INFECIILE NOSOCOMIALE

INFECIILE NOSOCOMIALE
Introducere
IN reflect schimbrile din ecosistemul uman: - abuz de antibiotice, - neglijarea igienei, - perturbarea raporturilor dintre agenii patogeni,

- grupuri mari de imunosuprasai

IN reflect i influeneaz situaia populaiei Incidena n cretere mondial, diferene zonale

PE compex, polimorf, dificil de prevenit i combtut

DEFINIIE: Infecii dobndite n cursul spitalizrii/ngrijirilor medicale acordate bolnavului i care, la admiterea sa n serviciul medical nu se afla n perioada de incubaie a bolii/ la debut

Clasificarea infeciilor
INFECII COMUNITARE
INFECII NOSOCOMIALE

INFECII COMUNITARE

INFECII ASOCIATE ASISTENEI MEDICALE

INFECII NOSOCOMIALE

Germeni cu sensibilitate la AB posisbil pstrat

G-neg/poz posibil MDR ESBL

MRSA G-neg MDR: + non-fermentativi: -piocianic -acinetobacter

Evoluia cazurilor de infecie nosocomial raportate n anii 2004 i 2005

12000 11986 10000 10827

2004 2005

8000

6000 4323 3963 4000 1724 1833 2000

1661

1110 1124 1233 949 783 199

Cutanate Digestive Sepsis

246

0
Total Respiratorii Plaga Urinare

Numrul infeciilor nosocomiale n Romnia n primele 9 luni ale anului 2006

.dupa forma clinica
8821
9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0
Total Respiratorii Plaga Urinare

2006

2385 1473 976 868

Cutanate

820
Sepsis

783
Digestive

Numrul infeciilor nosocomiale n Romnia n primele 9 luni ale anului 2006

8821 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0
Total ATI Pediatrie Chirugie Nou nascuti

.dupa profilul sectiei

2006

2650 1441 1436 1417 1083 545 211

Ginecologie

34
Dializa Alte sectii

Obstetrica

Soluii
4. Evaluare 3. Interventie
1.Identificarea problemei Pacient

2. Analiza problemei

Supraveghere Ghiduri Management Colaborare

EPIDEMIOLOGIE
PREVALENA GLOBAL: 7% PREVALENA/ SECTOARE MEDICALE CU RISC I. SECII DE TERAPIE INTENSIV II. SECII DE CHIRURGIE/ ARSURI III. SECII HEMATOLOGIE -ONCOLOGIE

 PREVALENA DUP FORMA CLINIC: INFECII URINARE INFECII PRIN CATETER PNEUMONII INFECIILE PLGII OPERATORII - 40% - 25% - 20% - 15%

PREVALENA AGENILOR PATOGENI BGN - 60% (E. coli = 25%; Pseudomonas = 15%) Coci GP - 30% (S. aureus = 15%) Ageni patogeni multirezisteni (Staphilooccus, Klebsiella,Enterobacter,Acinetobacter; Pseudomonas, fungi)

INCIDENA
SUA: 51 spitale raportare CDC (la 1000 externai) Spitale (la 1000 externri) * neuniversitare Chir. 30,8 Int. 23,3 Ginec. 8,6 Obst. 5,6 Neonat. 8,6 Pediatrie 1,2

* univ. < 500 p.

* univ. > 500 p.

47,3
59,3

38,1
46,9

35,2
31,7

14,9
20,3

14,7
17,3

14,6
16,6

Total
Spitale (la 1000 externri) * neuniversitare * univ. < 500 p. * univ. > 500 p. Total

46,7
IU 9,9 13,9 14,2 12,9

36,5
Plgi chir. 3,3 6,0 6,6 5,6

28,1
IRespirat 4,2 5,4 7,7 6,0

15,3

14,4

13,3
Alte inf. 2,0 4,7 6,4 4,6

Septicemie Inf. primar cutan. 1,3 1,9 3,9 2,5 1,1 1,8 2,6 1,9

Infeciile nosocomiale nregistrate ntr-un studiu S.U.A.la nivelul unor aparate i sisteme (% din total IN) Tipul infeciei Infecii contractate n: Populaia general IN 15 6 1 1 18 30 3 11 8 14

- Tractul urinar -Cile respiratorii sup. - Plgi minore majore - Tegumente

- Aparatul genital feminin - Aparatul gastro-intestinal

4 3

4 1

Incidena infeciilor nosocomiale pe zone anatomice (meta-analiza a 50 de studii)

Zona anatomic
Tractul urinar

% din total IN
40

Plgi
Tractul respirator Altele Bacteriemii Tegumente, esut subcutanat

25
15 10 5 5

Pneumonia

16.9 %

0.3 %
Infecii ale plgilor chirurgicale Implanturi, grefe, proteze

27.7 %

55.1 %

Infecii dup transfuzii, injecii, seruri, vaccinuri

Distribuia pe categorii a deceselor prin IN, n S.U.A. (dup White M.C.)

INFECII URINARE NOSOCOMIALE (IUN)

DEFINIIE:
BACTERIURIE ASIMPTOMATIC urocultur cantitativ pozitiv (> 10 colonii/ml) + sondaj vezical (sau la care s-a retras sonda de 1 sptmn) 2 uroculturi cantitativ, cu acelai agent patogen n absena sondei BACTERIURIE SIMPTOMATIC febr > 38oC, fr alte localizri ale unor focare infecioase polakiurie, disurie, tenesme vezicale urocultur cantitativ pozitiv + leucociturie > 104 / ml

IUN

- 40% din IN

INCIDENA

- 2,5% SPITALIZAI

PRELUNGETE SPITALIZAREA > 1 zi

ETIOLOGIE: E. coli, enterococi, P. aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Candida multirezistente FACTORI DE RISC: EXTRINSECI sondaj vezical (80%) = crete riscul proporional cu durata meninerii sondei 5-10% pentru fiecare zi endoscopie, citoscopie/ chirurgie urologic INTRINSECI sex feminin (riscul X 2) vrsta > 50 ani diabet

antibioterapie prelungit traumatizri diaree nosocomial

PREVENIA
1. Limitarea indicaiilor pentru cateterizare urinar 2. Respectarea regulilor generale de igien 3. Aplicarea sondei n condiii de asepsie 4. Sistem nchis de drenaj 5. Meninerea sistemului nchis de drenaj 6. Reguli de ntreinere a sondei 7. Examen clinic periodic (febr, secreie purulent, inflamaia meatului) 8. Consum crescut de lichid 9. Schimbarea sistemului de cateterizare (inf. urinar, distrugere, obstruare)

PNEUMONII NOSOCOMIALE (PN)

DEFINIIE:
Opaciti parenchimatoase recente i evolutive diagnosticate radiologic la un bolnav de la care: o s-a izolat un agent patogen din: sput, secreii traheobronice prin bronhoscopie sau lavaj bronho-alveolar, produs extras prin puncie pleural/ abces o la care examenul serologic = Ac specifici la titru ridicat o semne clinice relevante (expectoraie, febr > 38oC recent, hemoculturi pozitive n absena altor focare de infecie)

PN INCIDENA

- 20% din IN - 0,5 1% SPITALIZAI

(Reanimare:9-60%, Asistati respirator 20-40%)

MORTALITATE

- 30-60%

 ETIOLOGIE: BGN 60% (Pseudomonas 30%, Acinetobacter 10%, Klebsiella 8 %) Staphylococcus aureus 30%; S. epidermidis 10%; Candida 10%; S. pneumoniae; H. influenzae = rar; Legionella, virusuri epidemie; Aspergillus, Pneumocystis imunodepresie Flor multimicrobian 30-40%

FACTORI DE RISC:
EXTRINSECI manevre de intubare dup diverse tehnici (oral/ nazal) durata ventilaiei asistate prevenia anti-ulceroas (modificarea pH. acid) INTRINSECI vrsta > 70 ani stare de oc, sedare anergie intervenie chir. recent detres respiratorie, insuf. resp. cr.traheotomie, reintubri

PREVENIA
A. SERVICII ATI - PACIENI CU RISC EXOGEN
1. Splarea minilor dup fiecare contact cu pacientul 2. Purtarea de mnui dup ngrijirea pacienilor asistai respirator + aspiraie 3. Utilizarea sist. umidificare cu ap steril (oxigenoterapie, aerosoli, umidif.) 4. Sterilizarea circuitelor de ventilaie dup utilizare la fiecare bolnav

B.

SERVICII ATI PACIENI CU RISC ENDOGEN

PREVENIREA INHALRII DE SECREII GASTRICE 1. Poziia semieznd (< refluxul gastro-esofagian) 2. Evitarea sedrii profunde (< staza gastric) 3. Utilizarea sondei gastrice de calibru redus PREVENIREA INHALRII SECREIILOR ORO-FARINGIENE 1. Decontaminarea oro-faringian nainte de intubaie 2. Umectarea cu antiseptice/ ser fiziologic a oro-faringelui, narinelor, aspirare

PREVENIREA COLONIZRII CILOR AERIENE INFERIOARE 1. Pstrarea reflexului de tuse prin evitarea unei sedri energice

2. Aspirare bronic la ancombrai/ respectarea asepsiei 3. Schimbarea canulei de traheotomie/ respectarea asepsiei
MSURI GENERALE 1. Alimentatie enteral 2. Antibioterapie cu spectru restrns (evitarea rezistenei)

C.

SERVICII DE CHIRURGIE
1. Etapa pre-operatorie: Kinesiterapie la cei cu BPOC

2. Etapa post-operatorie: Kinesiterapie pentru evitarea ancombrrii, mobilizare

INFECII ALE PLGILOR OPERATORII (IPO)

DEFINIIE: 1. Infecii superficiale: aprute n 30 de zile de la intervenie; cuprind pielea, esutul subcutanat, deasupra aponevrozelor 2. Infecii profunde: aprute n 30 de zile de la intervenie 1 an; la nivelul es. sau spaiilor subaponevrotice + febr > 38oC, durere localizat, sensibilitate la palpare, dehiscen 3. Infecii de organ sau ale unei zone anatomice: aprute n 30 de zile dup intervenie 1 an, afectnd un organ sau o zon deschis n timpul interveniei

IPO INCIDENA

- 15% DIN IN

- 5% SPITALIZAI (CHIRURGIE)
- 9% SPITALIZAI (REANIMARE)

MORTALITATE

- 0,6 4,6%

PRELUNGIREA DURATEI DE SPITALIZARE > 7zile

ETIOLOGIE: * coci GP 75% din IPO * polimorfism microbian = frecvent * depinde de: tipul interveniei, localizare, antibioticoprofilaxie, epidemie de spital, condiii ecologice locale FACTORI DE RISC: EXTRINSECI tipul interveniei chirurgicale durata spitalizrii pre-operatorii pregtirea pre-operatorie caracteristicile interveniei (tipul cmpurilor, experiena echipei, hemostaza, durata, hematoame, drenajul plgii, cronologia timpilor operatori, mrimea echipei din sala de intervenie, rezolvarea n urgen)

INTRINSECI vrste extreme imunosupresie oc malnutriie, DZ, anergie

antibioterapie prelungit

infecii anterioare/ concomitente

RISCUL IPO = EVALUAT PRIN SCOR NNISS (NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONS SURVEILLANCE SYSTEM)

CALCULAREA RISCULUI NNISS (National Nosocomial Infection Survey System) la bolnavii cu risc de infecie nosocomial post-operatorie SCORURI PRELIMINARE CLASA ASA (American Society of Anesthesiologists) ASA 1: Pacient fr alte afeciuni dect cele care au impus actul chirurgical ASA 2: Pacient cu perturbarea moderat a unei funcii importante (cardiaca, respiratorie, hepatica, renala) ASA 3: Pacient cu perturbarea grav a unei funcii importante ASA 4: Pacient cu risc vital iminent ASA 5: Pacient muribund

CLASA ALTEMEIER
CLASA I CHIRURGIE CURAT Absena traumatismelor, inflamaiei, deschiderii unui organ cavitar, fr periclitarea asepsiei (Risc de infecie: 1-2%)
CHIRURGIE CURAT - CONTAMINATA Deschiderea unui organ cavitar cu risc de contaminare minim (orofaringe, etaj superior abdominal, ci biliare, ci respiratorii, aparat genito-urinar); periclitarea asepsiei (Risc de infecie: 10-20%) CHIRURGIE CONTAMINAT Traumatism deschis de < 4 h; chirurgia cilor urinare/ biliare infectate; contaminare important prin coninut digestiv (Risc de infecie: 20-35%) CHIRURGIE MURDAR Traumatism deschis de > 4h cu prezena de corpi strini, esuturi devitalizate; contaminare fecal; infecie bacterian (Risc de infecie: 20-50%)

CLASA II

CLASA III

CLASA IV

SCOR NNISS
(NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONS SURVEILLANCE SYSTEM)

SCOR 0 1 2 3

RISC IPO (%) 1,5 2,6 6,8 13,0

1 PUNCT = CLASA ASA 3, 4, 5

(ASA American Society of Anesthesiologists) 1 PUNCT = durata interveniei > timpul T

PREVENIA
PRE-OPERATORIE 1. Scderea duratei (explorare n ambulator) 2. Depistarea i tratarea infeciilor preexistente 3. Pregtirea tegumentelor BLOC OPERATOR 1. PACIENT: decontaminarea zonei de tegument, antiseptice 2. OPERATOR: decontaminarea minilor 3. SALA I MATERIALELE: ntreinere (fia tehnic, verificarea contaminrii aerului, circuite 4. ANTIBIOPREVENIE: difereniat dup tipul de intervenie = curat, curat contaminat, contaminat, intens contaminat POST-OPERATORIE 1. Asepsia drenurilor, pansamentelor

INFECII PRIN CATETER (IC)

DEFINIIE:

1. Infecii produse prin contaminarea cateterului (cultur nesemnificativ, absena semnelor locale/generale) 2. Infecii produse prin colonizarea cateterului (cultur pozitiv n absena semnelor locale/generale = colonizarea de la un focar septic la distan) 3. Infecii clinice prin cateter (cultur pozitiv, semne locale/generale remise dup ndeprtarea cateterului) 4. Bacteriemie prin cateter (cultur pozitiv i bacteriemie cu acelai ag. patogen n absena unui alt focar septic la distan)

IC
INCIDENA

- 18-25% DIN IN
- 30% DIN BACTERIEMIILE

NOSOCOMIALE
MORTALITATE - 6% (20% N SECIA ATI)

ETIOLOGIE:

o Stafilococ 30-50%
o BGN o Acinetobacter, (imunosupr.) FACTORI DE RISC: EXTRINSECI mediu: modificarea florei cutanate absena msurilor de igien manipularea sistemelor de perfuzie alimentaia parenteral Micrococcus, Bacillus, Corynebacterium

cateter:
tehnic defectuoas structura materialului (PVC > poliuretan) catetere multiluminale localizare (femural risc >) INTRINSECI vrste extreme neutropenie chimioterapie prelungit infecii la distan tratament cu imunosupresoare leziuni cutanate

PREVENIA
A. CATETER PERIFERIC 1. Protocol stabilit cu timpi de funcionare i pauze 2. Preferabil material metalic/teflon 3. Asepsia riguroas n perioada de pauz 4. Pansament ocluziv steril 5. Schimbarea abordului venos la fiecare 72 de ore CATETER VENOS CENTRAL 1. Limitarea indicaiilor 2. Protocol stabilit cu timpi de funcionare i pauze 3. Perioad de pauz programat de operator experimentat 4. Asepsia timpilor operatori 5. Abord sub-clavicular fa de cel jugular 6. Decontaminare cu polividone-iodat 10%, clorhexidin 2% 7. Fixarea eficient a cateterului 8. Pansament ocluziv 9. Preparate aseptice de perfuzie 10. Schimbarea total a tubulaturii de perfuzie la fiecare 48-72 h n caz de alimentaie parenteral

B.

IN PERSONALUL MEDICAL
ORD.MS nr. 984/23.06.94 Infecia contractat n spital sau alte uniti sanitare, care se refer la orice boal datorat microorganismelor, boal ce poate fi recunoscut clinic sau microbiologic, care afecteaz fie bolnavul, datorit internrii lui n spital sau ngrijirilor primite, fie ca pacient spitalizat sau n tratament ambulatoriu, fie personalul sanitar datorit activitilor sale

CATEGORII
Principalele infecii care pot fi considerate profesionale la personalul medical : virusurile: herpetice, rubeolei, hepatitelor virale B, C, D, G, HIV, gripal, Sindromului Respirator Acut Sever (SARS) Mycobacterium tuberculosis, Neisseria meningitidis

oricare agent patogen care provine din mediul de spital si contamineaza personalul in timpul activitatii profesionale