfin

Codeina - derivat fenantrenic - agonist cu afinitate moderat pe receptorii opioizi, (antitusiv). - aciune analgezic mai slab dect morfina, reprezentnd medicaia analgezic care face trecerea spre folosirea n terapie a opioidelor majore; - riscul de apariie a adiciei este mai redus dect la morfin, i apare rar dup administrarea oral n doze analgezice.

Dihidrocodeina (DHC) - agonist cu afinitate moderat pe receptorii opioizi (analgezic); - efecte adverse sunt mai reduse ca frecven, iar potenialul adictiv este mai mic dect cel al morfinei; - este un foarte bun analgezic n durerea visceral, n special n durerea pelvin, n durerile acute, cronice sau durerilor neoplazice; - frecvent este folosit n asociere cu analgezice-antipiretice sau cu AINS.

Tramadol - este un analgezic atipic, cu dublu mecanism de aciune. (combin activitatea central de tip opioid agonist , cu aciunea secundar de inhibare a recaptrii de monoamine la nivel spinal - determinnd activarea cilor patogenice inhibitorii). - grad redus de depresie respiratorie, prin aciune att la nivel spinal ct i supraspinal, n comparaie cu celelalte opiacee (avantaj n tratamentul durerilor cronice). - potenial sczut de producere a dependenei, - alegere terapeutic, la pacientul la care AINS sunt contraindicate, care este ovitor sau refractar la terapia cu analgezice opioide;

Meperidina (Petidina)- (Mialgin)

- este un opioid sintetic, - efectele sale farmacologice, nu sunt ndeprtate de ctre antagonitii opiacei (naloxon, naltrexon, nalmefen); - i.m. are efect foarte rapid i de durat scurt (3-4 ore); - este utilizat ca analgezic n durerea pelvin, n colicile biliare, precum i ca medicaie preanestezic. - potenial adictiv asemntor morfinei; -manifest puternice efecte anticolinergice, din care cele mai importante sunt cele legate de retenia de urin, care de multe ori necesit cateterism vezical. -poate produce tulburri de ritm (flutter atrial i TSV), fiind singurul opioid care la doze mari manifest efect deprimant la nivelul miocardului.

Pentazocina (Fortral) - este un derivat de benzomorfan, cu aciune agonist marcat (pe receptorii i ) i aciune antagonist slab (rec. ); - analgezia difer de cea produs de ctre morfin, n cea mai mare parte datorndu-se aciunii pe receptorii 1 spinali; - risc crescut de a produce adicie; - este indicat ca analgezic n durerea pelvin medie i sever, n durerea postoperatorie. utilizarea tratamentul durerii este descurajant numeroase efecte adverse, n special cele psihotomimetice i disforice (halucinaii vizuale, delir, comaruri i depersonalizare marcat) n multe ri a fost scoas din uz.
Metadona - opioid sintetic cu efecte farmacologice similare celor ale morfinei, implicnd att sistemul nervos central, ct i viscerele ce conin musculatur neted; n principal e utilizat ca terapie de substituie n cazul dependenei la opiacee. n administrare de lung durat poate produce adicie (risc redus). Naloxon, Naltrexon, Nalmefen antidoturi intoxicaia acut cu opioide.

! ATENIE

Opioizii reprezint medicaia simptomatic indicat n orice tip de durere sever, cu eficacitate deosebit n durerea visceral: ischemic, n durerea abdominal i pelvin, n durerea postoperatorie i n durerea neoplazic. Scala analgezic trebuie corelat obligatoriu cu intensitatea durerii care poate fi foarte variat de la persoan la persoan, n funcie de sensibilitatea de percepie, de sex i de ce nu i de nivelul intelectual al pacientului. Specificaiile recente ale OMS sunt acelea c nu este obligator ca terapia durerii s nceap cu treapta I a scrii analgezice, ci n situaia unei dureri severe, spre exemplu, medicul care a evaluat prin multiple metode aceast durere, poate s apeleze ca prim intenie utilizarea analgezicelor opioide, asociate sau nu cu analgezice neopioide i/sau coanalgezice, corespunztoare treptei de terapie pentru aceast intensitate a durerii.