Laringita i dispeneea inspiratorie sever

Conf Mihai CRAIU MD PhD Medic primar pediatru Supra-specializare pneumologie pediatrica IOMC Bucuresti

Laringita i dispeneea inspiratorie sever

Introducere Particularitati ale caii aerian la sugar si prescolar Criterii de diagnostic si severitate Recomandarile Ghidurilor de Practica Caz clinic Concluzii

Laringita i dispeneea inspiratorie sever

Introducere Particularitati ale caii aerian la sugar si prescolar Criterii de diagnostic si severitate Recomandarile Ghidurilor de Practica Caz clinic Concluzii

Laringita i dispeneea inspiratorie sever

Un chestionar adresat rezidentilor de pediarie care fac de garda la CPU IOMC a obiectivat laringita acuta ca fiind una din cele mai frecvente afectiuni pentru care este solicitat consult inderdisciplinar si/sau transfer intrun serviciu ORL Principalul motiv de angoasa pentru medicul garda la CPU sa nu se produca obstructie completa a caii aeriene!

Laringita i dispeneea inspiratorie sever

Prezentarea de fata isi doreste sa discute evaluarea severitatii copilului cu laringita si sa ghideze primii pasi in tratamentul acestor pacienti Un deziderat secundar este demontarea unor practici curente dar eronate sau ineficiente.

Laringita i dispeneea inspiratorie sever

Introducere Particularitati ale caii aerian la sugar si prescolar Criterii de diagnostic si severitate Recomandarile Ghidurilor de Practica Caz clinic Concluzii

Particularitati ale caii aerian la sugar si prescolar

Diferente majore intre elementele anatomice ale caii aeriene adult/copil

Particularitati ale caii aerian la sugar si prescolar

Diferente majore intre elementele anatomice ale caii aeriene adult/copil

Particularitati ale caii aerian la sugar si prescolar

Diferente majore intre elementele functionale ale caii aeriene adult/copil

Pe langa diferentele de dimensiune ar fi de notat si diferentele de rezistenta mecanica, calea aeriana de copil mic fiind mult mai colababila decat la adult

Colapsul caii aeriene este direct dependent de Raw [Resistance of Airway]

RaW ~ 1/f4 [in flux laminar - adica la sugarul linistit] si Raw ~ 1/f5 [in flux turbulent - adica la copilul agitat/plans/hiperventilatie]

Laringita i dispeneea inspiratorie sever

Introducere Particularitati ale caii aerian la sugar si prescolar Criterii de diagnostic si severitate Recomandarile Ghidurilor de Practica Caz clinic Concluzii

Criterii de diagnostic si severitate

Din punct de vedere semiologic putem localiza topografia obstacolului din calea aeriana a unui copil cu dispnee dupa zgomotele supraadaugate
Prezenta stridorului semnifica de obicei afectare a cailor aeriene mari [extratoracice] Prezenta wheezingului semnifica o afectare a cailor aeriene mici si mijlocii cu localizare distal de carina Pentru a putea distinge intre aceste entitati este absolut necesar sa auscultam copilul cat mai putin agitat [cresterea vitezei fluxului aerian agraveaza turbulentele si modifica stetacustica]

Criterii de diagnostic si severitate

Cel mai sever semn clinic este TIRAJUL

Criterii de diagnostic si severitate

Tirajul este mai degraba suprasternal/intercostal si se suprapune peste timpul inspirator; poate asocia miscari de piston ale cap

Criterii de diagnostic si severitate

MESAJ PRACTIC PRIVIND EVALUAREA CAII AERIENE Miscarile cutiei toracice NU echivaleaza cu o cale aeriana libera!!!! De cate ori facem evaluarea initiala a unui pacient cu probleme respiratorii sunt necesare cele 3 MANEVRE
LOOK [miscarile de torace si abdomen] LISTEN [zgomotele respiratorii SI la nas/gura]

FEEL [fluxul de aer la nas/gura]

Criterii de diagnostic si severitate

Patrunderea aerului trebuie evaluata in cursul evaluarii cardio-pulmonare rapide la CPU pentru a putea calcula scorul de severitate si a monitoriza raspunsul clinic la tratament
Se ausculta cele doua zone axilare & epigastrul [la pacientul avand care aeriana controlata ventilatie cu B+M sau IOT]

Criterii de diagnostic si severitate

Diagnosticul diferential cel mai apropiat este cu bronhospasmul acut

Criterii de diagnostic si severitate

Forme clinice de afectare laringiana

Cea mai reputata prin severitate este epiglotita ac

Forme clinice de afectare laringiana

Cea mai reputata prin severitate este epiglotita ac

Forme clinice de afectare laringiana

Cea mai grava forma dpdv infectios este flegmonul retrofaringian

Forme clinice de afectare laringiana

Cea mai frecventa forma este crupul [laringita subglotica]

Forme clinice de afectare laringiana

Cea mai rara forma este laringo-traheita Chevallier Jackson

Alte cauze de obstructie a CRS

Laringo-traheomalacia / stridor laringian congenital

Alte cauze de obstructie a CRS

Apneea obstructiva de somn / Glosoptoza

Alte cauze de obstructie a CRS

Alte cauze de obstructie a CRS

Abordarea Obstructiei Caii aeriene la copil conform Protocol ERC

Laringita i dispeneea inspiratorie sever

Introducere Particularitati ale caii aerian la sugar si prescolar Criterii de diagnostic si severitate Recomandarile Ghidurilor de Practica Caz clinic Concluzii

Ghidul SRPed

Ghidul SRPed

Ghidul SRPed

Ghidul SRPed

Principalele obiective tarapeutice

Mentinerea caii aeriene libere

Eventual ventilatie cu B+M sau IOT

Minimalizarea agitatiei
Diminua Raw Previne riscul de laringospasm acut Este interzisa sedarea cu benzodiazepine

Administrarea de adrenalina pe cale inhalatorie Administrarea de steroizi pe cale sistemica

Exersarea manevrelor de control avansat al caii aeriene la copil

Reprezinta unul din atelierele specializate ale cursului PALS/EPILS si este manevra obligatorie in curricula de pediatrie din UE

Exersarea manevrelor de control avansat al caii aeriene la copil

Exersarea manevrelor de control avansat al caii aeriene la copil

Exersarea manevrelor de control avansat al caii aeriene la copil

Exersarea manevrelor de control avansat al caii aeriene la copil

Exersarea manevrelor de control avansat al caii aeriene la copil

Laringita i dispeneea inspiratorie sever

Introducere Particularitati ale caii aerian la sugar si prescolar Criterii de diagnostic si severitate Recomandarile Ghidurilor de Practica Caz clinic Concluzii

Caz clinic SE 8 luni, sex fem

Prezentata de urgenta la CPU pentru febra inalta [39-40C] Debut in context epidemiologic familial [sora 5 ani gradinita IACRS] Debut in cursul noptii cu
Tuse spastica Disfonie Refuzul alimentatiei

Agravare a starii generale, letargie, dispnee marcata Aparte disfonie + stridor

Caz clinic SE 8 luni, sex fem

La prezentare febra 39.7C Hiporeactiva, zace [5] Tiraj ++ [2] Stridor la agitatie [2] Fara cianoza [SaO2 97%] [0] Intrarea aerului usor scazuta [1]

Scor WESLEY = 10 obstructie severa

Caz clinic SE 8 luni, sex fem

Abordare practica NU ANALIZE LA CPU [singura investigatie de relevanta clinica este pulsoximetria] NU plasare branula IMEDIAT NU uitat in faringe cu apasator Se administreaza adrenalina in nebulizari umede [0.15mg/kg si DOZA + 2-4 ml ser fiziol] 3 reprize consecutive la 10 interval Nebulizarea se face cu oxigenoterapie concomitenta sub monitorizare CR continua Se recalculeaza scorul Wesley inainte de fiecare noua repriza de nebulizare

Caz clinic SE 8 luni, sex fem

Dupa 60 s-a obtinut la CPU un acces venos periferic si se administreaza dexametazona iv Se recolteaza investigatii De notat L 12000/mmc cu 70%PMN si CRP 0.79 mg/dL

Gaze sanguine ASTRUP

pH 7.383 BE -5.4 mmol/L Lactat 2.06 mmol/L pCO2 32.4 mmHg, pO2 43.6 mmHg

Caz clinic SE 8 luni, sex fem

La plecarea din CPU dupa 3 h este net ameliorata [scor Wesley 6]. Continua nebulizarile seriate dupa internare initial 2-3-4 h La 24 ore mentine ameliorarea [scor Wesley 5]. FARA ANTIBIOTICE ! FARA STEROIZI INHALATORII!

Laringita i dispeneea inspiratorie sever

Introducere Particularitati ale caii aerian la sugar si prescolar Criterii de diagnostic si severitate Recomandarile Ghidurilor de Practica Caz clinic Concluzii

Concluzii 1
Insuficienta respiratorie produsa prin obstructia cailor aeriene superioare este a afectiune relativ RARA, cu potential de severitate inalta Abordarea unui astfel de pacient trebuie facuta respectand un protocol structurat, ABC ca la Evaluarea Cardio-Pulmonara Rapida / PALS Evaluarea severitatii se face cu scorul Wesley

Concluzii 2
Primul obiectiv terapeutic este MENTINEREA caii aeriene patente
Nu agitam copilul inutil cu manevre invazive [injectii, abaise-langue] Nu pierdem vremea copilul trebuie evaluat la specialist

Dintre medicamentele folosite curent doar adrenalina nebulizata si steroizii sistemici au fost validati de studiile clinice/metaanalize si se regasesc in Ghidul Societatii Romane de Pediatrie Antibioticele iv/steroizii inhalatorii/mucoliticele etc NU sunt utile in terapia laringitei acute si pot avea efecte adverse.