GHID LOCAL DE MANAGEMENT AL BPOC (BRONHOPNEUMOPATIA CRONIC OBSTRUCTIV) DEFINIIA BPOC (GOLD 2008) Bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC)

este caracterizat de obstrucia cilor aeriene. Obstrucia cilor aeriene este de regul progresiv, nu este complet reversibil i asociaz un rspuns in lamator anormal la particulele to!ice i gaze la nivel pulmonar. Obstrucia cilor aeriene se datoreaz unei combinaii de leziuni in lamatorii ale cilor respiratorii i ale parenchimului pulmonar ("ig. #). $eziunile in lamatorii cronice %n BPOC sunt de obicei rezultatul e!punerii %ndelungate la umul de igar. &om'nia se a l pe locul ( %n )uropa ca rat a mortalitii prin BPOC la brbai, dup *ngaria i +rlanda, cu ,- de decese la #-- --- de locuitori. .n &om'nia, pacienii cu BPOC prezint cel puin / e!acerbri ce necesit spitalizare pe an. .n &om'nia, mai mult de ,-0 din pacienii cu BPOC prezint patologie cardiovascular asociat. 1nalize utiliz'nd chestionare de evaluare a strii de sntate au demonstrat c impactul asupra calitii vieii cauzat de BPOC este comparabil cu cea cauzat de cancer sau insu icien cardiac congestiv. *n studiu din /--, arat c ma2oritatea pacienilor cu BPOC din &om'nia ac %n medie orice el de tratament cronic doar , luni din an, doar /30 din ei urm'nd un tratament constant. Costuri cu spitalizrile BPOC %n &om'nia *n studiu retrospectiv bazat pe analiza oilor de observaie ale bolnavilor internai cu e!acerbri ale BPOC a demonstrat un cost mediu de 4/4 euro pentru o internare. PRIORITI N MANAGEMENTUL BPOC N ROMNIA *rmtoarele recomandri trebuie considerate prioriti %n managementul BPOC pentru &om'nia5 1. 6iagnosticul BPOC B. &enunarea la umat C. 7ratamentul armacologic

6. 8anagementul e!acerbrilor ). )ducaia pacienilor ". Optimizarea managementului BPOC A. 6iagnosticul BPOC 6iagnosticul de BPOC trebuie luat %n considerare la pacieni %n v'rst peste (3 de ani care au un actor de risc (%n general umatul) i care se prezint cu dispnee de e ort, tuse cronic, producie zilnic de sput, episoade recvente de 9bronit9 sau :heezing. 6iagnosticul de BPOC trebuie con irmat obligatoriu prin e ectuarea spirometriei. 8edicii specialiti (pneumologie i medicin intern) care trateaz pacieni cu BPOC trebuie s aib acces la spirometrie i competen %n interpretarea rezultatelor. "ig. / Circuitul pacientului cu BPOC
_________ _________ / \ | Pacient |--------------------->| Medic de | |_________| | familie | \_________/ | ______________________________________v_______________________________________ | Identificare pacieni simptomatici: | | - tuse | | - dispnee | | - fatigabilitate | | - sput | | | | oi fumtorii > !" - #$ ani simptomatici trebuie evaluai anual de ctre | | medicul specialist | |______________________________________________________________________________| | ____v____ / \ _________________________ | Medic |------>| %iagnostic &i tratament | | specialist| |_________________________| \_________/ | _________________________ | | 'ontinu tratamentul pe | | | perioada indicat de | | | medicul specialist | | | (n funcie de evoluia | | | bolii) reevaluarea de | ____v____ | ctre medicul specialist| / \ | va fi fcut la | ----------------->| Medic de |------>| ! - * - +, luni | | | familie | | -pariia unei e.acerbri| _____|____ \_________/ | &i/sau /nrutirea | / \ | | simptomelor necesit | | 0.acerbare | | | evaluarea obligatorie de| | 1P2' | | | ctre medicul specialist| \__________/ | |_________________________| | | _________________________ | | | %up ! - * - +, luni | | ____v____ |_________________________| | / \ _________________________ | | Medic |------>| 3eevaluare | | | specialist| |_________________________|

| | | |

\_________/ | _________________________ ____v____ | 'ontinu tratamentul | / \ | recomandat de medicul | ----------------->| Medic de |------>| specialist &i urmre&te | | familie | | evoluia bolii | \_________/ |_________________________|

*lterior, medicul de amilie urmrete evoluia bolii pacientului cu BPOC ce urmeaz tratamentul cronic, zilnic, prescris de medicul specialist. ("ig. /) &eevaluarea pacientului cu BPOC se realizeaz de ctre medicul specialist, la un interval de (;, luni pentru BPOC sever i oarte sever, i la #/ luni pentru BPOC uor i moderat. ("ig. /) 6ac simptomele i calitatea vieii nu se amelioreaz semni icativ, reevaluarea de ctre medicul specialist va i e ectuat la ma!imum ( luni. ("ig. /) 8omentul apariiei unei e!acerbri presupune obligatoriu evaluarea de ctre medicul specialist, pentru rea2ustarea tratamentului. ("ig. /) B. &enunarea la umat 7rebuie %ncura2ate politici cuprinztoare de control a tutunului i programe cu mesa2e clare consistente i repetitive. 7rebuie promovate legi ce s interzic umatul %n coli, locuri publice i locul de munc i s tuii prinii s nu umeze acas. C. 7ratamentul armacologic trebuie iniiat precoce %n vederea reducerii ratei e!acerbrilor, %mbuntirii calitii vieii i %ncetinirii progresiei bolii. 7ratamentul armacologic inhalator este pre erat %n BPOC. D. 8anagementul e!acerbrilor "recvena e!acerbrilor trebuie redus prin utilizarea adecvat a corticosteroizilor inhalatori i a bronhodilatatoarelor, precum i prin vaccinuri. +mpactul e!acerbrilor va i diminuat prin5 ; educaia pacienilor %n vederea recunoaterii simptomelor e!acerbrii ; iniierea tratamentului adecvat cu corticosteroizi orali i<sau antibiotice ; olosirea ventilaiei non;invazive (=>+) dac e!ist indicaie ; utilizarea cronic a tratamentului zilnic prescris de medicul specialist pentru BPOC stabil %n uncie de gradul de severitate al bolii E. )ducaia pacienilor reprezint o metod important de a %mbunti capacitatea acestora de a %nelege aspectele bolii, de a %mbunti rata de succes %n cazul edinelor de renunare la umat, de a accepta i %nelege aspectele legate de modi icrile aprute %n starea de sntate i de a ace a mai uor e!acerbrilor. F. Optimizarea managementului BPOC )!istena unui chestionar simplu de evaluare a impactului BPOC asupra calitii vieii pacienilor permite %mbuntirea managementului BPOC prin acilitarea dialogului dintre medic i pacientul cu BPOC. 5. DIAGNOSTICUL PO ITIV N BPOC ?uspiciunea de BPOC este ridicat pe baza urmtorilor parametri5 a. ='rsta
(

b. ?imptome %n BPOC c. "actori de risc pentru BPOC d. )!amenul izic !. ='rsta @ (3 ; A- ani ". ?imptome %n BPOC 7use ; cronic5 minim trei luni pe an, doi ani consecutiv B diagnostic de bronit cronic ; deseori productiv, cu sput mucoas i uneori mucopurulent ; predominant matinal (9toaleta bronic9) ; poate i absent 6ispnee ; simptomul central %n BPOC ; apare iniial la e orturi mari5 alergat, crat greuti mari, munc izic greaC pacientul nu mai poate ace aceleai e orturi ca persoanele de aceeai v'rst cu el D 17)>E+)5 umtorii au tendina de a minimaliza simptomele i de a le considera normale pentru un umtor de o anumit v'rst ; lent progresiv (%n ani) de la e orturi mari la e orturi minime (vorbit) i chiar %n repaus ; uneori poate apare i %n crize diurne sau nocturne, uneori %nsoite de :heezing ; >* este proporional cu gradul a ectrii unciei ventilatorii (spirometrie) #. "actori de risc pentru BPOC5 ; umatul de igarete este principalul actor de riscC este cuanti icat %n pachete;an (F G Pachetul;an (P1) este de init ca un pachet de igarete (/- igarete) umat pe zi timp de un an. >umrul de pachete;an umate se calculeaz %nmulind numrul de pachete umate pe zi cu numrul de ani de umat. 1st el, un pachet pe zi #- ani (# ! #-) sau #- igarete pe zi /- de ani (-,3 ! /-) sau / pachete pe zi timp de 3 ani (/ ! 3) %nseamn la toi #- pachete;an. ; riscul de BPOC apare dup un istoric de umat de peste /- pachete;an ; e!punerea pro esional la pulberi sau gaze $. )!amenul izic D 17)>E+)5 e!amenul izic poate i normal %n ormele uoare de boal .n BPOC se pot %nt'lni urmtoarele anomalii5 ; obezitate sau hipoponderalitate ; semne de obstrucie5 e!pir prelungit (durata auscultatorie a e!pirului este egal sau mai lung dec't a inspirului), raluri sibilante i ron lante, e!pir cu buzele uguiate ; semne de hiperin laie5 torace 9%n butoi9 (diametru anteroposterior mrit), hipersonoritate la percuie, diminuarea murmurului vezicular, atenuarea zgomotelor cardiace ; semne de cord pulmonar cronic5 galop drept, edeme gambiere (p'n la anasarc), hepatomegalie de staz, 2ugulare turgescente ; semne de insu icien respiratorie5 cianoz central, lapping tremor, alterarea strii de contien 7abloul clinic al BPOC (istoric G e!amen izic) este relativ nespeci ic, mai ales %n ormele uoare i moderate de boal. 6e aceea este necesar con irmarea diagnosticului prin spirometrie, care permite %n plus i stadializarea bolii.
A

.n absena spirometriei diagnosticul de BPOC este incert. ?pirometria. &ecurgei la spirometrie %n cazul %n care suspectai diagnosticul de BPOC Obstrucia cilor aeriene este de init ca5 ; =)8? H I-0 din valoarea prezis i ; =)8?<C=" H 4-0 din valoarea prezis =)8? ; volum e!pirator ma!im %n prima secund C=" ; capacitate vital orat *n element esenial pentru diagnosticul pozitiv al BPOC este diagnosticul di erenial cu astmul bronic. ("ig. ()
_________________________________________________________________________ | 4n element esenial pentru diagnosticul po5itiv al 1P2' este | | diagnosticul diferenial cu astmul bron&ic6 78ig6 !9 | |_________________________________________________________________________| | 'aracteristici | 1P2' | -stm | |_______________________________________|________________|________________| | 8umtor sau fost fumtor | -proape toi | Posibil | |_______________________________________|________________|________________| | :imptome aprute /nainte de !" de ani | 3ar | 8recvent | |_______________________________________|________________|________________| | use productiv cronic | 8recvent | Puin frecvent | |_______________________________________|________________|________________| | %ispnee | Persistent | ;ariabil | | | &i progresiv | | |_______________________________________|________________|________________| | 0pisoade de tre5ire nocturn | Puin frecvent | 8recvent | | cu dispnee &i/sau <=ee5ing | | | |_______________________________________|________________|________________| | ;ariabilitate semnificativ diurn | Puin frecvent | 8recvent | | sau de la o 5i la alta a simptomelor | | | |_______________________________________|________________|________________|

"igura ( 8ani estri clinice care stau la baza diagnosticului di erenial %ntre BPOC i astm (>+C) /--A) 6ac nu suntei sigur de diagnostic, g'ndii;v la urmtoarele indicii5 6ac =)8? i raportul =)8?<C=" se normalizeaz %n urma terapiei medicamentoase, nu se con irm diagnosticul de BPOC. 1stmul poate i prezent %n cazul %n care5 ; e!ist un rspuns @ A-- ml la bronhodilatatoare ; msurtorile repetate cu peaJ; lo:metrul indic variabilitate semni icativ diurn sau de la o zi la alta ; e!ist un rspuns @ A-- ml la (- mg prednisolon zilnic administrat timp de / sptm'ni ?everitatea BPOC este clasi icat %n patru stadii %n uncie de valoarea procentual a =)8? (din valoarea prezis %n uncie de v'rst, %nlime i se!). ("ig. A)
________________________________________________________________ | :tadiu | 'riterii> | |___________________|____________________________________________| | I6 4&oar | ;0M:/';8 ? @$A | ;0M: B C$A | |___________________|________________|___________________________| | II6 Moderat | | "$A ? ;0M: ? C$A | |___________________|________________|___________________________|

| III6 :ever | | !$A ? ;0M: ? "$A | |___________________|________________|___________________________| | I;6 8oarte sever | | ;0M: ? !$A sau | | | | ;0M: ? "$A D Insuficien | | | | 3espiratorie 'ronic | |___________________|________________|___________________________|

F =)8? este e!primat procentual din valoarea prezis pentru v'rst, %nlime i se! F KO$6 ; Klobal +nitiative or Chronic Obstructive $ung 6isease "igura A Clasi icarea BPOC dup KO$6F %. EVALUAREA BPOC STABIL )valuarea pacientului cu BPOC se realizeaz la iecare vizit de ctre medicul specialist, la intervale optime de ( ; , ; #/ luni. ?e evalueaz5 ; statusul de umat5 umtor<e!; umtor<ne umtor i grad. into!icaiei tabagice (%n pachete;an) ; gradul de dispnee (gradul de toleran la e ort) ; eventual test de mers , minute ; simptome asociate (tuse, e!pectoraie) ; uncia ventilatorie prin spirometrie cel puin anual pentru BPOC uor i moderat i la ( ; , luni pentru pacienii cu BPOC sever i oarte sever ; apariia complicaiilor (insu icien respiratorie cronic, cord pulmonar cronic) ; recvena e!acerbrilor, al internrilor %n spital i al prezentrilor la camera de gard 8edicul de amilie trebuie s dispun de anumite criterii de trimitere a pacientului cu BPOC la medicul specialist (pneumolog sau internist)5 ; suspiciune BPOC ("ig. #) ; control periodic de specialitate5 ; BPOC uoar i moderat ; anual (include e!aminare clinic, spirometrie, eventual test de mers , minute) ; BPOC sever i oarte sever ; la , luni, la ( luni pentru cei cu e!acerbri recvente i<sau simptome severe (include e!aminare clinic, spirometrie, gazometrie arterial, )CK, hemoglobin i hematocrit, eventual test de mers , minute) ; boal insu icient controlat de tratament5 ; simptome persistente (tuse, e!pectoraie purulent, dispnee) ; e!acerbri recvente i<sau severe ; apariia mani estrilor complicaiilor bolii (insu icien respiratorie, cord pulmonar, poliglobulie) ; simptome de apnee %n somn5 somnolen diurn, treziri nocturne, apnei observate de partener ; asisten %n vederea sevra2ului tabagic Criterii pentru %ndrumarea la ali medici specialiti i departamente a pacientului cu BPOC con irmat5 ; "izioterapia ; pacienii cu producie e!cesiv de sput ; tehnici respiratorii ; Consiliere nutriional ; pacienii cu un +8C mare, sczut sau care oscileaz %n timp ; 8edicina muncii ; pacieni cu e!punere pro esional ; 6epartamentul de servicii sociale ; pacieni cu BPOC invalidant ; )chipe multidisciplinare de %ngri2ire paliativ ; pacieni cu BPOC %n stadiu terminal, amiliile i %ngri2itorii acestora
,

&. MANAGEMENTUL BPOC STABIL Obiectivele managementului BPOC sunt reprezentate de5 ; reducerea simptomelor ; prevenirea progresiei bolii ; creterea toleranei la e ort ; creterea calitii vieii ; prevenirea i tratamentul complicaiilor ; prevenirea i tratamentul e!acerbrilor ; reducerea mortalitii ; prevenirea i reducerea e ectelor adverse produse de tratament 8anagementul BPOC;ului stabil trebuie bazat pe urmtoarele principii5 ; determinarea severitii bolii in'nd cont de simptomele pacientului, gradul de obstrucie, recvena i severitatea e!acerbrilor, complicaii, prezena insu icienei respiratorii, comorbiditi i statusul general al pacientului. ; implementarea unui plan de tratament %n trepte care s re lecte evaluarea gradului de severitate. ; alegerea tratamentului adaptat recomandrilor naionale i culturale, pre erinelor i %ndem'nrii pacientului i medicaiei e!istente la nivel local. Oprirea umatului i evitarea no!elor respiratorii (pro esionale sau ambientale) este recomandat tuturor pacienilor cu BPOC. ? atul minimal pentru renunarea la umat trebuie acordat de ctre toi medicii de amilie. (P1$ /--L) Chiar i o consultaie minim de ( minute poate i e icient i s determine un umtor s renune la umat. 1ceasta trebuie aplicat iecrui pacient i susinut de %ntreg personalul sanitar. (KO$6 /--I) 8anagementul BPOC se ace %n uncie de stadiul bolii ("ig. 3). (Khidul KO$6) "ig 3. 7ratamentul BPOC %n uncie de treptele de severitate
______________________________________________________________________________ | :tadiul I - 4&or :tadiul II :tadiul III :tadiul I; | | Moderat :ever 8oarte sever | |______________________________________________________________________________| | 0ducaia pacientului | | 0vitarea factorilor de risc | | ;accinare antigripal | | 1ron=odilatator cu durat scurt de aciune la nevoie | |______________________________________________________________________________| | 4nul sau mai multe bron=odilatatoare cu durat lung de | | aciune administrate regulat | | 3eabilitare respiratorie | |__________________________________________________________| | 'orticosteroi5i in=alatori dac | | pre5int e.acerbri repetate | |______________________________________| | 2.igenoterapie de|

| lung durat | | '=irurgie | |__________________|

Consilierea pentru sevra2ul tabagic poate i acordat de ctre medicul de amilie cu competen %n domeniu sau de ctre medicul specialist pneumolog. (P1$ /--L) 7ratamentul armacologic (terapia de substituie cu nicotin, bupropionul<nortriptilina i<sau vareniclina) este recomandat atunci c'nd consilierea nu este e icient. =accinarea antigripal anual este recomandat tuturor pacienilor cu BPOC (>ivel de eviden 1). =accinarea antipneumococic este recomandat pacienilor cu BPOC cu v'rsta @ ,3 ani sau =)8? H A-0. (>ivel de eviden B) 7ratamentul armacologic %n BPOC poate controla i preveni simptomele, reduce recvena i severitatea e!acerbrilor, amelioreaz calitatea vieii pacientului i tolerana la e ort. 7erapia inhalatorie este de pre erat pentru tratamentul pe termen lung al BPOC datorit aciunii topice, locale i datorit e ectelor adverse sistemice reduse. A. Bronhodilatatoarele sunt elementul central al tratamentului simptomatic %n BPOC. (>ivel de eviden 1) Bronhodilatatoare cu durat scurt de aciune (B16?1) se administreaz la nevoie pentru ameliorarea simptomelor i relativ regulat %n e!acerbri. (KO$6 /--I) ; beta /;agonist cu aciune rapid inhalator5 salbutamol, terbutalin, enoterolC durata de aciune este de A ; , ore ; anticolinergic inhalator5 bromur de ipratropiumC durata de aciune este de , ; I ore ; se pot administra i combinat %n acelai inhalator Bronhodilatatoare cu durat lung de aciune (B16$1 ; anticolinergice i beta /; adrenergice) se administreaz regulat pentru prevenirea simptomelor i a e!acerbrilor i ameliorarea calitii vieii. (>ivel de eviden 1). 7ratamentul regulat cu bronhodilatatoare de lung durat este mai e icient i mai convenabil dec't cel cu bronhodilatatoare de scurt durat. (>ivel de eviden 1) ; 1nticolinergic inhalator cu durat lung de aciune5 tiotropium #I micrograme ! #<ziC durata de aciune este de /A de ore ; Beta /;agonist cu durat lung de aciune inhalator (B16$1)5 salmeterol 3- micrograme ! /<zi, ormoterol #I micrograme ! /<ziC durata de aciune este de #/ ore ; 7eo ilina retard5 I ; #- mg<Jg corp<zi, ma!im ,-- mg<zi, la #/ ore ; 7o!icitatea teo ilinelor este direct proporional cu doza administrat. +nde!ul terapeutic este sczut, bene iciile devenind vizibile doar %n cazul administrrii dozelor mari, apropiate de doz to!ic. (>ivel de eviden 1) ; 6eoarece este necesar monitorizarea concentraiilor plasmatice i a interaciunilor medicamentoase se recomand prescrierea teo ilinei numai dup ce s;a %ncercat un tratament cu bronhodilatoare inhalatorii. ; ?e recomand precauie la pacienii v'rstnici. Pot i necesare asocieri de mai multe tipuri de bronhodilatatoare cu mecanisme de aciune di erite pentru a obine un grad superior de bronhodilataie. ?e reduc ast el e ectele secundare comparativ cu creterea dozei unui singur bronhodilatator. (>ivel de eviden 1)
I

B. Klucocorticosteroizi ?e recomand tratament regulat cu glucocorticosteroizi inhalatori la pacienii simptomatici cu BPOC cu =)8? H 3-0, care au e!acerbri repetate (e!. ( e!acerbri %n ultimii ( ani). (>ivel de eviden 1) Prescrierea acestei medicaii la pacientul cu BPOC este apana2ul medicului specialist. 7ratamentul pe termen lung, cu glucocorticoizi orali nu este recomandat. (>ivel de eviden 1) C. 7erapie combinat dintre B16$1 i C?+ 1socierea dintre un bronhodilatator cu durat lung de aciune i un glucocorticosteroid inhalator s;a dovedit mai e icient dec't administrarea %n monoterapie a componentelor %n reducerea e!acerbrilor, %mbuntirea unciei pulmonare i a calitii vieii. (>ivel de eviden 1) Con orm evidenelor recente, combinaia dintre salmeterol i luticazon propionat reprezint una dintre opiunile terapeutice pentru pacienii cu BPOC moderat spre sever cu =)8? H<B ,-0 din prezis, care rm'n simptomatici sub tratament cu bronhodilatatoare i cu istoric de e!acerbri. D. 1ntibiotice >u sunt recomandate de rutin. .i gsesc utilitatea %n cazul e!acerbrilor in ecioase sau a altor in ecii bacteriene. (>ivel de eviden 1) E. 1geni mucolitici (mucochinetic, mucoregulator) >u este recomandat utilizarea de rutin i pro ilactic. Pacienii cu sput v'scoas pot bene icia de mucolitic. ?e continu terapia dac simptomele se atenueaz la aceast categorie de pacieni. (>ivel de eviden 6) F. 1ntitusive *tilizarea regulat de antitusive este contraindicat la pacienii cu BPOC (>ivel de eviden 6) 7ratamentul non; armacologic include5 ; reabilitare ; o!igenoterapia ; interveniile chirurgicale sau endoscopice pentru reducerea volumelor pulmonare &eabilitarea pulmonar, o!igenoterapia de lung durat la domiciliu i indicaia chirurgical sunt modaliti terapeutice speciale care necesit o evaluare comple! a pacientului, costuri ridicate i uneori riscuri. 6in aceste motive prescrierea acestor metode terapeutice este apana2ul medicului specialist. 1. &eabilitarea pulmonar Programele de reabilitare ar trebui s cuprind un numr minim de elemente5 pregtire izic, consiliere nutriional i educaie. ?copul reabilitrii este de a reduce simptomele, %mbuntirea calitii vieii i creterea participrii pacientului la rutina zilnic. (>ivel de eviden 1)
L

B. O!igenoterapia de lung durat (@ #3 ore<zi) este recomandat pacienilor cu insu icien respiratorie cronic, crora le crete supravieuirea prin %mbuntirea hemodinamicii i mecanicii pulmonare, a statusului mental i capacitii de e ort i scderea policitemiei. ?copul o!igenoterapiei de lung durat este acela de a crete valoarea PaO/ la cel puin ,mmMg (I.- JPa) i<sau obinerea unei ?aO/ @<B L-0 care asigur o cantitate su icient de o!igen necesar conservrii unciilor vitale. O!igenoterapia poate i iniiat la pacienii cu BPOC oarte sever (?tadiu +=) dac5 ; PaO/ H<B 33 mmMg (4.( JPa) sau ?aO/ H<B II0 cu sau r hipercapnie ; PaO/ %ntre 33 mmMg (4.( JPa) i ,- mmMg (I.- JPa) sau ?aO/ B II0 dac e!ist semne de hipertensiune pulmonar, edeme peri erice %n cadrul unei insu iciene cardiace congestive sau policitemie (hematocrit @ 330). C. 7ratamentul chirurgical sau endoscopic Bulectomia, transplantul pulmonar, reducerea de volume pulmonare pe cale endoscopic trebuie recomandate, cu atenie, %n cazuri selecionate de pacieni cu ?tadiu += de BPOC oarte sever. >u e!ist %nc dovezi su iciente privind recomandarea de rutin a chirurgiei de reducie pulmonar ($=&?) sau a interveniilor endoscopice pentru reducerea de volume pulmonare %n BPOC. 8. MANAGEMENTUL E'ACERBRILOR BPOC )!acerbarea BPOC este de init ca iind orice eveniment aprut %n evoluia natural a bolii caracterizat prin modi icarea gradului de dispnee, a tusei i<sau e!pectoraiei pacientului, %n a ara variaiilor zilnice. )!acerbarea este un eveniment acut, poate necesita o modi icare a me; dicaiei pacientului cu BPOC. Cele mai recvente cauze de e!acerbare sunt in eciile traheo; bronice i poluarea atmos eric, dar %n apro!imativ #<( din cazuri acestea nu pot i precizate. >ecesit internare pacientul cu e!acerbareN >u e!ist reguli precise i validate pentru decizia de internare sau de tratament %n ambulator a pacienilor cu e!acerbri BPOC, aceast decizie iind responsabilitatea medicului care e!amineaz pacientul. .n caz de dubiu pacientul va i trimis la *P* pentru a i evaluat, urm'nd ca la acest nivel s ie luat decizia de internare sau din contr, de tratament %n ambulator. Ca regul general vor i trimii la *P* pentru a i evaluai i eventual internai pacienii cu e!acerbare sever5 ; dispnee important de repaus ; tulburri de contien (scderea vigilenei p'n la somnolen) ; cianoz agravat sau nou instalat ; olosirea muchilor accesori ; micri parado!ale abdominale ; semne de insu icien cardiac dreapt (edeme gambiere, hepatomegalie, turgescen 2ugular) ; instabilitate hemodinamic ; "& @ /3<min ; 1= @ ##-<min
#-

; ?aO/F H L-0 ;;;;;;;;;;;; F ?aO/ ; saturaia %n o!igen =or i trimii la *P* pentru a i evaluai, i eventual internai, i pacienii cu5 (P1$ /--L) ; v'rst %naintat ; boal sever de ond (stadiul +=) ; comorbiditi semni icative ; lipsa suportului la domiciliu ; diagnostic incert ; opiunea pacientului 1. 8anagementul e!acerbrii BPOC %n spital (vezi ane!a /, pag. /,) +nvestigaii5 ; radiogra ie toracic ; ?aO/ (de e!plicat prescurtarea i de iniia) ; gazometrie ; dac este posibil ; )CK ; hemoleucograma, uree, electrolii ; determinare teo ilinemie (dac este accesibil) dac pacientul era %n tratament cu teo ilin la internare ; e!amen microscopic ( rotiu gram) din sput i cultur din sput dac aceasta este purulent 7ratament non; armacologic5 ; se administreaz o!igeno;terapie pentru a menine ?aO/ @ L-0 (se repet gazometria la (; ,- min) ; se evalueaz necesitatea ventilaiei non;invazive (=>+) ; dac este accesibil ; =>+ trebuie olosit ca tratament de elecie pentru insu iciena ventilatorie persistent hipercapnic din timpul e!acerbrilor care nu rspund la tratament medicamentos, ori de c'te ori este posibil (>ivel de eviden 1) ; trebuie e ectuat de personal cali icat 7ratament armacologic5 Bronhodilatatoare ; se pre er B16?1 (salbutamol) (>ivel de eviden 1) ; se cresc dozele i<sau recvena administrrilor ; se pot combina beta / agoniti cu anticolinergice ; se recomand utilizarea spacerelor sau nebulizatoarelor ; se poate %ncerca administrarea de teo iline %n cazul unui rspuns insu icient sau inadecvat la B16?1C dei sunt utilizate pe scar larg, rolul teo ilinelor %n tratamentul e!acerbrilor din BPOC rm'ne controversat Klucocorticosteroizi ; se administreaz oral sau += ca terapie asociat la bronhodilatatoare (>ivel de eviden 1) ; (- ; A- mg<zi echivalent prednisolon oral pe o durat de 4 ; #- zile 1ntibiotice5 ; se recomand %n caz de5 (>ivel de eviden B) ; agravarea dispneei ; intensi icarea volumului sputei ; creterea purulenei sputei ; administrarea pe cale oral i += depinde de pacient i de armacologia antibioticului
##

; administrarea oral este pre eratC dac este necesar administrarea += se recomand trecerea la administrarea oral imediat ce pacientul este stabilizat ; uzual terapia antibiotic %n e!acerbrile BPOC se recomand empiric ; cultura i antibiograma din sput sau<i din aspiratul bronic este recomandat numai %n cazurile cu e!acerbri severe sau dac terapia antibiotic iniial recomandat empiric nu a dat rezultate ; antibiotice recomandate empiric5 ; e!acerbri uoare5 beta;lactamine, tetracicline, biseptol ; e!acerbri moderate5 beta;lactamine, tetracicline, biseptol<(amo!icilin G acid clavulanic) ; e!acerbri severe5 beta;lactamine, tetracicline, biseptol<(amo!icilin G acid clavulanic)<ce alosporine generaia ++ i +++< luorochinolone 1lte recomandri5 ; se monitorizeaz echilibrul hidro;electrolitic i starea de nutriie a pacientului ; se ia %n considerare administrarea subcutanat de heparine cu greutate molecular mic ; se identi ic i se trateaz comorbiditile asociate (insu icien cardiac, aritmii) ; se monitorizeaz atent evoluia bolii pe toat perioada internrii ; se stabilesc recomandrile i schema de tratament de urmat la domiciliu ; se are %n vedere consult multidisciplinar dac este cazul B. 7ratamentul e!acerbrii BPOC %n ambulator O proporie considerabil a pacienilor cu BPOC i e!acerbri pot i tratai la domiciliu. &eperele pentru tratamentul %n ambulator al unei e!acerbri BPOC sunt urmtoarele5 ; .nceperea sau intensi icarea tratamentului bronhodilatator ; 1ntibiotic ; )valuarea rspunsului la tratament ; Corticosteroid oral a) .nceperea sau intensi icarea tratamentului bronhodilatator5 (>ivel de eviden 1) ; salbutamol inhalator la A ; , ore (prima doz %n cabinet) ; / pu uri prin camer de inhalare sau nebulizare /,3 mg %n / m$ (dac pacientul are nebulizator personal) ; asociere bromur de ipratropium / ; , pu uri la , ore b) 1ntibiotic (>ivel de eviden B) ; indicaie5 sput purulent plus accentuarea dispneei i<sau creterea volumului sputei. ; cale administrare5 per osCadministrare parenteral de e!cepie la cei cu intoleran digestiva ; r actori de risc pentru germeni rezisteni5 ; de prim intenie5 amo!icilin # g ! (<zi per os ; alternativ5 amo!icilin G acid clavulanic # g ! /<ziC ce uro!im a!etil 3-- mg ! /<ziC macrolide de generaie nou5 claritromicin 3-- mg ! /<zi ; cu actori de risc pentru germeni rezisteni (comorbiditi, BPOC sever, @ ( e!acerbri<an, tratament antibiotic %n ultimele ( luni)5 ; de prim intenie5 (amo!icilin G acid clavulanic) cu eliberare prelungit<?& / g ! /<zi ; alternativ5 ce uro!im a!etil 3-- mg ! /<zi, ; luorochinolone respiratorii (levo lo!acin 3-- mg<zi sau mo!i lo!acin A-- mg<zi) %n alergia la penicilin
#/

; durata tratamentului5 3 ; 4 zile c) )valuarea rspunsului la tratament ; la interval de /A ; AI h, la cabinet sau domiciliu, %n uncie de conte!t ; ameliorarea simptomelor (dispnee, tuse, e!pectoraie), continu tratamentul, reevaluare peste 4 zile ; r ameliorarea simptomelor, corticosteroid oral sau dac a luat de2a corticosteroid oral trimitere *P* ; semne de severitate (vezi I) ; trimitere *P* d) Corticosteroid oral (>ivel de eviden 1) ; cale de administrare5 per osC prin e!cepie parenteral la cei cu intoleran digestiv ; doz5 (-;A- mg prednison sau /A ; (/ mg metilprednisolon %n doz zilnic unic dimineaa ; durat5 4 ; #- zile ; se asociaz pe perioada administrrii regim hiposodat i eventual omeprazol A- mg seara la cei cu antecedente recente de ulcer gastroduodenal ; principalul e ect advers5 creterea glicemiei (. EDUCAIA PACIENTULUI CU BPOC )ducaia pacientului a2ut la %mbuntirea modului de %nelegere a bolii, a abilitii de a se %mpca cu boala. )ducaia principal modalitate de susinere a renunrii la umat, iniiere de discuii, apro undare a recomandrilor i %n inal un management mai bun al e!acerbrilor. )ducaia pacientului cuprinde mai multe elemente5 ; rspunsuri la %ntrebrile pacientului (i ale amiliei) despre boal, restricii i medicaie (e ecte terapeutice, posibile e ecte adverse) ; in ormaii i s aturi pentru evitarea actorilor de risc ; instruirea tehnicii de administrare inhalatorie a medicaiei (ane!a #, pag. /#) ; asigurarea c pacientul are un plan scris de management al bolii ; recunoaterea e!acerbrilor i tratamentul acestora ; stimularea activitii izice )). DISPO ITIVE DE ADMINISTRARE TERAPIE INHALATORIE #. +nhalatoare ; 8a2oritatea pacienilor, indi erent de v'rst, pot %nva modalitatea de olosire a inhalatoarelor cu e!cepia cazurilor %n care au dis uncie cognitiv semni icativ. ; 6ispozitivele portabile sunt de regul cele mai buneC dac este cazul, se va olosi un spacer (vezi capitolul ?pacer). ; 6ac un pacient nu poate olosi un dispozitiv, se va %ncerca altul. ; +nstruii pacientul cu privire la tehnica de utilizare %nainte de a;i prescrie un inhalator i veri icai regulat cum o aplic. A. Cum s utilizezi corect un PMDI (aerosol presurizat 9spraO9)N
#(

#. ?e %ndeprteaz capacul piesei bucale. /. ?e controleaz inhaler;ul i piesa bucal %n interior i e!terior pentru a depista prezena unor eventuale obiecte libere %n aceste spaii. (. ?e agit energic laconul. A. ?e ine laconul %n poziie vertical. ?e e!pir c't mai mult, dar r a ora. 3. ?e plaseaz piesa bucal %n cavitatea bucal %ntre dini i se str'ng buzele %n 2urul ei. ,. +mediat dup ce pacientul %ncepe s inspire pe gur, se apas pe captul superior al laconului pentru a elibera doza %n timp ce inspir calm i pro und. 4. Pacientul %i ine respiraia, scoate laconul din cavitatea bucal. Pacientul trebuie s continue s %i in respiraia at't timp c't poate, r a ora. Pentru a administra un al doilea pu , se pstreaz laconul %n poziie vertical i se ateapt apro!imativ o 2umtate de minut %nainte de a repeta etapele de la ( la 4. 6up utilizare ataai %ntotdeauna capacul piesei bucale, prin apsare erm, p'n c'nd se aude un mic zgomot. B. Cum s utilizezi corect dispozitivul H!*$+H!,-.N #, / se deschide dispozitivul (. &idicai piesa bucal A. $uai o capsul din olie 3. 6es acei olia de protecie ,. +ntroducei capsula %n dispozitiv 4. .nchidei cobor'nd piesa bucal I. 1psai pe butonul lateral p'n se per oreaz capsula L. )!pirai #-. +nhalai pro und ##. 1runcai capsula #/. .nchidei dispozitivul C. Cum s utilizezi corect dispozitivul D+/01/N
______________________________________________________________________________ | +6 %esc=idere | ,6 (ncrcare do5 | !6 In=alare | #6 (nc=idere | |__________________|___________________|___________________|___________________| | Einei carcasa | Einei | - /nainte de a | Pentru a /nc=ide | | /ntr-o mFn &i | dispo5itivul cu | /ncepe s in=alai| :eretide %isGus | | apsai cu | piesa bucal spre | do5a) citii cu | punei degetul | | degetul mare al | dumneavoastr6 | atenie aceast | mare /n locul | | celeilalte mFini | 'ulisai pFrg=ia | etap6 | special pentru | | pe locul special | 7cursorul9 spre /n| - inei %isGusul | deget &i rotii | | pentru deget6 | afar pFn se aude| departe de gur6 | ctre | | 3otii piesa cu | un dic6 %isGus | 0.pirai cFt de | dumneavoastr atFt| | degetul atFt cFt | este acum gata de | mult putei6 Hu | cFt este posibil6 | | este posibil6 | utili5are6 %e | uitai) nu | 'Fnd /nc=idei | | | fiecare dat cFnd | e.pirai niciodat| %isGusul se aude | | | pFrg=ia este | /n %isGus6 | un clic6 PFrg=ia | | | /mpins /napoi) se| - punei piesa | revine automat la | | | pregte&te o do5 | bucal /ntre bu5e6| po5iia iniial6 | | | pentru in=alare6 | Inspirai adFnc | :eretide %isGus |

#A

| | -cest lucru este | prin %isGus) nu | este acum gata de | | | artat de | prin nas6 | reutili5are6 | | | indicatorul de | - /ndeprtai | | | | do5e6 Hu v Iucai| %isGusul de gur6 | | | | cu pFrg=ia) | - inei-v | | | | deoarece se pierd | respiraia timp de| | | | do5e6 | apro.imativ | | | | | +$ secunde sau | | | | | atFt timp cFt | | | | | putei6 -poi | | | | | e.pirai /ncet6 | | |__________________|___________________|___________________|___________________|

>* *+71E+ ; 8eninei 6isJusul uscat. ; 7inei;l %nchis c'nd nu este olosit. ; >u e!pirai niciodat %n 6isJus. ; 1cionai p'rghia de %ncrcare c'nd suntei pregtii s inhalai o doz. D. Cum s utilizezi corect dispozitivul T1."12!,-.N 6es acei i %nlturai sigiliul de protecie. Einei dispozitivul %n poziie vertical. &otii m'nerul c't este posibil, %ntr;o direcie i apoi %n sens invers. .n timpul acestei manevre vei auzi un dic. )!pirai. >u e!pirai prin piesa bucal. +ntroducei piesa bucal %ntre dini, str'ngei buzele i inspirai ad'nc i cu putere prin piesa bucal ?coatei dispozitivul din gur %nainte de a e!pira Punei la loc capacul prin %nurubare str'ns /. ?pacer (camera de inhalaie) ?pacerul se ataeaz spraO;urilor i uncioneaz ca un rezervor din care poate i inhalat medicamentul. 1sigurai;v c este compatibil cu inhalatorul utilizat de pacient. 1vanta2ele utilizrii spacerului5 ; %mbuntete considerabil distribuirea medicaiei inhalatorii cortizonice sau bronhodilatatoare ; reduce impactul cu peretele aringelui i absorbia bucal, reduc'nd ast el e ectele sistemice ; elimin cantitatea de pulbere pierdut prin necoordonarea inspirului cu activarea aerosolului dozat (spraO;ului) ; nu mai este necesar coordonarea inspirului cu declanarea dispozitivului inhalator Pacienii trebuie s acioneze o singur dat inhalatorul, eliber'nd c'te un pu %n spacer, apoi trebuie s inhaleze imediat, repet'nd aciunea ori de c'te ori este necesar. &espiraia pro und este la el de e icient ca un singur inspir. 7ipuri de spacere OptiChamber >ebu Chamber cu masc acial
#3

?pacer (volumatic) BabO;haler (. >ebulizatoare ; ?e va avea %n vedere un nebulizator pentru pacienii cu dispnee suprtoare sau invalidant %n po ida tratamentului inhalator ma!imal. ; )valuai capacitatea pacientului i<sau %ngri2itorului de a olosi un nebulizator %nainte de a prescrie olosirea acestuia i luai msurile necesare pentru accesul la echipamente, service, consiliere i suport. ; Permitei pacientului s aleag %ntre masca acial i piesa bucal, cu e!cepia cazurilor %n care s;a instituit un tratament medicamentos care necesit piesa bucal. ; Continuai tratamentul cu aerosoli doar dac se obine o atenuare a simptomelor sau o %mbuntire a capacitii de e ectuare a activitilor zilnice, a capacitii de e ort sau a unciei pulmonare. Cantitatea de medicament ce poate i nebulizat5 / ml (cc) minim ; 4 ml (cc) ma!im. ?oluii care pot i nebulizate (la adult)5 ; ?albutamol soluie5 3 mg<# ml ; "luticazon propionat nebule5 ; -,3 mg< / ml ; la copil ; / mg</ ml ; la adult

). CIRCUITUL PACIENTULUI CU BPOC

_________ _________ / \ | Pacient |--------------------->| Medic de | |_________| | familie | \_________/ | ______________________________________v_______________________________________ | Identificare pacieni simptomatici: | | - tuse | | - dispnee | | - fatigabilitate | | - sput | | | | oi fumtorii > !" - #$ ani simptomatici trebuie evaluai anual de ctre | | medicul specialist | |______________________________________________________________________________|

#,

/ \ _________________________ | Medic |------>| %iagnostic &i tratament | | specialist| |_________________________| \_________/ | _________________________ | | - 'ontinu tratamentul | | | pe perioada indicat de | | | medicul specialist | | | - (n funcie de evoluia| | | bolii) reevaluarea de | ____v____ | ctre medicul specialist| / \ | va fi fcut la | |----------------->| Medic de |------>| ! - * - +, luni | | | familie | | 7! - * luni pt6 1P2' | ______|_____ \_________/ | sever &i foarte sever &i| | | | | +, luni pt6 1P2' u&or &i| | 0.acerbare | | | moderat9 | | 1P2' | | | - -pariia unei | |____________| | | e.acerbri &i/sau | | | | /nrutirea simptomelor| | | | necesit evaluarea | | | | obligatorie de | | | | ctre medicul specialist| | | |_________________________| | __|______________________ | | %up ! - * - +, luni | | |_________________________| | | | ____v____ | / \ _________________________ |----------------->| Medic |------>| 3eevaluare | | specialist| |_________________________| \_________/ | ____v____ _________________________ / \ | 'ontinu tratamentul | | Medic de |------>| recomandat de medicul | | familie | | specialist | \_________/ |_________________________|

| ____v____

2. DIAGNOSTICUL BPOC 6e iniia BPOC ; BPOC se caracterizeaz prin obstrucia cilor aeriene. Obstrucia cilor aeriene este de regul progresiv, nu este complet reversibil i nu se modi ic marcat %n decursul mai multor luni. Boala este cauzat %n principal de umat.
| | | | | | | | | _____________________________________________________________ JFndii-v la diagnosticul de 1P2' la pacienii care: | - -u peste !" - #$ de ani | - :unt fumtori sau fo&ti fumtori | - -u oricare dintre simptomele urmtoare: | - dispnee de efort | - tuse cronic | - producie regulat de sput | - episoade frecvente de Kbron&itK /n se5onul rece | - <=ee5ing |

#4

| - Hu au manifestri clinice sugestive pentru astm | | 7ve5i tabelul de mai Ios9 | |_____________________________________________________________| | ____________________________v________________________________ | 3ecurgei la spirometrie /n ca5ul /n care suspectai | | diagnosticul de 1P2' | | 2bstrucia cilor aeriene este definit ca: | | - ;0M: ? C$A din valoarea pre5is | | - &i ;0M:/';8 ? @$A din valoarea pre5is | | ;0M: - volum e.pirator ma.im /n prima secundL |-----| | ';8 - capacitate vital forat | | | estul de reversibilitate la spirometrie nu este de | | | obicei necesar ca parte a procesului diagnostic sau | | | pentru planificarea terapiei iniiale | | |_____________________________________________________________| | | | ___________________________v_________________________________ | | %ac nu suntei sigur de diagnostic) gFndii-v la | | | urmtoarele indicii: | | | - 1P2' semnificativ clinic nu este pre5ent /n ca5ul /n | | | care ;0M: &i raportul ;0M:/';8 se normali5ea5 /n urma | | | terapiei medicamentoase | | | - -stmul poate fi pre5ent /n ca5ul /n care: | | | - e.ist un rspuns > #$$ ml la bron=odilatatoare | | | - msurtorile repetate cu peaG-flo<metrul indic | | | variabilitate semnificativ diurn sau de la o 5i la alta | | | - e.ist un rspuns > #$$ ml la !$ - #$ mg prednisolon | | | 5ilnic administrat timp de @ - +$ 5ile | | |_____________________________________________________________| | | | | ___________v______________ _______________v______________ | | %ac avei /nc /ndoieli)| | %ac nu avei /ndoieli) | | | formulai un diagnostic | | formulai diagnosticul de | | | provi5oriu &i iniiai | | %P2' &i iniiai tratamentul |?----| | tratamentul empiric | | | |__________________________| |______________________________| | | ___________v__________________________________v______________ | (n urma rspunsului la tratament) reevaluai diagnosticul | |_____________________________________________________________|

8ani estri clinice care stau la baza diagnosticului di erenial %ntre BPOC i astm
_________________________________________________________________________ | | 1P2' | -stm | |_______________________________________|________________|________________| | 8umtor sau fost fumtor | -proape toi | Posibil | |_______________________________________|________________|________________| | :imptome aprute /nainte de !" de ani | 3ar | 8recvent | |_______________________________________|________________|________________| | use productiv cronic | 8recvent | Puin frecvent | |_______________________________________|________________|________________| | %ispnee | Persistent | ;ariabil | | | &i progresiv | | |_______________________________________|________________|________________| | 0pisoade de tre5ire nocturn | Puin frecvent | 8recvent | | cu dispnee &i/sau <=ee5ing | | | |_______________________________________|________________|________________| | ;ariabilitate semnificativ diurn | Puin frecvent | 8recvent |

#I

| sau de la o 5i la alta a simptomelor | | | |_______________________________________|________________|________________|

3. MANAGEMENTUL BPOC STABIL 8anagementul pacientului cu BPOC stabil trebuie s ie rezultatul activitii unei echipe multidisciplinare.
_________________ | Pacient cu 1P2' | |_________________| ||||||| _|||||||_________________________________________________________ | 0valuarea simptomelor/problemelor &i instituirea managementului | |_________________________________________________________________| ||||||| ||||||| ___________________________________________________________________ |||||||->| 8umatul | |||||| |___________________________________________________________________| |||||| | - (ncuraIai renunarea la fumat cu orice oca5ie6 | |||||| | - 'ombinai farmacoterapia cu suportul adecvat ca pri | |||||| | integrante ale programului | |||||| |___________________________________________________________________| |||||| ___________________________________________________________________ ||||||-->| %ispnee &i limitarea toleranei la efort | ||||| |___________________________________________________________________| ||||| | 8olosii bron=odilatatoare cu durat scurt de aciune la nevoie | ||||| | | | ||||| | v | ||||| | %ac simptomele persist) folosii un bron=odilatator in=alator | ||||| | cu durat lung de aciune | ||||| | | | ||||| | v | ||||| | %ac simptomele persist) folosii asocierea dintre un | ||||| | bron=odilatator cu durat lung de aciune &i un corticosteroid | ||||| | in=alatorL | ||||| | | | ||||| | v | ||||| | %ac simptomele persist) luai /n calcul adugarea teofilinei | ||||| |___________________________________________________________________| ___________________________________________________________________ ||||| | 3eabilitare pulmonar | ||||| |___________________________________________________________________| ||||| | 3ecomandare ctre c=irurgie acolo unde este ca5ul | ||||| |___________________________________________________________________| ||||| ___________________________________________________________________ |||||--->| 0.acerbri frecvente | |||| |___________________________________________________________________| |||| | - ;accinare anti-gripal anual | |||| | - ;accinare anti-pneumococic | |||| |___________________________________________________________________| |||| | 2ptimi5area terapiei cu bron=odilatatoare cu unul sau mai multe | |||| | bron=odilatatoare cu durat lung de aciune | |||| |___________________________________________________________________| |||| | -dugarea corticosteroi5ilor in=alatori dac ;0M: ? "$A &i minim | |||| | dou e.acerbri /ntr-un an 7acestea vor fi asociate de obicei cu | |||| | bron=odilatatoare cu durat lung de aciune9 | |||| |___________________________________________________________________| |||| ___________________________________________________________________

#L

||||---->| Insuficiena respiratorie | ||| |___________________________________________________________________| ||| | 0valuarea o.igenoterapiei adecvate: | ||| | - 2 M | ||| | - (n ambulator | ||| | - (n cure scurte | ||| |___________________________________________________________________| ||| | Medicul specialist va evalua necesitatea ventilaiei non-inva5ive | ||| | 7;HI9 pe termen lung la domiciliu 7acolo unde este accesibil9 | ||| |___________________________________________________________________| ||| ___________________________________________________________________ |||----->| 'ord pulmonar | || |___________________________________________________________________| || | - 0valuarea necesitii o.igenoterapiei | || | - 8olosirea diureticelor | || |___________________________________________________________________| || ___________________________________________________________________ ||------>| use cronic productiv | | |___________________________________________________________________| | | - :e poate /ncerca terapia mucolitic dac se observ o | | | /mbuntire a simptomelor | | | - Hu se recomand de rutin | | |___________________________________________________________________| | ___________________________________________________________________ |------->| -lte probleme | |___________________________________________________________________| | - (n funcie de starea de nutriie se recomand suplimente | | nutriionale | | - Identificarea strilor de an.ietate &i depresie &i tratamentul | | acestora | |___________________________________________________________________|

/-