Pneumonia comunitar

Definitie, etiopatogenie, diagnostic, tratament

PNEUMONIA FRANCA LOBARA

DEFINITIE:inflamatia acuta a parenchimului pulmonar care afecteaza bronhiola respiratorie, ductele alveolare, sacii alveolari si/sau alveolele.

PNEUMONIA FRANCA LOBARA

AGENT ETIOLOGIC- PNEUMOCOC. afecteaza un lob debut acut Evolutie ciclica Mai frecvent la barbati In special iarna Cauze favorizante: frigul, umiditatea, alcoolismul, astenia fizica, persoanele cu boli cronice.

Este secundara unei viroze, laringite. Anatomie patologica: afectati lobii inferiori si plaman drept. Alveolele sunt pline cu exudat( fibrina, leucocite, hematii).

Suspiciunea clinic de PC
debut acut / subacut febr / subfebr frisoane simptome respiratorii: tuse expectoraie, dispnee, durere toracic alterarea strii generale tahicardie, polipnee, hipotensiune sindrom clinic de condensare TABLOU CLINIC EXTREM DE POLIMORF !!!

Pneumonia tipic

debut brutal frison , febra - tC = 38-40oC junghi toracic (uneori n umr / abdominal) tuse expectoraie mucopurulent (ruginie) dispnee cu polipnee fr afectare a CRS tahicardie, I.C. la vrstnici condensare (matitate, vibraiilor vocale, crepitante suflu tubar) facies vultuos herpes labial grea, vrsturi, meteorism, diaree

Pneumonia atipic

debut progresiv, pseudogripal febr moderat, cu mici frisoane dureri toracice difuze tuse seac, iritativ dispnee cu polipnee cefalee, mialgii, artralgii afectare CRS (strnut, rinoree, disfagie) tahicardie semne fizice toracice discrete sau absente.

Etiologia formelor clinice de PC

Pneumonie tipic

Pneumonie atipic

S. pneumoniae H. influenzae
Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae) S. aureus (uneori)

M. pneumoniae C. pneumoniae
Virusuri respiratorii

Valoarea manifestrilor clinice n stabilirea etiologiei PC

Elementele clinice sunt insuficiente pentru a stabili cu precizie rezonabil etiologia unei pneumonii:

tabloul clinic este modificat de bolile asociate (prezente la majoritatea cazurilor) i la vrstnici L. pneumophila are caractere mixte

Utile uneori la tineri fr boli asociate

Care este etiologia probabil?

Streptococcus p Haemophilus i Staph a Legionella p Mycoplasma p Chlamydia p Coxiella b

BGN aerobi

debut acut boal pulm. preexistent grip, abcedare, st. grav voiaj recent, factori risc vrsta < 65 ani, RxG contact psri contact animale institutionalizai, debili

Confirmare Radiologic

Opacitate de tip alveolar (IMAGINE TIPIC):

margine imprecis (excepie scizura) intensitate subcostal comportament evolutiv (limit scizura) sistematizare (segment, lob) Triunghiulara cu varful la hil.

Radiografie atipic

Imaginea atipic

opaciti de tip interstiial liniare / nodulare opaciti de tip acinar / alveolar fr demarcaii evidente de scizur

Investigaii
1. Radiografia pulmonar
2. Examenul bacteriologic al sputei 3. Alte examene paraclinice

Radiografia pulmonar

Rgrafie si NU Rxscopie Recomandabil n toate suspiciunile de PC Obligatorie dac elementele clinice sugereaz o PC de severitate medie/sever (clasele II-V)
Atenie la CALITATEA Rgrafiei Criterii etiologice: interstiiu, focare multiple, sistematizat, abcedare, pleurezie parapneumonica

Examen de sput - prelevare

nainte de administrare de antibiotice dimineaa la prima or (ideal) pe nemncate dup periaj dentar (fr past de dini) dup cltirea energic a gurii cu ap dup gargar cu ap volum ideal: 1-3 ml prob mucopurulent transport n recipient steril n maxim 1h

Examenul de sput

Coloraia Field - proba valid:

> 50% neutrofile si < 10% celule epiteliale > 25 neutrofile si < 5 celule epiteliale / cmp microscopic mare germeni intracelulari = criteriu de patogenitate flora dominant: coci/bacili, G(+)/G(-)

Coloratie Gram:

Cultur pe diferite medii - analizat n contextul clinic si al microscopiei !!!

Examenul de sput

Izolarea bacteriei responsabile de pneumonie:

prob clinic valid (criteriu citologic) frotiu cu dominana acelui germen (de exemplu coci G(+) izolai sau n diplo) izolarea n cultur a germenului respectiv

In alte situatii incriminarea germenului dominant pe frotiu sau izolat din cultur este incert

Examenul de sput - erori

saliv si nu sput bolnavul este sub antibioterapie eficient de mai multe zile pneumonia survine pe fondul unei alte afeciuni cu prezen bacterian: BPOC, broniectazii suprainterpetarea prezenei de micelii sau de alte bacterii saprofite

Alte examene paraclinice

Hemograma

leucocitoz: > 10.000 GRAVE: < 4000 sau > 20.000 neutrofilie leucocite normale / sczute n pneumonii virale

VSH >30 mm/1h

Alte examene paraclinice - criterii de severitate

hematocrit uree sanguin glicemie natremie pH PaO2 / SaO2

Alegerea locului de ngrijire

Ambulator
Spital Reanimare

Riscul de mortalitate i morbiditate ulterioar Compliana Condiiile socio-economice Facilitile medicale n ambulator Intuiia i experiena clinic

Reanimare ( 1 criteriu)
FR > 30/min (PaO2 < 50 mmHg) Nevoia de VM RgT: > 1 LOB sau BILATERAL sau extensie > 50% in 48h oc (TAS < 90mmHg sau TAD < 60mmHg) Vasopresoare > 4h Debit urinar < 20 ml/h sau < 80 ml/4h sau IRA

Risc
Cuantificarea riscului de mortalitate i morbiditate ulterioar pe baza:

vrstei bolilor asociate anomaliilor prezente la examenul fizic anomaliilor de laborator

Factori de risc

vrsta < 50 ani absena bolilor asociate: absena anomaliilor la examenul fizic:

neoplasm insuficien cardiac boal cerebrovascular boal renal cronic boal hepatic cronic

alterarea contienei AV 125/min FR 30/min TAs < 90mmHg tC <35C sau >40C

CLASA I

Factori de risc

vrsta > 50 ani sau boal asociat sau anomalie la examenul fizic

anomalii de laborator

pH < 7,35 uree > 65 mg/dl natremie < 130 mEq/l glicemie 250 mg/dl hematocrit < 30% PaO2 < 60 mmHg (sau SaO2 < 90%) lichid pleural

Atitudine practic

Identificarea clinic a pacienilor din clasa I (risc minim) si tratarea lor n ambulator posibiliti de investigaie n ambulator identificarea pacienilor din clasa II i tratarea lor n ambulator absena investigaiilor - evaluarea pacienilor n camera de gard sau spital i preluarea n ambulator a pacienilor considerai cu risc mic

Atitudine practic - trimitere la spital

semne de severitate sau factori de risc pentru boal sever nevoia de administrare parenteral a Ab status socioeconomic defavorizat, complian sczut sau tulburri psihice absena rspunsului la Ab initial complicaii ale bolii sau ale tratamentului Trimitere la spital internare n spital !!!

Tratament antibiotic iniial n ambulator

Adult < 65 ani, fr boli asociate:

amoxicilin 1g x 3/zi

eritromicin 500mg x 4/zi SAU

claritromicin 500mg x 2/zi

doxiciclin

Tratament antibiotic iniial n ambulator

Fumator (H. influenzae)

amoxicilin/clavulanat 1g x 3/zi cef 2 orale (cefuroxim 500mg x 2/zi) macrolide noi (claritromicin, azitromicin)

< 25 ani sau tablou de pneumonie atipic (M. pneumoniae, C. pneumoniae)

eritromicin 500mg x 4/zi / claritromicin

Tratament antibiotic iniial n ambulator

Adult > 65 ani sau boal asociat:

Amoxicilin / clavulanat 1g x 3/zi cef 2 orale (cefuroxim 500mg x 2/zi) FQ cu activitate antipneumococic crescut (grepafloxacina, moxifloxacina, sparfloxacina)

Tratament adjuvant

Repaus la pat, camera bine aerisita, regim bogat in vitamine- vit C. Antitermice:

la nevoie: 0,5-1g aspirin/paracetamol la tC > 38,5C (doar paracetamol la cei cu ulcer) regulat (tC persistent > 38,5C): 1g aspirin/paracetamol la 4-6 ore

Hidratare corect (2-3 l lichide/zi, pn la 4 l n transpiraii profuze) Antialgice pentru durerea toracic (NU n asociere cu antitermice): diclofenac 50 mg x 2/zi

Tratament adjuvant

Antitusive - DOAR n tusea chinuitoare Expectorante hidratarea corect Tratamentul afeciunii asociate:

bronhodilatatoare (BPCO) diuretic, etc (insuficien cardiac)

Eficiena ttt iniial

Reevaluare CLINIC la 48-72h Diagnostic de pneumonie

AMELIORARE REZOLUTIV
STAIONAR AGRAVARE NONREZOLUTIV PROGRESIV

Criterii de eficien - CLINICE

ameliorarea semnificativ a semnelor vitale:

n primul rnd tC apoi FR, AV, TA, PaO2/SaO2

revenirea apetitului i normalizarea strii de constien ameliorarea strii generale i a simptomelor (dispnee, durere, mai puin tuse?) NU ameliorarea semnelor fizice toracice i a celor radiologice

Rezoluia clinic a pneumoniei comunitare

Stabilitate clinic: tC < 38,3C AV 100/min TAs > 90 mmHg FR 24/min SaO2 90% apetit prezent constien normal Moment: 25% - 24h 50% - 48h 75% - 72h
Risc ulterior de deces sau reanimare

< 1%

Decizia la 48-72h

pneumonie rezolutiv - continuarea ttt

extensia radiologic uoar n context de ameliorare clinic este frecvent i nu are semnificaie peiorativ persistena izolat a unor simptome (tusea) n contextul ameliorrii globale, n special a tC, nu are semnificaie peiorativ

pneumonie agravant - internare de urgen pneumonie nonrezolutiv - consult de specialitate (eventual internare)

Cauze de eec - INFECTIOASE

patogeni neobinuii ( imunodeprimai):

patogeni rezisteni

virusuri

tuberculoza micoze

M. pneumoniae, C. pneumoniae,
pneumococ rezistent la penicilina (PRP) bacterii multirezistente

Nocardia, Actinomyces Pneumocystis carinii

Cauze de eec - INFECTIOASE

pleurezie parapneumonic pleurezie purulent (empiem) pneumonie abcedat (abces) focare metastatice la distan

Cauze de eec - NEINFECTIOASE

neoplasm (pulmonar/limfom malign)

pneumonie / abces poststenotic condensare cu bronhogram aeric

vasculite sistemice, colagenoze, sarcoidoz pneumonii eozinofilice, pneumonite de hipersensibilitate pneumopatii medicamentoase trombembolism pulmonar edem pulmonar (I.C. sau SDRA)

Elementele ce determin durata antibioterapiei

Studiile care arat durata optim Simptome (n special febra); persistena izolat a unor simptome (n special tusea) NU impune prelungirea NU:

persistena modificrilor radiologice persistena unor semne fizice toracice

Durata antibioterapiei

Pneumonii tipice (cele considerate a fi determinate de S. pneumoniae si H. influenzae): 7-10 zile (3-4 zile de afebrilitate) Pneumonii atipice (cele considerate a fi determinate de M. pneumoniae, C. pneumonie): 14 zile Pneumonii determinate de S. aureus sau BGN aerobi: 21 zile Legioneloza: 21 zile

Rezoluia radiologic a PC
COMPLET:

FACTORI DE RISC:

50% la 2 sptmni 67% la 4 sptmni 75% la 6 sptmni

vrsta naintat comorbiditi afectare multilobar vs unilobar severitatea bolii agentul patogen

80% la 8 sptmni

Atitudine practic

Radiografie control - aprecierea rezoluiei

4 sptmni: < 50 ani, non-sever (ambulator), afectare limitat (max 1 lob) 8 sptmni: > 50 ani sau sever (spitalizat) sau afectare multilobar

Rezoluie incomplet / absent: consult pneumologic

Erorile cele mai comune

O SCHEM ANTIBIOTIC INIIAL INADECVAT CRETE DE 21 DE ORI RISCUL DE LETALITATE LA BOLNAVII CU PNEUMONIE

PROGNOSTIC

Prognostic bun Influentat de varsta, teren Virulenta agentului etiologic. Daca pneumoniile se repeta in acelasi segment se cauta un neoplasm bronsic,sau supuratie pulmonara cronica.

FORME CLINICE

Pneumonia copilului- junghi abdominal,varsaturi. Pneumonia batranului grava-febra, inapetenta. Pneumonia pacientilor tarati- alcoolicii fac delirium tremens, diabeticii- coma, nefriticii coma uremica.